risk register - sph.go.th · risk management framework design implement learning improve purpose...
TRANSCRIPT
Risk Register
รศ.นพ.ชเนนทร วนาภรกษ พ.บ. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม อ.สภาเพญ ศรสดใส สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)
• RM creates & protect values
• RM is an integral part of all organizational processes
• RM is part of decision making
• RM explicitly addresses uncertainty
• RM is systematic, structured, & timely
• RM is best on the best available information
• RM is tailored (aligned with context & risk profile)
• RM takes human and cultural factors into account
• RM is transparent & inclusive
• RM is dynamic, iterative, & response to change
• RM facilitates continual improvement of the
organization
RM Principles
กจกรรมท 1
• ใหกลมนกถงธรกจทตองการท าสกหนงอยาง
• ระดมสมองนกถงความเสยงในการท าธรกจ
ของทาน
• ทานจะท าอยางไรกบความเสยงทอาจเกด
เพราะอะไร
Risk Management System การบรหารความเสยงมวตถประสงคเพอรบร ปองกน จ ากดความเสยง อนตรายและความสญเสยทจะเกดขน รวมทงสรางความตนตวแก
ผเกยวของ และสรางวฒนธรรมความปลอดภยในองคกร ระบบคอการรวมตวกนขององคประกอบทครบถวนสมบรณเพอเปาหมายทชดเจน แตละองคประกอบมความสมพนธซงกนและกน มการรบรหรอ
สอสารขอมลซงกนและกน
Risk Management Framework
Design
Action
Learning
Improve
3C-DALI & Risk Management Framework
Purpose
Concepts รหลก
Context รโจทย
Criteria รเกณฑ
RM principles
Org. context
RM manual RM plan
RM system monitor & review
RM system implementation
RM policy
RM system improvement
RM standards e.g. HA,
ISO31000
Design
Action
Learning
Improve
3C-DALI & Management Roles
Purpose
Concepts รหลก
Context รโจทย
Criteria รเกณฑ
ปฏบตเปนตวอยาง
ท าความเขาใจบรบท
ก าหนดตวชวด มอบหมายหนาท จดสรรทรพยากร
สนบสนน ตดตาม
ตอบสนอง
สอสาร
ก าหนดนโยบาย
วตถประสงค
ปรบปรง ศกษาและน ามาปฏบต
Design
Action
Learning
Improve
3C-DALI & Risk Management Process
Purpose
Concepts รหลก
Context รโจทย
Criteria รเกณฑ
RM principles
Risk profile
Risk treatment plan
Risk monitor & review
Awareness Safety brief (BAR,AAR)
Go & see Incident report, RCA
Safety objective
CQI/test of new idea, Risk treatment plan
improvement
Evidence guidelin
e
Risk management framework
Design
Implement
Learning
Improve
Purpose
Concepts
Context
Criteria/Knowledge
1
There is an effective and coordinated risk and safety management system to manage risk and to protect the safety of patients/service users, staff and visitors.
II-1.2 Risk Management System
RM
process
foundation,
org.’s arrangement,
risks to be covered
RMS support RM policy, RM plan,
