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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN 2012 • VOLUMEN 51

p. 08p. 08 Planteando las preguntas difícilesPlanteando las preguntas difícilesPlanteando las preguntas difícilesEntrecruzamientoEntrecruzamiento

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marzo - abril 20092} }

Mauricio Uribe Amaya, MD.

Editor Clínico Jefe

Piedad Camacho

Editora en [email protected]

Laura Malkin Stuart

Coordinadora Editorial.

Vanessa Carmona

Editorial Colombia

[email protected]

M. Bowes Hamill, MD.

Profesor Asociado,

Cullen Eye Institute

Baylor College Of Medicine.

José Manuel Rojas Z., MD.

Profesor Asociado,

Universidad de Costa Rica.

San José de Costa Rica, Costa Rica.

Juan Manuel Rodríguez G., MD.

Jefe del Departamento de Glaucoma,

Hospital Universitario La Samaritana.

Bogotá, Colombia.

Magda Gil O., MD.

Sub-Especialista en Glaucoma.

Jefe de Glaucoma Hospital de San José,

Bogotá, Colombia.

Andrés Cárdenas H., MD.

Cirujano Oculoplástico.

San Salvador, El Salvador.

Fernando Colombo R., M.D.

Sub-Especialista en Cirugía de Párpados,

Órbita y Vías Lagrimales.

Centro Médico Docente la Trinidad.

Caracas, Venezuela.

Andrés Rosas., MD.

Cirujano Refractivo

Director Científi co de Exilaser

Bogotá, Colombia

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

El consejo editorial de Review Of

Ophthalmology en Español invita a nuestros

lectores a escribir al correo

[email protected] sus casos clínicos

o experiencias científi cas que consideren

de interés para compartir con nosotros. Por

favor indicarnos, lugar de contacto, número

telefónico y correo electrónico.

Impreso por Printer Colombiana S.A.

Mauricio Uribe, MDEditor Clínico Jefe

El crosslinking o entrecruzamiento de colágeno es el tema principal en este número de la revista.

Meses atrás resolví fi nalmente iniciar algunos pa-cientes que tenía listos con este procedimiento. No me había sentido muy seguro haciendo el en-trecruzamiento por temor a los efectos colaterales, especialmente el dolor postoperatorio y el haze, sin embargo, ¡mis primeros casos me mostraron que la técnica es más bondadosa de lo que imaginaba! El tiempo que consume hacerlo bilateralmente lo hace tedioso y algunas veces intolerante para ciertos pa-cientes, pero se puede hacer unilateralmente o recu-rrir a sistemas más rápidos en donde el tiempo de exposición se reduce marcadamente.

La evolución de mis pacientes ha sido satisfactoria, con poco dolor (recomiendo fuertemente romper el espasmo ciliar con ciclopentolato) y el haze ha apa-recido en forma leve luego de uno o dos meses de postoperatorio, que ha sido manejado con corticos-teroides de baja penetrancia.

Una opción de KLX interesante fue lanzada recien-temente por la fi rma AVEDRO quienes desarrollaron una forma más potente de liberar la irradiación con 30 mW/cm2, que permite optimizar el tiempo de ex-posición a tan solo tres minutos logrando resultados de energía similares. Se plantea suspender el retiro del epitelio para prevenir dolor, disminuir riesgo a haze y la infección secundaria. Los resultados mues-tran que se logran efectos similares y nos permite te-ner córneas con mayor paquimetría para dar mayor protección al endotelio.

Si escogemos los casos ideales con curvaturas meno-res a 58D y con edades tempranas, lograremos frenar efectivamente la progresión del queratocono y dismi-nuiremos la necesidad de queratoplastias en el futuro.

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marzo - abril 20094

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN 2012 • VOLUMEN 51

Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

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NOTICIAS

06. Felicidades al Dr. Luis W.Lu

El uso de cafeína puede ofrecer alivio para millones de pacientes con ojo seco

ARTÍCULOS

08. Entrecruzamiento: Planteando las preguntas difíciles

Christopher Kent, Editor en Jefe

BASCOM PALMER

20. 50 aniversario. Encuentro científi co

Tratamiento del desprendimiento de la membrana de Descemet por inyección intracameral de aire, guiada por tomografía de coherencia óptica.

Anoop Sheth, BS., Patrick Oellers, MD., Carol L. Karp, MD.

PARD

28. PARD 2012

EVENTOS

32. State of the Art 2012

36. 2nd Macula and Retina Congress

37. VI Congreso Internacional de Catarata, Refractiva y Glaucoma

38. ASCRS 2012

40. Directorio

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S. 3TouchMedia

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TERCERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY6} } N NOTICIAS

N

En mérito a su brillante trayectoria, constante trabajo, entrega y com-promiso con la oftalmología, el admirado maestro, profesor honorario de la UPCH y amigo Dr. Luis W. Lu., recibirá un reconocimiento del Keratomileusis Study Group, KMSG. Al doctor Lu le han distinguido con el premio “José I. Barraquer” 2012, dicho galardón lo recibirá durante el XVI Congreso Internacional KMSG & Refractive News, en la ciudad de Nice – Francia, a realizarse del 14 al 16 de junio.

FELICITACIONES AL

DR. LUIS W. LU

Investigadores de la Universidad de la Escue-la de Medicina de Tokio han demostrado por primera vez que el consumo de cafeína puede aumentar signifi cativamente la capacidad del ojo para producir lágrimas, un hallazgo que po-dría mejorar el tratamiento del síndrome de ojo seco. Esta condición común de los ojos afecta cerca de cuatro millones de personas mayores de 50 años en los Estados Unidos.

Para muchos, el síndrome de ojo seco es simple-mente incómodo y molesto, pero para otros se intensifi ca en una enfermedad que amenaza la visión. Los 78 participantes en el estudio nue-vo produjeron un número signifi cativamente mayor de lágrimas después de consumir cafeí-na que después de tomar un placebo. El estudio está disponible en Ophthalmology, la revista de la Academia Americana de Oftalmología.

El equipo de investigación de Reiko Arita MD, PhD, fue motivado por un estudio anterior que había mostrado un menor riesgo de ojo seco en usuarios de cafeína: 13 por ciento de los usua-rios tenían el síndrome en comparación con casi el 17 por ciento de los no usuarios.

"Si es confi rmado por otros estudios, nuestros resultados sobre la cafeína deberían ser útiles en el tratamiento del síndrome del ojo seco", dijo el doctor Arita. "En este momento, sin embargo, le aconsejamos utilizarla de manera selectiva para los pacientes más sensibles a los efectos estimu-lantes de la cafeína".

NEL USO DE CAFEÍNA PUEDE OFRECER ALIVIO PARA

MILLONES DE PACIENTES CON OJO SECO

Los sujetos del estudio fueron divididos en dos grupos: uno recibió tabletas de cafeína en el primer período de sesiones y un placebo en la segunda sesión, mientras que el orden se invierte para el otro grupo. El volumen de lá-grimas se midió a los 45 minutos de consumir las pastillas. Todas las sesiones tuvieron lugar entre las 10 a.m. y el mediodía, un momento del día en la producción de lágrimas suele ser estable. Ningún sujeto sabía si había recibido la cafeína o el placebo. Todos se abstuvieron del uso de la cafeína durante seis días antes de cada sesión y no utilizaron ningún medicamento durante las sesiones.

Para ser elegido para el estudio la persona debía tener estable la presión arterial, no padecer de síndrome de ojo seco, alergias que afectaran los ojos, glaucoma y otras enfermedades y condi-ciones oculares que pudieran interferir con la producción de lágrimas. El estudio también en-contró que las tasas de desgaste de drenaje no se vieron afectadas por la cafeína.

El ojo seco puede ser muy incómodo e interferir con la visión. Es importante ver a un oftalmó-logo si los síntomas continúan, ya que los casos avanzados pueden provocar lesiones oculares y problemas de visión permanentes. Las actuales opciones de tratamiento van desde las simples compresas calientes, lavados oculares y lágrimas artifi ciales hasta los medicamentos y los dispo-sitivos de drenaje lagrimal.

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TERCERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

RO REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Cuatro cirujanos discuten los riesgos y se plantean las preguntas sin

respuesta que aún están asociadas a este procedimiento

Christopher Kent, Editor en Jefe

Planteando las preguntas difíciles

FIGURA 1

En una instancia, un paciente de 16 años que sufrió intensa exposición a rayos ultravioletas desarrolló haze epitelial un año después de la operación. (Imágen cortesía de A. John Kanellopoulos, MD.)

Mientras muchos cirujanos estadounidenses si-guen frustrados por la falta de aprobación por parte de la Administración de Alimentos y Dro-gas del entrecruzamiento de colágeno, en el cual se aplica ribofl avina a la córnea (usualmente) desepitelializada, seguida por exposición a luz ultravioleta, dando como resultado un endu-recimiento del tejido de la córnea; el procedi-miento continúa siendo refi nado alrededor del mundo. La mayor parte de la conversación en Estados Unidos ha estado enfocada en las ven-tajas del procedimiento, haciendo que algunos cirujanos se preocupen porque las limitaciones y las desventajas sean subestimadas. En este ar-tículo, cuatro cirujanos con extensa experiencia en entrecruzamiento, discuten el procedimiento y se plantean algunos de los interrogantes que todavía lo rodean.

¿Qué tan arriesgado es el procedimiento?«El entrecruzamiento es un procedimiento qui-rúrgico real, que en la mayor parte de las formas implica extracción del epitelio corneal», indica el médico A. John Kanellopoulos, profesor clínico asociado de oftalmología en la Escuela Médica de NYU y director del Instituto Laservision.gr en Ate-nas, Grecia. “Desafortunadamente conlleva todos los riesgos que estos procedimientos implican”.

Los problemas que han sido asociados con el entrecruzamiento incluyen, demora en la cu-ración epitelial y algo de haze epitelial, inclu-yendo haze epitelial tardío, un año después de la operación, en un paciente que sufrió in-tensa exposición a rayos ultravioleta. En unos pocos casos, hemos visto cicatrices estromales y ha habido informes de queratitis herpética, asumida como recurrencia incitada por el pro-cedimiento de entrecruzamiento. También ha habido informes de queratitis infecciosa”.

El Dr. Kanellopoulos anota que el caso oca-sional de curación epitelial demorada, pudo ser un efecto colateral del entrecruzamiento. “Pudo ser un efecto de toxicidad causado por el propio procedimiento; las medicaciones postoperatorias usadas en el estroma que se va a epitelializar; y/o el choque de las células ma-dre que repueblan la superfi cie de la córnea”, dice. «Esto es, algo que debe ser estudiado para descubrir cómo sería el efecto a largo plazo en las células madre limbales. En lo que concierne a cicatrices, es un riesgo cada vez que se dese-pitelializa la córnea, especialmente si demora la curación epitelial o hay un entrecruzamiento excesivo en el estroma corneal. Y aún tenemos que estar atentos a un aumento potencial del riesgo de carcinoma en la conjuntiva y de célu-las epiteliales de la córnea que resultan de la luz ultravioleta. Es un riesgo conocido de la exposi-ción al sol; teóricamente tiene también que ser un riesgo potencial para el entrecruzamiento».

