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Richtige Abklärung beim Lungenkarzinom
Diagnostik und rationales Staging
David F. HeigenerOnkologischer SchwerpunktKrankenhaus Großhansdorf
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Krankenhaus Großhansdorf: Onkologischer Schwerpunkt
Erkrankungen 2009
Nichtkleinzeller; 362; 54%
Kleinzellige; 81; 12%
Thymus; 18; 3%
Meso; 23; 3%
Filiae; 38; 6%
Gutartig; 72; 11%
Unbekannt; 72; 11%
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Agenda
• Epidemiologie• Tumorklassifikation• Diagnostik & Staging
– Klinische Untersuchung– Laborchemie/ Tumormarker– Radiologie (Röntgen, CT, PET)– Bronchoskopie– Endoluminaler Ultraschall (EBUS/ EUS)
• Präoperative Diagnostik
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Männer Frauen
Neue Krebsfälle Lungenkrebs
200.018 31.819 (16%)
194.662 10.434 (5%)
Krebstodesfälle Lungenkrebs
107.179 28.724 (27%)
109.765 10.757 (10%)
Rang 1 3
Krebs in Deutschland: Arbeitsgem. Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland und RKI; 2004
Lungenkrebs in Deutschland (2004)
2008: 46.000 Fälle (RKI)
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60000
80000
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120000
Mountain 1997 IASLC 2007
Stadieneinteilung: IASLC Projekt
Datenbasis
• Die Datenbasis für das bisherige Stagig-System beruht auf 5319 Patienten aus zwei Nordamerikanischen Zentren.
• Die IASLC hat Daten von 100.869 Patienten aus Asien, Australien, Europa und Nordamerika zusammengetragen.
Detterbeck; J Thor Oncol 2007
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Wesentliche Änderungen der TNM-Klassifikation ab 8/ 2009
• Der maligne Pleuraerguss wird als M1a (nicht mehr T4) klassifiziert
• Pulmonale Filiae und Pleuraerguss werden als M1a; andere Fernmetastasen als M1b klassifiziert
• Tumoren ab 7cm Durchmesser werden zu T3 statt T2 gerechnet.
• Metastasen im gleichen Lungenlappen („Satelliten“) werden T3 zugerechnet statt T4.
• Ipsilaterale Lungenmetastasen werden T4 statt M1.
Groome et al.: The IASLC Lung Cancer Staging Project: Validation of the Proposals for Revision of the T, N, and M Descriptors and Consequent Stage Groupings in the Forthcoming (Seventh) Edition
of the TNM Classification of Malignant Tumours. JTO 2007; Vol 2 Issue 8: pp 694-705
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Stadien-adaptiertes Überleben
Oben: „Alte“ Klassifikation“; Unten: Neue Klassifikation der IASLCJTO, 2007
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Lungenkarzinom Symptome bei Diagnosestellung
• Husten
• Häufig schon vorbestehend (Raucher!)
• Unspezisches Symptom auch bei Blutbeimengung
• Thorakale Schmerzen
• Diffus/ Dumpf bei unspezifischer Pleurareizung durch den Tumor
• Umschrieben/ scharf bei Infiltration der parietalen Pleura
• Dyspnoe
• Bei Pleuraerguss oder anderer, tumorbedingter Restriktion
• Bei Verlegung von großen Bronchien
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Schwindel, Sehstörungen,Sprachstörungen, Persönlichkeits-veränderungen, Somnolenz,Kopfschmerzen, Lähmungen,Sensibilitätsstörungen
Einfluß-Stauung
Leberstauung, Synthese-störungen, Gerinnungs-störungen
Knochenschmerzen,pathologische Frakturen
Perikard-Tamponade
Lungenkarzinom Symptome bei Diagnosestellung
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Klinische Untersuchung
• Lunge: Pleuraerguss, Atelektase• Herz: Tachycardie bei Hypoxämie,
Pericarderguss• Abdomen: Aszites?• Haut: Metastasen?• Hals/ Gefässe: Einflussstauung• Lymphknoten?• Neurologische Defizite
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Laborchemie/ Tumormarker
• Differenzialblutbild, Gerinnung, Leber- und Nierenwerte sind im Prinzip ausreichend.
• Tumormarker (z.B. Carcino-embryonales Antigen, CYFRA, Neuronen-spezifische Enolase) haben eine geringe Spezifität und Sensitivität und sind in unserer Praxis für die Diagnostik ohne Bedeutung.