RM process, risk
register, incident
report, monitor &
review, improvement
Risk assessment medication, fall, accidents, injuries,
infection, identification, hand-over,
nutrition, equipment, long term
condition
Report for incident,
adverse event, near miss report, investigate, take action,
training, documenting, RCA,
inform client
Manage of safety priorities WHO priorities, Thai National
Patient Safety Goals
design, communicate, make
awareness, implement
Evaluation effectiveness of risk & safety
management program
a. General Requirement
2
3 4 5
6
Health and safety program for personnel
(I-5.1 c)
b. Specific requirements
Buildings, space, equipment, drugs, supplies
(II-3.1, 3.1, 6)
Infection prevention & control, medical record
(II-4, 5)
1 2 3
Effective risk & safety management program
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
กระบวนการบรหารความเสยง
Risk Profile
Risk Register
Risk Profile เปนเอกสารอธบายชดของความเสยง วเคราะหสงคกคามทองคกรเผชญ
อาจน าเสนอในรป risk matrix หรอ risk rating table
Risk Register เปนเอกสารหลกเพอเปนเครองมอในการบรหารความเสยงทกขนตอน ท าใหเปนกระบวนการทมชวต เปนพลวต
มการปรบปรงวธการท างานอยางตอเนอง
13
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
PSG: SIMPLE
Past incidents
Med Rec review
FMEA
Process analysis
Clinical risk Risk profile
Bow-tie Analysis
Gap analysis
HFE
Human-centered
design
Customer experience
Incident report
Trace
KPI monitoring
RCA & redesign
Proactive Risk Management โดยใช Risk Register รวมกบเครองมอคณภาพตางๆ
Risk register
Copyleft นพ.อนวฒน ศภชตกล 13 กมภาพนธ 2561
Risk Register: 1. Risk Identification
Risk Register: 2. Risk Analysis
Risk Register: 3. Risk Treatment Plan and QI Plan
Risk Register: 4. Risk Monitoring & Review
กจกรรมท 2
• ระดมสมองนกถงความเสยง/อบตการณ
ทเกดขนในองคกรของทาน
• จดกลมความเสยง
• จดล าดบความส าคญในการแกไข
Risk Title
ความเสยงทวไป : ใหเลอดผดคน แผลกดทบ ตก
เตยง
ความเสยงเฉพาะโรค : Hypovolmic shock ,PPH,
Volume overload, Ketoacidosis,
Hypercapnia, Respiratory failure
Risk Description
บรรยายอบตการณโดยยอ
1. Identify Risks
กจกรรมท 3
• ศกษาขอมลจากสไลด ทดลองกรอก
ขอมลในกระบวนการ Identify risk
• สวนใดทยากตอการใสขอมล
กจกรรมท 4
สถตการรายงานความเสยง
1.Clinic 231 คร ง
2.ENV 55 คร ง
3. PTC 650 คร ง
4. IC 78 คร ง
5. IM 10 คร ง
ทดลองกรอกขอมลลงในแบบฟอรมในสวน Risk
Identification และ Risk Analysis
กจกรรมท 5
• ลองพจารณาขอมลตอไปน
• มประเดนใดทไมชดเจน หรอตองการ
แกไข
2. Potential Change/ Unsafe act
3. Listen to Voice of staff
5. Creative solution
