revistacardio1-2012

Revista Peruana de Cardiología Enero-Abril 2012 1

Vol. XXXVIII Enero-Abril 2012 N.º 1

Órgano Oficial de la Sociedad Peruana de Cardiología

Calle Marconi 337, San Isidro. Lima, Perú

[email protected]

web: www.sopecard.org

Teléfonos: (51-1) 441-5932/ 421-6999 Fax: (51-1) 440-5395

ISSN versión impresa: 1728-5925.

Hecho el Depósito Legal N° 98-3328

JUNTA DIRECTIVA

2011-2013

Presidente

Dr. Mario Zubiate T.

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Secretario General

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Expresidente

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Comités Permanentes

Ética y calificación

Dr. Humberto Ulloa M.Dr. Raúl Ames E.

acción científica

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COMITÉ EDITORIAL

Dr. Juan Urquiaga C.

Director

Dra. María Cecilia García S.

Dr. Luis Danessi A.

Directores Asociados

COMITÉ DE HONOR

Dr. Dante PeñalozaDr. Guido Battillana D.

Dr. Jorge Rodríguez-LarraínDr. Fernando Tapia N.

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Dr. Eduardo Zuleta

COMITÉ CONSULTIVO

Dr. Juan E. DyerDr. Santiago Campodónico

Dr. Salvador SialerDr. Waldo Fernández

Dr. Miguel Sánchez-PalaciosDr. Gustavo Rivara R.

Dr. José Parodi R.Dr. Oscar Alvarado C.Dr. Jaime Espinoza S.

Dr. Enrique Ruiz M.

Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVIII Nº 12

CONTENIDO

n Editorial Hipertensión arterial

Dr. Félix Medina..............................................………………… 5

n Palabra del Director Hipertensión arterial, un problema de salud de trascendencia mundial

Dr. Mario Zubiate..............................................………………… 6

n Artículo Original Detección de microalbuminuria en el paciente hipertenso:

Revisión de resultados de Perú del estudio global I-SEARCH.

Dra. María Luisa Bardelli-Guibovich, Dr. Ricardo Castillo-Campos, Dra. Cecilia Medina-Sánchez ..............................................….… 7

n Artículos de Revisión Cardiopatía hipertensiva: Aporte de la ecocardiografía

Dra. Verónica I. Volberg, Dr. Daniel J. Piñeiro........................... 15

Hipertensión arterial en el Perú. Aspectos epidemiológicos y hemodinámicos Dra. Josefina Medina Lezama ................................................… 23

Prehipertensión como problema de salud publica Dr. Jesús Mario Carrión Chambilla ........................................ ..32

Hipertensión arterial primaria ¿qué papel tiene el sodio? Dr. Abdías Hurtado Aréstegui ............................................... 37

Diabetes mellitus e hipertensión arterial Dr. Hugo César Arbañil Huamán ........................................... 43

Hipertensión refractaria Dr. Félix Medina, Dra. Luisa Talledo ....................................... 48

n Punto de Vista Metas en hipertensión arterial

Dr. Juan Urquiaga Calderón .................................................. 55


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Félix Medina

La enfermedad hipertensiva se ha convertido en el flagelo cardiovascular más importante y devastador de la humanidad. Las prevalencias citadas en la literatura muestran no solo cifras muy altas y por lo tanto una inmensa población en riesgo de morir o sufrir un desenlace incapacitante irreversible, sino que las proyecciones para las siguientes décadas aún muestran valores acaso más alarmantes. Así sabemos que en los últimos 25 años, la prevalencia mundial se ha incrementado en un 60%; los chinos reportan cerca de 120 millones y los norteamericanos otros 70.1

Nuestro país no es ajeno a esta bien llamada epidemia. Los estudios Tornasol I y II reportan prevalencias cercanas al 25% y que de acuerdo con las proyecciones de la población nacional actual, plantearía la existencia de no menos de 4.5 millones de hipertensos peruanos, y de los cuales solo una minoría (30%) tendría algún tipo de seguro que podría garantizarle el control médico e indispensable medicación.3-5

Un elemento clave es el diagnóstico preciso y precoz. Al respecto, la evolución de la tecnología ha permitido ampliar el conocimiento y crear conciencia de que la medición convencional de la presión arterial en el consultorio es muchas veces insuficiente, limitada e imprecisa. Ahora se aceptan otros métodos para el diagnóstico, control y seguimiento de los pacientes.6,7

Pensar que el diagnóstico termina con la medición óptima de la presión arterial sería extremadamente peligroso y el tratamiento de manera segura fracasaría. La estratificación del riesgo cardiovascular global adicional es un procedimiento indispensable.8

A pesar de los significativos avances en la terapia farmacológica antihipertensiva, aún nos enfrentamos con el reto de lograr las metas de la presión arterial. Las razones son múltiples pero lo más dramático es que aún se discuten y cuestionan los verdaderos valores objetivos; y es que los estudios disponibles aún no son suficientes.9-11

La evolución de los fármacos datan desde hace más de 50 años, y al momento se cuentan con combinaciones fijas que optimizan la adherencia; aspecto fundamental en el control de esta entidad.12-14

Sin embargo, aún se dan escenarios clínicos de difícil manejo como diabetes mellitus, tercera edad, nefropatía crónica, enfermedad coronaria, que obligan a un tratamiento individualizado.6,7

Las novedades más impresionantes involucran la genética y recientemente el intervencionismo como “cura” de la hipertensión arterial.15 Pero nada superior a lo ya señalado por la sabia cultura china hace miles de años, solo la prevención primaria es la verdadera medicina superior.16

Todas estas inquietudes serán ampliamente abordadas en la presente revisión.

REfERENCIAs bIblIOgRáfICAs1. Li H, Meng Q, Sun X, Salter A, Briggs NE, Hiller JE.

2010:28:432-438.2. MMWR. Vital signs: prevalence, treatment, and control of

hypertension United States, 1999-2002 and 2005-2008. 2011;60(4):103-108.

3. Agusti R, Segura L, Ruiz E, et al. Rev Soc Per Cardiol. 2006-2011.

4. Instituto Nacional de Estadística e Investigación. 2011(junio) Bol espl N.º 22.

5. Bardález C. La Salud en el Perú.2002.6. Canadian Hypertension Education Program Recommendations

20097. NHS Hypertension: clinical management of primary

hypertension in adults 2011 (agosto 31)8. ESC-ESH Guidelines in hypertension. J Hypertension. 2007;

25:1105-87.9. Farnett L, Mulrow CD, Linn WD, et al. The J-curve

phenomenon and the treatment of hypertension. JAMA. 1991;265 489-495

10. Arguedas JA. Blood pressure targets: are clinical guidelines wrong? Curr Opin Cardiol. 2010;25:350-354.

11. Mancia G, et al. Ideal blood-pressure goals? “We have no idea” European Meeting on Hypertension 2012 (Londres, mayo 2).

12. Black HR. Combination therapy in hypertension. Hypertension. 2009;54:19-22.

13. Calhoun D, et al. Triple antihypertensive therapy. Hypertension. 2009;54:32-39.

14. Gradman AH, Basile JN, Carter BL, et al. ASH position Combination therapy of hypertension. 2010;4(1):42-50.

15. Sobotka PA. Renal-denervation in resistant hypertension. ACC 2012 (Chicago, marzo 25)

16. Huang Dee. Nai Ching 2600 ac: primer texto médico chino Prevención primaria.

HIPERTENSION ARTERIAL

EDITORIAl


La Sociedad Peruana de Cardiología, en su objetivo de fomentar el desarrollo de esta especialidad, ha venido desarrollando diversas actividades. Estas actividades consisten en el desarrollo de Congresos, Cursos de Cardiología para el Consultor, Cursos Internacionales, Sesiones de actualización, Cursos y Sesiones para médicos residentes, entre otras.

Asimismo, la Sociedad Peruana de Cardiología ha contribuido con la salud del país, mediante importantes estudios epidemiológicos, tales como los Estudios de Factores de Riesgo de las Enfermedades Cardiovasculares en el Perú: TORNASOL I (2006) y TORNASOL II (2011) y los Registros Nacionales de Infarto de Miocardio Agudo: RENIMA I (2006) y RENIMA II (2010). Estos trabajos han dado información de gran importancia y que permitirá el mejor abordaje de estos problemas de salud.

En 1997, durante la gestión de la junta directiva presidida por el Dr. Miguel Sanchez Palacios Paiva, se editarón cuatro números especiales con suplementos con información muy actualizada de Hipertensión arterial, Dislipidemias, Enfermedad coronaria y Cardiología Pediátrica, los que se convirtierón en importantes fuentes de información y consulta. La junta directiva actual,

que me honro en presidir, ha decidido publicar cuatro números especiales con suplementos en Hipertensión arterial, Ateroesclerosis y aterotrombosis, Fibrilación auricular e Imágenes. Para la realización de estos números especiales, se cuenta con la participación de distinguidos autores nacionales y extranjeros de gran prestigio.Este primer número trata sobre Hipertensión arterial, que es uno de los problemas de salud más importantes y de mayor trascendencia a nivel mundial y será tratado con el mayor nivel científico.

Nuestro más profundo agradecimiento a nuestros colegas que están participando en la preparación de estas ediciones, al comité editorial y a su director, el Dr. Juan Urquiaga Calderón, que con gran esfuerzo y profesionalismo están llevando adelante este importante proyecto.

La Sociedad Peruana de Cardiología representada por su junta directiva, manifiesta su más profundo pesar por el reciente y sensible fallecimiento del Dr. Raúl Gamboa Aboado, quien fuera presidente de nuestra institución, destacado maestro, reconocido cardiólogo y poseedor de grandes cualidades humanas, a quien ofrecemos nuestro homenaje y dedicamos estas ediciones especiales.

Mario Zubiate Talledo

HIPERTENSION ARTERIAL, uN PROBLEMA DE SALuD DE TRASCENDENCIA MuNDIAL

PAlAbRA DEl DIRECTOR


AbsTRACTObjectives. To define the prevalence of microalbuminuria (MAU) in hypertensive outpatients attending a cardiologist, to describe presence of MAU in relation to cardiovascular risk factors.

Material and methods. I-SEARCH was an international, observational study, which enrolled 463 consecutive outpatients with hypertension. Patients with reasons for a false-positive MAU test were excluded. The following measurements were carried out on each patient: heart rate, urine albumin and creatinine concentration, waist-hip ratio, dipstick screening for MAU. These assessments were recorded together with cardiovascular history and presence of cardiovascular risk factors, co-morbidities, symptoms and signs of cardiovascular disease and current chronic drug therapy.

1 Cardiólogo Clínico Instituto de Servicios Cardiovasculares2 Sanof-Aventis del Perú, Departamento Médico

Results. The prevalence of MAU was 54,64% (IC95% 50,1-59,1), lower compared to the overall prevalence (58,3%). Routine measurement of MAU was performed only in 31,35% (IC95%18,0-48,6) of patients despite being considered important in cardiovascular risk assessment and therapeutic decision making.

Conclusions. We found a high prevalence of microalbuminuria in hypertensive patients. Despite being recognized as a prognostic factor, its use as a routine test is low. Its presence should be considered in treatment decisions.

Key words. Microalbuminuria, Arterial hypertension, Cardiovascular risk factors.

INTRODUCCIÓNEl estudio I-SEARCH se realizó en 2006, fue un estudio internacional, observacional y transversal. Perú participó en 33 centros con 463 pacientes (22 282 en todo el mundo). Por la importancia de la microalbuminuria (MAU) en el paciente hipertenso, se muestra los resultados obtenidos en Perú.

REsUMENObjetivos. Determinar la prevalencia de microalbuminuria (MAU) en pacientes hipertensos atendidos ambulatoriamente por cardiólogos, y describir su presencia asociada a factores de riesgo cardiovascular.

Material y métodos. Como parte de un estudio internacional, observacional y transversal se enrolaron en forma consecutiva 463 pacientes adultos con hipertensión. Se excluyeron a aquellos que tuvieran razones para dar falsos-positivos en la prueba de MAU. Se realizaron determinaciones de MAU con tiras reactivas Microalbustix; además se registraron antecedentes cardiovasculares, factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades, y medicación antihipertensiva.

Resultados. La prevalencia de MAU en pacientes hipertensos en Perú fue de 54.64% (IC95% 50.1-59.1) valor inferior comparado con la prevalencia global (58,3%). Solo en aproximadamente un tercio de las consultas (31.25%; IC95%18.0-48.6) se realizó medición rutinaria de MAU a pesar de ser considerada importante en la evaluación del riesgo cardiovascular y en la toma de decisiones terapéuticas.

Conclusiones. Se ha encontrado una elevada prevalencia de MAU en pacientes hipertensos. A pesar de ser reconocida su importancia pronóstica, muy pocos médicos solicitan su determinación como práctica habitual en la evaluación del paciente hipertenso. La presencia de MAU debe ser considerada en la toma de decisiones terapéuticas.

Palabras clave. Microalbuminuria, Prevalencia, Cardiología, Hipertensión, ARA II, Factores de riesgo cardiovascular.

María Luisa Bardelli-Guibovich,1 Ricardo Castillo-Campos,2 Cecilia Medina-Sánchez2

DETECCIÓN DE MICROAlbUMINURIA EN El PACIENTE hIPERTENsO: REVIsIÓN DE REsUlTADOs DE PERÚ DEl EsTUDIO glObAl I-sEARCh. subanálisis de un estudio en 21 050 pacientes en 26 países

ARTÍCUlO ORIgINAl


La MAU es ampliamente reconocida no solo como un predictor importante de nefropatía diabética1,2 sino también como un indicador de disfunción endotelial.3 Numerosos estudios han mostrado su estrecha relación con el desarrollo de enfermedad vascular.4-8

En la población hipertensa, la MAU es un predictor potente e independiente de riesgo cardiovascular con o sin la presencia de factores de riesgo o enfermedad asociados.4,9,10 Cada vez mayor evidencia considera a la MAU como un factor pronóstico importante de riesgo cardiovascular en la población hipertensa.11,12 Una reducción en el índice de excreción de albúmina urinaria (EAU) se traduce en una reducción de los episodios cardiovasculares en pacientes hipertensos, particularmente cuando están tratados con fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA). Un análisis retrospectivo de los datos del Estudio LIFE mostró que una reducción en la MAU se asociaba con una significativa reducción del riesgo de infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular.11

A pesar de la sólida evidencia de la importancia de la MAU en pacientes atendidos en consulta externa de cardiología, y de que la hipertensión es frecuente en esta población de gran riesgo, no existen datos epidemiológicos que documenten la prevalencia de este marcador en la consulta ambulatoria.. Los objetivos del Estudio Internacional para la evaluación rutinaria de microalbuminuria por cardiólogos en pacientes con hipertensión, (I-SEARCH, de sus siglas en inglés) fueron definir la prevalencia de MAU en pacientes hipertensos seguidos ambulatoriamente y que hayan sido atendidos por un cardiólogo o un internista; establecer una correlación entre la prevalencia de MAU y los factores de riesgo cardiovascular conocidos en la población del estudio; y aumentar la conciencia de los médicos sobre la importancia de la detección sistemática de MAU para identificar a los ‘pacientes en riesgo’.

MATERIAl Y MÉTODOsSe trató de un estudio internacional, observacional y transversal de pacientes adultos (de 18 o más años) en tratamiento antihipertensivo o con diagnóstico reciente de hipertensión arterial. La hipertensión quedó definida por presión arterial ≥ 140/90 mmHg en reposo y en bipedestación, medida el día de la consulta. Se excluyeron: mujeres gestantes o en fase menstrual, pacientes con fiebre (> 38°C), enfermedad renal (creatinina sérica > 2,0 mg/L), infección concomitante de vías urinarias, en tratamiento con cimetidina o que hubieran realizado actividad física extenuante en las 24 horas previas, debido a la posibilidad de resultados falsos positivos.

Previamente a la selección de pacientes, los médicos completaron un cuestionario por cada centro para documentar la ubicación de la consulta (zona urbana, suburbana, rural), el tipo de población atendida (comunitaria u hospitalaria), la duración de la actividad profesional, así como el grado de conocimiento y experiencia en la detección de MAU y de su importancia clínica.

En la fase de reclutamiento se midieron: frecuencia cardiaca; concentración urinaria de albúmina y creatinina; índice cintura-cadera, tamizaje de MAU con tiras reactivas facilitadas por el patrocinador (Microalbustix®, con una sensibilidad del 82,6%).13

En la hoja de recolección de datos se registraron datos demográficos, antecedentes cardiovasculares, la presencia de factores de riesgo cardiovasculares, comorbilidades, síntomas y signos de enfermedad cardiovascular y medicación para el manejo de enfermedades crónicas.

Las características de la población se resumieron en recuentos de datos completos, medias y desviaciones estándar junto con intervalos de confianza (IC) de 95% para las variables cuantitativas y, el recuento y porcentaje con IC 95% de la población para las variables categóricas. Los resultados incluyeron la prevalencia de MAU con un IC95%, teniendo en cuenta el efecto de diseño debido al muestreo por conglomerados del estudio mediante la herramienta Proc Surveymeans del programa SAS para variables cualitativas. Se estudió la asociación entre niveles altos de MAU y los factores de riesgo cardiovascular y se calcularon las odds ratio. Para los cálculos se empleó el programa SAS versión 8.2.14

REsUlTADOsEn 33 centros de Perú, se realizó la prueba de detección precoz en 472 pacientes (22 282 en todo el mundo), de los cuales seis no firmaron el consentimiento informado y tres no cumplían los criterios de inclusión y exclusión anteriormente mencionados, (población de análisis primario: 463 pacientes).

La edad de los pacientes fue 64,18 ± 12,47 años, 39,57% de sexo masculino, La duración media de hipertensión arterial fue 8,29 ± 9,2 años. La presión arterial media encontrada en la primera visita fue 141,29 ± 20,99/81,46 ± 11,54 mmHg. Ver Tabla 1.

De la población estudiada, 13,82% tenía evidencia de enfermedad arterial coronaria; de ellos, 67,21% con antecedentes de infarto de miocardio. 36,07% se había sometido alguna vez a algún procedimiento de revascularización coronaria (57,8% globalmente), la mayoría de ellos únicamente a injerto de derivación

DETECCIÓN DE MICROALBuMINuRIA EN EL PACIENTE HIPERTENSO: REVISIÓN DE RESuLTADOS DE PERÚ DEL ESTuDIO GLOBAL I-SEARCH.


MARíA LuISA BARDELLI-GuIBOVICH, RICARDO CASTILLO-CAMPOS,2 CECILIA MEDINA-SáNCHEz

Tabla 1. Perfil de riesgo cardiovascular (población de análisis primario)

Parámetro Perú Estudio global (media ± DE o %) (n = 463) (n = 21 050)

• Datos demográficos Edad (años) 64,18 ± 12,47 62,4 ± 11,7 Sexo (masculino) 39,57 52,3 IMC (kg/m2) 28,07 ± 4,23 28,9 ± 5,7

• Hipertensión Duración (años) 8,29 ± 9,2 8,1 ± 7,7 PAS (mmHg) 141,29 ± 20,99 149,242 ± 20,2 PAD (mmHg) 81,46 ± 11,54 87,4 ± 11,8 Proporción de no controlados 60,25 76,8 (≥ 140/90 mmHg)

• Ritmo cardiaco / ritmo sinusal Ritmo cardiaco (lpm) 70,56 ± 9,15 74 ± 12 Ritmo sinusal sí (%) 96,48 94,8

• Factores y estilos de vida Historia familiar IM/CP (%) 20,3 27,8 relacionados con el RCV Ejercicio físico regular (%) 35,79 35,0 Fumador en la actualidad / ex-fumador 5,18/12,53 14,2 / 20,5

• Factores de riesgo adicionales Colesterol total (mmol/L) 5,16 ± 1,08 5,3 ± 1,1 Colesterol HDL (mmol/L) 1,19 ± 0,31 1,3 ± 0,5 Colesterol LDL (mmol/L) 3,16 ± 0,93 3,2 ± 1,0 Triglicéridos (mmol/L) 1,81 ± 0,77 1,8 ± 1,0 PCR (mg/dL) 0,16 ± 0,12 0,93 ± 0,96 Actualmente diabético (%) 17,32 27,5 Diabetes tipo 1 / tipo 2 (%) 13,16/86,84 4,9 / 95,1 Duración de la diabetes (años) 8,88 ± 8,33 7,9 ± 7,7 Creatinina plasmática (μmol/L) 85,59 ± 23,04 89,9 ± 23,8 Aclaramiento de creatinina (mL/min) 78,97 ± 30,93 87,9 ± 34,1 – <30 mL/min (%) 1,67 0,7 – 30-60 mL/min (%) 28,76 19,3 – 60-80 mL/min (%) 29,77 26,5 – 80-120 mL/min (%) 29,43 38,8 – >120 mL/min (%) 10,37 14,8

• Comorbilidades CP (%) 13,82 22,9 Insuficiencia cardiaca congestiva (%) 3,24 5,8 Fibrilación auricular (%) 5 8,3 Historia de accidente isquémico cerebral (%) 6,93 4,8 Historia de AIT (%) 3,89 3,8 Enfermedad arterial periférica (%) 1,31 4,2

• Otras enfermedades HVI (Sokolow mm) 26,44 ± 8,4 24,8 ± 9,8 cardiovasculares (n = 211) (n = 8 311) Fracción de eyección ≤ 40% (%) 4,13 4,7 Estenosis carotídea (%) 2,63 2,9 Aneurisma aórtico (%) 0,22 1,4

* p como mínimo < 0,05 vs. resultados globales. DE = desviación estándar; CP = coronariopatía; HVI = hipertrofia del ventrículo izquierdo; AIT = accidente isquémico transitorio; PCR = proteína C reactiva; IM = infarto de miocardio.


de arteria coronaria CABG (60%) o angioplastia coronaria transluminal percutánea (PTCA, siglas en inglés) (36.07%). 31.25% tenían antecedentes de angina de pecho.

Los médicos afirmaron que la medición rutinaria de MAU se realizó en cerca de la tercera parte de las consultas (31.25%) [IC95% 18.0-48.6] vs. 37,4% [IC95% 35,1-39,7] (globalmente).

Dentro de la población del análisis principal, el 60.2% de los pacientes tenían algún grado de compromiso renal, y 3.64% presentaba albuminuria previamente conocida. Sin embargo, el análisis de orina con un test único con tira reactiva reveló que 54.64% de la población estudiada tenía MAU (58,4% globalmente).

Se analizó si la MAU se encontraba presente en enfermedad cardiovascular. Se encontró asociación con: insuficiencia cardiaca crónica (ICC), fibrilación auricular, coronariopatía (CP), antecedentes de enfermedad cerebral y enfermedad arterial periférica. La Figura 1 recoge estos datos.

farmacoterapia y prevalencia de MAU El uso de farmacoterapia antihipertensiva fue mayor en pacientes con presencia de MAU.

El número de pacientes que presentaban MAU pese a tratamiento farmacológico era, en orden decreciente, diuréticos tiazídicos (105/168) > CA (93/156) > IECA (128/229) > BB (59/107) > ARA II (72/135. (Figura 2).

