rezumat-dr. ene
TRANSCRIPT
UNIVERSITATEA DE MEDICINǍ ŞI FARMACIE “GR. T. POPA” IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
ALGORITMUL TERAPEUTIC
ACTUAL AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC
TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT COORDONATOR PROF. DR. EUGEN TÂRCOVEANU
DOCTORAND DR. CONSTANTIN-DANIEL ENE
IAŞI 2008
3
Cu toate progresele diagnostice şi terapeutice actuale, chistul hidatic
hepatic, o boală deosebit de poliformă, rămâne în continuare la fel de gravă
datorită frecvenţei complicaţiilor.
Lucrarea de faţă este un studiu clinic, retrospectiv şi prospectiv a
modalităţilor de tratament chirurgical ale chistului hidatic hepatic, efectuat
pe un eşantion de 300 de pacienţi operaţi în Clinica I-a Chirurgie Iaşi.
Au fost incluşi în această analiză doar cazurile cu localizare strict
hepatică a chistului hidatic şi care au beneficiat numai de tratament
chirurgical.
Obiectivul principal al acestui studiu este de a stabili un algoritm
terapeutic modern al chistului hidatic hepatic, care să permită chirurgului
alegerea celor mai adecvate căi de abord şi gesturi chirurgicale, cu cele mai
mici riscuri pentru pacient şi care să ducă la o vindecare cât mai rapidă şi
completă.
Material şi metodă
Studiul se derulează pe o perioadă de 11 ani, 1997 – 2007, repartiţia
pacienţilor fiind în general uniform distribuită pe această perioadă de timp
– cu un maxim de cazuri înregistrate în anul 2003 (36 cazuri – 12.0%) şi un
minim în anul 2007 (21 cazuri – 7.0%). Pentru ceilalţi ani, în fiecare
situaţie în parte cazuistica reprezintă cca. 10% din totalul de cazuri al
lotului analizat.
4
Fig. nr.1 - Repartiţia cazurilor pe ani
Lotul iniţial a fost analizat după metoda de abordare astfel: 250
pacienţi prin abord clasic, 32 prin abord laparoscopic şi 18 prin
conversie.După metoda operatorie folosită, pe ani de zile numărul
pacienţilor investigaţi este următoarul:
An internare
METODA Total
Clasică Laparoscopică Conversie 1997 30 0 0 30
1998 29 0 0 29
1999 20 1 2 23
2000 25 1 1 27
2001 29 2 1 32
2002 23 3 3 29
2003 31 4 1 36
2004 18 6 1 25
2005 18 3 3 24
2006 13 8 3 24
2007 14 4 3 21
Total 250 32 18 300
Tabel nr.1 - Structura cazurilor după ani şi după metoda folosită
În ceea ce priveşte procedura chirurgicală folosită, se constată că în
majoritatea cazurilor s-a optat pentru varianta clasică (83,3 %) sau prin
conversie (6,0 %), existând doar 10,7 % cazuri de laparoscopie.
5
Repartitia cazurilor dupa operatie
clasic250 cazuri
83,3%
conversie18 cazuri
6,0%
laparoscopic32 cazuri
10,7%
Fig. nr.2 - Repartiţa cazurilor dupa operaţie
Testul statistic t Student aplicat variabilei anul internării în funcţie
de metoda folosită (clasică şi laparoscopică) ne indică existenţa unor
diferenţe semnificative statistic (t = - 5,174; p=0,01). Metoda de operaţie
prin conversie nu a fost luată în calcul datorită existenţei unui număr redus
de cazuri (18 cazuri).
Metoda Media
Abaterea Standard a mediei
Nr. cazuri
t p
Anul
internării
Clasică 2001,35 0,1897 250 -5,174 0,001
Laparoscopică 2004,18 0,3822 32
Tabel nr.2 - Testul student aplicat diferenţei mediei între metoda clasică şi
cea laparoscopică după anul internării
La aceeaşi concluzie ajungem dacă aplicăm testul Chi pătrat
(valoarea testului (2 = 44,45, p=0,001).
Natura tehnicilor chirurgicale folosite variază însă semnificativ
statistic de la un an la altul (2 = 44.45, p = 0.001), remarcându-se
creşterea în timp a frecvenţei laparoscopiilor şi conversiilor. Astfel, dacă în
6
anii 1997 şi 1998 s-a folosit numai tehnica clasică, aceasta a suferit o
diminuare constantă în timp, ajungându-se ca în anul 2006, de dexemplu,
numai 54.2% dintre intervenţii să fie realizate clasic şi 33.3% să fie
laparoscopii, respective 12.5% conversii. În anul 2007 s-a păstrat aceeaşi
tendinţă, deşi s-a înregistrat o uşoară creştere a numărului de procedure
clasice (66.7%).
Reprezentarea grafică a numărului de cazuri în funcţie de metoda
folosită ne arată tocmai aceste diferenţe.
Anul internarii
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
Num
a c
azu
ri
40
30
20
10
0
METODA
Clasica
Laparoscopica
Conversie
Fig. nr.3 - Numărul de cazuri în funcţie de anul internării şi
de metoda de operaţie folosită
Putem remarca că metoda de operaţie clasică este cea mai folosită
comparativ cu celelalte două, însă după anul 2003 ponderea acestei metode
începe să scadă, concomitent cu creşterea ponderii metodei laparoscopice
după anul 1999 (aproximativ o creştere exponenţială şi constantă). De
asemenea, şi metoda de operaţie prin conversie este într-o uşoară creştere.
Aceste aspecte justifică importanţa acordată metodei laparoscopice, în
special în ultimii 10 ani.Se observă o uşoară preponderenţă a cazuisticii în
7
mediului rural (58,7 %) comparativ cu mediul urban (41,3 %), după cum
reiese din figura următoare:
Structura dupa Mediu
Rural176 cazuri;
58,7%
Urban124 cazuri;
41,3%
Fig.nr.4 - Structura cazuisticii după mediu
MEDIU Total
Operaţie R U
Laparoscopic Cazuri 21 11 32
% din Operatie 65.60% 34.40% 100.00%
% din MEDIU 11.90% 8.90% 10.70%
Conversie Cazuri 12 6 18
% din Operatie 66.70% 33.30% 100.00%
% din MEDIU 6.80% 4.80% 6.00%
Clasic Cazuri 143 107 250
% din Operatie 57.20% 42.80% 100.00%
% din MEDIU 81.30% 86.30% 83.30%
Total Cazuri 176 124 300
% din Operatie 58.70% 41.30% 100.00%
% din MEDIU 100.00% 100.00% 100.00%
Tabel nr.3- Repartizarea tipurilor de operaţie după mediu
Se constată că nu există diferenţe semnificative statistic (2 = 1.336,
p = 0.513) între tipul de intervenţie folosită, determinate de mediul de
provenienţă al pacienţilor.
Astfel, atât pacienţii din mediul rural, cât şi cei din mediul urban au
avut în majoritatea cazurilor intervenţii clasice (81.30% - rural, 86.30% -
urban) şi procentaje mult mai scăzute, dar apropiate, de laparoscopii
(11.9% - rural, 8.9% - urban) şi de conversii (6.8% - rural, 4.8% - urban).
Se observă că cei mai mulţi pacienţi sunt de sex feminin (58,3 %)
comparativ cu sexul masculin (41,7 %).
