revista hugv 2014 n.1

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Revista do Hospital Universitário Getúlio VargasThe Journal of Getulio Vargas University Hospital

V.13. N. 1 JAN./JUN. – 2014

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONASHOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS

Rua Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro, Cep: 69020-170 Manaus - AM Fones: (092) 3305-4708 E-mail: [email protected]

FUNDADORES

Ricardo Torres SantanaJorge Alberto Mendonça

LISTA DO CONSELHO EDITORIAL DA REVISTA HUGV

LISTA DO CONSELHO CONSULTIVO DA REVISTA HUGV

EDITOR-CHEFEFernando Luiz Westphal

Aristóteles Comte Alencar Armando de Holanda Guerra JúniorCelsa MouraDomingos Sávio Nunes de LimaEdson de Oliveira AndradeErmerson SilvaEucides Batista da SilvaEurico Manoel AzevedoFernando César Façanha FonsecaFernando Luiz WestphalFrancisco Mateus JoãoGiuseppe Figliuolo Ione Rodrigues BrumIvan da Costa TramujásJean Jorge Silva de SouzaJosé Correa Lima NettoJulio Mario de Melo e LimaJuscimar Carneiro Nunes

Maria Augusta Bessa Rebelo

Kathya Augusta Thomé LopesLeíla Inês de A. R. da Camara CoelhoLourivaldo Rodrigues de SouzaLuís Carlos de LimaLuiz Carlos de Lima FerreiraLuiz Fernando PassosMarcus Vinicius Della ColettaMaria Augusta Bessa RebeloMaria do Socorro LobatoMaria do Socorro L. CardosoMaria Fulgência Costa L. BandeiraMaria Lizete Guimarães DabelaMárcia Melo DamianMarcus TolentinoMassanobu TakataniMiharu Magnória Matsuura MatosPatrícia Bandeira de Melo AkelPetrus Oliva Souza

Ricardo Torres SantanaRodolfo FagionatoRossiclei de S. PinheiroRubem Alves da Silva JúniorSandra Lúcia EuzébioTaís Freire GalvãoWilson BulbolZânia Regina Ferreira Pereira

Kathya Augusta Thomé Lopes

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Revista do Hospital Universitário Getúlio VargasThe Journal of Getulio Vargas University Hospital

V.13. N. 1 JAN./JUN. – 2014

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E CULTURAUNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGASCopyright© 2014 Universidade Federal do Amazonas/HUGV

REITORA DA UFAMProf.ª Dra. Márcia Perales Mendes Silva

SUPERINTENDENTE DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGASDr. Rubem Alves da Silva Júnior

PRODUÇÃO GRÁFICA-EDITORIALFernando de Souza Neto

ORGANIZAÇÃOThaís Borges Viana

DIRETORA DA EDUAProf.ª Dra. Suely Oliveira Moraes Marquez

DIRETORA DA REVISTAProfª Dayse Enne Botelho

EDITOR-CHEFE DA REVISTAProf. Dr. Fernando Luiz Westphal

REVISÃO (LÍNGUA PORTUGUESA)Sergio Luiz Pereira

CAPAServiço de Ergodesign

TIRAGEM 300 EXEMPLARES

CDU 61(051)

R454 Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargas.Revista do Hospital Getúlio Vargas. V. 13, n. 1 (2014) / Manaus: Editora da UniversidadeFederal do Amazonas, 201386 p.SemestralTítulo da revista em português inglêsISSN – 1677-91691. Medicina-Periódico I. Hospital Universitário Getúlio Vargas II. Universidade Federal do Amazonas.

CDU 61(051)

Sumário

EditorialFernando Luiz Westphal

Artigos Originais

Perfil Clínico e Epidemiológico dos Pacientes Internados com Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca Crônica Internados no Centro de Referência em Cardiologia do Estado do Amazonas

José Ricardo Ferreira; Marlúcia do Nascimento Nobre; Yanna da Silva de Melo

Avaliação da Dor Pós-Operatória e do Grau de Satisfação dos Pacientes Submetidos à Cirurgia para Colecistectomia

Raquel Normando Cunha; Mozer da Silva Campos; Juscimar Carneiro Nunes; Thiago Monteiro de Carvalho

Glomerulopatias Primárias no Amazonas: Avaliação de Biópsias Renais Percutâneas durante 20 Anos

Rebecca Souza Mubarac; Christiany Moreira Almeida; Ricardo Sena; Antônio Duarte Cardoso; Wilson Seffair Bulbol; Rolando Vermehren

Relato de Caso

Cistadenocarcinoma Seroso Papilífero de Ovário: Relato de Caso

Manuel Rios Ruiz; Giovanna Lopes Colares; Sandra Karina Rodriguez Rios; Leonardo Simão Coelho

Hepatite Aguda Induzida por Propiltiouracil: Relato de Caso

Vinicius Renan Pinto de Mattos; Evelyn Santos de Paula; Mauro Martins Lippi; Aline Brasil Aranha; Maria Cristina Tavares da Costa

Esclerose Múltipla com Rebaixamento do Nível de Consciência: Relato de Caso

Juliana Keth Hidalgo Farina Costa; Daniel Ribeiro; Nise Alessandra de Carvalho Sousa; Monique de Souza Vitoriano; Giselle Ferreira Benevides; Clécida Mara Normando Rebouças

Hérnia de Spiegel: Relato de Caso

Rebeca Aparecida dos Santos Di Tommaso; Rubem Alves da Silva Neto; Priscila Cavalcanti Ballut; João José Corrêa Bergamasco; Marcelo Henrique dos Santos; Tikara Hagiwara

Amiloidose de Laringe

Raimundo Monteiro Maia Filho; Luís Frederico Bonilla; Ziza Emi Sakamoto; Paulyne de Souza Viapina

Granuloma Glótico por Tubo de Montgomery

Andra Aleixo Aguiar; Lubyanka Ferreira Pereira Custódio; Márcia dos Santos da Silva; Renato Telles de Souza; Fernando Luiz Westphal; José Corrêa Lima Neto

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Múltiplos Fenômenos Embólicos Pulmonares e Periféricos Secundários à Tromboflebite de Veia Jugular Interna: Um Relato de Caso de Síndrome de Lemierre

Mary Cristina Bentes Pontes; Victor de Sá Guimarães Fleury Machado; Lívia Garcia Mendonça de Oliveira; Guilherme Augusto Pivoto João; Eduardo da Silva Ramos; Henrique Samuel Carvalho de Albuquerque

Schwannoma Gástrico Mimetizando Gist: Um Relato de Caso

Gerson Suguiyama Nakajima; Rubem Alves da Silva Neto; Marcos Vinícius Monteiro Lins de Albuquerque; João José Corrêa Bergamasco; Mônika Maya Tsuji Nishikido; Diego da Costa Matos

Hérnia de Amyand: Relato de Caso

Paulo Inácio Diniz; Giselle Macedo; Vitor Montenegro; Ricardo Estevam; João Bergamasco; Isabela Carvalho

Tratamento Cirúrgico de Corpo Estranho no Brônquio Principal Esquerdo

Fernando Luiz Westphal; Luís Carlos de Lima; José Corrêa Lima Netto; Ricardo Augusto Monteiro Cardoso; Lincoln José Trindade Martins

Timolipoma, Uma Massa Mediastinal Gigante: Relato de Caso

Fernando Luiz Westphal; Luiz Carlos de Lima; José Corrêa Lima Netto; Michel de Araújo Tavares; Ricardo Augusto Monteiro Cardoso

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Contents

EditorialFernando Luiz Westphal

Original Articles

Clinical and epidemiological profile of patients diagnosed with chronic heart failure hospitalized in Amazonas State cardiology center

José Ricardo Ferreira; Marlúcia do Nascimento Nobre; Yanna da Silva de Melo

Evaluation of cholecystectomy undergone patients postoperative pain and satisfaction degree

Raquel Normando Cunha; Mozer da Silva Campos; Juscimar Carneiro Nunes; Thiago Monteiro de Carvalho

Amazonas Primary Glomrulopathies: 20 Years Kidney Percutaneous Byopsies Review

Rebecca Souza Mubarac; Christiany Moreira Almeida; Ricardo Sena; Antônio Duarte Cardoso; Wilson Seffair Bulbol; Rolando Vermehren

Case Report

Serous cystoadenocarcinoma papiliferous of ovary

Manuel Rios Ruiz; Giovanna Lopes Colares; Sandra Karina Rodriguez Rios; Leonardo Simão Coelho

Propylthiouracyl-induced hepatitis: case report

Vinicius Renan Pinto de Mattos; Evelyn Santos de Paula; Mauro Martins Lippi; Aline Brasil Aranha; Maria Cristina Tavares da Costa

Multiple Sclerosis with Decreased Level of Consciousness: A Case Report

Juliana Keth Hidalgo Farina Costa; Daniel Ribeiro; Nise Alessandra de Carvalho Sousa; Monique de Souza Vitoriano; Giselle Ferreira Benevides; Clécida Mara Normando Rebouças

Spiegel´s hernia: a case report

Rebeca Aparecida dos Santos Di Tommaso; Rubem Alves da Silva Neto; Priscila Cavalcanti Ballut; João José Corrêa Bergamasco; Marcelo Henrique dos Santos; Tikara Hagiwara

