jVI1NISTERlODE' SALUD No.;??. 9..f.J.!7.!;/ SA ,VistoelexpedienteW10-065819-001,quecontieneelMemorandoW dEllaDireccinGeneraldeEpidemiologaeInformeW 001-2011-0GAJ/MINSA deraOficina General de Asesoda Jurdica; CONSIDERANDO: Que,elartculo2 InL.eyW27657,LeydelMinisl eriodeSalud,establece queelMinisteriodeSaludesel' enterectordelSoctorSaluuqueconduce,regulay promuevelaintervencindelSistemaNacional deSalud,conla finalidaddelograr el desarrollo de lapersonaa travs dela prornlJcin,proteccin,recuperaciny rehabilitacindesl! saludy deldl:lsarrolloeleun'E.JIi\).no saludable,conplenorespeto delosderechos fundamentalesde lapersona,desdesuconcepcinhastasumuerte natural; Que,elliterals)delarticulo 3 delaLeyWI.ey delMinisterio de Salud disponeque esunadelasderectorase;torialdelMinisterio deSalud, lapromocin de ladefensa de los derechos ciudadanos (msalud; Que,elliteralb)delaniclilo sr delReglamentodeOrganizacinyFunciones delMinisteriodeSalud,aprobaaoporDecretoSupremoW)023-2005-SA,establece quelaDireccinGeneraldeEpidemiologaeselrganoresponsable,entreotros,de disear,normaryconducirelprocesodeanlisiselelasituacindesaludparala determinacindeprioridadessanitarias,comobasedelplaneamient()estratgicoen salud; Que,enelmarcode sus competencias,laDireccinGeneraldeEpidemiologa hapropuesto parasuaprobacinelDocumento Tcnico:"Metodologaparaelanlisis desituacindesaludlocal",sllsl:entandoqueelAnlisisdesituacindesaludlocal (ASISLocal)esunprocedirltientoqueparmiteconol;eryannizarelprocesode salud-enfermedaddegrupos,comunidadesopoblackmes,idE.ltificarsusfactores determinantesyevaluarelgraciaenquelosserviciosdesaludrespondenalas D.lerCh. W.Olivera A. necesidadesdelapoblacin,conel.findeidentificarodiagnosticarproblemasy necesidades prioritarios de salud; Estando a lopropuesto por laDireccin Genmal de Epidemiologa; ..'I ConelvisadodelDimcfQrGeneral delaDireccinpeneraldeEpidemiologa, delDirector General de laOficirlc:1General de Asesorijp,Jurldica y de la Viceministra de Salud; Deconformidadcon131indso1)delartculof/ :elaLeyN 27657,Leydel Ministerio de Salud;: ,. SE RESUELVE: Articulo1,_Aprobar elDocumentoTcniccl:"Metodologaparaelanlisisde situacindesaludlocul", .queendocumentoadjllnlofortnaparteintegrantede Ia presente Resolucin.. ArticulaEncargara1(.1UireccinGenm81deEpidemiologaladifusin, supervisin y evaluacin de lo dispuesto en el citado dC1cumento tcnico. .ArticuloaO,-Disponer quelaOficinaGeneraldecbmunicacionespublique 'Ia presenteHe solucinIlIinisterialenlajdireccinelectrnica normas.:'ihrocesode descentralizacin.Adems,sepresentanlosprocecii"ientospatalaelaboracindelASIS Local, 'desarrollados,paso a paso,enelsiguiente captulo.." 1. Lasegundaparte"ElProcesodeASISLocal",eseldesarrollodelprocesodeASISLocal,el ::::ualconstade 04acpites:Anlisis delosDeterminantes y elEstado de Salud,Pnonzacinde losProblemasdeSaludyTerritoriosVulnerables,delasIntervencionesy Monitoreo delas Intervenciones. El"Anlisisde losDeterminantesv elEstadodeSalud".oroooneladescriocinv elanlisisde los:r.d:::idores delospr!n::;;=;.;i:sdet.,(-,-,inantesdelproces' saludi:'!nferm;"'d::ldrl"!iEstadode SaluC,::0;1iafinalidaddeidentificar los principaiesprobiemas de la[ poblacin.Se ponenfasis en:iT,dodologadelanlisisdecadaindicador,queconsisteerelanlisisepidemiolgico puntuai, anlisis de tendencia y enelanlisis deinequidad. Elsegundoacpite:"PriorizacindelosProblemas de Saludy Territorios Vulnerables",recoge losproblemasidentificadosenlaprimeraparteparapriorizarlQs.Tinedosgrandes momentos: lapriorizacindegabineteylapriorizacinconlacomunidad,estal ltimapropcmeunproceso participativoparalegitimaryoptimizarlosproblemasdesaludmasimportantesconla comunidad.Peronoslosepriorizandaosy determinantesdela sinoquemediante el anlisisdevulnerabilidadterritorial,sepriorizancomunidades[yterritoriospasiblesde intervencionesintegrales,porpartedelosgobiernoslocales,regionalesynacionalesdeser acpite"PriorizacindelasIntervenciones",utilizalametLologa delModeloLgico paraestablecerlasintervencionesquedebernimplementarseehlajurisdiccin,parapoder. controlaromitigarlosproblemasdesaludpriorizadosanteriorme+te.Estametodologa,est basadaenlosmodeloscausales,labsquedaintensivade yloscaminoscrticos causales, todos ellos auxiliadospor las herramientas epidemiolgicas. Elcuartoacpite"MonitoreodelasIntervenciones",proponeelprcedimientopararealizarel monitoreo delasintervenciones propuestas enlaparte anterior.I Laterceraparte"CajadeHerramientasparaelAssLocal",contieneherramientas epidemiolgicas y de gestin,tiles para laelaboracin delASISLotal. LSUREZO. 4 DOCUMENTO TCNICO: METODOLOGA PARA El ANliSIS DE SITUACiN DESALUDlOCAL Estedocumentoofreceunametodologaparalosnivelesdistritales,provincialesdepequeaa medianamagnitud,porloquerecomendamosquejurisdiccionesdegrandespoblaciones, deben hacer usodedocumento "Metodo,logaparaelAnlisisde Situacin deSaludRegional", publicado enesta misma serie.~ . Creemosnecesariocontinuartrabajandoenelperfeccionamientodelosprocedimientos metodolgicosquefacilitanelanlisisdelosp;-"blemasdesaludenelnivellocal,porloque consideraremoscumplidonuestramisin,siesqueloscontenidosdeestedocumento,son mejoradospor los trabajadoresdesaludqueadministrany gerencianlosserviciosdesaludde laspoblaciones. 