Rivaroksaban u tretmanu atrijalne fibrilacije i duboke

venske tromboze

Prof. dr. sc. prim. Olivera Batić-Mujanović

Edukativni centar porodične medicine, Dom zdravlja Tuzla

Katedra za porodičnu medicinu, Medicinski fakultet Univerziteta u Tuzli, Tuzla, Bosna i Hercegovina

Teslić, oktobar 2018.

1. Prikaz pacijenta

S.R., 73 godine, muški spol Dolazi u vašu ordinaciju u pratnji kćerke koja

navodi da je pacijent juče imao period kada nije mogao da govori, uz prisutnu slabost u lijevoj ruci i nozi i poteškoće u razumijevanju riječi.

Takođe je prije otprilike 4 sedmice pao zbog slabosti nogu i nije mogao da ustane bez pomoći.

Oba slučaja su trajala otprilike pola sata. Nije mogla da ubijedi svog oca da se javi na pregled do sada.

Anamneza

Negira fokalnu motornu slabost (osim za navedeni incident zbog kojeg dolazi) ili gubitak senzibiliteta.

Duže od jedne godine ima povremeno lupanje i osjećaj „preskakanja“ srca (čemu nije pridavao posebnu pažnju) i kratkotrajne vrtoglavice.

Negira bol u grudima, dispneju, sinkopu.

Lična anamneza: Liječi se od hipertenzije unazad 15 godina (krvni pritisak je dobro kontrolisan); dijabetes je dobio prije 10 godina. Dijagnoza atrijalne fibrilacije postavljena je prije 3 godine.

Lijekovi: Lizinopril 20 mg dnevno; metformin 500 mg 2 puta dnevno; diltiazem 300 mg 2 puta dnevno; ASA 100 mg dnevno (odbio je da pije antikoagulantnu terapiju – varfarin; za Xarelto nije imao finansijskih sredstava).

Alergije: Nije alergičan na lijekove.

Pušačka anamneza: Pušio 2 kutije cigareta dnevno, prestao kada je dijagnostikovan dijabetes.

Alkohol: Ne pije alkohol.

Porodična anamneza: Majka umrla u 69. godini od moždanog udara; otac umro u 74. godini od tuberkuloze; brat živ, ima 70 godina, liječi se od hipertenzije i dijabetesa; sestra živa, dobi 68 godina, liječi se od hipertenzije i hiperlipidemije.

Fizikalni pregled Svjestan, orijentisan, eupnoičan, afebrilan; Krvni pritisak 130/80 mm Hg;

Cor: akcija srca aritmična po tipu apsolute, srčana frekvenca 88/minuti, tonovi jasni, šumovi se ne čuju;

Nalaz na plućima uredan; Neurološki status u fiziološkim granicama; BMI = 26,5 kg/m2.

EKG

Nema jasnih, vidljivih P valova na EKG-u, oni su zamijenjeni talasićima fibrilacije, nepravilan R-R interval, QRS kompleksi su normalnog izgleda.

S obzirom na neurološku simptomatologiju i uredan neurološki pregled, pretpostavljate da je pacijent imao tranzitorni ishemijski atak (TIA) te ga upućujete neurologu.

Rezultati CT endokranijuma indikuju da nema cerebralne hemoragije i postavljena je dijagnoza tranzitornog ishemijskog ataka (TIA).

Povećana smrtnost pacijenata s AF velikim je dijelom povezana s tromboembolijskim komplikacijama, prvenstveno s moždanim udarom.

Prosječno 20–30% svih moždanih udara posljedica je AF.

CHA2DS2-VASc score je preporučen za predikciju rizika od moždanog udara u pacijenata sa AF (I, A).

CHA2DS2-VASc C (congestive heart failure, kongestivno zatajivanje

srca) = 0 bod;

H (hypertension, hipertenzija) = 1 bod;

A (age, dob ≥ 75 godina) = 0 bodova; D (diabetes: glukoza natašte > 7 mmol/L ili tretman

oralnim hipoglikemicima i/ili inzulinom) = 1 bod;

S (stroke, prethodni moždani udar, TIA, ili sistemski embolizam) = 2 boda;

V (vascular disease, vaskularna bolest, uključuje infarkt miokarda, aterosklerotski plak na aorti, perifernu arterijsku bolest) = 0 bodova;

A (age, dob 65–74 godine) = 1 bod,

Sc (sex, ženski spol) = 0 bodova.