Entrecruzamiento:

9


El médico Roy S. Rubinfeld, MS, profesor clínico asociado del Centro Médico de la Universidad de Georgetown, y con consulta privada en Chevy Chase, Md., piensa que la mayor parte de los ries-gos asociados con el entrecruzamiento de coláge-no han sido el resultado de la extracción del epite-lio en la versión original del procedimiento. «Cada vez que se hace una escoriación epitelial grande, 9 o 10 mm, se tiene el riesgo de infección, haze y demora en la curación epitelial», señala. «En un puñado de casos, en todo el mundo, una curación epitelial demorada después de entrecruzamiento, ha causado también queratólisis».

En lo que concierne a características asociadas con aumento de riesgo, el Dr. Rubinfeld seña-la que un estudio de autoría del médico Theo Seiler, PhD, encontró que pacientes con córneas muy pronunciadas tenían una mayor posibili-dad de problemas o de fracaso, al menos al usar la técnica con remoción del epitelio (epi-off)1. «En lo que respecta a nuestro trabajo con el acer-camiento epi-on [dejando el epitelio intacto] no ha mostrado que se presente el caso», dice. «En nuestro estudio, en más de 1.200 ojos tratados hasta la fecha, solo soy consciente de dos pa-cientes cuyos queratoconos progresarán a pesar del tratamiento, y estos individuos pueden vol-ver a ser tratados. Los eventos adversos han sido extremadamente raros en nuestros estudios».

A pesar de los riesgos, el Dr. Kanellopoulos no cree que el procedimiento sea peligroso. «En general, es-tos casos representan un porcentaje muy pequeño del total de casos realizados. Este procedimiento se lleva a cabo globalmente en miles de centros, y la mayoría de los casos se presentan relativamente sin eventos. Usando nuestro protocolo de Atenas que consiste en queratotomía fotorrefractiva guiada topográfi camente y entrecruzamiento, la demora en la curación epitelial, que signifi ca más de cuatro días de demora para sanar, ocurre solo en un 5% de los casos, tal como lo informamos en la presen-tación de un estudio durante el encuentro anual de la Academia Americana de Oftalmología en el 2011. Hemos notado un poco de cicatriz anterior en menos de 1 por ciento de los casos. No hemos encontrado ninguna queratitis infecciosa en los 420 casos que hemos realizado. Yo pienso que si se es consciente de estos riesgos y capaz de diagnosti-carlos precozmente, el entrecruzamiento es menos peligroso que la queratectomía fotorrefractiva o que la remoción del pterigio, o que cualquier otro procedimiento bien evaluado que realicemos en la superfi cie anterior del ojo».

El Dr. Rubinfeld añade que los riesgos del en-trecruzamiento, que son poco comunes, para comenzar, tienen que ser tomados dentro del contexto. «La alternativa al entrecruzamiento es la pérdida progresiva de la visión, lentes de con-tacto híbridos y en muchos casos, trasplante de la córnea», señala. «Los trasplantes de la córnea funcionan, pero no conozco a un solo especia-lista de la córnea que preferiría que se realizase un transplante en él en vez de un entrecruza-miento de colágeno. Incluso, con la extracción del epitelio, el entrecruzamiento sigue siendo un procedimiento relativamente seguro, que ha dado como resultado su aprobación en todas las 25 naciones de la Unión Europea, desde 2006. Los Estados Unidos sigue siendo el único país desarrollado, estoy conciente de eso, que no ha aprobado este procedimiento».

¿Son graves las complicaciones?A pesar de la baja tasa de complicaciones, los ci-rujanos aún tienen la esperanza de minimizarlas o eliminarlas a través de una mejor comprensión de sus causas.

• Queratitis infecciosa. Igual que muchos ciru-janos que han realizado el procedimiento mu-chas veces, el médico Raymond Stein, FRCSC, director del Instituto Ocular Bochner, profesor asistente en la Universidad de Toronto y anti-guo presidente de la Sociedad Canadiense de Catarata y Cirugía Refractiva, ve el procedi-miento bajo una luz muy positiva. «En el Ins-tituto Bochner hemos hecho cerca de 3.000 ojos durante los últimos cuatro años y nues-tra tasa de éxito es de 98% o superior», anota. «Además, podemos ofrecer un segundo trata-miento para los pocos pacientes que todavía muestran progresión».

El Dr. Stein dice que las complicaciones tales como infecciones, son raras. «Hubo unos po-cos informes de infecciones en algunos ensa-yos de Estados Unidos que se pensó estaban relacionados con solución de ribofl avina con-taminada. Sin embargo, en el Instituto Ocular Bochner no hemos visto una sola infección en cuatro años».

Parte de la explicación con respecto a la baja tasa de infección, debe ser debido a que el procedi-miento es conocido por eliminar las bacterias. «Los estudios han mostrado que el entrecruza-miento puede ser usado para tratar infecciones, porque es microbicida», dice el Dr. Rubinfeld.

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Uno de los puntos centrales en nuestro estudio es ensayar también este protocolo. Sin embargo, esto no necesariamente descarta ningún riesgo de infección después de un procedimiento de entrecruzamiento, especialmente si el procedi-miento crea un gran defecto epitelial. Una vez que el procedimiento ha terminado y ya no hay luz, las bacterias tienen seis o siete días para lograr la entrada al estroma, lo cual es otro ar-gumento para aplicar epi-on». (El Dr. Rubinfeld dice que no signifi ca que quiera sobre enfatizar el riesgo de infección con el entrecruzamiento epi-off, señalando que es poco común).

«También existe un riesgo de que la solución de ribofl avina pueda estar ella misma, infestada de bacterias», indica el Dr. Kanellopoulos. «Obvia-mente la profi laxis antibiótica, la higiene básica y las precauciones para la primera semana, es-tán en orden, tal y como se usaría para cualquier procedimiento que des-epitelializa la córnea».

El Dr. Kanellopoulos opina que es difícil decir con anticipación qué pacientes pueden correr riesgo de infección. “Nosotros sabemos que si la curación de un paciente se demora, tenemos que verlo más a menudo,» dice. «Tendríamos que usar un lente de contacto de vendaje y he-mos empleado suero autólogo como medio para ayudar al epitelio a sanar más rápido en algunos casos extremos. En ocasiones usamos ciclospo-rina tópica para ayudar a la película lacrimal. En muchos pacientes del sur del Mediterráneo, tales como aquellos que se ven en Grecia, se pre-

sentan enfermedades coincidentes tales como la blefaritis y enfermedad de la superfi cie ocular que también podría quedar involucrada».

• Haze. «El haze no ha sido un problema sig-nifi cativo», dice el Dr. Stein. «Muchos inves-tigadores están ensayando el acercamiento transepitelial porque piensan que el haze fue un problema signifi cativo, pero no hemos notado eso. El haze no es infrecuente a los cuatro o seis meses de haber sido extraído el epitelio, pero el haze usualmente desaparece de los nueve a doce meses.

El Dr. Stein señala que la causa del haze no está clara. «El haze no es tejido con cicatriz. Realmente no lo entendemos. Quizás sea una reacción con las fi bras de colágeno, y a medida que el colágeno se realinea con el tiempo, el haze tiende a desaparecer, incluso sin el uso de gotas. Cualquier haze que aparezca, cierta-mente no es invalidante».

• Curación epitelial demorada. El Dr. Stein señala que la curación epitelial demorada es poco usual. Usualmente el epitelio sana den-tro de cuatro a cinco días. En raras ocasiones demora más en sanar, y esos pacientes son más aptos para padecer de haze corneal, pero este tiende a desaparecer con el tiempo».

¿Qué protocolo funciona mejor?Aunque ningún protocolo ha sido ofi cialmente establecido para el procedimiento de entrecru-

FIGURA 2

Algunas clínicas de fuera de Estados Unidos están realizando rutinariamente entrecruzamiento posterior a LASIK empapando el lecho corneal, reemplazando el fl ap y luego, irradiando con luz ultravioleta. Arriba a la izquierda: Una tomografía de coherencia óptica de una córnea post-LASIK y entrecruzamiento. Hiperrefl ec-tividad justo sobre y bajo la interfaz del fl ap, muestra dónde ocurrió el entrecruzamiento. Arriba a la derecha: El otro ojo sometido a LASIK corriente sin entre-cruzamiento. (Imágen cortesía de A. John Kanellopoulos, MD.)

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zamiento, la mayoría de los cirujanos parece que siguen el protocolo original de Dresde, que implica extracción del epitelio antes de aplicar la solución de ribofl avina y una exposición bastante larga a luz ultravioleta de bajo nivel.

El Dr. Stein está de acuerdo con que el uso del proto-colo de Dresde tiene sentido por el momento. «Este es el protocolo para el cual tenemos seguimiento a largo plazo», indica. «Por supuesto, muchas compa-ñías y cirujanos están ensayando modifi caciones de este protocolo, en particular, el acercamiento trans-epitelial, por ejemplo, no quitar el epitelio y modifi -car el nivel de energía de la luz ultravioleta».

Hay datos bastante buenos que están saliendo sobre el acercamiento transepitelial. Si funciona a largo plazo sería magnífi co porque el paciente estaría más cómodo y tendría un retorno más veloz de la visión. Sin embargo, no sabemos en realidad cual va a ser la tasa de éxito a largo plazo.

«Lo mismo sucede al modifi car el nivel de ener-gía. El protocolo original de Dresde usa un nivel de energía de 3 mW/cm2. Hay grupos que lo han elevado a 30 e incluso 45 mW/cm2. Si se aumenta el nivel de energía a 30 mW/cm2, en vez de 30 mi-nutos de luz ultravioleta, solo se necesitarían tres minutos; si los resultados son los mismos que con menos energía, obviamente esto sería preferible. Pero todavía no lo sabemos».

«Creo que cualquier protocolo alternativo tiene que estar dentro de una tasa de éxito que corresponda al protocolo de Dresde, que es de alrededor de 98% en pacientes con córneas por debajo de unas 58 diop-trías», añade. «Si cualquiera de estos protocolos alter-nativos tuviera un 98% de tasa de éxito a largo plazo, entonces también comenzarán a funcionar. Un 10 o 15 por ciento en la proporción de fracaso probable-mente sería inaceptable».

