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Kolorektales Karzinom
Robert Rosenberg
Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäss- und Thoraxchirurgie
Kantonsspital Baselland Liestal
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Arterielle Gefäßversorgung des Kolons
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Venöse Gefäßversorgung des Kolons
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Lymphknoten und Lymphgefäße
Bedeutung der onkologischen Lymphadenektomie?
Entfernung potentiell tumorbefallener Lymphknoten
Heilung
Korrektes Staging
Indikation zur adjuvanten Chemotherapie
Lokale Kontrolle
Prognosefaktor
Qualitätskriterium
– chirurgische vs. pathologische Qualität
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Onkologischer Standardin der kolorektalen Karzinomchirurgie
1. En-bloc Resektion des Tumor-tragenden Darmabschnittes mit radikulärer Gefäßligatur
2. Regionale Lymphabfluss entlang der zu- und abführenden Gefäße = system. Lymphadenektomie
3. „No touch“ Technik
S3-Leitlinienkonferenz „kolorektales Karzinom“ Z Gastroenterol 2004
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Hemikolektomie rechtsCaecumkarzinom , Kolon ascendens Karzinom
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TransversumresektionKolon transversum Karzinom
Standard:Links oder rechts
erweiterte Hemikolektomie,aber auch bis zur
subtotalen Kolektomie !
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Hemikolektomie linksKolon descendens Karzinom
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Radikale SigmaresektionSigmakarzinom
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Bedeutung der Laparoskopie
Weniger Schmerzen / Schmerzmittel
Verbesserte Lungenfunktion
Kürzere Verweildauer
Frühere Arbeitsfähigkeit
Bessere Kosmetik
Geringere Hernienrate
Reduktion Verwachsungen
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vs.vs.vs.vs.
Kosmetik nach Operation
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Da Vinci Roboter
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Vegetative Innervation der Beckenorgane
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Anatomische Klassifikation des Rektums
Analkanal 0 - 4 cm
Distales Drittel - 6 cm
Mittleres Drittel - 12 cm
Proximales Drittel - 16 cm
Starre Rektoskopie
Einfluss auf: Therapie & Chirurgie
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Diagnostik zur OP Planung
Höhenlokalisation des Tumors:
Starre Rektoskopie – Einteilung Rektumdrittel
Einfluss des Stagings auf die OP-Strategie:
-Prätherapeutisches Staging ist Basis jeder onkologischen Therapie
-Entscheidung primäre Resektion oder Einleitung neoadj. RCTX
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TNM-Klassifikation
pT pN cM
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TNM Klassifikation 7. Edition UICC 2009
T1 Submukosa
T2 Muskularis propria
T3 Subserosa, perikol. Gewebe
T4a Viszerales Peritoneum
T4b Benachbarte Organe
N1a 1 LK
N1b 2-3 LK
N1c Satellitenläsionen
N2a 4-6 LK
N2b ≥ 7 LK
M1a 1 Organ
M1b ≥ 2 Organe o. Peritoneum
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TNM-Klassifikation
pT pN cM
p<0,001 p<0,001 p<0,001
pT4
pT3
pT2
pT1
pT0
pN2
pN1
pN0cM0
cM1
3.026 kolorektale Karzinome MRI/C 1982 - 2006
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Stadium -abhängige Prognose kolorektaler Karzinome
1982 – 2006 N = 3026
8,1 %
52,7 %
79,6 %
91,8 %
100%
p < 0,001
Stadium Patienten
0 2%
I 22%
II 27%
III 26%
IV 23%
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Gunderson et al., JCO 2010
TNM-Klassifikation maligner Tumoren 7. Auflage 2009
PrognoseUICC-Stadiengruppierung eines
kolorektalen Karzinoms
I T1, T2 N0 M0 95%IIA T3 N0 M0 87%IIB T4a N0 M0 80%IIC T4b N0 M0 60%IIIA T1-2 N1 M0
T1 N2a M0IIIB T3, T4a N1 M0
T2-3 N2a M0T1-2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0T3, T4a N2b M0T4b N1-2 M0
IVA Jedes T Jedes N M1aIVB Jedes T Jedes N M1b
80-90%
50-75%
15-40%
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Chirurgie des Rektumkarzinoms
• Lokalrezidiv verhindern, Reduktion der
Fernmetastasenrate, Überleben verbessern
• Stuhlkontinenz bewahren
• Autonome Nervenfasern schonen
Stuhl- und Urininkontinenz verhindern
• Ziel: Komplette Resektion des Primärtumors (R0-
Resektion) mit en-bloc Lymphadenektomie
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Indikation zur lokalen Tumorresektion beim Rektumkarzinom
T1-Kategorie
Hoch- oder mäßig differenziert (G1, G2)
Keine Lymphgefäßeinbrüche
Abtragung im Gesunden
T1 low risk Karzinom
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Anteriore Rektumresektion
Onkologische Anforderung für eine sphinktererhaltende Resektion
Totale mesorektale Exzision
Luminaler Sicherheitsabstand >1cm
Keine Infiltration des Beckenbodens oder Sphinkters
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Anteriore Rektumresektion
Mobilisation des linken Hemikolons
Darstellung der Gefäßwurzel
Radikuläre Gefäßdurchtrennung und radikale
Lymphadenektomie
Absetzen des Kolon descendens und
Einknüpfen der Andruckplatte
Skelettierung des Rektosigmoids
Präsakrale und retrovesikale Präparation (TME)
Absetzen des Rektums
Koloanale Anastomose (transverse
Koloplastie)
Stomaanlage
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Anatomie des Rektums„Holy plane“
Totale mesorektale Exzision (TME)
Professor Bill HealdChairman of the Cancer Centre, Basingstoke, Hampshire
Schutz der anatomischen Strukturen durch Präparation entlang der viszeralen Faszie
des Rektums!
