rezumat_ene (niculescu( simona
TRANSCRIPT
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
1/43
DOCTORANDDR. SIMONA ENE (NICULESCU)
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC PROF. UNIV. DR. MIRCEA ONOFRIESCU
REZUMAT
TEZĂ DE DOCTORAT
DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL ACTUAL ALINCONTINENŢEI URINARE DE EFORT ŞI TULBURĂRILOR
DE STATICĂ PELVINĂ
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE“GRIGORE T.POPA”
FACULTATEA DE MEDICINĂ
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
2/43
DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL ACTUAL ALINCONTINENŢEI URINARE DE EFORT ŞI
TULBURĂRILOR DE STATICĂ PELVINĂ
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
3/43
Cuprins
CUPRINS
STADIUL ACTUAL AL CERCETĂRII
Introducere ............................................................................................................... 3
CAPITOLUL I. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI EMBRIOLOGIE ........................ 5I.1. Embriologie ......................................................................................... 5I.2. Anatomia vezicii urinare ...................................................................... 7
I.3. Anatomia uretrei .................................................................................. 9I.4. Anatomia muşchilor perineului ......................................................... 10I.5. Anatomia vaginului ........................................................................... 16
CAPITOLUL II. ASPECTE FIZIOLOGICE PRIVIND STATICA PELVINĂ .. 19II.1. Etiopatogenia tulburărilor de statică pelvină .................................... 22II.2. Elemente de diagnostic ..................................................................... 28
II.2.1. Anamneză........................................................................ 28II.2.2. Examen fizic ................................................................... 28
II.2.3. Examen ur ină .................................................................. 30II.2.4. Studii urodinamice .......................................................... 30
CAPITOLUL III. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR DE STATICĂPELVINĂ ȘI AL INCONTINENȚEI URINARE DE EFORT ....................................... 33
III.1. Considerații generale ....................................................................... 33III.2. Colporafia anterioară ....................................................................... 34III.3. Tripla operație de la MANCHESTER ............................................ 35
III.4. Operația combinată SPALDING-RICHARDSON ......................... 36III.5. Procedee clasice pe cale abdominală .............................................. 37III.6. Tratamentul chirurgical al IUE ....................................................... 38
III.6.1. Plicaturarea .................................................................... 38III.6.2. Uretrocistopexia ............................................................. 39III.6.3. Eșarfa uretrivezicală ...................................................... 40III.6.4. Suspensie uretrovezicală ................................................ 43III.6.5. Colpoperineorafia posterioară ........................................ 47III.6.6. Tratamentul rupturilor perineale .................................... 50
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
4/43
Cuprins
CONTRIBUŢII PERSONALE
Capitolul IV.
MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRILOR .................................. 54IV.1. Motivaţia studiului .......................................................................... 54IV.2. Scopul şi o biectivele studiului ........................................................ 55
Capitolul V. ASPECTE METODOLOGICE PRIVIND CERCETĂRII ............................ 56
V.1. Pacienţi şi metode ............................................................................ 56V.2. Metode de pr elucrare statistică a datelor .......................................... 56
Capitolul VI. STUDIU CLINIC RETRO/PROSPECTIV AL DIAGNOSTICULUI ŞITRATAMENTULUI ACTUAL AL INCONTINENŢEI URINARE DEEFORT ŞI AL TULBURĂRILOR DE STATICĂ PELVINĂ ...................... 62
Capitolul VII. PREZENTĂRI ALE UNOR CAZURIINCLUSE ÎN STUDIU .......................................................................... 132
Capitolul VIII. DISCUŢII ................................................................................................. 142
Capitolul IX. CONCLUZII ............................................................................................. 149
ANEXA 1.................................................................................................. 151
BIBLIOGRAFIE ................................................................................................ 155
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
5/43
INTRODUCERE
Chirurgia tulburărilor de statică genitală este complexă. Ea trebuie să
rezolve în fapt leziuni multiple ca natură şi gravitate, ce trebuiesc corectate fiecare prin procedeul operator cel mai bine adaptat fiecărei situaţii şi cel mai eficient. Caregulă generală, este o chirurgie reparatorie care încearcă să refacă dispoziţiianatomice cât mai apropiate de normal. Doar prin excepţie, în general dupămenopauză gestul chirurgical poate deveni mutilant prin suprimarea colului uterin,al uterului sau chiar a vaginului.
Incontinența urinară constituie o importanta cauza de morbiditate siinvaliditate care influențează calitatea vieții afectând femei de toate vârstele şi
fiind de cele mai multe ori asociată cu diferite tulburări de statica pelviperineala. Aproximativ 30% din femeile sub 40 de ani, mai ales multiparele si aproape 60%din cele peste 60 de ani prezintă pierderi involuntare de urina
În funcție de importanta si gradul afecțiunii este interferata condiția fizica si psihica a femeii si pot surveni modif icări in activitatea si comportamentul socialal acesteia. Unele aspecte epidemiologice privitor la procentul si gradul afectării
populației feminine e util sa fie precizate referitor la femeile din tara noastră. Pede alta parte, însăși incontinenta urinara de efort legata sau nu de tulburăridiferite de statica pelviperineala constituie încă un teren de dezbatere științifica
fiind neelucidate aspecte multiple începând de la semantica si terminând cu
criteriile de raportare a rezultatelor terapeutice.
Chir urgia tulburărilor de statică pelvină, comportă de cele mai multe oriasocierea mai multor operaţii ordonate şi combinate în maniere diferite. Rareori,
gestul chirurgical se va adresa izolat incontinenţei urinare de efort neînsoţită dealte tulburări de statică pelvină.
Impactul tehnologic vine de asemeni sa aducă elemente de noutate caredetermină schimbarea tehnicilor operatorii înlocuind procedeele clasice in scopulobținerii de rezultate calitativ superioare cu traumatism chirurgical redus.
De aceea un studiu comparativ al rezultatelor obținute prin diferite procedee pe diferite indicații privite retrospectiv precum si un studiul prospectiv ar
reprezenta un aport semnificativ în cunoașterea problemei şi determinarea uneiconduite unitare din partea medicilor practicieni interesați de aceste probleme de
patologie. Pentru cele mai multe din procedeele clasic utilizate în corectarea
tulburărilor de statică pelvină şi a incontinenţei urinare de stres au fost făcute înrepetate rânduri studii menite sa definea scă calitatea şi persistenţă în timp arezultatelor precum şi criterii ale indicației si factorilor de risc.
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
6/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
4
CAPITOLUL IV
MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELECERCETĂRILOR
IV.1. Motivaţia studiului Incontinența urinară constituie o importanta cauza de morbiditate si
invaliditate care influențează calitatea vieții afectând femei de toate vârstele şi fiindde cele mai multe ori asociată cu diferite tulburări de statica pelviperineala.Aproximativ 30% din femeile sub 40 de ani, mai ales multiparele si aproape 60%din cele peste 60 de ani prezintă pierderi involuntare de urina
În funcție de importanta si gradul afecțiunii este interferata condiția fizicasi psihica a femeii si pot surveni modificări in activitatea si comportamentul social
al acesteia. Unele aspecte epidemiologice privitor la procentul si gradul afectării populației feminine e util sa fie precizate referitor la femeile din tara noastră. Pe dealta parte, însăși incontinenta urinara de efort legata sau nu de tulburări diferite destatica pelviperineala constituie încă un teren de dezbatere științifica fiindneelucidate aspecte multiple începând de la semantica si terminând cu criteriile deraportare a rezultatelor terapeutice (1).
Exista astfel o veche definiție din 1979 a incontinentei ca „o pierdereinvoluntara de urina ce creează probleme igienice si sociale si care pot fiobiectivate.”
SOCIETATEA INTERNATIONALA DE CONTINENŢA a schimbat definiția in„relatarea oricărei pierderi involuntare de urina” in 2002 şi de atunci au existat încănumeroase modificări si adăugiri.
De asemeni cunoștințele privind fiziopatologia incontinentei urinare destres sau amplificat de la an la an conducând la concepte noi si pentru diagnosticulsi tratamentul afecțiunii. Toate acestea beneficiază si justifica o punere la punct deactualitate.
Impactul tehnologic vine de asemeni sa aducă elemente de noutate caredetermină schimbarea tehnicilor operatorii înlocuind procedeele clasice in scopulobținerii de rezultate calitativ superioare cu traumatism chirurgical redus.
Trecerea în revista a tehnicilor minim invazive actuale si aprecierearezultatelor imediate şi la distanţă a constituit una din motivațiile principale alestudiului nostru. Dat fiind multitudinea de date noi si diversitatea procedeelorterapeutice utilizate în practica nu s-a ajuns încă la o codificare a indicației şi laobținerea unui consens care să conducă la elaborarea unui algoritm de conduităoptimală.
De aceea un studiu comparativ al rezultatelor obținute prin diferite procedee pe diferite indicații privite retrospectiv precum si un studiul prospectiv arreprezenta un aport semnificativ în cunoașterea problemei şi determinarea uneiconduite unitare din partea medicilor practicieni interesați de aceste probleme de
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
7/43
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
8/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
6
Dat fiind ca astăzi chirurgia incontinenţei urinare este dominată de tehnicautilizării unei bandelete suburetrale unul din obiectivele cercetării au fost deevaluare a indicațiilor tehnicii si rezultatelor acestor procedee.
Concomitent diversele aspecte lezionale anatomo-funcţionale ale staticii
pelvine au beneficiat de indicații similare de multe ori asociind în funcție decomplexul lezional diferite tehnici.Detalierea indicațiilor acestor asocieri şi a calității rezultatelor obținute a
constituit un alt obiectiv important al studiului.Sau urmărit precizarea mijloacelor de diagnostic necesare a fi utilizate cu
constituirea unui set minimal absolut obligator în explorarea oricărui caz şi cuadăugarea selectivă a explorărilor complementare.
Prin evaluarea indicației şi a limitelor tehnicilor utilizate sa urmăritelaborarea unui algoritm de diagnostic şi indicație terapeutică aplicabilă pentru
toate tulburările de statică şi dinamică pelvină. Prin analiza comparativă a rezultatelor obținute prin diferite procedeelucrarea şi-a propus evaluarea eficientei metodelor, calitatea şi stabilitatea in timp arezultatelor.