El Dr. Kanellopoulos está de acuerdo con que el protocolo de Dresde es el estándar actual para el procedimiento de entrecruzamiento. «No obstante, acabamos de regresar de la sesión anual de entre-cruzamiento de este grupo en Zurich, en donde un protocolo de exposición de 10 mW/cm2 durante 10 minutos, fue ofi cialmente aprobado», dice. «Hemos estado defendiendo este cambio hacia una mayor fl uencia durante los últimos cinco años y hemos pre-sentado una importante evidencia clínica que es por lo menos tan efectiva como el clásico protocolo de Dresde. Además de disminuir el tiempo de cirugía en dos terceras partes, debería producir menos daños a los queratocitos. Los queratocitos al igual que la ma-yoría de los fi broblastos humanos, han demostrado

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ser más resistentes a una fl uencia superior de ex-posición de rayos ultravioletas durante periodos más cortos de tiempo, con relación a lo opuesto».

El Dr. Kanellopoulos indica que alguna nueva evidencia con relación al mecanismo bioquí-mico del proceso de entrecruzamiento podría soportar la alteración del protocolo. «Tradicio-nalmente pensábamos que el entrecruzamiento se lograba mediante una reacción fotoquímica de ribofl avina Tipo Dos, siendo fotosensibiliza-da por la luz ultravioleta y así convertirse en un triplete que a su vez crea un radical de oxíge-no», explica. «El radical de oxígeno entonces va a entrecruzar al colágeno. Ahora, en trabajo rea-lizado en Avedro en Boston, han mostrado que cuando se usa el protocolo clásico de Dresde, no hay oxígeno disponible en la córnea después del primer minuto del procedimiento. Así que esto plantea un gran signo de interrogación: ¿Cómo ocurre el entrecruzamiento desde el minuto uno, cuando a la córnea se le ha agotado el oxí-geno, hasta el minuto 25 cuando ya hay signos de que el oxígeno regresa al colágeno corneal? La especulación es que el triplete de ribofl avina pudiera ser también un fuerte conducto para el entrecruzamiento. Esta es llamada la reacción Tipo Uno, realizada por la ribofl avina».

«Todo esto es todavía teoría, pero realmente cambia lo que se piensa acerca de los paráme-tros de exposición a la luz y de la cantidad de ribofl avina que se necesita», continúa. Los da-tos son bastante fuertes y apoyan nuestra ob-servación clínica original de que una fl uencia superior, muestra ser igualmente efectiva que una fl uencia inferior. Previamente esto parecía cuestionable porque la fl uencia superior agotaría teóricamente mucho más rápido el oxígeno. No obstante, podría en realidad facilitar la parte en la reacción del triplete de ribofl avina».

Mientras tanto, el Dr. Kanellopoulos no ve nin-gún problema con que los cirujanos adopten el protocolo de Dresde como su propio acercamien-to inicial. Estoy completamente seguro de que dentro de los siguientes años veremos un espec-tro de protocolos, en parte porque no vamos a necesitar la misma cantidad de entrecruzamien-to en cada ojo», dice. «Entrecruzaremos algunos ojos profi lácticamente, mientras que otros ojos con ectasia van a necesitar un entrecruzamiento urgente para evitar transplante. Para la mayoría de los cirujanos, la primera indicación para reali-zarlo será la ectasia, y yo pienso que el protocolo de Dresde es sufi ciente para este propósito».

Todavía muchos cirujanos están preocupados acerca de las consecuencias de usar demasia-da ribofl avina o luz ultravioleta. «La ribofl avi-na no es tóxica», señala el Dr. Rubinfeld. «Es una vitamina. Por supuesto, la concentración óptima de ribofl avina para realizar un entre-cruzamiento en cualquier paciente dado, es desconocida. En lo que respecta a la posibilidad de demasiada exposición a la luz ultravioleta, algunos trabajos de laboratorio previos sugirie-ron que podría ser un riesgo. Por otro lado, la dosis acumulativa de luz ultravioleta en el pro-tocolo de Dresde es de 5.4 julios, que representa más o menos la cantidad de luz ultravioleta a la cual una córnea es expuesta sobre un curso de 15 a 20 minutos un día de verano en la playa. Así que no estamos hablando de niveles muy altos de radiación ultravioleta con este protoco-lo. Sin embargo, algunos estudios en curso usan una irradiación mucho mayor, y la seguridad podría ser cuestionada».

¿Con o sin epitelio?El Dr. Rubinfeld es miembro del grupo de Inves-tigación CXLUSA. «Una de las cosas que nuestra organización ha hecho desde 2009 es establecer, mediante patrocinio de los médicos, múltiples protocolos de estudios aprobados por juntas de revisión institucionales», dice.

FIGURA 3

Estudios preliminares de una investigación multicentro dirigida por CXLUSA indica que entrecruzamiento con epitelio podría incluso ser más efectivo que sin epitelio.

13

«Hemos hecho esto por dos razones: primero, para lo-grar que la tecnología esté disponible en una base in-vestigacional para los pacientes en Estados Unidos; y segundo, para descubrir maneras de mejorar el proce-dimiento. Nuestro ensayo multicéntrico, que comen-zó en mayo de 2010, incluyó también tratamientos de entrecruzamiento con epitelio y hemos obtenido excelentes tasas de éxito».

«Dejar el epitelio tiene numerosos benefi cios, in-cluyendo el aceleramiento de la recuperación visual del paciente. La recuperación a menudo toma sema-nas o meses cuando se quita el epitelio, pero podría tomar menos de un día cuando se deja. Quizás lo más importante, elimina la mayoría de los riesgos asociados con el protocolo original de Dresde. Si no se quita el epitelio, no se desarrollarán problemas asociados con demora en la curación del epitelio, el riesgo de infección es enormemente reducido; y el haze y cicatriz parecen también quedar marcada-mente reducidos».

El Dr. Rubinfeld dice que algunos resultados mez-clados de anteriores intentos de entrecruzamiento con epitelio pueden haber resultado de problemas relacionados con la ribofl avina. «Parte de los prime-ros trabajos en esta área usaban una formulación de ribofl avina que no penetraba muy bien en el epite-lio», explica. «Tenía componentes de un alto peso molecular, así que era realmente un reto hacer llegar la ribofl avina al estroma corneal, y esto debía tener lugar con el fi n de obtener un entrecruzamiento efectivo. Mediante el uso de nuestra actual formula-ción, estamos viendo que nuestro entrecruzamiento con epitelio es justamente tan efectivo a tres meses y seis meses o más, postoperatoriamente, que nues-tro previo trabajo con entrecruzamiento sin epite-lio». (Ver gráfi co, a la izquierda).

Muchos cirujanos todavía están vacilantes respecto a este acercamiento antes de ver evidencia clíni-ca que lo apoye. El médico Arturo S. Chayet, con práctica en el Instituto CODET Vision en Tijuana, México, está preocupado con el hecho que dejar el epitelio no está probado y podría conducir a que los pacientes no obtuvieran el endurecimiento cor-neal que necesitan. «A ese respecto, existen pocos datos científi cos que muestren que dejar el epite-lio sí funciona», dice. «Así que yo pienso que es arriegado tratar de hacer esto con el epitelio intac-to, especialmente con un paciente que realmente necesita que su córnea se endurezca». Añade que los infomes de casos individuales pueden ser enga-ñosos. Si realiza entrecruzamiento con epitelio en un paciente de 35 años y documenta que no hubo

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ningún aumento en el queratocono, eso no sig-nifi ca que fue debido al entrecruzamiento», se-ñala. «A muchos individuos con queratocono, a esa edad no les progresa».

Manejo del astigmatismo

Por supuesto, para muchos pacientes, el en-trecruzamiento por sí mismo no es sufi ciente. «El entrecruzamiento estabiliza la córnea y en algunos casos, mejora el nivel de visión del pa-ciente», dice el Dr. Stein. «Pero si los pacien-tes han desarrollado un astigmatismo irregular signifi cativo que les impide ver bien con gafas, pueden todavía necesitar un lente de contacto dura para mejorar su calidad visual. El mejor momento para practicar el entrecruzamiento es cuando un paciente con queratocono todavía puede ver bien con gafas, para prevenir que la enfermedad empeore».

El Dr. Stein dice que hay una cantidad diferente de opciones abiertas a los pacientes que tienen astigmatismo y queratocono. «Si el pacien-te tiene éxito con un lente de contacto duro, entonces simplemente practicaremos el en-trecruzamiento», dice. «Pero si el paciente no quiere el lente de contacto o tiene problemas para usarlo, entonces tenemos dos opciones. Una, es ablación guiada topográfi camente, en la cual usamos láser excimer para quitar el teji-do, usualmente de la córnea superior; en la ma-yoría de los casos, la parte de la córnea que está menos afectada por el queratocono. Extrayen-do algo de tejido y haciendo más pronunciada la córnea superior, mejoramos la regularidad de la córnea proporcionando mejor visión al pa-ciente. La otra opción es un segmento de ani-llo corneal como los Intacs. En la mayoría de pacientes con queratocono ponemos un anillo abajo para aplanar la córnea.

«Lo que yo siento es que la ablación guiada topográfi camente va a probar que es la mejor opción para esos pacientes de largo plazo», continúa. «Hemos visto problemas con anillos tales como extrusiones y vascularización y los pacientes tienden a desarrollar precipitados al-

rededor del anillo a largo plazo. Así que no me siento muy cómodo con el uso de anillos, espe-cialmente con pacientes menores de 45 años. Mi sentimiento es que el uso del láser excimer para suavizar la córnea y combinarla con entre-cruzamiento es realmente el camino a seguir».

Potenciales escollos clínicosAunque el procedimiento es relativamente sen-cillo, se deben alcanzar ciertos criterios básicos.

• Las mediciones del espesor corneal deben ser precisas. «Uno de los puntos críticos es ase-gurarse de que se cuenta con buen equipo», señala el Dr. Stein. «La mayoría de los espe-cialistas en corrección de la visión por láser, cuentan con unidades ya sea de Orbscan, Pen-tacam o Galileo, que miden la paquimetría a lo largo de toda la córnea.

Esto es muy importante porque he visto paqui-metría manual que falla en el punto más delga-do de la córnea y se pueden tener problemas si la córnea es muy delgada. Sabemos que con el protocolo de Dresde la luz ultravioleta va a afec-tar los queratocitos que están por debajo de alre-dedor de 300 µm. Así que si se está tratando con una córnea que tiene 350 µm en su punto más delgado y se extraen 50 µm de epitelio, se estará en peligro de dañar el endotelio corneal. Podría ser un problema signifi cativo».