CHA2DS2-VASc score za našeg pacijenta je 5.

Oralna antikoagulantna terapija za prevenciju tromboembolije preporučena je muškarcima sa AF koji imaju CHA2DS2–VASc score ≥ 2 boda (I, A).

Prevencija moždanog udara u AF

Indikacija za antikoagulantno liječenje

Atrijalna fibrilacija

Tranzitorni ishemijski atak

Terapija

Iz finansijskih razloga uključen je martefarin tbl. 3 mg sa titracijom doze lijeka prema nalazu INR (ciljna vrijednost 2,5) uz kontinuirani monitoring.

Trajanje primjene lijeka (koji je uključen iz finansijskih razloga) bilo je 6 mjeseci.

Opis događaja

U posljednja 2 mjeseca INR, koji pacijent sada kontroliše svake 2 sedmice, nije dobro regulisan (kreće se u rasponu 1,7-3,6) i pored dobre saradnje.

Nalazi laboratorijskih pretraga

Posljednji INR 1,9;

KKS u referentnim vrijednostima;

ŠUK 7,7 mmol/L; urea 5,8 mmol/L; kreatinin 73 µmol/L;

klirens kreatinina 90 ml/min;

ukupni holesterol 4,8 mmol/L; trigliceridi 1,65 mmol/L; LDL holesterol 2,3 mmol/L; HDL holesterol 1,4 mol/L;

transaminaze u referentnim vrijednostima;

urin b.o.

Ishod događaja

Odlučili ste da propišete Xarelto (rivaroksaban) tbl. 20 mg jednom dnevno (uz večernji obrok).

FDA je odobrila rivaroksaban za prevenciju moždanog udara u pacijenata sa nevalvularnom atrijalnom fibrilacijom, čineći ga prvim oralnim direktnim inhibitorom faktora Xa koji je indikovan za prevenciju moždanog udara.

Farmakološke karakteristike Rivaroksaban (Xarelto)

Karakteristike Rivaroksaban Terapeutski cilj Faktor Xa

Oralna bioraspoloživost, % 80–100a

Tmax, h 2–4

T1/2, h 5–13

Nevezana frakcija u plazmi, % ∼5–8

Renalni klirens apsorbovanog aktivnog lijeka, % ∼33

Metabolizam CYP3A4, CYP2J2, CYP - nezavisni mehanizmi

T1/2 poluvrijeme života; Tmax, vrijeme postizanja maksimalne koncentracije u plazmi. a10 mg doza: natašte, bioraspoloživost doze 20 mg je 66%, ali uzimanje ove doze sa hranom povećava srednji AUC za 39%; stoga doze 15 i 20 mg treba uzeti sa hranom.

Rivaroksaban se daje u fiksnoj dozi bez rutinskog monitoringa koagulacije, pri čemu kliničke studije demonstriraju njegovu sigurnost i efikasnost.

HAS–BLED – procjena rizika od krvarenja

H (hipertenzija, SKP ≥ 160 mm Hg) = 1 bod; A (abnormal, patološka bubrežna ili jetrena

funkcija, po jedan bod) = 1 ili 2 boda;

S (stroke, moždani udar) = 1 bod; B (bleeding, krvarenje) = 1 bod;

L (labilan INR; time in therapeutic range < 60%) = 1 bod;

E (elderly, osoba starija od 65 godina) = 1 bod;

D (drugi lijekovi ili alkohol, po jedan bod) = 1 ili 2 boda.

HAS–BLED skor za pacijenta je 2 boda, odn. njegov godišnji rizik od krvarenja je nizak (2%), što ukazuje da je Xarelto veoma siguran lijek.