CAPITOLUL V
ASPECTE METODOLOGICE PRIVIND
CERCETAREA
Criterii de selecție a cazurilor Criteriile de includere in studiu au fost:
Paciente cu incontinenţa urinară de efort Paciente cu prolaps genital de compartiment anterior, mijlociu,
posterior, sau asocierea acestora. Paciente cu rupturi complexe perineale interesând şi peretele rectal şi
vaginal. Paciente cu prolaps de bolta vaginală, post-histerectomie.
Cu condiția ca măcar una din leziuni să fie rezolvată prin protezare cu dispozitiv de polipropilena.
Criteriile de excludere din studiu au fost: Prezenta oricărei forme de cancer genital sau ano-rectal Prezenta unor tulburări neurologice generale sau vezico-urinare.
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
9/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
7
CAPITOLUL VI
STUDIU CLINIC RETRO/PROSPECTIV AL
DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI ACTUAL AL
INCONTINENŢEI URINARE DE EFORT ŞI ALTULBURĂRILOR DE STATICĂ PELVINĂ
Studiul privind continenţa urinar ă determină înțelegerea diferită a cauzelorşi a mecanismelor de incontinenţă. Continenţa urinară este asigurată de rezervorurinar stabil menținut închis printr -un mecanism sficterian şi un conduct uretralcompetent. Ea este asigurată dacă se îndeplinesc următoarele condiții:
- Funcționarea normală a sfincterului intrinsec localizat între colul vezical şiuretra.
-
Răspunsul reflex normal al sfincterului extrinsec situat pe uretra medie lacreșterea presiunii abdominale in timpul efortului. - Structura şi funcția normala a vezicii, a ridicătorilor anali si a inervației
S2-S4.Asigurarea continenţei urinare este realizată prin închiderea colului vezical
şi închiderea voluntar ă a uretrei, etanșeizată în faţa fluxului urinar. La etanșeizareauretrei contribuie un mecanism pasiv reprezentat de tensiunea superficiala indusade mucusul prezent la suprafața mucoasei si unul activ reprezentat de contracțiamusculaturii striate. Fiind scurtă, uretra feminina beneficiază de un aparat complex,
format din trei elemente:- Superior - fasciculul pubo-coccigian al ridicătorului - Mijlociu – sfincter striat uretra.- Inferior – fibrele mușchiului bulbo-cavernos.
Traversând diferitele planuri aponevrotice perineale, uretra prezintă treihamacuri etajate musculo-fibroase. Ipoteza „hamacul” privind continenta,incriminează integritatea suportului suburetral, care face rolul de planșeu desusținere la compresiunile exercitate asupra uretrei prin creșterea presiuniiintraabdominale. Hamacul conține perete vaginal anterior, mușchi netezi pubo-
cervicali si face legătura cu peretele pelvin lateral.Din acest punct de vedere au fost descrise doua varietăți de incontinenţă urinar ă, prin hipermobilitatea joncțiunii vezico-uretrale, altele prin insuficientasfincterului intrinsec. S-a considerat că în timpul efortului, continenţa urinar ă esteasigurată dacă uretra proximală se află deasupra diafragmei pelvine. Astăziconceptual „uretrei proximale” a fost înlocuit conceptul „hamacului pe uretramedie” (Ulmsten si Papapetros 1993)
Studiile urodinamice au constatat valori maxime ale presiunii de închidereuretrala la efort la nivelul uretrei medii.
Elementele menționate definesc si principalele forme etiopatogenice aleincontinentei urinare de efort:
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
10/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
8
Incontinenta urinara de efort prin incompetenta uretrei medii, cauzată demobilitatea excesivă sau defecte de etanșeizare uretrala.
Incontinenta urinară de efort prin incompetenta uretrei proximale cauzatăde insuficienţa susținerii bazei vezicii sau de insuficienţa sfincteriană
intrinsecă. De fapt, aceste forme se pot combina.Factorii de risc majori pentru incontinenta urinar ă de stres la femeie includ:
- Nașterea - Laxitatea planșeului pelvin - Modificări neurologice legate de vârsta - Eșecul unor proceduri antiincontinenţă efectuate anterior - Deficit estrogenic secundar menopauzei- Alți factori posibili (traumatism pelvin, boli neurologice).
Forma funcțională a incontinentei urinare, manifestată prin micțiuniimperioase este determinata de obicei prin instabilitatea detrusorului vezical. Celedoua forme se pot asocia in 30-60% din cazuri, purtând denumirea curenta deincontinenta urinara mixtă.
Hipermobilitatea uretrala, laxitatea planșeului pelvin şi competențasfincterului intrinsec ar trebui evaluate la orice pacienta cu incontinenta urinara destres. Hipermobiliatatea uretală este reprezentata de bascularea (rotația)descendentă a uretrei proximale şi a colului vezical spre vagin. Pierderea de urinain acest caz survine asociat creșterii bruște a presiunii intraabdominale in timpul
unui efort (tuse, strănut). Exista mijloace de obiectivare clinica si paraclinica aacestei mobilități (test Q, cistografie laterala, ecografie intravaginală). Insuficienta sfincterului intrinsec este de asemeni o componenta
importanta a incontinenţei. Cele mai frecvente cauze sunt legate de antecedente dechirurgie pelvină (histerectomie totală, rezecție abdomino- perineală de rect), un
procedeu chirurgical anterior aplicat pentru incontinenta, tulburări neurologice,atrofie de mucoasa uretrala prin insuficienta estrogenică, leziuni de iradiere.
Determinarea nivelului presiunii intraabdominale la care se produce pierderea de urina este un test urodinamic clasic (ALPP). Când valoarea este mai
mica de 60 cm H2O, diagnosticul de disfuncție a sfincterului uretral este cert. Clasic, procedeul chirurgical aplicat in tratamentul incontinentei urinarede stres era diferențiat de existenta fie a hipermobilităţii uretrale, fie a insuficienteisfincterului uretral intrinsec. Aceasta disfuncție joaca actualmente un rol discutabilin alegerea tratamentului chirurgical.
Acest tratament a înregistrat în timp foarte numeroase tehnici. Au fostdescrise peste 200 de operații antiincontinenţa. Diversitatea opiniilor reflecta pe deo parte înțelegerea incompleta a definiției si cauzelor incontinentei urinare si pe dealta ritmul rapid al progresului in zilele noastre.
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
11/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
9
Cu atât mai bine venita consideram a fi o tentativa de precizare sidelimitare a indicațiilor si tehnicilor de utilizat. S-ar putea grupa in patru categoriidiversele procedee utilizate in trecut si in prezent:
I. Colporafia anterioara si alte tehnici de sustinere (Kelly, Marion )
II.
Suspensie transvaginală a colului vezical (Pereyra, Raz, Stamey,Gittes.)III. Suspensie retropubiana (Burch, Marshall-Marchetti-Krantz), eventual
laparoscopică (Lapides) IV. Suspensia cu bandelete suburetrale (Sling) pubo-vaginal sau
transobturator.S-au mai utilizat injectări intra/periuretrale de agenți blocanți (colagen,
țesut gras autolog) dar si tratament neoperator, ce include hormonoterapie, agențiagoniști si anticolinergici, exerciții musculare.
Printre procedeele utilizate pentru corectarea IUE sunt menţionate plicaturarea joncțiunii uretro-vezicale (Kelly), sling pubo-vezical, suspensieretropubiana, suspensie parauretrala (Pereyra), suspensie a mușchilor ridicătoriuretro-vezicali. În proporție de 68% au fost asociate alte forme de operațiiginecologice dintre care o treime pentru prolaps.
Chirurgia incontinentei urinare este dominata astăzi de tehnica utilizăriiunei bandelete suburetrale. Introdusă de Ulfulmsten Suedia 1985, tehnica TVT estemai puțin invazivă, eficienta si cu morbiditate redusă. Aceasta tehnică se sprijină penoile concepții fiziologice ale continentei urinare şi permite susținerea prin
bandeleta suburetrala de polipropilen a uretrei la efort. Prezenta bandeleteiexacerbează sinteza locala de colagen responsabila de fibroza.Initial bandeleta neresorbabilă era plasata fără a fi tensionata sub uretra
medie, printr-o tunelizare retropubiana. Metoda oferă ca medie statistica 80%vindecări, 8% ameliorări, dar din păcate se mențin 12% complicații si eșecuri. Estecreditata cu bune rezultate şi în insuficienţa sfincterului uretral şi în cazurile derecidive după alte tipuri de intervenții.
Cea mai nouă din tehnicile propuse pentru corectarea IUE este suspensiauretrală transobturatorie cu bandeleta netensionată introdusă pe cale vaginală, cuajutorul unor instrumente de unică utilizare, special concepute. Aceasta tehnicarealizează o tunelizare la distanta de structurile neuro-vasculare, evita injuriilevezicale sau uretrale, formarea hematoamelor sau complicațiile nervoase.
În general, ultimele procedee menționate au câștigat apreciereaspecialiștilor fără însă a capătă extinderea în teritoriul pe care calitățile lor arrecomanda-o. În acest sens, lucrarea ce urmărește evaluarea completă a indicației şirezultatelor utilizării in practica a procedeelor de susținere prin bandeletasuburetrala ar putea fi o platformă de implementare a acestor tehnici in practicacurenta.
Concomitent vor fi analizate tulburările de statica pelvi-perineala careînsoțesc frecvent diferitele cazuri de incontinenta urinara de stres. Prolapsul genital
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
12/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
10
reprezintă deplasarea organelor susținute in mod normal de planșeul pelviperineal peretele vaginal anterior, uter, bolta vaginala si perete vaginal posterior.
- Prolapsul de compartiment anterior presupune coborârea joncțiunii uretro-vezicale la mai puțin de 3 cm deasupra inelului himeneal.
-
Prolapsul boltii vaginale (compartiment mijlociu) presupune coborâreaacestuia la 2 cm faţă de inelul himeneal.- Prolaps de perete posterior coboară jumătatea peretelui vaginal posterior la
mai puțin de 3 cm de inelul himenea. În ultima perioada se încearcă standardizarea terminologiei utilizate în
definirea diverselor aspecte privind prolapsul genital. Se va putea delimitautilizarea de tehnici auxiliare de definire a reperelor anatomice si de investigare amusculaturii planșeului pelvi-perineal.Pe direcția antero-posterioara prolapsul genital poate afecta compartimentul urinar (
vezica, uretra) compartimentul genital (uter, vagin), compartimentul digestiv (rect,canal anal) si compartimentul peritoneal. Pentru explorarea fiecărei variante diferitemijloace auxiliare (ecografie pelvină, perineovaginala, tomografie computerizata,radiografie cu substanța de contrast, rezonanta magnetica) pot fi utilizate, urmând afi precizat rolul, importanta si indicație fiecărei dintre ele.