DIsCUsIÓNLa población es en gran parte de edad avanzada con un perfil de riesgo cardiovascular importante y una considerable carga de comorbilidad. La prevalencia de MAU encontrada en la presente muestra de pacientes hipertensos manejados ambulatoriamente en consultas de cardiología, indica que este factor de riesgo cardiovascular es muy frecuente (53.1%). Es, además, considerablemente más elevado que el encontrado en estudios con población no seleccionada15-17 y en los pacientes en atención primaria.18-20 Por ejemplo,

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0Insuficiencia cardiaca

congestivaFibrilación auricular Cardiopatía coronaria Enfermedad cerebral Enfermedad arterial

periférica

Microalbuminuriapositiva

Microalbuminurianegativa

Tabla 2. Prevalencia MAu en i-SEARCH local y global

i-SEARCH Perú i-SEARCH global

• Población 463 21 050

• Prevalencia MAu 54,64% 58,30%

Tabla 3. Presencia de riesgo cardiovascular

uno o más factores de riesgo cardiovascular

• Sí 415 (89,63%)

• No 48 (10,37%)

Figura 1. Presencia de microalbuminuria según patología.



el estudio HIDRA en atención primaria18,19 ha documentado una prevalencia de 21,2% en pacientes con hipertensión y de 37,8% en pacientes con hipertensión y diabetes. El estudio global DEMAND ha documentado una prevalencia de 39% para los pacientes en consultas de medicina general.20

La explicación para la elevada prevalencia de MAU en i-SEARCH global, puede ser la siguiente: En i-SEARCH, la población del estudio presentaba una edad más avanzada que en la mayoría de los estudios anteriores. 28% de los participantes eran diabéticos, mientras que en otros estudios21-23 estos sujetos se excluyeron. Los pacientes con albuminuria tampoco han sido excluidos en i-SEARCH, al contrario que en el estudio DEMAND.20 Esto y la población de elevado riesgo cardiovascular que atiende un cardiólogo en comparación con la atención primaria pueden explicar las diferencias observadas y la mayor prevalencia recogida en el presente estudio.

Comparando los resultados de Perú con la prevalencia obtenida globalmente, es evidente que la prevalencia global de MAU (58,4%) es superior a la registrada para Perú (54.64%). Pero mientras la prevalencia es elevada, el uso de este marcador para la toma de decisiones terapéuticas y seguimiento de pacientes es bajo. Esta conclusión también ha sido documentada para los médicos generales (HYDRA).18 Este hallazgo refleja la gran diferencia que existe entre la conciencia de los médicos sobre la importancia pronostica de la MAU y su despistaje en la práctica diaria.

En el presente estudio, la MAU ha sido asociada con una serie de factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares. Esta observación está en línea con datos anteriores procedentes de estudios de base

poblacional23 y de atención primaria.18,19 Esto indica que la MAU es común en pacientes remitidos al cardiólogo y que se asocia con una serie de factores de riesgo cardiovascular adicionales. Esta asociación se ha descrito previamente en estudios clínicos con el género masculino24, edad avanzada,25 diabetes,10 obesidad.,26 fumadores,27 síndrome de resistencia a la insulina,28 hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI),29 disfunción del ventrículo izquierdo30 y PCR31 Pese a que no fue posible confirmar todos los parámetros en el presente estudio, la fuerte asociación de MAU con una variedad de marcadores de riesgo cardiovascular es evidente.

Un amplio espectro de tratamientos, incluidos las estatinas, los inhibidores de la ECA y los ARA-II, ha demostrado mejorar la disfunción endotelial, la MAU y la proteinuria. En el estudio IDNT,2 por ejemplo, el ARA-II irbesartán demostró prevenir la progresión de la proteinuria en comparación con el calcioantagonista (CA) amlodipino o con la terapia estándar (beta-bloqueantes, diuréticos, ciertos CA). En el Estudio IRMA-21 se demostró que incluso una intervención temprana tiene como resultado una inversión y normalización de la excreción de albúmina. Por lo tanto, era de particular interés comprobar si existían diferencias entre las distintas clases de antihipertensivos respecto a la MAU en la práctica clínica. Los resultados son difíciles de interpretar por la posible existencia de variables desconocidas no contempladas y el carácter transversal del estudio, pero aún así muestran que los CA se prescriben con mayor frecuencia en pacientes con MAU que los ARA-II. Por otro lado, la MAU es más frecuente en pacientes tratados con CA. La elección del fármaco no coincide con los resultados de los estudios recientes que se han discutido previamente.

60

50

40

30

20

10

0 Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina

50,5948,1

41,5

30,036,76

30,0 28,46 30,023,32 22,86

Tiazidas Calcioantagonistas Antagonistas de los receptores angiotensina

Beta-bloqueadores

Microalbuminuriapositiva

Microalbuminurianegativa

Figura 2. uso general de farmacoterapia y presencia de microalbuminuria en clases específicas.



La evidencia para preferir los ARA-II frente a los beta-bloqueantes proviene de un subanálisis del estudio LIFE.9 Ibsen y colaboradores compararon el atenolol y el losartán respecto a variables cardiovasculares en pacientes con MAU y demostraron que la reducción de MAU estaba asociada con un riesgo significativamente menor de infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular.11 Por lo tanto, disminuir la MAU también es un objetivo justificado para la prevención primaria. La evidencia proviene de los datos del reciente estudio PREVENT-IT.32 Los individuos sanos con MAU pero sin hipertensión o hipercolesterolemia fueron tratados con placebo o con inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA). A los cuatro años de seguimiento se constataba que el nivel de MAU había disminuido efectivamente, lo que se asociaba con una reducción del 44% en los eventos cardiovasculares.

El estudio I Search presenta dos limitaciones. La primera, la MAU solo pudo ser evaluada en una sola ocasión aunque las directrices recomiendan una triple prueba (dos de las tres pruebas deben ser positivas). Por consiguiente, los presentes datos no permiten realizar una cuantificación exacta del número de pacientes que serían positivos o negativos en un segundo análisis. Segundo, un seguimiento permitiría una investigación más directa de la relación entre el uso de ARA-II y el desarrollo o el retroceso de la MAU.

CONClUsIONEsEl presente subanálisis de los centros de Perú del estudio global i-SEARCH ha generado los siguientes resultados clave:

• Los pacientes en Perú eran en general comparables con la población de pacientes del estudio global.

• La prevalencia de MAU en pacientes hipertensos atendidos ambulatoriamente (54.64%) excede a la encontrada en la población general y en atención primaria, pero es menor a la encontrada en la población global (58.3%) del presente estudio.

• La MAU se asocia con una serie de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

• Los médicos consideran la MAU como un marcador de riesgo cardiovascular, pero su despistaje no forma parte de la práctica habitual.

En el presente estudio encontramos un vacío importante entre la importancia pronóstica de la microalbuminuria reconocida ampliamente por parte de los médicos y su despistaje en la práctica diaria.

AgRADECIMIENTOsBristol Myers- Squibb y Sanofi-Aventis del Perú han colaborado en la realización de este estudio. Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los médicos participantes por su apoyo.

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CARDIOPATíA HIPERTENSIVA: APORTE DE LA ECOCARDIOGRAFíA

Verónica I. Volberg, Daniel J. Piñeiro

INTRODUCCIÓNEl objetivo del presente trabajo es revisar el valor de la ecocardiografía en la cardiopatía hipertensiva.

Según el séptimo informe del Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), se define hipertensión arterial (HTA) en el adulto en base al promedio de dos o más lecturas apropiadamente medidas en dos o más visitas:1

• Presión arterial normal: presión arterial sistólica (PAS) < 120 mmHg y presión arterial diastólica (PAD) < 80 mmHg

• Prehipertensión: PAS 120-139 mmHg o PAD 80-89 mmHg

• Hipertensión:– Etapa 1: PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99

mmHg– Etapa 2: PAS ≥ 160 mmHg o PAD ≥ 100 mmHg– Hipertensión sistólica aislada: PAS ≥ 140 y PAD

< 90 mmHg– Hipertensión diastólica aislada: PAS <140 y PAD

≥ 90 mmHg.

Las guías de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología no coinciden por completo con los criterios diagnósticos del JNC 7:2,3

• Presión arterial óptima: PAS < 120 mmHg y PAD < 80 mmHg

• Presión arterial normal: PAS 120-129 mmHg y/o PAD 80-84 mmHg

• Presión arterial normal alta: PAS 130-139 mmHg y/o PAD de 85-89 mmHg

• Hipertensión:

– Grado 1: PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg

– Grado 2: PAS 160-179 mmHg y/o PAD100-109 mmHg

– Grado 3: PAS ≥ 180 mmHg y/o PAD ≥ 110 mmHg

– Hipertensión sistólica aislada: PAS ≥ 140 mmHg y PAD < 90 mmHg

La definición del JNC 7 y de las guías europeas son útiles desde puntos de vista epidemiológico y clínico, pero es necesaria una definición fisiopatológica de la HTA más amplia.4 Más importante son los interrogantes clínicos como, a qué nivel de presión arterial se debe intervenir farmacológicamente o si la definición de HTA debe modificarse en presencia de condiciones comórbidas. Por esto, el Hypertension Working Group define a la HTA como “un síndrome cardiovascular progresivo derivado de causas complejas e interrelacionadas. Los marcadores tempranos del síndrome a menudo están presentes antes de elevación de la presión arterial se observa, por lo tanto, la HTA no se puede clasificar únicamente por límites discretos de la presión arterial. La progresión está fuertemente asociado con anomalías cardiacas y vasculares estructurales y funcionales que dañar el corazón, los riñones, el cerebro, los vasos y otros órganos y conducen a morbilidad y mortalidad prematuras.”6,7

Es decir, que la HTA no debe ser considerada como la simple elevación de la presión arterial, sino como una constelación de anomalías funcionales y estructurales que crean un retrato fenotípica de la enfermedad hipertensiva.8-12

El término “cardiopatía hipertensiva” (CH) engloba el complejo y variable conjunto de efectos que provoca en el corazón la elevación crónica de la presión arterial en el paciente con HTA incluyendo la presencia de signos anatómicos, o bioquímicos de hipertrofia del VI (HVI) o disfunción ventricular, sea diastólica o sistólica, de isquemia miocárdica y de alteraciones del ritmo.13 Diferentes autores han propuesto

ARTÍCUlO DE REVIsIÓN


diversas clasificaciones de la CH que tienen serias limitaciones.14-18 (Tabla 1) Recientemente Alegría-Ezquerra y col. han presentado una clasificación clínica tricotómica más inclusiva, que contempla las tres principales manifestaciones de la CH: el ventrículo izquierdo (VI), la isquemia miocárdica y la arritmia (particularmente fibrilación auricular [FA]).13 (Tabla 2)

ECOCARDIOgRAfÍA Y DOPPlER EN El PACIENTE CON hIPERTENsIÓN ARTERIAlSiguiendo la clasificación de Alegría-Ezquerra y col., se reconoce que determinar afectación del VI, isquemia miocárdica y FA o riesgo de FA son sustantivas en la evaluación del paciente con HTA a fin de detectar la presencia de CH.13 En este sentido, la ecocardiografía y Doppler cardiaco es más sensible que el electrocardiograma para revelar la presencia de

HVI. Si bien la resonancia magnética tiene ventajas sobre el ecocardiograma para definir HVI, este último método es aún más adaptable y aceptable.19 Respecto de la detección de isquemia el ecocardiograma y Doppler con apremios (eco estrés) tiene una alta sensibilidad y especificidad.20-21 Finalmente, dado que la FA suele coexistir con otras comorbilidades cardiacas el ecocardiograma y Doppler es de valor en el paciente con esta arritmia e HTA. El riesgo de FA en el paciente con ritmo sinusal puede determinarse clínicamente El ecocardiograma y Doppler pueden agregar alguna información aunque esta no suele ser sustancial.22-26 En resumen, en el paciente con HTA, el ecocardiograma y Doppler brinda información sobre los tres componentes principales de la CH: la HVI, la isquemia, las alteraciones coexistentes con la FA y el riesgo de FA.

VERÓNICA I. VOLBERG, DANIEL J. PIñEIRO

Tabla 1. Clasificaciones propuestas de cardiopatía hipertensiva.

• Criterio Autores (año) Características

• Clínico OMS/ISH (1993) Tres grupos de CH según lesión orgánica, incluido el corazón – 1: no – 2: signos de afección – 3: complicaciones clínicas

• Anatómico Framingham Study (1987) Tres grupos según la HVI – 1: hipertrofia septal desproporcionada; – 2: HVI concéntrica – 3; HVI excéntrica (3a, dilatada; 3b, no dilatada)

Frohlich et al. (1989) Cuatro grados según la HVI – 1: no – 2: inicial – 3: establecida; – 4: insuficiencia cardiaca)

Ganau et al. (1992) Cuatro grupos según la HVI – 1: VI normal – 2: remodelado concéntrico del VI – 3: HVI concéntrica – 4 = HVI excéntrica)

• Funcional Iriarte et al. (1993) Cuatro grupos en función de la afectación fisiológica – 1: disfunción diastólica; – 2: HVI (2a, con CFA normal; 2b, con CFA reducida) – 3 = insuficiencia cardiaca con FE normal – 4 = insuficiencia cardiaca con FE reducida

CFA: capacidad funcional; CH: cardiopatía hipertensiva; FE: fracción de eyección; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; VI: ventrículo izquierdo. Tomado de Alegría-Ezquerra E, González-Juanatey JR, González-Maqueda I. Rev Esp Cardiol. 2006;59:397-401.


Según ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography, es apropiado realizar un ecocardiograma y Doppler transtorácico como evaluación inicial ante la sospecha de CH (8/9), es inapropiado realizarlo sin síntomas o signos de CH (3/9) y no está definido para reevaluar la CH sin cambios clínicos o del examen cardiaco (4/9).27 Por su parte, el Consenso sobre Ecocardiografía con Apremios de la Asociación Europea de Ecocardiografía señala la importancia del eco estrés no solo en la detección de isquemia sino también en la evaluación de la reserva coronaria en la CH.20

En conclusión, en todo paciente con HTA debe realizarse un ecocardiograma y Doppler de reposo. Probablemente en algunas situaciones clínicas esté justificado completar la evaluación con ecocardiograma y Doppler con apremio (preferiblemente ejercicio).

El VENTRÍCUlO IzqUIERDO EN El PACIENTE CON hIPERTENsIÓN ARTERIAl

Alteraciones morfológicasClásicamente, se define como HVI al aumento de peso del corazón determinado principalmente por el

aumento del tamaño de los miocitos. Debe tenerse en cuenta que estos son el 35% de las células del corazón pero constituyen el 80% de su peso.28-30 Recientemente el Grupo de trabajo ‘Función miocárdica’ de la Sociedad Europea de Cardiología propuso restringir el uso de HVI a los miocitos cardiacos que pueden o no estar acompañados por más complejos reordenamientos tisulares que producen cambios en la forma o tamaño ventricular, todas estas modificaciones reciben la denominación de ‘remodelamiento’ del VI.31

La Sociedad Americana de Ecocardiografía considerando el aumento o no de la masa indexada por la altura y el sexo y el grosor parietal relativo del VI (pared posterior del VI x 2 / diámetro diastólico del VI) ha definido cuatro geometrías del VI32 (Tabla 3). Más recientemente Gaasch y col han elaborado una nueva clasificación de las geometrías del VI33 (Tabla 4).

En conclusión, en todo paciente con HTA debe definirse la geometría del VI. Cabe subrayarse que:

• No todos los pacientes con HTA presentan HVI. Ello no es óbice para indicar tratamiento. (Más difícil es definir si los pacientes sin HTA pero con HVI deben recibir tratamiento con el objetivo de lograr la regresión de dicha HVI.)


Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al; Chamber Quantification Writing Group; American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee; European Association of Echocardiography. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18:1440-63.)

Tabla 2. Clasificación clínica de la cardiopatía hipertensiva.

Ventrículo Isquemia Arritmia

0: Normal 0: No aparente clínicamente 0: No o extrasistolia banal

1: Hipertrofia ventricular izquierda 1: Angina/isquemia microvascular 1: FA paroxística

2: Disfunción o IC diastólicas 2: Angina/isquemia macrovascular 2: FA permanente

3: Disfunción o IC sistólicas 3: Síndrome coronario agudo 3. FA y embolia

Tomado de: Alegría-Ezquerra E, González-Juanatey JR, González-Maqueda I. Rev Esp Cardiol. 2006;59:397-401

• Grosor parietal relativo > 0,42 Remodelación concéntrica Hipertrofia concéntrica

≥ 0,42 Geometría normal Hipertrofia excéntrica

IMVI ≤ 95 g/m2 (mujer) IMVI > 95 g/m2 (mujer)

IMVI ≤ 115 g/m2 (varón) IMVI < 115 g/m2 (varón)

Tabla 3. Geometría ventricular izquierda


• No todos los pacientes con HTA e HVI presentan hipertrofia concéntrica. Por el contrario muchos de ellos presentan HVI excéntrica.

• La remodelación concéntrica aunque no presente HVI indica un remodelamiento del VI.

• La presencia de HVI o de remodelación concéntrica indica ya un cambio estructural cardiaco que, aun cuando no se acompañe de síntomas ubica al paciente en un estadio II de riesgo de insuficiencia cardiaca.34

Alteraciones de la función sistólicaLa función sistólica del VI está definida por su capacidad de generar fuerza. Ello implica que las mediciones clínicas habituales de la función sistólica solo son una aproximación a la misma. La función sistólica clínica puede clasificarse como:

• Función de bomba

• Función de cámara

• Función miocárdica

La función de bomba es la capacidad del VI de eyectar sangre y su mejor exponente clínico es el volumen minuto. La función de cámara es la eficiencia del VI como una cámara expelente y su mejor exponente clínico es la fracción de eyección. La función miocárdica sería la que más se acerca a la verdadera función sistólica, independiente de la precarga y de la poscarga. Su expresión clínica es más controvertida y está representada por la fracción de eyección mesoparietal (o la fracción de acortamiento mesoparietal), la dP/dt del VI (determinada mediante la curva de velocidad de la insuficiencia mitral) y la elastancia máxima del VI. Las nuevas técnicas en el Doppler tisular o ecocardiográficas (speckle traking) permiten evaluar el desplazamiento

parietal (tissue tracking), la velocidad del mismo, la deformación (strain) y la velocidad de deformación (strain rate) y realizar una mejor aproximación a la función sistólica regional del VI. Sin embargo ninguno de estos parámetros es absolutamente exacto y resta su valoración clínica adecuada.35-40 Más allá del método y el parámetro empleado existe coincidencia que en presencia de HVI existe un deterioro de la función sistólica del VI aún en ausencia de síntomas o signos de insuficiencia cardiaca.41-51

Alteraciones de la función diastólicaLa función diastólica del VI está definida por su capacidad de recibir volumen, en reposo y durante el ejercicio, sin incrementar excesivamente la presión en la cavidad. Desde un punto de vista estrictamente fisiopatológico la diástole depende exclusivamente de las características viscoelásticas del tejido miocárdico. Por el contrario, la relajación de los miocitos es en realidad un fenómeno sistólico activo que se inicia en el segundo tercio de la sístole clínica y se prolonga más allá del segundo ruido. Sin embargo, desde una perspectiva clínica tanto la relajación se considera un fenómeno diastólico.

Las mediciones habituales de la función diastólica son:52

• La dimensión de la aurícula izquierda (AI)

• El flujo de llenado del VI (transmitral) y sus cambios con las modificaciones de la precarga (aumento: maniobra de Valsalva; disminución: elevación de los miembros inferiores)

• La velocidad de llenado intraventricular (evaluado mediante Doppler color en modo M)

• El flujo de llenado de la AI (flujo de las venas pulmonares)


Tabla 4. Modelos de remodelación del ventrículo izquierdo

Volumen de fin de diástole Masa Grosor parietal relativo Clasificación

• No dilatación Sin hipertrofia ventricular izquierda 0,32-0,42 Ventrículo izquierdo normal

> 0,42 Remodelación concéntrica

Hipertrofia ventricular izquierda > 0,42 Hipertrofia concéntrica

• Dilatación Hipertrofia ventricular izquierda > 0,42 Hipertrofia mixta

0,32-0,42 Hipertrofia fisiológica

< 0,32 Hipertrofia excéntrica

No hipertrofia ventricular izquierda < 0,32 Remodelación excéntrica

Gaasch WH, zile MR. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1733-40.


• La velocidad del movimiento del anillo mitral (septal o lateral) (evaluado mediante Doppler tisular).

El parámetro más sensible y específico para definir disfunción diastólica crónica (como sucede en la HTA) es el volumen de la AI.

De acuerdo a las características del flujo de llenado del VI la función diastólica y sus alteraciones pueden clasificarse en varios grados:

• Grado I: normal

• Grado II: retraso de la relajación o relajación incompleta

• Grado III: llenado pseudonormal

• Grado IV: llenado restrictivo reversible

• Grado V: llenado restrictivo irreversible

En general puede interpretarse que en los grados I y II las presiones de llenado del VI en reposo son normales y que en los grados III a V hay un incremento creciente de las presiones de llenado del VI. Sin embargo, en todos los casos es imprescindible tanto en reposo como con maniobras que modifiquen la precarga determinar la relación del llenado precoz del VI (onda E) con el movimiento precoz del anillo mitral (evaluado mediante Doppler tisular) (onda E’). Una relación E/E’ < 8 indica que las presiones de llenado del VI son normales. Por el contrario cuando la relación E/E’ > 15 puede afirmarse que las presiones de llenado están aumentadas.

Los pacientes con HTA pueden presentar diferentes estadios de disfunción diastólica con o sin correlato clínico. (Tabla 5)

lA AURÍCUlA IzqUIERDA EN El PACIENTE CON hIPERTENsIÓN ARTERIAlLa dilatación de la AI es muy frecuente en la HTA.(53,54) Como se menciona arriba, la dilatación de la AI es el parámetro más eficiente para definir que el VI ha

sufrido crónicamente un aumento de las presiones de llenado. Un hecho fundamental es la técnica de medición de la AI que siempre debe realizarse desde la proyección apical considerando el volumen indexado de la misma. Puede utilizarse como subrogante el área de la AI pero no debe emplearse más la dimensión anteroposterior desde la vista paraesternal clásicamente considerada. En un estudio con 814 pacientes se encontró que la prevalencia global de dilatación de la AI fue de 52% considerando el volumen indexado de la AI. En los pacientes con geometría normal del VI la prevalencia de dilatación de la AI fue de 51%, en aquellos con remodelación concéntrica 50%, con hipertrofia concéntrica 62% y con hipertrofia excéntrica de 68%.53-54

lA RAÍz AÓRTICA EN El PACIENTE CON hIPERTENsIÓN ARTERIAlSe ha prestado poca atención a las modificaciones de la raíz aórtica en los pacientes con HTA. En un estudio con 2229 pacientes se encontró que la prevalencia global de dilatación de la raíz aórtica fue de 11.8% (16.9% en varones y 6.2% en mujeres). En los varones la dilatación de la RA se correlacionó con la superficie corporal, la masa del VI y la edad, mientras que en las mujeres se correlacionó exclusivamente con la masa del VI.55-57

Dado que el fenotipo de dilatación de la RA conlleva un pronóstico adverso se considera que la medición de la RA debe ser parte del examen ecocardiográfico de los pacientes con HTA.