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Fallbeispiel: Erhöhte Tumormarker (Serum-NSE leicht erhöht: 32,7 ng/ml, normal bis 16,3 ng/ml)
Heigener et al. Med. Klin. 2008
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MittellappenSegmentbronchus 6
Verschlossener Unterlappen
Endoskopischer Befund rechts
Heigener et al. Med. Klin. 2008
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Fremdkörper
Nach Abtragung des Gewebes
Heigener et al. Med. Klin. 2008
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Einige Wochen nach Fremdkörper-Entfernung (NSE wieder normal)
Heigener et al. Med. Klin. 2008
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EGFR-Mutationsanalyse
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Rosell R et al. N Engl J Med 2009;361:958-967
Frequency of EGFR Mutations
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Lungenkarzinom Röntgen Thorax
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Röntgen-Thorax
• Erlaubt die Verdachtsdiagnose• Ist geeignet zur „groben“, engmaschigen
Verlaufsbeurteilung (niedrige Strahlenbelastung)• Ein unauffälliger Röntgen-Thorax schliesst ein
Lungenkarzinom nicht aus!
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Drings P. et al. Thoraxtumoren. 2nd ed. 1998; 168-172.
Lungenkarzinom - Diagnostik/ Staging: Computertomographie
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• Vorteile:– Ubiquitäre Verfügbarkeit– Gute Darstellung des Lungenparenchyms
(Hochkontrast!)– Schnelle Anfertigung
• Nachteile:– Strahlenbelastung– Keine „metabolische“ Darstellung.
Lungenkarzinom - Staging Computertomographie
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Lungenkarzinom - Staging Positronenemissionstomographie
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vor Radiochemotherapie nach Radiochemotherapie
Lungenkarzinom - Staging Positronenemissionstomographie
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Positron-Emissions Tomographie (PET)
• Vorteile– „Metabolische“ Darstellung– Recht hohe Sensitivität – In Kombination mit CT gute Ortsauflösung
• Nachteile– (Noch) nicht ubiquitär verfügbar.– Nur unter bestimmten Bedingungen erstattungsfähig– Falsch positive Befunde führen evtl. zur
Überdiagnostik/ -therapie
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Original Article
Preoperative Staging of Lung Cancer with Combined PET-CT
Barbara Fischer, Ph.D., Ulrik Lassen, Ph.D., Jann Mortensen, Dr.Med.Sci., Søren Larsen, Ph.D., Annika Loft, Ph.D., Anne Bertelsen, M.D., Jesper Ravn, M.D., Paul
Clementsen, Dr.Med.Sci., Asbjørn Høgholm, M.D., Klaus Larsen, M.D., Torben Rasmussen, Ph.D., Susanne Keiding, Dr.Med.Sci., Asger Dirksen, Dr.Med.Sci., Oke Gerke, Ph.D., Birgit Skov, Dr.Med.Sci., Ida Steffensen, Ph.D., Hanne Hansen, M.D.,
Peter Vilmann, Dr.Med.Sci., Grete Jacobsen, Dr.Med.Sci., Vibeke Backer, Dr.Med.Sci., Niels Maltbæk, M.D., Jesper Pedersen, Dr.Med.Sci., Henrik Madsen,
M.D., Henrik Nielsen, Dr.Med.Sci., and Liselotte Højgaard, Dr.Med.Sci.
N Engl J MedVolume 361(1):32-39
July 2, 2009
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Study Overview
• Combined positron-emission tomography and computed tomography (PET-CT) plus conventional staging was compared with conventional staging alone for preoperative staging of non- small-cell lung cancer (NSCLC)
• The end point was the number of futile thoracotomies in each group (with futility defined as a result other than potentially curable NSCLC)
• Preoperative staging of NSCLC with PET-CT was found to reduce the total number of thoracotomies and the number of futile thoracotomies*
*futile thoracotomies, defined as any one of the following: a thoracotomy with the finding of pathologically confirmed mediastinal lymph-node involvement (stage IIIA [N2]), stage IIIB or stage IV disease, or a benign lung lesion
Fischer B et al. N Engl J Med 2009;361:32-39
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Operability
Fischer B et al. N Engl J Med 2009;361:32-39
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Conclusion
• The use of PET-CT for preoperative staging of NSCLC reduced both the total number of thoracotomies and the number of futile thoracotomies but did not affect overall mortality
Fischer B et al. N Engl J Med 2009;361:32-39
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• Bronchoskopie
Lungenkarzinom Diagnostik
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Lungenkarzinom –Bronchoskopie-Befunde
Oberlappencarina linksHauptcarina
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Lungenkarzinom - Bronchoskopie Möglichkeiten der Probenentnahme
• Schleimhautbiopsie• Transbronchiale Biopsie• Bürstenbiopsie• Perbronchiale / Perkarinale Feinnadelbiopsie• Gezielte Bronchialsekretabsaugung• Bronchiallavage• (Endosonographie)
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Bronchoskopie ist obligat!
