• EDITORIAL

• XVII CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA

DE LASER MEDICO QUIRÚRGICO(Programa)

• ESTRIAS: ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO CON SISTEMAS

FOTOLUMINICOSLaura Viviana Leal Cáceres

Mariano Vélez González

• LA INVESTIGACION EN FOTONICA MEDICA,FOTOMEDICINA Y LASER MEDICO-

QUIRURGICO: ARTICULO DE OPINIONPedro Martínez-Carpio

• BIBLIOGRAFIA COMENTADA

• PREMIO ANTONI DE GIMBERNAT

• AGENDA LÁSER

• NORMAS DE PUBLICACION

SOCIEDADESPAÑOLADE LÁSER

MÉDICO QUIRÚRGICO

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Boletín S.E.L.M.Q., nº 21 Junio 2009 1

editorial Martínez-Carpio PA, Vélez M, Trelles MA.Sociedad Española de Láser Médico-Quirúrgico

Se cumplen 20 años del nacimiento de la SELMQcomo Sociedad de carácter científico y sanitariopara el estudio de los procedimientos diagnósti-cos y terapéuticos relacionados con las fuentesde luz y el láser.En todo este tiempo los temas predominantessiempre han sido los relacionados con las inter-venciones estéticas, dermatológicas y plásticas.Sin embargo, somos conscientes del enorme ím-petu que las tecnologías lumínicas ostentan en lapráctica totalidad de las especialidades médicasy quirúrgicas convencionales. En las últimasasambleas ordinarias de la Junta actual se hadiscutido la necesidad de establecer grupos detrabajo liderados por expertos de renombre, conel fin de incrementar la participación de aquellasespecialidades en las que la fotónica y el láserhan representado una innovación trasladada agran escala a la práctica clínica. Es el caso de lacirugía general, fisioterapia y rehabilitación,oftalmología, ORL, ginecología, urología, colo-proctología, odontología, traumatología y onco-logía, como más destacadas. También se ha con-siderado la importancia de las ciencias básicas(física, fotoquímica y fotobiología) como funda-mento de las intervenciones clínicas, así como dela ingeniería e instrumentación (aparatología)utilizada para aplicar cada tratamiento. Final-mente, destacar un consenso unánime sobre losobjetivos de futuro en cuanto a normativas ylegislación en los que la Sociedad debe implicar-se a nivel oficial. Nos referimos a las competen-cias profesionales y grado de cualificación aca-démica necesarios para efectuar cada tipo deintervención, a las normas de protección y segu-ridad obligatorias en el momento de aplicarlos ya los códigos éticos y deontológicos que definenla buena praxis.

El láser medico-quirúrgico es una disciplina uni-taria y a su vez multidisciplinar. Esto significa queuna parte de los conocimientos se limita mucho acada especialidad concreta, pero otra parte de losmismos es troncular y de dominio necesario paratodos los facultativos del láser. Un primer pasopara seguir trabajando en esta línea es precisa-mente este texto, que sigue a continuación conun apartado de “especialidades” incluido en laWEB. En definitiva un listado de apartados, pro-pios de la SELMQ, que conviene involucrar.

1) Fotoquímica, fotobiología y ciencias básicas:los fundamentos terapéuticos de la luz y el láserradican en las ciencias básicas, especialmente lafísica, la fotoquímica y la fotobiología. Estudian,a diferente nivel, las propiedades ópticas de mo-léculas, células y tejidos, y los cambios que acon-tecen tras la interacción de la luz y el láser conlos tejidos biológicos. La fototermolisis selectivafigura entre los mecanismos de acción láser másparadigmáticos, pero cada día cobran nuevaimportancia otros diferentes, de tipo fototérmico,fotoquímico y fotomecánico. En este sentido, laSELMQ considera muy necesarias las aportacio-nes de los científicos que investigan estas mate-rias y se interesan por establecer un nexo entre lainvestigación básica y las aplicaciones clínicas.

2) Dermatología y dermatoestética: el láser yotras fuentes de luz (Luz Intensa Pulsada, DiodosEmisores de Luz, etc.), se han convertido enherramientas de primera línea para tratar deter-minadas enfermedades dermatológicas y muchosproblemas estéticos de la piel. A grandes rasgos,las dianas de actuación incluyen, además de lapiel, la melanina del folículo piloso, la melaninaen dermis o epidermis, y la hemoglobina. El lími-te entre la enfermedad dermatológica, y el pro-blema puramente médico-estético, es más difícil

EDITORIAL

DIRECCIÓN Y REDACCIÓN:

S.E.L.M.Q.Sociedad Española Láser Médico Quirúrgico

Apartado de Correos: nº 8026, 08080 Barcelona Tel.: 93 203 28 12

E-mail: serena@clinica-planas.comhttp: www.selmq.net

Depósito Legal: B-51.047-02

DIRECTOR:Dr. Mariano Vélez González

CONSEJO EDITORIAL: JUNTA S.E.L.M.Q.

Presidente: Dr. Mario A. TrellesVicepresidente 1º: Dra. Montserrat Planas VilasecaVicepresidente 2º: Dr. Fernando UrdialesSecretario: Dr. Rafael Serena SánchezTesorero: Dr. Pedro Martínez CarpioVocal: Dr. Alejandro Camps FresnedaVocal: Dr. Mariano Vélez GonzálezVocal: Dra. Marta Castillo

La Sociedad Española de Láser Médico Quirúrgicoy su representación multidisciplinar

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de definir. Como sucede en sociedades análogas a la SELMQen otros países, la mayoría de facultativos asociados se dedi-can a los tratamientos dermatológicos y estéticos. Ademáslas tendencias estéticas de la sociedad moderna han genera-do una creciente demanda en el terreno de la fotodepilaciónmédica, la eliminación de tatuajes y el fotorejuvenecimientocutáneo de zonas expuestas. Estos factores determinan quela dermatología y la dermatoestética predominen sobrema-nera al resto de especialidades, en cuanto al contenido de loscongresos de la Sociedad y de las publicaciones que aparecenen el Boletín.

En los últimos años se han tratado a fondo los siguientesaspectos: Fotodepilación médica: sistemas de luz y láser en fotodepila-ción. IPL, Nd:YAG, Alejandrita mono y multipulso, diodo,novedades, tratamientos combinados. Casos difíciles en foto-depilación. Intrusismo profesional. Casos clínicos. Eficacia ycomplicaciones en los tratamientos.Lesiones vasculares: sistemas lumínicos y láser utilizados,lesiones vasculares benignas, nevus vasculares, angiomasplanos y tuberosos, lesiones vasculares faciales, rosácea,hemangiomas, malformaciones vasculares. Casos clínicos.Eficacia y complicaciones en los tratamientos.Lesiones pigmentadas y tatuajes: sistemas láser y lumínicosutilizados, melasma, hiperpigmentaciones, léntigos, nevuspigmentarios, nevus de Becker, nevus melanocíticos, nevus deOta, efélides, manchas café con leche, queratosis actínica,estrías, hipopigmentaciones, vitíligo, tatuaje azul-negro,tatuajes amateurs y profesionales, tatuajes postraumáticos.Casos clínicos. Eficacia y complicaciones en los tratamientosFotorrejuvenecimiento: sistemas láser y lumínicos utilizados,fotorrejuvenecimiento cutáneo láser, eliminación o atenua-ción de arrugas y cicatrices, fototerapia cutánea no ablativa,análisis computerizado en fototerapia cutánea, rejuveneci-miento cutáneo multifraccional, fotorrejuvenecimiento cutá-neo con IPL, fotorrejuvenecimiento de escote, manos y áreasexpuestas, tratamientos combinados eficaces en fotorrejuve-necimiento, Plasmakinetic Skin Resurfacing. Casos clínicos.Eficacia y complicaciones en los tratamientos.Tratamientos médico-estéticos: incluyen otros tratamientosestéticos no dermatológicos, como el abordaje integral delsíndrome de disarmonía corporal (lipomodulación con radio-frecuencias, plataformas vibratorias, etc.) El tratamiento delas varices ocupa una de las constantes más habituales eneste apartado (terapia fotodinámica, radioesclerosis, láserpercutáneo y endovascular, quimiofotoesclerosis)

3) Fisioterapia y rehabilitación: dentro de las terapias físicasen fisioterapia y rehabilitación, la fototerapia y el láser, comomodalidad específica de la misma, han demostrado su efica-cia en diversas intervenciones. Cabe destacar las propiedadesvasodilatadoras de la luz infrarroja, el efecto térmico de lasmicroondas y los efectos conseguidos por los láseres de bajapotencia y los diodos emisores de luz (LED). La aplicación deradiación infrarroja se ha comprobado efectiva en el trata-miento de contracturas musculares, patología osteo-articu-lar, lumbociatalgia, enfermedad oclusiva arterial, doloresirritativos y erosiones cutáneas. La terapia láser de bajapotencia (LLLT) facilita la regeneración del tejido en heridas,úlceras, úlceras de decúbito y procesos osteomioarticulares,con mejoría objetiva y subjetiva de signos y síntomas, y efi-cacia analgésica comprobada. La fototerapia en todas susmodalidades ocupa un apartado especializado dentro de la

medicina física, con aplicaciones cada vez mejor definidas entérminos de procesos a tratar, parámetros dosimétricos idea-les y número de sesiones previstas inicialmente.

4) Cirugía general: el láser como herramienta quirúrgicaimplica grandes ventajas sobre otras alternativas: precisiónhacia el objetivo, secado y sellado de pequeños vasos mini-mizando el sangrado, menos dolor postoperatorio, campovisual despejado y estéril sin instrumentos mecánicos, selec-tividad quirúrgica debida a la focalización y longitud deonda, acceso a lugares difíciles mediante fibra óptica, preci-sión y exactitud bajo control computerizado, y menos riesgosde infección y cicatriz. Además, el láser posibilita cortes mi-núsculos, por lo que el tejido circundante permanece casiindemne. Todo esto permite que las intervenciones sean másfáciles y con mayores garantías de éxito, aunque de momen-to todavía no ha logrado mejorar ni sustituir determinadastécnicas tradicionales.

5) Oftalmología: desde los inicios del láser, la oftalmología es laespecialidad que más se ha beneficiado en sus aplicaciones. Enestos momentos la mayoría de intervenciones en segmentoanterior y posterior ocular se realiza con láser. Existen más de 15tipos de láser diferentes de uso habitual, pero en general el láserde argón, Nd:YAG y excímeros son los más comunes. Entre lastécnicas frecuentes destacan la iridotomía y trabeculoplastia enel tratamiento del glaucoma, la fotocoagulación con argón enlas retinopatías, el endoláser en cirugía de vítreo, la capsuloto-mía con Nd:YAG y la ablación corneal con excímeros (cirugíarefractiva). Hasta la reciente introducción de los anticuerposantiVEGF (Vascular Epidermal Growth Factor), la terapia fotodi-námica era uno de los tratamientos más utilizados para contro-lar la degeneración macular asociada a la edad. Recientementeel láser de titanio-zafiro ha sido aprobado por la FDA para efec-tuar la trabeculoplastia sin efecto térmico. El láser de diodo des-taca entre los más eficaces para la desobstrucción de la víalagrimal, y el láser de CO2 sigue siendo el más empleado en ciru-gía oculoplástica de los párpados y órbita. La práctica totalidadde intervenciones oculares con láser son de tipo ambulatorio, sininyecciones, puntos ni suturas, y sin ingreso en clínica.

6) Cirugía plástica, reparadora y estética: incorpora el láserde alta potencia como una opción ventajosa en operacionesque requieren una formación quirúrgica especializada. Gene-ralmente se trata de una cirugía incisional y/o ablativa, de tipoambulatorio y con anestesia local. El láser de CO2 y el deEr:YAG destacan entre los más utilizados. La SELMQ ha trata-do recientemente la blefaroplastia transconjuntival combina-da con láser (CO2/ Er:YAG), el resurfacing panfacial ablativo,los procedimientos anestésicos en laserterapia ablativa y laremodelación láser del cartílago de la oreja con fines estéticos.

7) Otorrinolaringología: los láseres más utilizados son los dediodo, CO2 y Ho:YAG. Entre las intervenciones habitualesdestacan la uvulopalatoplastia para el tratamiento del ron-quido, la reducción del cornete inferior en casos de obstruc-ción nasal, la resección parcial del velo palatino en el síndro-me de apnea del sueño, y la tonsilectomía. Otras indicacionesincluyen el tratamiento de la otoesclerosis, hiperplasia decornetes, tumores linguales, polipos nasales, epistaxis recidi-vante en el Síndrome de Rendu-Osler, dacrioestenosis, diag-nósticos ópticos en patología laríngea, papilomatosis, trata-miento paliativo de tumores de laringe, microcirugía larín-gea, etc. Las ventajas más destacadas son el control sobre la

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profundidad de penetración y la elevada capacidad hemostá-sica con mínimo daño térmico, sangrado y dolor. La mayoríade casos sólo precisan anestesia local, evitando el ingresohospitalario (cirugía ambulatoria).

8) Ginecología, urología y coloproctología: los láseres deCO2, Nd-YAG y diodo, entre otros, vienen ofreciendo desdehace décadas claras ventajas sobre antiguas intervencionesen ginecología, urología y proctología. La transmisión porfibra óptica permite acceder a zonas quirúrgicas difíciles conun elevado control de actuación sobre los objetivos diana,vaporizando o cortando el tejido. Entre las intervencionesláser bien consolidadas destaca la resección de condilomasacuminados, miomas y fibromas submucosos, pólipos endo-metriales, ganglios linfáticos, ablación endometrial, adhesio-lisis laparoscópica, fimbrioplastia, neosalpingostomía, cirugíade la endometriosis y del ovario poliquístico, extirpación detumores vesicales, hiperplasia benigna de próstata, estenosisuretrales y ureterales, litotricia y hemorroides, entre otrosejemplos. En estas especialidades también interesan losmétodos lumínicos para el diagnóstico oncológico precoz,especialmente fluorescencia, además de los tratamientos conterapia fotodinámica.

9) Odontología y cirugía bucal: la Odontoestomatología esuna licenciatura independiente de la Medicina, bien familia-rizada con la fotónica porque la polimerización de resinas ymateriales necesita tratamientos lumínicos. La manipulaciónláser de los tejidos blandos y duros de la cavidad oral es muyútil para relacionar los tipos de láser con sus posibilidadesterapéuticas. Desde tejidos tan compactos como el diente aotros tan blandos e hidratados como las encías y la mucosaoral. Los primeros estudios se remontan a mediados de losaños 1960, cuando se comprobó la capacidad del láser paraalterar la permeabilidad del esmalte y para formar cráteres.Se utilizan muchos láseres de baja y alta potencia, mayorita-riamente estos últimos (CO2, argón, diodo, Nd:YAG, Er:YAG, yotros de erbio). Por ejemplo, la ablación termomecánica conláser de Er:YAG se emplea en operatoria dental para eliminartejidos cariados y composites, en endodoncia para desinfec-tar los conductos antes de obturarlos, en cirugía periapical, yen cirugía bucal para eliminar lesiones benignas. En 1988 sefundó la International Society of Laser Dentistry (ISLD) y, demodo parecido al ámbito médico, las correspondientes socie-dades nacionales dedicadas a los tratamientos lumínicos yláser en odontoestomatología. En España destaca la SociedadEspañola de Láser Odontoestomatológico (SELO), que man-tiene una excelente relación institucional con la SELMQ. Mástodavía, a raiz del XIV congreso de la SELMQ, en Baqueira-Beret (2006), donde miembros directivos de la SELO impar-tieron una interesante conferencia a los asistentes acerca delas últimas novedades láser en odontología.