Laryngeal amyloidosis

Raimundo Monteiro Maia Filho; Luís Frederico Bonilla; Ziza Emi Sakamoto; Paulyne de Souza Viapina

Glottic granuloma after Montgomery tube

Andra Aleixo Aguiar; Lubyanka Ferreira Pereira Custódio; Márcia dos Santos da Silva; Renato Telles de Souza; Fernando Luiz Westphal; José Corrêa Lima Neto

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Multiple Pulmonary and Peripheral Embolic Phenomena Secundary to Internal Jugular Vein Trombophlebitis: A Lemierre’s Sindrome Case Report

Mary Cristina Bentes Pontes; Victor de Sá Guimarães Fleury Machado; Lívia Garcia Mendonça de Oliveira; Guilherme Augusto Pivoto João; Eduardo da Silva Ramos; Henrique Samuel Carvalho de Albuquerque

Gastric Schwannoma Mimicking Gist: A Case Report

Gerson Suguiyama Nakajima; Rubem Alves da Silva Neto; Marcos Vinícius Monteiro Lins de Albuquerque; João José Corrêa Bergamasco; Mônika Maya Tsuji Nishikido; Diego da Costa Matos

Amyand’s Hérnia: Case Report

Paulo Inácio Diniz; Giselle Macedo; Vitor Montenegro; Ricardo Estevam; João Bergamasco; Isabela Carvalho

Foreign body surgical treatment in the left main bronchus

Fernando Luiz Westphal; Luís Carlos de Lima; José Corrêa Lima Netto; Ricardo Augusto Monteiro Cardoso; Lincoln José Trindade Martins

Thymolipoma, a giant mediastinal mass: a case report

Fernando Luiz Westphal; Luiz Carlos de Lima; José Corrêa Lima Netto; Michel de Araújo Tavares; Ricardo Augusto Monteiro Cardoso

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Editorial

A RHUGV encontra-se em expansão com muitos artigos sendo submetidos para avaliação pelo Conselho Editorial. Nesse momento, estamos atingindo a estabilidade de um periódico que alcançou credibilidade junto à comunidade científica, pois transmite a certeza de que os artigos enviados serão analisados com o rigor científico necessário e condizente com o nível dos nossos editores associados.

É claro que não possuímos ainda o número de artigos originais necessários para pleitearmos nossa ascensão em uma base de dados nacional ou internacional, fato que conseguiremos à medida que os Grupos de Pesquisa se estruturarem dentro do Hospital Universitário e na Faculdade de Medicina. Vários aspectos estão previstos nesse contexto, desde a construção do novo hospital, a implantação do Programa de Bolsas de Iniciação Científica do Hospital Universitário e das Escolas de Saúde da Ufam.

É certo que precisamos dessa elevação de classificação para angariar novos artigos para a nossa revista. O ingresso da RHUGV nas plataformas cientificas necessita de uma reformulação dos artigos que devem ser a contextualização dos projetos de pesquisas realizados, seja no nível de iniciação científica ou de pós-graduação.

Talvez possamos pleitear o ingresso nas plataformas de divulgação internacional quando a comunidade do Hospital almejar algum incentivo para realizar pesquisa clínica, tais como carga horária destinada à pesquisa ou financiamento para participação em Congressos.

Um dos fatores importantes de inclusão e manutenção da Revista HUGV na base de dados Qualis é a publicação de trabalhos científicos de produções realizadas em Programas de Pós-Graduações. Nesse momento, faço novamente um apelo aos coordenadores dos programas de pós-graduação da Universidade Federal do Amazonas para que enviem seus trabalhos para a nossa Revista, pois sabemos da existência de diversos trabalhos de conclusão de Mestrado que ficam nas prateleiras das bibliotecas sem publicações, determinando uma diminuição na avaliação do Curso de Pós-Graduação pela Capes.

Os objetivos a serem cumpridos por nossa Revista HUGV são manter a qualidade do conteúdo: o mérito científico de um jornal é a qualidade primária considerada na seleção para indexação. Aspectos como a originalidade dos artigos, sua importância e validade, dentro do campo de conhecimento, são elementos-chave para a aceitação de uma revista. A qualidade do trabalho editorial a revista deve mostrar características que contribuam para a objetividade, credibilidade e qualidade de seu conteúdo. Manter um percentual de 70 a 80% dos artigos de um número da Revista como artigos originais e não relatos de caso como ocorre atualmente.

O Corpo Editorial da RHUGV está em constante renovação, isso porque estamos recebendo novos colegas pós-graduados no Hospital, das diversas áreas da Saúde, com qualificação e com determinação para desenvolver projetos de pesquisa. Já sabemos que a aprovação de Projetos numa Instituição gera formação de pessoal, aquisição de tecnologia de ponta e permite ao Hospital ter uma boa classificação junto aos órgãos governamentais.

Outro aspecto importante a ser ressaltado é o papel dos revisores, que não recebem remuneração e a confecção de um parecer necessita de tempo das suas obrigações de trabalho e, mais importante, dos seus momentos de lazer. Com frequência, uma revisão exige a consulta de bibliografia complementar e a busca ativa de artigos adicionais. A complexidade de questões

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metodológicas e testes estatísticos também podem exigir discussão do manuscrito com outros colegas especializados nessas áreas. Além disso, todo esse processo deve ocorrer em tempo hábil, idealmente dentro de um mês após a primeira submissão, e de duas semanas para as demais apresentações.

Aos que tentam denegrir a imagem do periódico, falando que ele não tem valor, pois é Qualis C, convido-os a participarem ativamente com propostas e apresentação de artigos originais para conseguirmos uma classificação maior nos Periódicos Capes. Lembro-lhes ainda de que atualmente a RHUGV é para a maioria dos Serviços do HUGV a única memória contextualizada existente.

A luta é constante e diária. Sabemos que a manutenção de um periódico atualmente é extremamente difícil, visto que a objetividade e praticidade do atual modo de vida não permite que atividades não rentáveis possam ser desenvolvidas com desgaste do precioso tempo, fator que afasta mentes brilhantes do espírito científico. De outra forma, temos a convicção de que a manutenção da pesquisa e da academia são pontos cruciais para o desenvolvimento da ciência em nossa região e sempre teremos pessoas imbuídas desse sentimento que permitirão que essa caminhada não decline.


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PERFIL CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES INTERNADOS COM DIAGNÓSTICO

DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA INTERNADOS NO CENTRO DE REFERÊNCIA EM

CARDIOLOGIA DO ESTADO DO AMAZONASCLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF PATIENTS DIAGNOSED WITH

CHRONIC HEART FAILURE HOSPITALIZED IN AMAZONAS STATE CARDIOLOGY CENTER

José Ricardo Ferreira,* Marlúcia do Nascimento Nobre,** Yanna da Silva de Melo***

Resumo

Objetivo: Traçar o perfil clínico e epidemiológico dos pacientes com diagnóstico de Insuficiência Cardíaca Crônica (IC), internados no Centro de Referência em Cardiologia do Estado do Amazonas no período de janeiro a dezembro de 2011. Métodos: Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo e observacional de pacientes com Insuficiência Cardíaca crônica, hospitalizados no período de janeiro a dezembro de 2011, no Hospital Universitário Francisca Mendes (HUFM) da Universidade Federal do Amazonas (Ufam). Foi feito o levantamento dos prontuários por meio do código internacional de doenças (CID) de IC e realizado o levantamento estatístico para traçar o perfil epidemiológico (idade, sexo, naturalidade e procedência), e o perfil clínico (principal etiologia, causa da descompensação clínica, classe funcional da admissão e da alta hospitalar). Resultados: Foram avaliados um total de 151 prontuários, destes entraram para o estudo 61 pacientes. A média de idade foi de 57,19 anos, sendo 69,49% do sexo masculino e 30,51% do sexo feminino. A naturalidade predominante foi do Amazonas com 77,97%. Em relação à procedência dos pacientes, 44,07% foram provenientes da capital, 33,90% provenientes do interior do Estado e 22,03% provenientes dos demais Estados do Brasil. A principal etiologia identificada da IC foi a Isquêmica com 47,58% seguida da Valvulopatia com 8,47%, tendo como maior causa de descompensação um novo evento isquêmico com 50,85%, seguida das doenças infecciosas com 27,12%. A classe funcional predominante na admissão hospitalar foi a III com 45,76% e na alta hospitalar foi a II com 64,41%. Conclusão: A cardiopatia isquêmica foi a principal causa de insuficiência cardíaca, sendo um novo evento isquêmico o maior responsável pela descompensação clínica e nova internação hospitalar.

Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca, Perfil Clínico e Epidemiológico.

Abstract

Objective: Describe the clinical and epidemiological profile of chronic heart failure patients admitted in the Amazonas State cardiology center between january and december/2011. Methods: This is a retrospective, descriptive, observational study of chronic heart failure patiets, hospitalized between january and december/2011, at Francisca Mendes University Hospital (HUFM) of the Federal University of Amazonas (UFAM). The inmates survey was conducted through the international code of diseases (ICD) of heart failure records and performed the statistical


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* Especialista em Clínica Médica/Cardiologia e residente de Ecocardiografia do HUGV.** Preceptora titular da Cadeira de Cardiologia e Ecocardiografia do HUGV.*** Graduada em Medicina pela Universidade do Estado do Amazonas (UEA).