5 DOCUMENTOTCNICO: METODOLOGA PARA EL ANLISIS DESITUACiNDESALLIDLOCAL FINALIDAD Elpresentedocumentotcnicoesunaherramientaparaeldesarr0110delprocesodeAnlisis deSituacindeSaludLocalqueconducenlasDireccionesRegio+alesdeSalud(DIRESA)y operan lasredes,microrredesy establecimientos desaludentodo elpas. LapresentepropuestametodolgicaparaelAnlisisdeSituacibndeSaludLocal,busca generar evidenciasparalatomadedecisionesensaludpblicapdr partedeosgobernantes, sociedad organizada,. polticos y proveedores de sa'lud,enlosnivelelslocales. OBJETIVOS Objetivo General: Fortalecerlascompetenciasconceptualesyprocedimentalesdelosequiposlocalesde saludenlaconstruccindelproceso de AnllsisdeSituacin deSaludLocal. ObjetivosEspecficos: Oriente;;- "'"lbrelosprocedimientospararealizaelaniisislocaldelosdeterminantesy el estadode salud. Brindar instrumentos que facilitenlos e y pric>i ,acindeproblemas locales desaludy deterritorios vulnerables,conlaparticipacindelacomunidad. Proponermetcd:::gasparalapriorizacinde importantes,que facilitenelcontrol delosmismos. I'. :::closjj",;,b:c.-nasms Disponerdeheramier'lisparaelmonitoreoy evaluacindelasintervencionessanitarias de losproblemas desaludpriorizados. MBITO DE APLICACiN Elmbitodeaplicacindelpresentedocumentotcnicosonlosestablecimientos,redesy microrredesdesaiddelasDireccicr:ssRsgicr.z;;:;syGerencias IdeSalud,anivelnacionai. LosEquip0s sarnlosresponsablesde:opeiai elpraces.:, AnlisisdeSituaciol deSaludLocai,.:;upr;Nisadospor lasOficinasdeEpidemiologadellasDireccionesRegionales yGerenciasdeSaiudcorrespondientes.Losequiposlocalesresponsablesdelprocesode AnlisisdeSituacindeSaludLocalestarnintegradosportrbajadoresdesaluddelos establecimientos,microrredesy redesdesalud.Asimismo,podrnparticipar representantesde otrasinstanciasdelsectorsaludydeotrossectores,ascomotambin,epesentantesdela comunidadorganizaday otrosactoressociales de lacomunidad. 6 DOCUMENTO TCNICO: METODOLOGA PARA EL ANLISIS DESITUACIN DESALUDLOCAL CONTENIDODEL DOCUMENTO TCNICO Elpresente documento esta organizado en tres partes,segn elsiguiente esquema:, Figura 1.Estructura general delDocumento Tcnico:MetodologaparaelASIS Local I Parte: Marco Conceptual y Procedimental 7 DOCUMENTO TCNICO: METODOLOGA PARA EL ANLISIS DESITUACiNDE. LOCAL Cmo podemosutilizar este umento? 1-I Losconceptos y procedimientos I Parte:parala elaboracin del ASIS ConceptualLocal,se encuentran eneste y Procedimentalcaptulo 8 DOCUMENTO TCNICO: METODOLOGA PARA EL ANLISISDESITUACiNDESALUD LOCAL I PARTE:MARCO CONCEPTUAL DEL ASISLOCAL AntesdeelaborarelASISLocal,enelpresentecaptulo,revisaremoslossiguientes temas: 1.Qu es elASISLocal? 2.Cules sonlos objetivos delASISLocal? 3.Para qu sirve elASISLocal? 4.Quines elaboranelASISLocal? 5.Cul eslaUnidad Poblacional del ASISLocal? 6.Qu sonindicadores de salud? 7.Qu son determinantes de la salud? 8.Qu soninequidades ensalud? 9. t;;:;:terri!c'rlc':' 10.Qu esvulner2!:,ii:jad? 11.Qu sonproblemas de salud? 12.Qu espriorize-::inensa!!.!!:!? 112.Qu es monioreo? I14.Cules sonlas cartes del ASISLoca!? 115. elabora elASISLocal? 116.Qu problern2":'r."y,ramos te.,er enla.. ".A.S!S? 1 1. Qu es Anlisis de Situacin deSalud Local? Ait:;s;sese:procese,j:;Qpl;car:a:giC2estadsticasy s::::idemiolgicaspar.::;;::e:!,,)retar,compsf .';;casGerencias y establecimientos desaludimplicados. LaconvocatoriayconformacindelEquipodeSaludlarelizaralamximaautoridadlocal (AlcaldeProvincialoDistrital)encoordinacinconelGerentedelaReddesalud,Jefedela Microrreddesalud,osusimilarenlajurisdiccincorrespondiente.Esconveniente,tenerun documentoqueavalelaconformacin,lasfuncionesy alcancesdelEquipodeSalud,adems del accesoa todalainformacinnecesaria para cumplir adecuadamente su trabajo. 4.2.En laPoblacin Laparticipacinciudadana es muy importante enelproceso de Anlisis de Situacinporque: Y"Permite incorporar problemas de salud degrupos excluidos. Y"Seincorporaproblemasynece::;idadesdealtovalorparalapoblacinquehanpasado desapercibidas a lasobservaciones delos Equipos deSalud. Y"Seobtienerespaldosocialylegitimidadalahoraderealizarlasintervencionesparalos problemas de saludpriorizados. Laparticipacinciudadanaserealizaa travsdelosactoressociales,esdecir,miembros del grupopoblacionaly salud. Elgrupodeactoressocialesest conformado por individuos u organizaciones delacomunidad queparticipanmsactivamenteenlatomadedecisionesy tienenliderazgosobreelgrupoal que pertenecen;sinembargo,todapersona que vive enunacomunidadde unau otraformaes unactor social. 11 .\ LSUAREZO. DOCUMENTO TCNICO: METODOLOGA PARA EL ANLISIS DE SITUACiN DE SALUD LOCAL Existen momentosmetodolgicosenelAS1SLocal,enquelacomunidadorganizadaes convocadapor lamxima autoridadlocal.paraparticipar en elproceso de anlisis de situacin. Estos momentos pueden ser: ./Identificacin de temas e indicadoresa tratar en elASISLocal ./PriorizacindeProblemas de Salud y dePoblacionesVulnerables del Territorio ./Priorizacinde intervenciones sanitarias t:s necesarioqueparaelprocesodeASISLocal,seconvoquenalossiguientesActores