10) Traumatología y cirugía de la columna vertebral: los lá-seres de Ho:YAG, Nd:YAG y diodo conducidos por fibra ópticapermiten vaporizar y contraer los discos vertebrales, conside-rándose un tratamiento microenvasivo eficaz de ciertas herniasdiscales (disquectomía percutánea láser). La cirugía endoscópi-ca láser se realiza en cavidades articulares como la rodilla o elhombro (artroscopia) o en el interior del disco intervertebral,foramen o región epidural (endoscopia). Las ventajas del láseren estas operaciones (cirugía de cavidades) radica en su poderde corte y en la posibilidad de volatilizar el tejido y sellar losvasos sanguíneos sin necrosar la zona agredida.

11) Oncología: la cirugía láser y las nuevas técnicas fotóni-cas aplicadas a la cirugía curativa o paliativa de los tumoreshan alcanzado amplio desarrollo e implantación (cáncer depulmón, tumores esofágicos y otorrinolaringológicos, metás-tasis hepáticas, gliomas, etc.). En el cáncer de pulmón el láserde Nd:YAG, a través del fibrobroncoscopio puede paliar hastaun 80% de casos, incluso recidivas tras la radioterapia, con laventaja de que puede aplicarse varias veces en el mismopaciente con menos molestias postoperatorias que con lacirugía convencional. La terapia fotodinámica (PDT) y la ter-moterapia intersticial láser (LITT) son los dos procedimientosfototerápicos más importantes aprobados en el tratamientodel cáncer. Entre las técnicas diagnósticas cabe señalar losnuevos sistemas de fluorescencia para el diagnóstico precozde los tumores. Uno de los mejores ejemplos es el LungImaging Fluorecence Endoscope Device (LIFE system) para ladetección precoz de carcinomas en la mucosa traqueal obronquial, sin necesidad de utilizar drogas sensibilizantes.

12) Otras especialidades: los programas temáticos de laSociedad tienen un carácter multidisciplinar sin exclusión deninguna especialidad científica o médica vinculada con susintereses de actuación. La intención es recabar y transmitirinformación sobre la teoría y práctica en de los últimos avan-ces tecnológicos, junto a las enseñanzas de socios expertos yponentes de la experiencia adquirida a lo largo de los años.

13) Instrumentación y nuevas tecnologías: uno de los prin-cipales intereses de la SELMQ es la crítica y discusión de lanueva aparatología en base a los conocimientos y experien-cia de los socios, en colaboración con la industria. Los fabri-cantes proponen nuevos aparatos cada vez más versátilesque permiten varias aplicaciones simultáneamente, y el fa-cultativo es el responsable de analizarlos en función de susnecesidades y de los conocimientos actuales. Para ello seconsidera la necesidad de comprender los principios físicos ylas bases de la ingeniería que se relacionan con las tecnolo-gías lumínicas y la biofotónica. Se pretende un abordajeecléctico que permita optimizar los diseños e introducirmejoras en los equipos, con menos molestias para el pacien-te, menores tiempos de tratamiento y aumento de la eficaciaclínica. Además de los láseres de baja y alta potencia, inte-resan todas aquellas fuentes lumínicas que en el pasado y enla actualidad se han utilizado con fines diagnósticos o tera-péuticos. En los últimos congresos de la Sociedad se hantratado a fondo los sistemas de fluorescencia, terapia fotodi-námica (PDT), luz intensa pulsada (IPL), diodos emisores deluz (LED), Pixel, Fraxel, Active Fx, y radiofrecuencias, entreotros.

14) Seguridad láser y legislación: la SELMQ se interesa enestablecer, junto a los organismos oficiales en el ámbitonacional y europeo, los requisitos administrativos para laautorización de centros láser y de fototerapia con finalidadesmédicas, incluyendo la legislación relacionada con dichoscentros y con la formación y competencias de los profesio-nales que participan en los tratamientos. Se tratan a fondolos aspectos legales y éticos, las sucesivas revisiones de losconsentimientos informados, las medidas de protección yprevención de accidentes y las normas de seguridad para pro-ductos y servicios. La Sociedad considera la necesidad abso-luta de englobar todos estos tratamientos en el contexto delos actos médicos, de la historia clínica del paciente y de susdiagnósticos.

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Programa del XVII CPamplona 26 - 2

8:00 ENTREGA DOCUMENTACION

9:00 INAUGURACION OFICIAL - BIENVENIDA

9:15 Estrella Petrina. CONFERENCIA INAUGURALHistoria y tratamientos de hipertricosis e hirsutismo

9:45 1ª Mesa - FotodepilaciónModerador: Mariano Vélez

- Paloma Tejero. Depilación con láser de Alejandrita de pulso fijo: Mi experiencia

- Fernando Urdiales. Diodo

- Franklin Johnson. IPL

- Josefina Royo. Depilación

11:30 CAFÉ (Patrocinado por CosmeClinik)

12:00 2ª Mesa - EspecialidadesModerador: Pedro Fernàndez de la Fuente

- Luis Apesteguía: Ablación de tumores malig-nos primitivos de mama con RF

- Kubrat Sajonia: Láser en cirugía proctorectal ¿qué hay de cierto?

- Alberto Marqués: Radiofrecuencia en trauma-tología: Capsulorrafia térmica

- Pedro Fernández de la fuente: Láser en oftal-mología. Láser de femtosegundo

13:00 Asamblea General

14:30 Tiempo Libre - Comida

16:00 3ª Mesa - Lesiones VascularesModeradora: Virginia Benítez

- Pedro Lloret Luna: Escleroterapia con microes-puma

- Carlos Boné Salat: Endoláser: Evolución y estrategias de éxito.

- Ignacio Sánchez-Carpintero: Malformaciones congénitas y Hemangiomas.

- Javier Moreno Moraga: Efecto de un láser de Nd:YAG en el tratamiento de varices de la safe-na interna tras la inyección de microespuma dePolidocanol

- Montserrat Serra:Patología superficial facial.

- César García-Madrid: Terapia de las varices mediante radiofrecuencia endovenosa

17.30 CAFE (Patrocinado por OTC)

18.00 4ª Mesa - Lesiones Pigmentadas y TatuajesModeradora: Montserrat Planas

- Daniel Brualla: Lentiginosis versus lentigo maligno melanoma

- Rubén del Río: Nevus melanocíticos congéni-tos gigantes inoperables

- Alejandro Camps: Tratamiento de un tatuaje: Parámetros a utilizar y expectativas en funcióndel tratamiento

- Paloma Cornejo: Eliminación de tatuaje: ¿Ciencia o paciencia?

- Carlos Fajardo: Fotorrejuvenecimiento combi-nando IPL y láser de Q-Swich

19.30 Recepción Oficial. Ayuntamiento de Pamplona

20.00 Visita Recorrido Encierro + PinchosGuiada por Javier Solano (Previa inscripción. Plazas limitadas)

VIERNES 26 DE JUNIO DE 2009

Simposium en la Sala Luneta - Mañana Viernes: Reference Medical - Tarde Viernes: Mediform

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II Congreso de la SELMQ6 - 27 junio 2009

9.00 5ª Mesa - Rejuvenecimiento Facial con RFModerador: Antonio Bazán

- Iñigo de Felipe: Efectos de la Radiofrecuencia en la piel: Un estudio histológico en un mode-lo animal

- Mariano Vélez: Factores a tener en cuenta y situación actual de la RF en el rejuvenecimiento

- Fernando Urdiales: Ultimos avances en Radio-frecuencia Accent

- Ruben del Río: Actualización en el tratamientocon RF monopolar en facial y corporal

10.30 6ª Mesa - Rejuvenecimiento Facial no AblativoModerador: Mario Trelles

- Franklin Johnson: IPL

- Marta Castillo: Nuestra experiencia en fotore-juvenecimiento no ablativo

- Sandra Martín: Láser fraccional 1540 nm

- Marta Redondo: Algunos casos clínicos: Mi experiencia

- Diego del Ojo: Combinación de técnicas en elrejuvenecimiento facial

12.00 CAFÉ

12.30 7ª Mesa - Rejuvenecimiento Facial AblativoModerador: Fernando Urdiales

- Rafael Serena: Indicaciones estéticas con LáserErbium-Yag-CO2 Fraccionado: Un caso de nevus gigante

- Montserrat Planas: Aplicaciones Dematológicasy Estéticas Avanzada de los Laseres Ablativos yFraccionales

- Javier Moreno Moraga: Experiencia con el láser de CO2, Ultrapulse Encore-Active FX” en técnicas combinadas de rejuvenecimiento facial

- Mariano Vélez: Resurfacing fraccional Ablativorespecto al subablativo: Limitaciones de uno respecto al otro

14.00 Tiempo Libre. Comida

16.00 Conferencia: Pedro Mestres-VenturaLa piel humana y la medicina con láser: el retorno de la Microscopía Electrónica

16.30 8ª Mesa - Tratamientos asociados y corporales en láserterapiaModerador: Jaime Tufet

- Andrea Borja: Técnicas avanzadas de remode-lación corporal

- Paloma Tejero: Remodelación corporal: Lipólisis con láser diodo y tratamientos com-plementarios

- Josefina Royo: Laserlipólisis, tratamientos aso-ciados y corporales en láserterapia

- Miguel Aragón: Tratamiento de tejido graso conHIFU (ultrasonido de alta energía focalizado)

- José Marquez-Serres: Laserlipólisis de alta potencia con Nd:YAG de doble longitud de onda

- Francisco de Cabo: Posibilidades de un ecógrafoen una clínica estética

18.00 CAFÉ

18.30 9ª Mesa - Comunicaciones libresModerador: Pedro Martínez-Carpio

- Josep Arimany y Rubén del Río: Medicina legal satisfactiva

- Pedro Martínez-Carpio: La investigación espa-ñola en Cirugía Láser

- María José Isarria: Remodelación de cicatricesde acné con láser no ablativo fraccional 1540 nm

- Félix Machado: Cirugía con Láser CO2 en la patología orificial

- Adriana Ribe: Láser de Nd:YAG con emisión secuencial de doble longitud de onda (1320nmy 1440nm) con tecnología CAP®. ¿Es efectivo en el rejuvenecimiento del cuello: Estudio clínico-patológico?

- Antoni Pardo: Fotorrejuvenecimiento microa-blativo fraccional: Evaluación objetiva y no invasiva mediante microscopía confocal

22.00 Cena de Clausura en Sidrería. Salida del Autobús desde los Hoteles

SABADO 27 DE JUNIO DE 2009

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RESUMEN

Introducción. Las estrías de distensión cutánea son unacondición estética de incidencia cada vez mayor sin queexista en la actualidad algún método con alta efectividaddemostrada y sea por lo tanto objeto de continuas inves-tigaciones clínicas.Objetivo. De la evidencia clínica existente, determinar ysintetizar la efectividad, así como los efectos adversos delos dispositivos fotolumínicos utilizados en el tratamien-to de estrías cutáneas.Metodología. Se realizó la búsqueda de estudios contro-lados en las bases de datos de Medline y Cochrane Library.Resultados. Únicamente un total de 10 estudios clínicosy 6 series clínicas no controladas fueron identificados.Encontrándose el mayor número de estudios para la eva-luación del laser de colorante pulsado, el cual demostróser más efectivo para el manejo de estrías rubra conefectos adversos de importancia principalmente en foto-tipos altos. Adicionalmente los dispositivos de fototer-molisis fraccional aparecen como una opción terapéuti-ca aún incipiente pero aparentemente efectiva y conpocos efectos adversos reportados. Se evaluaron tambiénotros tratamientos como IPL (luz Intensa pulsada),ND:YAG 1064nm y luz UVB con algo de efectividad yseguridad alta pero con poca evidencia científica y sedemuestra efectividad negativa con otros dispositivoscomo diodo 1450nm y laser de CO2 aunque también conun bajo número de estudios clínicos. Conclusiones: Algunos sistemas fotolumínicos handemostrado mejoría parcial de las lesiones. Por lo que esnecesario evaluar clínicamente a los pacientes y lascaracterísticas de las lesiones (estría rubra o alba), debi-do a que influyen en el grado de efectividad del trata-miento, Se debe seleccionar la mejor o mejores opcionesterapéuticas con el mínimo de eventos adversos. A su vez, se tendría que plantear, dado que se afectantodas las capas de la piel, la combinación de diferentesdispositivos fotolumínicos que permitan regenerar estaszonas con un efecto superficial y profundoSin embargo, se hace necesario la realización de estudiosclínicos aleatorizados, comparativos, con mayor númerode pacientes y seguimiento a largo plazo, mayor a 9meses, dado que la remodelación cicatricial se produce

durante año y medio posterior a la lesion tisular, que deesta forma permitan una mejor valoración de las múlti-ples modalidades terapéuticas fotolumínicas hoy dispo-nibles. • Palabras clave: Estrias, laser, UVB, Luz Intensa Pulsada,fototermolisis fraccional

INTRODUCCIÓN

Las estrías cutáneas son consideradas una condición dela piel desfigurante, caracterizada por la presencia debandas atróficas lineares en áreas expuestas al estira-miento(1). La primera descripción morfológica de estaslesiones fue dada en 1936 por Nadali quien las denomi-nó como estrías atróficas(2)

En Estados Unidos aproximadamente el 90% de las mu-jeres embarazadas, el 70% de las mujeres adolescentes yel 40% de los hombres adolescentes tienen estrías, afec-tando todas las razas por igual.(3)

• Etiopatogenia

La teoría de producción de las estrías más comúnmenteaceptada ha sido la de la distensión mecánica que con-lleva a una destrucción de la red del tejido conectivo, sinembargo no está establecida como la única base de suetiología. (4, 5)

Se han establecido diversas condiciones, algunas de ellasfisiológicas desencadenantes de las estrías como el em-barazo por efectos hormonales por el papel ejercido porlos estrógenos y la relaxina e incremento de la tensión dela piel (7, 8), igualmente el exceso adrenocortical como enel síndrome de cushing ha sido reconocido como patolo-gía desencadenante de las lesiones; en pérdidas o ganan-cias rápidas de peso corporal, ya que son halladas fre-cuentemente en paciente obesos quienes tienen de basealteración en la función y estructura del colágeno, de lamicrocirculación y de la cicatrización. (8) En otras condi-ciones patológicas como el síndrome de Marfán y la Dia-betes Mellitus, por fibras anormales de colágeno y alte-raciones microcirculatorias. Adicionalmente se hanreportado en la literatura algunos casos de aparición deestrías en pacientes con VIH que reciben indinavir y enun caso se ha establecido como idiopática. (1, 4, 5, 6)

Dra. Laura Viviana Leal Cáceres **, Dr. Mariano Vélez González **.