Introdução

A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa de caráter sistêmico, definida como disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender necessidades metabólicas tissulares, na presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento.¹

Estudos de prevalência estimam que 23 milhões de pessoas no mundo tenham IC e que dois milhões de casos novos são diagnosticados anualmente.²

Segundo os dados do Sistema Único de Saúde, tivemos perto de 398 mil internações por insuficiência cardíaca no ano de 2000 com 26 mil mortes. Essas internações correspondem a mais de 30% das internações e consumiram 33% dos gastos com doenças do aparelho circulatório, tornando-se a primeira causa de internação de pacientes > 65 anos no SUS.³

No último Censo (2010), observa-se crescimento da população idosa no Brasil e, portanto, com potencial crescimento de pacientes em risco ou portadores de insuficiência cardíaca.4

A IC consiste na via final comum de várias doenças, como, por exemplo: hipertensão arterial sistêmica, diabetes e coronariopatias.² No Brasil, a principal etiologia da IC é a cardiopatia isquêmica crônica associada à hipertensão arterial. Em determinadas regiões geográficas do país e em áreas de baixas

condições socioeconômicas, ainda existem formas de IC associadas à doença de Chagas, endomiocardiofibrose e a cardiopatia valvar reumática crônica, que são situações especiais de IC em nosso meio.¹

Infecções virais prévias e exposição a drogas (álcool, quimioterápicos, antidepressivos tricíclicos etc.) também podem levar à miocardiopatia dilatada.5

Perto de 20 a 30% dos casos de IC com fração de ejeção reduzida nos adultos, a causa exata não é conhecida e esses pacientes são referidos como portadores de miocardiopatia dilatada idiopática. A insuficiência cardíaca é caracterizada por uma fase crônica na qual o paciente apresenta-se estável e outra fase de descompensação aguda marcada por reinternação hospitalar frequente.3-9

Múltiplos fatores de riscos estão presentes simultaneamente e precedem o surgimento da IC, o que torna difícil selecionar a causa básica e definir ações específicas de planejamento de saúde, de modo a reduzir sua incidência.6,10

Em nosso meio, há carência de dados epidemiológicos, clínicos e terapêuticos sobre a doença, o que dificulta a definição de prioridades para elaboração de estratégias preventivas.²

Este trabalho tem como objetivo principal identificar esse perfil clínico e epidemiológico, para podermos conhecer melhor as características da Região Norte do país e traçar


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PERFIL CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES INTERNADOS COM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA INTERNADOS NO CENTRO DE REFERÊNCIA EM CARDIOLOGIA DO ESTADO DO AMAZONAS

research to delineate the epidemiological (age, sex, nationality and origin), and clinical profiles (main etiology, because of clinical decompensation, functional class admission and discharge). Results: We evaluated a total of 151 records, from these, 61 entered the study. The average age was 57.19 years, which 69.49% were male and 30.51% female. The Amazon palce of birth was predominant with 77.97%. Regarding the origin of the patients 44.07% were from the capital, 33.90% from the State countryside and 22.03% from the other regions of Brazil. The main etiology of HF was identified Ischemic with 47.58% followed by Valvulopathy to 8.47%, with the largest cause of decompensation a new ischemic event with 50.85%, followed by the Infectious Diseases with 27.12%. The predominant functional class at admission was III with 45.76% and at discharge was II with 64.41%. Conclusion: Ischemic heart disease was the leading cause of heart failure, a new ischemic event was most responsible for clinical decompensation and new hospitalization.

Keywords: Cardiac Insufficiency, Clinical and Epidemiological Profile.

medidas para melhoria do atendimento ao portador de IC.

Pacientes e Métodos

Tipo de estudo e local da pesquisa

Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo e observacional de pacientes com Insuficiência Cardíaca crônica, hospitalizados no período de janeiro a dezembro de 2011, no Hospital Universitário Francisca Mendes (HUFM) da Universidade Federal do Amazonas (Ufam).

Critérios de inclusão e exclusão

Os critérios de inclusão escolhidos foram: preencher os critérios clínicos de Framingham4 para IC, terem fração de ejeção abaixo de 50% pela ecocardiografia transtorácica, estarem hospitalizados no período de janeiro a dezembro de 2011, pertencentes a qualquer classe funcional, sexo ou idade.

Os critérios de exclusão foram: diagnóstico não definido de insuficiência cardíaca (ex: DPOC exacerbado), pacientes internados para procedimentos eletivos não relacionados à IC descompensada (ex: troca do gerador em usuários de marcapasso).

Procedimentos e coleta dos dados

Por meio do Serviço de Arquivo Médico e Informações em Saúde (Same) do HUFM o número de pacientes e seus respectivos prontuários, foram levantados por intermédio do CID (Código Internacional de Doenças) de insuficiência cardíaca.

Inicialmente foram encontrados um total de 151 prontuários que apresentavam CID de insuficiência cardíaca, 52 não foram incluídos no estudo por não serem IC o diagnóstico, apesar de estarem cadastrados com o código de insuficiência cardíaca.

Restaram 99 pacientes; destes, cinco foram excluídos por serem hospitalizados para realização de procedimentos não relacionados com a IC, 18 foram excluídos por terem fração de ejeção maior a 50% e 15 foram excluídos por não terem a fração de ejeção preenchida no questionário, restando para o estudo 61 pacientes.

Posteriormente foi realizada a coleta dos dados, por meio de uma ficha (Figura 1), que continha informações sobre: nome do paciente, idade, sexo, naturalidade, data do diagnóstico de insuficiência cardíaca, tempo de internação, etiologia da insuficiência cardíaca, fração de ejeção, número de internações, causa da descompensação clínica, classe funcional NYHA na admissão e alta e número de óbitos.


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Ferreira et al

Figura 1: Ficha de Coleta de Dados

FICHA DE COLETA DE DADOS

1. Nome do paciente:_______________________________________________________2. Idade: ( ) Sexo: M ( ) F ( )3. Naturalidade:___________________________________________________________4. Procedência:____________________________________________________________5. Data do diagnóstico de insuficiência cardíaca:__________________________________6. Tempo de internação:_____________________________________________________7. Etiologia da Insuficiência Cardíaca na admissão:________________________________8. Fração de ejeção:_________________________________________________________9. Número de internações:___________________________________________________10. Causa da descompensação clínica:__________________________________________11. Classe funcional NYHA na admissão:_______________________________________12. Classe funcional NYHA na alta hospitalar:___________________________________13. Óbito: não ( ) sim ( )

Analise estatística

A análise estatística foi realizada utilizando o software Minitab versão 15.0, no qual se fez a análise exploratória dos dados.

Aspectos éticos

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana e Animal da Universidade Federal do Amazonas, protocolo número 179.782/2012, e não houve fontes externas de

financiamento.

Resultados

A média de idade da amostra estudada foi de 57,19 anos com um desvio padrão de 14,23, variando de 18 e 81 anos, sendo 69,49% do sexo masculino e 30,51% do sexo feminino (Figura 2). A naturalidade predominante foi do Amazonas com 77,97%, seguido do Pará com 8,47%, Ceará e Rio Grande do Norte com 5,08% do Ceará, e Rio de Janeiro com 3,39%.


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Figura 2: Porcentagem de pacientes com IC de acordo com o sexo.

Figura 3: Procedência de pacientes internados com IC.

Em relação à procedência dos pacientes estão assim distribuídos: 44,07% provenientes da capital, 33,90% provenientes do interior do

Estado do Amazonas e 22,03% provenientes dos demais Estados do Brasil (Figura 3).


A principal etiologia identificada entre os pacientes foi a Isquêmica com 47,58% seguida da Valvopatia com 8,47%, em seguida a idiopática

com 6,78%, a periparto com 5,08% e as demais etiologias com 1,69% (Figura 4).


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As principais causas de descompensação da IC foram: novo evento isquêmico com 50,85%, seguida das doenças infecciosas com 27,12%

e arritmias e não adesão ao tratamento com 6,78% (Figura 5).

Ferreira et al

Figura 5: Principais causas de dencompensação da IC.

Figura 6: Principais causas infecciosas de descompensação clínica.

Dentre as causas infecciosas o predomínio foi de infecção do trato urinário (ITU) com 31,25%, seguido de pneumonia com 25%.

Flebite, erisipela, pé diabético e infecção de vias aéreas superiores todas tiveram a mesma porcentagem de 6,25%. 12,5% não tiveram o tipo de infecção especificada (Figura 6).

Figura 4: Principais etiologias identificadas.


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A proporção da classe funcional (CF), segundo a NYHA, na admissão foi de 45,76% em CF III e 40,68% na CF IV. A alta hospitalar foi de 64,41% em CF II e 35,59% na CFI.

Discussão

Estudos sobre o perfil epidemiológico e clínico do paciente com IC são escassos no Estado do Amazonas o que dificulta na elaboração de políticas de prevenção, controle e manejo dessa síndrome.

De acordo com o estudo de Framingham,7 a idade mais predisponente para o aparecimento da IC foi acima de 60 anos. No presente estudo, verificou-se que a média de idade foi 57,19 anos, variando de 18 e 81 anos, sendo a média inferior aos encontrados por Framingham.

