rmop

Sistemas de anotao clnica

Jaime Correia de Sousa Assistente Graduado de Clnica Geral Unidade de Sade Familiar Horizonte Centro de Sade de Matosinhos

2004

Jaime Correia de Sousa

1. Dossiers MdicosUm Dossier Mdico bem organizado uma das ferramentas mais teis disposio de um mdico de famlia. Se funcionar com eficincia, comunica os factos relevantes relacionados com os cuidados aos pacientes a todo o pessoal de sade e permite a fcil documentao e recuperao de informao vital para a continuidade de cuidados aos pacientes. A informao deve ser organizada de uma forma sistemtica, lgica e consistente e deve reflectir com exactido o estado de sade do paciente. O registo ordenado de dados clnicos indispensvel para cuidados eficientes, e apesar da informao dever ser to simplificada quanto possvel, deve por outro lado ser completa e exacta.

2. Os Objectivos de um sistema de registos mdicosO dossier clnico tem vrias funes principais: 1. Permite relembrar o mdico sobre eventos e investigaes prvias 2. Constitui uma forma de comunicao entre colegas e com outros elementos da equipa 3. um ficheiro de relatrios e de cartas dos laboratrios ou de colegas hospitalares 4. Possui um registo da medicao prescrita 5. Representa um registo mdico-legal 6. Permite apoiar a implementao de programas de preveno e rastreio 7. Facilita a monitorizao de doenas prolongadas 8. til no planeamento de cuidados continuados 9. um importante apoio ao ensino 10. Constitui uma base de dados para a investigao 11. um registo permanente dos eventos significativos

3. Registos Mdicos Orientados para ProblemasEm 1968, Lawrence L. Weed, Director Mdico no Cleveland Metropolitan General Hospital e professor no Western Reserve University School of Medicine, em Cleveland, Ohio, publicou um artigo no New England Journal of Medicine (14 e 21 de Maro), o famoso "Medical Records that guide and teach" em que sugeria a utilizao de um novo mtodo de registo mdico. En 1969 publicou o "Medical Records, Medical Education and Patient Care: the Problem Oriented Record as a basic tool" - Cleveland, The Press of Case Western Reserve University. Apesar de originalmente ter sido destinado para ensino e para cuidados hospitalares, os seus princpios foram adaptados Para a medicina familiar onde o RMOP atinge um elevado potencial. Vrios autores contriburam para a discusso que se seguiu ao artigo original de Weed; alguns tratados de

2

2004


Medicina Interna assim como vrios livros de texto Medicina Familiar recomendam o uso deste mtodo pelos mdicos. Na base desta formulao est o ponto de vista de que o dossier de um paciente deve estar organizado de forma a expressar especificamente aquilo com que os mdicos mais lidam - os problemas dos pacientes. At que a causa possa ser estabelecida, todas as modalidades de diagnstico e as intervenes teraputicas so orientadas para o problema real e imediato. O mesmo vlido para uma grande variedade de sintomas, sinais e achados laboratoriais que provm do processo de cuidados ao paciente. medida que as informaes relevantes para cada problema ficam disponveis, o problema pode ser expressado num nvel mais elevado de compreenso. Apesar do RMOP ser um mtodo pensado para todas as situaes em Medicina Familiar, funciona especialmente bem nos cuidados continuados de pacientes com doenas crnicas e em casos complexos envolvendo problemas mltiplos; tambm permite a comunicao e a transferncia fcil de informao entre profissionais de sade, quer dentro do mesmo estabelecimento de sade quer para locais distintos. Um dos aspectos mais importantes deste mtodo a facilidade e rapidez com que o prprio mdico que produziu a informao a consegue recuperar e reutilizar numa consulta posterior, dada a forma estruturada e lgica como ela est arrumada.

