risico- ethische acceptatie beleving menselijke onzekerheid...•de wereld is fundamenteel...
TRANSCRIPT
![Page 1: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/1.jpg)
Beleving
Risico-acceptatie
Menselijke beheersbaarheid
Ethische vragen
Onzekerheid
Benno [email protected]
www.adviescollege-degas.nl
![Page 2: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/2.jpg)
“ the only thing he ever made fly was Government money” ($100.000)
Denkers & Doeners 8 december 1903
![Page 3: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/3.jpg)
400 km verder
Denkers & Doeners 8 december 1903
![Page 4: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/4.jpg)
“Eight days after Langley's spectacular failure,a sturdy, well-designed craft,
costing about $1000,struggled into the air in Kitty Hawk”
Denkers & Doeners 17 december 1903
![Page 5: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/5.jpg)
Wetenschapswereld
Systeemwereld
Leefwereld
Doeners
Beheersing
Ondersteuning
![Page 6: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/7.jpg)
0
10
20
30
40
50
Total-loss per miljoen starts
45
1
<
![Page 8: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/8.jpg)
bemanning vliegtuig onderhoud weer vliegveld/ATC overig
1959 2014
![Page 9: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/9.jpg)
8
7
6
3
2
4
1
5
09
![Page 10: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/10.jpg)
8
7
6
3
2
4
1
5
09
20.900
![Page 11: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/11.jpg)
• Perceptie
• Geheugen
• Tunnelvisie
• Beslissen
• Conformeren
• Ego
![Page 12: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/12.jpg)
H
L ES
L
Bron: Frank Hawkins
Human Factors in Flight
Ashgate (1987) (based on Edwards, 1972)
![Page 13: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/13.jpg)
Policy Genericproblem
Humanfactors
Unsafeact
/ Swiss Cheese
CrewManagement
Bron: Wagenaar, Hudson and Reason
Cognitive Failures and Accidents
Applied Cognitive Psychology, vol. 4, 273 – 294 (1990)
![Page 14: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/14.jpg)
Bron: Patrick Hudson Safety Reporting in Aviation
![Page 15: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/15.jpg)
Helpt bij
Denken
Niet bij
Doen
![Page 16: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/16.jpg)
Procedures Checklisten Teamwork
• Veiligheid ontstaat door daden• niet door procedures
• Goede procedures zijn onmisbaar• maar niet heilig
• De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar
• Feilbare Mens - Reddende Engel
![Page 17: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/17.jpg)
1. Regels zijn gereedschap
2. Veiligheid is deel van een geheel
3. Weerbaarheid is het vangnet
![Page 18: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/19.jpg)
Bron: Grote Oliemaatschappij
![Page 20: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/20.jpg)
• Slips• Doen wat je niet van plan was te doen
• Omissions• Niet doen wat je van plan was te doen
• Mistakes• Niet begrepen, daardoor verkeerd gedaan
• Violations• Bewuste afwijking
afwijken lijkt Beter
kosten lijken Onnodig
afwijken lijkt Onvermijdelijk
![Page 21: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/21.jpg)
Openbaar Ministerie
ja
Strafbaar
Voorval
Actie / Omissiedoor Actor?
Overtreding regels?
SMS / QMSuitsluitend ter
verbetering
SMS / QMSuitsluitend ter
verbetering
ja
ja
Oprechte foutof optimalisatie
nee
neeVoorvalzonder
overtreding
Grove nalatigheidof misdrijf?
nee SMS / QMSter verbetering
Pre-mortem
analyse
![Page 22: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/22.jpg)
Bron: Sidney Dekker
The Field Guide to Understanding Human Error
Ashgate (2006)
Outside
Beste: Begrijpen
Beter: Analyseren
Primitief: Straffen
?
?
?
![Page 23: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/23.jpg)
Regelaars Actors
Policy Genericproblem
Humanfactors
Unsafeact
Gestolde Ervaring
![Page 24: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/24.jpg)
Gestold Wantrouwen
Regelaars Actors
Policy Genericproblem
Humanfactors
Unsafeact
![Page 25: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/25.jpg)
Incident-Regelreflex
Perceptie
Beleid
Publiek
Politici
EmotiePers
Laat zien wat wel werkt
![Page 26: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/27.jpg)
Actie verkeerd Actie te laat
Bron: Erik Hollnagel
The ETTO Principle
Ashgate (2009)
Beperkte tijd - Beperkte informatie - Handelen moet
Actie geslaagd
Afweging
Efficiëntie Grondigheid
![Page 28: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/29.jpg)
• Veiligheid kan Nooit hoogste prioriteit zijn
Betaalbaar
BetrouwbaarVeilig
![Page 30: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/31.jpg)
• Techniek• redundant, fail-safe
• Procedures• reality check, vertakkingen
• Mensen• kennis, kunde en gereedschap
![Page 32: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/32.jpg)
• Checklist / Time-out• eenvoudige maar kritieke handelingen
• Standard Operating Procedures / Protocollen• gestolde ervaring
• Teamwork / Crew Resource Management• benut alle ervaring, ogen en oren
![Page 33: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/33.jpg)
Checklist in de Luchtvaart
![Page 34: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/34.jpg)
Verantwoording in plaats van Verantwoordelijk
Controle in plaats van Gereedschap
![Page 35: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/35.jpg)
Resilience Part of a Whole
Rules are
Tools
In-depth Analysis
Story Telling
Just Culture
Benno [email protected]
www.adviescollege-degas.nl
Pre-mortemanalyse
![Page 36: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022071219/60557ecdb8124332550b327e/html5/thumbnails/36.jpg)
Dank U!
Resilience Part of a Whole
Rules are
Tools
In-depth Analysis
Story Telling
Just Culture
Pre-mortemanalyse