8
Structura dupa Sex
Feminin175 cazuri;
58,3%
Masculin125 cazuri;
41,7%
Fig. nr.5 - Distribuţia pacienţilor după sex
La studiul intervenţiilor comparative pe sexe, se constată de asemeni
că nu există diferenţe semnificative statistic (2 = 0.583, p = 0.747) între
acestea, determinate de sexul pacienţilor. Astfel, procentajele înregistrate
sunt din nou apropiate, atât femeile, cât şi bărbaţii având în marea
majoritate intervenţii clasice (82.90% - femei, 84.00% - bărbaţi) şi
procentaje mult mai scăzute, dar apropiate, de laparoscopii (10.30% -
femei, 11.20% - bărbaţi) şi de conversii (6.9% - femei, 4.8% - bărbaţi)
SEX Total
Operaţie F M
Laparoscopic Cazuri 18 14 32
% din Operatie 56.30% 43.80% 100.00%
% din SEX 10.30% 11.20% 10.70%
Conversie Cazuri 12 6 18
% din Operatie 66.70% 33.30% 100.00%
% din SEX 6.90% 4.80% 6.00%
Clasic Cazuri 145 105 250
% din Operatie 58.00% 42.00% 100.00%
% din SEX 82.90% 84.00% 83.30%
Total Cazuri 175 125 300
% din Operatie 58.30% 41.70% 100.00%
% din SEX 100.00% 100.00% 100.00%
Tabel nr.4 - Repartizarea tipurilor de operatie dupa sex
9
Testul statistic t Student aplicat variabilei sex în funcţie de metoda
de operaţie folosită (cea clasică şi cea laparoscopică, lăsând deoparte
metoda laparoscopică datorită cazurilor puţine) nu ne indică diferenţe
semnificative între medii după metode de operaţie (t=0,261; p=0,794).
Metoda
Media
Abaterea Standard a
mediei
Nr. cazuri
t p
Sex Clasică 1,42 0,49 250 0,261 0,794
Laparoscopică 1,40 0,49 32
Tabel nr. 5- Diferenţa mediei între metoda clasică şi cea laparoscopică după sex
Pacienţii au vârste cuprinse între 11 şi 80 de ani, cu un maxim în
intervalul de vârstă 31 – 40 de ani (23.0%). Distribuţia datelor are însă o
natură bimodală, remarcându-se încă un peak în intervalul de vârste 51 –
60 ani (19.3%) – comparabil cu intervalul 21 – 30 de ani (19.0%). La
vârstele foarte tinere şi înaintate cazuistica este mai slab reprezentată
(4.3% - 11-20 ani, 6.7% - 71-80 ani), majoritatea pacienţilor încadrându-se
în grupa de vârstă adulţi (21 – 60 ani
13
5769
5058
33
20
0
10
20
30
40
50
60
70
11-20ani
21-30ani
31-40ani
41-50ani
51-60ani
61-70ani
71-80ani
Repartitia cazurilor pe grupe de varsta
Fig.nr.6 - Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă
După metoda de operaţie folosită, indicatorii statistici descriptivi ai
vârstei sunt următorii:
Indicatori Metoda
Clasică Laparoscopică Conversie Media 44,35 43,86 44,72
10
Mediana 44,00 40,00 45,00
Modul 30,00 22,00 34,00
Deviaţia standard 15,80 17,62 13,22
Dispersia 249,86 310,75 174,80
Minim 17,00 16,00 20,00
Maxim 80,00 78,00 69,00
Nr. cazuri 250 32 18
Tabel nr.6 - Indicatorii statistici descriptivi ai vârstei
Se observă că nu sunt diferenţe prea mari între cele trei metode
analizate: vârsta medie a pacienţilor în cazul metodei clasice este de 44,35
± 15.80 ani , în cazul metodei laparoscopice este de 43,37 ± 17.62 ani şi
în cazul metodei prin conversie de 44,72 ± 13.22 ani. Cei mai în vârstă
pacienţi au avut intervenţii clasice (80 de ani) sau laparoscopii (78 ani),
pacienţii cu conversie fiind mai tineri (vârsta maximă 69 de ani). Testul
statistic t Student aplicat variabilei vârstă în funcţie de metoda de operaţie
folosită (considerând doar metoda clasică şi cea laparoscopică) nu ne
indică diferenţe semnificative între medii după metode de operaţie
(t=0,325; p=0,746).
Metoda Media
Abaterea Standard a
mediei
Nr. cazuri
t p
Vârsta Clasică 44,35 15,80 250 0,325 0,746
Laparoscopică 43,86 16,05 32 Tabel nr.7 - Diferenţa mediei între metoda clasică şi cea laparoscopică după vârstă
SEMNE CLINICE
La studiul motivelor internării, se observă că au existat cazuri de
pacienţi care au prezentat mai multe motive simultan. Astfel, 82.33%
dintre pacienţi au prezentat dureri în hipocondrul drept HCD – aceasta
fiind aşadar cauza cea mai frecventă la internare. Aceasta este asociată cu
greţuri / vărsături – prezente în 41.33% din cazuri, sindrom dispeptic –
11
26.33% din cazuri, şi icter sclerotegumentar – 17% din cazuri. Doar în 3
cazuri (1%) s-au înregistrat formaţiuni tumorale.
Repartitia cazurilor dupa motive de internare
Formatiune tumorala; 3 cazuri
Icter/Sclerot.51 cazuri
Sindrom dispeptic 79 cazuri
Greturi/Varsat.124 cazuri
Durere in HCD 247 cazuri
La studiul motivelor internării separat pe mediul de provenienţă, se
constată că, indiferent de acesta, pacienţii au prezentat în general aceleaşi
motive. Astfel, atât în mediul rural, cât şi în cel urban, cel mai frecvent
motiv a fost durerea în HCD (prezentă în 88.2% cazuri – rural şi în 82.4%
cazuri – urban), urmat de greţuri / vărsături (40.8% cazuri – rural, 46.2%
cazuri – urban). Sindromul dispeptic reprezintă un motiv de asemenea
relativ frecvent întâlnit (26% cazuri – rural, 29.4% cazuri – urban), cu o
uşoară preponderenţă în mediul urban, la fel ca şi icterul sclerotegumentar
– întâlnit mai frecvent în mediul rural (19.5% din cazuri) faţă de mediul
urban (15.10% din cazuri).
Motive de internare vs. Mediu
R, 149 R, 69R, 33 R, 2
R, 44
U, 98 U, 55U, 18 U, 1
U, 35
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Durere in HCD Greturi/Varsaturi IcterSclerotegumentar
Formatiunetumorala
Sindrom dispeptic
Fig. nr. 7- Motive de internare vs. Mediu
12
La femei cel mai frecvent motiv a fost durerea în HCD (prezentă în
87.10% din cazuri), asociată cu greţuri / vărsături (46.5% din cazuri) şi cu
sindromul dispeptic (30% din cazuri). La bărbaţi, în schimb, deşi durerea
în HCD este tot cel mai frecvent motiv (83.9% din cazuri), ponderile
pentru greţuri / vărsături (38.10%) şi sindrom dispeptic (23.7%) sunt mai
reduse.
Motive de internare vs. Sex
F, 148 F, 79 F, 30
F, 1
F, 51
M, 99 M, 45 M, 21
M, 2
M, 28
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Durere in HCD Greturi/Varsaturi IcterSclerotegumentar
Formatiunetumorala
Sindrom dispeptic
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Explorarea paraclinică a ficatului s-a îmbogaţit foarte mult în ultimii
ani, ajungând la un număr apreciabil de investigaţii de o mare varietate.