ACOPlAMIENTO VENTRÍCUlO-ARTERIAlEl acoplamiento entre el VI y el sistema arterial se expresa por la relación entre la elastancia arterial y elastancia de fin de sístole VI (Ea/Efs). En la HTA dicho acoplamiento se encuentra preservado pero existe una disminución del descenso fisiológico de la Ea/Efs durante el ejercicio.58-65


Tabla 5. Estadios de la disfunción diastólica

AI Normal Normal Dilatada Dilatada Dilatada Dilatada

VI Normal Normal Normal HVI HVI HVI

FE Normal Normal Normal Normal Normal Disminuida

Llenado del VI I II II II III-V III-V

Disfunción VI No No Diastólica Diastólica Diastólica Sistólica-diastólica

IC No No No No (o ICFEC) ICFEC ICFED

IC I I II II (o III) III III

AI: aurícula izquierda; FE: fracción de eyección; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEC: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; ICFED: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida; VI: ventrículo izquierdo.


AlTERACIONEs DE lA PERfUsIÓN MIOCáRDICADiversos autores han demostrado una disminución de la reserva coronaria (RC) en pacientes con HTA.66-70 Esta disminución de la RC es atribuible a aumento de la rigidez parietal con insuficiente relajación diastólica e incremento de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo, que provoca compresión de las capas subendocárdicas y alteración del flujo coronario transmural, reducción de la densidad capilar con disminución de la relación capilares/fibras musculares, puentes musculares, que a pesar de manifestarse principalmente durante la sístole, se ha demostrado que también perturban el flujo diastólico por insuficiente relajación durante la diástole, aumento de la tensión intramiocárdica, que opera fundamentalmente durante la sístole pero que se acompaña de alteraciones de la relajación diastólica y fibrosis intersticial.

Diversas técnicas ecocardiográficas pueden demostrar la disminución de la reserva coronaria en los pacientes con HTA.71-79

REsPUEsTA ANTE El EjERCICIOLos pacientes con HTA presentan alteraciones ante la actividad física que pueden ser evaluadas mediante la ecocardiografía con ejercicio (ECE).80-82 Más difícil resulta utilizar como subrogante otros apremios farmacólogicos (dobutamina, dipiridamol, entre otros.) o no farmacológicos (marcapaseo u otro). Entre otras alteraciones se observa una disminución en la capacidad de aumento fisiológico de parámetros de la función sistólica como el índice de potencia pico, el trabajo sistólico reclutable por precarga y la elastancia de fin de sístole. Del mismo modo, se registra una disminución de la capacidad fisiológica de adecuación del árbol arterial que se expresa por una disminución del decremento de la elastancia arterial, del índice de resistencia vascular sistémica y de la relación Ea/Efs que representa el acoplamiento del VI y el sistema arterial.62-64,80-82

Transición de la hipertensión arterial a la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservadaLa transición de la HTA a la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (ICFEC) radica principalmente en el aumento de rigidez del VI, el aumento de rigidez del árbol arterial y un progresivo desacoplamiento ventrículo-arterial en reposos pero, fundamentalmente durante el ejercicio, la sobrecarga de volumen o la sobrecarga de presión.80-82 Esto explica diversas situaciones clínicas como la disnea exclusivamente de esfuerzo, el edema aguda de pulmón ante una transfusión de sangre o una hidratación paraenteral exagerada y el edema agudo de pulmón flash

ante el aumento de la TA. Los estudios de Burlaug y col. son especialmente ilustrativos en este sentido y evidencian un progresivo deterioro de la respuesta al ejercicio como ya se describió.62-64 La ECE es una herramienta muy útil en la detección de estas alteraciones. La variable más importante para definir ICFEC es el aumento de las presiones de llenado durante el ejercicio sin caída significativa de la fracción de eyección. Probablemente, la relación E/E’ ante el ejercicio sea el parámetro no invasivo más útil para su detección.80-82

CONClUsIONEsLa HTA no es solo el aumento de la presión arterial sino un complejo de alteraciones fisiopatológicas caracterizado por HVI con deterioro de la función sistólica y diastólica, dilatación de la AI y de la raíz aórtica, alteración del acoplamiento y de la respuesta ante el ejercicio que conduce a la ICFEC. El ecocardiograma y Doppler son una herramienta útil no solo para el diagnóstico de las alteraciones morfológicas sino para evaluar los cambios patológicos en reposo y durante el esfuerzo y para implementar una terapéutica adecuada a los cambios fisiopatológico que se operan.

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INTRODUCCIÓNA nivel mundial, según informes recientes de la Organización Mundial de la Salud1 y el Banco Mundial,2 la hipertensión arterial (HTA), con una prevalencia de 25%, afecta al 15% de la población del planeta. Se calcula que cerca de mil millones de personas en el mundo la padecen.

La HTA es el factor de riesgo cardiovascular (FRCV) más prevalente en todos los continentes y es especialmente abrumador en los países de ingresos bajos y medianos.3

La HTA es la principal causa de morbimortalidad en los mayores de 65 años, grupo etario en el que alcanza la mayor prevalencia (60%). En jóvenes y niños la prevalencia de la HTA va en aumento; se reporta que 30% de los jóvenes y entre 3% y 7% de los niños presentan la enfermedad.4 Es preocupante que niños y jóvenes ya la padezcan porque les hace más propensos a sufrir algún episodio cardiaco como infarto agudo de miocardio, ictus o arritmias en edades tempranas de la vida. De acuerdo a los datos obtenidos de múltiples trabajos de investigación efectuados en distintos países en los últimos años, la gran mayoría de las personas hipertensas no están bien controladas, ignoran su condición de tales y otros, a pesar de que la conocen, continúan con valores elevados de presión arterial, lo que representa un grave problema de salud.5,6 La identificación de FRCV ha permitido ejecutar estrategias de salud pública que han contribuido a la disminución de la morbimortalidad asociada a enfermedad cardiovascular (ECV) en países desarrollados.

Josefina Medina Lezama1

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL PERÚ. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS y HEMODINáMICOS

América Latina se enfrenta al fenómeno de transición epidemiológica en el que las enfermedades infecciosas con elevada prevalencia en el siglo XX van dejando paso a las enfermedades crónicas no transmisibles (ECV). La epidemia de enfermedad cardiovascular observada en países desarrollados el siglo anterior determinó un elevado costo en vidas humanas y la inversión de cuantiosos recursos económicos. El Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial ilustra la situación en el ámbito de nuestro subcontinente; de sus informes puede advertirse que, con algunas diferencias, todos los países del área comparten similar desafío en el desarrollo de la HTA y la salud pública.7

La prevalencia de HTA ajustada para la edad en la población adulta general en diferentes países de Latinoamérica (encuestas nacionales o muestreos sistemáticos aleatorizados) varía entre 23% y 35%.

En el Perú afrontamos un incremento de ECV y para evitar una posible epidemia es urgente implementar medidas de prevención. El primer paso es establecer estimados confiables de prevalencia de FRCV. Como la HTA es el FRCV más prevalente y determinante en la cadena epidemiológica de la ECV, es indispensable conocer no solo estimados de prevalencia sino también su caracterización en la población peruana, ya que es indiscutible que “los datos de los países industrializados no pueden extrapolarse a los países en desarrollo”.8

Sialer, en la revisión que realiza sobre la epidemiología de la HTA en Perú, en 1997, escribe: “Cuando queremos examinar lo que acontece en nuestro país respecto a cualquier condición de salud, nos encontramos que nuestra población ha experimentado profundos cambios en sus perfiles socioeconómicos, demográficos y por consiguiente epidemiológicos”.

Perú hoy se encuentra en vía de un desarrollo importante. Según el último informe del Instituto

1. Profesora Principal de la Facultad de Medicina de la universidad Nacional de San Agustín.

Profesora Honoraria de universidad Católica de Santa María. Arequipa



Nacional de Estadística e Informática de 2010,10 Perú atraviesa por una transición demográfica, debido a que sus tasas tanto de fecundidad como de mortalidad han disminuido. Aproximadamente 35% de la población se encuentra por debajo de los 15 años, como consecuencia hay mayor porcentaje de la población por encima 15 años, incremento que se expresa en todos los grupos etarios. Esta circunstancia asociada al aumento en la expectativa de vida en nuestro país determina que una proporción mayor de la población se encuentre en décadas por encima de los 60 años.

Perú es un país con características étnicas específicas con presencia de un mestizaje importante, donde la migración de las zonas rurales a las urbanas y de la sierra a la costa, alcanza dimensiones alarmantes; consecuentemente estas poblaciones adoptan estilos de vida diferentes con influencias occidentales y en su mayoría poco saludables. Esto determina sin duda que estos individuos desarrollen factores psicosociales negativos para la salud.

Estas precisiones deben ser tomadas en cuenta cuando evaluamos una condición de salud y particularmente si se trata de una enfermedad tan prevalente como lo es la HTA.

VAlORACIÓN DE lA hTA EN PERÚHay pocos estudios poblacionales sobre HTA en Perú. Los datos disponibles de estudios de prevalencia son limitados y muchos de ellos tienen muestras relativamente pequeñas o inadecuadas técnicas de muestreo. Cuando se investiga prevalencias es imprescindible utilizar técnicas de muestreo que aseguren un adecuado poder estadístico e incorporar distintos estratos socioeconómicos y geográficos. Este problema obliga a utilizar confiablemente solo una minoría de los estudios efectuados.11

En nuestro país se han realizado importantes esfuerzos para determinar la prevalencia y patrones de HTA. Entre estos se encuentra el realizado por Ruiz y colaboradores,12 en 1969, en poblaciones que habitan en grandes alturas; en el mismo se precisó que en la altura la prevalencia de HTA, así como de cardiopatía hipertensiva, son significativamente menores que en poblaciones situadas a nivel del mar. En 1980, Mispireta y Mispireta reportaron el estudio: Epidemiología de la hipertensión arterial en el Perú.13 Posteriormente, en 1999, Seclén y col. estudiaron la ¨Prevalencia de obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial e hipercolesterolemia como factores de riesgo coronario y cerebrovascular en la población adulta de la costa, sierra y selva del Perú¨.14

Segura L, Agusti R y col., en 2004, con el auspicio de la Sociedad Peruana de Cardiología, realizaron el

“Estudio TORNASOL Factores de riesgo cardiovascular en el Perú”.15 La muestra evaluada corresponde a 26 ciudades del Perú distribuidas en las tres regiones naturales: costa, sierra y selva, en personas mayores de 18 años. Se trata de un estudio de corte transversal descriptivo en el que los datos se obtuvieron mediante cuestionario, efectuándose una medición de la presión arterial. La muestra incluyó a 14 000 peruanos. Se evaluó prevalencia de HTA, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes, obesidad y sedentarismo.

Entre 2004 y 2008 se llevo a cabo el Estudio PREVENCIÓN (Prevalencia de Enfermedades Cardiovasculares y Factores de Riesgo en Arequipa, Perú).16 En este estudio se evaluó la prevalencia de FRCV y de ECV en una muestra representativa de la población de Arequipa Metropolitana, con edades entre 18 y 80 años (n = 1 787 personas). La muestra fue obtenida mediante muestreo probabilístico, multietápico, estratificado (por localización geográfica y nivel socio económico) y por conglomerados. Esta muestra es relativamente grande y la población ha sido estudiada detalladamente, valorando FRCV tradicionales y nuevos FRCV. Se incorporó la determinación de importantes parámetros útiles en la valoración hemodinámica de la HTA, tales como velocidad de la onda de pulso (VOP) que cuantifica rigidez arterial, importante marcador de aterosclerosis subclínica, y marcadores hemodinámicos como resistencia vascular sistémica (RVS) e índice de aceleración cardiaca (IAC), que valoran la contractilidad cardiaca, utilizando un método no invasivo como es la cardiografía por impedancia.

La población de Arequipa, ciudad situada a 2 400 metros de altitud sobre el nivel del mar (msnm) tiene características similares a la de las principales ciudades situadas por debajo de los 3 000 msnm, con presencia de mestizaje, migración importante y estratos socioeconómicos diversos.

Recientemente se han reportado los resultados del Estudio TORNASOL II,17 llevado a cabo entre marzo de 2010 y enero de 2011, realizado con la misma metodología que la utilizada en el Estudio TORNASOL. Se incluyó además de una determinación de presión arterial, la medición del perímetro cintura. Este estudio alcanza relevancia, ya que la periodicidad en su ejecución, cinco años después del primero, permite valorar la evolución epidemiológica de los FRCV y de manera particular de la HTA en Perú.

El Instituto Nacional de Salud ha realizado la última Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Endes)18)

a nivel nacional, en personas de 50 años o más. La Endes incluyó la determinación de dos tomas de presión arterial y los resultados han sido reportados en 2011, entre los que destacan los referentes a HTA.



PREVAlENCIA glObAl DE hTA. INflUENCIA DE EDAD Y gÉNEROLa prevalencia general de HTA en Perú es de 23,7%; en varones, 27,1% y en mujeres, 20,4%. Esta prevalencia se ha incrementado en 3,6%, del 2004 (23,7%) al 2010 (27,3%), según los resultados de los estudios TORNASOL I y II. En Arequipa, la prevalencia de HTA es de 15,7% (2006), sin diferencia significativa entre hombres y mujeres. (PREVENCIÓN). En la Primera Campaña de Despistaje de HTA realizada en Arequipa Metropolitana, en 2010 en la que se evaluó a 1000 personas mayores de 20 años, la prevalencia obtenida fue de 17,3%,16 lo que demuestran un incremento cercano a 2%.

La prevalencia de HTA se incrementa con la edad, siendo este incremento mayor después de los 50 años. Es significativamente más prevalente en varones que en mujeres en los grupos etarios por debajo de los 50 años, por encima de esta edad las prevalencias son semejantes en ambos sexos en la población a

nivel nacional,17 pero en Arequipa se demuestra una prevalencia significativamente mayor en mujeres respecto a los varones por encima de los 50 años. El Instituto Nacional de Estadística e Informática del Perú, en su informe de 2010,18 reporta para HTA en personas de 50 años a más una prevalencia de 25,2% (hombres, 27%, y mujeres, 23,7%).

En la Tabla 1 se muestra las prevalencias en el Perú y otros países latinoamericanos. En base a datos de estudios metodológicamente adecuados, la prevalencia de HTA en Perú es mayor solo a la reportada para Colombia y la encontrada en Cuba (11%).19 La prevalencia en Perú es menor que la encontrada en Ecuador, un país andino con una población semejante a la de Perú, y que la prevalencia reportada en Venezuela y México.20,21

En el Perú, se demuestra un incremento de la prevalencia de HTA, conforme aumenta la edad. Este aumento es más marcado en hombres antes de los 50 años y, por el contrario, más notable en las mujeres respecto a los varones después de los 50 años. Estos hallazgos son semejantes a los reportados en otros países del continente.5,20,21

La prevalencia de HTA en el Perú es importante y lo que es peor aún demuestra incremento en los últimos años. Cuatro de cada seis peruanos la padecen y se calcula que al momento deben existir cinco millones de peruanos con esta enfermedad; consecuentemente HTA se constituye en un problema de salud pública en nuestra país, ya que afecta a un muy importante sector de la población, particularmente a sujetos de edad avanzada, que constituyen una alta proporción de la población y en especial al género femenino después de los 60 años.

JOSEFINA MEDINA LEzAMA

Tabla 1. Epidemiología de la hipertensión arterial (HTA) en América Latina (2010).

Países Prevalencia Conciencia de HTA HTA tratada HTA controlada % % % %

• Argentina 28 54,0 42,0 18,0• Brasil 25-35 50,8 40,5 10,2• Chile 33,7 59,8 36,3 11,8• Colombia 23 41,0 46,0 15,0• Ecuador 28,7 41,0 23,0 6,7• México 30,8 56,4 23,0 19,2• Paraguay 35 31,0 27,0 7,0• Perú* 24 39,0 42,0 14,0• uruguay 33 68,0 48,0 11,0• Venezuela 33 55,0 30,0 12,0

Columnas 3, 4 y 5 muestran porcentajes de la población hipertensa de la columna

Tabla 2. Prevalencia de hta según regiones naturales y altitud

Total

Tornasol I Tornasol II Valor de p

• Costa 27,3 31,6 0,001

• Sierra ≤ 3 000 m 18,2 24,5 0,001

• Sierra > 3 000 m 22,1 22,2 0,864

• Sierra 20,4 23,3 0,001

• Selva 22,7 26,6 0,004

• Total 23,7 27,3 0,001


Estos hallazgos nos deben llevar a adoptar las medidas necesarias de prevención, detección y tratamiento adecuados de esta patología, para evitar las consecuencias fatales de sus complicaciones. Las mujeres de edad avanzada constituyen un grupo de especial riesgo para HTA lo cual merece particular atención.

DIsTRIbUCIÓN gEOgRáfICA DE lA hTALa población peruana habita en un territorio que presenta tres regiones geográficas: costa, sierra y selva; en la sierra hay algunas poblaciones que habitan a más de 3 000 metros de altitud sobre el nivel del mar (msnm). Por estas razones, es conveniente analizar la distribución geográfica de la prevalencia de HTA.

Los resultados de prevalencia en las tres regiones de nuestro país se presentan en la Tabla 2 (Tornasol II) y en la Figura 1 del Informe del INEI, del 2010. Una observación interesante derivada de los mismos, es que la prevalencia general de HTA en la costa es significativamente mayor que en la sierra y selva; la sierra en general es la región de menor prevalencia de HTA. Al analizar la prevalencia de la HTA en la sierra de Perú, en ciudades situadas por debajo de 3 000 msnm, comparadas a las que situadas por encima de esta altitud, no se encuentra diferencia significativa, respecto a prevalencia de HTA ni en su incremento en los últimos cinco años.

Ruiz12, en el estudio que realizo en Milpo, ciudad situada a 4 100 msnm encontró una prevalencia de solo 1% para HTA. Gamboa22 en 1993, en su artículo “La hipertensión arterial en el Perú” en base a algunos valores publicados estimó una prevalencia promedio de 5% para la sierra y selva y de 17% para la costa.

No debemos dejar pasar por alto que en la ciudades de la costa, con alta prevalencia de HTA, existe una importante población que al migrar de sierra a costa adopta estilos de vida no saludables que los hace proclives a desarrollar otros FRCV que asociados a la HTA incrementan el riesgo cardiovascular en estos grupos poblacionales.23

Así pues, la sierra peruana continúa teniendo una prevalencia de HTA menor que la costa y selva. Además, la prevalencia de HTA como la magnitud en su incremento, es independiente del nivel de altitud sobre al nivel mar a la que habitan estas poblaciones.

DIAgNÓsTICO, TRATAMIENTO Y CONTROl DE hTA EN PERÚNumerosos estudios reportan que alrededor de la mitad de hipertensos en distintos países desconocen ser portadores de esta enfermedad.5,12,22 Las evidencias respecto a conocimiento del diagnóstico, tratamiento y efectividad del mismo dentro del ámbito de América Latina se muestran en la Tabla 1.

En Perú el porcentaje de pacientes que desconocen su diagnóstico es de 39% y conjuntamente con Paraguay, son los países con los índices más bajos respecto a conocimiento de ser portadores de HTA.

El porcentaje de hipertensos tratados farmacológicamente a nivel nacional es de 42%, similar a lo reportado en la región sur del país (39,5%), pero tan solo 14 de cada 100 hipertensos logran normalizar sus cifras de presión arterial. El porcentaje de hipertensos controlados o compensados en nuestro país (14%) está dentro del promedio general de la realidad latinoamericana respecto a este punto.


figura 1. Perú prevalencia de la hipertensión arterial en personas de 50 y más años de edad, según región natural

figura 2. Prevalencia de la presión arterial según el VII reporte

30

25

20

15

10

5

0

28,027,0

23,521,5

LimaMetropolitana

Fuente: INEI, Encuesta demográfica y de salud familiar (Endes), primer semestre 2010

Restocosta

Sierra Selva

100

80

60

40

20

0 Tornasol 1

Hipertensión sistólica y diastólica

Tornasol 1I

29,2

19,7

51,0

25,6

20,8

53,6

Hipertensión diastólica

Hipertensión sistólica


Al ajustar para edad, sexo, presión arterial media y frecuencia cardiaca. Medina Lezama, et al. J Am Soc Hypertens. 2007;1:216-225.

p < 0,0001 (ANOVA)

Sistólica aislada28%

Medina-Lezama J, et al. J Am Soc Hypertens. 2007;1:216-225.

Diastólica aislada30%

Sistodiastólica42%

La proporción de hipertensos que acceden a tratamiento farmacológico es elevada y contrasta con el alarmante bajo porcentaje de hipertensos que logran el control de la presión arterial. Esto demuestra que hay recursos mal utilizados, lo que no es permisible en un país como el nuestro con pocos recursos y en vías de desarrollo, por lo que es imperativo reevaluar los programas de HTA que se efectúan en las instituciones de salud pública con el objeto de incrementar el porcentaje de hipertensos controlados, siendo importante realizar monitorización periódica de los resultados de estos programas a corto y mediano plazo.

hTA y nivel socioeconómicoEn este sentido los resultados son variables. El estudio Tornasol reporta que la HTA tiene una prevalencia menor en el nivel socioeconómico bajo que la encontrada en estratos superiores, mientras que en el estudio Prevención, la prevalencia de HTA está en relación inversa a nivel socioeconómico y educativo. Este mismo comportamiento se observa en el informe del INEI. El patrón que se observa a nivel mundial es que la población de bajos recursos la HTA es más prevalente y como era de esperar, menos prevalente en la población de mayores niveles socioeconómico y educativo, grupo en el que mayor porcentaje de hipertensos conoce de su diagnóstico, accede a tratamiento y logra controlar su HTA.

Patrones de hTA Es interesante analizar el tipo de la HTA en Perú. Los estudios demuestran clara y coincidentemente que el patrón de HTA más prevalente en nuestro país es la hipertensión diastólica aislada y luego la sistodiastólica, siendo la hipertensión sistólica aislada la de menor

prevalencia, como se muestra en las Figuras 2 y 3. Este comportamiento incluidos los rangos de edad avanzada. (Clasificación del VII Reporte JNC). Un hallazgo interesante es que los patrones de HTA en nuestra población difieren significativamente de los reportados en poblaciones anglosajonas, en las que el patrón de hipertensión sistólica es con mucho la de mayor prevalencia, particularmente después de los 50 años.

Merece un comentario aparte el hallazgo paralelo de patrones peculiares en los cambios de la presión arterial sistólica (PAS) y de la presión arterial diastólica (PAD) con la edad, en nuestra población (estudio PREVENCIÓN). En múltiples estudios de otras poblaciones, se ha observado que la PAD se incrementa hasta los 50 años, para luego apreciarse una disminución, presumiblemente debida a incremento en la rigidez arterial, sin aumento adicional en la presión arterial media (PAM).24,25 En nuestra población, la PAM continúa incrementándose después de los 50 años, resultando en una estabilización en lugar de una disminución en la PAD, lo que, además, se asocia a marcado aumento en la presión del pulso (PP). En acuerdo con este hallazgo, la PAD fue un determinante importante de HTA en todos los grupos etarios. La proporción de sujetos con hipertensión sistólica aislada fue solo 29,3% (IC 95% = 23,9-35,4%) y no fue el tipo predominante de HTA en ningún grupo etario menor de 70 años. Aún en personas mayores de 70 años, la hipertensión sistólica aislada representó solo el 58,1% de los casos de HTA. La hipertensión diastólica aislada fue tan común como la hipertensión sistólica aislada y ambas fueron significativamente menos prevalentes que la hipertensión sistodiastólica. Estos patrones contrastan notablemente, con aquellos reportados en otras poblaciones. Por ejemplo, en el


figura 3. Tipos de HTA en sujetos hipertensos no controlados

figura 4. Velocidad de onda de pulso carótido-femoral en sujetos normotensos, con pre-HT e HT


2 700

2 500

2 300

2 100

1 900

1 700

2 502

1 936

2 122

Normal

Índice de resistencia vascular sistémica

IRVS

(din

as s

m2 c

m-5)

Indi

ce d

e ac

eler

ació

n

Índice de aceleración

Medina Lezama J, et al. J Am Soc Hypertens. 2007;1:216-225.