Ori de cate ori va fi evidențiata incontinenta urinara de stres se vainterveni prin utilizarea unui dispozitiv transobturator suburetral adecvat tulburăriide statica perineala eventual asociate.
Ca metoda, plasarea acestui dispozitiv s-a făcut prin tehnica standard, pe
cale vaginala, parcurgând următorii timpi: - Incizie mediana perete vaginal anterior pe 3 cm începând cu 1.5 cm demeat
- Disecția spațiului submucos intervezico-vaginal (uretral) cu eliberare a peretelui vaginal in lateral pana la marginea interna a ramului ischio- pubian
- Incizie de 3 mm pe tegumentul perineal la mijlocul distantei intre meat siclitoris cu reperul palpator a marginii inferioare a găurii obturatorii.
- Pasajul unui perforator special conceput de unica folosința din afara-
înăuntru prin microincizia cutanata traversând membrana obturatorie panain spațiul paravezico-uretral creat anterior. Progresia acestui instrumenteste urmărită digital de indexul mâinii stângi care protejează vârful
perforatorului pe măsura ce mana dreapta îl conduce spre linia mediana siin jos.
- Instrumentul ancorează bandeleta de polipropilena si este retras progresivodată cu aceasta prin traseul de introducere.
- Se procedează similar si controlateral realizând pozarea suburetrala a bandeletei
- Se verifica poziția „tension-free” a dispozitivului si se secționeazăcapetele bandeletei la nivelul orificiilor cutanate laterale. Aceasta
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
13/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
11
verificare se face cu un instrument bont care se introduce intre fatasuperioara a bandeletei si uretra.
- Se controlează hemostaza şi se închide plaga vaginală cu fir resortabil.Preferam un fir monofilamentar 2-0.
REZULTATELE CERCETĂRII În prezent există indicații şi tehnici noi ce utilizează diferitele dispozitive
protetice de polipropilenă special concepute în corectarea diverselor tulburări destatica pelvină izolate sau asociate cu o eventuala incontinenţă urinară.
În acest sens, în perioada 2007 - 2013 au fost rezolvate prin protezăridiverse şi selectate în lotul de studiu un număr de 138 de cazuri cu diferite tulburăride statică pelvină.
Distribuţia anuală a cazurilor din lotul analizat evidenţiază o tendinţă de
creştere a frecvenţei cazurilor, aspect ce poate fi explicat şi de gradul deadresabilitate ce a crescut semnificativ în ultimii ani. Astfel, de la 13% frecvenţăregăsită în anul 2007 a ajuns la 16.7 în anul 2012 şi respectiv la 23.2% în anul2013.
Tratamentul diferitelor tulburări de statică pelvi- perineală asociate sau nuincontinenţei urinare de efort beneficiază în ultimii ani de tehnici şi indicaţii noi
prin utilizarea bandeletelor, plaselor dispozitivelor de polipropilenă specialconcepute. Indicaţia tratamentului chirurgical în aceste situaţii se bazează pe oexaminare completă a fiecărui caz în parte, apreciindu-se tipul de prolaps genital,
gradul său şi eventual tipul incontinenţei urinare asociate. Fiecărei situaţii i se vaadapta dispozitivul adecvat sau eventual asocierea mai multor procedee.La bolnavele cuprinse în lotul de studiu sau practicat izolat sau asociat
diferite procedee în funcție de diagnostic, simptomatologie, tipul si gradul prolaps -ului, vârsta, situație anatomica locala, existenta sau nu a vieții sexuale.
Lotul de studiu privește cazuistica din perioada 2007- 2013 și cuprinde138 de cazuri de incontinenţă urinară de efort asociată sau nu unui prolaps uro -genital de diferite tipuri, cu următoare repartiţie pe grupe de vârstă, vârsta mediefiind 61 ani.
Vârsta pacientelor din lotul analizatDistribuţia cazurilor în funcţie de vârsta pacientelor demonstreazăfrecvenţa crescută a pacientelor cu vârsta cuprinsă în intervalul 50-60ani (31.9%,n=44). Se poate spune însă că în general adresabilitatea este specifică pacientelorcu vârsta cuprinsă în intervalul 50-80ani (82.6%).
Vârsta medie a fost de 62.1±11.1DS, cu valori minime de 32 ani şimaxime de 88 ani.
Mediul de provenienţă Adresabilitatea pacientelor din mediul urban a fost uşor mai mare (58.7%)
comparativ cu pacientele din mediul rural (41.3%), însă fără diferenţesemnificative.
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
14/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
12
Nivelul de pregătire Analiza nivelului se pregătire şi al ocupaţiei pacientelor din lotul analizat a
demonstrat o adresabilitate crescută a pacientelor salariate (53.62%) şi a celor custudii superioare (58.7%).
Diagnosticul a fost stabilit prin anamneza, examen clinic, ecografie si probe funcționale. Anamneza a evaluat:
- factorul declanşator (naşteri, intervenţii chirurgicale, menopauză,accidente vasculare cerebrale),
- vechimea tulburărilor, - gradul de invaliditate provocat de pierderea de urină - răsunetul socio- profesional şi sexual - evoluţia simptomelor şi modificările lor, după eventuale tratamente
efectuate anterior (chirurgie, chineziterapie, tratament medical,acupunctură) şi rezultatele obţinute. Factorii de risc major pentru incontinenta urinara de stres la femeie includ:
- Nașterea - Laxitatea planșeului pelvin - Modificări neurologice legate de vârsta - Eșecul unor proceduri antiincontinenţă efectuate anterior - Deficit estrogenic secundar menopauzei- Alți factori posibili (traumatism pelvin, boli neurologice).
MenarhaDistribuţia cazurilor în funcţie de vârsta pacientelor la prima menstruaţie
demonstrează frecvenţa crescută a pacientelor cu vârsta de 12 ani (49.3%, n=68).Vârsta medie a primei menstruaţii a fost de 12.2ani±1.1DS, cu valori
minime de 10ani şi maxime de 15ani. Durata ciclului menstrualDistribuţia cazurilor în funcţie de durata ciclului menstrual a evidenţiat o
frecvenţă mare a cazurilor pentru care durata a fost de 4 zile (47.1%, n=65). Durata menstruaţiei a fost de 4zile±0.7DS, cu valori minime de 3 ani şi
maxime de 6 ani.Vârsta la menopauză În lotul de studiu la număr de 76 paciente ce a reprezentat 55.1% era
instalată menopauza. Distribuţia cazurilor în funcţie de vârsta la menopauză aevidenţiat o frecvenţă mare a cazurilor pentru care vârsta a fost în intervalul 46-48ani (51.4%, n=71).
Vârsta medie la menopauză a fost de 47.5 ani±1.9DS, cu valori minime de40 ani şi maxime de 52ani.
Numărul sarcinilor
Distribuţia cazurilor în funcţie de numărul sarcinilor a evidenţiat ofrecvenţă mare a cazurilor care au avut mai mult de două sarcini (51.4%, n=71).
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
15/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
13
Avorturi în antecedenteAnaliza cazurilor în funcţie de numărul avorturilor a evidențiat un procent
de 65.2% paciente cu cel puţin un avort. Se constată faptul că 15.9% din cazuri (22 paciente) au prezentat un avort,
însă la polul opus s-a remarcat 0.7% din cazuri cu 6 avorturi şi 0.7% paciente cu 8avorturi.Distribuţia cazurilor în funcţie de numărul de avorturi a evidenţiat o
frecvenţă mare a cazurilor ce au avut două avorturi (29%, n=40), regăsindu-se şi paciente cu mai mult de 4 avorturi (10,9%, n=15).
Numărul mediu al avorturilor a fost de 2.3av.±1.29DS. Felul naşterii În lotul analizat un număr mare de cazuri a fost reprezentat de paciente
care au avut doar naşteri naturale (87.68%, 121 cazuri), în timp ce 2.17% au avut
doar de naştere cezariană. 10.14% dintre paciente au avut asociate naşteri naturaleşi naşteri cezariene. Numărul naşterilor naturale
Se constată faptul că 39.9% din cazuri (55 paciente) au prezentat douănaşteri naturale, de asemenea 48.55% dintre paciente prezentau 3 şi 4 naşterinaturale. În lotul de studiu au fost regăsite cazuri ce prezentau 5 naşteri (4.35%), 6naşteri (2.17%) şi chiar 7 naşteri (0.72%).
Numărul mediu al naşterilor naturale a fost de 2.9n.±1.2DS, cu valoriminime de zero şi maxime de 7 naşteri.
Numărul naşterilor cezariene
Se constată faptul că 7.25% dintre paciente au beneficiat de o operaţiecezariană iar 5.07% dintre acestea de două operaţii cezariene. Din cele 17 pacientece au beneficiat de operaţie cezariană 14 cazuri au prezentat în antecedente şinaştere naturală.
Pacientele din lotul studiat au prezentat maxim două operaţii cezariene. Traumatisme obstetricaleTraumatismele obstetricale au fost prezente la 83.3% din cazurile lotului
de studiu (115 cazuri), reprezentând o frecvenţă crescută a acestui aspect. Antecedente personale patologice ginecologiceAntecedentele personale patologice ginecologice au fost identificate la 53
cazuri ceea ce a reprezentat 38.4% din cazurile lotului de studiu, la 61.6% dincazuri antecedentele patologice ginecologice fiind absente.
Studiul antecedentelor personale patologice ginecologice a evidenţiat ofrecvenţă mare a cazurilor cu fibrom uterin operat (12.3%) şi cistorectocel operat (8.7%). Un procent semnificativ de cazuri au fost identificate cu prolaps genitaloperat (9.4%).
Alte afecţiuni patologice asociate Alte afecţiuni patologice asociate au fost identificate la 78.3% din cazuri,
doar un procent de 21.7% dintre paciente au prezentau alte afecţiuni asociate.
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
16/43
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
17/43
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
18/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
16
Riscul anestezico-chirurgical Nu in ultimul rând, informarea completa a bolnavei este obligatorie si
consimțământul informat al acesteia este semnat pe un formular special conceput.
