“rol de enfermeria en el transplante de progenitores hematopoyéticos: experiencia en el hospital...
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“Rol de enfermeria en el Transplante de progenitores hematopoyéticos: Experiencia en el Hospital Reina Sofía”
Córdoba
Unidad de TPH Hospital Regional
Universitario “Reina Sofía”Córdoba (España)
M.Hidalgo Sanchez
Mª A. Feria Tavira
J.Lozano Hidalgo
Los profesionales de enfermería hemos debido adaptarnos a lo largo de los años, a los avances tanto diagnósticos como terapéuticos en el campo de la hematología clínica en:
A)- Los distintos tipos de TPH ( autólogos, alogénicos DE y de DNE, haploidénticos y de cordón umbilical).
B)-Introducción de nuevos fármacos inmunosupresores
Hemos analizado, si estos avances se han visto reflejados en una mejoría en el pronóstico y tratamiento de la EICHa( enfermedad del injerto contra huésped aguda) principal complicación del TPH y responsable de gran parte de la morbi-mortalidad
TIPOS DE TPH (1)
SEGÚN LA FUENTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS:A)- Médula óseaB)- Sangre periféricaC)- Cordón umbilical
TIPOS DE TPH (2)SEGÚN EL TIPO DE DONANTEA)- Autólogo o autotrasplanteB)- Singénico o isogénico (gemelo univitelino)C)- Alogénico (DE o DNE).SEGÚN EL TIPO DE ACONDICIONAMIENTOA)-Mieloablativo(tto de quimio altas dosis asociada o no a radioterapiaB)-No mieloablativo(AIR o minitr
• 1er Trasplante Alogénico: 20/12/1980
• Introducción uso Ciclosporina: 24/4/1982
• 1er Trasplante Autólogo: 25/6/1988
• 1er Tx Alogénico de donante no Emparentado:
8/5/1992
• 1er Trasplante Haploidéntico : 29/1/1983
• 1er Trasplante de Sangre de Cordón Umbilical: 4-1-
2000
• 1er Trasplante con Acondicionamiento de Intensidad
reducida : 23-7-2003
• 1er Trasplante Alogénico: 20/12/1980
• Introducción uso Ciclosporina: 24/4/1982
• 1er Trasplante Autólogo: 25/6/1988
• 1er Tx Alogénico de donante no Emparentado:
8/5/1992
• 1er Trasplante Haploidéntico : 29/1/1983
• 1er Trasplante de Sangre de Cordón Umbilical: 4-1-
2000
• 1er Trasplante con Acondicionamiento de Intensidad
reducida : 23-7-2003
(1ª vez en España)
EXPERIENCIA Servicio de Hematología HU Reina Sofía
0
100
200
300
400
500
600
AUTOLOGO EMPARENTADO NO EMPARENTADO CORDON
SERIE GLOBAL TRASPLANTES (1980 – 2010)
506565
109
38
CASUISTICA
712Alogenicos
CARACTERISTICAS DE LOS 712 TPH-ALOGENICOS
Hemos analizado los datos de los 712 pacientes que recibieron un TPH-Alogénico siendo 275 mujeres y 437 varones Los pacientes se han agrupado en tres décadas 1ª 1980-1990--con 166 pacientes2ª 1991-2000--con 248 pacientes3ª 2001-2010—con 298 pacientes
AA
LAM
LAL
LMC
EH
SMD
MM
LNH
Otros
9
53
69
31
0
3
0
1
0
27
66
60
61
0
5
8
11
10
27
72
90
30
8
14
19
22
16
1980-1990
n=166
1991-2000 n=248
2001-2010
n=298
Diagnóstico
ENFERMEDAD DE BASE POR DECADAS EN 712 TPH -ALOGENICOS
TOTAL
63
191
219
122
8
22
27
34
26
SERIE GLOBAL: EDAD Y SEXO POR DECADAS EN 712 TPH-Alog
75
50
25 *
***
*
p< 0.05EDAD SEXO (nº)
*
*
50
100
150
200
1980-1990
n=166
1980-1990
n=166
1991-2000 n=248
1991-2000 n=248
2001-2010
n=298
2001-2010
n=298
*
** p< 0.05vs* **
VH
20
28
31
100
200
300Medula Osea
S.Periferica
SCU
1991-2000 n=248
1980-1990
n=166
2001-2010
n=298
166
241
6
1
170
91
37
FUENTE DE PROGENITORES POR DECADAS EN 712 TPH-ALOGENICOS
1991-2000 n=248
1980-1990
n=166
2001-2010
n=298
MORTALIDAD POR DECADAS EN 712 TPH-ALOGENICOS%
75
50
25
59.6 58.5
45.0
1ª y 2ª vs 3ª = p < 0.05
1991-2000 n=248
1980-1990
n=166
2001-2010
n=298
CAUSAS de MORTALIDAD por DECADAS EN 712 TPH-ALOGENICOS%
75
50
25
Recaida
Infecciones
EIcH agudo
Miscelanea
30.628.8
17.9
11.8 12.8
4.4
9.1 10
6 7.7
12.911.1
P < 0.05 (1ª y 2ª vs 3ª)
P = NS
P < 0.05 (1ª vs 2ª y 3ª)
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN EICH
• ENFERMEDAD INJERTO CONTRA EL HUESPED es una de las principales complicaciones del trasplante alogénico producida por los linfocitos T del donante que se administran junto con las células madre. Estos linfocitos T tienen la capacidad de reconocer y atacar al organismo del paciente (receptor). Por ello, al ser trasplantados al paciente (huésped) pueden reconocer a los tejidos de éste como extraños y atacarlos.