Este de remarcat faptul ca prin unele metode noi de investigaţii,
posibilităţile de informare s-au amplificat şi diversificat apreciabil: în timp
ce pâna nu cu mulţi ani înainte datele ce se puteau obţine se raportau doar
la funcţionalitatea celulei hepatice, astăzi se pot obţine date şi de alt ordin
şi anume: date de ordin morfostructural, macro şi microscopic, date privind
circulaţia hepatică şi portală. Mai mult chiar, testele de investigare
serologic şi biologic în chistul hidatic au cunoscut o amploare deosebită.
Nevoia unei explorări complete multilaterale a ficatului pentru chistul
hidatic este resimţit pe de o parte din lipsa semnelor clinice în stadiul
pretumoral şi de nespecificitatea simptomelor în stadiul tumoral al
evoluţiei chistului.
13
Ecografia hepatică oferă o imagine transonică pentru chistul hidatic,
process patologic cu conţinut lichidian în cele mai multe cazuri, sau poate
fi o imagine ecodensă, în cazul existenţei veziculelor fiice.
Din lotul de 300 de pacienţi s-a făcut analiza numărului de
eozinofile la 268 persoane (89.3%); dintre acestea, 43% au avut valori
normale, iar marea majoritate din restul de pacienţi au avut valori crescute
peste normal (36.7%), o mică parte (9.7%) având valori mai scăzute decât
cele normale.
14
Repartitia cazurilor dupa EOZ
normal; 129 cazuri;
48,1%
sub normal; 29 cazuri;
10,8%peste normal; 110
cazuri; 41,0%
Fig.nr.8 – Repartiţia cazurilor după Eozinofilie
Analiza indicatorilor statistici descriptive ai EOZ (%) ne indică
existenţa unor diferenţe statistice între lotul operat prin metoda clasică (o
medie de 4,85), comparativ cu 3,31 în cazul metodei laparoscopice şi 3,20
în cazul celei prin conversie.Testul statistic t Student aplicat variabilei
EOZ în funcţie de metoda de operaţie folosită (considerând doar metoda
clasică şi cea laparoscopică) ne indică diferenţe semnificative între medii
după metode de operaţie (t=3,917; p=0,048). Cu toate acestea, faptul că
nivelul de semnificaţie din acest caz (0,048) este foarte apropiat de nivelul
de prag (0,05), aceste diferenţe pot fi şi aleatoare, datorate lotului mai mic
de bolnavi operaţi prin metoda laparoscopică (32) comparativ cu lotul
operat prin metoda clasică (218).
Metoda Media
Abaterea
Standard a
mediei
Nr.
cazuri t p
Vârsta Clasică 4,85 4,71 218 3,917 0,048
Laparoscopică 3,31 1,29 32
Tabelul nr. 8 - Diferenţa mediei între metoda clasică şi cea laparoscopică după EOZ (%)
Numărătoarea leucocitelor s-a făcut pentru tot lotul de pacienţi, cu
excepţia unuia singur. În majoritatea cazurilor (67%) valorile găsite au fost
normale; în restul cazurilor (30.3%) numărul de leucocite a fost mai mare
15
decât normal, numai un procentaj nesemnificativ de pacienţi (2.3%) având
numărul de leucocite scăzut sub normal.
Repartitia cazurilor dupa LEU
sub normal; 7 cazuri;
2,3%
normal; 201 cazuri;
67,2%
peste normal; 91
cazuri; 30,4%
Fig.nr.9 – Repartiţia cazurilor după Leucocite
Se observă că în după variabila LEU, indicatorii statistici descriptivi au
valori mai scăzute în cazul metodei clasice (media 8373,98, valoarea
minimă 3400 şi valoarea maximă 26.500) decât în cazul metodei
laparoscopice (media 9787,50, valoarea minimă 4800 şi valoarea maximă
27.000) şi în cazul metodei prin conversie (media 9605,56, valoarea
minimă 4100 şi valoarea maximă 19.900).Testul statistic t Student aplicat
variabilei LEU în funcţie de metoda de operaţie folosită (considerând doar
metoda clasică şi cea laparoscopică) ne indică diferenţe semnificative între
medii după metode de operaţie (t=-2,187; p=0,030).
Metoda Media
Abaterea
Standard a
mediei
Nr.
cazuri t p
Vârsta Clasică 8373,98 3350,87 249 -2,187 0,030
Laparoscopică 9787,50 4099,31 32
Tabelul nr.9– Diferenţa mediei între metoda clasică şi cea laparoscopică după leucocite
Analiza bilirubinei a fost realizată la 246 de pacienţi (82%); dintre
aceştia, marea majoritate (60.7%) au înregistrat valori nrmale, doar un
procentaj de 21.3% dintre pacienţi (64 persoane) având valori crescute
peste normal.
16
Repartitia cazurilor dupa BIL_T
peste normal; 64
cazuri; 26,0%
normal; 182 cazuri;
74,0%
Fig.nr.10 – Repartiţia cazurilor dupa Bilirubină
Putem remarca unele diferenţe existente în funcţie de indicatorii
statistici descriptivi analizaţi: astfel în cazul metodei clasice valoarea
bilirubinei totale este situată la un nivel mai ridicat (media 1,65, deviaţia
standard 2,56, minim 0,33 şi maxim 16,94) decât în cazul metodei
laparoscopice (media 0,92, deviaţia standard 0,25, minim 0,56 şi maxim
1,84) şi prin conversie (media 0,89, deviaţia standard 0,19, minim 0,54 şi
maxim 1,23). Existenţa acestor diferenţe statistice este demonstrată cu
ajutorul testului statistic t Student aplicat variabilei Bilirubina totală în
funcţie de metoda de operaţie folosită (considerând doar metoda clasică şi
cea laparoscopică): t=1,575; p=0,017.
Metoda Media
Abaterea
Standard a
mediei
Nr.
cazuri t p
Vârsta Clasică 1,65 2,56 199 1,575 0,017
Laparoscopică 0,92 0,25 31
Tabelul nr.10 - Diferenţa mediei între metoda clasică şi cea laparoscopică după bilirubina
Cu toate progresele importante realizate în terapia medicamentoasă
şi drenajul percutan al chistului hidatic hepatic, tratamentul chirurgical
rămâne tratamentul de elecţie al acestei afecţiuni. Indicaţiile chirurgicale în
hidatidoza hepatică sunt largi, şi ţin pe de o parte de caracterele chistului,
şi pe de altă parte de starea generală a pacientului.
17
Au indicaţie chirurgicală chisturile hidatice hepatice complicate sau
nu, dacă sunt corticalizate şi pacienţii au o stare generală acceptabilă, fiind
capabili să suporte intervenţia chirurgicală. Chisturile mici (sub 4 cm),
localizate profund în parenchimul hepatic, pot fi tratate conservativ şi
monitorizate. Operate, aceste chisturi pun probleme dificile de identificare
şi abord, care pot fi depăşite cu ajutorul ecografiei intraoperatorii.
Chisturile calcificate, asimptomatice, pot fi ţinute sub supraveghere, fără
tratament, mai ales dacă examenul computer tomografic confirmă moartea
parazitului.
Indiferent de procedeul chirurgical adoptat, obiectivele sunt aceleaşi:
inactivarea şi îndepărtarea parazitului în condiţii de izolare perfectă a
cavităţii peritoneale, tratarea cavităţii reziduale hepatice şi a complicaţiilor
biliare. Spectrul intervenţiilor chirurgicale este extrem de variat, incluzând
intervenţii radicale (perichistectomii şi rezecţii hepatice) şi conservatoare
(drenaje externe sau interne, capitonaj etc). Obiectivele enunţate anterior
pot fi atinse pe calea chirurgiei clasice sau laparoscopice.