How to prevent it? How to make it better? How to detect it earlier? How to do it earlier? How to do it more appropriate?
1. Story & Timeline
4. Swiss Cheese
ขนตอนการทบทวน
Assess Diagnosis Plan Care
Monitor & reassess
Educate Discharge
Unsafe
Act
Local Workplace
Factors
Organizational Factors
Unsafe
Act
Local Workplace
Factors
Organizational Factors
RCA มองใหเหน Swiss Cheese ใน 2 ระนาบ
ถาม WHY โดยมแนวคดเชงระบบอยในใจ
อยาหยดหรอดวนสรปท human error
สบสาวไปใหถงปจจยองคกร
Local Workplace Factors Organizational Factors ลกษณะของผปวยมผลตอการเกด AE หรอไม แนวทางอะไรทควรมส าหรบผปวยทมลกษณะน
บคลากรมความเหนอยลา เครยด เสยสมาธ หรอไม การจดระบบงานและสงแวดลอมอะไรทจะปองกนได
บคลากรมความรและทกษะเพยงพอหรอไม การฝกอบรมและการใหขอมลอะไรบางทจ าเปน ระบบเตอน (reminder system) อะไรทจะชวยได
สมาชกในทมมความชดเจนในบทบาทหนาทหรอไม มการมอบหมายงานอยางไร
สมาชกในทมไดรบขอมลทชดเจนหรอไม แนวทางการบนทกขอมล การสอสารและสงตอขอมลระหวางสมาชกทจะชวยปองกนไดควรเปนอยางไร
เครองมอ อปกรณ เวชภณฑ สถานท มความพรอมหรอไม ระบบการจดการเครองมอ อปกรณ เวชภณธ สถานท/สงแวดลอม อะไรทชวยได มทรพยากอะไรทตองการเพม
ระบบการตดตามก ากบและตอบสนองเปนอยางไร
การออกบบระบบงานเออตอการท างานทปลอดภยหรอไม
มนโยบายอะไรทเปนอปสรรคในเรองน
วฒนธรรมองคกรเปนอยางไร
RCA
Passion
ฝงความรเขาในระบบผาน Risk Register
28
Incident & RCA
• อบตการณ • ผลการท า RCA • ระบการกระท า (หรอไมกระท า) ทน ามาส
อบตการณ • ระบปจจยใกลตว (บคคล สงแวดลอม) • ระบปจจยองคกร (ปจจยเชงระบบ, ปจจยแฝงเรน)
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
การตดตามและทบทวนความเสยง (Risk Monitoring & Review)
Residual Risk Level ระดบความเสยงทเหลออย
ระดบความเสยงในรอบเวลาตอไป
Review of Risk Treatment Plan ควรมการปรบปรงมาตรการอะไร
Risk Monitoring มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด มปญหาอปสรรคอะไรในการปฏบต ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร
Root Cause -> Preventive Measures
• ทบทวนวา รพ.มมาตรการปองกนอบตการณในเรองนนไวอยางไรบาง
• พจารณาวามาตรการดงกลาวสามารถรบมอกบ root cause ไดหรอไม • ถาตอบวาได ท าไมจงยงเกดเหตการณ • ถาตอบวาไมได จะเพมมาตรการอะไร
Risk Treatment Plan
ตวอยางแผนรบมอกบความเสยง Risk transfer: ถายโอนความเสยงใหคนอน ถาคดวาไมคมทจะท าเอง Risk prevention: น า guideline ตางๆ มาเปนแนวทางปฏบต Risk monitor: จะตดตามตวชวดหรอขอมลอะไรเพอตรวจจบโอกาส
เกดอบตการณไดเรวขน หรอรบทราบสถตการเกดอบตการณ Risk Mitigation: การทเลาความเสยหายเมอเกดอบตการณ QI Plan: เพอหาค าตอบทชดเจนยงขนในการปองกนอบตการณ
Risk Treatment Plan
1. มาตรการปองกนทควรม ไดแกอะไรบาง 2. การ monitor เพอรบรความเสยงเรองนมอะไรบาง • อตราการเกดอบตการณ • Process indicator (leading indicator)
3. ถาเกดอบตการณขน • อะไรคอผลทจะเกดขนตามมาทส าคญ (consequence) • จะปองกนหรอลดอนตราย/ความเสยหายดงกลาวไดอยางไร