Quanto à distribuição por sexo, observou-se que 69,49% eram do sexo masculino, esse predomínio também foi observado no estudo de Rassi e cols.8

Foi observado que houve predominância da procedência dos pacientes da capital, mas houve um número expressivo de atendimentos de pacientes do interior do Estado, mostrando o papel fundamental desse centro de referência em cardiologia para o Estado do Amazonas.

A etiologia predominante foi a isquêmica, dado semelhante à da literatura nacional, seguido de valvopatia. A principal causa de descompensação foi um novo evento isquêmico seguido de infecção. Esse dado mostra a necessidade de se intensificar o tratamento e seguimento mais minucioso dos pacientes coronarianos.

Dentre as causas infecciosas de descompensação da IC, o destaque ficou por conta da infecção urinária e pneumonia, outro dado similar à encontrada na literatura nacional.

Em geral, os dados encontrados neste trabalho foram similares aos da literatura nacional, mas foi observada uma significativa exclusão de prontuários durante a elaboração do trabalho, que se deu principalmente da não compatibilidade do CID na admissão e a real

doença do paciente e da falta de algumas informações nos prontuários médicos.

Isso demonstra a necessidade de elaboração de mais trabalhos na área e do comprometimento no preenchimento completo dos dados dos pacientes.

Mesmo com essa limitação observada neste trabalho, seus resultados podem auxiliar na elaboração de políticas públicas para prevenção de doenças cardiovasculares, sobretudo a miocardiopatia isquêmica, visando reduzir internações hospitalares, cirurgias, mortalidade e o alto custo gerado por essas hospitalizações.

Referências

1. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2009; 93(1 supl.1): 1-71.

2. Nogueira PR, Rassi S, Corrêa KS. Perfil Epidemiológico, Clínico e Terapêutico da Insuficiência Cardíaca em Hospital Terciário. Arq Bras Cardiol. 2010; [on-line]. Ahead print, p. 0-0.

3. Tavares LR, Victer H, Linhares JM, Barros CM, Oliveira MV, Pacheco LC, Viana CH, Pereira SB, Silva GP, Mesquita ET. Epidemiologia da Insuficiência Cardíaca Descompensada em Niterói. Projeto Epica. Niterói. Arq Bras Cardiol 2004, volume 82(n.º 2): 121-4.

4. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque D, Rodrigues D, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, 2012. Arq Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1): 1-33.

5. Walsh CR, Larson G M, Larson, Evans JC, Djousse L, Elisson RC, Vasan RS, Levy D. Alcohol consumption and risk for congestive heart failure in the Framingham Heart Study. Ann Intern Med, v. 136, 2002. p. 181.

6. Lessa I. Epidemiologia da hipertensão arterial



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Ferreira et al

sistêmica e da insuficiência cardíaca no Brasil. Rev Bras Hipertensão 2001; 8(4): 383-92.

7. Ho KKL, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: the Framingham study. J Am Coll Cardiol. 1993; 22(Suppl A): 6-13.

8. Rassi S, Barreto ACP, Porto CC, Pereira CR, Calaça BW, Rassi DC. Sobrevida e fatores prognósticos na insuficiência cardíaca cistólica com início recente dos sintomas. Arq Bras Cardiol. 2005; 84(4): 309-13.

9. Braga JCV, Reis F, ARAS R, Costa ND, Bastos C, Silva R. Aspectos clínicos e terapêuticos da insuficiência cardíaca por doença de Chagas. Arq Bras Cardiol. 2006; 86(4): 297-302.

10. Latado AL, Passos LCS, Braga JCV, Santos A, Guedes R, Moura SS, et al. Preditores de letalidade hospitalar em pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Arq Bras Cardiol. 2006; 87(2): 185-92.


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AVALIAÇÃO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA E DO GRAU DE SATISFAÇÃO DOS

PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PARA COLECISTECTOMIA

EVALUATION OF CHOLECYSTECTOMY UNDERGONE PATIENTS POSTOPERATIVE PAIN AND SATISFACTION DEGREE

Raquel Normando Cunha,* Mozer da Silva Campos,** Juscimar Carneiro Nunes,*** Thiago Monteiro de Carvalho****

Resumo

Objetivos: O presente estudo tem o objetivo de avaliar a incidência de dor aguda e o grau de satisfação do paciente com o tratamento recebido no pós-operatório. Métodos: A população estudada foi composta de pacientes cirúrgicos submetidos à colecistectomia no período de sete meses no Hospital Universitário Getúlio Vargas. Os pacientes foram abordados após 24 horas do término da cirurgia e questionados sobre a presença de dor em algum momento e, em caso positivo, classificaram-na dentro da escala visual analógica (EVA) da dor. Perguntas adicionais sobre a vontade de ter recebido mais medicações analgésicas e o grau de satisfação com o tratamento analgésico recebido foram inclusas no questionário. Resultados: Quando questionado sobre a dor, apenas 14,09% pacientes relataram ausência de dor, 50,34% pacientes queixaram dor leve, 30,87% dor moderada e 4,70% dor intensa. Apesar da alta incidência, com um total de 72% dos pacientes queixando-se de dor aguda pós-operatória, 77,85% dos pacientes afirmaram que não necessitavam de mais medicamentos analgésicos e 81,88% mostraram-se satisfeitos com o tratamento recebido. Conclusão: A medicina focada em seu aspecto de doença finda por não tratar como prioridade a dor do paciente. Até o próprio absorve esse conceito, conforma-se e julga ser aceitável a dor pós-operatória. Dentro de suas expectativas, o paciente não está ciente do grau de analgesia que merece receber. Esse cenário precisa mudar, o paciente deve expressar sua dor e uma equipe multidisciplinar, composta por equipe de enfermagem, médicos cirurgiões e anestesiologistas, deve estar capacitada para atendê-los.

Palavras-chave: Dor aguda, Dor, Analgesia, Satisfação.

Abstract

Objectives: This study aims to assess the acute pain incidence and the patient’s satisfaction degree with the treatment received postoperatively. Methods: The study population consisted of cholecystectomy undergone patients in the period of seven months at University Hospital Getúlio Vargas. Patients were addressed 24 hours after the surgery end, asked about the pain presence at some point, if so, rated it within the visual analogue scale of pain. Additional questions about the desire of receiving more analgesics and satisfaction with the analgesic treatment received were included in the questionnaire. Results: When asked about pain, only 14,9% patients reported no pain, 50,34% patients complained mild pain, 30,87% moderate pain and 4,70% severe pain.

*Graduada em Medicina (Ufam), médica residente de Anestesiologia (HUGV)**Acadêmico de Medicina (Ufam).***Graduado em Medicina (Ufam), especialista em Anestesiologia (SBA/AMB/CFM), mestrado (Unifesp), doutorado (Unesp). Professor da disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina e supervisor do Programa de Residência Médica em Anestesiologia da Universidade Federal do Amazo-nas (Ufam). Professor da disciplina de Anestesiologia Clínica da Universidade do Estado do Amazonas (UEA).**** Graduado em Medicina (UFRR), médico residente de Anestesiologia (HUGV).


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Despite the high incidence, with 72% patients complaining of acute postoperative pain, 77,85% of patients stated that they did not need more painkillers and 81,88% were satisfied with the treatment received. Conclusion: The medicine focused on their appearance of illness, ending not treat as a priority the patient’s pain. Even the patient absorbing this concept conforms to it and thinks about postoperative pain as a common outcome. Within their expectations, the patient is not aware about the acceptable analgesia degree. This scenario needs to change, the patient should express their grief and a multidisciplinary team consisting of nursing staff, surgeons and anesthesiologists should be trained to serve them well.

Keywords: : Acute pain, Pain, Analgesia, Satisfaction.

Introdução

Apesar dos avanços no arsenal terapêutico para analgesia, a dor pós-operatória ainda é muito frequente e permanece sendo uma causa de sofrimento para o paciente cirúrgico. Alguns dos fatores que contribuem para esse fato é o conformismo do paciente e a grande preocupação dos médicos com os efeitos adversos das drogas. A educação tanto dos pacientes quanto da equipe multidisciplinar assistente, dentre eles técnicos de enfermagem, enfermeiros, médicos cirurgiões e médicos anestesiologistas, trará ganhos na assistência ao paciente. A graduação da dor com o uso da escala analógica visual é de grande valia e o seu uso rotineiro contribui para o tratamento satisfatório.1,2,3,4,5

Procedimentos cirúrgicos levam a grandes alterações na hemostasia do corpo causando hipercatabolismo, hipercoagulabilidade e inflamação. Esse quadro sem intervenção oportuna leva ao aumento da frequência cardíaca, da resistência vascular sistêmica, de catecolaminas circulantes elevando o risco de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Outras complicações possíveis são sangramento, náuseas e vômito, dor, íleo paralítico, fadiga, distúrbios do sono e da mecânica respiratória. Esse quadro compõe a resposta endócrino-metabólica ao trauma e cada um desses sintomas e complicações contribui para o aumento da morbidade e permanência do paciente da instituição hospitalar no pós-operatório. Intervenções com o intuito de abolir essa resposta fisiológica é recomendável e nesse campo o tratamento da dor ganha importância.1,2,5

A dor, seja aguda ou crônica, quando inadequadamente tratada, tem repercussões negativas psicológicas, econômicas e sociais para os pacientes, seus familiares e para a sociedade. Logo, está justificado o empenho em promover analgesia satisfatória com uso de protocolos e uma equipe treinada para oferecer amparo ao paciente com dor.5,6,7,8

Métodos

Este é um estudo prospectivo, descritivo, tipo corte transversal aonde foram submetidos à pesquisa pacientes cirúrgicos do Hospital Universitário Getúlio Vargas que realizaram cirurgia para colecistectomia no período de 1.º/4/2013 a 31/10/2013. Foram inclusos na pesquisa pacientes com estado físico ASA I, ASA II e ASA III, sem limite de faixa etária, tanto do sexo masculino quanto feminino. Foram exclusos do estudo pacientes que realizaram seu pós-operatório em Unidade de Terapia Intensiva e aqueles que não compreenderam a metodologia da pesquisa. As técnicas anestésicas foram as usualmente empregadas pelo corpo clínico do Serviço de Anestesiologia bem como a analgesia pós-operatória também não sofreram interferências, sendo mantida a prescrição pelos médicos responsáveis pela condução do paciente na enfermaria pós-cirúrgica. O estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Ufam.

