PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI INSTALASI RAWAT INAP

No. DokumenRevisiHalaman

R S U M M C01/MMC-SOP/RM/2015001/1

SPOTanggal Berlaku

PELAYANAN23 Februari 2015

REKAM MEDISDr. Ronal H. Ciakaren, Sp.PD

Direktur RSU Manado Medical Center

PengertianProses kegiatan pengelolaan rekam medis di ruang rawat inap dari saat pasien masuk sampai keluar / meninggal yang merupakan rangkaian proses dari melengkapi identitas pasien, pencatatan perjalanan penyakit dan seluruh form rekam medis awat inap, penulisan diagnosa, penataan rekam medis (sesuai dengan urutannya), penyimpanan rekam medis di ruang rawat inap, peminjaman, sampai pengembalian RM ke instalasi Rekam Medis.

Tujuan1. Agar semua proses asuhan medis tercatat dengan benar, lengkap, akurat dan tepat waktu serta form RM tertata dengan rapi2. Agar keamanan dan kerahasiaan rekam medis terjaga dengan baik3. Agar rekam medis bisa dilacak dengan mudah keberadaannya.

Kebijakan1.Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

2.Pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, Depkes RI Direktorat Jendral Pelayanan Medis, Jakarta, 1997

Prosedur KerjaPENCATATAN REKAM MEDIS

1.Semua RM harus diisi dengan lengkap data identitas pasiennya (bila ada label identitas pasien, bisa ditempel pada bagian identitas pasien di form rawat inap

2.Semua petugas medis yang merawat pasien wajib menulis semua asuhan klinis yang diberikan kepada pasien rawat inap (sesuai dengan form), dengan mencatat jam dan tanggal pencatatan, nama terang dan tanda tangan.

3.Penulisan diagnosa harus mengacu pada ICD 10 dengan huruf balok.

4.Penulisan nama obat harus ditulis dengan huruf balok.

5.Diagnosa utama adalah diagnosa yang menyebabkan pasien datang berobat ke RS atau yang membuat pasien mendapatkan tindakan / pengobatan atau kondisi / penyakit yang menghabiskan biaya perawatan terbanyak.

6.Penulisan singkatan harus mengacu pada standar penggunaan singkatan di RSU. Manado Medical Center.

7.Tidak boleh mencoret-coret atau mentip-ex atau merobek rekam medis, apabila ada kesalahan dalam pencatatan rekam medis, coret dengan satu garis, kemudian diparaf dan diberi nama terang, jam dan tanggal perbaikan dilakukan.

8.Semua hal yang berhubungan dengan perubahan kondisi pasien, tindakan medis atau instruksi dokter (baik langsung maupun melalui telepon) harus dicatat tanggal dan jamnya, dan diberi nama terang dan paraf petugas yang mencatat.

9.Dokter yang menginstruksikan tindakan / terapi pertelepon harus segera menandatangani instruksinya di tempat dimana ditulis oleh petugas penerima instruksi dalam waktu 24 jam.

10.Apabila pasien sudah boleh pulang atau meninggal tutup lembaran yang kosong dengan garis miring atau garis Z, sehingga tidak memungkinkan orang lain untuk mengisi ruang kosong tadi.

PENATAAN / PENYUSUNAN REKAM MEDIS

1.Untuk pencatatan rekam medis yang berkelanjutan (seperti perjalanan penyakit, rencana perawatan, dll) disusun berurutan sedemikian rupa kea rah belakang, sehingga bisa dibaca berurutan kebelakang. Penyusunan lembar form rekam medis harus disesuaikan dengan urutan yang ada di RM

2.Catatan perawat bisa dipisahkan pada saat perawatan berlangsung, dan harus menyusun kembali sesuai dengan urutan di bagian Rawat inap dengan rapi sebelum pasien keluar / meninggal

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI INSTALASI RAWAT INAP

No. DokumenRevisiHalaman

R S U M M C01/MMC-SOP/RM/2015002/2

SPOTanggal Berlaku

PELAYANAN23 Februari 2015

REKAM MEDISDr. Ronal H. Ciakaren, Sp.PD

Direktur RSU Manado Medical Center

Prosedur Kerja3.Semua form yang berhubungan dengan proses administrasi seperti pembayaran, informed conset untuk tindakan medis / penolakan tindakan medis ,dll di susun pada bagian administrasi. Jangan dicampur dengan form rawat inap lainnya.

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1.Rekam Medis harus disimpan ditempat yang aman dan tidak mudah diraih / diambil / dibaca oleh pihak ketiga yang tidak berkepentingan seperti keluarga pasien, pihak asuransi,dll.

2.Permintaan informasi medis dari pihak ketiga (baik secara langsung maupun pertelepon) baru bisa diberikan bila ada ijin dari pasien dan dokter yang merawat (Consent pengeluaran informasi dari pasien kepada pihak ketiga secara tertulis)

KELENGKAPAN REKAM MEDIS

1.Rekam medis harus sudah lengkap pada saat pasien akan dipulangkan atau sebelum jenasah dibawa ke kamar jenasah (bila pasien meninggal)

2.Dokter yang terakhir memulangkan pasien adalah dokter yang harus melengkapi rekam medis

3.Pasien yang dirawat oleh Tim, maka yang melengkapi rekam medis adalah dokter yang menjadi leader dalam tim tersebut;

4.RM kematian ditulis oleh dokter yang menyaksikan / yang memberikan tindakan resusitasi sebelum pasien meninggal segera sebelum jenasah dibawa ke ruang jenasah.

5.Rekam medis yang belum lengkap pada saat dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis akan dikembalikan lagi ke ruang rawat inap untuk dilengkapi oleh dokter yang merawat dalam waktu 2x24 jam

6.Pada saat membawa RM ke ruangan dokter untuk dilengkapi harus dicatat dibuku ekspedisi, sehingga mudah melacaknya pada saat diperlukan.

7.Follow-up segera RM yang sudah dilengkapi oleh dokter agar bisa segera dikirim ke Instalasi Rekam Medis.

8.Apabila pada saat pasien kontrol kembali, ternyata RM belum dilengkapi oleh dokter maka kewajiban petugas biling rawat inap yang harus mengambil dan membawa RM ke instalasi Rekam Medis

PEMINJAMAN REKAM MEDIS

1.Apabila terjadi kasus yang menyebabkan dilakukan audit atau penyidikan, maka Rekam Medis tidak boleh langsung dipinjam di ruang rawat inap, melainkan harus dikembalikan terlebih dahulu ke Instalasi Rekam Medis, sehingga bila ada pihak lain yang memerlukan bisa dengan mudah melacaknya.

2.Rekam Medis selama di ruang rawat inap tidak boleh dipinjam keluar RS.

Unit TerkaitInstalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Intensif, Bidang Keperawatan , Komite Medis, dan Instalasi Rekam Medis