Prehipertensión Hipertensión

115

110

105

100

95

90

94,59

108,63

100,15

Normal Prehipertensión Hipertensión

Tercer Estudio Nacional de Salud y Nutrición de los Estados Unidos (NHANES III),26 la hipertensión sistólica aislada fue el subtipo de HTA predominante en sujetos en la sexta década de la vida (54% de los casos) y el subtipo de HTA más dominante después de la sexta década de la vida (84% de los casos).

En EE UU y otros países desarrollados se ha señalado a la PAS y la PP como los principales predictores de riesgo de eventos cardiovasculares.27 La PAS es de lejos el principal determinante de HTA en EE UU y ha demostrado, en general, ser un mejor indicador pronóstico que la PAD.28 Se debe notar que en la población peruana la hipertensión diastólica aislada y la hipertensión sistodiastólica constituyen la gran mayoría de casos de HTA en grupos etarios jóvenes. En relación a este tema, debe anotarse que utilizando información del estudio Framingham, Franklin y col.29 demostraron recientemente que la PAD fue superior a la PAS como indicador de riesgo coronario en sujetos menores de 45 años, siendo un indicador comparable entre los 45 y 55 años, mientras que la PAS fue un indicador de riesgo superior en personas mayores de 55 años. Esto sugiere que la hipertensión diastólica aislada no debe ser considerada como una condición benigna y por el contrario debe ser agresivamente combatida en la gente joven.30

Hay evidencias que indicarían que la rigidez arterial es la anomalía arterial fundamental en la hipertensión sistólica aislada; en cambio, la hipertensión diastólica aislada puede ser considerada como un marcador de baja rigidez de grandes arterias.31,32

La preponderancia de la hipertensión diastólica y sistodiastólica en los hipertensos en nuestra población sugiere que la terapia debería enfocarse al control tanto de la PAM como de la rigidez arterial.

ANOMAlÍAs EsTRUCTURAlEs hEMODINáMICAs Y METAbÓlICAs EN lA hTAEl Estudio PREVENCIÓN incluyó, en la evaluación de la población, determinación de variables estructurales arteriales como la Velocidad de la onda de pulso carótida-femoral (VOP) que es un marcador reconocido de rigidez arterial, se estudió también variable hemodinámicas como la onda de rebote de la presión arterial y el índice de aumento (IA) mediante tonometría radial por aplanamiento 33 y otras como determinación de la resistencia vascular sistémica (RVS) y el índice de aceleración (IAC) cardiaca que evalúan contractilidad cardiaca, mediante un método no invasivo como es la cardiografía por impedancia.

Correlacionó a los grupos de normotensos, prehipertensos e hipertensos con las citadas variables así como con marcadores metabólicos como presencia de síndrome metabólico (SM) y diabetes mellitus (DM). Los resultados se muestran en las Figuras 4, 5 y 6. Se observan diferencias significativas en los tres grupos. El grupo de prehipertensos respecto a los normotensos, presenta incremento de la VOP, de la RVS y disminución deI IAC, en tanto que los hipertensos demostraron valores ostensiblemente más altos que el grupo de normotensos y prehipertensos. Así mismo, se demuestra una elevada prevalencia de SM y DM en los hipertensos en comparación a los normotensos y prehipertensos. Una observación importante es que el grupo de prehipertensos ya presentan incremento de todos estos parámetros, siendo los mismos significativamente mayores a lo encontrado en el grupo de normotensos. Las diferencias de todos estas variable persistieron entre los tres grupos al ajustar para edad, genero, presión arterial y frecuencia cardiaca.


figura 5. Cardiografía de impedancia: Indices en sujetos con PA normal, Pre-HTN e HTN


VAlORACIÓN hEMODINáMICAEs necesario señalar dos hallazgos particulares en la población:

• Se encontró valores más bajos, en el aumento de la PP y valores más altos del (IA, en comparación con valores reportados en poblaciones caucásicas.35 Esto quiere decir que para cualquier PAS y PP braquial nuestra población tiende a tener presiones sistólicas en la aorta más elevadas que los caucásicos, observaciones que tienen enormes implicancias en la definición de hipertensión sistólica y en los blancos terapéuticos a ser aplicados en nuestra población.

• En el estudio de la PP se encontró incrementada la PAS central, más notablemente en las mujeres en edades tempranas de la vida, con valores que se igualaron con los de los hombres con encima de los 70 años. Esto indica, que en mujeres jóvenes se incrementa el rebote de la onda de presión. Está demostrada la importancia de conocer los valores de PAS central34 ya que esta puede ser diferente a iguales valores de presión sistólica braquial y si consideramos que los llamados órganos blanco de la HTA soportan la presión sistólica de aorta central y no la presión encontrada en arteria braquial, el conocimiento de los valores de la presión arterial central es decisivo y de gran utilidad en la monitorización de la evolución de la HTA.

Así, pues, en la población peruana se ha demostrado que existen diferencias étnicas específicas en relación a la hemodinámica de la HTA, las que deberán tenerse en cuenta en futuras investigaciones sobre HTA.

AlgUNAs CONsIDERACIONEs REsPECTO A lA PREhIPERTENsIÓNLos criterios que dieron origen a su propuesta son observaciones del Estudio de Framingham que demostró un incremento continuo del RCV en los sujetos con presiones arteriales a partir de 115 mmHg de PAS y de 70 a 75 mmHg en la PAD. Muchos estudios apoyan la existencia de un estado previo al desarrollo de HTA.34-36 Greenlund y col.37 presentaron evidencias de elevada prevalencia de prehipertensión e incremento de riesgo cardiovascular en personas con este estadio de presión arterial que en Estados Unidos el VII Reporte (JNC) estableció a la prehipertensión como un estadio de presión arterial.

En el Perú una tercera parte de la población (30.3% a 32.4%) tiene cifras de presión arterial sistólica y diastólica que corresponden al estadio de prehipertensión, de acuerdo a la clasificación del VII Reporte JNC. La prevalencia se incrementa con la edad hasta los 59 años y en edades posteriores aumenta la prevalencia de HTA, disminuyendo la de prehipertensión, debido sin duda a que una gran proporción de prehipertensos se convierten en hipertensos. Figura 7. Como hemos ya mencionado, de acuerdo a resultados del estudio PREVENCIÓN, en la prehipertensión existen ya cambios estructurales vasculares y alteraciones metabólicas. Estos hallazgos nos deben llaman la atención para no ignorar la categoría de prehipertensión y adoptar en cambio medidas de detección y control para esta población. Creemos que, más que el término utilizado para designar a este grupo, es importante considerar las cifras de PAS entre 120 y 139 mmHg y de PAD entre 80 y 90 mmHg,


10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

6,3%

0,6%

2,2%

NormalDiabetes mellitus

Prev

alen

cia

(%)



100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

62,0%

5,9%

18,9%

PA NormalSíndrome metabólico

(Criterios ADA)

Prev

alen

cia

(%)


figura 6. Prevalencia de Diabetes Mellitus y S.M. en sujetos con PA Normal, PreHTA e HTA


que serían valores de presión arterial que marcarían el inicio de las alteraciones estructurales, hemodinámicas y metabólicas de la HTA.

A la luz de estas evidencia podemos afirmar que la prehipertensión en nuestra población constituye un verdadero estado de incremento de RCV en relación a sujetos con PA óptima y este incremento de riesgo no solamente se relaciona con la PA en sí, sino también con anomalías metabólicas y alteraciones subclínicas del corazón y de la aorta.

Además, si analizamos en conjunto la prevalencia de HTA y de prehipertensión queda establecido que solo alrededor del 50% de la población adulta en nuestro país es normotensa, lo que apoya aún más a considerar a la HTA como un álgido problema de salud pública.

RECOMENDACIONEsCon el objetivo de lograr el diagnóstico, tratamiento precoz y, de manera imperativa, conseguir el control de la HTA y evitar así las complicaciones mortales de esta enfermedad, es de necesidad urgente:

• Implementar campañas de detección de HTA dirigidas principalmente a la población de mayores de 50 años, concientizando a la población de que el padecer de HTA implica graves riesgos para la salud lo que trae consecuencias fatales.

• Determinar las cifras de presión arterial como procedimiento previo a cualquier acto médico en todos los establecimientos de salud.

• Reevaluar los programas de HTA que se desarrollan en las instituciones de salud pública, con el objeto de incrementar el porcentaje de hipertensos controlados, siendo importante realizar monitoreo periódico de los resultados de estos programas a corto y mediano plazo.

• Establecer protocolos de tratamiento que consideren fármacos antihipertensivos de posología simple y evitar, dentro de lo posible, la polifarmacia y que el costo esté al alcance de la mayoría de la población hipertensa, para lograr mayor adherencia al tratamiento.

• Los prehipertensos jóvenes deben merecer atención médica y control con medidas no farmacológicas, considerando terapia farmacológica solo para los grupos de alto riesgo, con el objetivo de evitar que desarrollen HTA con el aumento de la edad. Es de vital importancia promover en los jóvenes estilo de vida saludables.

• Realizar estudios longitudinales en nuestra población para determinar la historia natural y los beneficios del tratamiento de la HTA.

• Los datos obtenidos en los estudios TORNASOL, TORNASOL II y PREVENCIÓN deben ser utilizados para el diseño de programas de control que se enfoquen en medidas de bajo costo y de amplio espectro poblacional y de otras medidas más agresivas dirigidas a sujetos de alto riesgo, que si bien implican mayor gasto económico, pueden resultar costo efectivas dado el marcado riesgo individual en estos sujetos.

Es imperativo lograr la intervención de los estamentos de Salud del Gobierno, no solo mediante amplios y bien elaborados programas ya existentes, sino con un accionar efectivo para la materialización de los mismos en la población hipertensa.

Es igualmente importante impartir educación médica continua sobre HTA al personal de salud, desde los niveles de atención primaria hasta los centros de más alta especialización.

Las sociedades médicas pueden jugar un importante papel, implementando acciones tendientes al logro de uno de sus objetivos que es el de proyección a la comunidad en HTA.

Hay aún mucho por hacer, pero para ganarle la batalla a la mortal HTA, ojalá en este siglo, debemos empezar hoy pues sino tal vez sea demasiado tarde.


18-29

Normales

Controlados

Prehipertensos

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 30-39 40-49Gupo etario (años)


50-59 60-69 70 a más

Estadio I

Estadio II

figura 7. Prevalencia de hipertensión arterial en adultos de 20-80 años de arequipa metropolitana


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INTRODUCCIÓNEl término prehipertensión (PHT) fue introducido en el cotidiano médico, en 2003, a propósito de la publicación del séptimo reporte de la Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (VII JNC).1 No exento de controversia con respecto a su incorporación no hay duda que hasta la actualidad a acaparado la atención de muchos investigadores y de aquellos que brindan atención en salud

Por otro lado, para que una entidad sea considerada como problema de salud pública debe reunir algunos requisitos: ser una entidad epidemiológicamente prevalente o tener un impacto importante en la mortalidad o generar grandes costos al sistema de salud o todos ellos; veamos entonces que tenemos como datos concretos con respecto a la PHT.

EPIDEMIOlOgÍADatos del NAHNES (National Health and Nutrition Examination Survey) del periodo 1999-2000 encontró que el 31% de la población americana mayor de 20 años tenía PHT y 29% eran hipertensos. La prevalencia ajustada por edad fue mayor en hombres (39,0%) que en mujeres (23,1%).2

En una zona suburbana de Beijing la prevalencia de PHT fue 35,7% (38,2% en hombres y 31,8% en mujeres).3 La prevalencia de PHT en las evaluaciones recientes realizadas en Jamaica fue 35% (IC95% 33%-38%), siendo mayor en hombres que en mujeres (42% vs. 29%). Estas personas eran más probables de tener otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y

Jesús Mario Carrión Chambilla1

PREHIPERTENSIÓN COMO PROBLEMA DE SALuD PÚBLICA


eran tres veces más probable de desarrollar hipertensión arterial comparado a personas con presión sanguínea normal.

Un análisis longitudinal de la cohorte nacida en 1986 sugiere que la PHT podría ser más común en personas con bajo peso al nacer.4

Aproximadamente 34% de la población adulta de Taiwán tiene PHT. Esta fue mayor en hombres (36%) que en mujeres (32%). Análisis de regresión logística multivariable reveló que la edad [(OR) = 1,014, IC95% 1,004-1,0249] y el IMC (OR = 1,106, IC95% 1,051-1,165) fueron los determinantes del estado de PHT en hombres. En el caso de las mujeres, la edad (OR = 1,033, IC95% 1,022-1,044), la circunferencia abdominal (OR = 1,031, IC95% 1,012-1,051) y los triglicéridos (OR = 1,003, IC95% 1,000-1,005) fueron los determinantes de la PHT; subrayando la importancia de la obesidad general y la obesidad central como factores de riesgo para PHT en la población adulta taiwanesa. Estos dos índices de obesidad tendrían impactos diferentes en hombres y mujeres.5

La prevalencia parece ser diferente entre los distintos grupos raciales, así en el estudio WHI se encontró una prevalencia de PHT de 39,5%, 32,1%, 42,6%, 38,7% y 40,3% en blancos, negros, hispanos, indios americanos y mujeres asiáticas respectivamente (P < 0,0001 entre grupos étnicos).6

En Perú, el INEI (Instituto Nacional de Estadística e Informática) en el 2010 realizó un tamizaje realizado con doble medida de la presión arterial a personas de 50 a más años de edad en el marco de la implementación de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Endes 2010-I) a 9 962 personas a nivel nacional, tanto en el área rural como urbana, encontrando una prevalencia de 41,2% de PHT (Figura 1) (41,5% área urbana y 40,6% área rural), siendo mayor entre los hombres comparado con las mujeres (43,3% vs. 39,4%), sin diferencias significativas entre las tres regiones (Figura 2).7

1 Médico cardiólogo. Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Profesor Auxiliar de Fisiología, universidad Nacional Mayor de San

Marcos e-mail: [email protected]


PROgREsIÓN A hIPERTENsIÓN ARTERIAlUn aspecto importante a considerar es la tasa de progresión a hipertensión arterial. En este punto algunos estudios han encontrado que luego de cuatro años, más de 60% de los individuos con PHT desarrollan hipertensión8 o 49,5% entre los que tenían valores de presión normal alto y eran de 65 años a más9 (Figura 3).

El tiempo de conversión de PHT a hipertensión parece ser menor en negros. Se ha encontrado que estos desarrollan hipertensión un año antes que los de raza blanca.10

Pero esta entidad no es patrimonio solo de los adultos, en un estudio en un estado de Brasil la prevalencia de PHT en un grupo de 1 125 sujetos entre 7 y 14 años de

edad enrolados en colegios públicos, fue de 9,3%.11 Y otro encontró que en adolescentes con presión normal o prehipertensos la tasa de progresión a hipertensión fue de 0,7% por año. En los normotensos fue de 0,3% por año y en los prehipertensos 1,1% por año; principalmente asociado al incremento de la obesidad infantil.12

PREhIPERTENsIÓN Y fACTOREs DE RIEsgO CARDIOVAsCUlAR AsOCIADOsHemos conocido que la PHT se asocia con factores de riesgo claramente reconocidos para el desarrollo de enfermedad cardiovascular: prediabetes, obesidad, etc. En un estudio desarrollado en China la coexistencia de PHT y prediabetes fue 11,0%, presentando los

33,7%

NormalPrehipertensiónHipertensión

25,5%

41,2%

Fuente: INEI- Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Endes), primer semestre 2010.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0Lima Metropolitana

Normal

Fuente: INEI- Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Endes), primer semestre 2010.

Resto de la Costa Sierra Selva

28 % 27 % 23,50 % 21,50 %

30,70 % 31,30 % 35,70 % 37,20 %

41,30 % 41.70 % 40,70 % 41.30 %


JESÚS MARIO CARRIÓN CHAMBILLA

35-64 años

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0 1 2 3

65-94 años

Porc

enta

je

Figura 1. Composición de la población de 50 y más años de edad por nivel de presión arterial.

Figura 3. Desarrollo de hipertensión en aquellos con presión normal alta durante los tres primeros años.(9)

Figura 2. Composición de la población de 50 y más años de edad por nivel de presión arterial, según región natural .


hombres mayor coexistencia que las mujeres (14,2% vs. 8,4%). La prevalencia se incrementó con la edad y el IMC.13 Otro estudio, también en China, encontró que la prevalencia de sobrepeso/obesidad, diabetes, dislipidemia e inactividad física (26,7%, 4,8%, 34,3%, y 60,4%, respectivamente) fue mayor en PHT que en normotensos (15,9%, 2,7%, 20,5%, y 29,1%, respectivamente). Del total, 85,3%, 49,8%, y 17,8% de hombres prehipertensos tuvieron uno o más, dos o más y tres o más factores de riesgo cardiovascular (sobrepeso/obesidad, diabetes, dislipidemia, tabaquismo actual e inactividad física). Estas proporciones fueron más altas que en aquellos en normotensión (81,5%, 45,1%, y 13,4%) y más bajos que en hombres con HTA (91,7%, 56,4%, 19,2%).3 El NAHNES (National Health and Nutrition Examination Survey) del periodo 1999-2000 encontró que las personas con PHT tenían 1,65 veces mayor probabilidad de tener al menos 1 factor de riesgo que aquellos con normotensión (P < 0,001).2

PREhIPERTENsIÓN Y MARCADOREs DE DAñO DE ÓRgANOAl igual que otras entidades, la PHT se ha asociado a daño de órganos. Se ha observado un incremento continuo en el puntaje de calcio coronario, expresión de enfermedad aterosclerótica, asociado a un incremento en la categoría de la presión arterial teniendo, sin embargo esta relación fue encontrada principalmente para las mujeres.14 En un grupo de 930 pacientes diabéticos tipo 2, con una edad media de 59 años, 167 eran normotensos, 213 prehipertensos y 550 hipertensos. Aquellos diabéticos con PHT tuvieron un grosor de intima media de la arteria carótida común y una velocidad de la onda de pulso tobillo-brazo significativamente mayor que aquellos con presión arterial normal. En el análisis de regresión logística múltiple se encontró que, comparado con la normotensión, la PHT era un determinante independiente de aterosclerosis.15

En un estudio al comparar sujetos prehipertensos con normales saludables se encontró que el conteo plaquetario era comparable, pero los parámetros de activación plaquetaria, volumen plaquetario medio (8,24 ± 0,46 fL vs. 7,70 ± 0,64 fL; p = 0,001) y los niveles de P-selectina en plasma (163,60 ± 41,21 ng/mL vs. 132,80 ± 36,46 ng/mL; p = 0,007), fueron significativamente mayor en prehipertensos. La activación plaquetaria incrementada podría estar relacionada a un riesgo trombótico vascular incrementado en estos pacientes.16

En Perú, se evaluaron parámetros hemodinámicos, tales como la velocidad de la onda de pulso arterial aórtica (VOPAA), determinación del índice de resistencia vascular sistémica (IRVS) y medición del índice de aceleración de

la contracción cardiaca (IACC); también la glicemia en ayunas, el perfil lipídico y la microalbuminuria. Se encontró que la VOPAA y el IRVS fueron mayores en la PHT comparado con los normotensos (9,22 m/s vs. 8,73 m/s y 2 122 dinas/s/m²/cm5 vs. 1 936 dinas/s/m²/cm5, respectivamente). En el caso del IACC, ocurrió lo contrario (100,15 vs. 108,63).

En relación a los resultados de laboratorio solo se encontró un mayor valor de glicemia de ayunas (80,5 mg/dL vs. 78,8 mg/dL) y de triglicéridos (175 mg/dL vs. 148 mg/dL) a favor del grupo de PHT. Así mismo, la prevalencia de diabetes y síndrome metabólico fue mayor en el grupo de PHT al ser comparado con el normotenso.17

PREhIPERTENsIÓN Y EVENTOs ClÍNICOsNo hay duda que el mejor argumento para considerar a una condición clínica como significativa desde el punto de vista de la salud pública, es su asociación con eventos clínicos de impacto en la población. Es así que cuando se comparó con mujeres normotensas el HR para aquellas con PHT fue de 1,58 (IC 95% 1,12-2,21) para muerte cardiovascular, 1,76 (IC 95% 1,40-2,22) para infarto de miocardio, 1,93 (IC 95% 1,49-2,50) para accidente cerebrovascular, 1,36 (IC 95% 1,05-1,77) para insuficiencia cardiaca y 1,66 (IC 95% 1,44-1,92) para cualquier evento cardiovascular.6

Del mismo modo, en otro estudio, la PHT fue asociada con riesgo de accidente cerebrovascular (RR 1,55, IC 95% 1,35-1,79; p < 0,001), y hace una distinción entre PHT baja (presión sistólica 120-129 mmHg o presión diastólica 80-84 mmHg) y PHT alta (presión sistólica 130-139 mmHg o presión diastólica 85-89 mmHg); incrementándose fundamentalmente en el último grupo (RR 1,79, 95% CI 1,49-2,16).18

MANEjO DE lA PREhIPERTENsIÓNEl JNC VII recomendó para el grupo de personas prehipertensas solo la corrección de estilos de vida no saludables.1 Sin embargo, considera que el uso de fármacos en este grupo de personas podría ser prudente en aquellos con un riesgo absoluto elevado de progresión a hipertensión arterial así como en aquellos con un riesgo cardiovascular significativamente elevado.19 Otros autores, no obstante, sugieren el uso de terapia farmacológica en este grupo de personas resultando en una medida médica y económicamente viable.20 Hay estudios que apoyan esta idea, como el metaanálisis de Sipahi que involucró a 70 664 pacientes, encontrando que los pacientes prehipertensos aleatorizados a tratamiento activo tuvieron una reducción del 22% en el riesgo de evento cerebrovasculares comparado con el grupo placebo, si lo traducimos a lenguaje sencillo se concluyó que para prevenir un evento cerebrovascular tendrían que

PRE-HIPERTENSION COMO PROBLEMA DE SALuD PuBLICA


ser tratados 169 personas por un periodo de 4,3 años (Tabla 1). Cabe resaltar que los fármacos utilizados en los estudios participantes fueron principalmente aquellos que bloqueaban el sistema renina-angiotensina.21 De igual forma, pacientes con una historia de enfermedad cardiovascular pero sin hipertensión, el tratamiento antihipertensivo fue asociado con una disminución en el riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca congestiva y de mortalidad por todas las causas.22 En adición a esto, el tratamiento de PHT con un bloqueador del receptor de angiotensina AT-1 disminuyó el riesgo de nuevos casos de hipertensión, llegando a una reducción del riesgo relativo de casi 66% durante los dos años de uso del medicamento.8

Luego, del presente análisis y para concluir, se resalta un aspecto importante y es que la definición de hipertensión arterial con valores ≥ 140/90 mmHg como se conoce es arbitraria y si bien hay una relación lineal entre presión arterial sobre 140/90 mmHg y eventos

cardiovasculares, la relación entre presión arterial y eventos cardiovasculares se extiende a un valor de presión sistólica al menos de 115 mmHg. Esto hace de esta una relación entra ambas de tipo continua, algo similar a otras variables fisiológicas como la glicemia o la cantidad de grasa corporal.23 Por ende, no debe llamar la atención los hallazgos descritos en este documento.