./Instituciones del Estado: oRepresentantesdelosMinisteriosdeEducacin,delaMujer yDesarrollo,Agricultura, Trabajo y Promocin delEmpleo,del Ambiente entre otros.cuandoseapertinente. oJueces y Fiscales. Gobernadore,; y Teniet;::.=:Gobernadores. oOficinas desconcen!r::::::::e laDefensora delPueblo. oAlcaldesprovinciales y distritales. ode!;;::;Fuerzas Armadas y PolicaNacional del Per(PN:', . ./ Privadas: oOrganizaciones nogubern2::!entales (ONG) que trabajan e;tomassociales. oRepresentantesde los comerciantes olderes de las Iglesias o agrupacionesreligiosas . ./LderesComunales: PresidentesdelosComits Localde AdministracinenSalud (ACLAS). o ...I. oR'::::resenialltesde CiSComunitariode S;,;bd (f:"::::::lotores deSa:ud) oRepresentantes de los Consejos Locales ae oPresidente(a) del Comit de Vaso de Leche oPresidente (a)delos Comedores Populares oPresidente(a) de lasAsociaciones de Padres de Familia. oRepresentante del Comit de Regantes. oLderesdeAsentamientosHumanos Lalista parala convocatoria puede ser ampliada segn las autoridades locales. LosActoresSocialesdebernserconvocadosenelprocesodeASISLocalprincipalmente parala Priorizacin de Problemas y paralaPriorizacin deIntervenciones enSalud, 5. Cul es la Unidad Poblacional del ASIS Local? ElASISLocaldebeserrealizado,comolomencionamosanteriormente,parala jurisdiccinde unaprovincia,distrito,RedoMicroRedqueseencuentreenfdrmacompletaenunasola provincia o distrito. 12 DOCUMENTO TCNICO: METODOLOGA PARA EL ANLISISDESITUACiNDESALUD LOCAL Peroenlaprctica,debemos tener encuentalos siguientes aspectos: .'Enlosdistritoscongrannmerodehabitantes,existemuchaheterogeneidadentrelas personasqueformanpartedeellas,demodoquelasmedidasdetendenciacentral(el promedio,por ejemplo) quelasrepresentaescondenmuchas brechas alinterior deldistrito . .'Seranecesariotrabajarconcentrospobladoscomounidadesde anlisis,porqueson poblacionesmshomogneas,peronotenemosinformacinporcentrospoblados. Nuestrossistemasdeinformacin dedeterminantesdelasalud(educacin,necesidades bsicas,pobreza,demografa),mc:-talidadnimorbilidad,noofrecenreportesenla actualidad,por centrospoblados.Incluso,sonmuy pocoslosindicadores de determinantes que lleganalnivelde distrito . .'Porotrolado,lajurisdiccindelas UnCentroPobladoestodolugardelterritorio redes,microredesyestablecimientosnacional,identificadomedianteunnombrey desalud(EESS)sonmuyvariadosynohabitadoconnimodepermanenciayanteel obedecennecesariamenteaL!:1,a cuallos:-:'od:',itantes::;'""encuentranvincuiados jurisdiccinpoltico-administrativapor inteese::.\";urnUI,2Sde carcter econmico, completa(distrito,provincia),associal,culturale histrico. tenemos.por ejemplo: oRedes,ill1icroRecie::;yEESSII quecontienencentrosDobladosISeconsideracomocategoradecentro. pertenecientesa i, POb!3GOessiguientes:ciudad,vilia,pueblo,I distritos,dentrode urbanizacin,puebic;Jven,barrtoocuartel.. provincia.casero,anexo,(;:',unidadcampesina,I comur.!d=dindgena," etc.(INEI.Censo oRedes,MicroRedesyEESSNacional1993 quecontienencentrospoblados de distritos que pertenecena ms de unaprovincia. .'Adems,esnecesariotenerinformacinporTerritoriosloscualespuedenestar conform;:dospor\/ari08 poblados,quee.,ocasionesno 3la jurisdiccin de unsoio distrito cLapresente guapuede ser utilizada enlas siguientesunidades poblacionales: .'ElDistrito .'CentrosPoblados .'Territorios .'La jurisdiccinde unEstablecimiento de Salud .'LaJurisdiccin de unaRed .'LaJurisdiccin de una MicroRed. Enelmarcodelprocesode descentralizacin,losgobiernosregionalestransfierenfunciones a losgobiernoslocalesparaqueenelmarcodesuscompetenciasgestionenlaatencin primariadesaludensumbito territorial.Porello,esnecesariogenerarinformacinterritorial (centrospoblados,distritosyprovincias)quesirvaparaelanlisisygestindegobiernoen saluddelosgobiernoslocales(sinperjuiciodelainformacinqueporrazonestcnicasdeba ser agregadapor microrredes y redes de salud) 13 DOCUMENTO TCNICO: METODOLOGA PARA EL ANLISIS DE SITUACiNDESAILUDLOCAL.:,,-6. Qu son ndcadores de salud? Todoslosdas utilizamos indicadores para tomar decisiones:horas y minutoscomo indicadores detiempo,kilogramoscomoindicadoresdepeso,temperaturaforporalcomoindicadorde fiebreenunpaciente,etc.Losindicadoressoninstrumentosquenosayudanasimplificar, medirycomunicareventos.Nosproporcionanevidencias,osignosquemuestran, resultados,tendenciaso cambios67 . Losindicadoressedesarrollanrecolectandodatosyseatravsdefrmulas matemticas,tablasogrficas.Debenserclaros.confiablesyentendiblesparatodoslos participantes_ Silosindicadorescuentano midenresultados,sedenominanindlrescuantitativos,perosi describen los cambios se denominan indicadores cualitativos. Unindicalje-r dee'Judesuname:'::dadel desalud8 If.'or,plo,laocurrencia 'decasos dediarreaenpOblacininfantii)oceunfaciorasociadoconeldesalud(porejem., porcentaje de viviendassinacceso a aguapotable) enuna pobespecfica. Losindicadoresdesaludsonnecesariosparaanalizaruna- desaluddeterminaday a !;:vez.;;,;;i;,.;arlaeneitj",;-p;:;Poreja,..:io,sisa inalzandoISituacindeSaludinianii enunperodeVqllUSaos,sepuededeterminarloscambiosui:;;;;3.ndovarios indicadoresque; ,ro .;;;enindirectamente esta IlIu,;fc?ci!1,..en.deJelnpo: Pautas para la seleccin de indicadores: Paralaseleccinde losindicadores observe-las'sigui ",nt",,,,.'n::a t,,,.,.