EXAMENUL CLINICExamenul clinic general a evidenţiat următoarele aspecte:
Fig. VI.38. Examenul clinic general
În stabilirea posibilelor cauze de incontinenţă, bilanţul neurologic esteobligator. Acesta va preciza starea neurologică a perineului şi va cuprinde unexamen minuţios al coloanei vertebrale, bazinului şi staticii vertebrale.
Dintre explorările paraclinice, urografia intravenoasă, altă dată cerutăsistematic în caz de instabilitate vezicală sau de tulburări micţionale, este astăziînlocuită de examenele ecografice. În schimb, uretrocistografia micționale va căutaun eventual reflux, un reziduu post-micţional, o stenoză uretrală şi unghiul uretro-vezical posterior (Jeffcoate – format de ureterul juxta-vezical cu faţa posterioară avezicii, valoare normală 90-100°).
Ecografia pelvină este practicată sistematic, cu vezica plină, permiţând precizarea aspectului morfologic al aparatului genital, al mucoasei vezicale şi
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
19/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
17
măsoară reziduul post-micţional. Endoscopia, rareori necesară, poate preciza înincontinenţele urinare atipice leziuni obstructive organice eventuale, alterărilezionale ale mucoasei sau existenţa unei eventuale tumori vezicale.
Cistomanometria, sfincterometria, electromiografia sfincterului striat
uretral şi debitmetria micţională ca teste urodinamice ar permite un diagnosticetiopatogenic mai exact al mecanismului pierderilor de urină. Cel mai frecvent însămai multe elemente intricate pot fi responsabile de diferite grade de incontinenţă.
Important este şi evaluarea psihologică a pacientei, starea generală(obezitate, diabet, tare organice) dar mai ales evaluarea situaţiei genitale (viaţăgenitală activă, premenopauză, postmenopauză, viaţă sexuală). Importantă este şi
precizar ea eventualelor medicamente luate în mod cronic şi mai ales simpaticoliticesau parasimpaticomimetice, care ar putea explica sau grava pierderile de urină.
Examenul clinic genital
Examenul clinic, principalul mijloc de diagnostic a fost efectuat înortostatism şi poziţie ginecologică cu ambele valve, dar mai ales cu o singură valvăşi folosind manevre de provocare a pierderii de urină sau care simulează corecţiachirurgicală a incontinenţei.
Se axează în principal pe punerea în evidenţă a incontinenţei urinare şi pestudiul staticii pelvine. Examenul va ţine seama de gradul de umplere vezicală, de
poziţia pacientei şi de efectele prolaps-ului.Examenul în poziţie ginecologică cu vezica plină precizează pierderea de
urină la efortul de tuse. Se observă atent sincronismul pierderii de urină cu efortul,
pentru a diferenţia o micţiune involuntară declanşată de hiperpresiunea abdominală.Ca şi test terapeutic se simulează corecţia chirurgicală a tulburării de staticăvezicală (manevrele Bonney) sau în absenţa pierderii de urină se vor repetamanevrele în poziţie ortostatică. Dacă este prezent un prolaps uterin mare, acesta seva reduce, după care se vor repeta manevrele de incontinenţă. Câteodată poate fievidenţiată astfel o incontinenţă urinară „mascată” de elementele prolaps−ului.
Examenul in poziţie ginecologică apreciază: • Starea vulvei (închisă sau beantă) • Starea mucoasei vaginale şi uretrale – se va preleva şi un frotiu cervico-vaginal•
Tipul si gradul prolaps-ului asociat (cistocel, rectocel, histerocel, elitrocel)• Starea uterului şi anexelor prin examen vaginal digital asociat cu palpareaabdominală• Examenul perineului care va aprecia consistenţa nucleului fibros central,tonicitatea sfincterului anal, a muşchilor ridicători anali ca şi motricitatea perinealăla adducţia coapselor. • Absenţa unei fistule vezico-vaginale• Permeabilitatea uretrei.
Tratamentul va fi orientat în special de două constatări anatomice: starea perineului şi prolapsul uro-genital asociat.
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
20/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
18
Fig. VI.39. Examenul clinic genital
Din punct de vedere clinic cele 138 de cazuri au fost împărţite astfel: •
Incontinență urinară de efort fără prolaps evidenţiat clinic 14 cazuri • Prolaps uro-genital de compartiment anterior 39 cazuri• Prolaps izolat de compartiment posterior 5 cazuri• Cistorectocel 53 cazuri• Prolaps total de boltă vaginală 27 cazuri, dintre care 10 cu col restant posthisterectomie.
Am încadrat în această grupă prolaps-ul total de grad 3-4 cât și cazurile de prolaps de boltă vaginală posthisterectomie cu sau fără col uterin restant. Dacă afost prezent colul uterin, de cele mai multe ori eroziuni sau leziuni mai profunde ale
acestuia au impus după testul PapaNicolau ablația colului restant sau eventual și auterului prolabat.
La pacientele din lotul de studiu a fost apreciat astfel gradul de incontinenta: Gradul I – la efort brusc (manevra valsalva) 43 de cazuri, Gradul II – in ortostatism sau la efort mare (ridicări greutăți, alergare etc.)
62 de cazuri Gradul III incontinenta cu repaos (clino sau ortostatism) 33 de cazuri
Astfel s-au apreciat gradele de incontinenţă urinară: TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Cu indicație apropiata fiecărei situații la bolnavele din lotul menționat au fostrealizate următoarele procedee:
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
21/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
19
- Uretro-cistopexie cu bandeleta sau dispozitiv «in hamac» cu patru brațe transobturator in 68 de cazuri
- Colposuspensie posterioara sacrosciatica sau uneori colpoperineorafie posterioara cu refacerea planseului ridicatorilor anali 29 de cazuri,
-
Colpopromontopexia cu proteza de polipropilena pe cale abdominala 41de cazuriUretrocistopexia transobturator s-a realizat pe cale vaginală printr -o
incizie longitudinala pe peretele anterior al vaginului, pana la 1 cm de meat urmatăde disecția laterala a peretelui vaginal si vezicii urinare pana la eliberarea marginiiinferioare a găur ii obturatorii.
O mica incizie de 3 mm situata la 3-4 cm de linia mediana, aproximativ lamijlocul distantei dintre meat si clitoris, permite introducerea perforatorului ghiddin afara-înăuntru străbătând membrana obturatorie la rasul marginii osoase
super ioare a ramului ischiopubian, pana in vagin prin bresa special pregătita. Aicieste atașat brațul protezei care este tras apoi dinăuntru-înafara si exteriorizattransobturator la tegument.
Procedând similar de partea controlaterala o bandeleta suburetrala estemontata si peretele vaginal poate fi închis. (surget continuu de fir lent rezorbabil)după verificarea hemostazei. Pentru amplasarea unui dispozitiv cu patru brațe «inhamac» suburetral, intervenția urmează aceeași pași doar disecția laterala a
peretelui vaginal se face pe o lungime mai mare,eliberarea marginii ischio-pubiene pe o lungime mai mare si la tegument se mai face o mica incizie la aproximativ 4
cm mai jos de prima, ce va permite din nou perforatorului sa străbată din noumembrana obturator ie pentru exteriorizarea brațului « «hamacului de polipropilena.Dispozitivul se tensionează treptat prin tracțiuni pe brațele exteriorizate la piele siavând in vedere respectarea unui spațiu de 2 mm suburetral. Închiderea plăgiivaginale se face similar ca in cazul bandeletei simple.
Colposuspensia posterioara reprezintă soluția optima pentru prolapsul decompartiment posterior. Prin incizia longitudinala a peretelui vaginal posterior sediseca acesta lateral cu evidențierea peretelui rectal pana la ridicători si se împingerectul către partea mediana progresiv in sus pana la evidențierea spinei sciatice si
sub aceasta a ligamentului sacrosciatic. Printr-o mica incizie situata la 4 cm lateralde anus se introduce perforatorul ghid prin spațiu pararectal creat cu străbaterealigamentului sacrosciatic si apoi cu ancorarea si tragerea dinăuntru-înafara a
brațului dispozitivului protetic de polipropilena. Acesta are forma unui «maieu» alecărui «bretele» se exteriorizează cu ajutorul perforatorului para-anal drept si stângmarginea superioara fiind fixata la limita colpocervicala posterioara iar margineainferioara eventual ajustata la centrul de rezistenta perineala.
Prolapsul compartimentului posterior a beneficiat inițial de procedeeleclasic cunoscute: colpectomie posterioara cu colpoperineorafie si miorafia medianaa ridicătorilor anali. Aceste gesturi chirurgicale au fost asociate si in unele cazuri
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
22/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
20
din statistica noastră, atunci când rectocelul era de dimensiuni mici si fărăcoborârea joncțiunii cervico-vaginale.Preferam acum utilizarea unui dispozitiv special conceput pentru protezarea
peretelui posterior vaginal, dispozitiv in forma de «maieu» a cărui brațe se conduc
cu ajutorul unui perforator special prin ligamentul sacrosciatic şi se exteriorizeaza prin microincizie simetrica la 4 cm lateral de anus. Marginea superioara adispozitivului se fixează pe joncțiunea cervico-vaginală marginile laterale lamușchii ridicători si marginea inferioara, după ajustarea dimensionala necesara lacentrul tendinos perineal refăcut.
Tehnica în amânunt este descrisa în lucrare la capitol de tehnicachirurgicala si presupune:1. Incizia mediana a peretelui vaginal posterior. Eventual se poate utiliza si clasica
incizie transversala pe linia cutaneo-mucoasa a fursetei posterioare prelungita
daca este nevoie spre lateral. Aceasta cale presupune o disecție mai dificila sieste preferata in cazurile unde nu am intentionat aplicarea dispozitivului de polipropilena. ( perineorafie cu miorafia ridicătorilor anali.)
2. Disecția completa a spațiului rectovaginal pana la nivelul inserției colului uterinin sus si pana la nivelul centrului tendinos inferior.
3. Reperajul marginilor rectale care se basculează spre linia mediana întâi pe partea stânga permițând eliberarea fosei ischiorectale si evidențierea posterosuperioara a ligamentului sacrosciatic.
4. Incizie paraanala de 3 mm la 4 cm de limita cutaneo mucoasa cu introducerea
perforatorului ghid pana in spatiul ischiorectal unde se înconjura ligamentulsacrosciatic si se agata brațul stâng al dispozitivului de polipropilena care seextrage dinăuntru-înafara la nivel cutanat.