4. Requisitos dos Registos MdicosCertos requisitos devem ser satisfeitos no desenvolvimento de um sistema de registo. A estrutura, o contedo, a legibilidade e o sistema de arquivo devem ser adequados.Estrutura

Os dossiers devem ter uma estrutura padro com a qual todos os utilizadores estejam familiarizados e cujos pontos-chave sejam realados atravs de maisculas, sublinhados ou utilizao de cores. O sistema de registo deve seguir um padro lgico de acordo com o raciocnio clnico; deve permitir codificao e classificao fceis e facilitar a extraco de dados relevantes para o planeamento ou para a investigao clnica. Os registos devem ser apresentados de tal forma que a lgica da actividade clnica esteja preservada, permitindo aos mdicos a utilizao dos registos para a avaliao dos cuidados prestados.Contedo

A informao entrada deve ser correcta e dentro do contexto. O RMOP fundamentalmente um sistema criado para organizar e apresentar dados, pensamentos e aces relacionadas com cuidados mdicos. No promove necessariamente a qualidade de cuidados duma forma directa. Pode existir um bom registo mdico orientado para problemas com m qualidade de cuidados. O conjunto mnimo de dados de base considerados necessrios para todos os registos, varia segundo diferentes fontes, embora existam tentativas de se estabelecerem padres de dados mnimos consensuais. 3

2004


Legibilidade

A legibilidade necessria para que qualquer informao, mesmo que sistematicamente organizada, venha a ser reutilizada e reunida de uma forma rpida, exacta e til que permita uma fcil reviso da totalidade do estado de sade do paciente. Os registos devem ser acessveis, legveis e devem utilizar uma linguagem com a qual o leitor esteja familiarizado. Embora se deva promover a utilizao de abreviaturas, deve-se procurar usar apenas as que so padronizadas.Sistema de arquivo eficiente / fcil recuperao

Os mdicos devem poder encontrar facilmente a informao. O sistema de arquivo muito importante. Os pontos positivos e negativos dos diferentes tipos de sistemas de arquivo devem ser considerados (alfabticos, numricos, cdigos coloridos, etc.). As solues devem dizer respeito ao espao disponvel e mtodo escolhido para arrumao (armrios para arquivo lateral ou de prateleiras, arquivo rotativo ou de carrossel, arquivadores de gavetas mltiplas, etc.). Nas unidades em que exista uma poltica de registo familiar (pastas incluindo todo o agregado familiar) o arquivo alfabtico deve ser evitado.

5. A Estrutura do RMOPO Mtodo de Weed (RMOP) foi estruturado em trs componentes principais (os dados base, a lista de problemas e as notas clnicas de evoluo): 5.1 Os Dados Base Os dados base servem como a infra-estrutura para os cuidados de sade de cada paciente; consistem na histria pregressa, histria familiar e social e medicaes prolongadas, exame clnico inicial, dados fisiolgicos, estado de imunizao, doenas alrgicas, estado psicolgico, reviso de aparelhos e sistemas, principais dados relativos s doenas existentes e estudos laboratoriais de base. Deve incluir informao identificando o paciente e a famlia, o perfil do paciente (educao, estado civil, filhos, passatempos, preocupaes, padres de sono, hbitos, etc.), descrio da habitao, emprego presente e passados e avaliao da funo familiar. 5.2 As Notas Clnicas de Evoluo As notas clnicas so estruturadas com base nos problemas que receberam ateno durante o contacto (consulta, visita domiciliria ou chamada telefnica); mensagens, cartas ou encontros atravs de uma terceira pessoa devem tambm ser considerados j que fornecem informaes importantes ao mdico.

4

2004


Este talvez o componente mais conhecido do RMOP, apesar de ser frequentemente incompleto e mal utilizado por muitos mdicos; as famosas notas SOAP permitem ao clnico organizar a informao de cada encontro de uma forma estruturada que segue a sequncia lgica do raciocnio clnico (Subjectivo, Objectivo, Avaliao e Plano). Notas clnicas de evoluo bem organizadas e logicamente estruturadas em combinao com a lista de problemas so o segredo da eficincia do RMOP em promover cuidados continuados aos pacientes. 5.3 A Lista De Problemas A Lista de Problemas uma lista dos acontecimentos significativos da vida de um paciente e reala os factores que podem afectar a gesto clnica; desenvolve-se principalmente a partir da informao reunida nos encontros mdico-paciente. A Lista de Problemas proporciona uma viso de conjunto integrada do estado de sade passado e presente do paciente. A Lista de Problemas o ingrediente mais importante do RMOP, quando considerado isoladamente. Se houver pouca aderncia ao uso do conjunto dos componentes do RMOP, o simples desenvolvimento de uma Lista de Problemas trar importantes benefcios. Numa Lista de Problemas cada problema deve ser numerado e as notas clnicas de evoluo devem ser ligadas pelo nmero ao respectivo problema na lista, reflectindo assim o presente estado de resoluo. O quadro I apresenta um exemplo de uma lista de problemas.