-1-"---'------,Seleccioneindicadoresdecomprobadaimportanciaregional,nacionaly/ointernacional, paralatomadedecisionesensalud.Estotraemuchosnl"""'T'rJOS,sobretodoenel momentodecomparar losresultadosdenuestrosindicadoresotrasrealidades;Porlo que no esconveniente crear nuevos indicadores. ,Unadelasreglasparalaseleccindeindicadoreses"menos,mejor",porloque debemoscontarsloconindicadoresdisponibles,acualespodamosacceder 14 v DOCUMENTO TCNICO: MEiODOLOGA PARA EL ANLISIS DESITUACiN DESALUDLOCAL rpidamente;teniendoencuentaademssutemporalidad,puesmuchosindicadoresson elaborados cada02 o 04 aos . ./Losindicadoresseleccionadosdebenser capacesde incitar a la accinalapoblacin yalasautoridades;porejemplo,sisecompruebaqueeldistritotieneunadelastasas msaltasdemortalidadinfantilenlaregin,losdecisoresnodudarnenapoyarlas iniciativas necesarias parasuc:Jntrol. 7.Qu son determinantes de la salud? Losdeterminantes de la saludson todos aquellos factores que ejercen enlasaludde laspersonasy cuando interactanendiferentesnivelesdeorganizacin,determinanelestado desaluddelapoblacn9.Existeunampliorangodedeterminantesdelasalud,desdelos determinantesproximalesomicrodeterminantes,asociadosacaractersticasdelnivel individual,hasta losdeterminantes distales o macrodeterminantes,asociados a variables de los niveles de grupo y sociedad,es decir poblacionales 01er Fig.1.1). Lasprincipalescaractersticasdecadaunodelosnivelesconsideradosenelmodelode determinantes de la"6r'r,,,,t,,I'\C>expuestoseneltem 15.1.4delanterior.Esdecir,realizandounanaisisy unanlisissinttico, consistente en:anlisisglobal,de tendencia y dede cada indicador. oEnelAnexe1 sepre:oneunlistadodeindicadesqpi.,;:2';G_;'lserincluidosenel anlisissinttico(porindicadores).Estosindicadoreshemoscolocadoalfinalde cadatemdentro deunrecuadrocelestey estnconla vieta=> dentro deunrecuadro decolor mbarde esta manera: oAlfinaldeles;iams1.1y1.2,nodebesolvidar elnlistadodelosproblemas identificados er'lelanlisis descriptivo y enelanlisis rll"l:>,nf'!ig'brechadeinequidad)tenga unsea un 1.1.3. Anlisis Socioeconmico ,(Educacin aAnalfabetismo:Tasadeanalfabetismogeneralyluegoparativoentrehombresy mujeres. aEscolaridad:Aos promedio de escolaridad,porcentaje aelaeselrc!()nescotar. aInstruccin superior:Porcentaje de lapoblacin con edsuperior ,(Pobreza:Locualpuedemedirsea travsdelaLneadeNecesidadesBsicas Insatisfechas (NBI),o el Mapa de Pobreza (FONCODES). ,(Accesoaserviciosbsicos:Expresadocomoelporcentajelapoblacinqueaccedea los servicios de aguapotable,desage,manejo de residuos c:t'llil"lr,c:y electricidad. i 36 DOCUMENTO TCNICO: MEiODOLOGA PARA EL ANLISIS DE SITUACINDESALUDLOCAL ./Ocupacin: oPrincipales actividades laborales de lapoblacin o.oTipo de actividad econmica predominante ./Aspectos Culturales: oReligiones que pofesanlos pobladores. oEtnia:presencia de grupos tnicos y comunidades indgenas. oCelebracionessocialesyreligiosas:seindicanlasprincipalesfiestasy celebraciones, que tenganimpacto potencialenla salud . ./Inversin municipal ensalud ./Ingresos por canon minero y regalas Se sugiere agregar otros indicadores del. trabajo conjunto que realiza el Ministerio de Saludcon ('trossectoreseinstitucioneslocales,porcitarunejemplo:Enalgunasenfermedad9s zoonticas,paratenerunarespuestaefectivaesnecesar!E!ia deotros5.;;tO:;'; como los Minl'lterios de Agricultura.Trabajo y losMunicip!cs. 1.1.4. AnlisisSistema de Salud ./Los Recursos Fsicos. oNmero, tipo y categoras de los establecimientos de salud LocualdebehacerseenconformidadconlaDirectivaAdministrativaparala Implementaciny Mantenimiento delRegistroNacional de Establecimientos de Salud y ServiciosMdicosdeapoyo(RENAES):DirectivaAdministrativaN 131MINSA/DGSP/OGEI-V.01 oEstablecimientosdeSaludconFuncionesObsttricasyNeonatalesBsicasy Esenciales (FONE) oMapaconlaDistribucinGeoespacialdelosEstablecimientosdeSalud(EESS)de todo eldistrito/provincia. oMapa de Flujo de Referencias oIndicadoresdeReferenciasyContrarreferencias:Loscualesdebenescogersedela NormaTcnicadeReferenciayContrarreferenciadelosEstablecimientosdel Ministerio de Salud. oTabla conlas distancias y tiempos entre los establecimientos de salud,consignandolos sistemas de referencia y contrarreferencia (Ver Tabla 2.3) 37 DOCUMENTO TCNICO: MEODOLOGA PARA EL ANliSIS DESITUACiN DE SALUD LOCAL oMapa de Flujo de Referencias oIndicadoresdeReferenciasyContrarreferencias:Loscualesdebenescogersedela NormaTcnicadeReferenciayContrarreferenciade11losEstablecimientosdel Ministerio de Salud.. oTablaconlasdistanciasytiemposentreeldesaludytodossus centrospobladosasignados,consignandolascomunidadesquetienenestablecidos sistemas de referencia de las emergencias de salud a losde salud. Tabla 2.3Distancias yentre establecimientos de lalud entre los cuales conforman una redde referenciaI EstablecimientosHospital 1saludCentro de saludPuesto dePuesto de de salud12Salud 1Salud 2 Hospital de SaludKm.: I Km.: 1 Tiempo (m in.)