Teniendo en consideración lo expresado no hay duda de la importancia de la PHT, tanto por su elevada prevalencia y asociación a factores de riesgo cardiovasculares conocidos así como a la elevada tasa de progresión a hipertensión arterial; y en ese sentido constituye una enorme oportunidad desde el punto de vista de la salud pública para redoblar esfuerzos con el fin de evitar serias consecuencias, tanto desde el punto de vista de la persona y su entorno familiar como desde la perspectiva del estado, haciendo un énfasis en la modificación de estilos de vida no saludables y porque no, aunque resulte controversial, iniciando tratamiento farmacológico.

0,5 Favors Favors antihipertensivos placebo

1 2

JESÚS MARIO CARRIÓN CHAMBILLA

Tabla 1. Efecto del tratamiento antihipertensivo sobre la incidencia de accidente cerebrovascular en ensayos aleatorizados controlados con placebo en cohortes con niveles de presión basales en el rango de prehipertensión.21

Estudio Statistic each study Accidente cerebrovascular/Total Riesgo relativo y 95%

Riesgo Límite Límite p Antihipertensivo Placebo relativo inferior superior

• Prevent 0,98 0,29 3,35 0,97 5/417 5/408

• Scat 0,22 0,05 1,03 0,05 2/229 9/231

• Hope 0,69 0,57 0,84 < 0,001 158/4645 226/4652

• ABCD 0,32 0,10 0,95 0,04 4/237 13/243

• Charm preserved 0,92 0,65 1,30 0,63 68/1514 63/1509

• Europa 0,96 0,73 1,26 0,77 98/6110 102/6108

• Camelot amlodipino 0,49 0,19 1,31 0,16 6/665 12/657

• Camelot enalapril 0,65 0,27 1,58 0,34 8/675 12/657

• Action 0,76 0,57 1,01 0,06 82/3825 108/3840

• Prevend it 0,10 0,01 0,78 0,03 1/431 10/433

• Peace 0,77 0,56 1,04 0,09 71/4158 92/4132

• Pepchf 0,58 0,28 1,21 0,15 11/424 19/426

• Dream 0,50 0,15 1,67 0,26 4/2623 8/2646

• Impreserve 0,86 0,62 1,18 0,35 68/2067 79/2061

• Imagine 1,07 0,52 2,20 0,86 15/1280 14/1273

• Gissi-AF 8,98 0,48 166,40 0,14 4/722 0/720

• Navigator 0,80 0,62 1,03 0,09 105/4631 132/4675

• Meta Analysis 0,78 0,71 0,86 < 0,000001 698/3453 904/34671

• I2 = 18,0%


REfERENCIAs bIblIOgRáfICAs1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green

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PRE-HIPERTENSION COMO PROBLEMA DE SALuD PuBLICA


La presión arterial (PA) es producto del gasto cardiaco y la resistencia periférica, estas a su vez dependen de la función coordinada del corazón, vasos sanguíneos, riñones y sistema nervioso, los que son regulados por factores neurohumorales, tales como el sistema renina- angiotensina-aldosterona (SRAA), la actividad adrenérgica, las prostaglandinas vasoconstrictoras y las endotelinas que elevan la PA, mientras que otros como el óxido nítrico, las prostaglandinas vasodilatadores y las bradicininas la disminuyen.1

A la luz de los conocimientos actuales se puede definir a la hipertensión arterial (HTA) primaria, como una enfermedad multifactorial producida por la interacción de: factores hereditarios poligénicos que afectan mecanismos neurohumorales y la capacidad de excretar sodio por el riñón2-4 ademas está fuertemente influenciada por factores ambientales, como el estrés, la dieta, la actividad física y el peso corporal.5-6 La compleja interacción de estos factores, hace difícil estudiar en forma independiente el efecto de cada uno de ellos.

Los riñones cumplen un papel importante en el control de la PA, regulan el sodio corporal y mantienen la estabilidad del volumen intravascular, estas funciones tal como las conocemos actualmente, son el resultado de un largo proceso evolutivo. La migración del agua a la tierra ha requerido de cambios anatómico y fisiológicos adaptativos como el asa de Henle y el aparato yuxtaglomerular, que en la actualidad permiten la sobrevivencia de los humanos en ambientes con poca sal y agua.7 Esta adaptación que ha tomado miles de años, tiene que enfrentar en la actualidad los profundos cambios en el consumo de alimentos y en la actividad física para los que no está adaptado.

Históricamente, la asociación entre el riñón y la PA fue señalada por Richard Bright en 1831, quien describió un grupo de pacientes con pulso saltón y edema que en la autopsia demostraron riñones contraídos e hipertrofia cardiaca. Posteriormente, en 1898, Tigersted y Bergman demostraron la capacidad de un extracto de riñón de producir elevación de la PA, a esta sustancia se le llamó renina. Goldblat, en 1934, pudo inducir HTA en perros constriñendo la arteria renal.8 Guyton y colaboradores demostraron el papel crucial de la excreción de sodio por el riñón en la regulación de la PA.9

El RIñÓN DETERMINANTE gENÉTICO DE lA hIPERTENsIÓN ARTERIAl El planteamiento que el riñón como órgano aislado puede causar HTA, fue sugerido por modelos experimentales, en los que trasplantado el riñón de ratas hipertensas en ratas normales se indujo HTA;10,11 en humanos se ha reportado que el trasplante de riñones de donador normotenso, puede curar la HTA en el receptor hipertenso.12 Estos resultados muestran que la PA está determinada por el genotipo del riñón del donante y no por el del receptor.

Lewis Dhal, a partir de la información de que la HTA es más frecuente en poblaciones con alto consumo de sal, realizó estudios en ratas alimentadas con dietas de alto contenido de sal en forma crónica y observó que tres cuartas partes de las ratas desarrollaban HTA.13 Estudios posteriores con la misma estrategia, le permitieron seleccionar un grupo sal sensible y otro sal resistente. Los animales de cada grupo fueron cruzados entre si, obteniendo luego de tres generaciones cepas sal sensibles y sal resistentes. Otro hallazgo interesante fue el hecho que las ratas sal sensibles sometidas a dietas bajas de sal no desarrollaban HTA; con estos resultados Dhal plantea que la HTA depende tanto de factores genéticos como ambientales ‘la sal’.14

Abdías Hurtado Aréstegui1

1. Servicio de Nefrología “Carlos Monge Cassinelli” Hospital Nacional Arzobispo Loayza Profesor Principal universidad Peruana Cayetano Heredia

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA ¿Qué PAPEL TIENE EL SODIO?



Las formas monogénicas de HTA son causadas por mutaciones puntuales muy raras y representan menos de 1% de la población con HTA.15 Por otro lado estudios en humanos han mostrado asociación entre alteraciones genéticas y sensibilidad a la sal como: el del polimorfismo de α-aducina, que afecta la endocitosis de la Na+K+-ATPasa tubular en respuesta a señales natriuréticas;16 el polimorfismo de la 11 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa, cuyo fenotipo se caracteriza por una retención de sodio, bajos niveles de renina, HTA y aldosterona baja;17 el polimorfismo de la proteína G acoplada al receptor de cinasa 4 (GRK4), que regula la natriuresis mediada por dopamina18

lA CONTRIbUCIÓN DEl sODIO EN El DEsARROllO DE lA hTA PRIMARIALa sal es utilizada por el hombre desde tiempos inmemoriales. En la época de los romanos la sal fue una fuente de poder y de cobro de impuestos, lo que continuó a través de los años hasta que su venta fue declarada libre. Actualmente la sal es consumida ampliamente por la población y utilizada en la fabricación de alimentos. Existen descripciones muy antiguas en relación a la sal y la salud, los sacerdotes egipcios se abstenían de la sal para mantener su alma libre, alrededor de 2000 años A.C. Huang Ti describió que “demasiada sal endurece el pulso”. En 1621, Burton, en su libro ‘Anatomía de la melancolía’, escribió que demasiada sal y carne son precursores de enfermedad.19

CAMbIOs EN lA DIETA E hTAEl hombre ha experimentado profundos cambios en la dieta y estilo de vida a través del tiempo, uno de estos es el incremento en la ingesta de sodio, que en la actualidad es más de 3,5 gramos por día, cantidad superior que la consumida por nuestros antepasados y de lo recomendado por las organizaciones de salud.20 Denton señala que el umbral para el desarrollo de HTA es de 1,5 gramos de sodio por día.21 Etnias que mantienen un estilo de vida tradicional y un consumo de sal menor a 2 gramos por día,22-23 no presentan la alta prevalencia de HTA, ni el incremento progresivo de la PA con la edad,24-26 como el que existe en nuestra sociedad.27 Estos cambios permiten entender la epidemia de HTA que vivimos en la actualidad;28

Otro aspecto importante de la dieta, fue el reporte inicial que el consumo elevado de potasio en ratas sal sensibles reducían la PA.29 Estudios posteriores demostraron la importancia de considerar la razón sodio-potasio en la dieta, ya que esta relación es un predictor poderoso de HTA y muestra una mayor asociación con eventos cardiovasculares, que la ingesta de sodio o el potasio en forma aislada.30-32

sAl E hTALa descripción inicial de la relación entre sal e HTA fue hecha en 1904, por Ambard y Beaujard.19 En 1948, Kempner demostró que los pacientes hipertensos podían normalizar su presión con una “dieta de arroz” que contenía 300 mg de sal,33 estos resultados fueron mirados con escepticismo por la comunidad científica. Estudios posteriores de Dhal confirmaron el efecto hipotensor de la restricción de sodio.34

A pesar de la gran cantidad de estudios sobre la relación entre la sal e HTA, aun existen controversias. Estudios observacionales,35-37 ensayos clínicos38-44 y meta análisis45-49 muestran que la ingesta reducida de sodio disminuye la PA y previene la HTA en ancianos, negros y asiáticos. Un ultimo meta análisis con 167 estudios, analiza el efecto de la reducción de sodio en población normotensa e hipertensa de diferentes razas (caucásica, negra y asiática) y concluye que la reducción de sodio produce una disminución del 1% de la PA en normotensos y del 3,5% en los pacientes hipertensos; también documentaron un significativo incremento en los niveles plasmáticos de renina, aldosterona, adrenalina, noradrenalina, colesterol y triglicéridos.49

Las opiniones en contra de la restricción de sodio, indican que no se puede hacer una recomendación general, pues la disminución de la ingesta de sodio, solo baja la presión en el 30% a 50% de los pacientes con HTA, en el resto de pacientes la restricción es ineficaz y en algunos casos, puede causar efectos adversos clínicos.50-52

La divergencia de los resultados de los estudios clínicos, tiene su base en las diferentes variables que intervienen en la génesis de la HTA y que no son fáciles de controlar en ensayos clínicos como: la medición de la ingesta de sal, la sensibilidad a la sal, los efectos de sodio independiente de la presión sanguínea y la duración de las intervenciones.53

La asociación entre la ingesta de sodio y el riesgo cardiovascular también muestra resultados controversiales, hay autores que indican que la disminución en la ingesta de sodio se asocia a menores tasas de eventos cardiovasculares en población normotensa e hipertensa,54-58 y otros reportan que el consumo muy bajo de sodio en pacientes hipertensos está asociado a un mayor riesgo.59-61

sal sensibilidadLa variabilidad entre la ingesta de sal y la PA, puede estar en relación a que la PA es modestamente sensible a la ingesta de sal en una parte de la población, mientras que en la otra parte manifiesta cambios en la PA en respuesta a la sal y se denominan sal sensibles.



La sal sensibilidad esta definida como la tendencia de la PA a disminuir durante la reducción de la sal y a un incremento durante la suplementación. Esta sensibilidad ha sido demostrada en población normotensa e hipertensa.62-65 Sin embargo las definiciones operativas de sal sensibilidad son variadas, han sido expresadas como cambios en la presión sistólica, diastólica, o la PA media. En cuanto al cambio de la presión algunos la definen por un cambio fijo, por ejemplo una persona será sal sensible si eleva la PA media más de 10 mmHg sea normotenso o hipertenso y la persona será sal resistente si no supera los 5 mmHg; mientras que otros autores han usado el cambio proporcional de la PA, por ejemplo la variación del 10%.66-69 Por otro lado, se han utilizado una variedad de protocolos para determinar la sensibilidad a la sal, por ejemplo cargas agudas de sal vía endovenosa, seguido por la depleción de volumen inducido por furosemida; otros estudios cambian la cantidad de sodio en la dieta.70-73

El problema es que la reproducibilidad de los cambios a la ingesta de sodio no es buena, en el estudio DASH los resultados de la PA sistólica fueron incoherentes y no reproducibles, la evaluación de la sal sensibilidad en dos ocasiones mostró que el 29% fueron sal sensibles, el 28% sal resistentes y el 43% respondedores inconsistentes. Los autores concluyen que la identificación de los individuos como sensibles al sodio es difícil de ejecutar y por lo tanto no es conveniente evaluarla desde el punto clínico o de salud pública.74-76 También está reportado que los pacientes sal sensibles seguidos a largo plazo tienen mayor mortalidad CV sean hipertensos o normotensos.77-78

La sal sensibilidad ha sido descrita con mayor frecuencia en personas de mayor edad, en hipertensos de raza negra comparados con blancos (73% vs. 56%),68 relacionada a la calidad de nutrientes,75 influenciada por la masa corporal y en enfermedades como la diabetes y la enfermedad renal crónica. También hay factores genéticos que influyen en la expresión de la sal sensibilidad, en ese tipo de pacientes la restricción de sal, el tipo de dieta y el cambio de estilo de vida son importantes para disminuir el riesgo CV79

Johnson80 propone una hipótesis para explicar el desarrollo de la sal sensibilidad, el riñón inicialmente normal sufre isquemia subclínica inducida por hiperactividad del sistema nervioso simpático, activación del sistema renina-angiotensina, hipopotasemia u otro factor. La isquemia causa vasoconstricción renal produciendo daño en la arteriola aferente y daño túbulo intersticial, los túbulos liberan oxidantes que inactivan el óxido nítrico local, la vasoconstricción continua limita el flujo sanguíneo causando isquemia renal persistente; esta situación aumenta la reabsorción de sodio y la PA. Los insultos isquémicos pueden ser potenciados por factores genéticos o por la reducción en el número de nefronas.

CONClUsIONEsLa HTA primaria es una enfermedad de causa heterogénea y multifactorial, en el que interactúan factores genéticos y ambientales. La relación compleja de estos factores hace difícil el estudio de cada uno de ellos en forma independiente. Los riñones cumplen un importante papel en esta compleja red, regulando el sodio y el agua, para lo cual han tenido procesos adaptativos de miles de años y actualmente enfrentan cambios en el consumo de sodio y en la actividad física para lo que no están adaptados.

A pesar de la gran cantidad de estudios sobre la relación entre la sal y la HTA, los resultados son controversiales, esto puede estar en relación, a que en la población general hay poblaciones sal resistentes y sal sensibles, por lo que es necesario ensayos clínicos que diferencien estas poblaciones a pesar de la dificultad que esto implica.

AgRADECIMIENTOsPor la revisión del artículo, a las doctoras María Elena Hurtado García y Flor Sánchez Rivas.

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ABDíAS HuRTADO ARéSTEGuI


La combinación de diabetes mellitus (DM) e hipertensión arterial (HTA) es reconocida como un reto de salud pública y ha llevado a países, como EE UU, a recomendaciones como que todo adulto con presión arterial (PA) > 130/80 mmHg debiera ser tamizado para DM.1

Por otro lado, uno de sus componentes la DM va aumentando cada vez más. Por ejemplo, la incidencia de DM tipo 2 (DM2) en EE UU está aumentando. Se estima que el riesgo durante toda su vida llega a 33% para varones y 39% para mujeres2

Otro aspecto de la asociación DM-HTA es que 71% de los adultos con DM tiene HTA3 y un número significativo de hipertensos tiene DM no reconocida.4

En el aspecto fisiopatológico la coexistencia de DM e HTA se asocia con mayor grado de dureza arterial5 lo cual lleva a las personas con esta asociación a un aumento en la PA sistólica más tempranos5 mostrando un patrón acelerado de envejecimiento arterial. (aterosclerosis). Por esta consideración la presencia de DM1 o DM26,7 incrementa la tasa de enfermedades ateroscleróticas, incluido el stroke.8

Con respecto al tratamiento aun con terapia antihipertensiva efectiva, las arterias de resistencia de los pacientes con DM y HTA presentan remodelación marcada.9 Y en lo que respecta a las complicaciones microvasculares de la DM; Estas se aceleran con la HTA. Sobre todo la retinopatía en particular10

ETIOPATOgENIAEn la génesis de la HTA confluyen una serie de causas subyacentes, tanto genéticas, hormonales, neurales,

vasculares y medioambientales que conspiran para que se presente la HTA. Dependiendo de las series publicadas es usual que la HTA preceda a la DM2, no así en la DM1 donde más bien lo clásico es que la aparición de la HTA es el heraldo de la presencia de nefropatía clínica, es decir ocurre después de muchos años de evolución de la DM1.

Lo clásico ha sido el diagnóstico inicial de HTA diastólica en edades promedio entre 40 y 50 años, lo cual esta asociado generalmente al aumento de peso que ocurre en esos grupos etarios, sin tratamiento estas personas evolucionaran hacia la HTA sistólica y diastólica11.

Factores dietéticos como el incremento en el consumo de sal inciden también en el aumento de presión arterial, este factor esta asociado a la ‘occidentalización’ y ‘urbanización’ lo cual está a su vez asociado al incremento en la incidencia cada vez mayor de la DM2.12 Pero el factor ambiental que es fundamental y une a ambos problemas, tanto HTA como DM es la obesidad, problema de salud que se ha vuelto una epidemia en todo el mundo, pero lo más preocupante es que se ve cada vez más en gente joven incluso en niños.13

En la estadística norteamericana la prevalencia de obesidad definida como (IMC > 95 percentil) se ha incrementado de 5% en 1970 a 17% en 2004.13

En nuestro país los estudios de J. Pajuelo también muestran que seguimos el mismo camino.14

Los mecanismos que llevan de la obesidad a la HTA son varios, la sobreactividad del sistema simpático, del sistema endocannabinoide y del sistema renina- angiotensina-aldosterona (SRAA), la resistencia selectiva a leptina y diversas adipocinas y especies reactivas de oxigeno que están involucradas en la etiopatogenia.15

Hugo César Arbañil Huamán1

DIABETES MELLITuS E HIPERTENSION ARTERIAL

1. Jefe de Servicio de endocrinología- Hospital Nacional Dos de Mayo



Finalmente la entidad que engloba todos los factores mencionados es el síndrome metabólico, donde la obesidad abdominal (acumulo de grasa visceral) es el hallazgo clave para diagnosticarla y usualmente su presencia antecede por muchos años al posterior diagnóstico de HTA y DM en una misma persona. Ver criterios diagnósticos:16 Tabla 1.

En nuestro país los estudios llevados a cabo por Medina y col., en Arequipa, muestran que el promedio de perímetro de cintura encontrado fue de 92 cm en varones y 86.1 cm para mujeres, más parecidos a los parámetros propuestos por la Federación Internacional de Diabetes para poblaciones latinoamericanas.17

Existen una serie de observaciones sobre la variabilidad en diferentes razas, sobre como se comporta el síndrome metabólico. Por ejemplo, en la raza negra hay mayor HTA pero los triglicéridos y el riesgo de hígado graso son menores.18 En mexicanos americanos predomina la DM y el riesgo de hígado graso, a pesar de ello la tasa de HTA es desproporcionadamente baja para los rangos de obesidad;19 De igual manera en Nativos Americanos se presenta alta tasa de DM y litiasis vesicular asociada

a obesidad pero hay baja tasa de HTA y enfermedad coronaria. Dado las similitudes que tenemos con estas poblaciones es probable que compartamos algunas de estas características, nuestro grupo ha llamado la atención en nuestra estadística predomina los DCV antes que la enfermedad coronaria.20

TRATAMIENTO El manejo de la HTA en DM dio un vuelco impresionante cuando salió a luz el estudio UKPDS. En este estudio la meta resultó 144/82 mmHg comparado con 154/87 mmHg en el grupo de tratamiento convencional, y, más aún, se comparó un beta-bloqueador (BB), el atenolol, con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), el captopril). Lo más importante fue bajar la presión arterial, sin diferenciar ventaja entre los tratamientos establecidos.21

¿Cuál sería la meta a lograr? o ¿cuál el umbral a partir del que se debe tratar a la persona con DM? La mayoría de guías sobre manejo de la HTA recomienda umbrales más bajos para el inicio de terapia en la DM y la enfermedad renal crónica. Tabla 2.

El mayor riesgo de presentar daño renal y daño cardiovascular hipertensivo está basado en datos observacionales.22 Además de experiencia experimental.23 Pero la evidencia para recomendar valores más bajos para el inicio de terapia farmacológica no es totalmente convincente.24 Más aun si hacemos hincapié en los datos antes comentados del estudio UKPDS.

¿Cuál es la droga antihipertensiva de elección en la DM? Si bien el brazo de estudio de control de presión arterial (PA) del estudio UKPDS no fue diseñado para mostrar la superioridad de uno de las drogas usadas para controlar la PA, es una evidencia de la importancia de controlar la PA. Es tan importante controlar la presión arterial que estudios donde se ha usado drogas que aumentan la glucemia han demostrado que no aumentan el riesgo de eventos finales a pesar de elevar la glucosa o incluso producir ‘diabetes de novo’.25

HuGO CéSAR ARBAñIL HuAMáN

Tabla 1. Criterios diagnósticos del síndrome metabólico

1. Circunferencia de cintura

• Varón > 102 cm

• Mujer > 88 cm

2. Trigliceridos > 150 mg/dL

3. HDL colesterol

• Varón < 40 mg/dL

• Mujer < 50 mg/dL

4. Presión arterial > 130/85 mmHg

5. Glucosa plasmática de ayunas > 100 mg/dL (incluso en la DM)

Tabla 2. umbrales de presión arterial (en mmHg) para inicio de tratamiento con drogas en guías usuales.