6. O S.O.A.P.S.O.A.P. um acrnimo usado para descrever o formato das notas clnicas do RMOP; formado pelas iniciais de Subjectivo, Objectivo, Avaliao e Plano. Informao Subjectiva: motivo de consulta, queixas, anamnese, problema ou problemas apresentados pelo paciente, questes sistemticas. Dados Objectivos: pontos notados pelo mdico (ou por outro profissional de sade) durante o exame fsico ou obtidos por relatrios escritos de outros mdicos (por exemplo, carta de um colega hospitalar, relatrio de radiologia, dados laboratoriais), medies e informao factual e credvel obtida por observadores independentes. Avaliao: refere-se designao do problema ou problemas identificados, avaliados ou discutidos no presente encontro, no actual estadio de resoluo; a maior parte das vezes no se trata de um diagnstico; no se deve aqui tentar adivinhar, e s deve ser descrito o grau de resoluo que pode ser apoiado pelos dois itens anteriores (S e O), para alm do conhecimento prvio sobre o paciente. Plano: esta seco deve incluir todas as medicaes presentes, testes laboratoriais, procedimentos, planos diagnsticos posteriores, recomendaes

5

2004


e educao dos pacientes, referncias, baixas por doena e data ou intervalo programado para a prxima consulta.

possvel incluir trs subdivises principais: 1. Estudos diagnsticos: deve conter as excluses e testes a serem usados no processo de diagnstico diferencial. 2. Medidas teraputicas: inclu medicaes e outras modalidades de tratamento. 3. Educao do paciente: consiste nos factores necessrios compreenso e adeso do paciente. O quadro II apresenta um exemplo de uma folha de Notas Clnicas de Evoluo com registo SOAP.

7. Problemas com o Registo Mdico Orientado para Problemas7.1 O que um problema ? Um problema pode ser definido como tudo o que requer, requereu ou pode vir a requerer cuidados de sade ou investigao por profissionais de sade e afecta ou pode afectar o estado fsico, emocional ou social de uma pessoa; deve ser visto como tudo aquilo que requer um diagnstico ou gesto ou que interfere com a qualidade de vida tal como vista pelo paciente ou pelo mdico. Pode ser um diagnstico estabelecido, um sintoma fsico ou um problema econmico ou social. qualquer rea de preocupao para o paciente ou para o mdico na esfera fisiolgica, patolgica, psicolgica ou social. qualquer ponto que o mdico pense no dever de forma alguma ser esquecido ou que requer preocupao ou ateno continuada. Durante um encontro mdico-paciente dois diferentes tipos de problemas podem ser avaliados: 1. Um problema novo: a primeira apresentao de um problema, incluindo a primeira apresentao de uma recorrncia de um problema previamente resolvido. Um problema continuado: um problema previamente avaliado que requer cuidados continuados.

2.

Um problema pode ser activo, se est aberto e deve ser reconhecido e tratado ou inactivo (encerrado ou resolvido), se j est resolvido ou um problema antigo a que o mdico deve estar atento, apesar de, naquele momento, no afectar o paciente. A inactivao de um problema assinala-se atravs da anotao da data de encerramento. Nota: na estrutura do actual ficheiro clnico do Ministrio da Sade e em vrias verses de software clnico os problemas inactivos so designados por passivos.