!Tiempo (min.) TIer:"1:":Tiempo (m in.) Km.: Tiempo (min.\ Tiempo (m in.)Tiempo (min.)Tiempo' (min.) De acuerdo al medio de transporte regular o masrr.,"'IPnr.. Fuente: oAmbientespara la Atencin:Conla descripcin de los "'r'nl:'\,,,.nt,,,",,fisitos dedicados a la prestacin de losservicios,por cada establecimiento del(oprovincia). oAlgunosdelosambientesparaelfuncionamientodeunestablecimientode salud son: Consultorios de atencinambulatoria Ambientes de hospitalizacin o internamiento Sala de partos Sala de operaciones Laboratorio Emergencias I Urgencias Radiodiagnstico L.SUREZO. 38 , TCNICO:,.' . METDDOLOGIA PARA EL ANALlSIS DESITUACION DESALUD LOCAL Tabla 2.4 Relacin de Ambientes de los Establecimientos de Salud. Distrito_____, Ao:___ Ao deInfraestructura Infraestructura porInfraestructuraAmbientesconstruccinen estado repararinexistente(antigedad)optimo A.Establecimiento de saludI Admisin Caja Sala de espera Consultorios deatencin ambulatoria Ambientesde hospitalizacinlintemamiento Sala departos Sala de operaciones Laboratorio Tpico de emergencia Servicio de radjodiagnstico Cuarto limpieza B.Servicios Grupo electrgeno Caseta bombeo,cisterna y tanQue elevado C.Residencia per;;;.;a! Estar cocina JI Dormitorio II I '"T!I I ! Fuent: oCroquis delos ambientes delos EESS deldistrito (o provincia). oEquipamiento Mdico:Para lo cual se podemos utilizar la Tabla 2.5 Tabla 2.5Cuadro Resumen del Equipamiento Bsico de los Establecimientos de Salud del Distrito de. Ao N EquipoCantidad ExistenteEui - IV,;;:) "1+! 1 I jSala de Partos Tpico de Emergencia OdonIO .)Qa Internamiento .... , .... Fuente: 39 DOCUMENTO TCNICO: METODOLOGiA PARA EL ANLISIS DESITUACiN DE oMedicamentos:Para suanlisis se puedenestablecer MedicamentoseInsumosEstratgicos: programticas regionales. categoras siguientes: osconlasprioridades OtrosMedicamentos eInsumos de la Demanda delademandaatendi2enlosestablecimientos, insumos estratgicos. : relacionados alperfil actual incluirlosmedicamentose Tabla 2.6Disponibilidad de medicamentos trazadores o deAo: Donde: Consumo mensual.Indica cual es elconsumo de medicamento trazadorindividualmente enunidades al cerrarse ,,mes. Stock o Stock(Cc:1teo =:sla cantidadde medicamentos",v",t..r,t... "e ;;SPOt,:,,3;::'momento de! cierre del mes, en farmacia(Invent::'io). Nivel Stocko Situacin dei StOCK.s. determina como elresultado de laentre elStock y el Consumo de medicamentos trazadores,para lo cualse utilizalosparmetros de rlilec.:;:;.:=;;:!;...:! y FONBde EESS FONE y Cobsnura d&parejas FONS protegiGa Planes de parto firmados por eQmurUdad % de gestantes que conocen signos di alarma Fuente: Maine.Diseoevaluacin de proramas para mortalidad4.Monitoreo de las Intervenciones Enelacpiteanteriorhabamosidentificadolasintervencionesparacontrolarlosproblemas priorizados.ElModeloLgiconosproporcionabaadems delasintervencionesmsexitosas, los indicadores para monitorear sucumplimiento, Enestapartefinal,daremosaconocerlosprocedimientospararealizarelmonitoreodelas intervencionespara controlar losproblemaspriorizados, J 68 DOCUMENTO TCNICO: METODOLOGA PARA EL ANLISISDESITUACIN. DESALUD LOCAL Monitoreoeslarecopilacinperidicayelanlisisdeindicadoresseleccionadosconelfinde permitiralosgerentesdeterminarsilasactividadesestnsiendoimplementadassegnlo planificado y estn teniendolos efectos previstos enlapoblacinobjetivo . ... Elmonitoreoproporcionainformacinalagerenciadelproyectoparamejorarlosplanes operativos y tomar laaccincorrectiva correspondiente. Aunquelamayoradelosgerentesyacuentanconunsistemademonitoreo,esposibleque estenolespermitamonitorearalgunosserviciosdeAPSygerencialesqueellosconsideren especialmente importantes. Pasospara elmonitoreo de actividades: Lospasos parallevar a cabo elmonitoreo delasintervenciones sonlossiguientes: ./Planificacin: oPaso1:Especificar los objetives del monitoreo. oPaso 2:Decidir respecto alalcancedelmonitofeo. oPaso 3:Seleccionar indicadores y estndares de rendimiento. oPaso4:EscOgerfuentesde ydesarrollarprocedimientosparala recopilacindedatos . ./'Implementacin: oPaso 5:Recopilar datos oPaso 6:Tabular y analizar datos oPaso 7:Presentar los resultados oPaso 8:Tomar laaccin adecuada . ./Evaluacin: oPaso 9:Decidir sisecontinuaelmonitoreo 4.1.Especificar los objetivos del monitoreo. Elprimerpasoeneldiseodeunsistemademonitoreo,esdeterminarlosproblemasaser monitoreados,elobjetivodelmonitoreoylosusuariosdelasresultadosobtenidos.Diferentes usuarios tendrndiferentesnecesidadesdeinformacin y objetivos. Ennuestrocasovamosmonitorizarlasintervencionesdecadaunodelosproblemas priorizados,dondelosobjetivosvanavariar,puessegnseaelcaso,enalgunosdaos,el objetivo serreducir,enotros sercontrolar,etc. \...SUREZO. 