** Residente Medicina Estética y Láser - Univ. Rosario - Facultad de Medicina –Bogotá-Colombia** Dep. Dermatología Hospital del Mar (Barcelona), Fundación Antoni de Gimbernat Cambrils (Tarragona), España.

Estrías: Estado actual del tratamiento con

sistemas Fotolumínicos

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Adicionalmente se presume una predisposición genéticaal desarrollo de estrías por su concordancia entre gemelosmonocigotos aunque aún no está del todo establecida (1, 3).Recientemente en un estudio realizado en Corea en elque se buscaba determinar factores de riesgo para eldesarrollo de estrías, dentro de los cuales se encontrabanla predisposición familiar, condiciones dermatológicasasociadas, actividad física, existiendo relación únicamen-te con seborrea en cara y el desarrollo de estrías y unacorrelación negativa entre dermatitis atópica y estrías.En relación a las características clínicas de las estrías, seencontró una media de edad de aparición de las lesionesa los 13.8 años, sin diferencia significativa entre los dosgéneros, la localización más común encontrada fue englúteos, existía una relación entre estrías y alto peso cor-poral en hombres pero no en mujeres (6).

• Patofisiología

La etiología de las estrías no está aún clara, pero se con-sidera que existe una alteración de los componentes dela matriz extracelular, incluidos fibrilina, elastina y colá-geno, debido a la disminución de la expresión de genesque codifican para estas proteínas y que reflejan indirec-tamente la alteración del metabolismo de los fibroblas-tos en los pacientes con estrías. (10)

Se ha encontrado proteólisis aumentada que va ligada auna alteración del proceso de cicatrización por una dis-minución en la síntesis de fibroblastos dérmicos, existetambién lipolisis manifestada por cierto grado de flacidezdel tejido e hiperfunción mineralocorticoidea que conlle-va a retención de sodio causando edema en dermis y des-censo en la síntesis de colágeno dérmico por descenso enla actividad de la polihidroxilasa. (11). Adicionalmente se ha sugerido que se producen conmayor facilidad en pacientes en las que existe un mayor

número de puentes cruzados de colágeno rígidos en ladermis afectada (1).Histológicamente existe una reducción y reorganizaciónde las fibras elásticas verticales en la unión dermo-epidérmica y de la fibrilina en dermis papilar, atrofia epi-dérmica y pérdida de la unión dermo-epidérmica y seatribuye este daño a una excesiva degranulación de mas-tocitos secundaria a la sobredistensión de la piel. Afec-tando de esta manera las tres capas de la piel (1, 3, 12) (Verfigura 1).

• Características clínicas

La evolución general de la estría es inicialmente comouna lesión elevada irregular purpúrica, denominada estríarubra, que posteriormente adquiere un color blanco, sehace atrófica y con una superficie irregular, llamadaestría alba, tienen su mayor eje paralelo a las líneas detensión de la piel, generalmente de varios centímetros delongitud y de 1-10mm de ancho. (1, 3, 4) (ver figuras 2 y 3)En el embarazo generalmente se localiza en abdomen ysenos, en adolescentes en muslos, región lumbosacra,glúteos y senos, cuando es inducida por el uso de este-roides se forman mas largas y anchas de forma disemi-nada (3).

• Diagnóstico

El diagnóstico de estrías es clínico a excepción de cuan-do se consideran etiologías como el síndrome de cushing,en el cual se encuentran elevados los niveles de esteroi-des urinarios y séricos. Adicionalmente debe realizarsediagnóstico diferencial con la elastosis focal, patologíadermatológica asintomática en la cual se presentan ban-das lineales horizontales principalmente en espalda peroson elevadas. (1, 3)

Fig.1 FISIOPATOGENIA DE ESTRÍAS

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8 Boletín S.E.L.M.Q., nº 21 Junio 2009

Puede realizarse también valoración de las estrías conepiluminiscencia colorimétrica de alta resolución, meca-nismo a través del cual se han podido establecer cuatrotipos de estrías de acuerdo a su pigmentación, en estríasalba, rubra, cerúlea y nigra. En parte influenciada por lascaracterísticas de los melanocitos de la zona afectada. (13)

Histológicamente en los estadios tempranos de las estríasse observa reacción inflamatoria perivascular importan-te, posteriormente a medida que evoluciona el cuadroclínico se observa aplanamiento y adelgazamiento de laepidermis con elongación y alineamiento de las fibrascolágenas de forma paralela a la superficie de la piel y enestadios finales se encuentra aplanamiento en la unióndermoepidérmica asociado a disminución de los compo-nentes de la matriz extracelular (5).

• Tratamiento

En la actualidad, a pesar de las diversas innovaciones enmanejos médicos tópicos y otros dispositivos a base deluz o dermoabrasiones, no se ha logrado una resolucióntotal de las lesiones. Se ha sugerido que existe una mayorrespuesta al tratamiento en estadios tempranos de laslesiones antes de que el proceso de cicatrización se com-plete. (5) (Ver tabla 1)

Actividad física:

No existe una relación clara entre la actividad física y lapérdida de peso sobre cambios en la apariencia de lasestrías, un estudio publicado en el 2003, incluyeron 80

pacientes obesas que fueron sometidas a una dieta paraperder peso asociado a ejercicio aeróbico, ejercicio defortalecimiento muscular o sin actividad física concomi-tante durante un periodo de 3 meses, al final del cual nose encontró ningún grado de mejoría en el aspecto de lasestrías de distensión en ninguna de las participantes, sinembargo se hacen necesarios estudios adicionales paraestablecer si existe o no algún efecto sobre las lesiones. (14)

Tratamiento tópico:

Los medicamentos de elección para uso tópico en elmanejo de estrías deben tener la capacidad de mejorartextura y color de la piel alterada, remodelar los haces decolágeno en dermis e incrementar la síntesis de elastina.Las sustancias utilizadas han mostrado mejoría princi-palmente en las estrías rubras. (3, 15)

Con relación a este manejo tópico se han realizado variosestudios clínicos comparativos, con algunos resultadoscontradictorios, uno de ellos publicado en 1994, en elcual 11 mujeres embarazadas son aleatorizadas a recibirmanejo con tretinoina tópica al 0.025% o para recibirplacebo durante 7 meses, sin mostrar ninguna mejoríasignificativa en el aspecto de las lesiones (15). Posterior-mente en 1996 es publicado otro estudio realizado en 22pacientes con estrías tempranas utilizando tretinoina al0.01% diariamente durante 6 meses comparada con unvehículo, encontrándose una mejoría clínica de las estrí-as con disminución de la longitud y amplitud de las lesio-nes. (16). Posteriormente en el 2001 se realizó en Méxicoun estudio en 20 pacientes embarazadas con estríasabdominales a quienes se les aplicaba tretinoina encrema al 0.1% durante un periodo de tres meses, al finaldel cual se encontró una mejoría significativa de laslesiones y un acortamiento de la longitud de la estría enun 20% ocasionando un leve eritema transitorio, relacio-nado principalmente con las primeras aplicaciones. (17)

Otro estudio del manejo tópico en estrías fue realizadoen Corea, publicado en 1994 fue realizado in vitro e invivo en modelo animal utilizando acido glicólico encon-

Tabla 1 TRATAMIENTO DE ESTRÍAS

Tratamiento tópico TretinoínaÁcido glicólico

Tratamiento cosmético

Mesoterapia

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Radiofrecuencia Asociado a tratamientos fotolumínicos

Tratamiento fotolumínico Laser de colorante pulsadoLaser de dióxido de carbónLaser Nd:YAG 1064nmLaser diodo 1450nmLuz intensa pulsadaLuz ultravioletaExcimeros

Tratamientos combinados Tópicos + fotolumínicosTópicos + Mesoterapia

Fig. 2 ESTRÍA ALBA

Fig. 3 ESTRÍA RUBRA

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Boletín S.E.L.M.Q., nº 21 Junio 2009 9

trando histológicamente un incremento en las fibrascolágenas y proliferación fibroblástica (18). En 1998 espublicado otro estudio realizado en 10 pacientes conestrías en abdomen y muslos, con fototipos del I-V com-parando ácido glicólico al 20% con tretinoina 0.05% enla mitad del área afectada versus ácido glicólico 20%con ácido L-ascórbico 10%, sulfato de zinc 2% y tirosinaal 0.5% en la otra mitad, aplicados una vez al día duran-te 12 semanas. Encontrándose que ambos regímenesmejoraron la apariencia de las estrías, siendo seguros ycon mínimos efectos de irritación, histológicamente conla combinación de ácido glicólico y tretinoina el conte-nido de elastina en la dermis papilar y reticular se incre-mentaba y con ambos tratamientos se incrementó elgrosor de la epidermis. (19)

Microdermoabrasión:

Existen además estudios utilizando dispositivos como lamicrodermoabrasión y radiofrecuencia en el manejo delas estrías cutáneas. Con respecto a la microdermoabra-sión, en el 2008 se publicó un estudio realizado con 20pacientes con fototipos del II-IV a quienes se les realiza-ba procedimiento de microdermoabrasión con cristalesde óxido de aluminio en una mitad del cuerpo una sesiónsemanal hasta completar cinco sesiones, con el propósi-to de estimular la remodelación de la matriz dérmica, el50% de los pacientes tuvieron una mejoría de mas del50% a las 12 semanas del último tratamiento, siendomas notable en estrías rubra que alba. Dentro de lascomplicaciones se describe hiperpigmentación postinfla-matoria en 4 pacientes y eritema transitorio en 5 deellos. Adicionalmente encontraban un aumento delRNAm del pro colágeno tipo I en las zonas tratadas 6semanas después de la última sesión. (20)

Tratamientos fotolumínicos:

Dentro de las diferentes modalidades de manejo de lasestrías cutáneas se han incluido recientemente los dis-positivos de luz intensa pulsada y laser, constituyéndosecomo las técnicas de mayor uso y estudio para este tipode lesiones dermatológicas en la actualidad. Dentro deésta encontramos el primer reporte con el laser de colo-rante pulsado, el cual cuenta con el mayor número deestudios publicados en la literatura y posteriormente sehan estudiado otras tecnologías como la luz intensa pul-sada, el laser Nd:YAG 1064nm, diodo de 1450nm, laserde CO2, fuentes de luz ultravioleta y más recientementetécnicas de fototermólisis fraccional, los cuales son elobjeto del presente estudio. Es de importancia tener pre-sente a la hora de la instauración del tratamiento de lasestrías que la combinación de diferentes tipos de ellosmejorarán aún más los resultados que se puedan obtener.

OBJETIVO

Determinar e identificar la efectividad y los efectosadversos de los diferentes dispositivos fotolumínicos enel tratamiento de las estrías cutáneas, con base en la evi-dencia clínica previamente reportada.

METODOLOGÍA

• Identificación de estudios:Se realizó la búsqueda bibliográfica en Medline y enCochrane Library desde 1990 hasta Abril del 2009, utili-zando como términos clave “Laser” “light” “striae disten-sae” “clinical trial” con los siguientes criterios de selec-ción, realizados en humanos y publicados en inglés.

• Criterios de inclusión de los artículos:o Estudios controlados aleatorizados o no aleatorizados.o Mediciones objetivas y subjetivas de la eficacia del tra-

tamiento fotolumínico.o Reporte de efectos adversos.o Compararación contra un grupo control sin tratamien-

to o con otros dispositivos fotolumínicos.

• Evaluación de los estudios:Los estudios se valoraron de acuerdo a su nivel de evi-dencia y grado de recomendación según la US Agency forHealth Research and Quality (21). (ver tablas 2 y 3)

Tabla 2 NIVEL DE EVIDENCIA ESTUDIOS CLINICOS (21)

NIVEL DE CARACTERISTICASEVIDENCIA

Ia La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos aleatorizados y controlados.

Ib La evidencia proviene de al menos, un ensayo controlado y aleatorizado.

IIa La evidencia proviene de al menos un estudio prospectivo, controlado bien diseñado sin aleatorizar.

IIb La evidencia proviene de, al menos, un estudio cuasi-experimental, bien diseñado.

III La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos,estudios de correlación o estudios de casosy controles

IV La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

Tabla 3 GRADO DE RECOMENDACIONESTUDIOS CLINICOS (21)

GRADO DE RECOMEN- CARACTERISTICAS

DACION

A Basada en una categoría de evidencia I.Extremadamente recomendable

B Basada en una categoría de evidencia II y III. Recomendación favorable

C Basada en una categoría de evidencia IV.Recomendación favorable pero no concluyente

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10 Boletín S.E.L.M.Q., nº 21 Junio 2009

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RESULTADOS10 estudios clínicos cuasiexperimentales y 6 series clíni-cas no controladas fueron identificados e incluidos en elestudio (ver tabla 4).

• Laser de colorante pulsado:Este dispositivo laser fue evaluado en efectividad y efec-tos adversos en 3 estudios cuasiexperimentales. En 1996fue publicado uno de ellos realizado en Virginia, en elcual se trataron 39 estrías rubras con el l 585-nm flas-hlamp-pumped pulse dye laser encontrándose mejoríasignificativa de las lesiones con fluencias bajas de 3J/cm2 y un spot de 10mm (22). Sin embargo, en un estu-dio posterior no se logró una efectividad clara con estosparámetros en dos sesiones sobre las estrías, encontran-do únicamente un aclaramiento de la estría rubra sinmodificaciones sobre estrías alba. (23)Otro de los estudios fué publicado en el 2007, en el cualse realiza tratamiento de estrías abdominales con PulseDye Laser 585nm con una fluencia de 3 J/cm2 y radiofre-cuencia (monopolar) con fluencias entre 57-97 J/cm2 de37 pacientes, a los cuales se les aplicaba la radiofre-cuencia en la primera sesión y las siguientes dos inter-venciones únicamente el Pulse Dye Laser con un interva-lo de 4 semanas cada uno. A las 4 semanas del últimotratamiento se realizaba la valoración encontrando queel 89.2% de las pacientes referían una mejoría de laslesiones entre buena y muy buena, el 59.4% tuvieron unamejoría entre buena y muy buena de elasticidad y de 9especimenes de biopsia en 6 se encontró incremento delas fibras elásticas y colágeno. (24)

• Laser de Dióxido de Carbono:Existe un estudio cuasi-experimental que evalúa la efec-tividad y seguridad de este dispositivo realizado en LaFlorida, publicado en 1999 en donde lo comparan con elPulsed Dye Laser en el manejo de estrías en fototipos IVa VI. Fue realizado en 4 mujeres en estrías del área abdo-minal, la cual se dividía en 3 zonas contiguas, en una deellas se aplicaba el Láser de CO2 ultrapulsado, el primerpase con una energía de 400mJ, el segundo pase a unaenergía de 350mJ; la segunda zona era consideradacomo control y sobre la tercera zona se aplicaba el PulsedDye Láser a una fluencia de 3J/cm2, los pacientes fueronevaluados hasta 20 semanas después del último trata-miento, no encontrando mejoría significativa con ningu-no de los dos dispositivos, pero adicionalmente en losfototipos VI encontraron una hiperpigmentación residualen todos los pacientes, un poco mayor con el dispositivode CO2. (25)