Zaključak

Oralna antikoagulantna terapija za prevenciju tromboembolije preporučena je muškarcima sa AF koji imaju CHA2DS2–VASc score ≥ 2 boda (I, A).

Kada je indicirana antikoagulantna terapija u pacijenata sa AF koji ispunjavaju uslove za NOAC (rivaroksaban, apiksaban, edoksaban ili dabigatran), NOAC su preporučeni prije nego vitamin K antagonisti (I, A).

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2016;37:2893–2962.

AF pacijenti koji su već na tretmanu antagonistima vitamina K mogu biti razmotreni za tretman sa NOAC ako INR nije dobro kontrolisan unatoč dobroj saradnji ili ako pacijent preferira NOAC i nema kontraindikacije za njihovu primjenu (npr. protetička valvula) (IIb, A).

Antiagregacijska monoterapija nije preporučena za prevenciju moždanog udara kod pacijenata sa AF bez obzira na rizik (III, A).

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2016;37:2893–2962.

Komentar bolesnika o lijeku

Pacijent je veoma zadovoljan novim lijekom Xarelto koji uzima unazad 4 mjeseca.

Njegov kvalitet života je puno bolji jer ne mora stalno kontrolisati INR.

Dobro se osjeća i negira subjektivne tegobe.

2. Prikaz pacijenta

V. M., 52 godine, ženski spol Dolazi zbog bola u listu lijeve noge koji je prisutan

unazad 3 dana. Od juče je primijetila da je njena lijeva potkoljenica otečena i crvena.

Prije 2 sedmice uganula je lijevi skočni zglob zbog čega je stavljena longeta i preporučeno mirovanje.

Vjerujete da pacijentica ima simptome suspektne za duboku vensku trombozu (DVT).

Klinička evaluacija

Potrebno je uzeti iscrpnu anamnezu i detaljan

fizikalni pregled da se isključe drugi uzroci.

Osim prethodno navedenih simptoma, negira druge tegobe uključujući bol u grudima, otežano disanje i kašalj.

Puši unazad 25 godina 1 kutiju cigareta dnevno. Negira alergiju na lijekove.

Njena lična i porodična anamneza su bez osobitosti.

Na fizikalnom pregledu lijeva noga je otečena, crvena; topla, bolno osjetljiva na palpaciju. Lijeva potkoljenica je obima 38 cm, desna 34 cm; lijevo bedro 56 cm, desno bedro 52 cm. Homanov znak je pozitivan.

Srčana frekvenca je 70 otkucaja u minuti, respiracije 14/minuti, krvni pritisak 120/80 mm Hg, temperatura 36,4 °C.

Nalaz na srcu i plućima je uredan. EKG nalaz je uredan.

Wells-ov score dva nivoa za DVT Procjena kliničke vjerovatnoće DVT Klinička karakteristika Bodovi

Aktivni karcinom (tretman u toku, unutar 6 mjeseci ili palijativna njega)

1

Paraliza, pareza ili skorašnja gips imobilizacija donjih ekstremiteta 1

Skorašnje ležanje u krevetu 3 ili više dana ili hirurška intervencija unutar 12 sedmica u opštoj ili regionalnoj anesteziji

1

Lokalizovana osjetljivost duž distribucije dubokog venskog sistema 1

Otok cijele noge 1

Otok lista najmanje 3 cm veći nego na asimptomatskoj strani 1

Tjestasti edem ograničen na zahvaćenu nogu 1

Kolateralne superficijalne vene (nevarikozne) 1

Prethodno dokumentovana DVT 1

Alternativna dijagnoza je najmanje vjerovatna kao DVT −2

Pojednostavljeni rezultati kliničke vjerovatnosti

DVT vjerovatna ≥ 2

DVT nije vjerovatna ≤ 1

Wells-ov score dva nivoa za DVT

Naša pacijentica ima: Imobilizacija = 1

Skorašnje ležanje u krevetu više od 3 dana = 1

Lokalizovana osjetljivost duž distribucije dubokog venskog sistema = 1

Otok cijele noge = 1

Otok lista 3 cm veći nego na asimptomatskoj strani = 1

Ne mislite da je DVT malo vjerovatna. Wells-ov score dva nivoa za DVT je 5 (DVT je vjerovatna).