• La solución de ribofl avina no debe estar adulterada. «Es importante asegurarse de que las gotas de ribofl avina fueron preparadas por alguien con experiencia», dice el Dr. Stein. «Simplemente dejar que las prepare su farma-cia más próxima que no está acostumbrada a hacerlo podría ser un problema. Yo por lo me-nos trataría de obtenerlas de una fuente con-fi able, tal como las varias compañías que se especializan en elaborar gotas de ribofl avina».

• Las expectativas del paciente, tienen que ser realistas. El Dr. Rubinfeld anota que cuando se ofrece este procedimiento a pacientes de queratocono o ectasia, es importante consta-tar si el paciente puede estar deseando más

No hemos tenido ningún paciente en cuatro años que haya requerido un transplante de la córnea después de entrecruzamiento Raymond Stein, MD

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que lo que usted dice que el procedimiento va a lograr. «Los pacientes usualmente se ponen feli-ces si les dice que puede detener su pérdida de visión, incluso si ellos, probablemente no van a ver mejor de lo que lo están haciendo actual-mente», explica. «Pero en sus corazones están deseando que usted esté tan solo restando im-portancia a lo que puede lograr con el entre-cruzamiento. Están pensando que sus amigos tuvieron alguna clase de cirugía ocular, proba-blemente LASIK, y que vieron estupendo. Así que usted tiene que asegurarse de que las expec-tativas del paciente sean realistas».

¿Quién debería seguir el tratamiento?

«Los pacientes de queratocono y de ectasia proba-blemente representan el 99 por ciento de las indi-caciones comunes para el entrecruzamiento», dice el Dr. Stein. «Otros grupos pueden incluir pacientes con queratitis infecciosa que no responde a terapia tópica normal y algunos casos de queratopatía bu-llosa o infl amación, en la cual los pacientes se sien-ten incómodos y no desean tener un transplante de córnea. Para esos pacientes, el entrecruzamiento puede volver a las fi bras de colágeno más compactas y disminuir parte del edema del epitelio. Sin embar-go, estos casos no son comunes».

«No hay duda de que el entrecruzamiento endure-ce la córnea», indica el Dr. Chayet. No obstante, no hay sufi cientes datos e información para asegurar-se de que el entrecruzamiento va a ayudar a cada paciente. Estoy seguro de que hay diferencia en un adolescente recientemente diagnosticado con que-ratocono que está progresando rápidamente. Este es el tipo de paciente número uno que se desea tratar.

«No obstante, es completamente diferente a un adulto mayor de 30 años que llega a su consulto-rio con queratocono», continúa. «Yo tengo por lo menos 15 pacientes en esa categoría que he estado siguiendo durante cinco años. Esos pacientes se encontraban previamente siguiendo solo una te-rapia médica mediante el uso de antihistaminas, con la recomendación de no frotarse los ojos, etc. En cinco años su queratocono no ha empeorado. Creo que nadie debería practicar entrecruzamien-to en un paciente de queratocono mayor de 30 años a menos que hayan documentado el empeo-ramiento de la córnea en los últimos tres a seis meses. No está claro que haya algún benefi cio, así que sin esa evidencia, está sujetando al paciente a

NuevoNuevo

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un riesgo innecesario, así sea un pequeño ries-go, y está probablemente desperdiciando el dinero del paciente. Yo receto a esos pacientes gafas o quizás implanto un lente intraocular fáquico. No quisiera que algo tocara la córnea, incluyendo lentes de contacto, lo cual podría agravar el problema».

«La ectasia es diferente», agrega. «Se puede presentar en una persona de 35 o 45 años. Para estos pacientes, si se tomó al paciente en una faz prematura, el entrecruzamiento puede ayu-darlo. Por otro lado, si no se trata de ectasia en estadio prematuro, ese paciente ya tiene una mala córnea. En otras palabras, el entrecruza-miento debería hacerse solo en córneas que se encuentran en el proceso de empeorar. No hay que hacerlo en una persona de 40 años con queratocono que ha estado estable durante los últimos 10 años».

Sin embargo, el Dr. Kanellopoulos dice que hay situaciones en las cuales su grupo usará entre-cruzamiento a pesar de la ausencia de una enfer-medad en progreso. Por ejemplo, señala que en Grecia a menudo ve pacientes que son familiares cercanos de individuos que se sabe que tienen queratocono. «Sus córneas pueden parecer per-fectamente sanas pero nosotros no consideramos a esos pacientes 100 por ciento normales», dice. «Esta es una de las situaciones en la cual yo usaría entrecruzamiento de colágeno profi láctico».

Entrecruzamiento y LASIKLa ectasia después de LASIK es rara, pero consiste en una preocupación mayor para cada cirujano de LASIK. El entrecruzamiento se muestra pro-metedor como medio para prevenirla. «Algunas compañías están promoviendo esto y se trata de un concepto interesante», dice el Dr. Stein. «La pregunta es: ¿Cuál es la incidencia de ectasia des-pués de LASIK? En nuestra experiencia, es quizás uno en 10.000 pacientes cuyos fl aps fueron rea-lizados con un microqueratomo mecánico, que son los casos para los cuales tenemos los segui-mientos más largos. Pero en los últimos cuatro o cinco años, un alto porcentaje de cirujanos ha cambiado para usar el láser femtosecond que hace un fl ap delgado y sospecho que la inciden-cia de ectasia será menor para estos pacientes. ¿Será de uno en 20.000? Si se demuestra que es la verdadera incidencia, ¿Tiene sentido tratar a 20.000 pacientes para prevenir un caso de ectasia corneal? Además, no he visto resultados publi-cados que demuestren que los resultados son los mismos en términos de calidad de visión, cuan-do el entrecruzamiento se realiza con LASIK».

«Entiendo por qué los cirujanos quisieran tratar esto», dice el Dr. Chayet. «Si hay datos impor-tantes que lo apoyen, yo estoy de acuerdo. Pero yo he estado practicando LASIK durante 17 años y mi proporción de ectasia es de alrededor de uno por 10,000 ojos. Yo soy muy cuidadoso con mi selección de pacientes y al escoger el procedi-miento. Yo no estoy de acuerdo con el entrecru-zamiento para cada paciente de LASIK a menos que existan datos que muestren que es más segu-ro de esa manera. Una vez más, si nada ocurre en los seis meses después del LASIK, eso no signifi ca que el entrecruzamiento ayudó. Si usted hace un buen trabajo, su proporción de ectasia después de LASIK será muy baja».

En contraste, el Dr. Kanellopoulos propone el uso del entrecruzamiento profi láctico en los casos rutinarios de LASIK, a los cuales se refi ere como «Extra LASIK».

Ve benefi cios que van más allá de simplemen-te prevenir la ectasia. «Durante el último año, hemos empleado mucho el extra LASIK», dice. «Hemos descubierto que es extremadamente efectivo. Un reciente estudio de Inglaterra descu-brió que la curación es más rápida con el entre-cruzamiento profi láctico en los casos de LASIK, y proporciona un benefi cio potencial porque es-teriliza el campo quirúrgico. Además, estaremos

FIGURA 4

El entrecruzamiento se muestra prometedor como medio para prevenir la regresión después de LASIK para hipermetropía. Este paciente se sometió a LASIK con entrecruzamiento, OD, para tratar 5 D de hipermetropía; en el OS tuvo LASIK estándar (sin entrecruzamiento) para la misma cantidad de hipermetropía. Después de 12 meses, el ojo derecho seguía manteniendo la corrección de 5 D; en el OS, la corrección era sólo de 4.2 D. (Imagen cortesía de A. John Kanellopoulos, MD.)

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presentando datos en la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva de un estudio sobre pacientes de LASIK en los cuales un ojo fue tra-tado con entrecruzamiento y el otro no. Los ojos después de la operación muestran una tomogra-fía de coherencia óptica corneal diferente y una respuesta biomecánica diferente, especialmente en los hipermétropes.

«La única desventaja del uso del entrecruza-miento en todos los pacientes de LASIK es que demora la agudeza visual mejor corregida en uno o dos días», añade. «Al día siguiente, los ojos están alrededor de 20/30, aunque alcan-zan por lo menos 20/20 en el término de una semana. El LASIK sin entrecruzamiento, por su-puesto, usualmente produce 20/20 en el primer día, y esa ha sido nuestra experiencia durante los últimos dos años usando la suite refractiva de Alcon, el láser femtosecond FS 200 y el láser excimer EX500».

El Dr. Kanellopoulos dice que su grupo ha redu-cido su protocolo a un minuto de alta fl uencia, 30 mW/cm2 de luz ultravioleta. «Usamos una solución de ribofl avina fosfato de sodio 0.1% sin Dextran para empapar el lecho corneal después del procedimiento de LASIK. Colocamos el fl ap después de un minuto de remojo. Luego, enjua-gamos cuidadosamente cualquier remanente de ribofl avina o cualquier vehículo de la solución de ribofl avina y exponemos el ojo a 30mW por un minuto mediante el uso del dispositivo Avedro».

El Dr. Kanellopoulos dice que los estudios de su grupo están encontrando que el LASIK pro-fi láctico es especialmente útil cuando se reali-za un LASIK para hipermetropía. «En estudios que estaremos informando a la Sociedad Ame-ricana de Catarata y Cirugía Refractiva hemos encontrado que después de casi dos años de seguimiento, los hipermétropes parecen te-ner un curso clínico completamente diferente si empleamos entrecruzamiento profi láctico en sus procedimientos con LASIK. El LASIK para hipermetropía, típicamente experimen-ta mayor regresión que el LASIK para miopía. En el LASIK para hipermetropía excavamos la córnea en la periferia media y teorizamos, que esto causa una protuberancia en esta área durante el siguiente año, aplanando la córnea central, lo cual explicaría la recurrencia de par-te de la hipermetropía».

«Tenemos ahora una fuerte evidencia inicial de nuestro estudio un ojo estándar/un ojo entre-

cruzado, de que los ojos con entrecruzamiento tienen una queratometría más estable y mues-tran una corrección más efectiva de su hiperme-tropía», dice. «El entrecruzamiento parece que tensa el tejido y no permite que ocurra la regre-sión. Eso no está relacionado con la ectasia po-tencial porque no estaríamos esperando ectasia en esos ojos; son usualmente, córneas más grue-sas y no extraemos tejido de la córnea central. El entrecruzamiento en esos casos parece inhibir el cambio biomecánico que la ablación hiper-metrópica induce a la córnea a realizar. Así que estamos bastante entusiasmados con eso como tratamiento adjunto para el LASIK hipermétro-pe. La signifi cancia estadística de los primeros datos es lo sufi cientemente fuerte para que crea-mos que el entrecruzamiento en el LASIK para hipermetropía se vuelva una necesidad».

