RIDEFINIZIONE DI INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA)

Aumento tipico dei marcatori biochimici di necrosi miocardica con graduale aumento e successiva lenta riduzione ( troponina, ) o con andamento più rapido nella velocità di ascesa e successiva riduzione ( CK MB ) in presenza di almeno uno dei seguenti:

a) sintomi di ischemia b) comparsa di onde Q all’ ECG c) variazioni all’ECG suggestive per ischemia (es:sovraslivellamento ST ) d) in seguito ad interventi sulle coronarie (es: PTCA )

DOCUMENTO DI CONSENSO DELLA COMMISSIONE CONGIUNTA ESC/ACC,2000

SINDROMI CORONARICHE ACUTE: QUALI MARCATORI BIOCHIMICI ?

“It’s Time for a Change to a Troponin Standard”( Circulation, 2000; 102:1216-1220 )

Le troponine (I o T) rappresentano i marcatori di danno miocardico di scelta Qualora il dosaggio delle troponine non fosse disponibile, la migliore alternativa è rappresentata dal CK MB dosato come “massa” Al contrario…La determinazione del CK totale non è raccomandabile per la diagnosi routinaria di IMANella valutazione del danno miocardico AST ed LDH dovrebbero essere abbandonati

TROPONINA

Normalmente assente nel siero di soggetti saniAssente anche dopo traumi muscolari, esercizio fisico intenso,assunzione di farmaci miotossiciMarcatore specifico e sensibile Compare in circolo dopo 4-6 h, raggiunge picco a 12-24h e scompare dopo 10-14ggAumenti anche modesti della concentrazione indicano presenza di danno miocardico

Condizioni patologiche cardiache non ischemiche con aumento della troponina ( Panteghini, 2004 )

Artrite reumatoide

Amiloidosi

Traumi del cuore

Assunzione di farmaci cardiotossici

Insufficienza cardiaca congestizia

Pazienti critici

Insufficienza renale grave

Malattia da accumulo di glicogeno di tipo II

Trapianto di cuore

Emoglobinopatia con emosiderosi trasfusionales

Ipertensione, anche gestazionale

Ipotensione con aritmie

Miocarditi/pericarditi

Embolia polmonare

Sepsi

CK MB DOSAGGIO DI MASSA

I metodi di dosaggio impiegano Ab monoclonali diretti contro la subunità MB

CK MM o CK BB o macroforme non causano interferenza

Emolisi: interferisce solo se di grado elevato

Aumenta dopo circa 2-4 ore; raggiunge il picco a 12-24 ore e ritorna alla normalità entro 72 ore

Quando il “timing “ di prelievo è appropriato, la sensibilità e specificità del test è intorno al 98%

Indice Relativo ( CK MB in ng/ml/ CK tot in U/L ) : v.n. < 3%

Marcatore sensibile e precoce ( 2-4 h dopo l’inizio del dolore )

Rapida cinetica di rilascio (picco a 9-12 h e ritorno a valori basali dopo 24-36 h )

Elevato valore predittivo negativo dei risultati negativi ( 94% a 6 h ) Opportuna la valutazione dinamica su più

prelievi,sempre in associazione con marcatori cardiospecifici

Utile nella diagnosi di reinfarto Utile nella valutazione della avvenuta/mancata

riperfusione Marcatore aspecifico

MIOGLOBINA

CINETICHE DI RILASCIO

INTERVALLI DI RIFERIMENTO

TROPONINA T

le concentrazioni possono aumentare 10-1000 volte al di sopra del limite superiore di riferimento per soggetti normali. Aumenti modesti sono caratteristici dell’angina instabile

International Federation of Clinical Chemistry (IFCC)

2 cut offNational Academy of Clinical Biochemistry (NACB )

European Society of Cardiology ( ESC )

1 cut off=99° percentileAmerican College of Cardiology ( ACC )

L’approccio del singolo cut off è applicabile solo se l’imprecisone del metodo a livello di cut off è < del 10 %

I MARKERS BIOCHIMICI SONO POSITIVI :

la concentrazione massima di cTnT o I è superiore al 99° percentile dei valori del gruppo di riferimento

in almeno 1 occasione nelle prime 24h dopo l’evento cardiaco indice

la concentrazione massima di CK MB è superiore al 99° percentile dei valori del gruppo di riferimento in 2 successivi campioni o una concentrazione massima di CK MB superiore a 2 volte il limite superiore di riferimento del laboratorio in una occasione durante le prime ore dopo l’evento clinico indice; i valori dovrebbero descrivere una curva

FREQUENZA DI CAMPIONAMENTO

(x) x (x) x

12-24h6-9 h2-4 hammissione

Diagnosi rapida di IMA in popolazione ad alto rischio

Dosaggio TnT all’ammissione, a 6-9 ore ed ev. a 12-24 h ed ev.mioglobina all’ammissione,dopo 2-4h,6-9 e 12 h

Valutazione prognostica in popolazione a basso rischio

Dosaggio della sola cTn al T0 , dopo 6-9 h e 12-24h

Monitoraggio IMA

CKMB a bassa frequenza fino a chiusura della curva di rilascio

Quale anticoagulante ?

la concentrazione di cTnT in campioni raccolti in eparina è circa il 15% inferiore rispetto alla concentrazione nel

siero; tale riduzione correla con la quantità di eparina aggiunta

ed è più spiccata nelle prime fasi post-infartuali ( Gerhardt, Clin Chem, 2000 )

la riduzione della concentrazione di troponina è indipendente dalla concentrazione assoluta di troponina, non sistematica, di entità variabile e reversibile dopo trattamento del campione con eparinasi

( Stiegler, Clin Chem, 2000 )

Troponina T e Troponina I: rilascio dalla cellula in necrosi

Troponina Complessata

cTnT libera

cTnI libera

Citoplasma

cTnI solubile (circa 3 % delle molecole)

cTnT solubile (circa 6 % delle molecole)

cTnI + cTnC = cTnI-C

cTnT

Complessi ternari cTnI-T-Ca rilascio tardivo

Complessi binari cTnI-C +cTnT

Elecsys Troponina T: Localizzazione degli Epitopi

Amino acido 1 125 131136 147 288

Epitopi: M7 M11- 7

Variazioni della sequenza nelle isoforme cardiache

CONCLUSIONI

…SULLA

APPROPRIATEZZA

DELLE RICHIESTE DI

MARKERS

BIOCHIMICI DI

DANNO MIOCARDICO

SUPPORTO NEL PROCESSO “CLINICAL DECISION-MAKING”:

A) GESTIONE DEL PAZIENTE NON SOVRASLIVELLATO: Identicazione gruppo a rischio

B ) GESTIONE DEL PAZIENTESOVRASLIVELLATO Valutazione dimensioni area infartuale e riconoscimento reinfarti

VALUTAZIONE INIZIALE S.CORONARICA ACUTA:

dosaggio TNT a T0-6-9 h ed ev.12-24h