riservato alla segreteria della c.t.n. moto · per i motoveicoli da competizione o modificati...

RISERVATO ALLA SEGRETERIA DELLA C.T.N. MOTO

PAGATI €

DATA FIRMA

PRATICA ESAMINATA IN DATA.

CERTIFICATO D'IDENTITÀ' N°

SOSPESA N°

CLASSIFICAZIONE:

PERMESSO DI PARTECIPAZIONE

ANNO DI COSTRUZIONE....

TIPO GRUPPO.

RILASCIATO IL,

CARTA D'IDENTITÀ' PIVA

N° RILASCIATA IL

AUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANOCOMMISSIONE TECNICA NAZIONALE MOTO

DOMANDA DI CERTIFICATO D'IDENTITÀ1

COGNOME E NOME 4,

INDIRIZZO

GAP. / CITTA'/ PROVINCIA

TEL TESSERA ASI N°

CLUB N°

MOTOVEICOLO

D CICLOMOTORE D MOTOCICLO D MOTOCARROZZETTA D MOTOCARRO

D TRICICLO D QUADRICELO D ALTRO (specificare) ..?f;?!...vì,

MARCA ... MODELLO ...

TELAIO: Marca Numero (*) j! '. :*':' V

MOTORE: Marca Numero (*) .-,

CILINDRATA CC ANNO DI COSTRUZIONE TARGA ,:.

(*) ATTENZIONE: Indicare anche eventuale prefisso.

PAGINA RISERVATA ALLA*C.T.N. MOTO

OSSERVAZIONI:

NOTE:

ALLEGARE QUI CON UNA GRAFFETTA LE FOTOGRAFIESCIOLTE E TUTTA LA DOCUMENTAZIONE RICHIESTA

NOTE ESPLICATIVE PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA

La domanda dovrà essere compilata chiaramente in stampatello, rispondendo a tutti i quesiti,firmata e corredata dalla ricevuta dell'avvenuto pagamento, in originale.Il vaglia del versamento dovrà essere compilato a favore dell'A.S.I. (Corso Orbassano 336 -10137 Torino) e nella causale dovranno essere indicati gli estremi del tesserato richiedentee del motoveicolo.La domanda dovrà essere completa di tutti i campioni richiesti (colori, ecc.).Se si tratta di un motoveicolo immatricolato, è necessario inviare fotocopia dei documenti dicircolazione (anche se radiati), o estratto cronplogico, e/o eventuale documentazione dellaCasa costruttrice.

Per i motoveicoli da competizione o modificati d'epoca è necessario allegare "curriculumvitae".Si rammenta che le modifiche d'epoca possono essere accettate solo se significative e"storicizzate", cioè supportate da documentazione storica dimostrante Inequivocabil-mente che le modifiche sono d'epoca e riferite allo specìfico esemplare.

Per i veicoli restaurati occorre allegare fotografie antecedenti il restauro.La domanda deve inoltre essere corredata di 3 foto lato destro + 3 foto lato sinistro delmotoveicolo. Nel caso di motocarrozzette o motocarri, allegare anche due inquadrature di% anteriore (una destra, una sinistra).Le fotografie, formato 10 x 15 a colori, dovranno essere nitide e con sfondo neutro. Nonsi accettano foto digitali.La domanda, per essere valida, dovrà avere il visto e la relazione del C.T. di Club, edovrà essere firmata dal richiedente (la firma in calce al questionarlo è da considerarsiun Impegno che quanto dichiarato risponde a verità).

Per abbreviare i tempi tecnici si prega di non tralasciare nulla di quanto prescritto: le domandeincomplete o compilate in modo errato non potranno essere evase in tempi brevi.In caso di controversie, si ricorda che il parere della C.T.N. moto può essere modificato ogniqualvolta documentazione storica autentica provi il contrario.

GRAFFARE QUI LA RICEVUTADELL'AVVENUTO PAGAMENTO DELLA QUOTA

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PROPOSTA DI CLASSIFICAZIONE PIVA (a cura del C.T. di Club)

CATEGORIA ASI:.

A - ANTIQUE (fino al 1905)B - VETERAN (dal 1906 al 1918)C - VINTAQE (dal 1919 al 1930)D - POSTVINTAGE (dal 1931 al 1945)

E - CLASSIC (dal 1946 al 1960)F - POST CLASSIC (dal 1961 al 1970)G - MODERN (dal 1971)

CLASSIFICAZIONE: TIPO... GRUPPO

TIPO A - STANDARDTIBO B - MODIFICATO D'EPOCATIPO X - ECCEZIONETIPO C - RIPRODUZIONE

GRUPPO 1 - AUTENTICOGRUPPO 2 - D'ORIGINEGRUPPO 3 - RESTAUROGRUPPO 4 - RICOSTRUITO

INCOLLARE QUI LE FOTOGRAFIE ANTECEDENTI IL RESTAURO(nel caso di più fotografie, sovrapporre e graffare con punti metallici)

RELAZIONE TECNICA(a cura del Commissario Tecnico di Club)

Documentazione sulla quale ci sì è basati per l'identificazione del modello e la datazione:

Difformità riscontrate:

Osservazioni:

Il richiedente desidera ottenere il certificato di identità senza alcuna nota: D SI D NO

II C.T. di Club

Sig ..............................................................................................................................................................