6

2004


7.2 Que problemas devem ser includos na Lista de Problemas ? Alguns dos problemas abordados na consulta (e que constam das notas clnicas de evoluo) so problemas agudos minor ou auto-limitados e como tal no devem incorporar a lista de problemas; a maior parte dos problemas crnicos ou agudos major constituem a base principal da lista de problemas e podem dar entrada imediata; outras entradas podem ser adiadas, uma vez que se deve evitar anotar artigos na lista de problemas permanente, se h probabilidades de estes virem a ser alterados ou apagados dentro de um perodo de tempo curto quando uma melhor compreenso da situao se venha a tornar possvel. 7.3 Com que frequncia devem os registos clnicos ser condensados ? Com a frequncia necessria de acordo com a idade, sexo e situao clnica do paciente. Quando se lida com um paciente com problemas mltiplos ou doena crnica grave, necessrio realizar esta tarefa de dois em dois ou trs em trs anos; nessa altura, os dados de base devem ser actualizados e devese construir uma nova lista de problemas. 7.4 Modelo e componentes da Lista de Problemas Tm sido propostos muitos modelos diferentes para listas de problemas; os mdicos ou os responsveis pelas instituies de sade devem seleccionar da literatura disponvel os componentes considerados mais apropriados e agruplos da forma mais adequada sua prtica clnica. A legibilidade um componente importante da lista de problemas. Os ingredientes essenciais so o nome do paciente, o nmero do problema, a data de incio, a data de encerramento e a codificao. 7.5 Converso de dossiers antigos para o RMOP A converso dos registos clssicos para qualquer forma de dossier clnico, RMOP ou outros, envolve uma reavaliao e reorganizao do sistema de dossier que possa trazer benefcio para o mdico e para os pacientes, revelando problemas que tinham sido previamente identificados mas tinham sido perdidos no dossier e colocando todos os factos numa nova e refrescante perspectiva. Trata-se de um trabalho moroso e consumidor de tempo e de recursos, que deve ser realizado com pacincia e numa perspectiva de investimento na simplificao futura de tarefas dirias e tambm como investimento na melhoria da qualidade de assistncia. Na converso de dossiers para um formato orientado para problemas, prefervel iniciar a converso com as fichas mais activas e deixar as outras para mais tarde. tambm recomendvel que os dossiers de todos os novos pacientes sejam logo iniciados no novo formato e que as fichas dos doentes estabelecidos com doenas crnicas que so observados com grande frequncia sejam rapidamente convertidas no RMOP.

7

2004


7.6 A transferncia da informao e comunicao mdica Quando se observam novos pacientes, deve ser feito um grande esforo para se obter toda a informao clnica de outros mdicos, servios governamentais, hospitais e outras entidades previamente responsveis pela prestao de cuidados de sade. Outra vantagem do RMOP a de facilitar uma referncia eficaz do mdico de famlia para outro especialista com a comunicao do estado de sade do paciente atravs da lista de problemas.

8. O Ficheiro Nosolgico - Ficheiro PilotoUm sistema de registo de informao normalmente considerado como um complemento do RMOP o Ficheiro Piloto. Ele construido a partir da informao contida no ficheiro clnico, e destina-se a facilitar o acesso rpido aos principais problemas da lista de pacientes, atravs da concentrao e sumarizao de certo tipo de dados. Este sistema, denominado Ficheiro IdadeSexo no Reino Unido, foi em Portugal, designado por Ficheiro Piloto. O Ficheiro Piloto essencialmente um sistema de recuperao da informao. Inicialmente era uma ndice manual de cartes contendo informao bsica. Separa a populao da lista:

em masculinos e femininos agrupa-os cronologicamente por escales etrios e anos de nascimento arruma-os dentro do ano de nascimento

A informao clnica podia ento ser acrescentada de acordo com as actividades e objectivos de sade do Centro de Sade (p. ex. detalhes sobre vacinao, planeamento familiar, colpocitologias, etc). Algumas doenas crnicas que requerem cuidados especficos podem ser identificadas colando marcadores de diferentes cores no topo da ficha. Isto permite: recolher informao estatstica monitorizar problemas de sade controlar a adeso a tratamentos avaliar a qualidade de cuidados recolher informao para investigao

