richard amoretti directeur d’enseignement d.u. de
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Richard AMORETTI
Directeur d’enseignement D.U. de Cardiologie du Sport
C.H.U. PITIE SALPETRIERE
Pathologie coronaire
et pratique du sport AMDTS AMDTS
Les antécédents
mort subite familiale, cardiopathie
Les facteurs de risque : tabac, chol….
Les signes fonctionnels : liés à l’effort,
pendant ou juste après
Mêmes signes fonctionnels
que chez les non sportifs
Dyspnée, douleurs thoraciques, Localisation rétro-sternale Localisations atypiques « attention aux sensations inhabituelles »
L'interrogatoire AMDTS AMDTS
L’ECG de repos: un moyen de dépistage insuffisant
Cardiopathies détectables par l’ECG
chez le sportif : Ondes T négatives dans le territoire
Ischémique
Ondes Q séquelles d’infarctus
AMDTS AMDTS
AMDTS AMDTS
Sujet
symptomatique
ou avec
cardiopathie
Sujet asymptomatique avec 2 facteurs de risque
Sujet voulant débuter ou reprendre une activité physique
intense : Homme > 40 ans
Femme > 50 ans
Recommandations SFC 1997
Épreuve d’effort AMDTS AMDTS
Seuil ischémique
Seuil rythmique
Épreuve d’effort AMDTS AMDTS
Autres examens Echocardiogramme transthoracique de repos +++
Echocardiogramme
transthoracique d‘effort Holter rythmique en
« situation » Exploration électro-
physiologique Scintigraphie, angio-
scanner,coronarographie….
AMDTS AMDTS
A DYNAMIQUE
FAIBLE
B DYNAMIQUE
MOYEN
C DYNAMIQUE FORT
I STATIQUE FAIBLE BILLARD
BOWLING
CRIKET
BASEBALL
TENNIS DE TABLE
VOLLEYBALL
BADMINTON / CROSS
SKI / MARCHE
HOCKEY/GAZON*
CURLING
GOLF
TIR
COURSE ORIENT.
COURSE LONGUE D.
SQUASH
TENNIS / FOOT
II STATIQUE MOYEN TIR A L’ARC
COURSE AUTO*$
PLONGEE S MARINE*$
SPRINT / SURF*$
JUMPING
PATINAGE*
BASKET* / SKI FOND
HOCHEY/GLACE*
NATATION / HAND
EQUITATION*$
MOTOCYCLISME*$
FOOT A / NAT.SYNCH.$
RODEO / RUGBY*
CROSSE CANADIENNE
COURSE MOYENNE D.
III STATIQUE FORT BOBSLEIGH*$
SKI NAUTIQUE
GYMNASTIQUE*$
BODY BULDING*$
SKI DESCENTE*$
LUTTE*
BOXE*
CANOE/KAYAK
CYCLISME*
ARTS MARTIAUX*$
LUGE*$ / VOILE
ESCALADE*$
HALTEROPHILIE*$
PLANCHE A VOILE*$
SKATEBOARD
SNOWBOARD
DECATHLON
AVIRON
PATIN DE VITESSE
TRIATHLON
* risque de traumatisme
$ risque lié à
l’environnement en cas
de syncope 2005
AMDTS AMDTS
(moins de 35 ans)
Pathologie coronaire du sujet jeune
AMDTS AMDTS
Anomalies congénitales des coronaires
• Peu de signes annonciateurs
• Oppression thoracique, syncope
d’effort
• MARON / CORRADO /2000 / 27 MS
– 23 anomalies CG + 4 CD
– 25 MS pendant sport, 2 juste après
– SF préalables : 4 syncopes
3 à 24 mois avant,
5 douleurs thoraciques moins de
24 mois avant
AMDTS AMDTS
Test d’effort
AMDTS AMDTS
Coro-scanner Naissance
de la circonflexe
au contact de
l’ostium de la
coronaire droite
avec un trajet
inter-aortico-
auriculaire
AMDTS AMDTS
Conférence de BETHESDA anomalies congénitales des coronaires
• Risque de mort subite, de syncope d’effort, de trouble
du rythme ventriculaire; parfois pas de SF
• Évaluation par échographie, test d’effort et
coronarographie • Inapte • 6 mois après opération, si
test d’effort normal : apte • Si infarctus : cf.
• Ajout scanner multi-barrettes • 3 mois après opération,
si test d’effort normal sans
ischémie, sans tr rythme : apte
• Reste id.