5. In mod similar se procedează si pe partea dreapta după împingerea spre stânga arectului si evidentierea fosei ischiorectale drepte.
6. Odată brațele dispozitivului bine pozate se fixează cu puncte separate de firnerezorbabil monofilamentar 2-0 marginea superioara a acestuia la joncțiuneacervicovaginala si marginile laterale la ridicătorii anali realizând o punte solidace va întări peretele posterior. Prin tracțiune simultana pe brațele dispozitivuluiexteriorizate paraanal se va ascensiona marginea superioara a acestuia siconcomitent jonctiunea cervicovaginala.
7. Marginea inferioara după ajustare dimensionala se fixează la centrul tendinos.8. Se suturează mucoasa peretelui vaginal posterior, se reface planul perineal si
eventual se recalibrează orificiul vaginal prin plastie cutaneo mucoasa.Intervenția se termina de obicei prin plasarea unei mese intravaginal menita sarealizeze ușoara compresie pentru hemostaza si reducerea spatiilor libere.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN PROLAPSUL GENITAL TOTAL ŞIPROLAPSUL DE BOLTA VAGINALĂ POST-HISTERECTOMIE
Am încadrat in aceasta grupa prolapsul total de grad 3-4 cât şi cazurile de prolaps de bolta vaginala posthisterectomie cu sau fără col uterin restant. Daca a
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
23/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
21
fost prezent colul uterin, de cele mai multe ori eroziuni sau leziuni mai profunde aleacestuia au impus după testul PapaNicolau ablația colului restant eventual si auterului prolabat.
Preferăm rezolvarea acestor cazuri prin abord abdominal care permite
scheletizarea corectă a uterului sau/și a colului restant cu evitarea leziunilorureterale sau/și vezicale, știut fiind că în aceste cazuri ureterul terminal și trigonulvezical pot fi antrenate de vaginul întors în deget de mănușă și poziția lor multmodificată. Ligamentele rotunde, dacă uterul este prezent sau utero-sacrate saucardinale, de obicei sunt mult alungite, efilosate și fără posibilitatea utilizării lor camijloace de resuspendare.1. Abord pe cale abdominala prin incizie mediana subombilicala cu eliberarea
eventualelor aderente parietoviscerale datorate intervențiilor anterioare.Visceroliza in micul bazin cu separarea fundului de sac Douglas, de obicei
aderent pe vechea cicatrice si separarea bontului colului uterin restant, anteriorde peretele vezical si posterior de peretele rectal;2. Disecția bontului vaginal in absenta colului, este de obicei mai dificila si trebuie
realizata cu hemostaza progresiva si intercepția vaselor din plexurile cervico-vaginale pe măsura ce acestea sunt întâlnite. Cu deosebita grija se separa si seîndepărtează spre anterior vezica urinara.
3. Vaginul se scheletizeaza pe o porțiune, care ajunge anterior pana in apropierea joncțiunii vezico-uretrale posterior pana la evidențierea completa a marginilormusculare a diafragmului urogenital si a ridicătorilor anali. Lateral scheletizarea
va intercepta eventualele bonturi ligamentare (ligamente rotunde sau/ si utero-sacrate) va evidenția ureterele terminale care trebuie cu grija evitate si daca estecazul se va relua ligatura si rezectia pediculilor vasculari uterini. In realizareaacestui timp de un real folos poate fi palparea transvezicala a balonetului sondeiFoley plasata in vezica preoperator.
4. Lungimea bontului vaginal astfel creat este foarte diferita de la un caz la altul,impunând colpohisterectomie sau totalizare histerectomie pentru situațiile cucol uterin restant
5. Transa vaginala se sutureza cu dublu surget continuu de material foarte lentrezorbabil (preferabil monofilamentar)
6.
După ce bontul vaginal este astfel pregatit si eliberat circumferențiar pe circa 2cm înălțime, se reperează promontoriul, lateral dreapta pe peretele rectal seincizeaza pe 2-3 cm peritoneul parietal posterior deasupra promontoriului si sediseca un tunel subperitoneal care lasă medial peretele rectal, menajează lateralureterul si in partea inferioara parcurge baza ligamentelor largi pana când sedetașează complet rectul si se evidentiază bontul vaginal. Tunelul astfel creat sereperează printr -o mesa care completează hemostaza şi îl menține accesibiltimpilor următori.
7. Se pregătește proteza de polipropilena pentru suspendarea colpopromontorialaaceasta realizându-se prin croirea dintr-o plasa obișnuita de protezare parietala a
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
24/43
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
25/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
23
vezicale ce pot avea poziție mult modificata fiind antrenata de vaginul întors «indeget de mânușa» Abordul abdominal urmează gesturi standardizate aşa cum aufost expuse anterior.
În situațiile în care prolapsul de perete posterior era însoțit de rectocel
voluminos am asociat colpopromontopexiei plasarea pe cale abdominala a unei proteze de polipropilena dimensionata după condițiile locale ale pacientei si fixatalateral la marginile mușchilor ridicători anali in timp ce in jos s-a prelungiteliberarea peretelui posterior vaginal pana aproape de centrul tendinos perineal lacare s-a fixat marginea inferioara a protezei. Timpul de disecție nu co mporta riscurisuplimentare daca se respecta planul de clivaj cu peretele rectal. Margineasuperioara a acestei proteze se abandonează fără ancorare in țesuturi daca sprijinullateral pe mușchii ridicători este bine realizat.
Realizarea colpopromontopexiei, prin punerea in rectitudine a peretelui
vaginal antreneaza de obicei si schimbarea unghiului uretrovezical care se apropiede 180 grade. In aceste condiții chiar o incontinenta urinara latenta, remanifestă, poate deveni importanta si invalidanta. În cazurile in care aceasta condiție a fostdepistata preoperator am asociat ca timp final al intervenției pe cale abdominala oasociere de plasare pe cale vaginala a unei bandelete transobturatorii după tehnicamenționata la tratamentul incontinentei.
In aceasta situație s-au aflat 5 din bolnavele cu colpopromontopexie si laalte 6 din ele corectarea incontinentei prin bandeleta suburetrala s-a efectuat ladistanta de 2-6 luni. Intervențiile combinate au dat rezultate foarte bune fără a fi
urmate de complicații sau deteriorare in timp.La pacientele lotului de studiu (138 cazuri) s-au practicat izolat sau asociatdiferite procedee dintre cele descrise în funcție de diagnostic, simptomatologie,tipul prolaps-ului, vârsta, situație anatomică locală și existența sau nu a viețiisexuale:
Pentru incontinența fără tulburări de statică sau cu cistocel minor s-afolosit suspensie suburetrală cu badeletă transobturatorie pe cale vaginalăîn 15 cazuri.
Uretrocistopexia cu bandeletă în “hamac” cu 4 brațe transobturator în 31
cazuri Uretrocistopexie cu bandeletă transobturatorie asociată colpoperineorafiei posterioare cu miorafia ridicătorilor anali în 22 cazuri (dintre care 6 cudispozitiv în “maieu”) sau asociată cu colposuspensie posterioarăsacrosciatică în 16 cazuri.
Colposuspensie posterioară și proteză de polipropilenă la nivelul planșeului pelvin în 6 cazuri.
Colposacropexie abdominală cu dispozitiv de polipropilenă în 23 cazuridintre care 9 cu histerectomie sau rezecție a colului uterin restant.
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
26/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
24
Colpopromontopexie abdominală asociată cu bandeletă suburetralătransobturatorie pe cale vaginală 27 cazuri și cu proteză de polipropilenăla nivelul mușchilor ridicători anali 14 cazuri.
Tabel VI.54. Tratamentul chirurgicaln %
Suspensie suburetrală cu badeletă transobturatorie pe cale vaginală 15 10.87%Uretrocistopexia cu bandeletă în “hamac” cu 4 brațe transobturator 31 22.46%Uretrocistopexie cu bandeletă transobturatorie asociată colpoperineorafiei posterioare cu miorafia ridicătorilor anali
22 15.94%
din care: - cu dispozitiv în “maieu” 6 4.35%asociată cu colposuspensie posterioară sacrosciatică 16 11.59%
Colposuspensie posterioară și proteză de polipropilenă la nivelul
planșeului pelvin
6 4.35%
Colposacropexie abdominală cu dispozitiv de polipropilenă 23 16.67%din care cu histerectomie sau rezecție a colului uterin restant 9 6.52%
Colpopromontopexie abdominală asociată cu- bandeletă suburetrală transobturatorie pe cale vaginală
27 19.57%
Colpopromontopexie abdominală asociată cu- proteză de polipropilenă la nivelul mușchilor ridicători anali
14 10.14%
Tehnica abdominală de corecție a prolapsului genital presupunelaparotomie, disecţie completă a bontului uterin sau/şi vaginalccolpocervicorezecţie(totalizare histerectomie), închidere cu dublu plan a tranşei vaginale (fir rezorbabilmonofilamentar 0), abord retroperitoneal laterorectal drept al promontoriului sacrat, manşonare cu bandeletă polipropilenică a domului vaginal, fixarea capătului opuscu moderată tensiune la periostul promontorial, peritonizare, drenaj.
Prolapsul de boltă vaginală posthisterectomie ca și prolapsul total grad III-IV au indicație absolută de intervenție pe cale abdominală, colposacropexia cu
bandeletă de polipropilenă constituind gestul final în toate cazurile.Atunci când patologia concomitentă uterină, a colului restant
posthisterectomie sau însuși a domului vaginal o impune, intervenția includerezecția domului vaginal, colului sau uterului patologic.
Timpul septic reprezentat de deschiderea cavității vaginale obligă la precauțiuni de asepsie și antisepsie, foarte riguroase atunci când intenționăm protezare cu material sintetic.
Tot pe cale abdominală se poate rezolva cu succes un defect major decompartiment posterior prin implant de polipropilenă ancorat și completând
planșeul ridicătorilor, după separarea în spațiul rectovaginal a celor două organe până la nivel supraanal.