69 DOCUMENTO TCNICO: METODOLOGA PARA EL ANLISISDESITUACiN DESALUD LOCAL Ejemplo: Tabla 4.1Objetivos del monito... de las inteovenciones para reduJ la Mor1alidad Matema en el Distrito de2007I Usuarios externos SaludIncrementar Mdicos EESS PARSALUD Univer-Maternaeluso de los Enfermeras HospitalOPSsidad servicios de. Obstetras Micro Redes PNUD Municisaludpor los pio Tcnicos de Redes UNICEF mas enfermera Direcciones Comit deRegionales de Salud Control de la Gerencia Regional Mortalidadde Desarrollo Social Materna MINSA Estrategia de salud sexualy ludContar conIncremefita "';..Mdicos EESSPAR Maiecnaservicios deuso de los EnfermerasHospit:::!S.A.LUD saludservicios de ObstetrasMicro OPSmaternos desaludpor los Tcnicos deRedes PNUD calidad ymas pobres enfermeraRedes UN 1,; t:.reficientes ." de:..disponibles " sexual yRegione! ..". para los mclSr4aC"'3I'IM'''''0'......., ...... '-" pobres de Control '. -Gerencia de laMortalidadRegionalde MaternaDesarrollo Social MIN Centro de SaludMalconga 4.2.Decidir respecto al alcance del monitoreo. Despus de especificar el objetivo del monitoreo,esnecesario que los gerentes determinen: ./Cun amplio deber ser elmonitoreo,I ./Qu rea geogrfica ser incluida enelmonitoreo (toda la provincia,undistrito), ./Qu establecimientos,redes o microrredes sernincluidos;I. ./Qu personalo trabajadores sernincluidos enlosestablecimientos y ./Durante cunto tiempo continuar elmonitoreo. DOCUMENTO TCNICO: METODOLOGA PARA EL ANLISIS DESITUACIN DESALUDLOCAL Ejemplo: Tabla 4.2Alcances delmonitoreo delas intervenciones para reducir la Mortalidad Materna enel Distrito de Malconga. 2007 temAlcance Jurisdiccin delMonitoreoDistrito de Malcona Establecimientos monitoreadosTodos los establecimientos que se encuentren en eldistrito de Malcona Servicios Materno - Perinatales Trabaiadores de saludadministrativos In del monitoreo4 aos Fuente:Centro de Salud Malconga 4.3.Seleccionar indicadores y estndares de rendimiento. LosindicadoresdelModeloLgicodebernsercolocadosenlasiguientematriz,indicando adems, ldel mismo,elestndar y la frecuencia con que serecopii;.:;rla informaci6n Amenudonose tomaen. cuentaiadefinicindelestndar (por ejemplo,lacoberturade nios, menoresdeunao,protegidosporvacunatieneunestndarde100%),p'=',:oesmuy importante,especialmentecuandoe!objetivoesdarunaopininevaluadoraotomaruna tiCdeallnk:;lc,entoncessar determinalsilaactividad ha sido mplementada exitos[::;;:;nalcapacitado I Nde part;:;;:;I esperados Proporcin de partos porI'i J de cesreas INtotalde partos 5% al15%Mensualcesreaocurridos Proporcin mdicos de EESSEnEstablecimientos FONS: FONSque realizan todos losNde mdicos que realizanlos 06 100%Mensualprocedimientos esenciales yprocedimientos bsicos" I Ntotal bsicosde mdicos EnEstablecimientos FONE: Proporcin mdicos de EESS Nde mdicos que realizanlos 08 FONEquerealizan todos los procedimientos esenciales"" I N 100%Mensualprocedimientos esenciales y total de mdicosbsicos ..... ....... ..... ... .... Fuente:Centro de SaiudMalcona 4.4.Escoger fuentes de informacin. Muchos indicadorespodrantener msde unafuentedeinformacin.Laseleccinde fuentes de informacin depender delsistema de informacin existente.Es convenienteque lamayora dedatos necesarios para elmonitoreoprovengan de fuentes existentes. 71 DOCUMENTO TCNICO:I METODOLOGA PARA EL ANLISISDE SITUACiNDESAIlUDLOCAL I Ejemplo:I Tabla 4.4Fuentes de informacin para elmonitoreo de las inte'1'enciones para reducir la Mortalidad Materna en elOistrito de Malconga. 2007 IndicadoresFuente de datos Cobertura de partos institucionalesNumerador:Seguro Integral de Salud Denominador:Proramacin delaRein de Salud Proporcindepartos por cesreaNumerador:Seguro Integral de Salud Denominador:SeuroInteral de Salud Proporcinde mdicos de EESSFONBNumerador: Oficina de apacitacin que realizantodos los procedimientos Denominador:Oficina d Recursos Humanos bsicosI Proporcin mdicos de EESS FONE queNumerador: Oficina de Capacitacin realizan todos los procedimientos Denominador:Oficina d Recursos Humanos esencialesI .. ! Fuente:Centro de Salud Malcona 4.5.Recopilar datos C;..;;...dosedesarrollennuevosformatosoinstrumentosdemonitoreodedatos,sedeber realizar una evaluacin prev;:!,a pequea escala (Validacin). Estoincluyeiaselecciny iacapacitacindelpersonal daarecopilacinaedatos, ascomo elestablecimiento ds parals de larecopi!2c!?nde datos y elprocesamiento.'.'________ Esms sencillo seriarecopilar los dates necesarios a travs delsistema existente. Estoeliminaralanecesidadderecopilardatosespeciales.LosJrabajadOreSdesaludpodran recopilar fcilmenteunapequeacantidaddeinformacinadiciohal,enespecial siesslopor 11"'"f"\o.'!""l"""l,..f!,,\"'0+io.f""'f"'\r"\1"\I",nIf..._:l ..__ >ffl'It"_""_..... _101_111,...._...