(mitigation, secondary prevention, recovery measure) 4. มประเดนอะไรทอยากจะทดลองท าเพอหาทางปองกน (QI plan)
แนวทางปฏบต: วเคราะหโอกาสทความเสยงจะกลายเปนอบตการณ (Likelihood) วเคราะหผลกระทบหรอความรนแรงของอบตการณหากเกดขน ประมาณการโดยใหคะแนน 1-5 (1=ต าสด, 3=ปานกลาง, 5=สงสด) บวกคะแนนทงสองเขาดวยกนเปน Risk Level พจารณาล าดบความส าคญของ Risk ทงหมด
การวเคราะหความเสยง (Risk Analysis)
Potential events
Consequences Likelihood X
การวเคราะหความเสยง (Risk Analysis)
Risk Level =
Likelihood
• โอกาสทความเสยงนนจะเกดขน • รวบรวมความเสยงของทกกลม • อะไรคอความเสยงทมโอกาสพบบอยทสดและควรอยในกลม
ความถสงสดเดยวกน (5) • อะไรคอความเสยงทยากทจะพบและควรอยในกลมความถ
ต าสดเดยวกน (1) • แตละกลม • ระบโอกาสทความเสยงจะกลายเปนอบตการณ วาอยใน
ระดบใด (2-4) • สรปแนวคดในการจดระดบโอกาสเกดดงกลาว
Consequence
• พจารณาความรนแรงถาความเสยงนนจะกลายเปนอบตการณ • ใหคะแนน 1-5 ตามแนวทางทเคยรบร • มโอกาสทจะมความรนแรงหลายระดบหรอไม • ถาม กลมจะเลอกใหความรนแรงในระดบใด เพราะ
เหตใด
1-Negligible: มอนตราย/บาดเจบเพยงเลกนอย ไมตองการการปฐมพยาบาล, หรอสงทเกดขนไมเกยวกบการรกษาพยาบาล 2-Minor: มอนตราย/บาดเจบเลกนอย สามารถแกไขไดโดยงาย อาจท าใหตองนอน รพ.นานขน 3-Moderate: มอนตราย/บาดเจบปานกลาง ตองการการรกษาพยาบาลหรอท าหตถการ, อาจมการสญเสยการท าหนาทของรางกายเลกนอยหรอชวคราว 4-Major: มอนตราย/บาดเจบรนแรง อาจท าใหสญเสยอวยวะหรอการท าหนาทของรางกายอยางถาวร 5-Catastrophic: อบตการณน าไปสการเสยชวตหรอทพพลภาพอยางถาวร
ผลทตามมา/ความรนแรง (Consequence)
Descriptor Negligible Minor Moderate Major Extreme
ประสบการณผปวย
คณภาพของประสบการณผปวยหรอผลลพธทางคลนกทลดลงไมเกยวของโดยตรงกบการใหบรการ
มประสบการณผปวยหรอผลลพธทางคลนกทไมนาพงพอใจเลกนอย readily resolvable
มประสบการณผปวยหรอผลลพธทางคลนกทไมนาพงพอใจซงมผลระยะสน recover ภายใน 1 สปดาห
มประสบการณผปวยหรอผลลพธทางคลนกทไมนาพงพอใจซงมผลระยะยาว ใชเวลามากกวา 1 สปดาหจงจะ recover
มประสบการณผปวยหรอผลลพธทางคลนกทไมนาพงพอใจ มผลตอเนองระยะยาว
วตถประสงค/โครงการ
แทบสงเกตไมเหนการลดลงของขอบเขต คณภาพ หรอก าหนดการ
มการลดลงของขอบเขต คณภาพ หรอก าหนดการ เลกนอย
มการลดลงของขอบเขตหรอคณภาพของโครงการ วตถประสงคหรอก าหนดการ
มการท างานของโครงการลาชาอยางมนยยะส าคญ
ไมสามารถบรรลวตถประสงคโครงการ องคกรเสยชอเสยงอยางมาก
การบาดเจบ (รางกายและจตใจ) ตอผปวย/ญาต/เจาหนาท
มการบาดเจบนอยมาก ไมตองใหการปฐมพยาบาล
มการบาดเจบเลกนอย ตองใหการปฐมพยาบาล
มการบาดเจบปานกลาง ตองใหการรกษาพยาบาลหรอค าปรกษา ตองรายงานเจาหนาทต ารวจ (หากมการท ารายรายกายหรอการกระท ารนแรง)
มการบาดเจบมาก อาจมการสญเสยสมรรถภาพชวคราว ตองไดรบการรกษาพยาบาลหรอค าปรกษา
เสยชวจตหรอพการถาวร
ผลการตรวจสอบ
มขอเสนอแนะจ านวนนอย เปนประเดนการพฒนาคณภาพเรองเลกๆ
มขอเสนอแนะทสามารถจดการไดโดยผบรหารระดบตน