Evoluția imediată a fost lipsită de incidente. S-a evitat tranzitul digestiv
48-72h, sub protecție de antibiotice și tratament antitrombotic. Complicații localeau apărut la un caz, necroză parţială de mucoasă vaginală cu dehiscenţa plăgii şi
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
27/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
25
suprainfecţie ce a impus după 14 zile suprimarea, tot pe cale vaginală, a implantuluide polipropilenă. Doua cazuri cu eroziune parțială de mucoasă vaginală apărută laun caz precoce și la un caz tardiv de la montajul dispozitivului în hamac, la care s-a
practicat excizie parţială de mucoasă vaginală cu sutură imediată a defectului
secundar.Un caz cu recidivă a incontinenţei, dar de grad inferior şi care cu tratamentconservator a fost pierdută din evidență. Spitalizarea medie a fost de şase zile. Rezultatele la distanță au fost foarte bune.
În concluzie, tulburările de statică pelvină asociate sau nu cu incontinenţăurinară de efort beneficiază de un tratament modern, minim invaziv, prin utilizareadispozitivelor de polipropilenă.
Fiecare tip lezional impune un anumit model de dispozitiv cu diferite
tehnici de implantare. Abordarea pe cale vaginală şi fixarea transobturator ie percutană oferă condiţiile vindecărilor rapide. Avantajele sunt legate de relativa uşurinţă de execuţie tehnică, excelenta
toleranţă a materialului protetic, scurtarea perioadei de spitalizare şi menţinerea întimp a rezultatelor bune.
Corecta încadrare în diferite forme anatomo-clinice a cazurilor de prolapsutero-vaginal, este cheia de boltă în stabilirea strategiei terapeutice. Nicholsrealizează o clasificare a tulburărilor de statică pelvină în funcție de elementeleanatomice de susținere afectate.
Conform conceptului Bonney, leziunile pot surveni la una sau mai multe din celetrei niveluri de susținere pelvică: 1. Nivelul superior reprezentat de ligamentele rotunde2. Nivelul mediu – reprezentat de complexul ligamentar cardinal utero-
sacrat. Slăbirea acestora duce la eversarea progresivă a vaginului superiorde cele mai multe ori însoțite de elongația de col.
3. Nivelul inferior de suspensie – reprezentat de diafragma uro-genitală, perineu și musculatura sa.
Planul terapeutic de construcție pe lângă tratamentul incontinenței, va ține seamade definirea exactă a tipului de leziuni.
Formele grave de prolaps utero-vaginal ca prolaps-ul total sau cel al bolteivaginale de histerectomie, se asociază într -o proporție neașteptat de mică cuincontinența urinară de efort. Teoretic, s-ar părea că cistocelul prin accentuareaunghiului uretro-vezical posterior, ar fi un element de prevenire a incontinenței. Înrealitate însă, cistocelul însoțit de slăbirea sistemului mediu de suspensie,determină coborârea vaginului superior concomitent cu uretra superioară și
joncțiunea uretro-vezicală. Consecința imediată este apariția incontinenței urinarede efort.
Situațiile anatomo-clinice de modificări de statică pelvină sunt numeroaseși variate. Strategia terapeutică chirurgicală, va ține seama de natura, componența și
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
28/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
26
importanța leziunilor, de starea trofică a țesuturilor, vârsta bolnavei și deplinătateafacultăților genitale. Pot exista tulburări neuro-trofice asociate, leziuni inflamatorii,ulcerații ale pereţilor vaginali, infecții urinare și inflamații cronice utero-anexiale.
Un cistocel moderat, se asociază cu incontinența urinară de efort, ambele
fiind cauzate de același factor comun - traumatismul obstetrical. Nu există oconcordanță între gradul prolaps-ului și incontinența urinară, aceasta fiind mai rarăîn cazurile de prolaps accentuat cu plicatura stenozantă a uretrei. După bastissenses, frecvența incontinenței urinare de efort este invers proporționalăcu gradul prolaps-ului:- 49% în prolaps-urile ușoare - 26% în cele grave- și sub 1 % în cele totale.
Cele două afecțiuni fiind totuși asociate frecvent, intervenția chirurgicală
va trebui să rezolve distinct fiecare entitate clinică. Fiind vorba de o chirurgiereparatorie, având ca scop restaurarea atât a formei cât și a funcției, rezultatul ținede acuratețea tehnicii și de o practică îndelungată.
Cistocelul reprezintă hernierea vezicii urinare prin fascia slăbită acompartimentului anterior. Gradul de coborâre al vezicii și uretrei variază, defectul
putând interesa porțiunea centrală a fasciei pubo-cervicale (cistocel central), porțiunea laterală (cistocel lateral) sau ambele. Inițial, pacientele pot fiasimptomatice dar pe măsură ce prolaps-ul ajunge la membrana himeneală, bolnavasimte o umflătură, cu senzație de corp străin vaginal, incontinență urinară de efort,
dispareunie sau pierdere de urină în timpul raportului sexual. De regula, un cistocel de grad mic, fără simptome și fără incontinență nuare indicație operatorie. Cistocelul mic cu incontinență urinară de efort dovedită,este indicația de elecție a tratamentului chirurgical prin montarea unei bandeletesuburetrale pe cale vaginală.
Cistocelele mari sau cele recidivate presupun alterarea calității elementelorde suport și necesită o intervenție care să reducă rezistența suportului vezico-uretral
prin implant sintetic.În aceste cazuri, pregătirea preoperatorie presupune pentru femeia la
menopauză, un tratament cu estrogeni care va ameliora vascularizația locală și vacrește colagenul tisular. Astăzi meșele sintetice, dispozitive monofilamentare de
polipropilenă, sunt tot mai mult și cu succes utilizate. Aceste dispozitive suntconfecționate și comercializate de diverse companii din domeniul medical care punla dispoziție modele diferite și cu accesoriile tehnice necesare montării lor.
Plasa de polipropilenă folosită se integrează foarte bine tisular generândun proces inflamator local limitat care înglobează materialul în structura organică.Pot apărea și inconveniente traduse clinic prin disfuncții vezicale, dispareunie,eroziunea țesuturilor, infecție și chiar rejet. Deși astăzi, cu o tehnică bine pusă la
punct, aceste fenomene apar tot mai rar, pacienta trebuie să fie informată pre-
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
29/43
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
30/43
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
31/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
29
O altă tehnică, recomandată și utilizată de mulți autori înainte de aparițiamontajului transobturator, a fost introdusă de Ulmsten în 1995 sub denumirea de“tension free vaginal tape” (TVT) și modificată ulterior de Petros ca ”intravaginalsling” plastie (IVS) în 2002, asemănătoare, aceste două tehnici utilizează însă
instrumente și materiale diferite. În fapt, aceste bandelete, creează „neoligamente pubouretrale”.Pasajul bandeletei este retropubian și exteriorizarea lor se face la
tegumentul suprapubian. Se utilizează de asemeni instrumente speciale, disecția cu perforatorul fiind însă mult mai delicată și grevată de riscul leziunilor vezicale.Studii recente, au arătat superioritatea tehnicii TOT care evită complicațiile tehniciiTVT, în special hemoragia și perforația de vezică sau uretră.
Ca variantă tehnică, în asocierea incontinenței urinare cu un cistocelmedian de grad 2-3 am folosit în câteva cazuri utilizarea unui dispozitiv suburetral
cu plasă de polipropilenă “în maieu” cu două brațe anterior asemănătoare bandeletei suburetrale de incontinență, prelungită posterior cu o porțiune largă decirca 4 cm și ajustabilă ca lungime astfel încât să poată fi ancorată la joncțiuneavaginului cu colul și istmul uterin. În această situație, fixarea marginii posterioare adispozitivului se face pe jumătatea anterioară a colului cu puncte separate (deobicei 4) de fir foarte lent rezorbabil.
Tensionarea brațelor anterioare la fel ca în tehnica bandeletei simple, ducela ascensionarea colului și reducerea cistocelului. Am obținut de fiecare datărezultate anatomice și funcționale satisfăcătoare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TULBURĂRILOR DESTATICĂ ÎN COMPARTIMENTUL VAGINAL POSTERIOR. Rectocelul - presupune hernierea peretelui vaginal posterior împreună cu
peretele rectal anterior în lumenul vaginal datorită unor leziuni a fasciei pre și pararectale și a lărgirii hiatusului urogenital. De cele mai multe ori, sunt prezente șileziuni ale centrului tendinos. Destul de rar, rectocelul apare ca unică tulburare destatică pelvină și de cele mai multe ori este însoțit si de tulburări alecompartimentului anterior sau a apexului vaginal. Atitudinea chirurgicală va țineseama de tipul rectocelului (înalt, mijlociu sau inferior), de vârsta bolnavei, desimptomatologia acuzată și de faptul prezenței sau absenței activității sexuale.
Se utilizează colporafia posterioară însoțită de obicei de refacereacentrului tendinos. Obiectivele colporafiei posterioare (Raz, 1998) suntreprezentate de plicaturarea fasciei pre și para rectale, strâmtorarea hiatusuluiurogenital prin apropierea fibrelor musculare și repararea centrului tendinos.
Parte integrantă a unor intervenții mai largi pentru corectarea unortulburări de statică pelvină, refacerea centrului tendinos, este de obicei ultimul timpal acestor intervenții, folosindu-se apropierea cu puncte separate a mușchilor
bulbocavernos, perineal transvers, marginile ridicătorilor anali și a sfincteruluiextern.
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
32/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
30
Alăturarea mușchilor diafragmei urogenitale reconstruieşte și oferă suporttendonului central. Folosim de obicei abordul prin transectie cutaneo-muscoasa lanivelul furculiței posterioare a introitului vaginal. Se decolează cu grijă mucoasavaginală de peretele rectal anterior, evitându-se lezarea acestuia. Decolarea în
funcție de poziția rectocelului, se poate prelungi până la inserția vaginală pe coluluterin. Decolarea laterală, va pune în evidență, pilierii rectali sau vaginali până la pătrunderea în spațiul paravaginal și pararectal.
În situațiile în care peretele vaginal posterior este foarte mult destins, se poate face colpectomie posterioară cu decuparea unui lambou triunghiular cu baza perineală și vârful spre colul uterin. La decuparea acestui lambou, se va urmărisimetria marginilor și se va evita excizia prea largă, pentru ca sutura ulterioară sănu ducă la stenozare vaginală. Alteori,când prolaps-ul de bolta asociat presupunefolosirea unui implant posterior de polipropilenă, abordul se face prin colpotom ie
posterioară mediană pe lungime suficientă pentru o bună disecție în spațiile pararectale și paravaginale. În ultima perioadă, odată cu extinderea și perfecționarea dispozitivelor de
polipropilenă destinate corectării compartimentului vaginal posterior, folosim dince în ce mai mult aceste tehnici utilizând colpotomia mediană și aplicarea tension -free a dispozitivului adecvat.