• El EICH es responsable de gran parte de la morbi-mortalidad del TPH-Alog• Las manifestaciones clínicas de este ataque constituyen la EICH. Los órganos
afectados son: piel, hígado y tracto gastro-intestinal con aparición de uno o varios síntomas( con lesiones en la piel, vómitos, diarrea y afectación hepática)
• Existen dos formas de presentación de la EICH.• A) La EICH aguda es la que aparece en algún momento durante los primeros
100 días pos-trasplante .• B) La EICH crónica aparece a partir de los 100 días
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE EICHa
• FACTORES DE RIESGO DE:• 1)-DONANTE • -Compatibilidad HLA (DE /DNE• -Compatibilidad de sexo ( donante Hembra con receptor Varón)• -Aloinmunización ( pariedad, transfunsiones)• -Fuente de PH (SP>MO>SCU)• 2)-RECEPTOR• -Edad• -Régimen de Acondicionamiento (cantidad de Radiación recibida)• -Prevención de EICH ( Administración Inmunosupresores)• La incidencia del Eicha oscila entre el 10-80% dependiendo de estos
factores
PROFILAXIS EICH
• El objetivo fundamental de la profilaxis es evitar que se desencadene la reacción contra el huésped que se lleva a cabo por los linfocitos T del donante.
• Los fármacos inmunosupresores más empleados son: ciclosporina, tracrolimus, micofenolato y sirolimus.
• La duración del tto es muy variable (de 3-6 meses ) y dependerá del tipo de trasplante .
• Este tto tiene efecto inhibidor del sistema inmunitario del paciente. Por ello, mientras está recibiendo tto, presenta un mayor riesgo de infecciones.
100Ciclosporina A
Methotrexate largo
CsA + MMF
1991-2000 n=248
1980-1990
n=166
2001-2010
n=298
56.6
28.2
62.1
11
CsA + MTX
4.8
32.5
0.8
68.1
1.6
26.5
%
75
50
25
Otros
4.8
Deplecion T
Grado 0
Grado I
Grado III
1991-2000 n=248
1980-1990
n=166
2001-2010
n=298
31.9
41.7
INCIDENCIA GLOBAL de EIcHa POR DECADAS 7
Grado II
35.6
24.4
% 75
50
25
Grado IV
31.9
20.6
10
5
22.9
6.9
4.9
34.7
35.4
11.8
37
11.8
4
53.4
II - IV II - IV II - IV
** *
* P < 0.05
** ** **
** P < 0.001
< 45 años > 45 años
Medula Osea
INCIDENCIA DE GRADOS III-IV SEGÚN EDAD Y FUENTE DE PROGENITORES
30
20
10
21.2
12.5
25.8 12
Sangre Periferica
*
** **
**
*
*
%
Inci
denc
ia
EIc
Ha
p< 0.05 p< 0.001EDAD FUENTE
Cordón umbilical
13.2
MEDIA y MEDIANA DE APARICION DE EICH AGUDA MIELOABLATIVO VS NO MIELOABLATIVO
MIELOABLATIVO 24 DIAS 18 DIAS
NO MIELOABLATIVO 45 DIAS 35 DIASp = 0.001
MEDULA OSEA 23 DIAS 18 DIAS
SANGRE PERIFERICA 38 DIAS** 23 DIAS
CORDON UMBILICAL 52 DIAS 42 DIAS
p = 0.001*
* excepto sangre periferica vs cordon (por tener < nº de pacientes)
MEDIA y MEDIANA DE APARICION DE EICH AGUDA SEGÚN FUENTE DE PROGENITORES
MEDIA MEDIANA
MEDIA P MEDIANA
P
* * La gran mayoria de pacientes son acondicionados con AIR
SUPERVIVENCIA GLOBAL EN TODA LA SERIE EICHa GRADO 0-I VS II-IV
p = 0.014
n = 395
n = 295
0 - I
II- IV
PROBABILIDAD DE RECAIDA EN ENFERMEDADES NEOPLASICAS SEGÚN EICHa GRADO 0-I vs II-IV
p = 0.020
0 - I
II - IV
n = 339
n = 280
Algoritmo del tratamiento de EIcHa
Respuestas Completas (< y > 15 días)
369 (87%)
EIcHa al inicio Corticoides sistémicos
1ª Linea
423439*
Fracaso
26 (6.1%)
Exitus / No evaluables
27 (6.3%)
Reactivaciones
139 (37.6%)
* 16 Pacientes tratados con corticoides tópicos o abstencion terapéutica
2ª Linea
46 pacientes (10.9%)
Fracaso
20 (14.3%)
Nueva Respuesta
119 (85.6%)
Anti-CD25 12
2ª Linea
46 pacientes (10.9%)
CORTICOIDES + MMF+CsA/FK 7
ATG/TimoG 26 *
Fracaso