GAP .................................... CITTA'

Te. .........................................................

< - \

^ ........ ........

(firma)''"

N.B.: La domanda è valida solo se corredata dalla relazione tecnica del C.T. di Club, il quale si assumela responsabilità di verificare i dati identificativi (n° di telaio e motore, dati tecnici)!1 , ;;Allegare, se esistenti, copia del verbale di prevista In sede ed eventuali relazioni di specialisti.

FOTO DEL MOTOVEICOLO NELLE CONDIZIONI ATTUALI

VISTA LATO DESTRO MOTO INTERA

VISTA LATO SINISTRO MOTO INTERA

INCOLLARE FOTOGRAFIE A COLORI (NON DIGITALI) FORMATO 10x15 CON SFONDO NEUTRO

VISTA % ANTERIORE (LATO SINISTRO)

VISTA % POSTERIORE (LATO DESTRO)

FOTO DEL MOTOVEICOLO NELLE CONDIZIONI ATTUALI INCOLLARE FOTOGRAFIE A COLORI (NON DIGITALI) FORMATO 10x15 CON SFONDO NEUTRO

BLOCCO MOTORE/CAMBIO LATO SINISTRO VISTA DALL'ALTO

BLOCCO MOTORE/CAMBIO LATO DESTRO EVENTUALE TARGHETTA IDENTIFICATIVA (FOTO RAWICINATA E LEGGIBILE)

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^K?o-

FOTO DEL MOTOVEICOLO NELLE CONDIZIONI ATTUALI

FOTO RAVVICINATA E LEGGIBILE DEL NUMERO DI TELAIO

INCOLLARE FOTOGRAFIE A COLORI (NON DIGITALI) FORMATO 10x15 CON SFONDO NEUTRO

INTERNO SIDECAR (O MOTOCARRO)(nel caso di più fotografie, sovrapporre e graffare con punti metallici)

N.B.: nel casi eccezionali in cui, per particolare posizionamento, i numeri non sianofotografatoli, verrà accettato il ricalco degli stessi.

FOTO RAVVICINATA E LEGGIBILE DEL NUMERO DI MOTORETELAIO SIDECAR (O MOTOCARRO)(POSSIBILMENTE VISTA INFERIORE)

"

M O T O R E FRIZIONE %

D a scoppio

TEMPI

ALESAGGIO mm.

POTENZA CV ...

D altro (specificare)

n° CILINDRI

CORSA mm

KW....

CILINDRATA cc.

GIRI/min...

RAFFREDDAMENTO

D ad aria naturale

D a liquido

TESTATA

D ad aria forzata


D riportata

D ad olio

CI in blocco con il cilindro

SISTEMA DI ALIMENTAZIONE

marca e sigla

D a carburatore D iniezione

Q atmosferica D sovralimentata

DISTRIBUZIONE

EH punterie

ED desmodromico

D aste e bilancieri

CI altro (specificare)

D altro (specificare).


D monoalbero D bialbero

disposizione: D laterali

EH altro (specificare)

VALVOLE

numero

D contrapposte

LUBRIFICAZIONE

nel caso di pompa esterna: marca e sigla

D a caduta con dosatore

LT1 pompa di sola mandata

O a miscela con dosatore automatico


CI in testa

d pompa a mano

CI pompa di mandata e recupero

D a miscela con mescolanza di olio e benzina

ACCENSIONE

marca e sigla

D magnete

C3 trembleur e bobina

AVVIAMENTO

D a pedivella

D a manovella

D spinterogeno


CD volano magnete D elettronica

D elettrico


D a pedali tipo ciclistico

D monodisco


O bidisco D centrifugaD dischi multipli

D a cono

CAMBIO %

Marca, sigla e numero n° velocità

D in blocco al motore D separato

LT1 altro (specificare)

TIPO

D ad ingranaggi D a puleggia variabile D epicicloidale D a catene

CI ad attrito graduale n altro (specificare) .-.

COMANDO

D a mano D a manopola D a pedale D automatico

TRASMISSIONE

PRIMARIA (motore - cambio)

D catena D ingranaggi D cinghia

SECONDARIA (cambio - ruota)

D catena D cardano

D cinghia D diretta

DIRETTA (motore - ruota)

D cinghia D catena

LT1 ingranaggi



D albero

altro (specificare)

D ovale

D misti

D quadrata

D lamiera stampata

TELAIO '&

Profilati a sezione: D tubolare

D rettangolare D monotrave in fusione


TIPO

D a culla aperta D a culla chiusa D a doppia culla D scocca portante

Gì monotrave ED altro (specificare) jj>

PASSO mm CARREGGIATA (ove prevista) mm C'. tó

SIDECAR

Marca e tipo ........................................................................................................... ....... n" posti