Criticile aduse tehnicilor conservatoare sunt: rata relativ mare de
recidive, morbiditatea postoperatorie mare datorată persistenţei cavităţii
hepatice tapetate de un perichist rigid, fibros şi implicit perioada lungă de
spitalizare. Între argumente şi contraargumente, chirurgul trebuie să aibă
capacitatea de a adapta fiecărui caz varianta tehnică cea mai potrivită,
urmărind evitarea complicaţiilor postoperatorii şi fără să pună inutil în
pericol viaţa pacientului.
CALEA DE ACCES
18
Dezvoltarea fără precedent a tehnicilor de explorare imagistică a
ficatului permite astăzi un diagnostic preoperator precis, etiologic şi
topografic. Mai mult se pot aprecia volumul chistului, structura internă,
stadiul evolutiv al parazitului, prezenţa sau absenţa complicaţiilor, precum
şi natura acestora.
În principiu, chirugia clasică a chistului hidatic hepatic presupune
alegerea uneia din cele două căi de acces posibile: abdominală sau toracică
(transpleurală). Uneori poate fi necesar un abord combinat abdomino-
toracic, în special în chisturile care evoluează cu complicaţii pleuro-
pulmonare.
Laparotomia mediană oferă un acces bun pentru etajul
supramezocolic, lobul stâng hepatic, hilul hepatic, venele suprahepatice.
Are avantajul posibilităţilor de prelungire abdominală şi toracică.
Laparotomia subcostală dreaptă expune suprafaţa anterioară a
lobului drept şi stâng, faţa viscerală şi hilul hepatic. Pentru exerezele
hepatice se utilizează laparotomia bisubcostală, care se poate branşa
vertical, până la apendicele xifoid la bolnavii cu unghi costoxifoidian
îngust. Noi am preferat incizia subcostală, branşată sau nu, pentru
localizările în lobul drept, segmentele posterioare şi laterale, şi pentru
localizările bilaterale.
Abordul toracic, sub forma toracotomiei axilare drepte a fost utilizat
la un singur caz, cu fistulă bilio-bronşică .
Abordul abdomino-toracic (toracofrenolaparotomia dreaptă) este o
cale bună de acces pentru domul hepatic, porţiunea posterioară a ficatului,
venele suprahepatice şi vena cavă inferioară. Ea permite realizarea
excluderii vasculare totale a ficatului în chirurgia parenchimului hepatic.
19
Din totalul de incizii mediane, 51.67% s-au situat xifo-ombilical,
33.33% supra-ombilical, procentaje mult mai mici fiind înregistrate sub-
ombilical (8.33%) şi, respectiv, sub- şi supra-ombilical (6.67%). Se
remarcă însă ponderea mare a cazurilor fără incizie mediană (80% din cele
300 cazuri luate în studiu).
Figura nr.11 – Tipuri de incizie mediană
33% dintre cazuri nu au prezentat incizii în hipocondrul drept.
Pentru restul de 77% dintre cazuri în care s-a apelat la acest tip de
intervenţie, majoritatea au fost realizate subcostal – dreapta (190 cazuri –
94.53%). În 7 cazuri (3.48%) s-a apelat la incizii tip Kocher, iar în 4 cazuri
(1.99%) la incizii tip Mayo – Robson.
Figura nr.12 – Tipuri de incizii hipocondrul drept
20
În ceea ce priveşte numărul mediu de zile de spitalizare
postoperatorie, cel mai puţin au stat în spital pacienţii cu incizie sub-
ombilicală (12 zile), respectiv incizie xifo-ombilicală sau
toracofrenolaparotomie (13.9 zile). Cea mai lungă perioadă de spitalizare
s-a înregistrat pentru pacienţii cu incizii lărgite (21.5 zile), pentru restul
tipurilor de incizie durata medie de spitalizare postoperatorie fiind de 17 –
18 zile.
Incizii
Zile de spitalizare
postopoperatorie
Medie Abatere standard
Mediană
sub-ombilicală 12,0 2,8
supra-ombilicală 17,5 9,5
sub-ombilicală + supra-ombilicală 17,0 5,7
xifo-ombilicală 13,9 7,5
Hipocondru dr.
Mayo-Robson 17,0 3,5
Kocher 17,7 5,3
subcostală-dr 18,9 7,8
Alte tipuri de incizii
Incizii largite/prelungite 21,5 6,4
TORACOFRENOLAPAROTOMIE 13,9 7,2
EXPLORAREA INTRAOPERATORIE
După explorarea întregii cavităţi peritoneale (patologie asociată,
echinococoza secundară peritoneală sau cu alte localizări) atenţia
chirurgului se îndreaptă spre ficat şi căile biliare extrahepatice.
Explorarea ficatului începe cu inspecţia şi palparea. Prin aceste două
metode obţinem informaţii legate de formă, dimensiuni, aspectul suprafeţei
21
marginilor anterioare, consistenţei şi prezenţei unor formaţiuni tumorale în
parenchim. Dacă este descoperită o leziune focală, trebuie precizată
topografia segmentară şi raporturile ei cu elementele vasculobiliare intra şi
extrahepatice, pe baza cărora se stabileşte tactica operatorie.
Din lotul de 300 de pacienţi, majoritatea au prezentat chisturi mari
(51.3%), respectiv medii (40.7%). A existat de asemenea un procentaj de
8% pacienţi având chisturi mici.
Repartitia dupa dimensiune chist
medii122 cazuri;
40,7%
mici24 cazuri;
8,0%
mari 154 cazuri;
51,3%
Majoritatea pacienţilor au avut chisturi unice (63%); procentajele de
chisturi duble, respective multiple sunt aproximativ egale (19.7% - chisturi
duble, 17.3% - chisturi multiple).
Repartitia dupa multiplicitate chist
unic189 cazuri;
63,0%
multiplu52 cazuri;
17,3%
dublu59 cazuri;
19,7%
De asemenea, majoritatea pacienţilor au avut chisturi univeziculare
(68.7%) – restul de 31.3% având chisturi multiveziculare
22
Repartitia dupa tip chist
multivezicular 94 cazuri;
31,3%
univezicular; 206 cazuri;
68,7%
Cel mai frecvent observat a fost segmentul 7 (prezent în 160 de
cazuri), respectiv segmentul 8 (116 cazuri) – cel mai rar fiind segmentul 1
(24 cazuri). Segmentele 5 şi 6 apar în proporţii asemănătoare (70, respectiv
77 de cazuri), segmentul 4 în 58 cazuri, şi segmentele 2 şi 3 tot în proporţii
asemănătoare (44, respectiv 48 cazuri).
Localizarea pe segmente
116
160
7770
584844
24
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Segm
. 1
Segm
. 2
Segm
. 3
Segm
. 4
Segm
. 5
Segm
. 6
Segm
. 7
Segm
. 8
Pro
cen
taj
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Caz
uri
Prezenta Absenta Cazuri
Figura nr.13 – Localizarea pe segmente
23
INACTIVAREA ŞI EVACUAREA PARAZITULUI
Primul obiectiv major al intervenţiei chirurgicale este inactivarea şi
îndepărtarea parazitului. Inactivarea se obţine prin injectarea intrachistică
a unei substanţe paraziticide iar evacuarea se face prin aspiraţie şi
perichistotomie.