3
RC
4
Fracaso
5
RC
7
Fracaso
20
RC
6
Algoritmo del tratamiento de EIcHa
* NO SE INCLUYE 1 PACIENTE CON RESPUESTA NO EVALUABLE
Exitus
ATG (2)
ETANERCEPT (1)
ANTI-CD25 (8)
3ª Linea
11 pacientes (2.5%)
Fracaso
6
RC
2
ETANERCEPT (1)
4ª Linea
1 paciente (0.2%)
CONCLUSIONES ( I )
Incremento progresivo de la edad media al TPH en los últimos años.
Significativa disminución de la mortalidad global en la última década.
Significativo aumento de la EICHa de grado II en la última década, con disminución significativa de grado IV
En los regimenes de AIR observamos un retraso en la aparición de EICHa con respecto al convencional mieloablativo
CONCLUSIONES ( II )
Mayor probabilidad de supervivencia en pacientes con EIcHa grados 0-I vs II-IV.
Mayor probabilidad de recaída en enfermedades neoplasicas en grados 0-I vs II-IV
Significativa mejoría de la supervivencia de los grados III-IV en las dos últimas décadas
CONCLUSIONES ( III )
Los factores que incrementan la aparición de EIcHa son: Edad > 45 años
sexo receptor varón, donante no genéticamente-idéntico, progenitores de sangre periférica
Los mismos factores anteriores son predictivos de mortalidad por EIcHa
En nuestra experiencia los mejores resultados en 2ª línea de tratamiento de EIcHa se obtienen con Anticuerpos monoclonales( Anti-CD25) o Corticoides + Micofenolato + CsA o FK-506
Estos resultados son un logro compartido por:A)- Profesionales del Hospital Reina Sofía de Córdoba, sanitarios y no sanitarios, especialmente del servicio de hematología.B)-Donantes, por sus múltiples muestras de generosidad.C)- La sociedad en su conjunto, en la que se implican asociaciones (AECC, Fundación José Carreras y el Registro Español de Donantes de Médula Ósea (REDMO).
Muchas imágenes vienen a mi mente de experiencias únicas e irrepetibles a lo largo de estos 37 años que llevo trabajando en el Servicio de Hematología del Hospital Reina Sofía de Córdoba.
En los años 80 no había protocolos escritos todo se trasmitía verbalmente .Preparación de la quimioterapia Los catéteres de Hickman Radioterapia en Sevilla.
La enfermería se incorpora a la Universidadconvalidación del título de ATS por el de DUE.
En el año 1980 había 2 cámaras de flujo laminar, sin cuarto de baño. En el 1988 se realizaron obras, aumentando las cámaras a 5 para TMO y 4 TR con cuarto de baño. En el 1993 la unidad se amplió a 9 cámaras para TPH.
En estos años hemos tenido que incorporar en nuestro trabajo diario la informática.
En 1998 la enfermería del hospital tomó un impulso importante con el desarrollo científico de los Planes de Cuidados de Enfermería, unificando criterios de actuación, estableciendo diagnósticos de enfermería, planificando cuidados con intervenciones y actividades propias.
He colaborado en la realización:1)Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermería( en el 1998, con revisiones y ediciones posteriores)2) Guía de Cuidados de Accesos Venosos Centrales3) Plan de Cuidado de Enfermería individuales para cada paciente. Realizando la valoración Inicial del paciente, el Informe de Alta de Enfermería para asegurar la continuidad asistencial de cuidados) 4) Manual de información tras el alta TPH.5) POES de Enfermería( Procedimientos Operativos Estandarizados enfermería CLI-TPH 20116) Acreditación de la unidad de TPH en el año 20117) En la formación e investigación continua con sesiones, cursos y congresos.
