rn filial rn avenida prudente de morais, 870 - tirol
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PROPOSTA DE ADESÃO Nº DA PROPOSTA
RN
PROPOSTA CONTRATUAL PESSOA FÍSICALei nº 9.656 de 03/06/1998Filial RNAvenida Prudente de Morais, 870 - Tirol - Natal/RNAtendimento ao Cliente 4020 42 20
DADOS DO PRODUTOR
PRODUTO CONTRATADO
PLANO REFERÊNCIA
Cód do Produtor CNPJ Nome do Produtor CNPJ
Cód do Produtor CPF Nome do Produtor CPF Tel. do Corretor
Contratação
Declaro haver recusado a oferta Plano Referência.
Data Vigência Vencimento
de 01 à 05de 06 à 10de 11 à 20de 21 à 31
[ ]Médico
[ ] REFERÊNCIA PF -
[ ]Dental
Amb. + Hosp C/ Obst. | ANS 485.340/20-7 | Acomodação: QC | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Access
Dia 05Dia 10Dia 20Dia 30
[ ] INFINITY QC SEM COPART AMB + HOSP COM OBS PF - ANS 486.682/20-7 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Access
[ ] INFINITY QC COM FRANQ AMB + HOSP COM OBS PF - ANS 486.680/20-1 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Access
LINHA INFINITY
[ ] GOLD QC SEM COPART AMB + HOSP COM OBS PF - ANS 486.685/20-1 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Standard
[ ] GOLD QC COM COPART AMB + HOSP COM OBS PF - ANS 486.661/20-4 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Standard
LINHA GOLD
[ ] PREMIUM COM OBSTETRÍCIA QUARTO PRIVATIVO PF -
[ ] PREMIUM COM OBSTETRÍCIA QUARTO COLETIVO PF -
-
ANS 485.350/20-4 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Plus
ANS 485.353/20-9 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Plus
LINHA PREMIUM
[ ] PLATINUM COM OBSTETRÍCIA QUARTO PRIVATIVO COPARTICIPAÇÃO PF -
[ ] PLATINUM COM OBSTETRÍCIA QUARTO COLETIVO COPARTICIPAÇÃO PF -
ANS 485.361/20-0 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Plus
ANS 485.364/20-4 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Plus
LINHA PLATINUM
LINHA ODONTO PLUS
LINHA NACIONAL
[ ] OPÇÕES QUARTO COLETIVO PF II - ANS 487.051/20-4 | Abrangência: Nacional | Rede Plus
ANS 487.056/20-5 | Abrangência: Nacional | Rede Plus[ ] OPÇÕES QUARTO COLETIVO COPARTICIPAÇÃO PF II -
ANS 487.048/20-4 | Abrangência: Nacional | Rede Plus[ ] OPÇÕES QUARTO PRIVATIVO PF II -
ANS 487.055/20-7 | Abrangência: Nacional | Rede Plus[ ] OPÇÕES QUARTO PRIVATIVO COPARTICIPAÇÃO PF II -
[ ] ODONTO PLUS INDIVIDUAL - ANS 486.462/20-0 | Abrangência: Grupo de Estados RN/PI/MA/PB
[ ] ODONTO PLUS ORTO INDIVIDUAL - ANS 488.637/21-2 | Abrangência: Grupo de Estados RN/PI/MA/PB
AN
S.nº
357
511
1ª VIA OPERADORA 2ª VIA PROPONENTE TITULAR
Pági
na 02
/03
Local e Data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável (quando menor de 18anos)______________________ ______________________
*Cam
pos
obrig
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.PROPOSTA DE ADESÃO Nº DA PROPOSTA
RN
PROPOSTA CONTRATUAL PESSOA FÍSICALei nº 9.656 de 03/06/1998Filial RNAvenida Prudente de Morais, 870 - Tirol - Natal/RNAtendimento ao Cliente 4020 42 20
DADOS DOS BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES
QUALIFICAÇÃO DO TITULAR BENEFICIÁRIO
DADOS DO RESPONSÁVEL
(sem abreviações)
(sem abreviações)
(sem abreviações)
(PREENCHER SOMENTE QUANDO O PROPONENTE TITULAR FOR MENOR DE IDADE)
Nome Completo*
Nome Completo do Responsável*
Nome Completo da Mãe*
Logradouro
CEP Bairro
Município
E-mail*
E-mail*
Número Complemento
UF
CPF*
Telefone Celular*
Telefone Celular*
CPF*
Nº da Carteira de Identidade*
PRCPrograma deRedução de Carência
Sexo*Sexo*
Sexo*
Estado Civil
Estado Civil Grau de Parentesco
Haverá inclusão de dependentes no contrato?
Data de Nascimento*
Data de Nascimento*
Nº Cartão Nacional de Saúde*
[
[
[
[
]
] Solteiro
] Solteiro
[ ] Casado
[ ] Casado [ ] Separado [ ] Cônjuge
[ ] Sim [ ] Não
[ ] Viúvo
[ ] Viúvo [ ] Pai/Mãe
[ ] Divorciado
[ ] Divorciado [ ] Outros
M [
[
]
] ] M
F
F
[ ] Outro. Qual?