De todas formas, el Dr. Kanellopoulos cree que el entrecruzamiento profi láctico con LASIK, eventualmente se va a volver muy común. «Cuando introducimos esta idea unos cuantos años atrás, debió sonar radical», admite. «Pero conlleva varias ventajas, tal como se ha descri-to. Aunque la ectasia por LASIK es muy rara, si el entrecruzamiento durante un procedimien-to de LASIK es simple, rápido y seguro, no veo razón para no reestructurar el cambio biome-cánico que creamos con LASIK, incluso si no es necesario en cada paciente».

Otros interrogantes

Otras preocupaciones y posibilidades que to-davía se plantean, incluyen:

• ¿Qué se dice de usar el entrecruzamiento para detener la infección? «Los investigado-res han mostrado que si se toman bacterias en placas de cultivo y se añade ribofl avina y se aplica luz ultravioleta, eso mata todas las bacterias», anota el Dr. Stein. «De hecho, al-gunos investigadores clínicos están usando el entrecruzamiento para tratar infecciones que no han respondido a las medicaciones tópicas. He realizado yo mismo una cierta cantidad de casos y han salido exitosos en un alto porcentaje. Sin embargo, se trata generalmente de infecciones severas que normalmente dejarían cicatrices de la cór-nea signifi cativas; la meta es solo erradicar las bacterias o parásitos. La mayoría de estos pacientes van a necesitar todavía un tras-plante de córnea».

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• ¿Qué tan delgado es demasiado delgado? «Cuando el diagnóstico es queratocono, generalmente recomendamos tratamiento para todos los pacientes siempre y cuando tengan un espesor corneal satisfactorio, que usualmente es de 400 µm o más después de ser extraído el epitelio», dice el Dr. Stein. «Sin embargo, hemos tenido éxito al tratar a pacientes con 320 µm o más, en lo que inducimos cierta infl amación».

• ¿Qué tanto entrecruzamiento es necesario para un paciente dado? «¿Qué tan dura tiene que volverse la córnea para prevenir la progresión?» pregunta el Dr. Stein. «No sabemos. Con el protocolo alemán los datos iniciales mostraron un aumento cuádruple en la dureza de la córnea, pero quizás solo con doblar su dureza sería satisfactorio. Sos-pecho que si se está operando a alguien con una córnea muy débil, como por ejemplo un niño de 10 años con queratocono, se va a necesitar endurecer la córnea mucho más que con una persona de 30 años de edad. Esto se irá resolviendo con el tiempo, pero entre tanto, endurecer demasiado la córnea, no parece ser un problema. Por lo menos, es lo que sugieren más de 10 años de datos de seguimiento en Europa».

• ¿Será el entrecruzamiento práctico para la mayoría de las consultas en Estados Unidos? El Dr. Stein señala que cuando se prepara para ofrecer entrecruzamiento, no se requiere una inversión importante en equipo, siempre y cuando su consultorio cuente ya con un ins-trumento tal como el Orbscan, Pentacam o Galileo. «Sin embargo, el queratocono no es tan común», indica. «Generalmente vemos un caso entre mil dentro de nuestra pobla-ción. También, lo que tiende a ocurrir en cada ciudad, es que los cirujanos inicialmente se encuentran muy ocupados atendiendo mu-chos casos, pero las cantidades tienden a dis-minuir con el tiempo». Añade que un largo tiempo entre los casos probablemente no es perjudicial en términos de perder la práctica. «Técnicamente, este es el procedimiento más fácil de realizar que hayamos adoptado en nuestra consulta. Incluso si solo se están rea-lizando unos pocos casos al mes, los cirujanos deberían tener éxito con este».

El Dr. Chayet indica que con la selección de pacientes limitada, el entrecruzamiento no es

un procedimiento lucrativo. «Es más un servi-cio para aquellos pacientes que realmente lo necesitan», dice. «Nosotros no hacemos sino alrededor de cuatro ojos por mes».

• ¿Mejora la visión, y siendo así, a quién? El Dr. Rubinfeld anota que el entrecruzamien-to mejora la visión en una cantidad de pa-cientes. «Hemos descubierto que alrededor del 50 por ciento de las veces los pacien-tes logran una mejoría signifi cativa en la visión», dice. «Casi todos los estudios han encontrado cierta mejora en la curvatura de la córnea y algo de aplanamiento después del estrecruzamiento».

“No obstante, las razones de la mejora en la visión pueden ser más complejas”, dice.

«Por ejemplo, Cynthia Roberts, PhD, ha ano-tado que el entrecruzamiento cambia el índice de refracción de la córnea. Todos nuestros in-vestigadores han visto casos en los cuales la topografía no se ve particularmente diferente después del entrecruzamiento, pero los pa-cientes van desde 20/200 no corregida hasta 20/40 no corregida con un astigmatismo mar-cadamente reducido y mejor agudeza visual mejor corregida. Una posible explicación es que el proceso de entrecruzamiento, está cam-biando el índice de refracción.

«Hasta ahora, no hemos determinado qué pa-cientes van a terminar con una mejora signifi -cativa de la agudeza visual o cuál es el medio óptimo para lograrlo. Por supuesto, eso no es LASIK. Cuando discutimos lo que pensamos que podemos lograr con los pacientes, en nuestro estudio, les decimos que nuestra meta más importante, la que logramos en un 98 o 99 por ciento de las veces, es detener la pérdi-da de visión».

• ¿Cuando van a tener acceso al procedimien-to los cirujanos de Estados Unidos a? El Dr. Rubinfeld opina que el costo del estudio de la Administración de Alimentos y Drogas es el problema que está deteniendo la aproba-ción del entrecruzamiento en Estados Uni-dos. «Un estudio de la Administración de Alimentos y Drogas puede costar 50 millo-nes de dólares porque se trata de un estudio de aprobación de pre-mercadeo con todo lo que implica», dice.

A pesar de la falta de aprobación de la Adminis-tración de Alimentos y Drogas, muchos pacientes

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pueden recibir el tratamiento gracias a los esfuer-zos tales como el ensayo de multicentro auspicia-do por los médicos y realizado por CXLUSA en 12 centros esparcidos a lo largo de Estados Unidos. «Tratamos de lograr una amplia distribución geográfi ca para que nadie tenga que viajar a través del país para tener acceso a esta tec-nología», anota el Dr. Rubinfeld. «La manera más fácil de encontrar el lugar más cercano de algún centro participante, es visitar nuestra página CXLUSA.com, el estudio está todavía abierto y enrolando pacientes».

Una premisa con promesaA pesar de los riesgos potenciales, la mayoría de los cirujanos que han realizado el procedimiento son totalmente positivos al respecto. «Para los pacientes correctos, pienso que el entrecruza-miento vale completamente la pena», dice el Dr. Chayet. «Los benefi cios son reales, y las compli-caciones son extremadamente bajas. Muchos de estos pacientes están desesperados. Ahora tene-mos la posibilidad de ofrecerles algo».

«Pienso que la buena reputación del proce-dimiento está bien merecida», concuerda el

FIGURA 5

A pesar de la falta de aprobación por parte de la Administración de Alimentos y Drogas, muchos individuos que lo necesitan podrán obtener un entrecruzamiento. Se está realizando un ensayo multicéntrico auspiciado por médicos de CXLUSA en 12 centros geográfi camente diversos a través de Estados Unidos; el estudio todavía está enrolando pacientes. Para encontrar el lugar más cercano de algún centro participante, visite CXLUSA.com

doctor Stein. No hemos tenido ningún pa-ciente en cuatro años que haya requerido un trasplante de la córnea después de entrecru-zamiento». En este punto, no entendemos la ciencia muy bien; todo lo que sabemos es que los resultados clínicos son muy buenos, con una tasa de complicación muy baja, así que hemos conseguido algo para nuestros pacien-tes que realmente vale la pena. Y vamos a se-guir aprendiendo en el camino. RO

1. Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and fa-ilure rates after corneal cross-linking. J Cataract Refract Surg 2009;35:8:1358-62.

// Referencias

El Dr. Kanellopoulos es un consultor de Avedro y Seros Medical; el Dr. Rubinfeld posee intereses fi nancieros en CXLUSA y en tecnología relacionado con entrecruzamiento. Los Drs. Chayet y Stein no poseen lazos fi nancieros con ninguno de los productos discutidos.

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BP BASCOM PALMER

El Bascom Palmer Eye Institute, el hospital de ojos número uno de Estados Unidos y parte de la UHealth-Sistema de Salud de la Universidad de Miami, inició su aniversario de oro siendo el anfi trión de la reunión científi ca realizada del 2 al 4 de febrero en Miami. Cerca de 650 oftalmó-logos de todo el mundo asistieron, incluyendo 300 alumnos del Bascom Palmer. Con 180 ex-positores distinguidos, se trataron temas que van desde avances de investigación en cirugía de catarata y terapia génica, hasta los objetivos específi cos de los nuevos ensayos clínicos sobre el tratamiento del glaucoma y las enfermedades del nervio óptico.

“El enorme volumen de información presentada en la Reunión Científi ca creó una plataforma úni-ca de colaboración, que muchos de los oftalmó-logos de todo el mundo ahora pueden usar para explorar nuevas formas de abordar la atención de los pacientes y la investigación en visión”, dijo el doctor Eduardo C. Alfonso, presidente del Bascom Palmer Eye Institute. “Desde opciones avanzadas de tratamiento médico y quirúrgico hasta las nuevas tendencias en cirugía refractiva y oculo-plastia, presentaciones didácticas y páneles de discusión interactivos cubrieron la gama de los logros notables y emocionantes posibilidades en el campo siempre cambiante de la oftalmología”.

Bascom Palmer Eye Institute- University of Miami- Miller School of Medicine Miami, Florida, USA

tomografía de coherencia óptica.

Anoop Sheth, BS

Patrick Oellers, MD

Carol L. Karp, MD

Resumen:Propósito: Informar de un caso de desprendimien-to de membrana de Descemet después de facoe-mulsifi cación e implante de lente intraocular y des-cripción del curso del diagnóstico y tratamiento.

Métodos: Informe de un caso clínico individual.

Resultados: Un paciente informó visión borrosa y nublada en el ojo izquierdo después de cirugía de catarata que se debía a un edema de la córnea. Una tomografía de coherencia óptica del segmen-to anterior secundario reveló un desprendimiento central de la membrana de Descemet. Fue trata-do subsecuentemente con inyecciones intraca-merales de aire estéril guiadas por tomografía de coherencia óptica, lo cual reajustó su membrana de Descemet; y pudo recuperar la agudeza visual inicial en un período de tiempo corto.

Conclusión: Este caso pone de relieve el tratamien-to del desprendimiento de Descemet de una ma-nera efi ciente y económica por la vía de inyección intracameral de aire con una mejoría signifi cativa en el edema de la córnea y la agudeza visual. Adi-cionalmente, la tomografía de coherencia óptica

de la membrana de DescemetTratamiento del desprendimiento

por inyección intracameral de aire, guiada por

Afi liación: Instituto Ocular Bascom Palmer, Escue-la de Medicina Miller de la Universidad de Miami, Florida EE.UU.