+_ 5Recopil.cin. supervi.in y proces.miento de d .J p.r1 manitoreo de , .te.e d' IMortalidad Matera eI O'i'tdMI 2007 '1RespoosableIndicador.......RecopllaclonSupervlslonProcesamiento Cobertura de partosSeguroIntegral deEstrategia SanItariaSeguro Integral de IinstitucionalesSaludde Salud Sexual ySaludEstrategia ReproductivaISaludSexual y Reroductiva de partos porSeguro Integral deSeguro Integral deSeguro Integral de SaludSaludISalud Proporcin de mdicos deOficina deOficina deOficina de EESSFONB que realizancapacitacincapacitacincapacitacin todoslos procedimientosOficina de Recursos bsicosHumanos Proporcin mdicos deOficina deOficina deOficina de EESS FONE que realizancapacitacincapacitacincapacitacin todoslos procedimientosOficina deRecursos esencialesHumanos Fuente:Centro de SaludMalcona L.SUREZ O. j 72 DOCUMENTO TCNICO: METODOLOGA PARA EL ANLISIS DESITUACiN DESALUDLOCAL 4.6. Tabular y analizar datos Losdatos demonitoreo debernser tabuladosy analizados conelfinde alcanzar los objetivos yel alcance especificado enlospasos1 y 2.... Elmonitoreonossirveparaidentificarproblemas,locuallopodemoshacerdelasiguiente manera: .'Examinandodistribuciones de frecuencia, .'Comparandolosvaloresrealesdelosindicadorescomolosestndaresderendimientoo metas; .'Comparandoelrendimientoentrelosestablecimientosdesaludodistritosoprovinciaso redes/microrredes; .'Comparando las unidades de anlisis a travs del tiempo. Ejemplo: laola 4. 6Comparacin del rendimiento de las intervenciones parareducir la Mortalidad Materna en el Distrito de Malcona. Ao 2007 . dicador a - ---=..toCobertura de partos institucionales63%100% Proporcin de partos por cesrea3%5 -15%.Seguimiento agestantes .Diagnstico a tiempo de las complicaciones Isistema de referencia , f.I yerenCla i,oporcin de mdicos de EESS65%100%R",;;,,:jn de los mdicos enel .FONS que realizan todos losHospItal Regional procedimientos bsicos.Plan integral de capacitacin Proporcin mdicos de EESS80%100% Rotacin de los mdicos en un FONE que realizan todos losHospital Nacional procedimientos esenciales .Plan integral de capacitacin i ............ ............ Fuente:Centro de Sa!uc' Malconga--,'---- ...4.7.Presentar los resultados Losdatospuedensermostradosenvariasformas.Laformamscomnsonlistas,tablas, grficos y mapas. Losresultadosdelmonitoreodelaactividaddebernserpresentadosa todoslosusuariosde lainformacin:gerentes,supervisores,personal de salud,miembros dela comunidad. 73 DOCUMENTO TCNICO: METODOLOGA PARA EL ANLISIS DE SITUACiNDESUDLOCAL Aunquesepuedenpresentarlosresultadosgrficamenteoent/bias,lapresentacindeber seradaptadaaniveldelosusuarios.Estadebersersimpleyresaltarlosprincipales resultados. SepuedenpresentarlosresultadosenunSedeberpermitiralosparticipantesque TablerodeMandos,paraquelosgerentes cC'ltribuyanconpuntosdevistasocausas puedantenermayoresfacilidadesenlapotencialesdeprdblemasysolucionesalos tomadedecisiones.EnelTablerodeproblemasidentifiddos.Lasreunionesconlos Mandoslosindicadorespuedenusuariosdepuedenpromoverque clasificarseen:Insumas,producto, secompartanperspectivas l';;idiferentes resultados e impacto. personasqueparticipanenelcontroldel problemaprioritado,enriqueciendoel conocimiento delos problemas y soluciones. I Ejemplo:I .Grfico 4.1.Nmero de Partos por Mes y Ao, atendidos en la DISA Bagua. Aos 2002- 2005 .'...' I.....'il'.. ' '......lI I'1.---- - -:,-2003----'1- ---2004- '.: .-....-2QS- - - - - -1 ."......,'.'."'.,.I 1t-l .'' '.' :"'" " ,>", " ',.': J, ,,,:;",""" ,,,,,,"',',, Q.,;"".,j I - - - - - - -' - i - - .' - - - -.- - - - - - - - - .. Ao/mes.(TFecAte) Fuente:PARSALUD _.._-._._.__.__.. 4.8. Tomar la accin adecuada. CuandolasdiferentespersonasqueparticipanenlaAPShanpresentadolosresultadosde monitoreoydebatidosobrelosmismos,usteddebeusarsusresultadosparadecidirsies necesariotomar laacciny,siesas,queaccin.Estosignificaqueusteddebeexplorar,en primer trmino,las causas y luego desarrollar soluciones. Enmuchoscasos,lascausaspuedenser evidentes o conocidasampliamentepor elpersonal. Enotros casoslas listasdechequeopuedenser guas tiles laexploracindelascausas o losproblemas. 74 DOCUMENTO TCNICO: METODOLOGA PARA EL ANLISIS DESITUACN DESALUDLOCAL Unavezquesehaacordadounasolucin,sedebeplanificarsuimplementacin.Esto comprendeestablecer elobjetivoydeterminarqueactividadesdebenrealizarse,quiendebe efectuarlas,dondesernprestadoslosservicios,cuandolosserviciosdebernser ofrecidosy qu recursos se requieren. Laaccin decidida puede requerir monitoreo de corto plazo para asegurarse de que: ./Las intervenciones seleccionadasseanimplementadas segnloplanificado;y ./Tienenlos efectos deseados. 4.9.Decidir si se continua el monitoreo El delaactividadesdiseadoconelpropsitodesatisfacerlasnecesidades actualesdelosgerentesyotrosusuarios.Debidoaqueestasnecesidadescambian,stas tienenrequisitos de !11'::'!"![!')f,?'). S::;molosprogramasmejranatravsdeltiempo,losgerentespuedenrequerirenmenor grado!nfr.", ,acindetalladafrecuentesobrE;':::':lunosinsumosyproductos.Losindicadoresde efact::;US:.;;i,:enteadquierenmayor -import:=!"!daamedidaquelosindicadoresdeinsumoy productomustranunaimplementacinmejorada.Elnmerodeindicadorespuedeser reducido comnmente cuando sehalogrado unrendimiento sostenido y satisfactorio. 