Os pacientes selecionados para o estudo responderam ao questionário informando seus dados pessoais e no pós-operatório foram abordados na enfermaria após 24 horas de pós-operatório. Nessa ocasião, o paciente foi questionado se houve dor em algum momento

AVALIAÇÃO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA E DO GRAU DE SATISFAÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PARA COLECISTECTOMIA


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após a cirurgia e se a resposta for positiva, classificaram-na por meio da escala visual analógica de dor (EVA). Em uma pontuação que varia de 0 a 10, é considerado dor leve quando atribuído os escores 0, 1 e 2, é considerado dor moderada, quando atribuído valores 3, 4, 5, 6 e 7 e, por último, é considerado dor intensa quando atribuído valores 8, 9 e 10. Adicionalmente, foram questionados sobre grau de satisfação com o tratamento analgésico oferecido e se desejariam ter recebido mais medicamento para o tratamento da dor. Dados de prontuário como idade, sexo, índice de massa corporal, estado físico, pressão arterial, frequência cardíaca, tipo de anestesia a que o paciente foi submetido e se a cirurgia foi realizada por videolaparoscopia ou laparotomia, foram anotados no momento da abordagem.

As informações foram registradas em um banco de dados, sendo utilizado o programa Epi Info. As análises estatísticas serão realizadas por meio de testes do qui-quadrado e t de student ou teste de Mann Whitney para testar diferenças entre variáveis categóricas e contínuas, respectivamente. Métodos padrões de análise para estudos descritivos serão conduzidos. A análise dos dados foi iniciada com descrição estatística simples, IC 95% e testes de significância foram empregados para validar essas proporções encontradas. A curva de sobrevida foi formulada a partir da análise de Kaplan-Meier.

Resultados

Um total 149 pacientes participaram do estudo

Gráfico 1: Relação entre o tipo de anestesia x intensidade da dor (p-valor = 0.8261).

respondendo ao questionário proposto. A faixa etária incluiu pacientes adolescentes (2,68%), adultos (74,50%) e idosos (22,82%), do sexo feminino (87,25%) e masculino (12,75%). Durante o período de coleta de dados houve colecistectomias videolaparoscópicas (28,19%) e por laparotomia (71,81%) e a técnica anestésica escolhida foi variável, sendo anestesia geral balanceada (85%), anestesia combinada de geral + peridural (11%), bloqueio peridural isolado (2%) e anestesia geral venosa total (3%).

Quando questionado sobre a dor, apenas 21 (14,09%) pacientes relataram não ter sentido nenhuma dor, 75 (50,34%) pacientes queixaram dor leve, 46 (30,87%) dor moderada e 7 (4,70%) dor intensa. Apesar da alta incidência de dor no pós-operatório, com um total de 128 pacientes (72%) queixando-se de dor em algum momento das primeiras 24 horas de pós-operatório, 77,85% dos pacientes afirmaram que não necessitavam de mais medicamentos analgésicos e 81,88% afirmaram que estavam satisfeitos com o tratamento que receberam.

A relação entre a dor referida pelo paciente e o tipo de anestesia a que ele foi submetido mostrou que daqueles que receberam bloqueio regional peridural, nenhum apresentou queixa de dor intensa no pós-operatório, porém não houve significância estatística conforme representado no Gráfico 1. A relação da dor com o tipo de cirurgia mostrou que proporcionalmente os pacientes submetidos a cirurgias videolaparoscópicas evoluíam com menor intensidade da dor na escala visual analógica (EVA) conforme a Gráfico 2.

Cunha et al


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Gráfico 2: Relação entre o tipo de cirurgia e a intensidade da dor (p-valor = 0.2357).

Gráfico 3: Relação entre o estado físico ASA x intensidade da dor (p-valor = 0.1254).

O estado físico dos pacientes variou de P1 a P3, sendo 90 (60,40%) pacientes em estado físico ASA I, 37 (24,83%) em estado físico ASA II e 22 (14,65%) pacientes em estado físico ASA III. Os pacientes em estado físico P3 foram os que

mais queixaram dor, com um total de 95,45% afirmando sentir dor ao questionamento. Esses dados estão demonstrados no Gráfico 3 e não houve relevância estatística.

Os resultados mostraram uma alta incidência de dor mesmo naqueles pacientes que receberam analgésicos potentes no pós-operatório imediato conforme demonstrado no Gráfico 4. Dos pacientes que receberam opioides, 84,33%

relataram ter sentido dor, enquanto aqueles que receberam sua analgesia com outras classes de medicamentos, como anti-inflamatórios não esteroides e analgésicos, 87,87% referiram dor aguda nas primeiras 24 horas.



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Gráfico 4: Relação entre o uso de opioides x intensidade da dor (p-valor = 0.9397).

Discussão

A dor aguda está presente em todo o mundo, em países desenvolvidos e naqueles em desenvolvimento. Independentemente de sua etiologia, seja dor no período pós-operatório, dor em pacientes com câncer ou dor ocasionada por traumatismo em serviços de urgência/emergência, o alívio da dor tem sido inadequado. Apesar de todo o conhecimento da fisiopatologia da dor e do grande arsenal terapêutico disponível, o sucesso do tratamento da dor encontra-se mais teórico do que prático.5,7,8,9,10

A medicina atual focada em seu aspecto de doença e seus mecanismos fisiopatológicos finda por não tratar como prioridade a dor do paciente. Mais importante que o conforto e bem-estar deste, recebe enfoque a cicatrização da ferida cirúrgica, presença de fístulas e débito dos drenos. Estudos apontam que mais de 40% dos pacientes em pós-operatório apresentam dor de moderada à severa intensidade revelando o grande índice de falha terapêutica. Os principais fatores para esse controle inapropriado são médicos com pouca experiência, mitos sobre a adição e temor de complicações após alta hospitalar.3,5,10,11

Até o próprio paciente absorve esse conceito e conforma-se com o fato, supondo ser normal e aceitável a dor pós-operatória. Dentro de

suas expectativas, o paciente não está ciente do grau de analgesia que merece receber. Esse cenário precisa mudar, o paciente deve ser orientado a expressar sua dor e deve existir uma equipe multidisciplinar, composta por médicos cirurgiões, médicos anestesiologistas e equipe de enfermagem capacitada para atendê-los.3,4,5

No estudo em questão, 35,57% relataram dor e a classificaram como de moderada à intensa segundo a escala visual analógica. Esse dado mostra que o estudo feito no Hospital Universitário Getúlio Vargas, assim como em diversos estudos já realizados com esse mesmo enfoque, a analgesia está sendo insuficiente para o nível de dor apresentado pelo paciente. Apesar de ser claramente possível otimizar a terapêutica nessa ocasião, 97,32% dos pacientes declararam-se satisfeitos ou muito satisfeitos com a analgesia que lhes foi prescrita. Isso reflete o que foi acima citado, o julgamento de que a dor é parte normal do processo anestésico-cirúrgico, está enraizada culturalmente tornando-se um problema de difícil manejo.3,4,5

A analgesia pós-operatória é um grande passo para diminuir a morbidade do paciente e trazer conforto em sua estada hospitalar. Permite ao paciente a deambulação precocemente com prevenção de doenças tromboembólicas como tromboembolismo pulmonar e trombose venosa profunda, assim como permite a fisioterapia

Cunha et al


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respiratória prevenindo a atelectasia e infecções pulmonares. Uma complicação digna de preocupação é dor crônica pós-cirúrgica. Esta ocorre mais frequentemente após toracotomias para ressecção pulmonar, herniorrafias inguinais e mastectomias, e são fatores de risco reconhecidos para essa síndrome intensidade e persistência da dor aguda pós-operatória não tratada. A síndrome da dor crônica prende o paciente ao serviço de saúde, levando-o a repetidas consultas durante várias semanas ou meses sem resolutividade. A dificuldade do tratamento traz ao paciente e à equipe cirúrgica certo grau de insatisfação e frustração. Logo, a prevenção dessa condição sempre será o melhor caminho.1,2,6,7,8