Nivel de riesgo EE uu-JNC- 7 OMS-ISIH Reino unido Europa

Chobanian 2003 Writing Group 2003 Williams et al. 2004 Task Force 2007

• No daño de órgano > 140/90 > 140/90 > 160/100 > 140/90 blanco o factor de riesgo

• Con factores de riesgo > 140/90 > 140/90 > 140/90

• Con daño de órgano blanco > 140/90 > 140/90 > 140/90

• Con DM o insuficiencia renal > 130/80 > 130/80 > 140/90 > 130/85



Albuminuria > 30 mg/L

Normotenso Hipertenso

Diurético

Diurético

Aumento

Estatina

ASA

de dosis de IECA o BRA

No CCB DHP

Potasio sérico < 5,0 mEq/L

Bloqueador de aldosterona

Potasio sérico < 5,0 mEq/L

Alfa-bloqueadorBeta-bloqueador, nebivolol

IECA o BRA

IECA o BRAIECA o BRA

Enfermedad renal crónica

Si es diabetico,

adecuado control glucemico

Cambios de estilo de vida– Cese tabaquismo– Reducción del sodio dietario– Baja de peso, si hay sobrepeso

Tasa de filtración glomerular < 60

IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueador del receptor de angiotensina II; ASA: ácido acetilsalicílico.

Figura 1. Manejo de la hipertensión arterial en la nefropatía diabética.


Por otro lado la aparición de nuevas drogas, cada una mostrando ventajas en el manejo de las personas con DM e HTA ha inundado de información nuestras carpetas. Se ha comparado la eficacia de los IECA, bloqueadores de canales de calcio (BCC) y bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA) en la disminución de eventos finales como stroke, insuficiencia cardiaca y enfermedad coronaria cardiaca, resultando beneficiosos comparados contra placebo en diabéticos y no diabéticos, aunque el impacto fue algo menor en insuficiencia cardiaca.26

NEfROPATÍA DIAbÉTICALa microalbuminuria persistente como marcador de nefropatía diabética esta descrito en la DM2 en 25% de los diabéticos recién diagnosticados.27 Por otro lado, la asociación entre HTA y aumento de la albuminuria y disminución de la tasa de filtración glomerular está descrita desde hace muchos años.28 De manera que el manejo de la HTA en forma adecuada será sumamente importante para evitar una evolución hacia grados mayores de insuficiencia renal..

En el caso de DM1 está descrito la regresión de la microalbuminuria en un porcentaje significativo de sujetos cuando hay niveles bajos de PA y de glucemia.29 Para el caso de la DM2, el estudio de Nelson y col,30 estudió durante 4 años, con evaluaciones cada 6 a 12 meses a un grupo de 194 indios Pima a los que seleccionó por diferente grado de desarrollo de la nefropatía diabética, desde excreción de albúmina normal hasta macroalbuminuria. Los hallazgos más importantes fueron que la hiperfiltración glomerular estuvo presente desde el inicio de la enfermedad hasta la aparición de macroalbuminuria, después de eso la tasa de filtración glomerular disminuye rápidamente debido a una pérdida progresiva de la capacidad de ultrafiltración intrínseca. Semejantes observaciones han sido observadas por los autores, sobre todo en la intensidad de presentación de grados avanzados de insuficiencia renal en diabéticos de inicio relativamente joven (en la cuarta década), los que usualmente evolucionan con hiperglucemias severas y hacen insuficiencia renal avanzada en el lapso de uno a dos años (Pando y col.). En este grupo de DM si bien la abrupta caída de la tasa de filtración glomerular no se pudo prevenir con el control de la PA (caída se presento a los 15 años de enfermedad), si es cierto que quienes tenían mayores niveles de PA tuvieron mayor incremento de la excreción de albúmina lo cual a su vez medió para una caída en la tasa de filtración glomerular.

Un comportamiento especial de algunas personas con nefropatía diabética es que debido a la progresión de la glomeruloesclerosis se va a comprometer las

células yuxtaglomerulares y eso va a ocasionar el hipoaldesteronismo hiporreninémico que se va a caracterizar por hiperpotasemia31 y que muchas veces va a obligar a cambiar el tratamiento antihipertensivo teniendo que retirarse tempranamente los agentes que actúan por medio del SRAA.

El manejo de la HTA en la nefropatía diabética es similar a la planteada en toda enfermedad renal crónica (Figura 1). Se encontró algunas diferencias propias del manejo del diabético.

En el manejo de la HTA en DM hay que tener en cuenta que la HTA acelera el progreso del daño renal, por lo que su manejo adecuado disminuirá el progreso de la enfermedad renal, tal como lo demostró Mogensen.32 Por otro lado, la presencia de proteinuria está documentada como una causa de agravamiento de la función renal.33

La disminución en la progresión de la enfermedad renal crónica se va a producir bajando la PA y la proteinuria.34 Sin embargo,esta disminución se da más en las personas que tienen mayor proteinuria, sobre todo más de 1 g/d. Esto se vio sobre todo en el estudio AASK (African American Kidney Disease).35 En este estudio no se vio beneficio adicional de dar tratamiento para bajar la PA en promedio 128/78 comparado a quienes recibieron menos medicación y terminaron con PA promedio 141/85 mmHg.

Indudablemente hay peligros cuando se es excesivamente agresivo en el tratamiento de la PA, es el caso expuesto en el estudio IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy trial) en el que los eventos finales renales fueron disminuyendo cuando la PA sistólica estuvo entre 121 y 130 mmHg, pero la mortalidad por toda causa aumentó en los sujetos que llegaron a tener PA sistólica menor de 121 mmHg.36

El manejo de la PA debe iniciarse siempre con cambios en el estilo de vida, haciendo estos más saludables, evitando el tabaquismo, ya que este es un factor de riesgo que lleva a la progresión de la enfermedad renal crónica. Asimismo la reducción en la ingesta de Sodio es vital ya que la capacidad de excreción renal de sodio va disminuyendo, esta disminución debe llevar a la ingesta de 1 a 2 g/d de cloruro de sodio (44 a 88 mEq/d), de igual manera la disminución de peso, sobre todo la disminución de la obesidad abdominal.37

Desde el punto de vista farmacológico la gran mayoría de investigadores están de acuerdo que la supremacía está en manos de los medicamentos que actúan a nivel del SRAA (Figura 1). No obstante, algunos están en desacuerdo, como el estudio UKPDS, que piensan que no es la medicación usada si no la disminución lograda en la PA sistólica.38



Los IECA y los BRA reducen proteinuria y retardan la progresión de la enfermedad renal crónica sobre todo en diabéticos.39 Metaanálisis recientemente publicados muestran que ambos disminuyen la microalbuminuria tanto en la DM1 como en la DM 2, pero solo tienen acción en la DM 2 para evitar la microalbuminuria en pacientes normoalbuminúricos.40 Esto indicaría lo apropiado que es dar IECA o BRA en pacientes normotensos.

El uso de la combinación IECA más BRA ha mostrado algunas evidencias ventajosas, como la demostración de Kunz en la que su uso redujo la microalbuminuria en 20% más que si cada uno se hubieran usado por separado.41 Pero otro estudio muy grande (ONTARGET) mostró que la disminución de la proteinuria usando la combinación no fue más que usándolas por separado.42 Pero si empeoró desenlaces renales como mayor duplicación de creatinina y más personas que entraron a diálisis.43

El uso del inhibidor de la renina aliskiren no ha mostrado mayor ventaja, hasta el momento, con respecto a los tratamientos ya validados.

El estudio BENEDICT, que estudió la combinación de un IECA (trandolapril) con un BCC no dihidropiridínico (verapamilo), mostró que el uso de trandolapril solo fue tan eficaz como la combinación de trandolapril con verapamilo para prevenir el inicio de microalbuminuria en 1204 pacientes con HTA y DM normoalbuminúricos.44

Es evidente que existe una epidemia de enfermedad renal avanzada en personas con DM, lo cual es llamativo ya que se está usando medicamentos para prevenirlo. Se plantea que quizás el riñón del diabético sea más susceptible que el del no diabético a la presencia de IECA. Se ha descrito en ratas que el uso crónico de IECA causa fibrosis renal a pesar de bajar la PA y la proteinuria.45

Indudablemente, hasta este momento, se sabe que es importante controlar la PA en los pacientes con DM, de manera que se pueda prevenir desenlaces finales tanto microvasculares como macrovasculares. Cada uno de los médicos que maneja este tipo de personas, tiene que adaptar este conocimiento a la realidad de sus pacientes y explotar al máximo las ventajas de cada uno de los medicamentos disponibles, para el control adecuado de sus pacientes.

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hIPERTENsIÓN ARTERIAl EN El PERÚ. AsPECTOs EPIDEMIOlÓgICOs Y hEMODINáMICOs

DEfINICIÓN Uno de los problemas en esta entidad es la falta de una definición uniforme y que no despierte controversia. La literatura actual acepta la definición como la condición clínica en que la presión arterial se mantiene por encima del nivel objetivo (> 140 / > 90 mmHg); a pesar del empleo concomitante de tres agentes antihipertensivos de clases diferente y de primera línea. Uno de los tres agentes debe ser un diurético tipo tiazida y todos los fármacos deben estar prescritos a dosis máximas efectivas.1 Se incluye en esta definición a los pacientes que requieren de cuatro fármacos a más para mantener la presión arterial controlada.

INCIDENCIANo es fácil determinar la cifra exacta de la incidencia y la prevalencia de esta patología. Parte de la explicación al respecto, lo da la falta de uniformidad en los criterios diagnósticos y/o métodos auxiliares empleados, en muchas series descritas.

En Estados Unidos (EE UU), la tasa de hipertensión de difícil control en pacientes hipertensos recientemente diagnosticados –descrita por Daugherty en un análisis reciente–, representó el 21%.2 Luego de un año de seguimiento el 1,9% de los pacientes no habían logrado el control de la presión arterial con tres fármacos o para hacerlo requerían cuatro fármacos a más.

De acuerdo al reporte de NHANES, la tendencia en la prevalencia de hipertensión resistente (HTR) muestra un incremento progresivo; a 2008, se estimó una proporción del 12% del total de adultos estadounidenses.3

Estudios europeos estiman una similar prevalencia de HTR del orden de 14.8% de los pacientes tratados;

según los criterios de la Asociación Amercicana del Corazón (AHA).4

Sin embargo, los estimados son muy variables y alcanzan, en estudios multicéntricos y plurirraciales, como ALLHAT, cifras de hasta el 50% de los pacientes tomando más de tres fármacos. No obstante, valores como este –alarmantes- deben ser minuciosamente analizadas dado el diseño del estudio restrictivo al tipo de medicación antihipertensiva recibida.5

fACTOREs DE RIEsgOTanto el nivel de la presión arterial basal como las elevaciones persistentes de la misma importan al momento de analizar la causa de la hipertensión no controlada. En la serie de Framingham, se mostró un mejor control de la presión arterial diastólica que de la sistólica; y esto en relación con la edad. A mayor edad de los pacientes peor control de la presión arterial (menos del 25% de los mayores de 75 años alcanzaron presión arterial controlada).6

Otros dos fuertes predictores para la refractariedad del control de la presión arterial resultan ser la obesidad y la hipertrofia ventricular izquieda, hecho confirmado tanto por ALLHAT como por Framingham. En ALLHAT también se describe a la enfermedad renal crónica (ERC) y la presencia de diabetes mellitus (DM) como potentes predictores de mala respuesta a los fármacos.5

La obesidad es un factor asociado a hipertensión arterial más severa; estos pacientes requieren un mayor número de fármacos y con mayor dificultad se logra la meta de presión arterial. Los mecanismos implicados incluyen retención de sodio, aumento de la actividad simpática, y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.7-9

La ingesta excesiva de sal contribuye al desarrollo de hipertensión arterial resistente, tanto por incremento de los niveles de tensión como por bloqueo del efecto de los fármacos antihipertensivos,1 fundamentalmente en


Dr. Felix Medina, Dra. Luisa Talledo1

HIPERTENSIÓN REFRACTARIA

1. Residente de 4° año de Cardiología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. universidad Peruana Cayetano Heredia.


los pacientes sal sensibles, incluidos los afroamericanos, pacientes con ERC y de la tercera edad. La ingesta en estos pacientes llega a más de 10 g por día.

La ingesta del alcohol en dosis altas se asocia tanto a la presencia de hipertensión arterial como a la resistencia al tratamiento. Así, un análisis chino de adultos con ingestas mayores a 30 botellines por semana incrementa el riesgo de presentación de hipertensión arterial hasta de 12% a 14%.10 Un estudio finlandés demostró que a mayor nivel de transaminasas, peor control de la presión arterial,11 mientras que otro ensayo demostró en forma prospectiva que el cese de la ingesta alcohólica redujo tanto los niveles de tensión como la prevalencia de hipertensión de un 42 a un 12%.12

Drogas relacionadas con la hipertensión resistenteEs ampliamente conocido que los agentes analgésicos no narcóticos, sobre todo los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluidos ácido acetilsalicílico y paracetamol, son los agentes agresores más comunes en el control de la tensión arterial. El incremento puede alcanzar 5 mmHg según diversos metaanálisis, interfiriendo con el efecto de varias clases de agentes antihipertensivos.13 Tales efectos también han sido descritos con inhibidores COX-2 y en la misma proporción.14

Los mecanismos por los que los AINE producen este incremento de presión arterial incluyen la inhibición de la producción renal de prostaglandinas y, consecuentemente, la retención de fluidos. El riesgo de estos efectos se incrementa en pacientes de tercera edad, con ERC o con DM.

factor genéticoSi bien se pensaba que el fenotipo de hipertensión resistente podría estar influenciado de alguna forma con el factor genético, la evaluación genotípica de estos pacientes es limitada. Se evaluó en modelos finlandeses mutaciones en ciertas subunidades de los canales epiteliales de sodio. Esta mutación está relacionada con la enfermedad de Liddle, un síndrome hipertensivo raro. Así mismo los pacientes con esta variante presentaron un aumento de la excreción del potasio urinario relacionado con los niveles plasmáticos de renina; sin embargo no relacionados con la actividad de la misma ni con los niveles de aldosterona.7 Sin embargo, en estudios experimentales la expresión de estos canales versus aquellos con expresión normal no mostraron mayor diferencia funcional.

También se ha implicado al alelo CYP3A5; dado que esta enzima juega un importante rol en el metabolismo del cortisol y la corticosterona. Esta variante genética fue hallada en pacientes afroamericanos con hipertensión resistente frente a pacientes normotensos; sin embargo, la pequeña muestra no nos permite extrapolar estos datos a gran escala.8,9 De esta manera el ámbito genético, se convierte en un punto interesante para la evolución de nuevos objetivos terapéuticos.

DR. FELIX MEDINA

Tabla 1. Factores de riesgo

• Ancianos

• Presión arterial elevada de base

• Obesidad

• Ingesta de sal excesiva

• Enfermedad renal crónica

• Diabetes

• Hipertrofia ventricular izquierda

• Raza negra

• Sexo femenino

• Lugar de residencia (sureste EE uu)

Tabla 2. Medicación que interfiere con el control de la presión arterial

• Analgésicos no narcóticos

• Antiinflamatorios no esteroideos

• Inhibidores COX-2 selectivos

• Agentes simpaticomiméticos (descongestionanes, píldoras dietéticas, cocaína)

• Estimulantes (metilfenidato, dexmetilfenidato, dextroanfetamina, modafinil, anfetamina)

• Alcohol

• Anticonceptivos orales

• Ciclosporina

• Eritropoyetina

• Regaliz natural

• Componentes herbales (efedra)

• Otros fármacos relacionados con la hipertensión resistente son los corticosteroides, sobre todo aquellos con mayor actividad mineralocorticoide, cuyo mecanismo mediador también es la retención de sodio y agua.


DIAgNÓsTICO DIfERENCIAl

la técnica de la medición de la presión arterial es importanteMedidas no precisas de la presión arterial pueden derivar en diagnósticos errados, en relación a hipertensión arterial pseudorresistente; por lo que debe tomarse en cuenta que la toma de la presión arterial debe realizarse en reposo y con un brazalete adecuado para el perímetro braquial del paciente.

Adherencia al tratamientoAproximadamente 40% de los pacientes diagnosticados de hipertensión arterial de novo descontinuaran su terapia antihipertensiva en el primer año de tratamiento. En el seguimiento de 5 a 10 años, el abandono del tratamiento es aún mayor.4 Los pacientes con resistencia al tratamiento son sometidos a múltiples manipulaciones de regímenes terapéuticos y la distinción de los pacientes con pobre adherencia al tratamiento es de suma importancia debido a la necesidad de búsqueda de causas secundarias, así como la implicancia de la titulación de la medicación antihipertensiva.

hipertensión de la bata blancaDefinida como la elevación de la presión arterial (>140/90 mmHg) mientras se encuentra en el consultorio pero normal o significativamente más baja durante el monitoreo de las 24 horas, alcanza prevalencias de 20% a 30%. Estos pacientes también presentan daño de órgano blanco aunque en grado menos severo y en comparación con pacientes hipertensos persistentes presentan menor riesgo cardiovascular.5-7

Causas secundariasSi bien la prevalencia en general es desconocida, estas patologías están presentes en pacientes de tercera edad, en su mayoría.

El apnea obstructiva del sueño (SAOS) no tratada está fuertemente asociada a hipertensión de novo y aquella de difícil manejo. En pequeñas series de pacientes con hipertensión resistente se llega a encontrar hasta más de 80% de prevalencia de SAOS;15 siendo la presencia de esta más común en varones. También se ha relacionado la severidad del SAOS con la falta de respuesta a fármacos antihipertensivos.16,17 Los mecanismos descritos se resumen en aumento de la actividad simpática debido a la mayor resistencia de la vía aérea y retención de fluidos secundaria a hipoxemia.

La enfermedad renal parenquimal y la estenosis de la arteria renal, ambas secundarias a la íntima relación cardiorrenal. Se reporta en el NHANES que más de dos tercios de los pacientes con valores de creatinina de más de 1,6 mg/dL tomaban alguna droga antihipertensiva, y en ellos fue infrecuente alcanzar la meta de PA deseada;3 siendo la retención de sodio es el factor más importante. La estenosis de la arteria renal (≥ 70%), unilateral o bilateral, puede estar presente hasta en un 20% de los pacientes hipertensos; sin embargo en series de centros de referencia puede encontrarse como causa de hipertensión secundaria hasta en el 35% de los casos.18 Clínicamente se reconocen dos escenarios: el primero en el paciente adolescente, sobre todo mujeres, en relación con displasia fibromuscular; el segundo, en el paciente geronte, con enfermedad aterosclerótica en otros órganos, con hipertensión arterial estable en quien se produce deterioro rápido renal con el inicio de IECA o con elevaciones agudas sin desencadenante aparente.

Otra causa no considerada históricamente pero reconocida en estudios recientes es el aldosteronismo primario. Una serie reciente la reporta con prevalencias cercanas al 6% en pacientes hipertensos; alcanzando 13% en pacientes con grados severos de hipertensión arterial19 y 20% de los pacientes con resistencia.20 El estímulo para el exceso de aldosterona en pacientes con hipertensión resistente no ha sido identificado; sin embargo, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona está presente en pacientes obesos y con apnea obstructiva del sueño, ambas patologías relacionadas con HTR.

Feocromocitoma es una causa de hipertensión secundaria que alcanza hasta 0,6% de la población hipertensa general; la producción de norepinefrina secretada por el tumor desencadena importante variabilidad así como aumento sostenido de la presión arterial. El diagnóstico en promedio pude tardarse hasta tres años desde los síntomas iniciales; debe sospecharse siempre en pacientes hipertensos con cefaleas a repetición, palpitaciones y sudoración, típicamente episódicos con una especificidad 90%. Confirmándose el diagnóstico con el dosaje de metanefrinas plasmáticas.21

Frecuentes

• Retencion de sodio • Apnea -sueño (SAOS)• Enfermedad renal parenquimal • Estenosis de la arteria renal• Aldosteronismo primario

Infrecuentes

• Cushing • Feocromocitoma• Hiperparatioidismo• Coartación de aorta• Tumor intracraneal


Tabla 3. Causas secundarias de hipertensión resistente


DIAgNÓsTICOLa prioridad es la confirmación de la resistencia al tratamiento y la búsqueda de factores agravantes de la misma así como la búsqueda de causas secundarias.

En la mayoría de los casos la resistencia es multifactorial; SAOS, ERC, ingesta excesiva de sal y obesidad son los factores más comunes. El daño de órgano blanco debe buscarse en todos los pacientes; la presencia de enfermedad renal crónica influenciar la selección del fármaco para obtener la meta de presión arterial planteada por consenso de menos de 130/80 mmHg.1

Métodos de evaluaciónEn primer lugar, una detallada anamnesis diferencia el primer problema diagnóstico que enfrentaremos en hipertensión refractaria al tratamiento, la pseudorresistencia. Así mismo, la acuciosidad de la historia clínica diferenciará los factores agravantes de hipertensión secundaria, fármacos o patologías subyacentes.1

La técnica de medición de la presión arterial se ha reconocido ampliamente como causa de un porcentaje de pacientes con pseudorresistencia, siguiendo los parámetros estandarizados para las tomas de presión arterial.1

La evaluación bioquímica nos ayuda a la detección de causas secundarias de hipertensión resistente al tratamiento. El índice aldosterona/renina tiene un alto valor predictivo negativo en cuanto al diagnóstico de aldosteronismo primario, aunque carece de especificidad para altos valores.22 Otros exámenes auxiliares de ayuda incluyen: sodio y potasio en orina de 24 horas para evaluar la ingesta habitual, calculando la depuración de creatinina y la excreción de aldosterona. Igualmente, en pacientes con sospecha de feocromocitoma, la medición de metanefrinas en orina es un examen útil para el despistaje.

Imágenes no invasivasÚtiles en la detección de estenosis de la arteria renal; deben ser empleados en pacientes con alto nivel de sospecha clínica. El diagnóstico con métodos no invasivos es difícil; la ultrasonografía Doppler es el método más sencillo, sin embargo con alta variabilidad inter e intraobservador. El estándar de oro -angiografía por sustracción digital- es invasivo, requiere uso de contraste iodado e implica alto costo. La tomografía, la resonancia magnética y la cintigrafía con captopril son métodos de similar rendimiento diagnóstico; debiendo emplearse agentes no iodados en pacientes con deterioro de la función renal de base.23 Sin embargo, los resultados variarán de acuerdo a la población seleccionada y la experiencia del centro.

El uso de tomografía abdominal para la detección de adenomas suprarrenales carece de especificidad en ausencia de confirmación bioquímica de tumores hormonalmente activos (Cushing, feocromocitoma, hiperaldosteronismo).1

A continuación se plantea un flujograma de utilidad en la evaluación y tratamiento de un paciente portador de HTR.

TRATAMIENTORecientemente ha habido un incremento en el reconocimiento y caracterización de los pacientes con hipertensión resistente, así como desarrollo en las nuevas estrategias terapéuticas para tratar esta población en alto riesgo. Pese al reconocimiento de la hipertensión resistente y el desarrollo de nuevas estrategias, la hipertensión resistente sigue siendo un problema importante de salud pública. Su prevalencia ha incrementado alrededor del mundo, dado el crecimiento de la población de la tercera edad, y la afección de múltiples comorbilidades (DM, ERC, obesidad, SAOS) que como mencionamos, incrementan el riesgo de presentar refractariedad al tratamiento.1

Historia clínica

• Duración, severidad y progresión• Adherencia al tratamiento (incluye anamnesis indirecta)• Medicación habitual y respuesta• Síntomas de causas secundarias

Medida de la presión arterial

• Reposo• Tamaño adecuado del brazalete (80% del brazo)• Mínimo de dos lecturas separadas un minuto• En ambos brazos• En decúbito y supino• MAPA: efecto bata blanca

Evaluación bioquímica

• Perfil metabólico: – Na, K, Cl, bicarbonato, glucosa, BuN, creatinina• Examen de orina• Aldosterona, renina y actividad de la renina plasmáticas• Según sospecha clínica de causa secundaria

DR. FELIX MEDINA

Tabla 4. Diagnóstico de la hipertensión arterial refractaria.