75 DOCUMENTO TCNICO: METODOLOGA PARA EL ANLISISDESITUACiN DESALUD LOCAL 111PARTE: CAJA DE HERRAMIENTAS PARA EL ASIS LOCAL. Enestapartepodrsobtener informacinacerca decmoserea,lizanalgunosprocedimientos o cmo se utilizanalgunas herramientas paraelanlisis de situacin Las herramientas queles estamos alcanzando sonlas siguientes: 1.Construccinde las pirmides poblacionales 2.Anlisis de la mortalidad segn el tamao poblacional 3.Indicadores de mortalidadprematura 4.Raznestandarizada de mortalidad 5.Anlisis de lamorbilidad 1.Construccin de la Pirmide Poblacional Paraconstruirlapirmidepcblacional,sedebertenoralapOc]2:::':jndesagregadapor quinquenios y sexo,hasta elintervalo abierto delgrupo q u i n q u e n ~ 185a ms aos. Por ejempio: Tabla 5.1Poblacin del Distrito de Santa Mara del Valle enelDepartamento de Hunuco. Ao 2005 Sexo 5-912766 1Q_1_-t 1312667 15-1910359882023 20-248054.38011606 25-295883.16011189 30-345262.85471073 35-395092.75411050 40-444552.4436-2.891 45-494092.2402-2.1811 50-543141.7312-1.6626 55-592701.4252-1.3522 60-642441.3243-1.3487 65-69la91.0165--0.9354 70-741380.7153-0.8291 75-791310.7111-0.6242 80-84500.361-0.3111 460.248-0.3 950450.29414-49.81 2005 Sedeberindicarelnmeroabsolutoporcadagrupodeedad!sexo,asr comoelporcentaje querepresentan.Lagrficasepuededibujarutilizandoyanmerosabsolutosoel porcentajeparacadagrupodeedad.Peroespreferiblerporcentajesparapoder comparar las pirmides poblacionales (Ver Grfico 2.3). 76 DOCUMENTO TCNICO: METODOLOGA PARA EL ANLISIS DESITUACiNDESALUDLOCAL Adems,elanlisisdelaspirmidesdebehacerseenformacomparativa,porejemplo,las pirmidesdelaspoblacionesdeloscensosnacionales:1993y2005;paraobservarlos cambios poblacionales. Lainterpretacindelapirmidepoblacionalserdeacuerdoasuforma.Silabase(eltercio inferior) eslapartems anchase tratardeunapoblacinpredominantemente joven,esdecir conpredominiodeniosy adolescentes.Sielterciomedio esigualo msanchoque labase, setratardeunapoblacinpredominantementeadultaoadulta joven.Silapartesuperior es casiigualdeanchaquelapartemediaylabase,setratardeunapoblacinquenocrece sustantivamente y va camino al envejecimiento. Grfico 5.1Pirmide poblacional del Distrito de Santa Mara del Valle enel Departamento de Hunuco. Ao 2005 85a 80-84 'ti 75-79 70-74, 65-60I60-64I Hombres Mujeres 1':1 55-59 50-54 .;45-49 I/l4Q.44 ~35--39i!30-3compararvaloresentredistintas poblacionesseutilizalaRazndeAVPP,lacualesunatasapoblacionalqueseconsigue dividiendo elAVPP por lapoblacin total,y se expresa por 1,000Ejemplo: AVPP deun fallecido=70 - edad de muerte AVPP delDistrito =Suma de AVPPde todos los fallecidosdelDistrito Cuandonosedisponedelosdatosdecadaindividuo,slodelosdatosconsolidadospor grupos deedad,por ejemplogruposquinquenales,sepuedecalcular elAVPP conlasiguiente frmula: AVPP= Sumatoria de(70-edad media decada grupo) xNmero de muertes encada grupo SUREZO. 80 DOCUMENTO TCNICO: METODOLOGA PARA EL ANLISISDESITUACiN DE SALUD LOCAL Ejemplo: Aos Personas fallecidas por causa delaTBC, enla jurisdiccin de laRed"y",en elao 2004 :NOMBRE DE LASPERSONASFALLECIDAS ENEL EESSEDADEDADENAOSAV?? JPM5meses'0,4269.58 MCCHI65655 WSP I 121258 MME1169 LRRI3367 IMAR I12'I72O RLC1 mesI0.08I69.92 RTE7!63 TOTAL AVPPENEL EESS I 401.5 I Observacin. Parapersonasmenoresde1 ao(mesesdas)se tienequetransformarlaedadenaos,a deuniformizar las edades.Esdecir,siesmeses dividirlo entre 12. Cuandolaspersonassobrepasanlaedadlmite fijada(70anOS) consideraelAV:-':='COfi:2 cero(O). l AVPPdeagrupacicnes:- Paralocualsetendraquetrabajarconlosgruposdeedade!1una iaoia::ilmiiar aiaque se presenta Edad media del 1, Nmero de1-eui::ld 1 Grupo de edadgrupomuertosmediaAVPP i '1-105.53064.51935 11-2015.52054.51090 21-3J25.51644.5712 31-4035.5634.5207 41-5045.5624.5147 51-6055.51014.5145 -. - - -. ____ __ ________ ____ .. ____ ________ ___ IOT';L_,:ilO4344 3.2.Razn de Aos de vida potencialmente perdidos (RAVPP) Esteindicadorseutilizaparacompararvaloresentredistintaspoblacionesdediferentes demarcacionesterritorialesoadministrativas(DISAS,cabecerasdered,provincias,distritos, EESS,etc.).LarazndeAVPP es una tasa poblacional que seconsigue dividiendo elAVPP de laDISA por eltamao pOblacional por 1.000 habitantes. LaRaznAVPP paraelEESS "Y",que tieneuna poblacintotal de 259,238 habitantes,ser: 401.5 Raznde AVPP del EESS"Y" =X1.000259,238 hab. Razn de AVPP del EESS"Y"=1.55 81 DOCUMENTO TCNICO: METODOLOGA PARA EL ANLISIS DESITUACiN DE SALUD LOCAL 4.Razn Estandarizada de Mortalidad LaRaznEstandarizada deMortalidad(REM)esunindicador deexcesodemortalidadquese calculadividiendolasmuertesobservadassobrelasesperadas,si'lapoblacintuvieralatasa :.:lemortalidad deuna poblacin dereferencia. REM=Muertes observadas / Muertes esperadas Paraestimarlasmuertesesperadassemultiplicalatasademortalidaddelapoblacinde referenciapor lapoblacin de estudio. Ejemplo: Eneldistrito deMalconga las muertes observadas enelao2,005 por TBCpulmonar son03y supoblacintotalesde18,378Latasada;7;oialidacTBCpulmonarenla poblacindereferencia(LimaMetropolitana)esde14,18 efunclohesx100,000hab.Calcular laREM de TBCpulmonar para eldistrito de Malconga enelao 2,005. So;ucin: esperadas =18,378 x 14.18" 100,000 h::b.=2.:: REMTBc =3/2.6 =1.15 LocualquieredecirqueelDistritodeMalcongatieneunexcesodemortalidadde1.15veces mas que lapoblacindereferencia. Lapc-bl?c:indereferencia,talcomo!(\f.lropone1