มขอเสนอททาทายซงตองการแผนปฏบตการทเหมาะสม
ตองมปฏบตการภาคบงคบ (enforcement action) คะแนน rating ต า เปน critical report
มการด าเนนคดตามกฎหมาย คะแนน rating เปน 0 เปน severely critical report
ผลทตามมา/ความรนแรง (Consequence)
NHS Scotland
Descriptor Negligible Minor Moderate Major Extreme
ค ารองเรยน/การชดเชย
มการรองเรยนดวยวาจาซงเจรจายตได
มค ารองเรยนเปนลายลกษณอกษร ไมเกยวของกบการดแลทางคลนกโดยตรง
มค ารองเรยนเกยวกบขาดการดแลทเหมาะสมทรบฟงได การเรยกรองคาชดเชยในวงเงนทคมครอง
มค ารองเรยนเกยวกบขาดการดแลทเหมาะสมหลายเรอง การเรยกรองคาชดเชยเกนวงเงนทคมครอง
มค ารองเรยนทเปนเรองซบซอน มการเรยกรองคาชดเชยหลายครง หรอจ านวนมาก
การหยดชะงกบรการ
หยดชะงกในบรการทไมมผลตอการใหบรการผปวย
มการหยดชะงกทมผลตอการบรการผปวยเลกนอย ในชวงเวลาสนๆ
มการหยดชะงกบรการทมผลตอการดแลผปวยซงยอมรบไมได ตองหยดใหบรการชวคราว
มการหยดชะงกบรการทมผลรนแรงตอการดแลผปวย ตองน าแผนส ารองฉกเฉนมาใช
สญเสยการท าหนาทหลกอยางถาวร การหยดชะงกน าไปสผลกระทบดานอนทรนแรง
เจาหนาทและความสามารถ
ขาดแคลนก าลงคนชวคราว (<1 วน) ไมมผลตอการดแลผปวย
มความผดพลาดเลกนอยเนองจากการฝกอบรมทไมดพอ
การบรรลวตถประสงค/บรการลาชาเนองจากขาดเจาหนาท มความผดพลาดปานกลางเนองจากการฝกอบรมทไมดพอ มปญหาเรองก าลงคนตอเนอง
การบรรลวตถประสงค/บรการมความไมแนนอนเนองจากขาดก าลงคน มความผดพลาดส าคญเนองจากการฝกอบรมทไมดพอ
ไมสามารถบรรลวตถประสงค/บรการ เนองจากขาดก าลงคน มความผดพลาดทรนแรงมากเนองจากการฝกอบรมทไมด
การเงน ความเสยหายทางการเงนนอยมาก (เชน <1,000 บาท)
ความเสยหายทางการเงนนอย (เชน 1,000-10,000 บาท)
ความเสยหายทางการเงนปานกลาง (เชน 10,000-100,000 บาท)
ความเสยหายทางการเงนมาก (เชน 100,000-1,000,000 บาท)
ความเสยหายทางการเงนรนแรงมาก (เชน มากกวา 1 ลานบาท)
ชอเสยงตอองคกร
ค าเลาลอ ไมมขาวในสอมวลชน ไมมผลตอขวญก าลงใจของเจาหนาท
มขาวในหนาสอมวลชนทองถนบางในชวงสนๆ มผลกระทบตอขวญก าลงใจของเจาหนาทเลกนอย
มขาวในหนาสอมวลชนทองถนตอเนอง มผลตอขวญก าลงใจและการรบรของสาธารณะพอสมควร
มขาวในหนาสอมวลชนระดบชาต นอยกวา 3 วน ความเชอมนของสาธารณะสนคลอน
มขาวในหนาสอมวลชนระดบชาตหรอนานาชาต มากกวา 3 วน, เปนทสนใจของฝายการเมอง, court enforcement
ผลทตามมา/ความรนแรง (Consequence)
NHS Scotland
Potential events
Consequences Likelihood X
การวเคราะหความเสยง (Risk Analysis)
Risk Level =
Risk Level
• น าความเสยงมาใส Risk Matrix ตามระดบของ Likelihood & Consequence
• ไดระดบความเสยง(Risk Level) • พจารณาวา • ใครควรเปนเจาภาพในเรองน เพอก าหนด Risk Owner • ควรมการทบทวนเรองนบอยเพยงใด เพอก าหนด
Review Frequency
43
Risk Register
• มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด มปญหาอปสรรคอะไร
• ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร • ควรมการปรบปรงมาตรการอะไรบาง
Source: นพ.อนวฒน ศภชตกล ผทรงคณวฒ สรพ.