El pilar de la terapia consiste en asegurar importantes modificaciones en el estilo de vida (fundamentalmente la restricción de la ingesta de sal); así como, un adecuado régimen farmacológico. De igual forma, es indispensable el cumplimiento de estas mínimas estrategias, y finalmente la referencia al especialista a tiempo para terapias avanzadas e intervencionistas.

Aldosterona e hipertensión refractariaLas formas secundarias de hipertensión son comunes en pacientes con HTR. El aldosteronismo primario (AP) pertenece a un grupo de desórdenes causados por sobreproducción de hormona mineralocorticoide (comúnmente por hiperplasia adrenal). Niveles elevados de aldosterona pueden desencadenar deterioro

cardiovascular, con supresión de renina, hipertensión y retención de sodio.

El síndrome contemporáneo de hiperaldosteronismo difiere del clásico AP en que la hipopotasemia y los tumores adrenales ya no son requeridos para el diagnóstico. El AP aumenta su prevalencia mientras mayores sean las cifras de tensión arterial.

La asociación entre aldosterona e hipertensión resistente es sustentada por Gaddam y col. Ellos encontraron en su serie de hipertensos refractarios un aumento en las aldosteronas plasmática y urinaria y en el índice aldosterona-renina; así como supresión de la renina plasmática y aumento en los niveles de péptido natriurético atrial tipo B, lo que indica aumento de la retención de fluidos pese a que los sujetos recibían diuréticos tiazídicos.24

Referir al especialista

Sospecha de causa secundariaReferir al especialista de hipertensión

si la HTA no es controlada luego de seis meses de tratamiento

Confirmar resistencia al tratamiento

PA > 140/90 o > 130/80 mmHg en pacientes con DM o con ERC

y uso de ≥ 3 antihipertensivos en dosis óptima e inclusión, de ser

posible, de un diurético o

PA en la oficina meta pero con ≥ 4 fármacos

Excluir pseudorresistencia

¿El paciente es adherente al régimen prescrito?

Obtener presión arterial en trabajo, ambulatoria o MAPA,

para excluir efecto de bata blanca

Identifica el factor de riesgo o causa reversa agravante

ObesidadInactividad física

Excesiva ingesta de alcoholDieta con exceso de sal o

baja en fibra

Discontinuar o minimizar sustancias agravantes

AINESimpaticomiméticos(fármacos dietéticos, descongestionantes)

Estimulantes Anticonceptivos orales

RegalizEfedra

Despistaje de causas secundarias de HTA

SAOSAldosteronismo primario

ERCEstenosis de la arteria renal

FeocromocitomaSíndrome de CushingCoartación de la aorta

Terapia: fármacos

Maximizar tratamiento diuréticoIncluir antagonistas de los receptores de mineralocorticoides

Combinar fármacos con diferentes mecanismos de

acción usar diuréticos de asa en

pacientes con ERC


DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; MAPA: monitorización abulatoria de la presión arterial; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; HTA: hipertensión arterial; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño.

Figura 1. Algoritmo de diagnóstico dela hipertensión refractaria.


Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM)La espironolactona en bajas dosis ha sido agregada a regímenes antihipertensivos que incluyen IECA y BRAT encontrándose un decremento de la TA en 25 ± 10 mmHg, con similares efectos en pacientes de raza negra.25 Otra serie demostró además el efecto antihipertensivo de espironolactona a dosis mayores, tanto en pacientes con AP como sin el mismo; lo que indica un exceso relativo de aldosterona como mecanismo subyacente de HTR. Así mismo, en una serie prospectiva de intervención abierta no ciega, la adición de espironolactona superó al bloqueo dual del SRAA (IECA o BRAT + espironolactona vs. IECA + BRAT) con reducciones significativamente mayores (reducción en el monitoreo de 24 horas 7/3 mmHg vs. 21/9 mmHg, respectivamente).26,27 La administración de espironolactona, sin importar el nivel de aldosterona plasmática, generó reducción de volúmenes auriculares y ventriculares tanto derechos como izquierdos así como reducción de masa ventricular en un seguimiento a seis meses. Esta evidencia soporta el hecho de que el hiperaldosteronismo está relacionado con sobrecarga de volumen intracardiaco como mecanismo de resistencia al tratamiento antihipertensivo.28

El efecto adverso más preocupante de la administración de ARM, sobretodo en pacientes con ERC es la hiperpotasemia. Sin embargo, múltiples series demuestran que la incidencia de esta complicación es baja, aún con la administración concomitante de IECA o ARA, y puede alcanzar 10% de los casos con ERC en estadio 3.29 Se recomienda, por tanto el monitoreo metabólico cercano al inicio del tratamiento.

En conclusión, la evidencia soporta agregar los ARM una vez que la terapia de primera línea ha fracasado.

Apnea obstructiva del sueñoLa alta prevalencia de HTR en SAOS es ampliamente reconocida. Sin embargo una serie reciente comparó a pacientes con SAOS e HTA midiendo sus niveles de oxigenación nocturna y no encontró diferencias respecto al control de los valores de presión arterial.30 Sorprendentemente, los niveles de aldosterona en pacientes con SAOS sí se relacionaron con la presencia de hipertensión arterial resistente; los niveles de aldosterona además se relacionaron con severidad del SAOS, ello explicado por una redistribución nocturna de fluidos centrales alterada.

El uso de espironolactona en estos pacientes ha demostrado reducción de los índices oxigenatorios así como reducción de las cifra de presión arterial. No obstante estudios aleatorizados son requeridos para una definitiva confirmación.31

El tratamiento de SAOS con los dispositivos de presión positiva continua de vías aéreas, redujo mínimamente los niveles de la presión arterial en la gran mayoría de los reportes publicados pero con significativos beneficios en los pacientes con HTR más severa.32

Ablación renal El corazón, los vasos sanguíneos periféricos y el riñón son inervados por fibras nerviosas simpáticas. La red más sofisticada de fibras nerviosas eferentes simpáticas y aferentes sensoriales residen en el riñón y sus señales proveen la base de la influencia moduladora de las estructuras integradoras centrales en el tronco

DR. FELIX MEDINA

VasoconstricciónAterosclerosis

Disturbiosdel sueño Hipertrofia

ArritmiaConsumo de oxígeno

↑ Liberación de renina → activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona↑ Retención de sodio↑ Flujo sanguíneo renal

Resistencia a la insulina

Nervio aferentedel riñón

Figura 3. Nervios simpáticos aferentes del riñón: el riñón como origen del manejo simpático central.


encefálico sobre los efectores renales contribuyendo al control de la presión arterial. La activación de las fibras simpáticas a nivel renal afecta a todas las estructuras renales (vasculatura, túbulos, aparato yuxtaglomerular (AYG) y genera retención de volumen, secundaria a la reabsorción de sodio, reducción del flujo sanguíneo renal consecuencia de vasoconstricción y liberación de renina del AYG y en efecto activación del SRAA.

En la HTA esencial, en el curso más tardío (con enfermedad renal crónica), se ha encontrado un incremento de la actividad simpática mediada centralmente.

Los nervios simpáticos pasan dentro e inmediatamente adyacentes a la pared de las arterias renales.

Nuevos avances en la tecnología han brindado datos de cómo los hallazgos experimentales pueden trasladarse a seres humanos en lo referente a HTR. Schlaich reportó el caso de un paciente hipertenso en terapia regular con siete fármacos, sometido a ablación renal simpática de los nervios aferentes. Observó una reducción incuestionable de la presión arterial a valores 127/81 mmHg, desde un basal del orden de 161/107 mmHg, 12 meses después del procedimiento.33 Otra serie multicéntrica de 40 pacientes mostró reducciones significativas la presión sistólica y diastólica de 27 mmHg y 17 mmHg, respectivamente.34

La técnica de intervención estándar puede durar entre cuatro y seis minutos por arteria y emplea un generador de radiofrecuencia; y se espera de mayores estudios que evalúen la seguridad y el beneficio a largo plazo.

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Establecer las metas de hipertensión arterial, hoy en día, es un requisito indispensable dentro de nuestra práctica diaria, además el conocimiento de dichas metas, por parte del paciente ayuda a su cumplimiento y reconocimiento de su riesgo. Dentro de nuestro esquema de abordaje una práctica simple y recomendada es la estratificación del riesgo cardiovascular punto desde el cual establecemos metas y recomendaciones farmacológicas y/o no farmacológicas.1 Una gran cantidad de estudios ya demostraron que la presión arterial (PA) elevada, está estrechamente relacionada al incremento del riesgo cardiovascular e incremento de mortalidad. Una de las guías más utilizadas, difundidas y a su vez criticadas es The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7),2 este reporte recomienda como objetivo meta de presión arterial sistólica para la población hipertensa en general de 140 mmHg y en pacientes diabéticos y renales la meta se establece en menos de 130 mmHg. Otras guías internacionales son incluso más agresivas en la recomendación de bajar las cifras de PA en pacientes considerados de alto riesgo (coronarios, diabéticos y/o pacientes con enfermedad renal).3,4 Se ha establecido claramente que la reducción de cifras de hipertensión arterial conlleva a reducción de eventos cardiovasculares.5 Sin embargo la actual y emergente evidencia a veces nos lleva a dudas sobre el verdadero impacto y posibles complicaciones de alcanzar cifras muy bajas de PA, sobre todo en los pacientes de alto riesgo.

La ‘curva J’ fue descrita en The Lancet, en 1987, por Crusickshank y col.,6 como un potencial riesgo de bajar la presión arterial sistólica (PAS) a menos de 130 mmHg o a menos de 80 mmHg en la presión

arterial diastólica (PAD) en pacientes con enfermedad coronaria en especial en aquellos que habían sufrido un infarto al miocardio. Por otro lado sendos estudios epidemiológicos han mostrado que el incremento desde 115 a 130 mmHg en la PAS o desde 75 mmHg a 85 mmHg en la PAD está estrechamente correlacionado con una alta tasa de eventos coronarios o accidentes cerebrovasculares.7,8 Sin embargo, esto no demuestra que intervenir farmacológicamente bajando la presión de 130 mmHg a menos de 120 mmHg sea necesariamente beneficioso.9 En una revisión de 2009 realizada por Giuseppe Mancia y col.10 de la Guía Europea de Hipertensión se analizó los principales estudios dirigidos a diferentes poblaciones de hipertensos en relación a los beneficios o riesgos obtenidos según la cifras alcanzadas. En el grupo de pacientes con hipertensión arterial estadios I o II no complicada, de los cinco estudios evaluados (OS, OSLO study; HDFP, HDFP-stratum I; AUS, Australian; MRC, MRC-mild; FEV, FEVER) en cuatro se encontró que la PAS se redujo a menos de 140 mmHg en el grupo de tratamiento activo y en tres de ellos se observó beneficios de esta reducción de la tasa de eventos cardiovasculares. En el estudio FEVER se observó una caída de la PA de 142 mmHg a 137 mmHg, a pesar de este mínimo delta de reducción; por encima del umbral de 140 mmHg, se demostró significativos beneficios cardiovasculares. Esta evidencia soporta la indicación que para los pacientes con HTA leve a moderada no complicados la meta de PA seria menor de 140 mmHg.

En la búsqueda de las metas de PA en poblaciones ancianas, la indicación de bajar a menos de 140 mmHg no está suficientemente soportada por los estudios clínicos. En los principales estudios de HTA en esta población (EW, EWPHE; CW, Coope and Warrander; SHEP, SHEP; STOP, STOP; MRC-E; MRC-elderly; S.Eur; Syst-Eur; S.Ch; Syst-China; SCOPE, SCOPE; HYVET, HYVET; JATOS, JATOS) se observaron,

METAS EN HIPERTENSION ARTERIAL

Juan urquiaga Calderón

PUNTO DE VIsTA

Director de Investigación. Centro de Investigación Heart Help. Lima, Perú.Médico Cardiólogo. Instituto Nacional Cardiovascular INCOR. Lima, Perú.


en todos ellos, (a excepción del estudio JATOS) beneficios en la reducción de eventos cardiovasculares cuando la PAS no se redujo a menos de 140 mmHg. El mencionado estudio JATOS11 fue un estudio aleatorizado de 4 418 pacientes entre los 65 y 85 años de edad con PAS por encima de 160 mmHg, ellos fueron aleatorizados para recibir un ‘tratamiento estricto’ con el objetivo de mantener una PAS debajo de 140 mmHg o un ‘tratamiento leve’ para mantener la PAS menos de 160 mmHg, los objetivos de estudio fueron la reducción de la incidencia combinada de mortalidad, enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardiovascular o falla renal. Al cabo de dos años de seguimiento el grupo de tratamiento estricto obtuvo una reducción significativa de la PAS (135,9 vs. 145,6 mmHg), sin embargo, no se encontraron diferencias con respecto a la mortalidad o eventos cardiovasculares entre ambos grupos. Por otro lado, el estudio HYVET12 buscó despejar las dudas de los beneficios de la reducción de la PA en pacientes mayores de 80 años, una población subestimada en los anteriores estudios. En el HYVET se aleatorizaron 3 845 a un brazo de tratamiento activo versus placebo con el objetivo de reducir la incidencia de accidente cerebrovascular y mortalidad a través de la disminución de la PA por debajo de 150/80 mmHg. En el grupo de tratamiento activo se obtuvieron reducciones mayores que el grupo placebo obteniendo un delta de reducción desde 173.0 (basal) a 144.7 mmHg en la PAS a los 2 años de seguimiento. Esta reducción a no menos de 140 mmHg en la PAS demostró significativa disminución del riesgo de accidente cerebrovascular, muerte cardiovascular, muerte por cualquier causa e incluso incidencia de insuficiencia cardiaca.

La diabetes mellitus (DM) quizás es uno de los problemas de salud pública más importantes de nuestros tiempos. La coexistencia con la HTA coadyuva a incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular dos a tres veces más por cada nivel de PAS.13 El tratamiento de los pacientes hipertensos con DM es reconocido como fundamental, sin embargo las cifras objetivo de PA actualmente se encuentran en constante revisión. Las guías de manejo, como el JNC 7 aconsejan alcanzar una meta de PAS menor de 130 mmHg, otras guías internacionales incluso recomiendan cifras inferiores. A la luz de nueva evidencia esta recomendación podría no estar suficientemente soportada, en todos los casos. La sugerencia de bajar la PA más agresivamente en pacientes con DM ha sido considerado en base a grandes estudios epidemiológicos observacionales tales como el Múltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), o el famoso estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)14 entre otros.15 aunque estos estudios demostraron que la elevación

de la PA desde 115 mmHg en pacientes diabéticos incrementa el riesgo cardiovascular, esta evidencia no demuestra, necesariamente que la intervención farmacológica orientada a llevar la PA a menos de 130 mmHg sea beneficioso. El mismo estudio UKPDS y el estudio Hypertension Optimal Treatment study (HOT)16 exhibieron que una terapia agresiva en el control de la PA correlata con disminución de eventos cardiovasculares, no obstante las cifras alcanzadas en estos estudios no fueron inferiores a 144 mmHg para la PAS; este estudio que reclutó 18 790 pacientes también aleatorizado a los sujetos para tres objetivos de PAD (< 90, < 85 o < 80 mmHg). Comparativamente disminuir la PAD a menos de 80 mmHg tuvo mejores resultados en mortalidad en comparación con 90 mmHg. Uno de los más recientes estudios que han puesto en el tapete la discusión científica sobre las metas de PA para los pacientes diabéticos es el estudio ACCORD17 que evaluó 4 733 pacientes diabéticos que fueron aleatorizados para recibir terapia intensiva dirigida a bajar a PAS a menos de 120 mmHg versus una alternativa terapéutica conservadora o terapia ‘estándar’ dirigida a mantener la PAS en menos de 140 mmHg. En este estudio la PAS alcanzada luego de 4,7 años de seguimiento fue de 119,3 mmHg para el grupo intensivo versus 133.5 para el grupo de terapia estándar o conservadora; no encontrando diferencias significativas en el punto final primario compuesto de infarto miocárdico no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o muerte de origen cardiovascular, ya que la tasa anual de este evento fue de 1,87% en el grupo de tratamiento intensivo y de 2,09% en el grupo de terapia estándar (hazard ratio para terapia intensiva, 0,88, 95% intervalo de confianza [IC]: 0,73 a 1,06, p = 0,20). Similar resultado se obtuvo con respecto a muerte por cualquier causa (hazard ratio, 1,07; 95% CI 0,85 a 1,35; p = 0,55), Por otro lado, sí se encontraron diferencias en relación a la presencia de accidentes cerebro vasculares al comparar las dos estrategias terapéuticas donde la terapia intensiva presentó una tasa de evento de 0,32% versus 0,53% de la terapia conservadora (hazard ratio, 0,59; 95% CI, 0,39 a 0,89; P = 0,01). Estos hallazgos representan una discordancia de cómo abordar a los pacientes hipertensos con diabetes, siendo necesario quizás definir su riesgo de accidente cerebrovascular. Un reciente (2011) metaanálisis de Bangalore y col.,18

que analizaron las metas alcanzadas y los resultados en eventos cardiovasculares de 13 estudios aleatorizados de diabéticos con hipertensión arterial, encontró análogos hallazgos al estudio ACCORD. Bangalone y col. notaron que la estrategia intensiva de bajar la PAS a menos de 135 mmHg no presenta beneficios con respecto a una terapia estándar o conservadora en



relación a problemas cardiacos, renales o retinales, sin embargo al igual que otros estudios, ellos sí observaron que la reducción a menos de 130 mmHg en la PAS genera impacto en la deflación de la tasa de accidente cerebrovascular. Consistente a estos hallazgos fueron los resultados del estudio Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS)19 con pacientes diabéticos e hipertensos que habían sufrido un evento cerebrovascular, en este estudio cifras de menos 115 mmHg en la PAS lograron éxitos en reducir la recurrencia de infarto cerebral. En el estudio PROGRESS no se encontró la descrita “curva J”, lo cual podría demostrar la propiedad de adaptación y autorregulación del árbol vascular cerebral a diferencia, quizás del cardiaco o renal.

Al igual que en los paciente diabéticos las guías internacionales actuales sugieren mantener cifras de PA por debajo de 130/80 mmHg para los sujetos con enfermedad renal. La nueva evidencia pone en controversia si estas cifras podrían proveer un verdadero beneficio a estos pacientes. Múltiple información proveniente de estudios epidemiológicos proporcionan una sólida evidencia de que la presión arterial elevada es un factor de riesgo para la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC).20,21,22 La disminución progresiva de la tasa de filtración glomerular es sin duda la principal característica en la progresión del daño renal en pacientes diabéticos y no diabéticos, y es esta, donde se obtuvieron los primeros indicios de que la instauración de terapia antihipertensiva podría frenar este declive.23

El ya mencionado estudio HOT a pesar de sus resultados exitosos en eventos cardiovasculares mediante la reducción de la PA hasta 144 mmHg en PAS y menos de 80 mmHg en PAD, no demostró diferencias significativas con respecto a los niveles de creatinina a los 3,8 años de seguimiento y tampoco difirió en la presencia de eventos cardiovasculares en base a la creatinina sérica (130 umol/l) en los tres grupos de PAD.24

El estudio UKPDS en su primer análisis, no pudo demostrar que bajar la PA a menos de 120 mmHg fuese útil, sin embargo en un análisis posterior, el UKPDS reveló que cada 10 mmHg de disminución de la media de la PAS se asoció a reducciones del riesgo del 12% para cualquier complicación relacionada con la diabetes, el 17% de las muertes relacionadas a la diabetes, 11% para el infarto de miocardio y 13% para las complicaciones microvasculares. Cualquier reducción de la PA fue probable que reduzca el riesgo de complicaciones, sin un umbral establecido, más aun las cifras de 120 mmHg presentaron menores riesgos, esta fue una de las razones por la cual se han dado las recomendaciones en las cifras meta de PA para pacientes con ERC.

La microalbuminuria es otro marcador de daño renal que fue bien estudiado en un grupo de pacientes diabéticos en el estudio ABCD (Appropriate BP Control in Diabetes),25 que tenía como objetivo comparar dos estrategias ‘intensiva’ y ‘no intensiva’ en el control de la PA. El grupo de terapia intensiva tuvo menor progresión desde normoalbuminuria a microalbuminuria (p = 0,01) y de microalbuminuria a albuminuria manifiesta (p = 0,03), asi como una menor progresión de la retinopatía diabetica (p = 0,02), y baja tasa de accidentes cerebrovasculares (p=0.03). El grupo de terapia intensiva alcanzó presiones de 128 ± 0,8 / 75 ± 0,3 mmHg en comparación a 137 ± 0,7 / 81 ± 0,3 mmHg que alcanzaron los que recibieron terapia estándar (p < 0,001). Sin embargo a pesar de los resultados sobre la albuminuria, no se encontraron diferencias en la en la función renal, basados en la depuración de creatinina de 24 horas (punto final primario) en el seguimiento a cinco años.

En el estudio ACCORD también se encontraron una marcada reducción de la microalbuminuria en los pacientes que recibieron tratamiento intensivo, aunque sin lograr diferencias en los puntos finales primarios. El comportamiento de los pacientes con ERC sin diabetes podría diferir de los pacientes con ERC y diabetes, algunos estudios no han encontrado mayores diferencias sobre eventos cardiovasculares, cuando se compara el manejo intensivo versus el conservador.

En un reciente análisis de tres importantes estudios, el The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD),26 the African American Study Kidney Disease (AASK) trial27, y el Ramipril Efficacy in Nephropathy-2 (REIN-2), no se hallaron diferencias significativas entre metas de <140/90 mmHg versus <130/80 mmHg en pacientes adultos con ERC (sin diabetes). Uno de los hallazgos más comunes es el incremento de eventos adversos cuando se trata de alcanzar cifras metas más agresivas. Al parecer las metas para pacientes renales podrían ser ajustadas de acuerdo a su condición. Por lo tanto, el objetivo de presión arterial de < 130/80 mmHg en los pacientes con ERC diabética puede ser justificable, especialmente en la presencia de proteinuria clínica de > 1 g/d. En los pacientes no diabéticos con enfermedad renal crónica sin albuminuria, el peso de la evidencia indica que la presión arterial deseada está a favor de < 140/90 mmHg. Al igual que presiones < 110 mmHg no estarían justificadas.