D diretto D indiretto D altro (specificare) !L 'G

D parallelogramma deformabile

O altro (specificare)

C] a molle laterali


CD forcellone oscillante


SOSPENSIONI

ANTERIORE:

D non prevista (rigida)

TIPO MOLLEGGIO:

CD con molla centrale

D molle negli steli

POSTERIORE:

D non prevista (rigida)

TIPO MOLLEGGIO:

D molla centrale

D barra di torsione

FRENI

FUNZIONAMENTO:

FRENO ANTERIORE:

TIPO: D a tamburo

CH a nastro

FRENO POSTERIORE:

TIPO: D a tamburo

O a nastro

FRENO TERZA RUOTA:

TIPO: D a tamburo


RUOTE

D a raggi D a razze

TIPO PNEUMATICI

O a cerchietti IH a tallone

MISURA PNEUMATICI

anteriore/i posteriore/i

IMPIANTO ILLUMINAZIONE

O telescopica D bràcci oscillanti

D barra dì torsione d molle a balestra

D ruota guidata braccio oscillante

CD ammortizzatori telescopici CI molle in foderi CI molle a balestra

D meccanico

D singolo

D a disco

l~1 a tampone

D singolo

D a disco

f~l a tampone

D singolo

D a disco

9)

ED idraulico

CH doppio

CD a cerchietto

t~l altro (specificare)

(ZI doppio

EH a cerchietto

1 1 altro (specificare)

D doppio

D a cerchietto

D misto

EH non previsto

D a panini

D a pattini

D non previsto

D a nastro

D a disco D altro (specificare).

O altro (specificare).

3° ruota,

Marca e tipo fanalerìa

D elettrica D acetilene D altro (specificare)

D dinamo D alternatore (marca e tipo)

SELLERIE

Numero posti sul motoveìcolo (escluso eventuale sidecar).

D molle fissate al telaio D a sbalzo (cantilever)

D tipo ciclistico D altro (specificare)

MATERIALI RIVESTIMENTO...

D sellone biposto (o sella lunga)

FINITURE

TRATTAMENTI GALVANICI

D cromature D nichelature

D cadmiature D altro (specificare).

D bruniture D zincature

COLORAZIONI (codici, ripartizione colori a filetti)

CAMPIONE COLOREVERNICE

CAMPIONE COLOREFILETTI

SPECIFICARE MODIFICHE E/O PARTI RICOSTRUITE E/O REPLICATEE/O ACCESSORI D'EPOCA PRESENTI SUL VEICOLO

x$..... <?• /.., ' *>• VJ

,:̂ :.....̂ ,o.̂ >c..........ne.

lo sottoscritto dichiaro che le informazioni da me riportate sono rispondenti al véro e- che le fotografieannesse alla pratica rappresentano il motoveicolo di mia proprietà, oggetto della richiesta di certifi

'

In fede

(firma leggibile dei richiedente)

CAMBI DI PROPRIETÀ'(Spazio riservato alla Segreteria Generale dell'A.S.I.)

PROPRIETARIO DATA.

COGNOME E NOME

INDIRIZZO

GAP. / CITTÀ / PROV

TELEFONO

TESSERA ASI N° .... . CLUB....

PROPRIETARIO DATA.

COGNOME E NOME

INDIRIZZO

C.A.P. / CITTÀ / PROV

TELEFONO

TESSERA ASI N°..., . CLUB....

PROPRIETARIO DATA.

COGNOME E NOME

INDIRIZZO

GAP. / CITTÀ / PROV

TELEFONO :

TESSERA ASI Nf .... . CLUB....

PROPRIETARIO DATA.

COGNOME E NOME

INDIRIZZO

CAP. / CITTÀ / PROV

TELEFONO

TESSERA ASI N°.... . CLUB....

COME FOTOGRAFARE LA MOTO PER LA SCHEDA D'OMOLOGAZIONE

4 FOTOGRAFIE.'1

1 FOTOGRAFIA \

4 FOTOGRAFIE

1 FOTOGRAFIA DELSOLO MOTORE

1 FOTOGRAFIA DEL

SOLO MOTORE

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\ftSJ7Più una foto motociclo vista dall'alto, una foto N telaio, una foto N. motore,tutte formato 10X15

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-,ALLEGARE:

FOTOCOPIA LIBRETTO AUTO FRONTE/RETRO COMPLETA

L'interasse lo sì misura da centro ruotaant a centro ruota post.lo sbalzo ant e post lo si ricavomisurando da centro ruota alla cosa piùsporgente della motoVedi esempi o sotto raffigurato

il rapporto finale lo si calcola contando i! N°deidenti della corona e divìdendoli per il N°deìdenti de! pignone esempiocorona N'dentì 40dìviso N° 10 denti delpignone risultato 4quindi il rapporto finale è 1:4

Sbalzoanteriore

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riservato alla segreteria della c.t.n. moto · per i motoveicoli da competizione o modificati...

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