Heigener et al.; Clin resp J 2008
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Lungenkarzinom–
Bronchoskopietransbronchiale
Biopsie (TBB)
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Lungenkarzinom– Bronchoskopieperbronchiale Nadelbiopsie
Subkarinaler Lymphknoten
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Endobronchialer Ultraschall
Rintoul et al: Journal of Thoracic Oncology: January 2009 - Volume 4 - Issue 1 - pp 44-48
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Mit endo-ösophagealem Ultraschall erreichbare Lymphknoten
Mit endo-bronchialem Ultraschall erreichbare Lymphknoten
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Lungenkarzinom - Staging Skelettszintigraphie
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Skelettszintigraphie
• Wird häufig als Staging-Maßnahme durchgeführt, obwohl sie nach den Leitlinien nur indiziert ist, wenn– Knochenschmerzen bestehen– Alkalische Phosphatase oder Calcium im Serum
erhöht sind.– Daraus eine therapeutische Konsequenz resultiert
(nicht immer sinnvoll im Stadium IV)
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Obligat:
Anamnesekörperliche Untersuchungklinische ChemieLungenfunktionsprüfungRö-ThoraxCT-ThoraxBronchoskopieAbdomen-Sonographie
Fakultativ:
PET (-CT)EndosonographieCT-Abdomen, CCT, MRTMediastinoskopieSkelett-SzintigraphieThorax-SonographieThorakoskopie
Lungenkarzinom Diagnostik& Staging
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Pneumektomie >2.5 l <2.5 l
Lobektomie >1.75 l <1.75 l
Segmentres. >1.5 l <1.5 l
Operabel Perfusion
Pneumektomie >1.5 l 1.0-1.5 l <1.0 l
Lobektomie >1.2 l <0.8 l
Operabel Risikopat. Inoperabel
präoperativer FEV1
geschätzter postoperativer FEV1
Präoperative Funktionsdiagnostik
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Spiroergometrie Bestimmung der präoperativen Sauerstoffaufnahme
VO2 max Aussagekräftigster Prognoseparameter
VO2 max > 20 ml O2 /kgKGVO2 max 15 – 20 ml O2 /kgKGVO2 max 10 – 15 ml O2 /kgKGVO2 max < 10 ml O2 /kgKG
Pneumektomie möglichOP Risiko erhöht, Lobektomie möglichOP Risiko stark erhöht, RisikoeingriffFunktionelle Inoperabilität
Präoperative Funktionsdiagnostik
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Loewen et al.; J Thorac oncol 2007
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Zusammenfassung
• Die Schritte zur Diagnostik eines Lungenkarzinomes sind1. Verdacht2. Röntgen-Thorax3. Thorax-CT, PET vor potenziell kurativer Therapie, alternativ MRT4. BRONCHOSKOPIE5. Evtl. EBUS, EUS, transthorakale Punktion6. Sonographie OBB7. Weitere Staging-Untersuchungen nach klinischem Verdacht, nicht
routinemässig.• Die Bestimmung von Tumormarkern im Serum ist zur Diagnostik
nicht hilfreich, allenfalls in Ausnahmefällen zur Verlaufsbeurteilung• Bei klinischem Verdacht (Adenokarzinom, Nieraucher, weiblich) ist
eine EGFR-Mutationsanalyse sinnvoll aber nicht immer durchführbar (wenig Material!)
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Zusammenfassung 2
• Die Abklärung soll folgende Fragen klären:1. Liegt überhaupt ein Lungenkarzinom vor?2. Wie ist die feingewebliche und ggf. molekulare
Diagnose3. Wie ist die Ausdehnung: Lokal?, Lokal
fortgeschritten?, metastasiert?• Die funktionelle Operabilität wird anhand eines
klinischen Algorithmus geprüft.
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