Risk Monitor
• น าความเสยงทกรายการมาพจารณา • มระบบทจะรบรแนวโนมของอบตการณอยางสม าเสมอ
หรอไม อยางไร ใครเปนผเกบขอมล • จะรบรการปฏบตตามมาตรการปองกนตางๆ ไดอยางไร • มการปฏบตหรอไม • มปญหาอปสรรคในการปฏบตอยางไร • มขอเสนอในการปรบปรงมาตรการปองกนอยางไร
45
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
PSG: SIMPLE
Past incidents
Med Rec review
FMEA
Process analysis
Clinical risk Risk profile
Bow-tie Analysis
Gap analysis
HFE
Human-centered
design
Customer experience
Incident report
Trace
KPI monitoring
RCA & redesign
Proactive Risk Management โดยใช Risk Register รวมกบเครองมอคณภาพตางๆ
Risk register
Copyleft นพ.อนวฒน ศภชตกล 13 กมภาพนธ 2561
การระบความเสยง (Risk Identification)
แนวทางปฏบต: วเคราะหโอกาสทความเสยงจะกลายเปนอบตการณ (Likelihood) วเคราะหผลกระทบหรอความรนแรงของอบตการณหากเกดขน ประมาณการโดยใหคะแนน 1-5 (1=ต าสด, 3=ปานกลาง, 5=สงสด) บวกคะแนนทงสองเขาดวยกนเปน Risk Level พจารณาล าดบความส าคญของ Risk ทงหมด
การวเคราะหความเสยง (Risk Analysis)
• Risk Treatment Plan • Risk prevention: ก าหนดมาตรการปองกนทรดกม
• Risk monitoring: ตดตามตวชวดหรอขอมลเพอตรวจจบโอกาสเกดอบตการณ หรอรบทราบสถตการเกดอบตการณ
• Risk mitigation: การทเลาความเสยหายเมอเกดอบตการณ
• Quality Improvement Plan: หาค าตอบทชดเจนยงขนในการปองกนอบตการณ
Risk Prevention Risk Monitoring Risk Mitigation QI Plan
การรบมอ/ปฏบตตอความเสยง (Risk Treatment)
Risk Register: 4. Risk Monitoring & Review
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
Residual Risk Level ระดบความเสยงทเหลออย
ระดบความเสยงในรอบเวลาตอไป
Review of Risk Treatment Plan ควรมการปรบปรงมาตรการอะไร
Risk Monitoring Compliance, problems, incidents มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด มปญหาอปสรรคอะไรในการปฏบต ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร
การตดตามและทบทวนความเสยง (Risk Monitoring & Review)
มอบใหสมาชกในทมคนหนง (หรอคณะกรรมการ)
เปน risk owner (เจาภาพทจะตดตาม)
ก าหนดความถทจะตดตาม
1. รวบรวมรายการความเสยงจากทกแหลงทม เชน Risk Profile, PSG: SIMPLE, รายงานอบตการณ, การทบทวนเวชระเบยน, MM conference, ฯลฯ
2. วเคราะหระดบโอกาสเกดและผลทจะตามมาของทกความเสยง เหมอนกบทเราท าใน Risk Profile
3. ค านวณระดบความเสยงดวยการเอาโอกาสเกดกบผลทจะตามมา มาบวกหรอคณกน
4. แบงรายการความเสยงนบรอยๆ เปนสามกลม กลมทส าคญสง กลมทส าคญปานกลาง และกลมทวไป
มองภาพรวม มองความเปนทงหมด
• กลมทส าคญสง รวมกนก าหนด/ทบทวนแนวทางปองกน และการเตรยมพรอมตอบสนองเมอเกดเหต
มอบหมายผท าหนาท risk owner มหนาททบทวนการปฏบตตามมาตรการปองกน ระดบอบตการณทเกดขน และ พจารณาวาควรเพมมาตรการปองกนอยางไร ทบทวนอยางนอยทก 3 เดอน จ านวนความเสยงในรายการน พจารณาจากจ านวนความเสยงทส าคญสง รวมกบจ านวนคนทจะมาท าหนาท risk owner
• กลมทส าคญปานกลาง มอบใหคณะกรรมการทเกยวของกบความเสยงนนๆ ทบทวนมาตรการปองกน และท าหนาท risk owner ทบทวนเหมอนกลมทส าคญสง แตความถของการทบทวนอาจจะหางกวาความเสยงทส าคญสง
• กลมความเสยงทวไป อาจจะมโอกาสพบนอย ความรนแรงนอย ตรวจสอบวามมาตรการปองกนอยในคมอแลวหรอไม ถามกหาวธการสอสารและท าใหมนใจวามการรบรและปฏบต (ซงกลมนคาดวาจะมมากทสด)
ดวยแนวทางเชนน จะรบมอความเสยงไดทกรายการ ตงเปากวาดใหหมดใน 3 เดอน
มากเทาไรกจดการได ตามระดบความเสยง
High Reliability Organization
Risk management system
Work process management
• Mindset
• Mindfulness
• Culture
• Risk identification & prevention
• Reporting & learning from incident
• Process design
• Process control
• Process improvement
3 ระบบทซอนกนอยเพอความปลอดภย