[
[
]
]
Outros
Outros
(sem abreviações) Nome Completo*
Telefone/WhatsApp
CPF*
PRCPrograma deRedução de Carência
Sexo* Estado CivilData de Nascimento*
Nº Cartão Nacional de Saúde*
[ [ ] ] Solteiro [ ] Casado [ ] Viúvo [ ] Divorciado M [ ] F [ ] Outro. Qual? [ ] Outro
Grau de Parentesco
[ ] Cônjuge [ ] Outro Qual:____________________________________________[ ] Filho(a)1
(sem abreviações) Nome Completo da Mãe*
(sem abreviações) Nome Completo*
Telefone/WhatsApp
CPF*
PRCPrograma deRedução de Carência
Sexo* Estado CivilData de Nascimento*
Nº Cartão Nacional de Saúde*
[ [ ] ] Solteiro [ ] Casado [ ] Viúvo [ ] Divorciado M [ ] F [ ] Outro. Qual? [ ] Outro
Grau de Parentesco
[ ] Cônjuge [ ] Outro Qual:____________________________________________[ ] Filho(a)2
(sem abreviações) Nome Completo da Mãe*
(sem abreviações) Nome Completo*
Telefone/WhatsApp
CPF*
PRCPrograma deRedução de Carência
Sexo* Estado CivilData de Nascimento*
Nº Cartão Nacional de Saúde*
[ [ ] ] Solteiro [ ] Casado [ ] Viúvo [ ] Divorciado M [ ] F [ ] Outro. Qual? [ ] Outro
Grau de Parentesco
[ ] Cônjuge [ ] Outro Qual:____________________________________________[ ] Filho(a)3
(sem abreviações) Nome Completo da Mãe*
AN
S.nº
357
511
Pági
na
03/0
3
PROPOSTA DE ADESÃO Nº DA PROPOSTA
RN
PROPOSTA CONTRATUAL PESSOA FÍSICALei nº 9.656 de 03/06/1998Filial RNAvenida Prudente de Morais, 870 - Tirol - Natal/RNAtendimento ao Cliente 4020 42 20
1ª VIA OPERADORA 2ª VIA PROPONENTE TITULAR
Local e Data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável (quando menor de 18anos)______________________ ______________________
DECLARAÇÕES E TERMOS DE RESPONSABILIDADE DO CONTRATANTE
1. Declaro que me foi(ram) fornecida(s) cópia(s) integral(is) do(s) Contrato(s) de de __________________________________________,cuja(s) cópia(s) digitalizada(s) será(am) enviada(s) para o e-mail informado na presente Proposta de Adesão.2. Declaro que me foram fornecidos antes e no ato da contratação respectivamente, o Manual de orientação para Contratação de Planode Saúde e o Guia de Leitura Contratual.3. Declaro que me foi esclarecido que a Rede Credenciada do plano contratado é [ ] ACCESS [ ] STANDARD [ ] PLUS, e que suaintegralidade, bem como as alterações realizadas nesta, ficarão disponíveis no site da operadora https://humanasaude.com.br.4. Declaro que o presente contrato foi lido por mim e explicado detalhadamente pelo agente de vendas que efetuou a venda.5. Declaro que recebi todas as explicações referentes aos prazos de carência contratual constantes do contrato e seus anexos.6. Declaro ainda, que as informações prestadas por mim, em meu nome e de meus dependentes foram fornecidas de livre e espontâneavontade, são verdadeiras e completas, e por elas assumo inteira responsabilidade pelas mesmas, sob pena de inclusão em crime deimputação de fraude e suspensão ou denúncia do contrato, conforme disposto na Lei n° 9.656/98.
(sem abreviações) Nome Completo*
Telefone/WhatsApp
CPF*
PRCPrograma deRedução de Carência
Sexo* Estado CivilData de Nascimento*
Nº Cartão Nacional de Saúde*
[ [ ] ] Solteiro [ ] Casado [ ] Viúvo [ ] Divorciado M [ ] F [ ] Outro. Qual? [ ] Outro
Grau de Parentesco
[ ] Cônjuge [ ] Outro Qual:____________________________________________[ ] Filho(a)4
(sem abreviações) Nome Completo da Mãe*
SOMA DE TODOS OS PROPONENTES
VALOR TOTAL
R$
R$
ATENÇÃO: OS VALORES INDICADOS AO LADO SOFRERÃO ALTERAÇÃO CASO HAJA REAJUSTE ANUAL NO ANIVERSÁRIO DOCONTRATO OU AINDA EM QUALQUER ÉPOCA POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA, PRESENTE NA TABELA A BAIXO, INCLUSIVEENTRE A DATA DE ASSINATURA DESTA PROPOSTA CONTRATUAL E A DATA DA SUA 1ª COBRANÇA.
VALORES MENSAIS PREVISTOS DE ACORDO COM A TABELA DE VENDAS VIGENTE - EM REAIS
R$
01
02
03
04
R$
R$
R$
R$ R$
R$
R$
R$
R$
PROPONENTE VALOR DO PLANO MÉDICO TOTAL
TITULAR
DEP
END
ENTE
S
R$
R$
R$
R$
R$
VALOR DO PLANO ODONTO
00 - 18 anos 19 - 23 anos 24 - 28 anos 29 - 33 anos 34 - 38 anos 39 - 43 anos 44 - 48 anos 49 - 53 anos 54 - 58 anos 59 ou mais
0% 14,14% 12,90% 12,95% 16,35% 19,04% 24,70% 25,91% 31,43% 41,45%
0% 10% 12,06% 14,01% 20,40% 21,90% 24,80% 29,60% 32,50% 34,10%
Planos Premium e Platinum
Variação de Faixa Etária
Planos Gold, Infinity e Light
Recebi do Proponente ____________________________________________________________________________________, aimportância de R$ ________________ (__________________________________________________________) relativo aopagamento da Adesão a presente proposta.
VALORES MENSAIS PREVISTOS DE ACORDO COM A TABELA DE VENDAS VIGENTE - EM REAIS
AN
S.nº
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