Com o aparecimento e vulgarizao dos computadores pessoais, tem sido gradualmente substitudo por ficheiros informticos. medida que os Centros de Sade vo introduzindo computadores, iniciar e manter um Ficheiro Piloto actualizado torna-se uma tarefa mais fcil, se houver o cuidado de o actualizar com frequncia. Problemas de Sade no Ficheiro Piloto:

8

2004


Agrupam-se os problemas mais frequentes e importantes em clnica geral / medicina familiar; A cada problema, grupo de problemas, grupo vulnervel ou de risco atribuda uma determinada cor e posio na ficha; Cada problema ou grupo de problemas deve ser classificado de acordo com uma classificao internacional (ICPC 2, CID-10 ou outra); O Ficheiro Nosolgico Piloto deve ser articulado com a ficha clnica, particularmente com a Lista de Problemas.

PONTOS PRTICOS A RETER Um ficheiro clnico bem organizado uma das ferramentas mais teis disposio de um mdico de famlia. O registo ordenado de dados clnicos indispensvel para cuidados eficientes. O Mtodo de Weed (RMOP) est estruturado em trs componentes principais (os dados base, a lista de problemas e as notas clnicas de evoluo). As notas clnicas de evoluo so organizadas com base nos problemas que receberam ateno durante a consulta. O SOAP um acrnimo usado para descrever o formato das notas clnicas do RMOP; formado pelas iniciais de Subjectivo, Objectivo, Avaliao e Plano. A Lista de Problemas uma lista dos acontecimentos significativos da vida de um paciente e reala os factores que podem afectar a gesto clnica. Um problema de sade pode ser definido como tudo o que requer, requereu ou pode vir a requerer cuidados de sade ou investigao por profissionais de sade e afecta ou pode afectar o estado fsico, emocional ou social de uma pessoa. O Ficheiro Piloto um sistema de registo e de recuperao de informao, um complemento do RMOP e destina-se a facilitar o acesso rpido aos principais problemas da lista de pacientes. O Ficheiro Piloto permite recolher informao estatstica, monitorizar problemas de sade, controlar a adeso a tratamentos, avaliar a qualidade de cuidados e recolher informao para investigao.

Bibliografia : Administrao Regional de Sade do Porto - Diviso de Organizao e Informtica. Implementao dos novos suportes de informao que integram o processo clnico. Circular Normativa 7/88 de 12/2/88. Agostinho MA, Ripado CM. Registo clnico - enfrentar o presente - preparar o futuro. Rev Port Clin Geral, 1987; 24:20-6.

9

2004


Barbosa Ferreira JJ. Consideraes sobre o ficheiro do mdico de famlia. Rev Port Clin Geral, 1989; 6:344-6. Caeiro R. Registos Clnicos em Medicina Familiar. Lisboa: Instituto de Clnica Geral da Zona Sul, 1991: 15-24. Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, Cookson J. Clinical Examination. London, Mosby, 1997. Feinstein AR The problems of the problem oriented medical record. Ann Intern Med 78: 751-762; 1973. Goldfinger SE, Dineen, JJ. Problem Oriented Medical Records. In Harrisons Principles of Internal Medicine 9th Edition, Tokyo, Mc Graw Hill, 1980. Goldfinger SE. Problem-Oriented Records: a critique from a believer N Engl J Med 288:606-608; 1973. Grupo de trabalho Ficheiro Piloto da APMCG. Um Ficheiro Piloto para o mdico de clnica geral. Rev Port Clin Geral, 1987; 4:15-8. Hedley AJ. The Collection and Utilization of Clinical Information in the Problem Orientated Medical Record (POMR). Petrie and Mc Intyre Ed. Edinburgh, Churchill Livingston, 1979. Hurt JW. Ten reasons why Lawrence Weed is rigth. N Engl J Med 288:629-630; 1971. Hurt JW; Walker HK & Hall WD. More reasons why Weed is right. N Engl J Med 288:629-630; 1973. Lancet Editorial. Problem Oriented Medical Records. Lancet 1; 295-296; 1972. Macleod, J. Clinical Examination. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1979. Martin P, Moulds AJ, Kerrigan PJC. Towards better practice. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1985. Mc Whinney I R. A Textbook of Family Practice. Oxford: Oxford University Press, 1989. Mc Whinney IR. Manual de Medicina Familiar. Lisboa: Inforsalus, 1994. McWhinney, I. An Introduction to Family Medicine. New York, Oxford University Press, 1989. Pritchard P, Low K, Whalen M. Management in General Practice. London, Oxford Medical Publications, 1984. Rakel R E, editor. Textbook of Family Practice. Fourth edition. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1990. Sousa JC. Falando de Sistemas de Informao. Rev Port Clin Geral 1992; 9: 67. Sousa JC. Ficha Clnica A4 - um olhar crtico. Rev Port Clin Geral 1989; 6: 3369. Sousa JC. Ficheiro por sexo e idades da ARS do Porto; Proposta de complemento das normas de utilizao. Rev Port Clin Geral 1989; 6: 347-50.