Há três pontos que devem ser levados em consideração na abordagem da dor pós-operatória: a terapia com analgesia multimodal, protocolos específicos para cada procedimento baseado em evidências; e o requerimento analgésico individual do paciente. O ponto-chave desses protocolos não está somente em diminuir a dor, mas também em reduzir os efeitos adversos dos medicamentos analgésicos trazendo qualidade ao pós-operatório.4,12

A analgesia multimodal ou balanceada surgiu trazendo benefícios, tendo como princípios os efeitos aditivos e sinérgicos das drogas analgésicas. A combinação de drogas favorece a diminuição da dose de cada uma, pois

cada droga irá agir por meio de mecanismos de ação distintos aplicando-se os princípios anteriormente citados. Essa redução da dose possibilita baixa incidência de efeitos adversos visto que há uma relação direta entre eles.4,10,12

Cada procedimento cirúrgico tem a própria característica e risco pós-operatório; logo, o uso da analgesia combinada deve ser avaliado individualmente para cada cirurgia visando reduzir suas eventuais consequências clínicas. Temos como exemplo o uso de opioides em baixas doses associados a bloqueio peridural para cirurgias do aparelho digestivo, pois nessas cirurgias há potencial risco de desenvolvimento de íleo paralítico. Assim como seria benéfico medicamentos analgésicos não opioide em cirurgias de abdome superior e naquelas por videolaparoscopia onde há maior prevalência de náuseas e êmese. Outro caso a ser considerado é o uso de drogas não anti-inflamatórias em cirurgias da otorrinolaringologia pela possibilidade de sangramento, e uso preferencial de técnicas anestésicas regionais associada à analgesia sistêmica em cirurgias torácicas com o intuito de manter gradiente de ventilação/perfusão com volumes e capacidades pulmonares adequados, prevenir hipoxemia, atelectasias e pneumonia no pós-operatório.4,12,13

Atenção especial deve ser direcionada para certas cirurgias e, especialmente, nas primeiras 24 horas de pós-operatório conforme Figura 1 abaixo:

Figura 1: Demonstrativo do potencial de dor de cada cirurgia.



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Salvo a tolerância de dor de cada paciente, pode-se notar que a colecistectomia por laparotomia tem potencial para causar dor intensa nas primeiras 48 horas, o que tornaria necessário um esquema analgésico adaptado para esse nível de dor. Já a cirurgia por videolaparoscopia tem um potencial menor para dor, podendo assim a terapia analgésica ser realizada sem medicamentos opioides.12,13

A percepção da intensidade da dor e a necessidade de tratamento são bastante variáveis e deve ser avaliada separadamente. Alguns fatores são sabidamente preditores de dor no pós-operatório como presença de dor aguda ou crônica antes da cirurgia, distúrbios do humor (níveis altos de ansiedade ou estados depressivos), estado físico ASA III ou IV e idade menor que 21 anos. Quanto ao sítio cirúrgico, a intensidade da dor é maior em cirurgias torácicas seguidas por cirurgias em abdome superior, abdome inferior e cirurgias ortopédicas. O paciente deve ser orientado quanto ao procedimento cirúrgico e o que acontecerá em seu pós-operatório, só essa simples informação já diminui o seu nível de ansiedade. Ele deve estar ciente de que existe uma equipe apta para atendê-lo na enfermaria e que o alívio da dor faz parte do seu tratamento.2,4,12,13,14,15

Existe uma escada da dor proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1996 que nos ajuda a manusear a terapia da dor. Para dor considerada leve, ou seja, aquela com escore de 1-4 na escala visual analógica, deve-se usar analgésicos comuns de baixa potência como dipirona e paracetamol associados ou não a fármacos anti-inflamatórios não esteroides + adjuvantes. Para dor classificada como moderada, ou seja, com escore de 5-7, devem-se usar fármacos opioides fracos associados a anti-inflamatórios não esteroides + adjuvantes. Para dor considerada intensa, ou seja, com escore de 8-10 na escala, sugere-se iniciar com opioides fortes + anti-inflamatórios não esteroides + adjuvantes e, se necessário, poderá ser realizados métodos invasivos para o alívio da dor, como bloqueios anestésicos periféricos ou regionais.4,16

Um caminho de forte incentivo é a analgesia

controlada pelo paciente, nesta o paciente comanda uma bomba de infusão contínua de analgésicos. Essa modalidade traz conforto e tranquilidade ao paciente, já que ele mesmo diz quando e quanto de analgésico necessita. Está fortemente indicada na analgesia pós-operatória, diminuindo o tempo entre a demanda e a oferta da medicação, além de permitir uma concentração plasmática constante e mais apropriada do fármaco, evitando doses que propiciam efeitos indesejáveis.1,2,6,7

Segundo informações coletadas no nosso estudo, não houve grandes diferenças na incidência nem mesmo na intensidade da dor naqueles pacientes que utilizaram fármacos opioides e naqueles que utilizaram sua analgesia somente com analgésicos comuns e anti-inflamatórios não esteroides. Alguns questionamentos podem ser feitos na tentativa de explicar tal fato. Foi usada a escala visual analógica da dor? O opioide estava bem indicado nos casos em que foi utilizado? Quando utilizado, foi prescrito de modo sistemático ou como medicação de resgate? Nesta última situação sendo necessário primeiro o paciente sentir dor para depois receber a medicação. Esses questionamentos permanecem e será de grande valia novos estudos com o intuito de respondê-los.16

Conclusão

A dor envolve complexas reações fisiológicas com manifestações autonômicas e psicológicas negativas como mal-estar, sensação de fadiga, aumento do consumo de oxigênio, espasmos musculares, má perfusão tecidual, liberação hormonal de cortisol e glucagon e aumento do catabolismo de uma maneira geral.1,2,4,5

A dor é um sintoma de difícil mensuração, cada indivíduo a sente de sua maneira e com graus de intensidade variáveis. Talvez por essa variabilidade encontramos resultados desiguais no estudo, como exemplo nos pacientes com queixa de dor intensa e outros sem queixas álgicas apesar de terem sido submetidos ao mesmo procedimento cirúrgico e tratamento analgésico. A valorização da resposta de cada paciente é fundamental para o sucesso do tratamento e a escala visual analógica

Cunha et al


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juntamente com a escada da dor da OMS orienta a terapêutica medicamentosa.5,12,15

Dessa maneira, os pacientes cirúrgicos do Hospital Universitário Getúlio Vargas seriam melhor amparados quanto as suas necessidades físicas e psicológicas, aumentando seu grau de satisfação e bem-estar. É esperado que o alívio da dor pós-operatória leve a desfechos favoráveis como redução de disfunções orgânicas, da morbidade e consequente diminuição do tempo de internação hospitalar. Dados estatísticos ainda não são suficientes para provar impactos sobre a mortalidade.1,2,4,8

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GLOMERULOPATIAS PRIMÁRIAS NO AMAZONAS: AVALIAÇÃO DE BIÓPSIAS RENAIS PERCUTÂNEAS

DURANTE 20 ANOS

AMAZONAS PRIMARY GLOMRULOPATHIES: 20 YEARS KIDNEY PERCUTANEOUS BYOPSIES REVIEW

Rebecca Souza Mubarac,* Christiany Moreira Almeida, * Ricardo Sena, * Antônio Duarte Cardoso,** Wilson Seffair Bulbol, **Rolando Vermehren**

Resumo

Introdução: As glomerulopatias representam importante causa de doença renal em estágio terminal no mundo, porém no Brasil ainda não dispomos de um registro nacional, mas diversas são as tentativas de reunir informações sobre a distribuição e comportamento das doenças glomerulares. Pacientes e métodos: Foram avaliadas retrospectivamente 1.033 biópsias renais durante 20 anos (março de 1993 a abril de 2012), em pacientes internados no Hospital Universitário Getúlio Vargas, em Manaus, Amazonas, Brasil, todas realizadas por meio de agulha e pistola, guiadas por ultrassonografia, sob anestesia local, exceto em crianças e retirados no mínimo dois fragmentos. Desse total, 743 biópsias tiveram diagnóstico de glomerulopatias primárias ou secundárias e essas serão o objetivo de análise deste trabalho. Resultados: A média de idade entre os pacientes foi de 32,78 ± 16,56, variando entre dois e 82 anos, distribuídos entre 630 (61%) mulheres e 403 (39%) homens. A glomerulosclerose segmentar e focal (GESF) foi a doença glomerular primária mais frequente, diagnosticada em 99 pacientes (24,75%), seguida de Lesão Histológica Mínima (LM) em 83 pacientes (20,75%) e Glomerulonefrite Membranosa (GNM) em 70 (17,50%). Conclusão: As informações obtidas a partir deste estudo é uma contribuição importante para o entendimento da prevalência e padrão de Glomerulopatias primárias no Estado do Amazonas. Poderá ser utilizado como fonte de referência para mais investigação em áreas específicas de doenças renais.