Pentru inactivarea parazitului se injectează intrachistic o substanţă
paraziticidă, după prealabila puncţionare şi evacuare a unei cantităţi cât
mai mari de lichid hidatic .In mod normal, la chisturile fertile,
necomplicate, lichidul hidatic este sub presiune şi are un aspect translucid,
ca „apa de stâncă".
Repartitia cazurilor inactivare
SCH72.1%
H20223.3%
ALTELE4.6%
Figura nr.14 Repartţtia cazurilor inactivare
ATITUDINEA FAŢĂ DE CAVITATEA RESTANTĂ
În tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic nu există o
soluţie unică, universal valabilă. Din acest motiv au fost descrise
numeroase tehnici chirurgicale, fiecare din ele având partizani şi adversari.
Chirurgia modernă a chistului hidatic hepatic este marcată de două
tendinţe: una proclamă supremaţia procedeelor radicale de tratament
(perichistectomia totală, rezecţii hepatice) ca fiind singurele capabile să
acopere în totalitate obiectivele tratamentului şi alta, care încearcă să o
încadreze in curentul general actual, dominat de noţiunea de
24
miniinvazivitate (abord mininvaziv, laparoscopie). Chiar şi timpul biliar
poate fii rezolvat astăzi prin metode miniinvazive: endoscopice şi
laparoscopice. O mare parte din complicatiile postoperatorii pot fi
rezolvate cu ajutorul tehnicilor de imagistică intervenţională, sau prin
endoscopie digestivă.
în majoritatea situaţiilor s-a apelat la perichistectomie parţială
(66.57%), următoarele proceduri folosite, în ordinea frecvenţei, fiind
operculectomia (18.51%) şi perichistectomia totală / cvasitotală (9.55%).
S-au înregistrat, cu frecvenţe mici, şi procedurile de perichistectomie
ideală (8 cazuri – 2.39%), hepatectomie (6 cazuri – 1.79%), respectiv
segmentectomie (4 cazuri – 1.19%).
Atitudine PERICHIST Total %
PERICHISTECTOMIE PARŢIALǍ 223 66.57
TOTALǍ/CVASITOTALǍ 32 9.55
OPERCULECTOMIE 62 18.51
IDEALǍ 8 2.39
HEPATECTOMIE 6 1.79
SEGMENTECTOMIE 4 1.19
TOTAL 335 100.00
Putem remarca o durată mai mică de spitalizare de aproximativ 17
zile spitalizare în cazul abordării totale şi ideale, în timp ce în cadrul
celorlalte abordări durata medie de spitalizare rămâne mai ridicată, de
peste 21 zile, cu un maxim în cazul abordării de tip operculectomie, unde
ajunge o medie de la aproximativ 26 zile spitalizare.
Indicatorii statistici descriptivi ai zilelor de spitalizare în funcţie de
atitudinea faţă de perichist se regăseşte în tabelul de mai jos:
25
Atitudine faţă de
perichist
Indicatori statistici descriptive (zile spitalizare)
Media Dispersia Deviaţia
standard
Minim Maxim Nr. cazuri
Perichistectomie
parţială
23,41 67,09 8,19 5 49 191
Totală 16,67 30,33 5,51 13 23 3
Cvasitotală 25,14 139,90 11,83 8 67 29
Operculectomie 25,79 89,08 9,44 12 62 60
Ideală 17,25 14,78 3,85 12 23 8
Hepatectomie 21,67 59,06 7,69 14 33 5
Segmentectomie 21,50 21,66 4,65 17 26 4
Tabel nr.11- Asociere Atitudine perichist – Zile spitalizare postoperator
Variabilitatea mare a cazurilor în funcţie de numărul zilelor de
spitalizare nu ne poate conduce la o asociere semnificativă statistic (cu
valoarea testului Chi pătrat 180,69 şi nivelul de semnificaţie p=0,998). De
asemenea coeficientul de corelaţie are o valoare nesemnificativă (r=0,026,
p=0,629), ceea ce ne demonstrează că între atitudinea faţă de perichist şi
durata de spitalizare nu
există nici o legătură statistică. Dacă se analizează distribuţia tipurilor de
colecistectomie comparativ pe procedurile chirurgicale aplicate, se constată
că, din totalul de 300 de cazuri luate în studiu, cele mai frecvente au fost
intervenţiile de tip clasic (250 cazuri), în care, însă, tipurile de
colecistectomie pentru care s-a optat au fost aproximativ uniform
distribuite (colecistectomie anterogradă – 30 cazuri, mixtă – 31 cazuri,
respectiv retrogradă – 27 cazuri). În cazul intervenţiilor de tip conversie s-a
apelat în două situaţii la colecistectomie mixtă, şi în câte un caz la
colecistectomie anterogradă, respectiv retrogradă. În cazul intervenţiilor de
tip laparoscopic, în majoritatea situaţiilor s-a apelat la colecistectomia
26
retrogradă (5 cazuri din 7). Având în vedere aceste elemente, se poate
aprecia că cea mai frecventă intervenţie a fost colecistectomia retrogradă în
cazul intervenţiilor laparoscopice (71.43% din cazuri), respectiv
colecistectomia mixtă în cazul intervenţiilor de tip conversie (50% din
cazuri). La intervenţiile de tip clasic, cele 3 variante de colecistectomie
sunt aproximativ uniform distribuite.
2
5
1
2
1
30
31
27
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Laparoscopie Conversie Clasic
Colecistectomie vs. Operatie
anterograda mixta retrograda Figura nr.15 – Corelaţia colecistectomie vs. Operaţie
Colangiopancreatografiaendoscopica retrograda s a efectuat la 48
pacienti (17,4%)In ceea ce priveste drenajul cavitatii acesta s a realizat
dupa cum urmează: Cea mai frecventă situaţie a fost cea cu 1 tub,
înregistrată în 56% din cazuri – respectiv 168 cazuri din totalul de 300,
urmată de cea cu 2 tuburi, înregistrată în 35.67% din cazuri – respectiv 107
situaţii. Situaţia cea mai puţin întâlnită a fost cu mai mult de 3 tuburi,
prezentă în doar 1% din cazuri (3 pacienţi).
Repartitia dupa numarul de tuburi
12
168
107
10 30
20406080
100120140160180
0 1 2 3 >3
Tuburi
Caz
uri
27
Figura nr.16 – Repartiţia după numărul de tuburi
COMPLICAŢII POST-OPERATORII
Complicaţiile post-operatorii s-au înregistrat în 110 cazuri, cea mai
frecventă fiind fistula biliară, prezentă în 90 cazuri (81.82%). Toate
celelalte tipuri de complicaţii post-operatorii au fost rar întâlnite, având
frecvenţe de apariţie foarte reduse – între 0.91% şi 5.45%.
Nr. cazuri Procent PNEUMONIE 6 5,41
ABCES CAVITATEA REZIDUALA 2 1,80 FISTULA BILIARA 90 81,08 SOC ANAFILACTIC 3 2,70
INFECTIE NOSOCOMIALE 1 0,90 HEMATEMEZA 1 0,90
FISTULA PARIETALA 4 3,60
CAVITATE REZIDUALA 1 0,90 110 100,0
S-au realizat un număr de 253 de ecografii postoperatorii de control,
cea mai frecventă fiind situaţia de tip 1- un singur examen ecografic de
control (62.06% - 157 cazuri); un procentaj important s-a înregistrat şi
pentru cazurile cu 2 ecografii postoperatorii (21.74% - 55 cazuri). Situaţia
3 a fost redusă ca frecvenţă de apariţie (11.86% - 30 cazuri), iar situaţiile 4,
5 şi 6 s-au întâlnit foarte rar : 4 – în 6 cazuri (2.37%), 5 în 4 cazuri (1.58%)
şi 6 într-un caz (1.58%).