1994 2005 AMDTS AMDTS
• Rare chez le sujet jeune • Principale cause de mort subite
après 35 ans • Principaux facteurs de risque :
– Diabète – Hypercholestérolémie – Tabagisme – Dopage
Athérome coronaire AMDTS AMDTS
Pathologie coronaire du sujet âgé • > 80 % des morts subites
aux USA et en Europe • Fibrillation ventriculaire
dans 80% des cas • 6 fois plus de risque de
faire un infarctus au cours d’un effort sportif
qu’au repos chez un coronarien méconnu
– Mais risque 100 fois supérieur chez le sédentaire
– Et risque 2,4 fois supérieur chez le sportif entraîné (5 fois par semaine)
(plus de 35 ans) AMDTS AMDTS
Mécanismes
• Augmentation de l’aggrégabilité plaquettaire lors d’un effort violent
• Spasme coronarien (tabac, dopage)
• Rupture de plaque avec thrombose
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Etiologie
• Maladie athéromateuse évolutive
• Angor spastique • Pont myocardique • Transplanté cardiaque :
lésions coronaires diffuses, sévères, distales
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Risques • Risque de mort subite élevé si
un des items suivants est noté :
• FE < 50 % • Ischémie d’effort • Trouble du rythme V grave à
l’effort • Sténose coronaire > 50% sur
gros troncs
Test d’effort : permet d’évaluer les athlètes sous traitement
(d’après la conférence
de Béthesda) AMDTS AMDTS
Conférence de BETHESDA : décision 1994 2005
• Si risque faible : apte I A, II A avec réévaluation au moins annuelle
• Si risque élevé : apte I A ou inapte si FE < 40 % ou trouble du rythme V sévère; réévaluation tous les 6 mois
• Nécessité d’informer les athlètes sur les SF patho. Et sur les signes d’arrêt du sport
• Infarctus récent ou revascularisation : attendre convalescence complète pour décision
• Difficultés de prendre une décision si diagnostic repose uniquement sur scanner multi-barrettes : aptitude au cas par cas
• Pose de stents : apte IA après 4 semaines
• Attitude agressive sur facteurs de risque
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Décision
MEME SI APTITUDE,
UN RISQUE DE MORT SUBITE
PERSISTE ET LE SPORTIF
DOIT EN ETRE INFORME.
AMDTS AMDTS
31.7%
58.7%
9.6%
permanently contra-indication
no contra-indication
no decision
Contre-indication définitive Pas de contre-indication Sans décision
13 « experts » 6 coronariens désireux de reprendre la compétition 5H, 1F 27-70 ans Dysfonction VG =0 Arythmies = 0 1 Foot 2 CAP LD 1 vélo 1 natation 1 tennis
D’après R . Brion et al. 2004
Avis d‘experts français
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Aucune compétition
Angor instable: ni compétition ni activité physique régulière
Angor stable avec risque élevé Ischémie silencieuse avec risque élevé
Post-pontage ou dilatation avec risque élevé Post-infarctus avec
risque élevé
Post-résection pont myocardique (6 mois)
Pas compétition mais activité physique régulière de loisir avec FC <10 bpm
sous seuil ischémique ou ventilatoire (11-13 sur échelle Borg)
Bilan cardiologique avec EE annuelle
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Activité sportive adaptée
Compétition IA (jeu de bille) et IIA (tir à l’arc, course
auto, équitation, moto ) Angor stable avec risque faible ou intermédiaire
Ischémie silencieuse sous traitement avec risque faible ou intermédiaire
Post-pontage et/ou dilatation avec risque faible ou intermédiaire
(12 mois de surveillance); intérêt ++ de la réadaptation.
Si lésion monotronculaire en fonction cas individuel possibilité autre sport de
compétition
Bilan cardiologique avec EE annuelle
Post-infarctus avec faible risque ou intermédiaire: arythmie ++
EE /3 mois au début
AMDTS AMDTS
Interrogatoire Examen physique maladie coronaire, ECG
signes fonctionnels,
contrôle facteurs de risque
passé sportif, motivations
coronarien instable coronarien stable
activité physique contre-indiquée
Appareil Biologie Echo TT repos EE sous traitement locomoteur
pleuro-pulmonaire facteurs de risque fonction VG adaptations CV
équilibre coronarien
capacité fonctionnelle
(adaptée à âge)
Bilan du coronarien avant la reprise
de l’activité physique
Ex
am
en
cli
niq
ue
AMDTS AMDTS
Stratification du risque des coronariens
avant la reprise de l’activité physique
Jardinage
Bricolage
Marche modérée
Golf
Alternance marche
/ course lente
Cyclisme sur plat
< 15 km/h
Musculation légère
Si bonne technique:
Natation lente
Ski alpin
Tennis double
Marche soutenue
Course à pied
Cyclisme sur plat
Ski de fond calme
Natation endurance
Sports collectifs
(sans contact)
Sports de raquette
(double ++)
Sports de combat
(technique)
Marathon
Raids natures
Sports d’altitude
????
EE Watts
Intensité activité physique
150 – 200 > 200 100 – 150 50 – 100
3-5 METs
7-9 METs
5-7 METs
> 9 METs AMDTS AMDTS
Choix d’une activité sportive
chez le coronarien
Le risque zéro n’existe pas Pas de compétition
sauf exception
Données de l ‘EE capacité fonctionnelle Goût du patient Favoriser le travail aérobie / Tenir compte de la technique Bonnes règles de pratique des activités physiques Choix réfléchi et concerté avec le MT et le patient Arguments du choix et risques précisés par écrit
AMDTS AMDTS
Spasme coronaire • L’effort peut avoir un
rôle spastique • Si sténose coronaire >
50% + spasme, décision idem athérome
• Si coronaires normales (sténose < 50%), apte I A et réévaluation annuelle
• Risque d’accident
cardiaque inconnu chez les sportifs
• Reste id
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Ischémie coronaire
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Pont myocardique
• Risque de mort subite faible
• Apte si test d’effort normal
• Id • Si ischémie d’effort ou
ATCD d’IDM : apte IA • Si chirurgie ou stent :
apte IA après 6 mois si test d’effort normal
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Sports incriminés TOUS
• Sports d’équipe : football américain et basket aux USA
• Europe : football, basket, natation, rugby • Squash, golf dans pays anglo-saxons • Globalement sports à haute contrainte
cardiaque directe (squash) ou indirecte (golf et dopage)
• Risque augmenté chez arbitres • Intérêt du défibrillateur semi-automatique sur le terrain
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Conclusion
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