Respaldo Financiero: Respaldado en parte por subvención principal de NIH Center P30EY014801, subvención ilimitada de Investigación para Preve-nir la Ceguera, Departamento de Defensa (Subven-ción DOD- #W81XWH-09-1-0675), subvención Lepke de Florida, subvención Jimmy y Gay Bryan de Florida y Fundación Max Kade de Nueva York.

Confl icto de Intereses: Los autores no tienen nin-gún interés fi nanciero en ninguno de los materiales o métodos descritos en este artículo.

Correspondencia y Reimpresiones:Carol L. Karp, MDInstituto Ocular Bascom PalmerEscuela de Medicina Miller de la Universidad de Miami900 NW 17th StreetMiami, FL 33136Correo Electrónico: [email protected]

Encabezado: Desprendimiento de Descemet

Palabras clave: Desprendimiento de la membrana de Descemet, inyección de aire, intracameral, seg-mento anterior, tomografía de coherencia óptica.

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BP BASCOM PALMER

del segmento anterior es una nueva técnica de representación digital que usamos exitosamente para guiar el diagnóstico y tratamiento del des-prendimiento de la membrana de Descemet.

Introducción:El desprendimiento de la membrana de Desce-met (DMD), aunque raro, puede ser una causa de edema de la córnea asociado con visión precaria. Bernard Samuels fue el primero en describir el desprendimiento de membrana de Descemet en 1928(1) y también informó de tres pacientes con DMD posterior a iridectomía. Otra descripción signifi cativa del DMD como complicación des-pués de cirugía intraocular fue hecha en 1964 por Scheie, quien informó de tres pacientes con resultados precarios por causa de desprendi-miento de membrana de Descemet, después de una extracción de catarata(2). Luego de estas des-cripciones iniciales, se ha informado de DMD tras la extracción de catarata así como después de otros varios tipos de cirugía intraocular y procedimientos, en los cuales el mecanismo de lesión a menudo pasó inadvertido, así como el desprendimiento mecánico involuntario de la

membrana de Descemet y el estroma corneal(1-12). La historia natural y el manejo del DMD han continuado siendo siempre controvertidos des-de el principio. Se ha informado acerca de su-jeción espontánea de los desprendimientos de la membrana de Descemet(13, 14), no obstante, a menudo es necesaria la intervención médica o quirúrgica(15-17). Aquí presentamos un caso de desprendimiento de la membrana de Descemet después de la extracción de catarata y describi-mos el tratamiento y resultado.

Caso: Un varón de 90 años de edad fue enviado a nues-tro servicio por disminución de la visión después de una facoemulsifi cación con implante de lente intraocular multifocal ReSTOR AcrySof IQ (Al-con, Fort Worth, Texas, EE.UU,) en el ojo izquier-do, tres meses antes. El paciente informó tener visión borrosa y nublada desde la cirugía, siendo su agudeza visual especialmente precaria por la mañana y teniendo una mejoría a lo largo del día. El paciente tenía un historial médico pasado de hipertensión, hipertrofi a benigna prostática, osteoartritis y carcinoma en la vesícula. El ante-

FIGURA 1A. EDEMA CORNEAL DEBIDO A DESPRENDIMIENTO DE MEMBRANA DE DESCEMET.

La fotografía tomada por lámpara de hendidura muestra el edema corneal y el desprendimiento de la membrana de Descemet en el ojo izquierdo (A).La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (Visante) puede describir la colocación anatómica exacta y la extensión del desprendimiento de la membrana de Descemet (B).

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BP BASCOM PALMER

rior historial ocular solo era signifi cativo en lo que se refi ere a la reciente cirugía de catarata. Las medicaciones para el paciente fueron: cuatro go-tas oculares diarias de acetato de prednisolona al 1%, gotas oculares de cloruro de sodio al 5% cada hora, y ungüento oftálmico de cloruro de sodio al 5%, en el ojo izquierdo, a la hora de acostarse. El examen oftalmológico mostró una agudeza vi-sual mejor corregida en el ojo derecho de 20/40 y de 20/200 en el ojo izquierdo. Se midió la pre-sión intraocular con un resultado de 22 mmHg en el ojo derecho y 18 mmHg en el ojo izquierdo. El examen con la lámpara de hendidura reveló una catarata nuclear benigna en el ojo derecho y un edema corneal en el ojo izquierdo (Figura 1A). Los restantes exámenes oftalmológicos incluyen-do examen de fondo de ojo con dilatación, estu-vieron dentro de los límites normales, para este paciente, en ambos ojos. La tomografía de cohe-rencia óptica del segmento anterior con Visante (Zeiss, Oberkochen, Alemania) reveló desprendi-miento de la membrana de Descemet (DMD) en el ojo izquierdo (Figura 1B).

FIGURA 1B

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BP BASCOM PALMER

Decidimos tratar al paciente mediante inyección de aire estéril en la cámara anterior del ojo iz-quierdo con ayuda de la lámpara de hendidu-ra. Después del consentimiento informado, el paciente fue preparado con Betadina al 5% y se colocó un espéculo estéril en el párpado. Se inyectó aire estéril en la cámara anterior hasta llenar un 60%, mediante el uso de una aguja de calibre 30. El paciente se mantuvo en posición boca arriba durante una hora. Se dilató la pupila con ciclopentolato para evitar el bloqueo pupi-lar. La tomografía de coherencia óptica del seg-mento anterior con Visante mostró solo una su-jeción incompleta de la membrana de Descemet (Figura 2A), una hora después de la inyección de aire. Se volvió a preparar al paciente y se le volvió a inyectar aire estéril hasta llenar un 80% de la cámara anterior, y el paciente descansó en posición supina, con el rostro hacia arriba, du-rante otras dos horas. Dos horas después de ser

inyectada la segunda burbuja de aire estéril, la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior con Visante mostró ahora una sujeción completa de la membrana de Descemet (Figu-ra 2B). El paciente fue puesto bajo acetato de prednisolona tópico al 1%, seis veces al día. En la visita de seguimiento a las cuatro semanas, después de la inyección de aire, su agudeza vi-sual fue 20/40 sin corrección en el ojo izquier-do con una presión intraocular de 17mmHg. El examen con la lámpara de hendidura mostró una córnea transparente con solo un mínimo de haze corneal residual y la tomografía de co-herencia óptica del segmento anterior con Vi-sante reveló una sujeción estable de la membra-na de Descemet y una disminución del edema de la córnea.

Discusión: Tanto el trauma quirúrgico como la predispo-sición anatómica pueden contribuir al desa-rrollo del desprendimiento de membrana de Descemet (DMD)(18). El desprendimiento de membrana de Descemet después de la extrac-ción de catarata es un ejemplo de complicación inducida quirúrgicamente. Los factores quirúr-gicos que pueden causar desprendimiento de membrana de Descemet incluyen inyección involuntaria de algún viscoelástico oftálmico anterior a la membrana de Descemet, mal uso del bisturí, inserción de instrumentos entre la membrana de Descemet y el estroma de la cór-nea, incisiones anteriores escalonadas y previa cirugía(19). El desprendimiento de membrana de Descemet también puede ser causado por el contacto con la membrana de Descemet durante el implante de un lente intraocular,

FIGURA 2. LA INYECCIÓN DE AIRE ESTÉRIL EN LA CÁMARA ANTERIOR SUJETA LA MEMBRANA DE DESCEMET.

Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior por Visante, que muestra la sujeción incompleta de la membrana de Descemet, después de la inyección de la primera burbuja de aire y espesamiento signifi cativo de la córnea (A). Subsecuentemente, después de la segunda inyección de una burbuja de aire inmediatamente después de la primera, la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior por Visante, muestra ahora una completa sujeción de la membrana de Descemet al estroma corneal (B).

FIGURA 3. SUJECIÓN ESTABLE DE LA MEMBRANA DE DESCEMET DURANTE EL SEGUIMIENTO Y MEJORÍA DEL EDEMA CORNEAL

Examen con lámpara de hendidura durante la cuarta semana después de la operación, mostrando mejoría del edema corneal (A). La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior con Visante muestra una sujeción completa y estable de la membrana de Descemet y también, un espesor normal de la córnea (B).

2A 2B

25

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así como por el dispositivo de irrigación/aspi-ración(20, 21). Pequeños desprendimientos inci-dentales de la membrana de Descemet pueden ser observados después de cirugía de catarata en algunos pacientes con gonioscopia(22).

La predisposición anatómica, intrínseca al desprendimiento de membrana de Descemet, fue sugerida inicialmente por Mclean en la discusión del informe de casos por Scheie(2). La membrana de Descemet ha sido descrita se-parándose espontáneamente de la córnea du-rante la extracción intracapsular de catarata(20,

23) así como durante extracción extracapsular sin complicaciones(24, 25), lo cual sugiere suje-ción anormal de la membrana de Descemet al estroma de la córnea, especialmente en casos de implicación bilateral. Esta sujeción anor-mal puede deberse a una formación anormal de proteínas en la zona de adherencia entre la membrana de Descemet y el estroma corneal(18,

26, 27). Esta formación de proteínas ha sido evi-denciada en la distrofi a endotelial de Fuchs(28).

La intervención en los desprendimientos de la membrana de Descemet grandes ha perma-necido controversial. Scheie pretendía que el desprendimiento de la membrana de Descemet tiene en general un pobre pronóstico que por lo tanto hace que la intervención quirúrgica no sea necesaria(2). Sin embargo, posteriormente, Sugar describió dos casos de mejoría espontánea de desprendimiento de membrana de Descemet, además de un caso exitosamente reparado(29).

La categorización del desprendimiento de la membrana de Descemet fue realizada por Mac-kool y Holtz. Basaron la categorización con relación a si la membrana de Descemet estaba respectivamente separada del estroma corneal posterior por menos o igual a 1 mm o en más de 1 mm; e informaron que el desprendimiento menor a 1 mm podría tener un mejor pronósti-co para una sujeción espontánea(3). Una pronta reparación quirúrgica de los desprendimientos de membrana de Descemet ha sido propuesta en estudios más recientes(15, 16, 17).

26} }


BP BASCOM PALMER

1. Samuels B. Detach-ment of Descemet’s membrane. Trans Am Ophthalmol Soc. 1928;26:427-37

2. Scheie HG. Strip-ping of Descemet’s membrane in cata-ract extraction. Trans Am Ophthalmol Soc. 1964;62:140-52.

3. Mackool RJ, Holtz SJ. Descemet mem-brane detachment. Arch Ophthalmol. 1977;95(3):459-63.

4. Donzis PB, Karcioglu ZA, Insler MS, Sodium hyaluronate (Healon®) in the surgical repair of Descemet’s mem-brane detachment. Ophthalmic Surg. 1986;17(11):735-7.