10

2004


Vasquez, MG. Mtodos de registo (Anotao) e de estruturao da informao em Clnica Geral. Rev Port Clin Geral, 1988; 33:17-9. Weed L L. Medical Records that Guide and Teach. N Engl J Med; 278:593; 1968 Zander LI, Beresford SAA, Thomas P. Medical Records in General Practice. London, Occasional Paper of the Royal College of General Practitioners, 1978. Zurro A, Martins Perez JF, Cano. Manual de Atencion Primria. Barcelona, Ediciones Doyma, 1989.

11

2004 QUADRO I LISTA DE PROBLEMAS


Nome:

Helena Silva

Nmero Fam. : 2 345

DATA1968 1970 2.5.79 1970 1975 1975 1976

PROBLEMAS ACTIVOS2 - Alergia penicilina 3 - Dor abdominal aguda colecistite aguda 4 - Obesidade 5 - Veias varicosas 6 - Psorase 7 - Ms condies sociais divorciada; 4 filhos; 2 quartos 8 - Pneumonia 9 - Agresso p/ exmarido Fractura costelas Fractura falanges mo

CDIGO

DATA

PROBLEMAS INACTIVOS1 - lcera duodenal

CDIGOD85

A85 D98 T82 K95 S91 Z01 Z15 Z03 R81 Z25 L76 L74 10.5.79 Colecistectomia

Nov. 1978 Jan. 1979

Dez. 1978

curada

Mar. 1979 "

curada curada

12

2004 QUADRO II


Notas ClnicasNome: Maria Conceio Moura

Data nascimento: 9/10/1930 Nmero Fam. : 345

Data 1970 8.2.70

*

Notas

#

S

Tosse; expector. cor tijolo; dor torax (Esq); pior c/ tosse; Temp. ; mau estar; dorde cabea

O A P

x 2 dias T: 39 C; P: 106/m; R: 36/m (com narinas dilatadas) A.P. - macicez base (Dir). Respirao brnquica & crepitaes rudes Provvel Pneumonia Inj. penicilina benz. 2000000 unid. 6/6 horas I.M. x 10 d Exame bact. expector./ leucograma / Rx pulm. Mesmas queixas Achados fsicos similares Pneumonia Mesmo tratamento Melhoras lentas.Respira melhor. Menos tosse. Temp. Macicez menos marcada. Menos crepitaes. T: 37 C leuccitos 17,500 / Rx - condensao base esq Pneumonia c/ melhoras lentas Mesmo Gr. melhoras Apirtica. Macicez a desaparecer. Exp.:pneumococo Pneumonia muito melhor Cont. obs. S/ simptomas Macicez desapareceu. Pneumonia - Problema resolvido. Pode trabalhar.

#3 Bx 6d

9.2.70 V.D.

S O A P S O A P

#3

13.2.70 V.D.

#3 Bx 30 d

1.3.70

S O A P

#3

14.3.70

S O A P

#3 Alta

13

rmop

Documents