Primele dispozitive sintetice pentru peretele vaginal posterior au fostindicate și folosite în propals-ul de boltă urmărind refacerea ligamentelor utero-sacrate.
Sacropexia infracoccigiana pe cale vaginală a fost executată de Papa – Petros și constă în introducerea unei bandelete prin tunel în spațiul ischiorectal șifixate la ligamentele utero-sacrate și fornixul vaginal.
Actual am folosit implante special concepute pentru susținerea și întărirea peretelui vaginal posterior alcătuite în principal din două brațe laterale care se vorinsera îndărătul ligamentelor sacro-spinoase și un corp central ajustabil care sefixează superior la fața posterioară a colului și ligamentele utero-sacrate lateral lamarginile ridicătorilor anali și inferior la centrul perineal reconstituit.
Acest procedeu este utilizat de cele mai multe ori în combinație cu altegesturi destinate compartimentului anterior și ca atare este în ordine cronologicăultimul care se execută. Complicațiile intraoperatorii eventuale sunt legate în
primul rând de posibilitatea unor hemoragii prin lezarea vaselor rușinoase interne șinecesită hemostază foarte bună cu ligaturi foarte lent rezorbabile. Alteorihemoragiile mici prin intercepție de elemente microvasculare se pot opri cuelectrocoagulare sau compresiune.
Mai rar este posibilă lezarea peretelui rectal la un moment sau altul aldisecției, leziune de obicei evitată cu grijă, dar care dacă se produce trebuierecunoscută și reparată imediat prin sutură în două planuri, cu aseptizare insistentăa zonei. În această situație recomandăm la sfârșitul intervenției o dilatație anală
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
33/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
31
instrumentală, urmată eventual de tub meșat vaselinat endoanal. Nu am avut laniciunul din cazurile noastre astfel de probleme.
În evoluția tardivă, mai ales dacă colporafia finală a strâmtorat lumenulvaginal dar și prin fibrozarea posterioară în jurul implantului, pot apare fenomene
de dispareunieș ceea ce face ca procedeul să fie recomandat preferențial femeilorfără activitate sexuală. Fixarea sacro-spinoasă a fost prima dată descrisă de Sederle în 1958,
experiențe deosebite fiind raportate de Randall 1971, Richter 1981 și Nichols 1982.Mai ușor de realizat este fixarea ileo-coccigiană a vaginului, tot cu ajutorultunneler-ului Papa-Petros descrisă prima dată de Inmon în 1963.
Deosebirea constă în faptul că perforatorul nu trece prin ligamentul sacro -spinos, ci pe dinaintea acestuia, perforând mușchiul coccigian.
Gestul nu riscă interceptarea vaselor sau a nervului rușinos. În experiența
noastră nu am folosit decât o singură dată tehnica “bridge” pentru întărirea peretelui vaginal posterior. Ea poate fi asociată procedeelor de colpopexie,sacrococcigiană sau ileococcigiană.
INCIDENTE, ACCIDENTE ŞI COMPLICAȚII INTRA-OPERATORII ŞI POST-OPERATORIIDeși in general toate aceste tehnici sunt bine standardizate, la fiecare din
ele pot surveni situații intraoperatorii deosebite legate de variabilele anatomiceindividuale, de modificările patologice locale si bineînțeles de abilitatea si
experiența operatorului.Pentru reparațiile compartimentului anterior prima dificultate estereprezentata de obicei de corecta disecție si separare a peretelui vaginal anterior deuretra. Câteodată fie prin traumatism obstetrical repetat, fie prin alte operațiireparatorii suferite de bolnava in antecedente, mucoasa vaginala adera ferm la
peretele uretral cu un spațiu de clivaj dificil de identificat. În aceasta situație,injectarea inițiala de ser fiziologic in submucoasa peretelui vaginal anterior poate fiun ajutor chiar daca nu realizează integral disecția hidraulica.
În cursul acestei disecții, se va evita cu orice preț traumatismul pereteluiuretral. În situațiile in care intervenția presupune plasarea unei bandelete simpleeste suficient un spațiu de decolare suburetrala de 2,5- 3 cm lungime. Daca însă,
planificam o uretrocistopexie cu dispozitiv de polipropilena cu 4 brațe, atuncisepararea peretelui vaginal va urca mai sus către vezica urinara iar joncțiuneauretrovezicala va putea fi identificata plapator prin aprecierea poziției balonetuluisondei Foley mobilizat prin tracțiuni ușoare pe sonda uretrala.
Tot acest balonet va permite, prin identificarea sa corecta, evitarealeziunilor peretelui vezical in timpul disecției. Leziunea vezicala daca totuși se va
produce este foarte important de a fi identificata integral intraoperator si reparata prin sutura cu surget continuu de fir lent rezorbabil preferabil in doua planurisuprapuse. In aceasta situație etanșeitatea suturii se va verifica prin injectare
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
34/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
32
intraoperatorie de soluție albastru metilen pe sonda vezicala. Mult mai dificila estereparația uretrei daca disecția a produs lezarea sa. După reparația prin sutura fărătensiune este utila protejarea plăgii uretrale suturate prin aplicarea unui strat de«clei biologic» (ex: Tissue – Cole ). Dispozitivul de polipropilena se poate aplica
numai după ce ne-am convins de corecta reparație a plăgilor vezicale uretrale sauvezicale.Un alt incident care survine relativ frecvent este reprezentat de sângerare.
Hemoragia poate apare in momentul disecției peretelui vaginal prin lezarea vaselorde mica importanta ale acestuia sau mai frecvent in momentul decolării vezico-vaginale pana la nivelul ramului ischiopubian pentru a facilita pătrunderea
perforatorului ghid. De cele mai multe ori, aceasta sângerare este de micaimportanta si hemostaza se obține prin electrocoagulare sau prin tamponament
prelungit, rareori fiind nevoie de ligaturi hemostatice. Este de preferat ca in
momentul in care aplicam proteza de polipropilena sa o facem intr-o zona cuhemostaza binerealizata.Unele incidente pot fi legate de pasajul perforatorului ghid. Pentru tehnica
pasajului dinafara-înăuntru (out-in) reperul marginii superioare a ramului ischio- pubian la partea de jos a găurii obturatorii este de obicei suficient pentru trecereainstrumentului in poziție corecta trecut in imediata apropiere a osului, perforatorulstrăbate cu ușurința membrana obturatorie si nu risca sa lezeze vasele obturatoriicare trec mult deasupra acestui nivel. Îndată marginea osului fiind depășita vârful
perforatorului orientat spre in jos si medial risca sa producă leziuni ale peretelui
vezical sau a celui vaginal. Cel mai simplu mod de a evita aceste situații estereprezentat de sprijinirea vârfului instrumentului pe pulpa indexului si traversareaspațiului paravezical in contact permanent cu degetul protector.
Daca totuși, perforarea accidentala a peretelui vaginal s-a produsinstrumentul va fi retras si se va relua procedura cu crearea unei noi cai de pasaj.
In cazul corecție compartimentului posterior prin dispozitiv ancorat laligamentele sacrosciatice, dificultăți de disecție rectovaginală şi pararectală potatrage sângerări uneori importante, a căror hemostaza este dificila datorita poziției
profunde a sursei hemoragiei si caii de acces chirurgical relativ limitate. Este foarteimportanta vizualizarea cat mai buna a fosei ischio-rectale prin mobilizareacontrolaterala a zonei ampulare rectale si evidențierea cat mai buna a ligamentuluisacrosciatic astfel încât străbaterea lui cu perforatorul ghid sa se facă «la vedere». Atât în timpul disecției cat si la pasajul perforatorului, exista un risc din fericire numare de lezare a peretelui rectal.
În situația în care aceasta s-a produs, dat fiind riscul septic major e preferabil uneori după repararea etanșa sa abandonam procedeul pentru a nu lasămaterialul sintetic in contact cu un micorbism eventual.
În situația unei contaminări a țesutului perirectal chiar daca sedeconaminează prin spălaturi cu soluții antiseptice se poate plasa un drenaj prin tub
poliorificial pararectal scos prin contraincizie paraanala si montat in sistem închis.
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
35/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
33
Repararea prolapsului de compartiment mijlociu pe cale abdominala, poate ridica numeroase probleme incă de la momentul laparatomiei. Daca estevorba de o bolnava cu prolaps de bolta vaginala posthisterectomie cu siguranțanumeroase aderente pot sa blocheze pelvisul dar si cicatricea abdominala poate
avea lipite anse intestinale, epiploon, colon sigmoid. De aceea deschiderea peritoneului trebuie făcuta cu foarte multa atenție si visceroliza in micul bazin vaîndepărta cu grija toate organele de zona peritoneului pelvin cicatricial.
Uneori exista dificultăți in reperul bontului vaginal; daca disecția sedovedește dificila un Hegar introdus de un ajutor in vagin si împins in sus ne va
putea indica cu precizie locul boltii vaginale. De cele mai multe ori existanumeroase modificări ale anatomiei normale ca o consecința a însăși prolapsului sia repetatelor mișcări in sus si in jos a acestuia. Vasele cervicovaginale restanteconstituie sursa unor posibile hemoragii uneori chiar importante si greu de stăpânit.
De asemeni poziția ureterelor poate fi modificata prin tracțiuni cicatriciale locale siin cazul disecției vaginului in jos pana la nivelului trigonului vezical este preferabilca ureterele sa fie descoperite in prealabil si menajate prin banda elastica. Risculleziunii vezicale se ivește la disecția aproape întotdeauna dificila a domului vaginalde peretele posterior al vezicii. Daca un spațiu de clivaj real nu poate fi descoperit,se prefera desfacerea progresiva a aderentelor si la nevoie repararea pereteluivezical in porțiunea subțiata de disecție. Si la acest nivel balonașul umflat al sondeiFoley va servi ca reper excelent al colului vezical si va permite aprecierea corecta a
poziției acestuia fata de peretele vaginal disecat.