• Laser Nd:YAG 1064nm:Dispositivo evaluado por un estudio tipo serie clínica nocontrolada, publicado en el 2008 y realizado en Brasil conel objetivo de determinar la eficacia del Láser Nd:YAG1064nm de pulso largo, con el propósito de incrementarlas fibras de colágeno dermico, en 26 pacientes conestrías inmaduras localizadas en abdomen, senos, muslosy flancos, con fototipos del II-IV. El laser fue utilizado afluencias entre 80-100 J/cm2, tiempo entre pulso y pulso:15-20ms y una frecuencia de 2.0Hz, el promedio desesiones fue de 3.45 con intervalos de 3-6 semanas,

encontrándose que 16 pacientes en una valoración sub-jetiva y por un médico externo al estudio mostraban unamejoría de las lesiones fue mayor al 30%, sin observarninguna complicación al tratamiento (26).Existe otro reporte en la literatura médica en donde seregistra el tratamiento de estrías cutáneas en abdomenprevio uso tópico de ácido retinoico, ácido glicólico y gli-colactona con Nd:YAG Q-switched con los siguientesparámetros, longitud de onda 1064nm, energía 7-8J/cm2,3mm de spot y 10Hz de frecuencia y longitud de onda de532nm, con energía de 4J/cm2, encontrándose a los 5meses reducción de la apariencia atrófica de las estrías. (27)

• Laser Diodo 1450nm:Esta modalidad terapéutica fue valorada por un estudiocuasi-experimental realizado en Singapore y publicadoen el 2006 buscando evaluar la efectividad del Láserdiodo de 1450nm no ablativo en el manejo de estríasrubra y alba en pacientes 11 asiáticas con fototipos delIV al VI. El tratamiento se realizaba en una mitad delcuerpo y la otra actuaba como auto control, se utilizó ellaser diodo en 4 pacientes con fluencia a 4J/cm2, 8J/cm2

en 3 pacientes y 12J/cm2 en 4 pacientes. A los 2 mesesdel último tratamiento no se encontró ninguna mejoríade las lesiones en ninguna de las 11 pacientes, encon-trándose como efecto adverso eritema transitorio e hiper-pigmentación post-inflamatoria en 7 de las 11 pacientes.(28)

• Luz Intensa Pulsada:Un estudio cuasiexperimental evalúa la luz intensa pul-sada en el tratamiento de estrías, publicado en el 2002 yrealizado en El Salvador, es realizado en 15 pacientes conestrías alba en abdomen, se les realizaba 5 sesiones cada1-2 semanas, el filtro de corte utilizado era de 645nm,utilizando una fluencia inicial de 30J/cm2 y se incremen-taban entre el 10-20% en cada sesión, se utilizaba doblepulso de 2.7 y 4ms con un delay de 20ms. Al final de lostratamientos se encontró una disminución del número deestrías en 11 pacientes, sin cambios en la amplitud de laslesiones. Histológicamente hubo mejoría de la atrofiaepidérmica, de la elastosis y del edema, con cambios muyleves en el colágeno y en el grosor de la dermis. Coneventos adversos leves como hiperpigmentación infla-matoria en 6 pacientes que resolvió a las 6 semanas. (29)

En el 2008 fue publicado un estudio cuasi-experimental,en el cual se evaluó la eficacia de un dispositivo de luzintensa pulsada que opera con longitudes de onda delinfrarrojo (800-1800nm) en el manejo de estrías alba en10 pacientes, utilizando una fluencia de 31J/cm2, en unaserie de minipulsos con duración entre 3-6ms y tiempointerpulso de 20ms y una frecuencia de 0.5Hz. El segui-miento fue realizado 3 meses después del último trata-miento y valorado fotográficamente, por análisis tridi-mensional de la profundidad de la estría e histológica-mente por dos dermatólogos externos a la investigacióny adicionalmente una valoración subjetiva del paciente.Encontrándose que muy pocos pacientes presentaronalgún grado de mejoría, valoración que se correlaciona-ba con las valoraciones fotográficas y tridimensionalesde la estría pero no con la histológica, en donde si seobservaron cambios a nivel dérmico y epidérmico sinefectos adversos. (30)

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• Luz Ultravioleta B y excimeros:En el 2005 fue publicado dos estudios cuasi-experimentalcon el objetivo de evaluar histológicamente y ultraestruc-turalmente los cambios en los melanocitos posterior altratamiento con laser o fuente de luz que emite UVB. Seincluyeron 10 pacientes en el estudio con estrías hipopig-mentadas, con fototipos del II-IV, de los cuales 5 pacien-tes fueron tratados con laser de excimeros XeCl y los otro5 pacientes con luz UVB, seis meses posterior al últimotratamiento se realizaba una biopsia de las estrías trata-das y se encontró un incremento de la melanina, hipertro-fia de melanocitos y aumento en el número de melanoci-tos, lo cual clínicamente se evidencia como repigmenta-ción de la estría alba (31). Otro estudio cuasi-experimental fue publicado en el 2007con el fin de determinar la seguridad y eficacia de la tera-pia UVB (296-315nm)/UVA1(360-370nm) basándose enanálisis clínicos e histológicos en 9 pacientes con estríasalba y fototipos del II-VI. Después del último tratamiento(máximo 10) 5 pacientes lograron la pigmentación com-pleta de las estrías , 3 pacientes una pigmentación del 76-100% y un sujeto entre el 51-75% de pigmentación.Resultados que iban disminuyendo en las visitas posterio-res pero que persistían en la mayoría de ellos hasta 12semanas después del último tratamiento, pudiéndose con-siderar como posible opción de manejo en éste tipo delesiones. (32)

En el año 2003 fue publicado un estudio cuasiexperimen-tal que buscaba evaluar la efectividad y seguridad del tra-tamiento con laser excimeros 308nm en el manejo deestrías hipopigmentadas en 75 pacientes entre los 20 y 45años con fototipos II-IV, después de 6 meses de los 15 tra-tamientos todos los sujetos alcanzaron el 76% o más depigmentación después del octavo tratamiento, con fluen-cias entre 200-900 J/cm2 (33).

• Fototermolisis fraccional:Esta técnica fue valorada en dos estudios cuasi-experi-mentales y dos series clínicas no controladas. El primerode ellos fue publicado un estudio realizado en Corea conel objetivo de evaluar eficacia y seguridad de la fototer-molisis fraccional con laser de 1550nm en el manejo deestrías de distensión en 6 pacientes, encontrándose que alas 8 semanas posterior al tratamiento se encontraba unamejoría de la apariencia y de elasticidad de las estrías.Adicionalmente histológicamente se encontró un aumen-to del grosor de la epidermis, normalización de disposiciónde fibras colágenas y elásticas (34).En el 2008 fue publicado el otro estudio, realizado enNueva York utilizando fototermolisis fraccional conEr:glass 1550nm en el manejo de estrías de distensión en20 pacientes, a quienes se les realizaba 6 tratamientoscada 2-3 semanas, encontrando una mejoría general del26-50% en el 63% de los pacientes el 50% de los pacien-tes mejoraron la discromía de menos del 25% y mejoría detextura del 26-50% de los pacientes en el 50 % de lospacientes. (35)

Otro estudio publicado en el 2007 realizado en Brazil, uti-lizando fototermolisis fraccional Er:glass 1550nm buscaevaluar su eficacia y seguridad en la terapia de estrías dedistensión en 10 pacientes con fototipos del II-V, reali-

zando de 1-4 sesiones con intervalos de 4 semanas entrecada tratamiento, 4-6 pases a 16-20 mJ/MTZ. Al realizarla valoración subjetiva del médico y del paciente el gradode mejoría se encontraba por encima del 50%, mejorandoapariencia y textura desde la primera sesión. (36)

En el 2007 en Brazil se realizó una nueva publicación conel objetivo de evaluar el Er:glass 1550nm en el tratamien-to de 15 pacientes con estrías maduras con fototipos delI-IV. Se realizaron 4-5 tratamientos con intervalos de unasemana cada uno, utilizando una energía de pulso de 8-10mJ/MTZ y una densidad final de 2000 MTZ/cm2, valo-rándose fotográficamente una mejoría en la apariencia ytextura de la piel con estrías sin efectos adversos reporta-dos (37).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:

Existe limitada evidencia de la efectividad y seguridad delas diferentes modalidades de tratamiento fotolumínicopara el manejo de estrías cutáneas. La evidencia existen-te fue encontrada en 10 estudios clínicos cuasiexperimen-tales y 6 series clínicas no controladas. Siete dispositivoslaser y de luz fueron evaluados, encontrando que el laserde colorante pulsado cuenta con el mayor número deestudios clínicos realizados, con buenos resultados para elmanejo de estrías rubras principalmente y con un altoíndice de hiperpigementación postinflamatoria, efectoadverso que es de mayor prevalencia en fototipos altos. Ensegundo lugar con 2 estudios clínicos cuasiexperimenta-les y 2 series clínicas no controladas, se encuentran losdispositivos de fototermolisis fraccional que han demos-trado un alto grado de eficacia a corto plazo con pocosefectos adversos. Menor evidencia existe con otros dispositivos comoNd:YAG 1064nm , IPL, excimeros y luz UVB, encontrándo-se una serie clinica no controlada para la evaluación delprimero de ellos y estudios cuasiexperimentales para laevaluación de los otros tres, hallando buenos resultadoscon pocos efectos adversos a corto plazo con los dos pri-meros dispositivos y a largo plazo con el tercero de ellos.Adicionalmente se describen otros dos tratamientos foto-lumínicos, el laser de CO2 y el diodo 1450nm que igual-mente son evaluados por un estudio cuasi-experimentalcada uno de ellos con resultados negativos de eficacia yalgún grado de efectos adversos transitorios.Como podemos observar las dosis utilizadas en la realiza-ción de los tratamientos no son dosis altas, sin embargolos tiempos de seguimiento del tratamiento son muy cor-tos inferiores a 6 meses, no permitiendo valorar adecua-damente el proceso de reparación tisular completo. Debido a la alta prevalencia de las estrías en la población,la incomodidad estética que representan y la inexistenciade un “gold standard” para su manejo inducen que exis-tan numerosas opciones de tratamiento que varían comose ha mencionado desde opciones preventivas, tópicas,microdermoabrasiones, radiofrecuencia y dispositivosfotolumínicos que han demostrado mejoría parcial de laslesiones y con algunas de ellas no se ha observado ningu-na efectividad. Es necesario evaluar clínicamente lospacientes y las características de las lesiones, debido aque influyen en el grado de efectividad del tratamiento,

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de tal manera debe realizarse diferenciación del tipo deestría (rubra o alba), su etiología, características de pielsubyacente, fototipo del paciente y fundamentalmentelas expectativas del paciente las cuales deben ser realis-tas con el previo conocimiento de la efectividad generalde los procedimientos. De esta forma se podrá seleccio-nar la mejor o mejores opciones terapéuticas con el míni-mo de eventos adversos. Adicionalmente se tendría que plantear, dado que estánafectadas todas las capas de la piel, la combinación dediferentes dispositivos fotolumínicos que permitan rege-nerar estas zonas con un efecto superficial y profundoSin embargo se hace necesario la realización de estudiosclínicos aleatorizados, comparativos, con mayor númerode pacientes y seguimiento a largo plazo, mayor a 9meses, dado que la remodelación cicatricial se producedurante año y medio posterior a la injuria tisular, que deesta forma permitan una mejor valoración de las múltiplesmodalidades terapéuticas fotolumínicas hoy disponibles.

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INTRODUCCIÓN

El principal indicador de celebridad y credibilidad de unfacultativo, o de una clínica como institución, es su con-tribución a la literatura médica de la especialidad. Esdecir, el número y calidad de las publicaciones que refle-jan los resultados de las correspondientes investigaciones.España es uno de los paises donde más intervenciones conláser se practican y uno de los menos representados en laspublicaciones científicas en esta materia. Es incongruentesi se tiene en cuenta que siempre que se trata a un pa-ciente se está llevando a cabo, en gran medida, una inves-tigación clínica. Pienso que los facultativos del láser estánpoco motivados para publicar, o no son conscientes deque la mejor práctica clínica, la llamada en términos snob“praxis de excelencia”, siempre va acompañada de las co-rrespondientes publicaciones. Queda claro que este es deun artículo de opinión que expresa mi punto de vista par-ticular, y el de la empresa que dirijo, analizando la inves-tigación en base nuestros trabajos, tratando de influirsobre los lectores hasta convencer, por fin, de lo impor-tante que es investigar y publicar. Con los nombres de fotónica médica, fotomedicina y/oláser médico-quirúrgico aparece un cuerpo de doctrinaespecializado, de rápido desarrollo. Dice un editorial de laprestigiosa revista Nature, textualmente, que una discipli-na científica es importante cuando genera una profusiónde grandes artículos, sostiene nuevos y vibrantes nego-cios, genera estereotipos en la imaginación pública (en el“imaginario colectivo”), disfruta de vastos flujos de dineropara becas de investigación, y presume de tener un consi-derable cuerpo de practicantes, unidos en una visióncomún de ella (1). Según esto, la fotomedicina o el lásermédico y quirúrgico, son una disciplina o especialidad conentidad propia. Existen numerosos congresos y publica-ciones en la materia, un número creciente de sociedadescientíficas análogas a la SELMQ, publicaciones indizadascon factor de impacto, etc. En cuanto a las ayudas y fon-dos para la investigación aparecen en Internet miles deentradas, algunas muy actractivas. En relación al “imagi-nario colectivo”, y sin temor a exagerar, los pacientessiempre prefieren operarse con láser. En nuestro Instituto pensamos que la investigación enfotomedicina y láser médico-quirúrgico debe establecersedel mismo modo que la investigación médica en general.

Es decir, considerando tres tipos posibles fundamentales:la investigación básica, la investigación clínica y la inves-tigación bibliográfica. En los tres casos es posible aplicarel método científico para establecer conclusiones, y cual-quiera de las tres modalidades de investigación es suscep-tible de aparecer publicada, a modo de artículo científico,en una revista con factor de impacto. A continuación setratan todos estos aspectos.

