rheumatoid arthritis

Case （ Rheumatoid Arthritis,RA)

姜某，女， 23岁，初诊 :患类风湿性关节炎1年余，近半年来，双腕、掌指关节、近节指间关节及双足小关节疼痛肿胀，双手指呈梭形样改变，双手不能握拳，晨僵扪之灼热，及触痛明显，查血沉 80mm／ h，类风湿因子阳性，又经过各种实验室检查确诊为类风湿性关节炎．

Here we will discuss :

⒈Definition of RA and RF 2.Diagnosis of RA 3.Clinical mechanism of RA 4.Treatment of RA

⒈Definition of RA and RF

类风湿关节炎 (Rheumatoid arthritis,RA) 是一种病因未明的慢性炎症性系统性疾病 . 主要侵犯人体各滑膜的关节 , 但以腕关节、掌指关节以及近端只指间关节最易受累 .RA 患者血清类风湿因子常呈阳性反应，并有关节外的全身表现． RA的基本病理改变是关节滑膜的炎症以及随之出现的滑膜增生，严重者形成“血管翳”样改变，继而侵犯软骨、软骨下骨和韧带，引起关节破坏畸形和功能丧失．

Picture of RA

X-ray picture of RA patient

Definition of RA and RF

类风湿因子 (rheumatoid factor RF) 是一种针对体内变性的免疫球蛋白 IgG 的 FC 片段的抗体．它可以分为不同的亚型，即 IgM 型 RF、 IgG 型、 IgA 型以及IgE 型，但是他们共同的特点就是识别 IgG 分子，将其作为抗原识别．临床上大多数检测的是 IgM 型类风湿因子． RF 的产生，有助于清除血液中的免疫复合物．因此许多慢性感染的状态下会出现 RF ．在 RA患者中，发病早期大约 70% 的患者 RF 阳性，在疾病后前两年中又可有 10%～ 15% 的患者出现阳性反应，因此 RA 患者中 RF 总阳性率约为 85% ．

2.Diagnosis of RA

1987 年美国风湿病学会修订的标准 ①晨僵持续时间至少 1小时 (病程≥6周 )　 ②3组或 3组以上关节炎 (病程≥6周 ) ③腕﹑掌指关节或近端指关节肿胀 (病程≥6周 ) ④对称性关节肿胀 (病程≥6周 ) ⑤类风湿性皮下结节 ⑥手部﹑腕部 X线改变 (骨侵蚀或关节周围骨减少 ) ⑦类风湿因子阳性 (滴度＞１ :32)符合上述 7条中的 4条，就有可能患有 RA．该分类标准的敏感度为

92%

3.Clinical mechanism of RA

⑴Immunogenic factors

⑵Infection factors

⑶The assemble of inflammation cells to arthritic cavity

⑷Inflammation in arthritic cavity

⑸Immunoactive cells ⑹Cytokings

Clinical mechanism of RA

⑴Immunogenic factors

　在同卵双生子皆患病者为 30% ～ 50% ，而异卵双生子仅为 5%左右，同胞中一人患 RA另一方发生 RA的机会比普通人群要高 5～ 10倍． RA与 HLA-DR4﹑DHLA-DR14有肯定的相关性，与 HLA-DR1也有一定的相关．在 90% 的 RA 患者中有这些特定的 HLA抗原，尤其是在那些病情较为严重的患者中 (伴有明显关节外表现﹑关节损害需要进行人工关节置换者 )，这一特点更为明显．具有这些高危抗原决定簇的纯合子和杂合子患者病情较为严重．


⑵Infection factors play an important role in RA

　微生物感染一直被怀疑为引起 RA 的直接原因．结核感染与 RA无论在病理表现还是在临床特征上均有许多联系与相似之处． RA 病人关节滑膜 T 细胞表现有对 65kD的结核杆菌的免疫反应．奇异变形杆菌也被认为与 RA 的发病有关． RA 病人血清中含有高滴度的 IgG型抗奇异变形杆菌抗体．

　近年来的研究发现 RA 病人对某些微生物有高免疫反应状态，如 EB病毒﹑ retro 病毒﹑支原体及某些细菌．


⑶The assemble of inflammation cells to arthritic cavity

　 RA 滑膜早期表现是微血管数量显著增加，关节腔内的炎性细胞绝大多数来自血液和骨髓的粒细胞﹑淋巴细胞和单核／巨噬细胞，炎症细胞向 RA 关节的移行和浸润主要在于新生血管的形成和血管内皮细胞黏附蛋白的高度表达，尤其是位于淋巴滤泡中心的毛细血管后微静脉即高内皮小静脉 (HEVs) 表达细胞间黏附分子(ICAM)-1 和血管内皮黏附分子 (VCAM)-1等．