5. Pieramici D, Green WR, Stark WJ, Strip-ping of Descemet’s membrane: a clini-copathologic correla-tion. Ophthalmic Surg.

1994;25(4):226-31.

6. Wigginton SA, Jungs-chaffer DA, Lee DA, Postoperative Descemet membrane detachment with maintenance of corneal clarity after tra-beculectomy. J Glauco-ma. 2000;9(2):200-2.

7. Wong VK, Koenig SB, Fogel ES, Freedman MI. Late detachment of Descemet’s membrane after subconjunctival THC:YAG (holmium) laser thermal scle-rostomy ab externo. Am J Ophthalmol. 1993;116(4):514-5.

8. Bergsma DR Jr, Mc-Caa CS. Extensive de-tachment of Descemet membrane after hol-mium laser scleros-tomy. Ophthalmology. 1996;103(4):678-80.

9. Lang GK, Green WR, Maumenee AE. Clini-copathologic studies of keratoplasty eyes

obtained post mortem. Am J Ophthalmol. 1986;101(1):28-40.

10. Hirano K, Kojima T, Nakamura M, Hotta Y., Triple anterior cham-ber after full-thickness lamellar keratoplas-ty for lattice corneal dystrophy. Cornea. 2001;20(5):530-3.

11. Macsai MS, Gai-ner KM, Chisholm L. Repair of Descemet’s membrane detachment with perfl uoropropa-ne (C3F8). Cornea. 1998;17(2):129-34.

12. Ünlü K, Aksünger A. Descemet mem-brane detachment af-ter viscocanalostomy. Am J Opthalmol. 2000;130(6):833-4.

13. Iradier MT, Moreno E, Aranguez C, Cuevas J, García Feijoo J, Garcia Sanchez J. Late spon-taneous resolution of a massive detachment of

Descemet’s membrane after phacoemulsifi ca-tion. J Cataract Refract Surg. 2002;28(6):1071-3

14. Minkovitz JB, Schrenk LC, Pepose JS., Spontaneous resolution of an extensive deta-chment of Descemet’s membrane following phacoemulsification. Arch Ophthalmol. 1994;112(4):551-2.

15. Hagan JC 3rd. Treatment of progres-sive Descemet’s mem-brane detachment. Ophthalmic Surg. 1992;23(9):641; author reply 642.

16. Walland MJ, Stevens JD, Steele AD. Repair of Descemet’s membra-ne detachment after intraocular surgery. J Cataract Refract Surg. 1995;21(3):250-3.

17. Gault JA, Raber IM. Repair of Descemet’s membrane detachment

with intracameral injec-tion of 20% sulfur hexa-fl uoride gas. Cornea. 1996;15(5):483-9.

18. Kansal S, Sugar J. Consecutive Descemet membrane detachment after successive phacoe-mulsifi cation. Cornea. 2001;20(6):670-1.

19. Marcon AS, Ra-puano CJ, Jones MR, Laibson PR, Cohen EJ. Descemet’s membra-ne detachment after cataract surgery: ma-nagement and outco-me. Ophthalmology. 2002;109(12):2325-30.

20. Zeiter HJ, Zeiter JT. Descemet’s membrane separation during fi ve hundred forty-four in-traocular lens implanta-tions. 1975–1982. J Am Intraocul Implant Soc. 1983;9(1):36-9.

21. Mulhern M, Barry P, Condon P. A case of Descemet’s membra-

// Referencias

Si no se realiza intervención quirúrgica, despren-dimientos grandes y extensivos, especialmente aquellos mayores a 1 mm, pueden dar como resultado una continua descompensación de la córnea, así como discapacidad visual(30).

Existen varias opciones disponibles para la su-jeción del desprendimiento de la membrana de Descemet. Estas incluyen tratamiento médico con esteroides tópicos y agentes hiperosmóticos, fi jación, reposicionamiento viscoelástico, hexa-fl uoruro de azufre (SF6), perfl uoropropano (C3F8) o inyección de aire, así como queratoplastia pe-netrante con sutura(19, 31). Tanto el hexafl uoruro de azufre como el perfl uoropropano han sido declarados isoexpansibles y tienen una persis-tencia más larga en la cámara anterior, que el aire(17, 32). Una desventaja puede ser una posible toxicidad de los gases anteriormente menciona-dos en el endotelio corneal, pero en este punto no se puede sacar una conclusión real(33, 34).

En nuestro paciente, la tomografía de coheren-cia óptica del segmento anterior por Visante fue utilizada para el diagnóstico del despren-dimiento de la membrana de Descemet y para

la evaluación de su tratamiento. Las ventajas de la tomografía de coherencia óptica del seg-mento anterior incluyen la facilidad para ad-quirir imágenes sin un contacto directo con la córnea, y la posibilidad de tomar imágenes del paciente en posición erguida(35). Adicio-nalmente, la tomografía de coherencia ópti-ca proporciona imágenes de alta resolución (18 µm axial con tomografía de coherencia óptica Visante) y permite múltiples ángulos de incidencia a los tejidos que se están repre-sentando, lo cual puede ayudar a determinar las áreas periféricas de desprendimiento de la membrana de Descemet(35, 36). En nuestro caso, el desprendimiento de la membrana de Desce-met y su reajuste estuvieron bien visualizados por la tomografía de coherencia óptica. Las ventajas del taponamiento con aire/gas como terapia de primera línea incluyen mínima in-vasión, toxicidad baja o nula y además puede realizarse directamente con la lámpara de hen-didura(37). Nuestro paciente tuvo un excelente resultado con sujeción estable de la membrana de Descemet y recuperación de la agudeza vi-sual original. RO

27

BP BASCOM PALMER

ne detachment during phacoemulsification surgery. Br J Ophthal-mol. 1996;80(2):185-6.

22. Anderson CJ., Go-nioscopy in no-stitch cataract incisions. J Cataract Refract Surg. 1993;19(5):620-1.

23. Makley TA Jr, Kea-tes RH. Detachment of Descemet’s membrane (an early complication of cataract surgery). Ophthalmic Surg. 1980;11(3):189-91.

24. Merrick C. Descemet’s membrane detachment treated by penetrating keratoplas-ty. Ophthalmic Surg. 1991;22(12):753-5

25. Morrison LK, Talley TW, Waltman SR. Spon-taneous detachment of Descemet’s membrane.

Case report and lite-rature review. Cornea. 1989;8(4):303-5.

26. Hirano K, Kojima T, Nakamura M, Hotta Y. Triple anterior cham-ber after full-thickness lamellar keratoplas-ty for lattice corneal dystrophy. Cornea. 2001;20(5):530-3.

27. Streeten BW, Qi Y, Klintworth GK, Eagle RC Jr., Strauss JA, Ben-nett K. Immunolocali-zation of big-h3 protein in 5q31-linked corneal dystrophies and normal corneas. Arch Ophthal-mol. 1999; 117:67–75.

28. Kuot A, Hewitt AW, Griggs K, Klebe S, Mills R, Jhanji V, Craig JE, Sharma S, Burdon KP. Association of TCF4 and CLU polymorphisms with Fuchs‘ endothelial

dystrophy and implica-tion of CLU and TGFBI proteins in the disease process. Eur J Hum Ge-net. 2012. Eepub ahead of print]

29. Sugar HS. Prog-nosis in stripping of Descemet’s membra-ne. Am J Ophthalmol. 1967;63(1):140-3.

30. Shah M, Bathia J, Kothari K. Repair of late Descemet’smembrane detachment with per-fl uoropropane gas. J Cataract Refract Surg. 2003; 29: 1242–4.

31. Khng CY, Voon LW, Yeo KT. Causes and ma-nagement of Descemet’s membrane detachment associated with cataract surgery – not always a benign problem. Ann Acad Med Singapore. 2001;30(5):532-5.

32. Akin T, Ayata A, Aykan U, Bilge AH. In-tracameral Perfl uoro-propane (C(3)F(8)) Gas in the Repair of Extensi-ve Descemet’s Membra-ne Detachment During Phacoemulsification Surgery. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010; 9:1-3.

33. Lee DA, Wilson MR, Yoshizumi MO, Hall M. The ocular effects of gases when injected into the ante-rior chamber of rabbit eyes. Arch Ophthalmol. 1991;109(4):571-5.

34. Van Horn DL, Edelhauser HF, Aa-berg TM, Pederson HJ. In vivo effects of air and sulfur hexa-fl uoride gas on rabbit corneal endothelium. Invest Ophthalmol.

1972;11(12):1028-36.

35. Winn BK, Lin SC, Hee MR, Chiu CS. Re-pair of descemet mem-brane detachments with assistance of an-terior segment optical coherence tomogra-phy. Arch Ophthalmol. 2008;126(5):730-2.

36. Kothari S, Kotha-ri K, Parikh RS. Role of anterior segment optical coherence to-mogram in Descemet’s membrane detachment. Indian J Ophthalmol. 2011;59(4):303-5.

37. Amaral CE, Palay DA. Technique for re-pair of Descemet mem-brane detachment. Am J Ophthalmol. 1999; 127 (1): 88–90.

28} }


PD PARD

PARD 2012

Mientras se enfrentan a desafíos clínicos en su práctica diaria, los oftalmólogos a menudo buscan maneras alternativas de suministrar el tratamiento. En oftalmología, específi camente en las enfermedades del segmento anterior, el tratamiento tópico es una manera obvia de su-ministrar tal tratamiento, pero en ocasiones, las condiciones locales y las condiciones asociadas pueden impedir la penetración efectiva y la ac-ción terapéutica de algunos medicamentos.

En esta entrega, presentamos dos investigaciones de laboratorio de PARD 2011 en Fort Lauderdale que tratan este desafío con nuevas tecnologías que muestran prometedores resultados.

Al cierre de esta edición PARD 2012 estaba por comenzar, con estupendas y novedosas inves-tigaciones de todo Panamerica. Esperamos ha-ber contado con su asistencia y participación en este superlativo evento científi co y que haya compartido con colegas momentos de ilustración y camaradería. PARD se realizó el 5 de mayo del 2012 en el Hotel Renaissance en Fort Lauderdale.

Paulo E.C. Dantas, Presidencia, PARD 2012.

29

PD PARD

Presentación ARVO Número 3773Autor que presenta en PARD: Marta Vicario de la Torre, MD

Título: Estudio de la efi cacia de una formulación liposomal no preservada en un modelo animal de ojo seco.