Ori de cate ori exista suspiciunea unei eventuale leziuni vezicale se poateinjecta pe sonda dinainte amplasata soluție de albastru metilen pana vezica sedestinde si eventuale pierderi extraluminale vor putea fi evidențiate. Pentru acesteaccidente este recomandabil sutura peretelui vezical in doua planuri suprapuse cusurget de fir foarte lent rezorbabil la planul profund si cu fir nerezorbabil la planulmuscular suprajacent. In final se repeta controlul prin injectare intravezicala desoluție albastru metilen.
La fixarea dispozitivului de polipropilena perivaginal exista riscul ca unfir trecut prea profund sa perforeze peretele vaginal si sa agate mesa antiseptica dininterior. Pentru evitarea acestui incident recomandam împingerea mesei spre
porțiunea inferioara a vaginului fie direct când bontul vaginal a fost rezecat sicavitatea deschisa, fie daca bontul vaginal nu a fost deschis prin palpare siîmpingere progresiva.
Un alt incident dezagreabil poate surveni la f ixarea promontorială a brațului vertical al dispozitivului in forma de T. Strâns lipit de periostul promontorial exista câteodată un mic vas arterial care poate fi înțepat la trecerea cuacul. Daca se produce o sângerare mai importanta in acest moment este preferabilaretragerea acului si găsirea unei alte zone de ancorare.
Nu va fi neglijata ajustarea finala, după ancorare a lungimii dispozitivuluisi acoperirea sa integrala cu peritoneu parietal posterior.
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
36/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
34
La fiecare din procedeele menționate exista posibilitatea apariției unorcomplicații in perioada post operatorii. Pentru prevenirea acestora se recomandaunele masuri pe care le aplicam in toate cazurile. Astfel sonda vezicala o menținemminim 48 ore in toate reparațiile compartimentului anterior si un interval variabil
de 2-5 zile in celelalte procedee. Daca intraoperator au fost incidente legate deintegritatea peretelui vezical sau uretral sonda va fi menținuta 10-14 zile.In toate cazurile de reparație pe cale vaginala la sfârșitul intervenției se
meseaza cavitatea vaginala mai mult sau mai puțin strâns realizând ușoaracompresie cu rol hemostatic si favorizând o mai rapida fixare a dispozitivului lastructurile anatomice. E bine ca aceste mese sa fie schimbate la fiecare 24 ore in
primele 3-4 zile. Concomitent se va examina cu valvele aspectul peretelui vaginalşi al suturilor. Uneori se poate constata tendința la apariția unor zone albicioase denecroza parietala vaginala mai ales la bolnavele în vârsta cu troficitate precara de
perete vaginal si in situațiile de disecție mai întinsa a acestuia. Daca plaga vaginalanu prezintă dezunire exista șansa ca aceste zone sa revascularizeze spontan si infinal cicatrizarea sa fie buna. Daca mucoasa este sfacilata recomandam exciziazonei de sfacel si sutura secundara. Aceasta complicație presupune de cele maimulte ori si o cauza microbiana fiind de aceea necesara o examinare bateriologicaurmata de tratament local înainte de sutura secundara.
Mult mai rar din fericire am avut situații de rejet al dispozitivu lui fiindvorba de un sigur caz de rejet total la o bolnava in vârsta cu eroziune si necroza demucoasa suprainfectata care la 3 luni de la intervenție a impus ablația pe cale
vaginala a bandeletei de polipropilena, gest efectuat extrem de ușor si rămas in modsurprinzător fără consecințe negative: mucoasa s-a cicatrizat si nu a reapărutincontinenta urinara. Presupunem ca pe traseul bandeletei se formase déjà un țesutfibros cu rol de „hamac”. In alte 3 cazuri s-a practicat doar o excizare parțiala dedis pozitiv care nu a afectat poziția si tensionarea acestuia si a permis o corectasutura secundara a mucoasei vaginale suprajacente.
După suprimarea sondei urinare se urmărește reluarea micțiunilor normalesau eventualele tulburari ale acesteia. Primele 24-48 de ore după suprimarea sondeiservesc de obicei la adaptare si refacerea reflexelor micționale. O singura data inacest interval am întâlnit apariția unui glob vezical prin imposibilitatea micțiuniispontane. Reamplasarea sondei urinare si ușoare dilatații ale uretrei cu ajutorul
balonetului sondei au permis reluarea micțiunilor. Mai frecvent a apărut oincontinenta relativa care după câteva zile a dispărut. Reluarea tranzitului digestiv este urmărita atât in refacerile compartimentului
posterior cat si în colpopromontopexia abdominala. Preferam ca primele trei, patruzile post operator sa folosim mijloace medicamentoase de oprire a tranzitului(Imodium 4cp/ 24 ore.) si regim lichidian.
Ulterior tranzitul se reia si din acest punct de vedere nu am avut incidente.Deși in general se admite riscul apariției unor complicații septice noi nu
am întâlnit in experiența noastră decât cele câteva situații de necroza a peretelui
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
37/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
35
vaginal menționate anterior. Antibioticoprofilaxia a fost utilizata in toate cazurile preferând administrarea intraoperatorie a unei cefalosporine prelungita eventual si primele 24 de ore postoperator.
În lotul de studiu a fost înregistrat un singur caz cu incident intraoperator
(0.72%) reprezentat de desirare parţiala de mucoasă vaginală. Au fost identificate în lotul de studiu 7 paciente ce au prezentatcomplicaţii locale (descrise în tabelul anterior) acestea reprezentând 5.07% dincazurile analizate.
Complicaţiile generale au reprezentat 3.62% în lotul studiat. Sindromdiareic cu Clostridium fiind regăsit în două cazuri (1.45%), un deces prin embolie
pulmonară şi stop cardiorespirator (0.72%), escară presacrată (0.72%) şi sindromcoronarian acut (0.72%).
Numărul zilelor de spitalizare
Repartiţia cazurilor în funcţie de numărul de zile de spitalizare postoperatorie a evidenţiat o frecvenţă crescută a cazurilor ce au necesitat între 6-8zile de spitalizare (36.23% din cazuri). Între 8 şi 10 zile de spitalizare
postoperatorie au fost necesare pentru 19.57% din cazuri. Peste 10 zile despitalizare au fost necesare la 11.59% dintre paciente, întâlnindu-se şi cazuri pentrucare au fost necesare peste 28 zile (2.17%).
Media zilelor de spitalizare a fost de 8.3zile±4.7DS, cu valori minime de 2zile şi maxime de 34 zile.
EVOLUŢIE
Evoluția favorabilă imediată și la distanță a cazurilor confirmă atitudineatehnică diferențiată fiecărui caz în parte și susține ideea că folosirea în tratamentulincontinenței urinare de efort și a tulburărilor de statică pelvină a diferitelordispozitive de poli propilenă prin tehnica minim invazivă este deplin justificată.
Starea la externareÎn lotul de studiu la externare a fost înregistrat un singur deces (0.72%),
iar 4.35% dintre paciente prezentau o stare ameliorată. Evoluţie foarte bună a fostsemnalată pentru 94.93% dintre paciente.
Rezultatul anatomicEvaluarea rezultatului anatomic post-intervenţional a evidenţiat un rezultat
foarte bun în 94.93% din cazuri, însă la 1.42% dintre paciente rezultatul a fostsatisfăcător (0.72%) şi chiar un deces (0.72%).
Rezultatul funcțional Din punct de vedere funcţional pentru 81.8% dintre paciente rezultatul a
fost foarte bun, în timp ce pentru 13.7% rezultatul poate fi considerat bun. Din păcate pentru 3.62% din cazuri rezultatul a fost doar satisfăcător, aspect ce poate fiexplicat de diversele aspecte asociate pe care pacientele le-a prezentat.
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
38/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
36
EVOLUŢIA PE TERMEN LUNG În evaluarea evoluţiei pe terme lung au fost incluse 137 pacientele. Pe
parcursul evaluării nu au fost incluse în studiu cazurile ce nu s-au prezentat, probabil acestea prezentând o evoluţie foarte bună.
Analiza comparativă a evoluţiei pe termen lung în urma intervenţiechirurgicale pentru incontinenţă urinară de efort şi tulburări de statică pelvinădemonstrează o creştere semnificativă în dinamică (χ 2=18.54, p=0.0147, 95%CI) acazurilor cu evoluţie favorabilă. Dacă la externare 94.93% din cazuri prezentau oevoluţie foarte bună, după două luni de la externare acest procent a scăzut la 81.5%.Ulterior această evoluţie a cunoscut un trend ascendent, ajungând la doi ani de laintervenţie la un procent de 97.6% paciente cu evoluţie foarte bună.
Fig. VI.63. Evoluţia foarte bună pe termen lung a pacientelor cu intervenţiechirurgicală pentru incontinenţă urinară de efort şi tulburări de statică pelvină
FACTORI PREDICTIVI ÎN EVOLUŢIA NEFAVORABILĂ APACIENTELOR CU INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ PENTRUINCONTINENŢĂ URINARĂ DE EFORT ŞI TULBURĂRI DE STATICĂ
PELVINĂ În studiul următor s-au analizat parametrii care pot influenţa evoluţianefavorabilă a pacientelor cu intervenţie chirurgicală pentru incontinenţă urinară deefort şi tulburări de statică pelvină, prin analiză multivariată.
Analiza multivariată a permis realizarea unui model care să defineascăfactorii predictivi pentru evoluţie nefavorabilă. Regresia logistică oferă un mijlocutil pentru modelarea dependenţei unei variabile de răspuns dihotomic (evoluţienefavorabilă/favorabilă) faţă de una sau mai multe variabile explicative numite„predictori”, care pot fi categorice sau continue. Riscul este modelat matematic sub
forma unei ecuaţii ca o colecţie de variabile predictor. Modelarea poate avea o
-
8/16/2019 Rezumat_ene (Niculescu( Simona
39/43
Diagnosticul şi tratamentul actual al incontinenţei urinare de efort şi tulburărilor de statică pelvină
37
etapă unică în care sunt incluse simultan toate covariabilele, sau poate fi realizată întrepte, fie incluzând treptat o serie de predictori fie prin excluderea treptată a unora.
S-a aplicat metoda „enter” în care toţi predictorii au fost incluşi într -unsingur pas, rezultatele testului Hosmer-Lemeshow (χ2 = 23.14, df=7, p=0.2314,
95%CI), indică faptul că modelul este corespunzător. Valoarea R 2
Nagelkerke afost 0.547, sugerează faptul că modelul e