Dijagnostički postupak pri sumnji na vensku trombozu donjih udova

S obzirom da je DVT vjerovatna, određivanje D dimera nije neophodno uraditi.

Urađen je UZ pregled vena lijeve noge i identifikovan okluzivni tromb u zajedničkoj femoralnoj veni.

Dijagnoza proksimalne DVT je potvrđena.

Algoritam za postavljanje dijagnoze i menadžment DVT

Indikacija za antikoagulantno liječenje

Proksimalna duboka venska tromboza (DVT) lijeve noge.

Provocirana – imobilizacija i mirovanje zbog uganuća lijevog skočnog zgloba prije 2 sedmice.

Antikoagulantni lijek (generičko ime, doza, trajanje primjene)

U skladu sa kliničkim stanjem pacijentice i njenim željama, odlučeno je uključiti NOAC- inhibitor Xa faktora rivaroksaban (Xarelto).

Za inicijalni tretman (prvih 5-21 dan) doza Xarelta je 15 mg dva puta dnevno 21 dan.

Za dugotrajni tretman (prvih 3-6 mjeseci) doza Xarelta je 20 mg jednom dnevno.

Drugi lijekovi u istodobnoj primjeni

Pacijentica ne uzima druge lijekove.

Opis događaja

U toku primjene Xarelta nije bilo komplikacija.

Nalazi laboratorijskih pretraga (nakon 3 mjeseca)

KKS u referentnim vrijednostima; ŠUK 4,6 mmol/L; urea 6,8 mmol/L; kreatinin 68 µmol/L; klirens kreatinina 93 ml/min; holesterol 4,5 mmol/L; trigliceridi 1,35 mmol/L; LDL holesterol 2,7 mmol/L; HDL holesterol 1,7 mol/L; transaminaze u referentnim vrijednostima; urin b.o. INR 2,5; Granična vrijednost D-dimera.

Ishod događaja

Nakon 3 mjeseca urađena je evaluacija: UZ pregled vena, procjena između koristi i rizika od kontinuirane antikoagulacije, saradnja i želje pacijentice.

Preporučen je nastavak tretmana Xareltom u dozi od 20 mg jednom dnevno još 3 mjeseca.

Nakon toga u dozi 10 mg jednom dnevno i godišnja evaluacija (produženi tretman nakon prvih 3-6 mjeseci).

Sedmicu nakon postavljanja dijagnoze, ili kada dođe do smanjenja otoka, pacijentici je preporučena elastična kompresivna čarapa.

Takođe je dobila pisane informacije o antikoagulantnom tretmanu, uključujući monitoring, neželjene efekte i uticaj na životni stil.

Regularna (najmanje jednom godišnje) procjena saradnje i ravnoteže između koristi i rizika je potrebna za pacijente na produženom tretmanu.

Kod prestanka antikoagulatne terapije ultrazvučni pregled vena bi se trebao uraditi da se utvrdi bazični komparativni nalaz u slučaju ponovne DVT.

Zaključak

Inicijalni i dugotrajni antikoagulantni tretman su mandatorni za sve pacijente sa DVT.

Pacijenti sa proksimalnom DVT trebaju biti na antikoagulantnoj terapiji najmanje 3 mjeseca.

U odsustvu kontraindikacija, NOAC-i (rivaroksaban i dr.) su preferirani lijekovi kao prva linija antikoagulantne terapije u pacijenata sa proksimalnom DVT bez karcinoma.

Odluka da se isključi ili nastavi antikoagulacija treba biti individualna, balansirana između rizika od rekurentne DVT i rizika od krvarenja, pacijentove želje i saradnje.

Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, et al. Diagnosis and management of acute deep vein

thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral vascular

diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J 2017;00,1–14.

Komentar bolesnika o lijeku

Pacijentica se dobro osjeća i negira subjektivne tegobe.

Veoma je zadovoljna terapijom i činjenicom da nije došlo do razvoja rekurentne DVT.

Hvala na pažnji