ECO
157
55
30
6 4 10
30
60
90
120
150
180
1 2 3 4 5 6
Fig. nr.16 – Ecografiile postoperatorii de control
28
Dintre cele 211 cazuri de intervenţii clasice, majoritatea au prezentat
ecografii de tip 1 (60.19% - 127 cazuri); aspectele ecografice de tip
2 s-au întâlnit în 23.7% din cazuri (50 pacienţi), cele de tip 3 în
11.37% din cazuri (24 pacienţi), iar celelalte aspecte ecografice au
fost rar întâlnite – în 5.74% din cazuri (10 pacienţi);
- În cazul celor 26 de intervenţii laparoscopice, aspectul ecografic cel
mai frecvent a fost de asemeni cel de tip 1 (69.23% din cazuri – 18
pacienţi). S-au observat de asemeni 4 pacienţi (15.38%) cu aspect
ecografic de tipul 2, 3 pacienţi (11.54%) cu aspect ecografic de tipul
3 şi 1 pacient (3.85%) cu aspect ecografic de tipul 4;
- Pentru cele 16 intervenţii prin conversie, 75% din cazuri (12
pacienţi) au prezentat aspecte ecografice de tipul 1, şi 18.75% din
cazuri (3 pacienţi) au prezentat aspecte ecografice de tipul3. Într-un
singur caz (6.25%) s-au înregistrat aspecte ecografice de tipul 2.
-
Eco vs. Operatie
0
30
60
90
120
150
180
1 2 3 4 5 6
Caz
uri
Clasic
Conversie
Laparoscopie
29
Figura nr.17 – Repartiţia cazurilor dupa cavitatografie
În 179 de cazuri s-a realizat cavitatografie; aspectul 1 – o singură
cavitatografie postoperatorie de control a fost întâlnită în majoritatea
cazurilor (82.12% - 147 pacienţi), aspectul 2 – două cavitatografii au fost
întâlnite în 16.2% din cazuri – 29 pacienţi, iar aspectul 3 a fost cel mai rar
întâlnit (1.68% din cazuri – 3 pacienţi).
30
Dintre cei 79 pacienţi care au fost reinternaţi, 25.3% provin din
2003, 19% din 2000, 15.2% din 1997 şi 11.4% din 1998. Cel mai mic
procentaj de pacienţi reinternaţi (2.5%) provine din anul 2007, asta
datorindu se si faptului ca 2007 este ultimul an studiat in acest studiu.
12
9
15
6
20
56
4
2
0
5
10
15
20
25
An 1997 An 1998 An 2000 An 2002 An 2003 An 2004 An 2005 An 2006 An 2007
Fig. nr. 18 - Repartiţia pe ani a pacienţilor la prima reinternare
În ceea ce priveşte repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor reinternaţi,
comparativ cu internările iniţiale, se observă următoarele:
- Cel mai mare procentaj de reinternări s-a înregistrat la grupa de
vârstă 31 – 40 ani (29.1%) – de unde provine şi cel mai mare
procentaj de pacienţi internaţi iniţial;
- Cele mai mici procentaje de reinternări au fost înregistrate la vârstele
mari: 7.6% - 61-70 ani, respectiv 8.9% - 71-80 ani;
- 16.5% dintre pacienţii reinternaţi au vârsta între 21-30 ani şi între
51-60 ani, 11.4% au vârsta între 11-20 ani, iar 10.1% au vârsta între
41-50 ani, deci nu se poate stabili o legătură între ponderea
reinternărilor şi grupa de vârstă a pacienţilor.
31
11-20ani
21-30ani
31-40ani
41-50ani
51-60ani
61-70ani
71-80ani
Reinternare
19.0%
23.0%
16.7%19.3%
11.0%
6.7%
11.4%
16.5%
29.1%
10.1%16.5%
7.6% 8.9%0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0% Grupe de varsta(internare vs. reinternare)
Fig. nr.19 – Repartiţia pe grupe de vârstă a bolnavilor internare/reinternare
La analiza comparativă a motivelor internării, respectiv reinternării
pentru cei 79 de pacienţi care au fost reinternaţi, se observă că acestea sunt
în general aceleaşi, şi chiar raportul dintre ele este asemănător.
Astfel: din cei 79 de pacienţi, majoritatea - 64 (81%) au prezentat la
internare durere în HCD; la reinternare acest simptom a fost tot cel mai
frecvent întâlnit – prezent însă doar la 20 dintre pacienţi (25.3%).
Următorul motiv în ordinea frecvenţei a fost la internare greaţa şi
vărsăturile (29 pacienţi – 36.7%); şi la reinternare acest motiv de asemenea
a fost întâlnit în 6 cazuri (7.6%). Celelalte 2 motive ale internării au mai
fost sindromul dispeptic (20 cazuri – 25.3%) şi icterul sclerotegumentar
(19 cazuri – 24.1%) – regăsite şi la reinternare în câte 3 cazuri (3.8%).
32
Structura cazurilor dupa motive internare(internare vs. reinternare)
6420
29
619
320 3
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Internare Reinternare
Durere in HCD Greturi/VarsaturiIcter Sclerotegumentar Formatiune tumoralaSindrom dispeptic
Fig. nr.20 –Structura cazurilor după motivele internarii (internare/reinternare)
Vârsta medie a celor 79 de pacienţi care au fost reinternaţi este de
41.52 ± 16.56 ani, cel mai tânăr având 16 ani şi cel mai vârstnic 74 de ani.
Numărul mediu de zile de spitalizare post-operatorie a fost de 13.17, cu un
minim de 6 zile şi un maxim de 22 zile.
Cazuri Minimum Maximum Medie
Abatere
standard
VÂRSTA 79 16 74 41.52 16.566
Zile postoperatorii 6 6 22 13.17 6.306
Tabelul nr.12 - Indicatori statistici - Varsta, Zile postoperatorii
Din cei 79 de pacienţi reinternaţi, un procentaj însemnat (55.7% - 44
pacienţi) au fost externaţi cu diagnosticul „vindecat”; 34.2% (27 pacienţi)
au fost externaţi cu diagnosticul „ameliorat”, în timp ce numai 10.1%
dintre pacienţi (8) au fost externaţi cu diagnosticul „staţionar”.
33
44
8
27
Vindecat Stationar Ameliorat
Fig. nr. 21 –Starea la externare a bolnavilor după reinternare
ALGORITMUL TERAPEUTIC
34
35
CONCLUZII
Tratamentul chirurgical reprezintă încă indicaţia terapeutică fermă şi
unica soluţie de rezolvare radicală a afecţiunii.
Principalele obiective ale tratamentului chirurgical sunt îndepărtarea
parazitului şi rezolvarea cavităţii restante şi a leziunilor secundare
dezvoltării parazitului, dintre care cele ale căilor biliare sunt cele
mai frecvente.
În tratamentul cavităţii restante sunt acceptate şi utilizate metodele
conservatoare, care sunt simple, dar au multe dezavantaje, iar cele
radicale sunt laborioase, dar eficace. Chirurgia laparascopică este o
alternativă modernă în tratamentul CHH.