Resumen:

Propósito: Las lágrimas artifi ciales son emplea-das con el fi n de minimizar los signos y sínto-mas del síndrome de ojo seco. Existe un gran interés relacionado con el desrrollo de formula-ciones que contengan componentes similares a la película lacrimal preocular (PTF). El objetivo de este trabajo fue determinar la efi cacia de una formulación optimizada y no preservada, basada en liposomas destinados a reemplazar la película lacrimal preocular PTF. Esta formulación estaba

compuesta por componentes lípidos (liposo-mas), dispersados en una solución hipotónica de boratos, trehalosa y ácido hialurónico (0.2%).

Métodos: La formulación fue ensayada en un modelo de ojo seco (instilación de una solución isotónica de cloruro de benzalconio (BAK) al 0.1%, dos veces al día, durante 15 días, en co-nejos de Nueva Zelanda). El protocolo descrito estuvo de acuerdo con la declaración de ARVO

30} }


PD PARD

Presentación ARVO Número 424Autor que presenta en PARD: Irene Bravo Osuna, MD

Título: Dendrímeros de carbosilano para administración oftálmica. Estudios de mucoadhesión.

Resumen:

Propósito: Evaluar la interacción entre mucinas purifi cadas de la superfi cie ocular y dendrímeros de carbosilano de generación 1, 2 y 3 previstos para suministro de droga en oftalmología me-diante tecnología de biosensores.

Métodos: Las mucinas de la superfi cie ocular fueron purifi cadas a partir de cultivos estratifi ca-dos de células limbales epiteliales de córnea hu-mana (HCLE) mediante el uso de cromatografía con exclusión de tamaño, seguida de centrifuga-ción isopícnica del gradiente de densidad. Fue escogida la técnica de resonancia de plasmones de superfi cie (SPR), para evaluar la interacción de los dendrímeros con estas mucinas oculares. Se pasaron soluciones salinas de dendrímeros de carbosilano (5-10 µM) sobre el microprocesador sensor, en donde las mucinas fueron previamen-te inmovilizadas durante 300s a 10 µl/min. Lue-go, el sensograma fue recopilado hasta que se alcanzó el equilibrio. Se efectuaron estudios en triplicado a 35ºC.

Resultados: Tal y como se determina por el Wes-tern Blot, con el uso del anticuerpo M11 contra

MUC16, las muestras purifi cadas de células lim-bales epiteliales de córnea humana consistían en mucina con un optimista rango de densidad de 1.26 a 1.44 g/ml. Los dendrímeros aniónicos mostraron sensogramas de resonancia de plas-mones de superfi cie SPR, indicativos de adhe-sión no molecular. Una parte signifi cativa de dendrímeros catiónicos que fueron puestos en contacto con mucinas, fueron retenidos en la capa de mucinas.

La intensidad de esta interacción fue estadística-mente superior para G3 (18 grupos de superfi cie NH2), en donde 66 moléculas dendrímeras apa-recieron asociadas a una molécula de mucina, en comparación a G2 (12 NH2) y G1 (6 NH2), en donde la proporción dendrímero-mucina fue 27:1 y 29:1 respectivamente.

Conclusiones: Los resultados demuestran la pro-funda interacción de los dendrímeros de carbo-silano con las mucinas oculares y apoyan la uti-lidad de los dendrímeros como nuevos sistemas para suministro de drogas y administración de droga oftálmica tópica.

sobre el Uso en Animales e Investigación Oftal-mológica sobre la Visión. Los animales (n=8) reci-bieron 60 µl de la formulación liposomal, cuatro veces al día, durante 15 días en el ojo derecho. Como control, una solución isotónica de clo-ruro de sodio fue instilada en el otro ojo. Se usaron, coloración por fl uoresceína, citología de impresión y osmolaridad (TearLab®), para evaluar la superfi cie ocular a lo largo de todo el estudio (30 días).

Resultados: Al fi nal del tratamiento con cloruro de benzalconio BAK (15 días), la coloración por fl uoresceína resultó ser positiva en todos los ani-males, la cantidad de células caliciformes con-juntivales había disminuido (26.0±16.1 células

caliciformes/100 células epiteliales) y los valores de osmolaridad habían aumentado hacia la hi-pertonicidad (323±14.9 mOsm/l). Después de la administración de la formulación liposomal, la coloración por fl uoresceína continuó siendo posi-tiva, la cantidad de células caliciformes aumentó (43.0±4.1 células caliciformes/100 células epite-liales) y la osmolaridad de las lágrimas disminuyó hasta valores fi siológicos (303±11.6 mOsm/l).

Conclusiones: La formulación liposomal no preservada resultó ser efectiva en el modelo animal de ojo seco en términos de un aumen-to en la cantidad de células caliciformes. La osmolaridad de las lágrimas se recuperó hasta valores fi siológicos.

} } EVENTOS

TERCERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY32

E STATE OF THE ART

El Dr. Victor Pérez, co-fundador del gru-

po de estudio PAGSOS y profesor de oftalmo-logía, y el Dr. Eduardo

Alfonso, chairman de este Instituto, dieron

la bienvenida ofi cial a los participantes.

El 16 y 17 de marzo se celebró el IV certamen del State of the Art International Meeting, apoyado por Allergan, en el auditorio Jose Berrocal del Bascom Palmer Eye Institute.

33

EVENTOS

Marcelo Carletti, gerente regional de Marketing de superfi cie ocular de Allergan, y otros ejecutivos de la empresa, hablaron sobre la fuerte inversión de la com-pañia en investigación y lanzamiento de medicinas para ojo seco y alergia.

} } EVENTOS


En nuestra quinta edición publicaremos el conte-nido científi co del IV State of the Art International

Meeting donde podrá leer los temas presentados.

S / CARL ZEISS VISION / CENDA / CHARMANES MELGAREJO / DISTRIBUCIONES ÓPTICASVEJARANO / GRUNDWALDT / GRUPO CODON / L & L OPTICAL / LA OPTICA / LABOCOST

/ MARCHONRT / OPTIC CITY / OPTIMATE / PRECISION LA

PTICOS / TAGCTIVITY / AA VISION /

/ DISTRIBUCIONES ÓPTICAS DEL ORIENTE /RUNDWALDT / GRUPO CODO / GRUPO EURLA OPTICA / LABOCOSTA / LABORATORIOS GTTICA / MARCHON / MARCOLIN / MERCOFR/ PRECISION LAB / RANIERI / REPRESENTACTICOS / TAG HEUER / TECNILENS / TRANSITITY / ALPHA VIANA / AROFLEX / ASDAMAR / A VISION / CLEAR VISION / COOPERVISION ORIENTE / DIA (DISTRIBUIDORA DE ARMAZOUPO EUROPEO DE LA INDUSTRIA ÓPTICA / ABORATORIOS GRIN / LBI / LENS BEST / LEY

OLIN / MERCOFRAMES / MIRAFLEX / MORELIERI / REPRESENTACIONES VISUAL / ROZINR / TECNILENS / TRANSITIONS / UNICOS / U

ANA / AROFLEX / ASDAMAR / BAUSCH + LOMVISION / COOPERVISION / DISCOUNT OPTICBUIDORA DE ARMAZONES) / ESSILOR / FEDNDUSTRIA ÓPTICA / HORTRON / ILT / JOHN

LENS BEST / LEYBOLD / LÍNEA ÓPTICA / LOOMIRAFLEX / MOREL / MORMAII / OCUTEC / O

VISUAL / ROZIN / SAFILO / SAFINT / SALCIDNS / UNICOS / US OPHTHALMIC / VENETIAN/ BAUSCH + LOMB / BEST DESIGNERS / CAR DISCOUNT OPTICAL / DISTRIBUCIONES

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Medios Impresos

} } EVENTOS


E 2ND MACULA AND RETINA CONGRESS

El comité científi co estuvo integrado por los doctores Neil Bressler (EE.UU.), Federico Graue (México), David Pelayes (Argentina), y Giuseppe Guarnaccia (Italia). Las seis sesiones plenarias, los seis paneles de discusión y los 18 casos de estudio realizados durante el Congre-so, tuvieron traducción simultánea al inglés, al castellano y al portugués, y contaron con la participación activa de más de 200 oftalmólo-gos provenientes de todo el mundo.

Dentro del programa científi co se abordaron grandes temas, dentro de ellos el edema macular diabético, la retinopatía diabética proliferativa y el manejo de las obstrucciones venosas retinales.

Los doctores Daniel Colombero y Anibal Martin Folgar convocan a todos nuestros lectores a este evento que se realizará en su tercera edición el próximo año, los días 22 y 23 de marzo, nueva-mente en Miami.

Los pasados 16 y 17 de marzo se realizó el “2nd Macula and Retina Congress”, en el Hotel Intercontinental de Miami, Florida, organizado por la Sociedad Europea-Latinoamericana de retina, EuroLam, y la Esaso.

37

EVENTOS

E VI CONGRESO INTERNACIONAL DE REFRACTIVA, CATARATA Y GLAUCOMA

Este evento se realiza cada dos años y forma parte de las actividades acadé-micas de la Sociedad Peruana de Oftalmología. El coordinador general fue el Dr. Luis Izquierdo Jr., y el comité científi co estuvo conformado por los doctores Luis Izquierdo Jr., Magali Buendía y Juan Carlos Corbera.

Durante el evento hubo una conferencia magistral a cargo del Dr. Mark Mannis, presidente de la PAAO, además de 23 profesores extran-jeros invitados de EE.UU, Brasil, Ecuador, Argentina, Chile, Alemania, Venezuela, Colombia y Costa Rica, quienes disertaron sobre temas de actualidad como femtosegundo en cirugía de segmento anterior: mitos y realidades; imágenes para el cirujano de catarata; dispositivos e implantes en glaucoma; cirugía de catarata en situaciones especiales; actualización en lentes intraoculares; manejo quirúrgico del astigmatis-mo; biomecánica de la córnea, entre otros.

El VI Congreso Internacional de Refractiva, Catarata y Glaucoma se llevó a cabo en la ciudad de Lima, Perú, en las instalaciones del Hotel Los Delfi nes.

} } EVENTOS


E ASCRS 2012

Este año, el simposio sobre catarata, LIOs y ciru-gía refractiva, Congreso ASOA sobre el manejo de la práctica en oftalmología, y el Programa de enfermeras y técnicos, ofrecieron programas educativos excelentes, con el fi n de dar a todos sus asistentes lo último en cirugía oftálmica y en la práctica. ASCRS y ASOA dieron las herramien-tas que necesitan los oftalmólogos para mante-nerse a la vanguardia de su profesión.

Entre el 20 y el 24 de abril se llevó a cabo la reunión anual de ASCRS en Chicago, Estados Unidos.

El próximo año, el encuentro anual se

realizará del viernes 19 al martes 23 de abril en la ciudad de San Francisco,

California, Estados Unidos.

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