The mesorectum in rectal cancer surgery – the clue to pelvi c recurrence RJ Heald Br. J. Surg1982; 69: 613 -6
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Qualitätsbeurteilung der TMEMERCURY Kriterien
Hermanek et al., Int J Colorectal Dis 2003
Gut (Grad 1) Mittel (Grad 2) Schlecht (Grad 3)
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Bedeutung des zirkumferentiellen Resektionsrandes
Nagtegaal et al., JCO 2008
Der zirkumferentielle Resektionsrand korreliert mit der Lokalrezidivrate und mit dem Überleben!
Review von 17.500 Patienten:
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• ColoColoColoColo----anale Anastomoseanale Anastomoseanale Anastomoseanale Anastomose
• SeitSeitSeitSeit----zuzuzuzu----End AnastomoseEnd AnastomoseEnd AnastomoseEnd Anastomose
• ColonColonColonColon JJJJ----PouchPouchPouchPouch
• Transverse Transverse Transverse Transverse ColoplastieColoplastieColoplastieColoplastie
Totale mesorektale Exzision (TME) - Rekonstruktion -
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Colo -rectal anastomosis
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Kolon-J-Pouch
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55 55-- -- 6
cm
6 c
m6
cm
6 c
m
Colon J-Pouch
Less stools; lower Fecal Incontinence Severity Scor e Index (FISI) compared to coloplasty and end-to-end anasto mosis
Fazio et al., Ann Surg 2007, multi-center RCT
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Transverse Koloplastie
Z’graggen et al., Dig. Surg. 1999Z’graggen et al., Ann. Surg. 2001
Ho et al., Ann Surg 2002Pimental et al. Colorectal Dis 2003
Mantyh et al. Dis Colon Rectum 2001
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Seit - End Anastomose
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OP nach Miles
1. TME
2. komplette Exstirpation des Schließorgans
3. Anlage eines endständigen Anus präter
descendens
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Neoadjuvante RCTxbeim lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom
Präop. RTX + TME vs. TME Kapiteijn et al., n=1861
Präop. vs. postop. RCTXSauer et al., n=421
p<0.001
2.4 %
8.2 %
11.4 %
5.8 %
NEJM 2001; 345: 638-646 NEJM 2004; 351: 1731-1740
Leitlinie der Dt. Gesellschaft f ür Verdauungs- / Stoffwechselkrankheiten 2004:Neoadj. RCTX / RTX indiziert im UICC Stadium II und III bzw. bei cT3/4 N0-2
Empfehlungsgrad A, starker Konsens
Vorteil auch bei guter Chirurgie Vorteil gegen über einer adj. RCTX
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Multimodale Therapie beim Rektumkarzinom
Neoadj. RCTX:
-Lokal fortgeschrittenes Rektumkarzinom UICC II / III
-> Senkung der Lokalrezidivrate von 13% auf 6%
-> nicht erhöht 30-tage Letalität, postop. Morbidität
-> nicht erhöht Toxizität, besser war Compliance der Patienten
-Tief sitzendes Rektumkarzinom
-> Ziel Sphinktererhalt in ca. 20%
-Weit fortgeschrittenes Rektumkarzinom (T4) – nicht R0 resektabel
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UICC I Rektumkarzinome-Primäre Operation (radikale Tumorresektion + Lymphadenektomie)
-Keine adj. RCTX, keine adj. CTX
UICC II / III RektumkarzinomeNeoadjuvante Radio(chemo)therapie
Gefolgt von radikaler Tumorresektion + Lymphadenektomie
Adjuvante Chemotherapie im Stadium (II) / III
Ausnahme proximales Rektumdrittel!!!
UICC IV RektumkarzinomeReihenfolge bezüglich Chirurgie, CTX, RTX abhängig von:
- Tumorstenose, Systemischer Tumorlast, Morbidität / Alter (Risikoprofils)
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Häufigkeit von Lymphknotenmetastasen
Low-risk High-risk
Histologie Histologie
pT1 3% 12%
pT2a 9,5% 42%
pT2b 21% 51%
pT3a 22,6% 71,2%Hermanek et al.; 1992
Keine Lymphadenektomie: nur in der T1 low risk Situ ation!
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Always Total Mesorectal Excision?
Extent of resection (TME vs PME), cancer of the upper thi rd of the rectum
Denonvillier‘s fasciadorsal limit mesorectumSeminal vesicle
Anocutaneous line
bladder
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Distal Bowel Surgical Margin
Rutkowski et al., Ann Surg Oncol 2008
Polish Rectal cancer study: ≤ 1cm did not compromise local control!