Intervenţiile conservatoare sunt indicate atunci când suprafaţa
chistului pune probleme deosebit de dificile, când au intervenit
fistulele biliare, când topografia pediculilor nu permite o tehnică
radicală, evoluţia postoperatorie fiind în acest caz foarte dificilă.
Tratamentul bolii hidatice hepatice încă nu este codificat şi aceasta
pentru că nu există o tehnică perfectă, aplicabilă într-o anumită
situaţie şi ale cărei rezultate să fie întotdeauna aceleaşi, iar boala
hidatică este deosebit de poliformă atât ca localizare cât şi ca
modificări anatomo-patologice.
36
BIBLIOGRAFIE
1. ABI F., EL FARES F., BOUZIDI A. – Les kystes hydatiques du foie. A propos de
181 dont 150 compliques. Lyon Chir 84:418-20,1988
2. AKAN, O., OZMEN, M.N., DINCER, A., GOKMEN, A., KALVONCU, F.:
Percutaneous treatment of pulmonary hydatid cysts. Cardiovasc. Intervent.Radiol.
1994, sep-oct, 17 (5) :271-5
3. ALFARO TORRES J, FERNANDEZ FERNANDEZ L, HORNDLER
ARGARATE C, RUIZ LISO JM, SANZ ANQUELA JM, LOPOZ CARREIRA M,
PELLICER ESPLIGARES L – Eosinophilic cholecystitis with rupture of hepatic
hydatid cyst of the bile duct. [Spanish] Revista Espanola de Enfermedades
Digestivas. 87(12):899-902, 1995 Dec.
4. BARDAC, O.: Studii clinice şi experimentale în chistul hidatic hepatic. Teză de
doctorat, Universitatea Oradea 2001
5. BICKEL A, DAUD G, URBACH D, LEFLER E, BARASCH EF, EITAN A –
Laparoscopic approach to hydatid liver cysts. Is it logical? Physical, experimental
and practical aspects. Surg. Endosc, 1998 Aug, 12:8, 1073-7
6. BISMUTH, H., CHICHE, L.: Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver,
în Blumgart L. H. and Fong Y., eds. Surgery of the Liver and Biliary Tract,
Edinburgh, Churchill Livingstone,1994; 3-6
7. BOTIANU, A.M: Chistul hidalic toracic.Tipografia UMF Cluj-Napoca.1995, 9-11.
8. BRATILOVEANU C – Chistul hidatic hepatic complicat, teză doctorat, UMF Iaşi,
1986
9. BURLUI D, ROŞCA MONICA – Chirurgia chistului hidatic hepatic. Ed. Med.
Buc.1977
10. CALOGHERA C, CRISAN G, NICOLA T, ISAC I – Chistul hidatic hepatic
complicat. Conferinţa de chirurgie interjudeţeană cu tema: “Probleme ale chistului
hidatic”, Constanţa 5-6 oct, 1979
37
11. CHAN, Y., Chan, A.C.W., Lam, W.W.M.: Choledocholithiasis. Comparison of MR
cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography. Radiology, 1996,
200,85
12. CHIFAN M, LAZĂR C, CHIRIAC V, COSTIN MELANIA – Consideraţii clinice
şi terapeutice cu privire la complicaţiile chistului hidatic hepatic. Conferinţa de
chirurgie interjudeţeană cu tema: “Probleme ale chistului hidatic”, Constanţa 5-6
oct, 1979
13. CIOBANU ŞT, BUTNARU M – Principii conducătoare în tratamentul chistului
hidatic hepatic. Rev. Med. Chir. Iaşi, 1962, 2, 273-278
14. COJOCARU I, COJOCARU ANIŞOARA, TOMA S, SAIDAC M, CONEA T,
LADESCU V – Chistul hidatic hepatic – aspecte anatomo-clinice şi terapeutice
(experienţa noastră în ultimii 20 ani). Conferinţa de chirurgie interjudeţeană –
Chistul hidatic hepatic- Drobeta Turnu-Severin, 11 oct, 1984
15. COROIU. Z.: Lucrare de doctorat. Cluj-Napoca 1998
16. DANIIL C, DATCU MD, STANCIU C – Examenul radiologic în diagnosticul
formaţiunilor expansive hepatice. Rev. medico-chirurgicală a Soc. De Med şi Natur.
Iaşi, 1983, XXXVII, 1
17. DEGER E, HOKELEK M, DEGER BA, TUTAR E, ASIL M, PAKDEMIRLI E. A
new therapeutic approach for the treatment of cystic echinococcosis: percutaneous
albendazole sulphoxide injection without reaspiration. Am J Gastroenterol. 2000
Jan;95(l):248-54
18. DIEZ VALLADARES L, SANCHEZ-PERNAUTE A, GONZALES O, PEREZ-
AGUIRRE E, TALAVERA P, GUTIERREZ DEL OLMO A, TORRES AJ,
BALIBREA JL – Hydatid liver cyst perforation into the digestive tract. Hepato-
Gastroenterology, 45 (24):2110-4, 1998, Nov-Dec
19. DUCA S – Chirurgia coledocului şi a căilor biliare intrahepatice, 56-72
20. EIERMANN TH; BETTENS F; TIBERGHIEN P; SCHMITZ K; BEURTON I;
BRESSON-HADNI S; AMMANN RW; GOLDMANN SF;VUITTON DA;
GOTTSTEIN B; KERN P: HLA and alveolar echinococcosis. Tissue Antigens 1998
Aug;52(2) 124-9
38
21. FĂGĂRĂŞANU I – La perikysto-gastrostomie dans le traitement de certains kystes
hidatiques medians et gauches du foie. Bulletin de la Societe Internationale de
Chirurgie 1974, 5-6
22. FERREIRA C, RIOS E.,QUESADA G., CHIESA A., CARRENO E., Dos
SANTOS M., GALLARAGA J.A.,PUA K., VALLEJOS H, J PIRES M.,
SANCHEZ E., PERDOMO R, : Ecografic evolutionary changes of human
hydatidosis during the medical treatment in a centralized polyclinic - Tacuarembo
Project . Special Document no-4 M.S.P. - U.N.I.C.E.F.-1 1994, Eastern Republic of
Uruguay, Newsletter of the hydatidosis, jun 1995,12,11-15
23. GEROTA, D.: Explorarea chirurgicală a abdomenului. Ed. Medicala, Bucureşti,
1982, 167-239
24. GIORDANO G, GRIMALDI F, CARRASSA G, IALONGO P, D’ABBICCO D,
VENTOLONE R, CAFAGNA L, CARBONARA G – The rationale in surgery of
hepatic echinococcosis: total pericystectomy and reseczion, Personal experience.
[Italian] Giornale di Chirurgia, 16(5):213-8, 1995 May
25. GOGAS J, PAPACHRISTODOULOU A, ZOGRAFOS G, PAPASTRATIS G,
GARDIKIS S, MARKOPOULOS C, SKALKEAS G – Experiences with surgical
therapy of hepatic echinococcosis. [German] Zentralblatt fur Chirurgie, 122(5):339-
43, 1997
26. GUEDJ P, GAIROARD J – Frequence et traitement du kyste hydatique calcifie.
(Statistique sur 500 K.H.H. operes) J. Chir. 1961, 82, 6, 695-716
27. HAMDY AE, BAKR ME, NASSEF NE, EL-KERSH WN – Sero-diagnosis of
hydatid disease. Journal of the Egyptian Society of Parasitology, 27(1):67-73, 1997
Apr.
28. HORTON RJ – The treatment of echinococcosis granulosus cysts with
Albendazole. XII Internat. Congress for Trop Med. an Malaria. Amsterdam.