TRES TIPOS DE INVESTIGACIÓN: BÁSICA, CLÍNICA Y BIBLIOGRÁFICA

Conocemos tres tipos posibles de investigación con lassiguientes carácterísticas: La investigación básica se desarrolla en el laboratorio, encultivos celulares, en tejidos vivos, en explantes y en ani-males de experimentación. En este ámbito nuestras cola-boraciones más importantes han sido con el Hospital deBellvitge, para estudiar los factores de crecimiento EGF yTGF-beta1 en cultivos celulares(2-4), y con el Centro deOftalmología Bonafonte (Barcelona) y el Photonic Center(Boston, EEUU), en el desarrollo experimental del láser detitanio-zafiro para efectuar trabeculoplastias en ojos degato y conejo (5). Estas investigaciones con el láser de tita-nio-zafiro fueron importantes para acelerar la aprobaciónadministrativa de este láser para la trabeculoplastia enOftalmología. Se consigue utilidad clínica, cumpliéndoseel objetivo más importante de la investigación básica. La investigación clínica es, en gran medida, la que derivade la práctica asistencial, cuando se utiliza un láser y unprocedimiento que se supone científicamente validado.Sin embargo cada paciente es diferente y el paciente, perse, siempre es una variable fuera de control. Esto influyeen que los resultados en un caso concreto pueden no serlos teóricamente previsibles, y en que los actos médicossiempre generen una investigación. Cada facultativo tra-baja bajo un protocolo estándar, pero puede idear o intro-ducir cambios que mejoren los resultados, que reduzcan elnúmero de sesiones necesarias, o que disminuyan losefectos adversos. Cualquier cambio o innovación favora-ble en la práctica clínica puede aparecer en un trabajo deinvestigación clínica original, publicado como artículo ori-ginal en una revista.La investigación bibliográfica consiste en saber buscar yseleccionar, en las bases de datos biomédicas, y en las

La Investigación en Fotónica médica, Fotomedicina y Láser Médico-Quirúrgico:

Artículo de Opinión

Dr. Martínez-Carpio PA.Director. IMC-Investiláser

Correspondencia: Dr. Pedro A. Martínez-Carpio. Instituto IMC-Investiláser - 08205 Sabadell (Barcelona)

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revistas científicas, la información necesaria para solven-tar cualquier duda que se pueda presentar en la prácticaprofesional. Sirve, especialmente, para establecer el esta-do actual del conocimiento, en un terreno concreto, máso menos acotado. Por ejemplo, podemos plantearnos quéprotocolo de tratamiento es el más efectivo para eliminaro atenuar léntigos solares, usando un láser de alejandritade pulso variable, de una longitud de onda concreta, y deun fabricante o casa comercial concreta. Esta informacióndebería aparecer en Medine, en otras bases de datos médi-cas, y en la prensa especializada que ofrece credibilidad.

LA INVESTIGACIÓN Y LAS PUBLICACIONES LIGADAS ALA PRÁCTICA CLÍNICA

Los médicos que utilizamos el láser, o la luz pulsada, ocualquier tecnología lumínica, no debemos olvidar que ala vez de actuar como terapeutas, ejecutamos una inves-tigación clínica. Por ello, y con los argumentos antes indi-cados, la investigación clínica es intrínseca a la prácticaasistencial. Además, la investigación bibliográfica tambiénes intrínseca a dicha práctica, atendiendo a las necesida-des señaladas anteriormente.Para nosotros, las investigaciones básicas, clínicas y bi-bliográficas no son independientes. La investigaciónbibliográfica es lo primero que se hace antes de diseñar unproyecto de investigación básica o clínica, la investigaciónclínica se fundamenta en la investigación básica, y ambasse fundamentan en la investigación bibliográfica. El ensa-yo clínico aleatorizado, como paradigma de la investiga-ción clínica, es el modelo de estudio más importante enfarmacología y en medicina. Sin embargo, la investigaciónbibliográfica permite el análisis de ensayos clínicos homó-logos, o suficientemente homólogos, superando en fiabli-lidad a los resultados de un ensayo clínico único. Las revi-siones sistemáticas y los meta-análisis son las formas máscomunes de presentar la investigación bibliográfica.Cabe reincidir en el ejemplo del láser de alejandrita paraeliminar léntigos solares. La casa comercial nos aseguraque es efectivo para esta indicación bajo un protocolo queincluye los parámetros dosimétricos y el número de sesio-nes. Aplicando el método recomendado comprobamos quelos resultados podrían mejorar introduciendo un cambio,por ejemplo, incrementando la fluencia. En este momentonos planteamos forzosamente una investigación biblio-gráfica que consiste en buscar información fiable que nosindique el protocolo ideal para nuestro láser y para laindicación que interesa. Queremos saber qué fluenciaspodemos alcanzar, los resultados posibles a corto y largoplazo, y los posibles efectos adversos. Si se sabe buscaresta información y se obtiene la respuesta, podrá ponerseen práctica un protocolo “gold standard”, cuanto menoscon la mejor base científica. Si estas respuestas no seencuentran, descubrimos sorprendidos un vacío importan-te y una nueva línea de investigación clínica, del máximointerés y sencilla de abordar (6). Deducimos que es delmáximo interés porque existe una amplia demanda en elcampo de la estética, y porque el láser de alejandrita depulso largo se utiliza frecuentemente para tratar el pro-blema. Deducimos que el modelo experimental es sencilloporque los léntigos solares son muy frecuentes, se atien-

den diariamente, y en un mismo paciente generalmente seobservan varios. Una serie pequeña de pacientes (p.ej.n=10) puede ser suficiente para tratar 100 léntigos, bajomodificaciones controladas de nuestro protocolo, obser-vando la respuesta en unos plazos, incluso variabilidadintraindividual e interindividual en dicha respuesta (7). Endefinitiva, lo único que se hace es trasladar el empirismoclínico (generalizado en la práctica) a un modelo inter-vencionista prediseñado, es decir, una investigación clíni-ca en toda regla, con el consentimiento informado delpaciente. Llegados a este punto, podemos decidir si la informaciónque hemos descubierto la utilizamos únicamente en pro-vecho propio, o bien la comunicamos a la comunidadmédica internacional. En ambos casos nosotros ya noshemos asegurado la solución más certera. Dar esa solu-ción, a modo de información, a quien puede ser la compe-tencia, parece que no conviene. Pero sólo en caso contra-rio se contribuye al avance científico y al avance de lahumanidad, porque la ciencia se estanca con el secretis-mo y evoluciona con la comunicación.En colaboración con el Centro Médico Láser (Ávila), hemosinvestigado el ejemplo anterior con dos publicacionesinternas. La primera es un artículo original de investiga-ción bibliográfica, redactado a modo de revisión sistemá-tica (6). El segundo es un artículo original de investigaciónclínica, publicado en formato de investigación original (7).No se comunicaron entonces a la prensa científica. En elprimer caso, por falta de significación estadística al inten-tar unificar los trabajos, y sobretodo la escasa informaciónexistente en aquel momento. En el segundo caso, por lopreliminar de nuestros resultados (un total de 100 lénti-gos solares tratados en 10 mujeres). Ahora, con más infor-mación, se podría retomar el asunto.Disponer de una publicación interna, como modo de pre-sentar la documentación confidencial, no implica partici-par en la inoperancia del secretismo. Conviene distinguirentre silenciar unos resultados de valor para su provechoinmediato, y unos resultados poco concluyentes que nece-sitan mayor significatividad estadística para ser publica-dos. Este segundo caso es frecuente en los estudios pilo-to, series cortas de casos y fases incipientes de un proyec-to de investigación. Aquí el secreto es necesario, reco-mendable y legal, porque la investigación tiene un coste yes un negocio. Se acepta que los resultados de una inves-tigación médica pertenecen a la propiedad intelectual desu autor o autores, guardada en máximo secreto, hastaque ellos consideren necesaria la publicación. Es el inves-tigador quien decide cómo, cuándo y dónde difunde susresultados, bajo estricta deontología, ejerciendo el dere-cho de patentar una innovación con los plazos requeridos,o consiguiendo unos beneficios justos, previamente, cuan-do es posible. A menudo nos encontramos que gran partedel conocimiento no genera beneficios económicos direc-tos, sólo indirectos a través del prestigio y del reconoci-miento internacional. Cuando el médico investigador decide publicar sus inves-tigaciones en una revista con factor de impacto adquiereunos compromisos indelebles: la cesión a la revista de losderechos de autor y un documento firmado donde se ase-gura que la correspondiente publicación no ha sido antes

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publicada en otra fuente de comunicación y no seráenviada a la misma vez para revisión a otras publicacio-nes. En el caso ideal, la dirección de la revista remite elartículo dos expertos en la materia (peer reviews o refe-reeings), que evalúan a simple ciego en cuanto a la auto-ría de la investigación. Cuando ambos aceptan una ver-sión definitiva del artículo es cuando la revista felicita alos autores anunciando la futura publicación. Aquí se abandera un tema tan conflictivo y discutidocomo es medir el “prestigio” de cada uno, a partir delnúmero y calidad de las publicaciones. Publicar en unarevista científica siempre es un mérito, pero como entodo, hay categorías. En este caso la categoría la esta-blece el llamado “factor de impacto” (FI). Se trata de uníndice calculado principalmente a partir del número decitas o referencias bibliográficas de una publicación queaparece en el resto de publicaciones. Es un buen métodopoque cuanto más citado es un artículo, por parte deotros investigadores, más importancia adquiere. No obs-tante tiene graves limitaciones. Una de ellas, muy impor-tante, es que el artículo del autor esté muy por encima opor debajo de la media aritmética de citaciones de larevista. El investigador influye mínimamente en el bueno mal desarrollo del factor de impacto de la revista,mientras la revista tiene un FI fijo anual, más o menosimportante, como indicador de prestigio preestablecido.El sesgo idiomático perjudica el FI de las publicacionesescritas en español, casi siempre inferiores a 1 punto. Encambio son publicaciones de excelente calidad, queincorporan un título y un resumen en inglés para tratarde reducir este perjucio para su posible selección inter-nacional . Otra limitación es que las revistas de investi-gación básica tienen mayor FI que las de la investigaciónclínica. Para solventar el problema conviene referenciarel FI de una revista, comparado con la revista de mayorFI en la especialidad tratada. En el caso que nos ocupa,aunque algunas han desaparecido o cambiado de nom-bre, destacan en Medecine; Lasers in Medicine and Surgery,Photochemistry and Photobiology, Photodermatology, Photo-immunology and Photomedicine, Laser in Medical Sciences yPhotomedicine and Laser Surgery. La publicación en espa-ñol más destacada es el Boletín de la SELMQ, lejos toda-vía de llegar a puntuar en el International CitationReports. El Boletín de la SELMQ es la Publicación Oficialde la Sociedad, y los autores de artículos puntúan amodo de publicación nacional indizada.Existen unos baremos oficiales, variables entre comuni-dades autónomas, y centros sanitarios, para puntuar laspublicaciones en revistas científicas en el contexto de lacarrera profesional, o para opositar a una plaza públicade médico de hospital. Son simples y poco justos, comopuntuar las publicaciones sin factor de impacto, y conFI>0,3, sin otros valores de corte, y puntuar más cuandose figura como primer autor. Nosotros proponemos el“factor de impacto ajustado (FIA) de un investigador,en una especialidad concreta como la fotomedicina y elláser médico-quirúrgico”. Las variables que cuentansegún los expertos en documentación médica son elnúmero de publicaciones en revistas indizadas (espa-ñol/inglés) sin factor de impacto, número de publicacio-nes indizadas (español/inglés) con factor de impacto,

estudio de citaciones en Google académico, WOK yScopus (número de citaciones de cada artículo propio enotras revistas, e identificación del FI actualizado de la revis-ta que incluye la cita). En todos los casos se comprueba sise figura como primer autor o como co-autor. Con estosdatos se calcula el FIA, como la mejor aproximación encuanto a indicador de mérito investigador. También sepuede calcular el FIA de la competencia, porque todas lasvariables implicadas son de dominio público (8)

EL FORMATO DE PRESENTACIÓN DE UN ARTÍCULOCIENTÍFICO

En 1979, tras la creación del Grupo de Vancouver (Cana-dá), se concretaron los primeros requisitos necesariospara conseguir una uniformidad de presentación en losartículos científicos sobre biomedicina. Desde entoncesestas normas han sido bien aceptadas por el ComitéInternacional de Directores de Revistas Médicas (CIDRM),con revisiones sucesivas hasta 2003, y actualmente vi-gentes.Nosotros mantenemos una uniformidad en la presenta-ción de artículos científicos, desarrollando los apartadosreglamentarios del siguiente modo:

1) Título del trabajo (en español e inglés): indicandoclaramente el objetivo de estudio, con el mínimonúmero de palabras posible.

2) Autores que participan, nivel académico y Centroque representan.

3) Nombre del autor para correspondencia (correoordinario y electrónico, teléfono, Fax, etc.)

4) Resumen (en español e inglés): En unas 200 palabrasse destaca el objetivo del estudio, los materiales ymétodos empleados, los resultados obtenidos condatos de significación estadística, y la conclusión oconclusiones más importantes.

5) Palabras clave (key words) (en español e inglés): espreferible utilizar palabras clave catalogadas (tesau-ro, MeSH, Index Medicus, Índice Médico Español, etc.).No obstante se aceptan como palabras clave descrip-tores libres, con potencial emergente, cuyo uso o des-uso influirá en su posterior catalogación

6) Introducción: breve (máximo 1,5 páginas). Al final dela introducción se establece el objetivo del estudio.

7) Materiales, pacientes y métodos: indicando el pro-tocolo de actuación con suficiente detalle para sucomprobación (p.ej. tipo de láser utilizado y fabrican-te, fluencias y spots, sesiones, cómo se han medidolos resultados, pruebas estadísticas utilizadas paracalcular el nivel de significación p, etc.)

8) Resultados: representados en fotografías, figuras y/otablas, indicando p.

9) Discusión: se razonan los resultados en base a lo pre-visible y mediante razonamiento hipotético-deducti-vo. Especialmente, atendiendo a concordancias y dis-cordancias respecto a las publicaciones existentes(seleccionadas mediante revisión sistemática previa yactualizada)

10) Conclusiones: las más importantes a criterio de losautores.

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11) Agradecimientos: cuando procede.12) Bibliografía: la presentación general es la de Vancou-

ver, aunque algunas revistas persisten en su estilo tra-dicional.

EL ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO

A menudo se habla del “estado actual del conocimiento”(“current state of knownledge”) como una forma de expre-sar la investigación bibliográfica. Es el modo de obtenerun conocimiento y una opinión validada sobre algo con-creto que nos interesa. Comentan los expertos cómo lasnuevas tecnologías han facilitado el acceso a la informa-ción científica, multiplicando el número de bases de datosespecializadas accesibles a través de Internet. Sin embar-go, la búsqueda y selección de la información no es nadafácil. Hace falta reconocer la credibilidad de la informa-ción, la autoridad científica implícita a cada publicación,y no rechazar información válida que puede escapar aMedline. Esto es frecuente en muchas revistas hispanas,escritas en español, de buena calidad pero con discrimi-nación idiomática (sucede en todos los idiomas diferentesal inglés).Cada investigador debe decidir y especificar cuáles sonsus fuentes de información válida. Creemos que a nivel de“usuarios de la investigación”, donde estamos todos, labusqueda y selección correcta en Medline puede ser sufi-ciente, incluso de validez publicable. Medline se conside-ra la base de datos médica más importante a nivel mun-dial, depende del National Institute of Health de EEUU, yrecoge casi 5000 títulos de revistas de más de 70 paises.En estos momentos la base contiene más de 12 millonesde referencias bibliográficas con fiabilidad avalada. Anivel de “profesional de la investigación” la prevención desesgos de selección obliga consultar a otras fuentes, reco-nocidas y de claro aval científico. En nuestro caso consul-tamos Medline y la Base Feriac-I-II propia de nuestroInstituto, que contiene gran parte de la “literatura opacaa Medline” (grey literature)”, rescatable de las bases ymedios Ibecs, IME, WOS, Pascal, Embase, LILACS, ambasúltimas como alternativas directas de Medline, y otrasfuentes solventes. En el proceso de búsqueda y selección sistemática deinformación en las fuentes indicadas, diferenciamos cua-tro tipos de selectores: palabras clave, descriptores sim-ples, descriptores compuestos y metadescriptores. Para laselección informativa se tantean cruces entre selectores,con la ayuda de operadores boleanos. A continuación seleen los resumenes (abstracts) y se seleccionan los artí-culos completos, según la información del resumen. Final-mente se leen los artículos completos seleccionados.Se buscan denominadores comunes entre artículos, en elapartado de material y métodos, y en los resultados, tra-tando de establecer un análisis global de la información,de tipo cualitativo y cuantitativo (en todos los casos),matemático o estadístico (cuando es posible) y racional-deductivo (en todos los casos). La presentación de una investigación bibliográfica, o delestado actual del conocimiento, puede aparecer en unarevista científica a modo de: revisión de autor, revisión

sistemática, revisión sistemática con ponderación mate-mática o meta-análisis.