　渗出血管外的炎症细胞在趋化因子引导下向炎症反应部位移行，如激活的补体成分 C3a﹑C5a具有很强的对中性粒细胞的趋化作用．

单核细胞趋化和激活因子 (MCAF)﹑单核细胞趋化蛋白 -1(MCP-1) ﹑TNF-α及 TNF-γ对炎症细胞向类风湿滑膜中的集聚起着重要作用．


⑷Inflammation in arthritic cavity

　①滑膜衬里细胞的变化： A﹑B﹑C型滑膜细胞数目明显增多 (B型细胞有恶性细胞特性，产生并与多种异常生长因子反应 )

　②滑膜下层 ( 间质层 ) 的炎性变化：正常滑膜间质仅有少许细胞成分，在 RA患者衬里下层有大量淋巴细胞和其他单个核细胞的浸润，这些细胞集聚在血管区周围，常形成以 T 细胞为主的淋巴滤泡 (CD4+细胞约为 CD8+细胞的 10～ 15倍 ) ．


⑸The action of different kinds of immunoactive cells in RA

　① Endothelial cells：在 RA时，内皮细胞表面有较大量黏附分子 (ADMs) 受体表达，在对细胞因子 (IL-1 ， TNF-α及 IFN-γ) 的反应中，起着一种特异性回巢分子的作用，连接着各种类型炎症白细胞的表面配体，从而介导白细胞的黏附﹑趋化和回巢，完成炎症细胞浸润到滑膜组织的最初步骤．


　② Neutrophils( 多核白细胞， PMNs):RA 患者滑液中含有大量的由类风湿因子 (RF) 形成的免疫复合物，邻近软骨表面和游离于滑液中的 PMNs吞噬这些复合物，形成吞噬体，胞浆中的溶酶体颗粒立即聚合并与吞噬体融合，颗粒破碎．

　③ Monocyte and macrophage：巨噬细胞 (MΨ) 在滑膜炎中的首要作用是作为经典的抗原递呈细胞．激活的 MΨ可产生广泛的炎性介质，其中 IL-1﹑TNF-α被称为 RA发病的“中心罪犯” .故有学者认为 RA滑膜炎主要由 MΨ所驱使．


　④ Dendritic cells：最早与抗原物质接触，在免疫反应早期与 T﹑B细胞相互作用．在 RA的炎症关节中，细胞因子丰富区的树突细胞分化对于抗原持续向自身反应 T 细胞的递呈可能是非常重要的．

　⑤ T cell ： RA自身免疫反应的激发和延续是由 CD4+T细胞对树突细胞及其他抗原递呈细胞递呈的抗原多肽的自身反应造成的．相关研究显示： CD4+T 簇拥着携带有抗原的﹑近靠血管内皮细胞的树突细胞，是 RA早期的病理现象之一．


　⑥ B cell and autoimmune Ab ： RA 患者的外周血中CD5+B 细胞较多，它可产生包括类风湿因子 (RF) 在内的自身抗体，又有抗原递呈功能，在抗原浓度较低的二次免疫过程中尤为重要． CD5+B 细胞表面携带 FC受体，可产生 RF ，使之结合免疫复合物，同时把相应的抗原递呈给 T细胞


⑹Cytokings

　 RA 的整个病理过程中都有细胞因子的参与，之间关系极其密切，作用十分复杂，突出特点是网络性与多样性．

4.Treatment of RA

⑴Treatment without drugs 休息：全身休息﹑局部休息﹑短期休息适度的运动物理疗法：电疗﹑光疗﹑温热疗法心理治疗⑵Treatment with drugs NSAIDs:减轻症状，疗效不持久，不能控制病情 SAARDs：亦称二线药，可影响免疫功能，改善病情糖皮质激素：抗炎症，免疫抑制

4.Treatment of RA

⑶biological drugs 免疫增强剂 (如左旋咪唑，胸腺肽 ) 细胞因子及其拮抗剂

⑷HSCT(自身干细胞移植治疗 )

⑸surgical treatment

Other methods of treatment

Nursing of RA patient

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