Abstrakts, 1988, 13
29. IVANISSEVICH O, RIVAS T, CARLOS – Traitement des kystes hydatique. La
Blessure Spheroidale. Chir. buc. 1968, 1, 21-28
39
30. JONES, R.L.: Hidatidosis. Licenciatura en Biologia. Universidad Nacional del
Comahue, Centro Regional Universitario Bariloche -
http://www.apunesuniversitarios.com/Hidatidosis
31. JUVARA I, RĂDULESCU D – Diagnosticul colecistitelor acute de origine
hidatică. Chir. Buc. 1964, XIII, 4, 561-567
32. KAMA NA, SAHIN M, GOCMEN E, BAYRAK M, KULACOGLU H, AKAT AZ
– The results of surgical techniques in hepatic hydatidosis: treatment with drainage
versus treatment without drainage a 6-year experience. Journal of the Royal College
of Surgeons of Edinburgh, 43(4):254-6, 1998 Aug
33. KARAYALCIN, K., BESIM, H., SONISIK, M., ERVERDI, N., KORKMAZ, A.,
ARAS, N.: effect of hypertonic saline and alcohol on viability of daughter cysts in
hepatic hydatid disease. Eur-J-Surg.,nov. 1999, 165(11): 1043-1044
34. KHUROO MS, DAR MY, YATTOO GN et al – Percutaneous drainage versus
albendazole therapy in hepatic hydatidosis: a prospective, randomized study.
Gastroenterology 1993, 104:1452-1459
35. LAGROT F, CORIAT P, CRECO J – Les conditions de la reussite dans le
traitement des kystes hydatiques du foie par la resection du dome saillant. Lyon
Chir. 1963, 59, 2, 303-307
36. LUPASCU, Gh., PANAITESCU, D.: Hidatidoza, Ed. Academiei Republicii
Socialiste România, Bucureşti. 1968, 9-11; 114-122
37. MARVIK, R., MYRRVOLD, H.E., JOHNSEN, G., ROYSLAND, P.,:
Laparoscopic ullrasonography in the tratment of hepatic cysts. Surg. Laprarosc.
Endosc, 1993, 3:172-4
38. OLTEANU, G., PANAITESCU, D., GHERMAN, I., Codreanu-Bâlcescu, D.,
Radulescu, S. Şutcu. I.. Coşoroabă. J., Fazakas. B., Popârlan, N., Brânescu. V.,
Barcan, M., Marx. M., Nicolae, Şt., Ionescu, V.: Realitate şi orizonturi noi în
parazitologia românească. Revista Română de Parazitologie, 1998
39. ORTONA, E., Margutti, P., Vaccari, S., Rigano, R, Profumo, E., Bttari, B., Chersi,
A., Teggi, A., Siracusano A: Elongation factor of Echinococcus granulosus and
allergic manifestations in human cystic echinococcosis Clin Exp Immunol 2001;
125: 110-116
40
40. ONETO AR, SALGUEIRO FO, FIORENTINO JA, CERACI P, GALOPPO MC,
FERRO A, BADIA A, CASSELLA RN – Complicated liver hydatid: experience at
one center. [Spanish] Cirurgia Pediatrica, 11(1):30-6, 1998 Jan
41. PAKSOY M, KARAHASANOGLU T, CARKMAN S, GIRAY S, SENTURK H,
OZCELIK F, ERGUNEY S – Rupture of the hydatid disease of the liver into the
biliary tracts. Divestive Surgery, 15(1):25-9, 1998
42. PATANKAR T, PRASAD S, ROHONDIA OS, MOHITE JD, JAMES P,
RADHAKRISHNAN R – Fistulization of hepatic hydatid cyst into duodenum.
Indian Journal of Gastroenterology, 17(4):152 1998 Oct-Dec
43. PĂUNESCU V, RAGALIE S, MATEESCU L – Surgical treatment of pericyst in
liver hydatid cysts. Acta Chirurgica Belgica, 95(1):44-8, 1995 Jan-Feb
44. POPOVICI A. , RADAN ARLEZIANA , GRIGOROIU MADALINA , NICA
ALINA : Şocul anafilactic în chistul hidatic hepatic, Chirurgia (Buc), 1997, 92,
1,67-72
45. PORETT D, FELLEISEN E, GRIMM F, PFISTER M, TEUSCHER F,
ZUERCHER C, REICHEN J, GOTTSTEIN – Differential immunodiagnosis
between cystic hydatid disease and other cross-reactive pathologies. American
Journal of Tropical Medicine & Hygiene, 60(2):193-8, 1999 Feb
46. PRIŞCU A – Chirurgie, vol. II, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1994, 152-
170
47. RĂDULESCU S, ANGELESCU N, HORVAT T, LAZĂR L, CREŢU C, POPA L,
FILIP P, ENE V, BURCOS T, IFRIM S, POPA G – Clinical study of the efficacy
of albendazole tratment in human hydatidosis [Roumanian] Chirurgia, 92(5):331-5,
1997 Sep-Oct
48. SABĂU D, DRĂGHINESCU M, IUGULESCU M, AVGHERINO S, MATEI C,
STADNICOV O, STOICA T – Hepatic hydatid cyst in minimally invasive surgery.
[Roumanian] Chirurgia, 92(1):59-65, 1997 Jan-Feb
49. SAYEK L, ONAT D.: Diagnosis and Treatement of Uncomplicatcd Hvdatid Cvsts
of the Liver. World I. Surg. j2001 Ian, 25(1),21-27
41
50. SETLACEK D, NICULIU GH, STANCESCU N, POPA GH – Obstrucţia
coledociană după intervenţiile pentru chist hedatic hepatic. Chir. Buc 1967, 2, 105-
111
51. SILES-LUCAS, M., GOTTSTEIN, B.: Molecular tools for the diagnosis of cystic
and alveolar echinococcosis Tropical Medecine and International Health, June
2001, 6,463-475.
52. STADNICOV O – Contribuţii la tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic.
Teză de doctorat, Iaşi, 1998
53. TSITOURIDIS, J., KOUKLAKIS, G., TSITOURIDIS, K., MELIDIS, D.,
KROKOS, N., EMMANOYILIDOY M.: Intrabiliary Obstruction Due to Ruptured
Hepatic Hydatid Cyst: Evaluation with Computed Tomography and Magnetic
resonance Imaging. Digestive Endoscopy, 2001, 13, 7-12
54. Vicente, E., Meneu, J.C., Hervas, P.L., Nuno, J., Quijano, Y., Devesa, M-, Moreno,
A., Blazquez, L.: Management of Biliary Duct Confluence Injuries Produced by
Hepatic Hydatidosis. World J. Surg., october 2001
55. YUCEL O, TALU M, UNALMISER S, OZDEDE S, GURKAN A –
Videolaparoscopic treatment of liver hydatid cysts with partial cystectomy and
omentoplasty. A Report of two cases. Surgical Endoscopy, 10(4):434-6, 1996 Apr.
56. ZAOUCHE, A., HAOUET, K., JOUINI, M., El HACHAICHI, A., DZIRI, C:
Management of Liver Hydatid Cysts with al Large Biliocystic Fistula: Multicenter
Retrospective Study. World J. Surg., January 2001, 25,(1),28-39
57. *** WHO Informal working group on echinococcosis, - WHO classification of
ultrasound images in cystic echinococcosis for application in clinical and field
epidemiological settings- Echinonet,1997
(http://www.medicalweb.it/aumi/echinonet/echinonews97