La definición de metas de presión arterial, deben ser ajustadas y establecidas de acuerdo a la condición y riesgo de cada paciente. Las guías deben tener constante actualización a la luz de la nueva evidencia y se requieren de mayores estudios a largo plazo para poder determinar estos objetivos. Basado en la data disponible, acerca de la presión arterial “Cuando más bajo, no siempre es mejor”

JuAN uRQuIAGA CALDERÓN


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APROVEL®Composición: Cajas x 28 comprimidos de 150 mg ó 300 mg de irbesartan. Mecanismo de acción: Aprovel® es irbesartan, que es un antagonista selectivo de los receptores tipo AT1 de la angiotensina II. Indicaciones terapéuticas: Tratamiento de la hipertensión esencial y tratamiento de la nefropatía en pacientes con hipertensión y diabetes mellitus tipo 2. Posología y método de administración: La dosis inicial y de mantenimiento es 150 mg una vez al día. Pacientes que requieran de mayor reducción de la presión arte-rial pueden incrementar a 300 mg una vez al día. En pacientes con hipertensión y nefropatía por diabetes mellitus tipo II el tratamiento de mantenimiento es de 300 mg una vez al día. Aprovel® puede ser administrado con las comidas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al irbesartan o a cualquier componente del producto. Advertencias y precauciones: Como consecuencia de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, deben vigilarse los cambios en la función renal en sujetos susceptibles. En pacientes cuya función renal depende de la actividad de este sistema (hiper tensión con estenosis de la arteria renal, insuficiencia cardiaca congestiva), el uso de estas drogas puede asociarse con oliguria, azoemia progresiva y, raras veces, falla renal aguda y muerte. En pacientes con depleción del volumen intravascular y / o de sodio, la misma debe ser corregida antes de iniciarse el tratamiento con Aprovel®. Efectos secundarios: son generalmente leves y transitorios y no están relacionados con la edad, el género, la raza o la dosis. Los casos adversos que ocurren: dolores de cabeza, confusión, náusea /vómito, micción anormal y fatiga Interacciones medicamentosas: Al igual que con otras drogas que afectan el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio y sustitutos de sal que contengan potasio, puede conllevar a incrementos del potasio sérico. Embarazo y lactancia: Aprovel® no debe ser utilizado durante el embarazo, especialmente durante el segundo y tercer trimestres. De producirse un embarazo, debe discontinuarse el tratamiento. Se desconoce si el irbesartan y/o sus metabolitos son excretados en la leche materna por lo que para evitar posibles problemas sobre el niño, debe decidirse la suspensión de la medicación o la lactancia de acuerdo con la importancia del tratamiento para la madre. Efectos sobre la capacidad de conducir y de usar máquinas: Se debería tomar en cuenta que ocasionalmente puede ocurrir aturdimiento o fatiga durante el tratamiento de la hipertensión. Sobredosis: El paciente debe ser estrictamente monitoreado, y el tratamiento debe ser sintomático y de apoyo. El irbesartan no es eliminado mediante hemodiálisis. Precauciones especiales para su almacenamien-to: Almacenar en un lugar seco por debajo de los 30° C. APROVEL 150 mg: E-12214 APROVEL 300 mg: E-12215. COAPROVEL® Composición: Caja x 28 tabletas de 150 mg de irbesartan/12.5 mg de hidroclorotiazida (HCTZ), 300 mg de irbesartan/12.5 mg HCTZ y 300 mg de irbesartan/25 mg HCTZ. 1. Indicaciones terapéuticas Tratamiento de la hipertensión esencial. Esta combinación a dosis fija está indicada en pacientes adultos cuya presión arterial no se controla adecuadamente con irbesartán o hidroclorotiazida en monoterapia. 2. Posología y forma de administración CoAprovel puede administrarse una vez al día, con o sin alimentos. Puede ser recomendable el ajuste de dosis mediante el empleo de los componentes individuales (irbesar tán e hidroclorotiazida). Se puede considerar el cambio directo de la monoterapia a las combinaciones fijas , cuando desde el punto de vista clínico se considere apropiado: - CoAprovel 300mg/12,5mg puede administrarse en pacientes cuya presión arterial no se controla adecuadamente con irbesartán 300 mg o con CoAprovel® 150mg/12,5mg. No se recomienda administrar dosis superiores a 300mg de irbesartán/25mg de hidroclorotiazida una vez al día. Cuando sea necesario, CoAprovel puede administrarse junto con otro medicamento antihipertensivo (ver sección 5). Insuficiencia renal: en pacientes con deterioro grave de la función renal (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) no se recomienda utilizar CoAprovel, debido al componente hidroclorotiazida. En esta población de pacientes es preferible administrar diuréticos del asa en lugar de diuréticos tiazídicos. No es preciso realizar un ajuste de dosis en aquellos pacientes con insuficiencia renal cuyo aclaramiento de creatinina sea ? 30 ml/min (ver secciones 3 y 4). Insuficiencia hepática: CoAprovel no está indicado en pacientes con insuficiencia hepática grave. Las tiazidas deben utilizarse con precaución en pacientes con alteración de la función hepática. No es necesario realizar un ajuste de dosis de CoAprovel® en pacientes con alteración de la función hepática de leve a moderada (ver sección 3). Pacientes ancianos: no es necesario realizar un ajuste de dosis de CoAprovel en pacientes ancianos. Pacientes pediátricos: CoAprovel no está recomendado para uso en niños y adolescentes debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia.3. Contraindicaciones - Hipersensibilidad a los principios activos, o a alguno de los excipientes o a otros fármacos derivados de la sulfonamida (la hidroclorotiazida es un fármaco derivado de la sulfonamida) - Segundo y tercer trimestres de embarazo (ver secciones 4.4 y 4.6) - Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) - Hipopotasemia refractaria, hipercalcemia - Insuficiencia hepática grave, cirrosis biliar y colestasis 4. Advertencias y precauciones especiales de empleo Hipotensión - Pacientes con depleción de volumen: en raras ocasiones se ha relacionado CoAprovel con hipotensión sintomática en pacientes hipertensos sin otros factores de riesgo para la hipotensión. Puede observarse hipotensión sintomática en pacientes con depleción de sal y/o volumen por tratamientos prolongados con diuréticos, dietas restrictivas en sal, diarrea o vómitos. Estas situaciones deben corregirse antes de iniciar el tratamiento con CoAprovel. Estenosis de la arteria renal - Hipertensión renovascular: existe un mayor riesgo de hipotensión grave e insuficiencia renal, cuando los pacientes que presentan estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria renal en riñón único funcionante se tratan con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o con antagonistas de los receptores de la angiotensina-II. Aunque esto no se ha descrito con CoAprovel, puede preverse un efecto similar. Insuficiencia renal y trasplante renal: cuando se utiliza CoAprovel en pacientes con insuficiencia renal, se recomienda realizar controles periódicos de los niveles séricos de potasio, creatinina y ácido úrico. No existe experiencia con la administración de CoAprovel en pacientes recientemente sometidos a trasplante renal. CoAprovel® no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) (ver sección 3). En pacientes con deterioro de la función renal puede producirse uremia asociada a la utilización de diuréticos tiazídicos. No es necesario realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal cuyo aclaramiento de creatinina sea < 30 ml/min. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada (aclaramiento de creatinina ? 30 ml/min pero < 60 ml/min) esta combinación a dosis fija se deberá administrar con precaución. Insuficiencia hepática: las tiazidas deben utilizarse con precaución en pacientes con deterioro de la función hepática o enfermedad hepática progresiva, ya que ligeras alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico podrían precipitar un coma hepático. No existe experiencia clínica con CoAprovel en pacientes con insuficiencia hepática. Estenosis valvular aórtica y mitral, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva: como sucede con otros vasodilatadores, se recomienda especial precaución en pacientes con estenosis aórtica o mitral, o con cardiomiopatía hipertrófica obstructiva. Aldosteronismo primario: los pacientes con aldosteronismo primario generalmente no responden al tratamiento con medicamentos antihipertensivos que actúan por inhibición del sistema renina-angiotensina. Por tanto, no se recomienda el uso de CoAprovel. Efectos metabólicos y endocrinos: el tratamiento con tiazidas puede modificar la tolerancia a la glucosa. En pacientes diabéticos pueden ser necesarios ajustes de la dosificación de insulina o de agentes hipoglucemiantes. Durante la terapia con tiazidas puede manifestarse una diabetes mellitas latente. Se ha asociado el tratamiento con diuréticos tiazídicos con incrementos de los nive les de colesterol y triglicéridos; sin embargo, a la dosis de 12,5 mg de hidroclorotiazida contenida en CoAprovel, estos efectos no se han observado o han sido mínimos. En algunos pacientes en tratamiento con tiazidas puede producirse hiperuricemia o precipitarse un ataque de gota. Desequilibrio electrolítico: al igual que sucede con cualquier paciente en tratamiento con diuréticos, deben realizarse determinaciones periódicas de electrolitos séricos a los intervalos adecuados. Las tiazidas, incluyendo hidroclorotiazida, pueden producir desequilibrio hídrico o electrolítico (hipopotasemia, hiponatremia, y alcalosis hipoclorémica). Son signos que indican un desequilibrio hidroelectrolítico: sequedad de boca, sed, debilidad, letargo, adormecimiento, inquietud, dolores musculares o calambres, fatiga muscular, hipotensión, oliguria, taquicardia y alteraciones gastrointestinales como náuseas o vómitos. Aunque los diuréticos tiazídicos pueden producir hipopotasemia, la terapia concomitante con irbesartán puede reducir la hipopotasemia inducida por diuréticos. El riesgo de hipopotasemia es mayor en pacientes con cirrosis hepática, en pacientes con aumento de la diuresis, en pacientes que reciben una ingesta oral inadecuada de electrolitos y en pacientes en tratamiento concomitante con corticosteroides o ACTH. Por el contrario, debido al componente de CoAprovel irbesartán puede aparecer hiperpotasemia, especialmente en presencia de insuficiencia renal y/o fallo cardiaco, y diabetes mellitus. En pacientes con riesgo se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de potasio. Debe realizarse con precaución la administración concomitante de CoAprovel y diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contengan potasio (ver sección 5). No hay evidencia de que irbesartán reduzca o prevenga la hiponatremia inducida por diuréticos. En general, el déficit de cloruros es leve y habitualmente no requiere tratamiento. Las tiazidas pueden disminuir la excreción urinaria de calcio y producir una elevación leve y transitoria del calcio sérico en ausencia de desequilibrios conocidos del metabolismo del calcio. Una marcada hipercalcemia puede ser indicativa de hiperparatiroidismo subclínico. Antes de realizar las pruebas de función paratiroidea debe interrumpirse el tratamiento con tiazidas. Las tiazidas han demostrado incrementar la excreción urinaria de magnesio, lo que puede dar lugar a hipomagnesemia. Litio: no se recomienda la combinación de litio y CoAprovel (ver sección 5). Control del dopaje: la cantidad de hidroclorotiazida que contiene este medicamento puede ocasionar resultados positivos en el control del dopaje. Generales: en pacientes cuyo tono vascular y función renal dependen principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (ej: pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o con antagonistas de los receptores de la angiotensina-II que afectan a este sistema se ha asociado con hipotensión aguda, uremia, oliguria o, en raras ocasiones con insuficiencia renal aguda. Como sucede con todos los antihipertensivos, el descenso excesivo de la presión arterial en pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cardiovascular isquémica puede provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad a hidroclorotiazida en pacientes con o sin antecedentes de alergia o asma bronquial, pero son más probables en pacientes con estos antecedentes. Durante el tratamiento con diuréticos tiazídicos, se han observado casos de exacerbación o activación de lupus eritematoso sistémico. Se han notificado casos de reacciones de fotosensibilidad con los diuréticos tiazídicos (ver sección 8). Se recomienda interrumpir el tratamiento si se produce una reacción de fotosensibilidad. Si se considera necesario volver a administrar el diurético, se recomienda proteger las áreas expuestas al sol o a los rayos UVA artificiales. Embarazo: No se debe iniciar ningún tratamiento con Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARA II) durante el embarazo. Salvo que se considere esencial continuar el tratamiento con los ARAII, las pacientes que estén planeando quedarse embarazadas deberán cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfil de seguridad conocido para su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARAII, y si procede, iniciar un tratamiento alternativo (ver secciones 3 y 6). Lactosa: este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, de insuficiencia de lactasa Lapp o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. 5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Otros agentes antihipertensivos: el efecto antihipertensivo de CoAprovel puede incrementarse con el uso concomitante de otros agentes antihipertensivos. Irbesartán e hidroclorotiazida (con dosis de hasta 300mg de irbesartán/25mg de hidroclorotiazida) han sido administrados de forma segura con otros agentes antihipertensivos incluyendo calcio-antagonistas y bloqueantes beta-adrenérgicos. Al iniciar la terapia con irbesartán con o sin diuréticos tiazídicos, el tratamiento previo con dosis elevadas de diuréticos puede producir depleción de volumen y riesgo de hipotensión, a no ser que previamente se corrija la depleción de volumen (ver sección 4). Litio: durante la administración concomitante de litio con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, se han detectado incrementos reversibles de las concentraciones séricas de litio y de la toxicidad. Muy raramente se han descrito efectos similares con irbesartán. Además, las tiazidas reducen el aclaramiento renal de litio, por lo que CoAprovel podría incrementar el riesgo de la toxicidad. Por lo tanto, la combinación de litio y CoAprovel® no está recomendada (ver sección 4). Si la combinación fuera necesaria, se recomienda monitorizar los niveles séricos de litio. Medicamentos que modifican el potasio: el efecto deplecionante de potasio de la hidroclorotiazida es atenuado por el efecto ahorrador de potasio de irbesartán. Sin embargo, este efecto de la hidroclorotiazida sobre el potasio sérico es posible que se potencie con otros medicamentos asociados con la pérdida de potasio y la hipopotasemia (ej: otros diuréticos kaliuréticos, laxantes, anfotericina, carbenoxolona, penicilina G sódica). Por el contrario, dada la experiencia con la utilización de otros medicamentos que bloquean el sistema renina-angiotensina, la utilización concomitante de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos susceptibles de incrementar los niveles séricos de potasio (ej: heparina sódica) pueden producir elevaciones del potasio sérico. Se recomienda la monitorización adecuada del potasio sérico en pacientes de riesgo (ver sección 4). Medicamentos afectados por alteraciones del potasio sérico: cuando se administre CoAprovel con medicamentos que puedan verse afectados por alteraciones del potasio sérico (ej: glucósidos digitálicos, antiarrítmicos), se recomienda la monitorización periódica del potasio sérico. Antiinflamatorios no esteroideos: cuando se administran antagonistas de angiotensina II simultáneamente con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, inhibidores COX-2, ácido acetil salicilico (> 3 g/dia) y AINEs no selectivos), podría ocurrir la atenuación del efecto antihipertensivo. Como con los inhibidores de la ECA, la administración concomitante de los antagonistas de la angiotensina II y AINEs podría provocar un incremento del riesgo de empeoramiento de la función renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda, y un aumento de potasio sérico especialmente en pacientes con una pobre función renal previa . La combinación debe ser administrada con precaución, especialmente en ancianos. Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados y debe considerarse la monitorización de la función renal después del comienzo de la terapia concomitante y periódicamente después. Información adicional sobre las interacciones con irbesartán: en estudios clínicos, la hidroclorotiazida no modifica la farmacocinética de irbesartán. Irbesartán se metaboliza principalmente por el CYP2C9 y en menor medida por glucuronización. No se observaron interacciones farmacocinéticas o farmacodinámicas significativas cuando se administró irbesartán junto con warfarina, un medicamento metabolizado por CYP2C9. No se han evaluado los efectos de los inductores del CYP2C9 como rifampicina en la farmacocinética de irbesartán. La farmacocinética de digoxina no se modificó por la coadministración de irbesartán. Información adicional sobre las interacciones con hidroclorotiazida: los siguientes medicamentos pueden interaccionar con los diuréticos tiazídicos cuando se administran conjuntamente: Alcohol: pueden potenciar la hipotensión ortostática; Medicamentos antidiabéticos (fármacos orales e insulina): pueden ser necesarios ajustes de la dosis de los antidiabéticos (ver sección 4); Colestiramina y colestipol: la absorción de hidroclorotiazida puede verse modificada en presencia de resinas de intercambio aniónico, CoAprovel deberá tomarse por lo menos 1 hora antes ó 4 horas después de estos medicamentos; Corticosteroides, ACTH: puede incrementarse la depleción de electrolitos, especialmente puede producirse hipopotasemia; Glucósidos digitálicos: la hipopotasemia o la hipomagnesemia inducida por tiazidas favorece la aparición de arritmias cardiacas inducidas por digital (ver sección 4). Antiinflamatorios no esteroideos: en algunos pacientes la administración de un fármaco antiinflamatorio no esteroideo puede reducir los efectos diuréticos, natriuréticos y antihipertensivos de los diuréticos tiazídicos; Aminas presoras (ej: noradrenalina): se puede disminuir el efecto de las aminas presoras, pero no lo suficiente como para no ser utilizadas; Relajantes no despolarizantes del músculo esquelético (ej: tubocurarina): la hidroclorotiazida puede potenciar el efecto de los relajantes no despolarizantes del músculo esquelético; Medicamentos antigotosos: pueden ser necesarios ajustes de la dosis de los medicamentos antigotosos, ya que la hidroclorotiazida puede elevar el nivel del ácido úrico sérico. Puede ser necesario un incremento en la dosificación de probenecid o sulfinpirazona. La administración concomitante de diuréticos tiazídicos puede incrementar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad al alopurinol; Sales de calcio: los diuréticos tiazídicos pueden incrementar los niveles séricos de calcio debido a la reducción de la excreción. Deben monitorizarse los niveles de calcio sérico y ajustar de forma adecuada la dosificación de calcio, si se prescriben suplementos de calcio o medicamentos facilitadores de la absorción de calcio (ej. tratamiento con vitamina D). Otras interacciones: las tiazidas pueden aumentar el efecto hiperglucémico de los beta-bloqueantes y el diazóxido. Los agentes anticolinérgicos (ej: atropina, beperideno) pueden incrementar la biodisponibilidad de los diuréticos tipo tiazida disminuyendo la motilidad gastrointestinal y la frecuencia del vaciamiento gástrico. Las tiazidas pueden incrementar el riesgo de efectos adversos causados por la amantadina. Las tiazidas pueden reducir la excreción renal de los medicamentos citotóxicos (ej: ciclofosfamida, metotrexato) y potenciar su efecto mielosupresor. 6. Embarazo y lactancia Embarazo: No se recomienda el uso de los ARAII durante el primer trimestre del embarazo (ver sección 4). Está contraindicado el uso de los ARAII durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones 3 y 4). Lactancia Puesto que no existe información relativa a la utilización de este medicamento durante la lactancia, se recomienda no administrar CoAprovel durante este periodo. 7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Atendiendo a sus propiedades farmacodinámicas, es improbable que CoAprovel altere esta capacidad. Al conducir o utilizar maquinaria, debe tenerse en cuenta que, ocasionalmente, durante el tratamiento de la hipertensión pueden aparecer mareos o fatiga. 8. Reacciones adversa Irbesartán/hidroclorotiazida en combinación: De los 898 pacientes hipertensos que recibieron diferentes dosis de irbesartán/hidroclorotiazida en los ensayos controlados con placebo (intervalo: 37,5mg/6,25mg a 300mg/25mg), el 29,5% de los pacientes experimentaron reacciones adversas. Las reacciones adversas informadas con más frecuencia fueron mareos (5.6%), fatiga (4.9%), nausea/vómitos (1.8%), y micción anormal (1.4%). Además, en los ensayos también se observaron con mucha frecuencia incrementos en el nitrógeno ureico en sangre (BUN) (2,3%), en la creatin kinasa (1,7%) y en la creatinina (1,1%). La Tabla 1 enumera las reacciones adversas observadas en las notificaciones espontáneas y en ensayos controlados frente a placebo. Las reacciones adversas mencionadas a continuación se encuentran agrupadas, según su frecuencia, en: Muy frecuentes (< 1/10); frecuentes (< 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (< 1/1.000 a < 1/100); raras (< 1/10.000 a < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.Tabla 1: Reacciones adversas en Ensayos clínicos controlados frente a placebo y Notificaciones espontáneas*. Exploraciones complementarias: Frecuentes: Incrementos del BUN (Nitrógeno ureico en sangre), creatinina y creatina-cinasa. Poco frecuentes: Descenso de los niveles séricos de sodio y potasio. Trastornos cardíacos: Poco frecuentes: Síncope, hipotensión, taquicardia, edema. Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: Mareo. Poco frecuentes: Mareo ortostático. No conocida: Dolor de cabeza. Trastornos del oído y del laberinto: No conocida:Tinnitus. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: No conocida:Tos. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: Náuseas/ vómitos. Poco frecuentes: Diarrea. No conocida: Dispepsia, disgeusia. Trastornos renales y urinarios: Frecuentes: Anomalías en la micción. No conocida: Insuficiencia renal incluyendo casos aislados de fallo renal en pacientes de riesgo (ver sección 4.4). Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Poco frecuentes: Inflamación de las extremidades. No conocida: Artralgia, mialgia. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: No conocida: Hiperpotasemia. Trastornos vasculares: Poco frecuentes: Rubor. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes: Fatiga. Trastornos del sistema Inmunológico: No conocida: Casos de reacciones de hipersensibilidad como angioedema, erupción cutánea y urticaria. Trastornos hepatobiliares. No conocida: Hepatitis, anomalías en la función hepática. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: Poco frecuentes: Disfunción sexual, alteraciones de la líbido.

Tabla 2: Reacciones adversas notificadas con el uso de Irbesartán en monoterapia: Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Poco frecuentes: Dolor torácicoTabla 3: Reacciones adversas (independientemente de su relación con el medicamento) notificadas con la utilización de hidroclorotiazida en monoterapia. Exploraciones complementarias: No conocida: Desequilibrio electrolítico (incluyendo hipopotasemia e hiponatremia, ver sección 4.4), hiperuricemia, glucosuria, hiperglicemia, incremento de los niveles de colesterol y triglicéridos. Trastornos cardíacos: No conocida: Arritmias cardíacas. Trastornos de la sangre y del sistema linfático: No conocida: Anemia aplásica, depresión de la médula ósea, neutropenia/agranulocitosis, anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia. Trastornos del sistema nervioso: No conocida: Vértigo, parestesia, mareo, agitación. Trastornos oculares: No conocida: Visión borrosa transitoria, xantopsia. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: No conocida: Insuficiencia respiratoria (incluyendo neumonitis y edema pulmonar). Trastornos gastrointestinales: No conocida: Pancreatitis, anorexia, diarrea, estreñimiento, irritación gástrica, sialadenitis, pérdida de apetito, Trastornos renales y urinarios: No conocida: Nefritis intersticial, trastornos de la función renal. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: No conocida: Reacciones anafilácticas, necrolisis epidérmica tóxica, angeitis necrotizante (vasculitis, vasculitis cutánea), reacciones cutáneas del tipo lupus eritematoso, reactivación del lupus eritematoso cutáneo, reacciones de fotosensibilidad, erupción cutánea, urticaria. Trastornos musculoesquelético y del tejido conjuntivo: No conocida: Debilidad, espasmos musculares. Trastornos vasculares: No conocida: Hipotensión postural. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: No conocida: Fiebre. Trastornos hepatobiliares: No conocida: Ictericia (ictericia colestática intrahepática). Trastornos psiquiátricos: No conocida: Depresión, trastornos del sueño.

CO APROVEL 150 mg / 12,5 mg: E-12376; CO APROVEL 300 mg / 12,5 mg: E-22515; CO APROVEL 300 mg / 25 mg: E-19083. REV. JUNIO 2011


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