Revisión de autor: generalmente la revista la solicita porencargo a un experto en la materia. Otras veces puede seruna propuesta del autor a la revista, cuyo comité deredacción decide aceptar considerándola válida. No es unartículo científico porque el autor escoge y rechaza laspublicaciones que a él le interesan para destacar sus ideasy su experiencia profesional. Se discuten las citas biblio-gráficas que el experto considera, bajo su opinión, mássignificativas. En general siempre son interesantes, asabiendas de las carencias metodológicas. No obstante, elartículo de revisión de autor, en el que participan diferen-tes expertos, y surge una revisión de consenso entre variosautores, puede constituirse en documento oficial. En estamodalidad hemos participado en una colaboración multi-céntrica con el Centro de Oftalmología Bonafonte (Bar-celona), el Centro de Atención Primaria Consejo de Ciento(Instituto Catalán de la Salud), el Augenlaser-zentrum(Recklighausen, Alemania) y el Instituto Médico Vilafor-tuny (Cambrils, Tarragona). Trata el estado actual de lasintervenciones de cirugía refractiva con láser de excíme-ros, enfocado a la consultoría del médico general. Aparecepublicado el Boletín de la SELMQ como Docu-mento deConsenso de la Sociedad, acompañado de una presenta-ción del Prof. Ioannis Pallikaris como autoridad interna-cional reconocida en esta materia (9)

Revisión sistemática: en realidad es una investigaciónbibliográfica original con validez científica. El procedi-miento de búsqueda y selección de la información debeser explícito y reglamentario. El análisis de la informaciónseleccionada debe ser cuantitativo y cualitativo, e incluirel método racional-deductivo. Como ejemplo, el comenta-do láser de Alejandrita para tratar léntigos (7)

Revisión sistemática con ponderación matemática: cum-ple todos los requisitos de la revisión sistemática y aportaun valor añadido de evidencia científica. Consiste enincluir cálculos matemáticos o estadísticos simples, quepermiten unificar los resultados transformándolos en va-lores numéricos. En definitiva, una asignación que permitaoperar de modo aditivo y ponderado. Exiten muchas posi-bilidades para establecer valores de agrupación y pondera-ción, publicadas en Medline. Una de ellas es fruto de nues-tra investigación y supone una innovación metodológicabasada en la estadística descriptiva, escalas semicuantita-tivas e Índice Kappa (K). Con este método estudiamos laeficacia y seguridad del bevacizumab combinado con foto-coagulación láser de la retina, en casos difíciles de glauco-ma neovascular. Se calculó un porcentaje de eficacia del68,7%, promedio de recidivas a los 4,2 meses del 18,6% ycomplicaciones locales inferiores al 0,78%. Investigacionesposteriores a partir de ensayos clínicos aleatorizados con-cuerdan casi exactamente en las mismas cifras (10)

Meta-análisis: se considera la mejor técnica para lainvestigación bibliográfica. Es de gran utilidad en farma-cología porque permite agrupar los ensayos clínicos quesiguen unos criterios de uniformidad. Implica un análisis

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estadístico capaz de establecer niveles de significación(p<0,05). Sin embargo, la técnica del meta-análisis es casiinútil para adicionar trabajos de investigación básica,poco efectiva para agrupar resultados de tratamientos nofarmacológicos, y poco útil en fotomedicina y láser.

EL ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS RESULTADOS.

Es uno de los principales problemas del médico investiga-dor, que generalmente debe contactar con un experto enestadística para estudiar los resultados. En la investiga-ción profesional es necesario manejar la estadística. Sinser grandes expertos, trabajamos sobre diseños experi-mentales preestablecidos donde sabemos qué pruebasestadísticas utilizar.En todos los trabajos es interesante una descripción sen-cilla e intuitiva de los resultados, que pueden ser cualita-tivos, semicuantitativos o cualitativos. Para resultadoscuantitativos, la media aritmética, mediana y moda sonindicativos de tendencia central, y la desviación estándary el rango o recorrido, como grado de dispersión. Luego seescogen las pruebas paramétricas o no paramétricas queinteresan, entre las opciones que facilita el programainformático SPSS. La prueba más conveniente depende deldiseño experimental, del objetivo del análisis y del tama-ño muestral (n<7, n=7-30, n=30-100, n>300). Comopruebas estadísticas en publicaciones previas, con valoresde p<0,05 hasta p<0,0001, destacamos el análisis de varianza (ANOVA), la prueba (test) de Bon-ferroni, la prueba de t de Student para datos apareados, laprueba no paramétrica de Spearman, la comprobación denormalidad de Kolmogorov-Smirnov, la prueba de correla-ción de Pearson y la prueba de U de Mann-Whitney (2-4, 11)

LA CORRECCIÓN DEL LENGUAJE

Cualquier publicación científica debe ajustarse a unoscánones de precisión y estilo. Las publicaciones en espa-ñol deben utilizar el lenguaje técnico especializado, evi-tando anglicismos innecesarios y cuidando al máximo lagramática y la sintaxis. Las publicaciones en inglés nece-sitan una traducción especializada. Nuestra empresa pres-ta un servicio de traducción elaborado en fases: lectura ycorrección del texto en español, primera traducción alinglés y corrección de los tecnicismos (inglés técnico), yrevisión de la primera traducción por un lingüista nativopara corrección sintáctica, semántica y de estilo. En cual-quier idioma, el artículo científico debe perseguir lacorrección, precisión y elegancia del lenguaje.

EL MÉTODO RACIONAL-DEDUCTIVO

Considero que cualquier método científico debe estarincluido dentro del razonamiento crítico-deductivo, oracional-deductivo, una versión moderna y simple delracionalismo hipotético-deductivo de Karl Popper. Es lamejor opción, opino, para el avance científico, sin que seaninguna novedad. A nivel histórico es lo que se ha hechosiempre, con eficacia y por necesidad.La investigación no concluye con la discusión de unosresultados estadísticos que demuestran algo, sino compa-

rando nuestros resultados con los existentes, y con losesperables. En los resultados “esperables” se impone ladeducción, y ante las “comparaciones” se impone la crítica.Osborn destaca magistralmente la importancia de estemétodo racional-deductivo que incorporamos en nuestrasinvestigaciones, recordando que este concepto de modade “Medicina Basada en la Evidencia” (Evidence BasedMedicine), no es nada nuevo (12). Cuenta que Sir ArthurConan Doyle, el creador del personaje de ficción, el detec-tive Sherlock Holmes, estudió Medicina en la universidadde Edinburgh entre 1876 y 1881. Tuvo como profesor alDr. Joseph Bell, que le inculcó la importancia de la obser-vación, la deducción y la evidencia para un buen clínico.El médico es un detective de la medicina, a la búsquedade respuestas lógicas y coherentes, que tiene que encajarlas cosas, preguntar, responder y deducir. Sabe que con laexperiencia y la crítica aparecen las hipótesis y teorías,que cuando se demuestran se convierten en tesis. En rea-lidad Sherlock Holmes era el reflejo del Dr. Bell en el cere-bro consciente e inconsciente de Arthur Conan, al escribirsu genial obra. El médico investigador tiene que serSherlock Holmes.

BIBLIOGRAFÍA.

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2.- Mur C, Martínez-Carpio PA, Fernández-Montolí ME, Ramon JM,Rosel P, Navarro MA. Growth of MDA-MB-231 cell line: different effectsof TGF-beta1, EGF and estradiol, depending o the length of esposure. CelBiol Int 1998; 22: 679-684.

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7.- Monge Martín JJ, Martínez-Carpio PA. 100 léntigos solares tratadoscon un láser de alejandrita de pulso variable (755nm), Apogee 5500(Cynosure): resultados a corto plazo. Hispaláser Internacional, AO3-2006.IMC-Investiláser. Sabadell. Barcelona.

8.- Martínez- Carpio PA. El Factor de Impacto Ajustado (FIA) como indi-cador del mérito investigador. Hispaláser Internacional, AO2-2009.

9.- Martínez-Carpio PA, Heredia García CD, Angulo Llorente I,Bonafonte Márquez E, de Ortueta D, Trelles MA. Estado actual de lacirugía refractiva: bases fundamentales para la consultoría médica enatención primaria. Bol Soc Esp Laser Med Quir 2008; 20: 4-10.

10.- Martínez-Carpio PA, Bonafonte Márquez E, Heredia García CD,Bonafonte Royo S. Efficacy and safety of intravitreal injection of bevaci-zumab in the treatment of neovascular glaucoma: systematic review.Arch Soc Esp Oftalmol 2008; 83: 579-588.

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12.- Osborn J. Observation, Sherlock Holmes, and Evidence Based Medi-cine. Med Secoli 2002; 14: 515-527.

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Stem cell proliferation under low intensity laser irradia-tion: A preliminary study

Eduardo FP, Bueno DF, Freitas PM, Marques MM, Passos Bueno MR, Eduardo CP, Zatz M.Lasers in surgery and Medicine. 2008;40:433-438

Introducción y objetivos: La fototerapia con irradiaciónlaser de baja densidad de potencia ha mostrado ser efec-tiva en promover la proliferación de diferentes células. Elobjetivo de éste estudio in vitro era evaluar el potencialefecto del laser de diodo (InGaAlP) a 660nm, en la proli-feración de las células madre de la pulpa dental humana(hDPSC).

Materiales y métodos: Se usaron células de la variedadhDPSC. Cultivos celulares bajo déficit nutricional (suerofetal bovino 10%) fueron sometidas a irradiación o no(control) usando dos diferentes potencias (20mW/6sg a40mW/3sg) con un laser diodo InGaAIP (660nm), corres-pondiendo a una densidad de potencia de 500 mW/cm2 y1000 mW/cm2 respectivamente y una dosis total de 3J/cm2. El crecimiento celular fue valorado indirectamentemediante medición de la actividad mitocondrial celularbasado en un ensayo de citotoxicidad a través de la reduc-ción del MTT.

Resultados: El grupo irradiado con 20mW presentaronuna actividad MTT significativamente mayor que los dosgrupos. Después de las 24 horas de la primera irradiación.Después de 24 horas de la primera irradiación los cultivoscelulares bajo déficit nutricional e irradiadas presentabanmayor número de células madre viables que los cultivosno irradiados bajo las mismas condiciones nutricionales.

Conclusiones: Bajo las condiciones de éste estudio fueposible concluir que las células variedad hDPSC respondenpositivamente a la fototerapia laser promoviendo el creci-miento celular cuando se encuentran bajo un déficitnutricional. Por lo tanto, la asociación fototerapia laser ylas células hDPSC, pueden ser de importancia para futurasinvestigaciones y medicina regenerativa. Adicionalmente,abre la posibilidad de usar fototerapia laser para promo-ver el crecimiento de otros tipos de células madre.

Effects of low-level laser therapy on proliferation anddifferentiation of murine bone marrow cells into oste-oblasts and osteoclasts.

Bouvet-Gerbettaz S, Merigo E, Rocca JP, Carle GF, Rochet NLasers in surgery and Medicine. 2008;41:291-297

Introducción y objetivos: El láser a baja densidad dePotencia (LLLT), ha sido sugerida como coadyuvante en lacicatrización del hueso. El mecanismo celular y molecularpermanece poco claro, pero se ha propuesto la alteraciónen la diferenciación y proliferación de células óseas. Elobjetivo del presente estudio era investigar in vitro elefecto del LLLT en la proliferación de células óseas, dife-renciación osteoblástica y osteoclástica, ambas involucra-das en la reparación y en la remodelación ósea.

Materiales y métodos: Se utilizaron células de la médu-la ósea murina, la cual contiene progenitores osteoblásti-cos y osteoclásticos, fueron cultivados e inducidos a dife-renciarse en la presencia o en la ausencia de irradiacióncon LLLT. Se aplicó un laser diodo infrarrojo(GaAlAr) a808nm en modo continuo, a una densidad de potencia de50 mW/cm2 y depositando una densidad de energía de4J/cm2, tres veces por semana. La proliferación y diferen-ciación celular fueron medidas después de tinciones espe-cíficas y análisis microscópicos de los cultivos, así comopor un análisis cuantitativo RT-PCR de un panel de mar-cadores de osteoblastos y osteoclastos después de laextracción de los ácidos nucleicos.

Resultados: El uso del medidor de potencia reveló que lapotencia emitida por la fibra óptica del laser era marca-damente reducida comparada con la potencia visualizada.Esto permitió ajustar los parámetros LLLT a una densidadde energía final de exposición de 4J/cm2. En estas condi-ciones, la proliferación de células madre mesenquimalesde la médula ósea así como la diferenciación a osteoblas-tos u osteoclastos desde sus progenitores fueron similaresentre el grupo control y el grupo LLLT.

Conclusión: Utilizando el protocolo experimental presen-te, los autores concluyen que el LLLT infrarrojo con longi-

1. Proliferación de células madre posterior a irradiación con láser debaja densidad de potencia: un estudio preliminar

2. Efectos del láser a baja densidadde potencia en la proliferación y diferenciación de células murinas de médula ósea en osteoblastos yosteoclastos

BibliografíaBIBLIOGRAFIA COMENTADA

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tud de onda 808nm no altera la diferenciación ni prolife-ración de la célula ósea progenitora a esa densidad deenergia. Adicionalmente estos resultados confirman lanecesidad de usar un medidor de potencia para establecerlos parámetros del protocolo del LLLT.

Comentarios adicionales: La dosis utilizada puede produ-cir sobre un cultivo” in vitro” efectos no estimulativos ,siendo necesario dar dosis inferiores para producir dichoefecto estimulativo

Histologic evaluation of interstitial lipólisis comparinga 1064, 1320 and 2100 nm in an Ex vivo model.

Khoury JG, Saluja R, Keel D, Detwiler S, Goldman MP.Lasers in surgery and medicine. 2008;41:402-406

Introducción y objetivos: el láser Nd:YAG pulsado se hautilizado para producir lipólisis y ha mostrado ser unamodalidad segura y eficaz en el tratamiento de pequeñasáreas de adiposidad a través de una cánula de liposucción.El propósito de éste estudio es comparar los efectos his-tológicos en tejido graso humano “ex vivo” usando treslongitudes de ondas diferentes (1064, 1320 y 2100nm) atres niveles de energía determinados.