Abstract

Introduction: The glomerulopathies represents an important cause of end-stage renal disease in the world, regardless of several attempts to gather glomerular diseases information on its distribution and behavior, Brazil still don´t have a national registry about this pathologies. Patients and methods: Were evaluated retrospectively 1,033 renal biopsies for 20 years (march 1993 to april 2012), in patients hospitalized at the University Hospital Getúlio Vargas, in Manaus, Amazonas, Brazil, all performed by needle gun, guided by ultrasound under local anesthesia and removed at least two fragments. Of this total, 743 biopsies were diagnosed with primary or secondary glomerulopathy. Results: The patients average age was 32,78 ± 16,56, ranging from 2 to 82, distributed among 630 (61%) women and 403 (39%) men. The focal segmental glomerulosclerosis was the most frequent primary glomerular disease, diagnosed in 99 patients (24,75%), followed by low Histological Injury in 83 patients (20.75%) and Membranous Glomerulonephritis in 70 (17,50%). Conclusion: The information obtained from this study is an important contribution to understanding the primary Glomerulopathies prevalence and pattern in the State of Amazonas with the intention of giving future survey data for specific kidney disease researches.pulse cyclophosphamide terapy. Clinical treatment was initiated with antibiotic therapy and subsequently surgical cleaning.

*Médica(o) residente de Nefrologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas, Manaus, Amazonas, Brasil.**Médico assistente do Serviço de Nefrologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas, Manaus, Amazonas, Brasil.


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Introdução

A biópsia renal percutânea tem contribuído como método para diagnóstico das doenças parenquimatosas renais, e também para a classificação das doenças glomerulares e dos mecanismos imunopatogênicos envolvidos. Atualmente, a ultrassonografia auxilia na realização dessas biópsias e permite precisar o local de punção e diagnosticar possíveis complicações.1,2

As glomerulopatias representam importante causa de doença renal em estágio terminal no mundo.1 Segundo o Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia, as glomerulopatias estão em terceiro lugar (11,4%) entre as causas de doença renal em estágio terminal com necessidade de terapia substitutiva renal.3 Somente na Região Norte do Brasil existe uma prevalência de 279 pacientes por milhão da população de tratamento dialítico,3 sem contar os pacientes que estão em tratamento conservador.

O objetivo deste trabalho é identificar o perfil das glomerulopatias no Estado do Amazonas no decorrer de 20 anos de estudo em pacientes internados no Hospital Universitário Getúlio Vargas, em Manaus, Amazonas, Brasil.

Pacientes e métodos

Foram avaliadas retrospectivamente 1.033 biópsias renais, incluindo rins nativos e enxertos renais, realizadas durante 20 anos (março de 1993 a abril de 2012), em pacientes internados no Hospital Universitário Getúlio Vargas, em Manaus, Amazonas, Brasil.

As biópsias, desde o ano 2000, são todas realizadas por meio de agulha e pistola, guiadas por ultrassonografia, sob anestesia local, exceto em crianças que são submetidas à sedação por anestesistas em centro cirúrgico, além da anestesia local. Antes desse período, eram realizadas com marcação por intermédio de radiografias simples e marcação anatômica, a cerca de 4 centímetros da coluna vertebral,

em região subcostal. Retirados no mínimo dois fragmentos.

Após o procedimento, o local puncionado sofria compressão manual durante 10 minutos. Os pacientes permaneceram internados e em repouso absoluto no leito durante 24 horas, sendo que, nas seis primeiras horas, eram mantidos em decúbito dorsal horizontal e a pressão arterial aferida de 1/1hora, com observação constante da cor da urina, em frascos separados. Na semana seguinte à biópsia, foi recomendado repouso relativo. O tempo de internação dos pacientes variava de acordo com a presença de hematúria ou a necessidade de compensação clínica da doença de base, mas em média era de 72 horas principalmente após a introdução da técnica de biópsia realizada por agulha e guiada por ultrassonografia, pois diminui o risco de complicações e de insucesso na coleta do material.

O procedimento de uma forma geral pode trazer complicações desde hematúria discreta, hematúria maciça, hematoma perirrenal, choque hipovolêmico e óbito. Esses dados não foram avaliados neste trabalho.

Desse total, 743 biópsias tiveram diagnóstico de glomerulopatias primárias ou secundárias e essas serão o objetivo de análise deste trabalho. Utilizou-se, para esse fim, a classificação das glomerulopatias da Organização Mundial de Saúde. Modificada em 1995 e para Nefrite Lúpica, a classificação da Sociedade Internacional de Nefrologia de 2003.4

As indicações de biópsia foram: síndrome nefrótica, hematúria persistente, glomerulonefrite rapidamente progressiva, nefrite lúpica, doenças metabólicas com alteração renal (proteinúria ou elevação de creatinina) e lesão renal aguda persistente.

A análise baseou-se nos seguintes parâmetros: idade, sexo, frequência dos diversos tipos histológicos de glomerulopatias primárias e secundárias (Figura 1).

GLOMERULOPATIAS PRIMÁRIAS NO AMAZONAS: AVALIAÇÃO DE BIÓPSIAS RENAIS PERCUTÂNEAS DURANTE 20 ANOS


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Mubarac et al

Todas as amostras de tecido renal foram processadas para microscopia óptica (HE, PAS, prata metanamina e tricrômio de Masson) e imunofluorescência direta, sendo para tal incubadas com soro anti-imunoglobulina humana (IgG, IgA e IgM), antifibrinogênio, anticomplemento (C3, C4, C3b, C3d e C1q) e anticadeias leves (kappa e lambda).

Os resultados foram dispostos em tabelas de frequência e expressos como percentagens e como média ± desvio padrão (X ± DP).

Resultados

Ao longo dos vinte anos de existência do Serviço de Residência Médica em Nefrologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas, foram realizadas 1.033 biópsias renais. Desse total, 863 biópsias (83,54%) foram em rins nativos e 170 biópsias (16,46%) em enxertos renais. A média de idade entre os pacientes foi de 32,78 ± 16,56, variando entre dois e 82 anos, distribuídos entre 630 (61%) mulheres e 403 (39%) homens.

Figura 1: Protocolo de coleta de dados

PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS

NOME

IDADE SEXO

ANO DA BIÓPSIA DIAS INTERNADOS

INDICAÇÃO DA BIÓPSIA

QUANTIDADE DE GLOMÉRULOS (MATERIAL SUFICIENTE?)

PRESENÇA DE LESÃO RENAL AGUDA ( )SIM ( ) NÃO

PRESENÇA DE HEMATÚRIA ISOLADA ( ) SIM ( ) NÃO

PADRÃO HISTOPATOLÓGICO ( ) LESÃO PRIMÁRIA ( ) LESÃO SECUNDÁRIA

( ) BX NORMAL ( ) INFILTRADO LINFOIDE ( ) MATERIAL INSUFICIENTE

( ) NEFRITE TÚBULO-INTERSTICIAL ( ) ENXERTO RENAL ( ) NTI + NTA

GLOMERULOPATIA PRIMÁRIA

( ) DÇ MEMBRANA FINA ( ) GLOMERULOESCLEROSE DIFUSA

( ) GESF ( ) GN CRESCÊNTICA ( ) GN MEMBRANOPROLIFERATIVA

( ) GN MEMBRANOSA ( ) GN PROLIFERATIVA DIFUSA ( ) GN ENDOCAPILAR

( ) GN PROLIFERATIVA MESANGIAL ( ) LHM ( ) N. C1q ( ) N. IgA ( ) N. IgM

( ) GN CRÔNICA ( ) NÃO CLASSIFICÁVEIS

LES (CLASSE 2003)

( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) IV+V ( ) V ( ) VI

LES E SD NEFRÓTICA

( ) SIM ( ) NÃO


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Tabela 2: Diferenciação entre as glomerulopatias primárias. GN= glomerulonefrite; GNPD= glomerulonefrite proliferativa difusa


Gn Primária

Total Geral

Doença de Membrana Fina 1

400

0,25%Glomeruloesclerose Difusa 92 ,25%Glomeruloesclerose Segmentar e Focal 99 24,75%Gn Crescêntica 23 5,75%Gn Membranoproliferativa1 43 ,50%Gn Membranosa7 0 17,50%Gn Proliferativa Difusa 11 2,75%Gn Proliferativa Mesangial 37 9,25%Lesão Mínima8 3 20,75%Nefropatia por C1q 41 ,00%Nefropatia por IgA 24 6,00%Nefropatia por IGM 10 ,25%Não Classificáveis 30 ,75%Gn Crônica 10 2,50%Gnpd Endocapilar 11 2,75%

100,00%

nf (%)

Tabela1: Achados gerais de todas as 1.033 biópsias renais realizadas ao longo de 20 anos.

Padrão Histopatológico

Total Geral

Biópsia normal6400343

1462242

1.033

0,58%38,72%33,20%0,10%4,45%2,13%4,07%

100,00%

Glomerulopatia primáriaGlomerulopatia secundáriaInfiltrado linfoideMaterial insuficienteNefrite túbulo-intersticialNefrite tubular aguda

1703

16,46%0,29%

Transplante renalNTI + NTA

nf (%)

Lesões glomerulares primárias foram observadas em 400 dos 1.033 casos (38,72%), glomerulopatias secundárias em 343 (33,20%), outros achados podem ser vistos na Tabela 1.

Características das glomerulopatias primárias podem ser vistas na Tabela 2. A glomerulosclerose segmentar e focal (GESF) foi a doença glomerular primária mais frequente, diagnosticada em 99 pacientes (24,75%), seguida de Lesão Histológica Mínima (LM) em 83 pacientes (20,75%) e Glomerulonefrite

Membranosa (GNM) em 70 (17,50%).