Materiales y métodos: Nueve muestras de tejido subcu-táneo abdominal postabdominoplastia fresco fueron uti-lizadas y realizaban un pase con el láser a través de de lacánula previamente introducida produciendo una canali-zación en el tejido subcutáneo superficial. Estas fueronirradiadas con una fibra de poliamida de 320µm usandoun Nd:YAG pulsado 1064nm, Nd:YAG 1320nm y un laserTHC (Tulio, holmio, cromo):YAG a 4, 6 y 8W. La fibra se fueretirando a una velocidad de 1mm/segundo en un solopase. Una décima parte de la muestra que se canalizo nofue irradiada y servía como control. La irradiación con elNd:YAG 1320nm fue realizada en un lipoma in vivo, deuna manera similar con varios canales. La grasa fue extra-ída al siguiente día por biopsia para análisis histológico. Eltejido fue estudiado con tinción de hematoxilina-eosinapor un investigador externo.

Resultados: La observación microscópica después de irra-diación mostró un daño térmico en el tejido subcutáneo,preferentemente afectaba el tejido fibroso con algo delesión de las células grasas. El diámetro de daño térmicoalrededor de la fibra variaba entre 1 a 4 - 5 mm, depen-diendo de la longitud de onda utilizada y el parámetro depotencia utilizado. No se observo histológicamente unaclara licuefacción en las muestras “ex vivo”, pero si se evi-dencio en la irradiación con Nd:YAG 1320nm del tejido dellipoma “in vivo”.

Conclusión: El láser lipólisis trabaja a través de una com-binación de ablación fotoacústica y fototermólisis selecti-va de los septos fibrosos. El daño acústico sucede por eldaño térmico y es difícil determinandolo histológicamen-te. La mayor cantidad de daño térmico fue observado enlas muestras donde se había administrado mayor energíapor pulso, sin embargo, la variabilidad del daño térmico enuna evaluación puntual dificulta dar alguna conclusión .Futuros estudios son requeridos para evaluar más comple-tamente los efectos histológicos y mecanismos detrás dela laser lipólisis.

308nm excimer laser photherapy of psoriasis: Mo-notherapy versus combination with Calcipotrioltherapy

Klasus Fritz.Medical Laser Aplication 2008;23: 87-92

Objetivo: El objetivo de la presente investigación era pro-bar si una terapia combinada usando laser excimero de308nm y aplicación tópica de calcipotriol es más efectivaque una monoterapia para tratar placas estables de pso-riasis.

Materiales y métodos: En un estudio abierto en un solocentro, 36 pacientes (21 hombres, 15 mujeres)con psoria-sis vulgar tipo placa estable, moderada a severa recibie-ron una dosis de de UVB 308nm de 200-1200mJ/cm2 enlas áreas afectadas a través de un laser excimero 308nmXeCl. (PhotoMedex, Radnor, PA, USA).Un lado de la pierna, el brazo o de la espalda fue adicio-nalmente tratado con ungüento de calcipotriol dos vecesal día comenzando entre los 0-7 días antes del tratamien-to con el laser excimero 308nm. El otro lado fue tratadocon el laser 308nm y vaselina únicamente, Para evaluar laeficacia de ambos conceptos de terapia se calculó un índi-ce de severidad y del área de la psoriasis (PASI) el cual fuecalculado inicialmente con un promedio. 31.

Resultados: Disminución de la infiltración, eritema y esca-mas (PASI) en un 25% (PASI –de 31 a 23) en los pacien-tes después de la segunda sesión con laser excimero308nm sin calcipotriol y del 40% (PASI –31 a 19) en elárea con calcipotriol. Después de 6-10 sesiones los resul-tados variaron obteniendose un reduccion del 85% (PASI–31 a 5) en los del grupo de monoterapia y del 91% (PASI-31 a 3) en el grupo de combinadas.

Discusión: Con el laser excimero 308nm (aprobado por laFDA), mayores dosis de UVB pueden ser administradas alas placas de psoriasis. Las placas aclaran más rápido enmenos sesiones a una baja dosis acumulativa. La combi-nación de de fototerapia laser excimero 308nm con calci-potriol promueve la reducción de infiltración y escamas deplacas psoriasicas considerablemente. Comparado con la

3. Evaluación histológica de lipólisisintersticial comparando láser1064nm, 1320nm y 2100nm en unmodelo “ex vivo”

4. Fototerapia de psoriasis con láserexcímero 308nm: monoterapia vscombinación con calcipotriol

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monoterapia UVB, la asociación con calcipotriol necesitómenor número de sesiones de tratamiento con laser exci-mero 308nm, menos días para alcanzar una reducción delPASI y una menor dosis acumulativa.

Treatment of Facial Telangiectasia Using a Dual-WavelenghtLaser System (595 and 1.064nm): A Randomized ControlledTrial with Blinded Response Evaluation.

Karsai S, Roos S, Raulin C.Dermatology surgery 2008; 34: 702-708

Introducción y objetivo: Los laseres de colorantes pulsa-do (PDL) 595nm y Nd:YAG 1064nm son usados para el tra-tamiento de lesiones vasculares. El calentamiento sanguí-neo con PDL produce un incremento de la absorción deradiación a 1064nm, sugiriendo que el uso combinadosecuencial de longitudes de ondas duales pueden ofrecerbeneficios sobre un tratamiento con una sola longitud deonda. Este estudio compara la eficacia del tratamientocombinado secuencial con longitudes de onda duales res-pecto a un tratamiento con solo PDL 595nm o Nd:YAG1064nm en telangiectasias faciales en un estudio sobre lamitad facial usando parámetros subpurpúricos.

Material y métodos: Se realizó el estudio sobre 20 pa-cientes utilizando el laser dual de tipo secuencial de PDLy Nd:YAG en un lado de la nariz. El otro lado recibió tra-tamiento con PDL ó Nd:YAG. Los telangiectasias (<0.6 mmde diámetro) fueron tratadas con un spot de 7mm a unafluencia de 10J/cm2 y duración de pulso de 10ms con elPDL, seguido por el Nd:YAG a 70J/cm2, duración de pulso15ms y un tiempo interpulso de 100ms. Los sujetos reci-bieron un solo tratamiento y los resultados fueron evalua-dos después de cuatro semanas de seguimiento. La mejo-ría fue evaluada a simple ciego a través de las fotografíastomadas antes del tratamiento y después de la evaluaciónfinal (al mes del tratamiento).

Resultados: La eficacia del tratamiento laser con la longi-tud de onda dual cuando se comparó con el laser PDL oNd:YAG solos, fue significativamente mejor que cualquiertratamiento con un solo láser (p< 0.5). No hubo diferen-cias estadísticamente significativa entre los grupos detratamiento con un solo laser.

Conclusión: El tratamiento secuencial con laser dual(PDL- 595nm y Nd-YAG 1064nm) produce un efecto siner-gico en la eliminación de las telangiectasias faciales, sien-do un método superior comparado con la terapia con unsolo láser estandar, según los autores.

Side effects and complications using intense pulsedlight (IPL) sources.

Stangl S, Hadshiew I, Kimmig W.Medical Laser Application 2008; 23: 15-20Los láseres son bien conocidos desde hace cerca de 50años, mientras que las fuentes de IPL han estado disponi-bles para la aplicación clínica desde hace menos de 20años. Hay múltiples diferencias entre láseres e IPL: Unláser emite luz monocromática, mientras que el IPL emiteun amplio rango de longitudes de onda, aproximadamen-te entre 250 y 1200nm. Los filtros de corte reducen esterango y permiten el tratamiento de diferentes condicionesde la piel. El agua actúa como un agente refrigerante porabsorción de la luz infrarroja emitida. Debido a que unamplio espectro de longitudes de onda no son absorbidospor los cromóforos de la piel, el calentamiento inespecífi-co del tejido circundante ocurre cuando se usan densida-des de energía terapéuticas. El IPL es usado para una granvariedad de indicaciones, como eliminación del pelo, tra-tamiento de lesiones pigmentadas y vasculares y fotoreju-venecimiento. Todas éstas aplicaciones pueden ser reali-zadas con un solo dispositivo solo cambiando los filtros decorte; sin embargo, el rango terapéutico es más bien bajoy por lo tanto son comunes efectos adversos negativoscomo quemaduras, ampollas, vesículas, erosiones, forma-ción de costras, hipo o hiperpigmentación. Todas las pre-cauciones pertinentes para el tratamiento laser ó IPL de lapiel deben ser observadas, en particular un diagnósticoclaro tiene que estar establecido para posteriormenteestablecer un tratamiento y si el tratamiento es realizadopor personal no médico debería ser supervisado por undoctor.

A prospective, randomized, placebo-controlled, dou-ble-blinded and split-face clinical study on LEDPhototherapy for skin rejuvenation: Clinical, profilo-metric, histologic, ultraestructural and biochemical

5. Tratamiento de telangiectasiasfaciales usando un sistema laser con longitud de onda dual (595 y 1064nm): Un estudio a simple ciego ramdomizado

6. Efectos adversos y complicaciones usando fuentes de Luz Intensa Pulsada (IPL)

7. Un estudio clínico prospectivo enárea facial, a doble ciego aleatorizado,controlado respecto a placebo confototerapia con LED para rejuvenecimiento de la piel: Evaluaciones clínicas, profilométricas,histológicas, ultraestructurales y bioquímicas y comparación con tresparámetros diferentes de tratamiento

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evaluations and comparison of three different treat-ment settings.

Lee SY, Park KH, Choi JW, Kwon JK, Lee DR, Shin MS,Lee JS, You CE, Park MY.Journal of Photochemistry and Photobiology B: Biology2007; 88: 51-67

Introducción: Los LED (Light emisión diode ) son conside-rados efectivos en el tratamiento de rejuvenecimiento dela piel. Los autores investigaron la eficacia clínica de lafototerapia LED para el rejuvenecimiento de la piel a tra-vés de la comparación con tres parámetros de tratamien-to diferentes y un control, A su vez, examinan los cambioshistológicos, bioquímicos y ultraestructurales inducidospor el LED.

Material y métodos: Se trataron 76 pacientes con arru-gas faciales con LED cuasi-monocromáticos en el ladoderecho de sus caras. Todos los sujetos fueron aleatoria-mente divididos en cuatro grupos tratamiento:

1. LED a 830nm. 2. LED a 633nm. 3. la combinación de LED a 830 y 633nm. 4. luz placebo.

Se les aplicó unas dosis de 66 J/cm2 (830 nm) y 126 J/cm2

(633 nm) dos veces a la semana por cuatro semanas. Serealizaron fotografías seriadas, profilometrías y medicio-nes objetivas de la elasticidad de la piel y de melaninadurante el periodo de tratamiento y después de tres mesesde finalizado el mismo. Las valoraciones de los sujetos y elinvestigador fueron a doble ciego. Las muestras para biop-sia de piel se realizaron para determinar los cambios his-tológicos y ultraestructurales, alteración en el estado deMetaloproteinasas (MMPs), sus inhibidores tisulares(TIMPs) y los cambios en los niveles de RNAm de IL-1β,TNF-α, ICAM-1, IL-6 y conexina 43 (Cx43), mediante lautilización de tinciones específicas, TEM, inmunohistoquí-mica y RT-PCR en tiempo real respectivamente.

Los resultados obtenidos muestran objetivamente unareducción significativa de arrugas (máximo: 36%) y unincremento de la elasticidad de la piel (máximo: 19%)comparado con los datos pre-tratamiento en las carastratadas en los tres grupos de tratamiento. Histológica-mente, en todos los grupos de tratamiento se observó unmarcado incremento en la cantidad de fibras elásticas ycolágenas. El examen ultraestructural demostró unamayor cantidad de fibroblastos activados, rodeados defibras elásticas y colágenas. Inmuno-histoquímicamentese observó un incremento de TIMP-1 y 2. RT-PCR mostróniveles aumentados de IL-1β, TNF-α, ICAM-1 y Cx43 des-pués de la fototerapia con LED mientras que la IL-6 esta-ba incrementada. Esta terapia fue bien tolerada por todoslos pacientes, sin efectos adversos.

Los autores concluyen que la fototerapia LED 830 y633nm es efectiva para el rejuvenecimiento de la piel.

Low Level Light Effects on Inflamatory CytokineProduction by Rheumatoid Arthritis Synoviocytes.

Yamaura M, Yao M, Yaroslavsky I, Cohen R, Smotrich M,Kochevar IE.Lasers in Surgery and Medicine 2008; 41: 282-290

Introducción y objetivo: La terapia con laser a baja den-sidad de potencia (LLLT) se ha aplicado para el tratamientodel dolor agudo y crónico asociado a la artritis reumatoi-dea (RA) y otras enfermedades inflamatorias. El mecanismoque induce a ser efectivo el LLLT para aliviar el dolor en laRA no esta aclarado. Los objetivos de éste estudio fuerondeterminar si la LLLT disminuye la producción de citoquinaspro-inflamatorias por las células de las articulaciones en laRA y también identificar los mecanismos celulares.

Material y métodos: Los sinoviocitos de los pacientes conRA fueron tratados con una laser de diodo a 810nm anteso después de la adición de TNF- α. El mRNA para TNF- α,IL-1β, IL-6 y 8 fueron medidos después de 30, 60 y 180minutos usando RT-PCR. Fueron medidos los niveles deproteínas intra y extracelulares para 12 citoquinas/que-moquinas valoradas a las 4, 8 y 24 horas usando ELISAmultiplex. La activación del NF-kB fue detectada usandoWestern blotting para seguir la degradación de IkBα y lalocalización nuclear de la subunidad p56 del NF-kB

Resultados: La aplicación del laser de diodo a 810nm(5J/cm2) antes o después de la adición de TNF-α, dismi-nuyó los niveles de mRNA de TNF-α e IL-1β en los sino-viovitos de la RA. Este tratamiento utilizando 25J/cm2también disminuyó los niveles de intracelulares de prote-ínas TNF-α, IL-1β e IL-8, pero no afectó los niveles de lasotras siete citoquinas/quemoquinas. La inducción de laactivación del TNF-α sobre el NF-kB no fue alterada porla emision laser a 810nm y una dosis de 25J/cm2.

Conclusiones: El mecanismo para reducir el dolor en la RApor la LLLT puede involucrar la reducción del nivel de pro-teínas inflamatorias citoquinas/quemoquinas producidaspor los sinoviocitos. Este mecanismo puede ser más gene-ral y explicar los efectos beneficos del LLLT en otras con-diciones inflamatorias.

8. Efectos de la Luz de baja densidadde potencia en la producción de citoquinas inflamatorias por sinoviocitos en artritis reumatoidea

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InformaciónINFORMACION Y CURSOS

Premio Internacional de la Fundació Antoni de GimbernatEl Premio “Fundación Antoni de Gimbernat” se convoca anual-mente para reconocer los trabajos sobre los avances conseguidos,tanto en aplicaciones clínicas como en la investigación de labo-ratorio y en la aplicación de los láseres en medicina y cirugía.

El Premio se libró por primera vez en 2007. En la edición delpasado año resultó ganador el Dr. Matthias Hild, del Depar-tamento de Oftalmología de la Universidad de Saarland (Ale-mania), por su trabajo de investigación: “Cirugia con làser defemtosegundos y obtención de imágenes en tiempo real de lacapsula del cristalino humano y de la retina porcina en Vitro”.

Ahora, nuestra atención se centra en la edición del presente año,2009.

Desde éstas paginas os animamos a participar, enviando vuestrascontribuciones para concursar en la edición a librarse en el mesde noviembre próximo.

El Premio esta dotado con un importe de 20.000 Euros para eltrabajo ganador.

En la página web: www.laser-spain.com se pueden encontrar yconsultar las bases y normativas. La fecha límite de presentaciónde trabajos es el 15 de Septiembre de 2009.

Mario A. Trelles, Doctor en Medicina y CirugíaPresidente de la FUNDACION ANTONI DE GIMBERNAT

Master en Láser y Fototerapia enPatología DermatoestéticaPresentaciónLos tratamientos con láser, incluyendo las intervenciones estéticas, pre-cisan de un abordaje médico especializado. Sólo con el conocimiento

profundo de las terapias láser, el juicio clínico y la pericia técnica, seconsiguen resultados eficaces, precisos y seguros. En las aplicacionesmedicoestéticas se detectan altos índices de intrusismo (profesionalesno médicos, esteticistas, etc.), pero también resultados poco satisfacto-rios en médicos que no han tenido acceso a los conocimientos impres-cindibles. Hace cinco años el Centro de Estudios Colegiales (CEC) delColegio Oficial de Médicos de Bar-celona (COMB) constató un déficitimportante en la formación y acreditación para el empleo del láser, asícomo la necesidad de garantizar una competencia clínica teórica ypráctica, destinada exclusivamente a médicos. En aquel momento seinició el Curso de medicina y cirugía láser y el Diploma de Competenciaen medicina y cirugía láser, que ahora dirigen el Dr. Pedro A. Martínez-Carpio, del Departamento de Cirugía Refractiva del Centro de Oftal-mología Bonafonte (Barcelona) y el Dr. Mariano Vélez, del Servicio deDermatología del Hospital del Mar (Barcelona).

Partiendo de esta iniciativa, el CEC ofrece desde el año docente 2007/08el Máster en láser y fototerapia en patología dermatoestética. EsteMáster cuenta con la colaboración de la Sociedad Española de LáserMédico Quirúrgico (SELMQ), la Sociedad Española de Medicina Estética(SEME) y la Sección Colegial de Medicina Estética del COMB, presididasrespectivamente por el Dr. Mario Trelles, la Dra. Pilar Rodrigo y el Dr.Víctor García. Con ello se consigue elevar el mencionado Diploma deCompetencia al nivel de Máster, incorporando un programa que profun-diza en las bases teóricas y prácticas de la fotomedicina, fototerapia yfuentes de luz y láser con finalidades dermatológicas, estéticas y cos-méticas y en el cual participan profesores de reconocido prestigio en elsector y de diferentes comunidades autónomas.

Desde este año docente 2008/09, esta titulación corresponde a máster,título propio, realizado en colaboración entre el Centro de EstudiosColegiales del COMB y la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB), lacual lo ha acreditado con 60 créditos ECTS (European Credit TransferSystem).Por último cabe destacar que, a nivel internacional, la medicina y cirugíaláser se considera una disciplina con entidad propia, practicada en lasdiferentes especialidades, con un cuerpo de doctrina unitario y regla-mentado. La posibilidad que ofrece el Centro de Estudios Colegiales es degran valor tanto para los médicos españoles que utilizan fuentes de luzy láser en sus terapias, como médicos y cirujanos del resto de países delatinoamérica que encuentran en nuestro país un referente científico.

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Objetivos generales- Formar al médico que trabaja profesionalmente en el ámbito del láser

para habilitarle en el uso más adecuado de esta herramienta.- Conocer las principales aplicaciones del láser en las diversas especia-

lidades medicoquirúrgicas.- Actualizar las últimas técnicas para los facultativos que practiquen

algún tipo de procedimiento láser.- Profundizar en las bases teóricas y prácticas de la fotomedicina, foto-

terapia y fuentes de luz y láser con finalidades dermatológicas, esté-ticas y cosméticas.

- Promover las buenas prácticas profesionales en el ámbito del láser ysus aplicaciones médicas.

Objetivos específicos- Adquirir conocimientos generales y habilidades necesarias y básicas

para el uso de la tecnología láser y sus aplicaciones en diversas dis-ciplinas médicas.

- Habilitar para el uso adecuado del láser en dermatología y patologíadermatoestética.

- Adquirir competencia para el tratamiento de las lesiones pigmenta-das, los tatuajes y las lesiones vasculares.

- Adquirir un conocimiento profesional suficiente en el uso del láserpara el rejuvenecimiento cutáneo y la terapia fotodinámica.

- Adquirir competencia en fotodepilación y tratamiento de grasa loca-lizada con láser.

- Adquirir conocimientos y habilidades sobre los aspectos organizati-vos de una clínica de láser y otras fuentes lumínicas y los aspectosmedicolegales del uso del láser.

Dirigido aMédicos interesados en obtener la titulación de máster en las aplica-ciones del láser y otras fuentes lumínicas con finalidades terapéuticasen patologías estéticas, cosméticas y dermatológicas. Médicos interesa-dos en las aplicaciones del láser y otras fuentes lumínicas en las princi-pales especialidades médicas y quirúrgicas.

EstructuraEl Máster consta de 60 ECTS distribuidos en 15 módulos teóricos que secursan a distancia on line a través del Campus Virtual del Centro deEstudios Colegiales del COMB, 2 proyectos diferentes o un proyectoúnico al final del Máster y 2 periodos de prácticas (40h y 70h). Tambiénse pueden cursar las diferentes partes del Máster separadamente yobtener las siguientes titulaciones intermedias: el Primer nivel (100h),que incluye 6 módulos teóricos (del módulo I al VI), el Diploma deCompetencia (220h), que incluye el Primer nivel, prácticas en centros deláser (40h) y un proyecto tutorizado (80h).Los módulos también se pueden cursar de forma independiente.

Prácticas• Primer año: Realización de 40 h de prácticas con diversos equiposláser, con el objetivo de aprender las aplicaciones generales del láser.• Segundo año: Realización de 70 h de prácticas en fototerapia y pato-logía dermoestética que incluirán: video filmación, prácticas virtuales yde simulación preclínica, prácticas in situ con pacientes, equipos tradi-cionales e innovadores en fotodepilación y en tratamiento de todas laslesiones dermatológicas y estéticas habituales, entre otras.

ProyectosRealización de dos proyectos tutorizados sobre láser (un proyecto parael nivel de Diploma de Competencia y otro para el nivel de Máster), obien un proyecto único al final del Máster.

Metodología docenteEl material teórico está formado por unidades temáticas que se publi-can periódicamente en el Campus Virtual del Centro de EstudiosColegiales del COMB. El alumno va siguiendo individualmente los con-tenidos del curso y dispone de un servicio de consultas interactivas contutores (tutorías).

Para más información: Sra. Mercè Palou. Tel.: 93 567 88 28e-mail: med1@med.es

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El Boletín de la SELMQ se dirige a un colectivo de cientí-ficos y médicos expertos en la materia, exigentes y selec-tivos en sus lecturas. Se aceptan para publicación artícu-los originales de investigación básica, clínica y bibliográ-fica relacionados con las ciencias básicas y clínicas delfotodiagnóstico, fototerapia y laserterapia, así como susaplicaciones en cualquiera de las especialidades de laMedicina y la Cirugía.

El contenido del sumario es variable entre números, condistintas modalidades de publicación: artículo editorial,artículo original, revisión sistemática, meta-análisis,reportajes breves, casos clínicos y cartas al director. ElConsejo Editorial podrá establecer otros apartados, deredacción propia, considerados de interés para los socios(resúmenes de artículos científicos de especial relevanciao de aparición reciente, información sobre las actividadesde la Sociedad, sobre próximos congresos nacionales einternacionales relacionados con la materia, etc.)

NORMAS DE PUBLICACIÓN

Los trabajos de investigación original básica, clínica obibliográfica deben presentarse bajo las normas y forma-to convencionales de las publicaciones científicas. Con lossiguientes apartados en orden consecutivo:

1) Título2) Autores: indicando el grado académico, el cargo que

ocupan en la institución que representan y el nombrede la institución.

3) Resumen: se indicará brevemente el objetivo del estu-dio, los materiales y métodos empleados, los resulta-dos obtenidos y las conclusiones más importantes. Laextensión será de 100 a 150 palabras.

4) Palabras clave: las más representativas del trabajo.5) Abstract: corresponderá a la traducción al inglés del

apartado 3.6) Key words: corresponderán a la traducción al inglés

del apartado 4.7) Introducción: será suficientemente breve para situar

al lector en la temática tratada, destacando en el últi-mo párrafo cuáles son los objetivos del trabajo.

8) Material, pacientes y métodos: con el detalle suficien-te para poder replicar los resultados a partir de la infor-mación descrita (manejo del paciente o de los materia-les de laboratorio, parámetros dosimétricos utilizados,número de sesiones, análisis estadísticos, etc.)

9) Resultados: podrán incluir un máximo de 3 tablas y 4figuras o fotografías. Las tablas se numerarán connúmeros romanos y las figuras con números arábigos.

10) Discusión y conclusiones: se comentarán los resulta-dos obtenidos en base al estado actual del conoci-miento en la materia tratada, indicando cuando seaconveniente las concordancias o discrepancias encon-tradas con otros autores.

11) Las citas bibliográficas se enumerarán sucesivamenteen el texto al final de cada frase, en números arábigos,entre paréntesis. La bibliografía o referencias se indi-cará al final del texto, siguiendo las normas deVancouver. Cuando el número de firmantes sea supe-rior a siete, se citarán los tres primeros seguidos de laabreviatura et al. A modo de ejemplos:

Camps-Fresneda A, Frieden IJ, Eichenfield LF, et al.American Academy of Dermatology guidelines of care forhemangiomas of infancy. J Am Acad Dermatol 1997; 37:631-637.

Martínez-Carpio PA, Heredia García CD, AnguloLlorente I, Bonafonte Márquez E, De Ortueta D, TrellesMA. Estado actual de la cirugía refractiva: bases funda-mentales para la consultoría médica en atención primaria.Bol Soc Esp Laser Med Quir 2008; 20: 4-10.

Los artículos para revisión se remitirán por correo elec-trónico, en formato WORD a doble espacio a:

Dr. Mariano Vélezmed011391 saludalia.com

Los autores se compromenten a que el artículo enviado noha sido publicado en ninguna fuente editorial y que noserá enviado simultáneamente a otra revista salvo en casode ser rechazado para su publicación en el Boletín.Asimismo, en caso de aceptación, cederán automática-mente los derechos de autor a la Sociedad Española deLáser Médico-Quirúrgico.

El Comité de Redacción facilitará el artículo para su revi-sión confidencial a dos expertos independientes en latemática tratada, que decidirán la aceptación o rechazopara publicación en el Boletín. La resolución de los reviso-res se comunicará a los autores con la mayor brevedadposible.

BOLETIN DE LA SELMQ Normas de Publicación

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Boletín S.E.L.M.Q., nº 20 Marzo 2008 27

agenda láserAGENDA LÁSER

2009-2010 MASTER EN LASER Y FOTOTERAPIA Información: Centro de Estudios Colegiales (COMB)Barcelona EN PATOLOGÍA DERMATOESTETICA Paseo de la Bosanova 47. 08017- Barcelona

(modalidad semipresencial) Tel: 935678888 / Fax: 935678859E mail: cecfmc@comb.es / http:// cec.com.es

2009-2010 Diploma de Competencia Información: Centro de Estudios Colegiales (COMB)Barcelona en Medicina y Cirugía Láser Paseo de la Bosanova 47. 08017- Barcelona

Curso de Medicina y Cirugía Tel: 935678888 / Fax: 935678859E mail: cecfmc@comb.es / http:// cec.com.es

26-27 Junio 2009 XVII CONGRESO DE LA SOCIEDAD Información: Secretaria Técnica-Pamplona (Navarra) ESPAÑOLA DE LASER Congresos Navarra. Larrabide,15 bjos

MEDICO QUIRURGICO 31005 Pamplona Tel. 848274050/ Fax.948248227 e mail: info@selmqpamplona2009.comweb: www.selmqpamplona2009.com

5-10 Septiembre 2009 13th CONGRESS OF EUROPEAN e mail: krzysztof@symunowics.pl Wroclaw (Polonia) SOCIETY FOR PHOTOBIOLOGY (ESP) web: www. Esp-photobiology.it/2009congress

2nd CONFERENCE OF EUROPEAN PLATFORM FOR PHOTODYNAMIC MEDICINE (EPP)

15-17 Octubre 2009 X CURSO DE LASER Información: Clínica Planas, Clínica Planas MEDICO-QUIRURGICO Secretaria: M. Antonia FontdevilaBarcelona Pere Montcada 16- 08034 Barcelona

Tel: 932032812 - Fax: 932069989cursos@clinico-planas.com/w.w.w.clinica-planas.com

16-17 Octubre 2009 II JORNADAS TEORICO-PRACTICAS Información: e-mail: congresoameclm@telefonica.netAlmagro DE LA AMECLM Fax: 926 216 666

14-18 Abril 2010 30th Meeting ASLMS (American Inform: ASLMS, 2404 Stewart Square, Wausau, WI 54401Phoenix- Nevada (USA) Society for Laser Medicine Tel: +1 7158459283 / Fax: +1 7158482493

and Surgery) e-mail: information@aslms.orgWeb: www.aslms.org

5-6 Mayo 2010 Laser Europe 2010 CONGRESO ELA Información: Secretaria: Cristina, C/ o Instituto Tarragona (España) XVIII Congreso de la Sociedad Médico Vilafortuny, 43850 Cambrils – Tarragona

ESPAÑOLA DE LASER MEDICO Tel: 977361320/ 977362200. Fax: 977791024QUIRURGICO (SELMQ) e-mail: imv@laser-spain.com(European Laser Association) web:www.laser-spain,com13 th International Congress ESLAS

AÑO 2010

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HOJA DE INSCRIPCIÓNSociedad Española de Láser Médico Quirúrgico (S.E.L.M.Q.)

Sr. Presidente de la Sociedad Española de Láser Médico Quirúrgico.Por la presente solicito mi ingreso en la Sociedad profesional y científica que Vd. preside.Adjunto: • Domiciliación Bancaria. • Aval de dos socios.

DATOS PERSONALES:

Apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Domicilio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Población: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .C. Postal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Provincia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

País: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Teléfono: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fecha nacimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N.I.F.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Titulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Especialidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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CENTRO TRABAJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DepartamentoDirección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C.Postal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Población:Provincia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teléfono: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Nº cta. cte. ENTIDAD OFICINA DC NUMERO DE CUENTA (TOTAL 20 DIGITOS)Nº cta. ahorro

Dirección: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Titular de la Cuenta: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Población: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Provincia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.P.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Firma:

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