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) foi a doença mais frequentemente diagnosticada como causa de glomerulopatia secundária (73,76%); além disso, a classe IV contribuiu com 24,79% do total das doenças glomerulares (entre primárias e secundárias), constituindo-se no padrão histológico mais frequente no grupo como um todo, e correspondeu a 71,9% dos casos de nefrite lúpica (Tabela 3).


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Tabela 3: Distribuição das lesões glomerulares em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico de acordo com a classificação da Sociedade Internacional de Nefrologia de 2003 para nefrite lúpica, em biópsias re-

nais realizadas no HUGV/AM.

Discussão

A biópsia renal é mandatória para o diagnóstico etiológico da doença renal e, nos casos das glomerulopatias, define os padrões morfológicos da lesão, cujo tratamento poderá ser definido e guiado.5

O Amazonas é a referência para diagnóstico, acompanhamento e tratamento das doenças renais na Região Norte do Brasil, onde são realizadas cerca de 50 a cem biópsias renais ao ano. A partir do exposto, as glomerulopatias primárias são as mais prevalentes no nosso estudo (38,72%) semelhante, de forma qualitativa e não quantitativa, ao encontrado por alguns autores no Paquistão ao longo de 18 anos de acompanhamento6 e por outros autores ao longo de 13 anos de acompanhamento.7

Dentre as glomerulopatias primárias, a principal lesão encontrada foi a GESF em 24,75% dos casos, seguida de LM em 20,75%. Diferente das lesões encontradas na literatura, incluindo dados brasileiros, de ser a GESF a mais prevalente, seguida de GNM em segundo lugar e somente em terceiro LM.7-8 Dados europeus de biópsia renal, no entanto, mostram menor prevalência de GESF, fato que sugere predileção racial e étnica.9-15

Notamos uma alteração no padrão das biópsias renais em relação ao estudo realizado no

mesmo centro, publicado em 2006, quando a GNM era a segunda glomerulopatia primária mais prevalente.16 Atualmente, observamos que a LM ultrapassa a GNM. Acreditamos que esse aumento de prevalência esteja relacionando ao maior número de biópsias renais realizadas nos últimos anos em crianças e isso pode estar associado à melhora no diagnóstico da rede básica de Síndromes Nefróticas e encaminhamento precoce aos serviços de referência.

A frequência de nefropatia por IgA também tem aumentado (6%), quando comparada ao estudo de 2006 e foi maior do que foi encontrado em Fortaleza (CE).8,16 A nefropatia por IgA é considerada a glomerulopatia primária mais comum em todo o mundo e a baixa prevalência no Brasil pode dever-se ao fato de não se fazer biópsias rotineiramente em pacientes com hematúria assintomática.8,14-17

A casuística encontrada neste trabalho mostra que a GESF foi a glomerulopatia primária mais prevalente seguida de LM, diferente da descrição em outros Estados brasileiros, em países europeus, no Paquistão e do que foi encontrado no mesmo centro de estudo. Porém mantem-se as causas de glomerulopatias secundárias e a Nefrite Lúpica classe IV continua em destaque.Em conclusão, as informações obtidas a partir deste estudo são uma contribuição importante para o entendimento da prevalência e padrão de glomerulopatias primárias no Estado do

Mubarac et al

Tipos Histológicos (OMS)

Total Geral

Classe I327101822443

253

1,19%10,67%3,95%71,93%9,49%1,58%1,19%

100,00%

Classe IIClasse IIIClasse IVClasse VClasse IV + VClasse VI

nf (%)


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Amazonas. Poderá ser utilizado como fonte de referência para mais investigação em áreas específicas de doenças renais.

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CISTADENOCARCINOMA SEROSO PAPILÍFERO DE OVÁRIO: RELATO DE CASO

SEROUS CYSTOADENOCARCINOMA PAPILIFEROUS OF OVARY

Manuel Rios Ruiz, Giovanna Lopes Colares, Sandra Karina Rodriguez Rios, Leonardo Simão Coelho

Resumo

Apresentamos um caso de uma paciente de 37 anos, oriunda, fumante crônica, multípara, com amenorreia de um ano após o parto, com antecedente de amamentação esporádica que procu-rou atendimento por apresentar tumoração abdominal de rápido crescimento. Ao exame clínico apresentava dispneia moderada, abaulamento abdominal no abdome inferior, sólida, levemente dolorosa e pouco móvel à palpação. Realizada ultrassonografia pélvica e tomografia abdominal evidenciando uma massa abdominal pélvica, volumosa; os marcadores tumorais B-HCG e CA 125 com valores aumentados. Foi realizada uma laparotomia exploradora evidenciando a presença de uma massa ovariana à direita sendo realizada sua ressecção por histerectomia total, anexecto-mia bilateral e omentectomia; o resultado do estudo anatomopatológico foi cistadenocarcinoma seroso papilífero. Foi derivada para tratamento e seguimento oncológico com quimioterapia com-plementar.

Palavras-chave: Cistadenocarcinoma, ovário, câncer, marcadores tumorais.

Abstract

Case report of 37 year-old female patient, chronic smoker, multiparous, with amenorrhea one year after the labor, with antecedent of sporadic breast-feeding that it sought medical care after presenting abdominal fast growth tumor. At the clinical exam it presented moderate dyspnea, abdominal camber in the lower abdomen, solid, slightly painful and relative low mobility. Accomplished pelvic ultrasound and abdominal computer tomography scan evidencing a pelvic abdominal mass, bulky. The tumoral serologic markers B-HCG and CA 125 demonstrated increased values. Exploring laparotomy was accomplished evidencing the presence of ovarian mass on the right being accomplished her resection with total hysterectomy, bilateral anexectomy and omentectomy; the result anatomopathological study was cistadenocarcinoma serous papilifer. Patient was refered for oncologic treatment and complementally chemotherapy.

Keywords: Adenocarcinoma cist, ovary, cancer, tumoral markers.

Introdução

Apesar do carcinoma de ovário ser a segunda neoplasia ginecológica mais comum, é certamente a mais letal; com uma incidência nos Estados Unidos de 15 casos para cada cem mil mulheres entre 50 e 54 anos de idade por ano, 35 casos para cada cem mil mulheres entre 70 a 74 anos; no Brasil, de oito casos para cada cem mil mulheres na Região Sul, dois casos para cada cem mil mulheres na Região Norte e uma

incidência mundial de 6,3 casos para cada cem mil mulheres. De 70 a 75% dos casos de câncer de ovário tem diagnóstico tardio; de 6-7% das mulheres no momento do diagnóstico são portadoras de massas anexiais assintomáticas.1,2 Dentro dos fatores de risco temos: períodos ovulatórios prolongados, menarca precoce, menopausa tardia todos relacionados com o número aumentado dos períodos ovulatórios, exposição de asbesto (produtos relacionados como talco que pode estar contaminado com


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asbesto) fumo, álcool, fatores alimentares (gordura animal, carne vermelha, café) e fatores hereditários. Dentro dos fatores de proteção temos: a ovulação bloqueada (gravidez, amamentação, uso de anticonceptivos orais), ligadura de trompas, histerectomia. Os grupos etários mais afetados são as maiores de 50 anos e nulíparas. São classificados em três grandes grupos de acordo ao tipo de célula de origem: neoplasias epiteliais (80-90% dos casos), tumores de células germinativas e tumores de células especializadas. Os tumores epiteliais constituem cerca de 90% de todos os tumores malignos, originando-se do epitélio que reveste a superfície externa do ovário, destes os tumores serosos são os mais comuns.1,2,3,4

O cistadenocarcinoma seroso é o mais frequente de todos os tumores malignos do ovário alcançando 35-40%, apresentam um epitélio semelhante ao da tuba uterina que secreta um líquido seroso, com tendência a desenvolver tanto na superfície externa e interna formações papilares, passando a se chamar cistadenocarcinoma seroso papilífero. Podem ser císticos, com áreas sólidas, bilaterais em aproximadamente 50% dos casos podendo alcançar grandes tamanhos. É uma doença de diagnóstico tardio e de alta mortalidade em seus estádios avançados, sendo assintomático em fases iniciais.1,2,3 A ultrassonografia é na atualidade o método propedêutico mais solicitado para o diagnóstico diferencial de tumores pélvicos mesmo com todos os avanços médicos.2,5,6

Os tumores ovarianos continuam sendo um desafio para os ginecologistas porque não se conseguiu uma redução significativa na mortalidade provocada por essa doença. Sua incidência tem diminuído consideravelmente nas últimas décadas, porém é necessário avaliar os fatores de risco e proteção para poder determinar uma possível causa. O tratamento do cistadenocarcinoma seroso papilífero é cirúrgico, e requer histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral associada à omentectomia com biópsias peritoneais mediante a qual se realiza o estadiamento

macroscópico e o exame citológico da cavidade abdominal que inclui a coleta de líquido ascítico e lavado das goteiras parietocólicas e a pelve.2,3,6

Relato de Caso

Paciente de 37 anos de idade, sexo feminino, oriunda atendida no ambulatório de Ginecologia do Hospital Santa Júlia, Manaus-AM. Refere emagrecimento progressivo havia dois meses, associado à dor pélvica, constipação, distensão abdominal, náuseas, vômitos e dispneia. Sua história gineco-obstétrica apresentou quatro gestações sendo todos partos normais; menarca aos 11 anos; ciclos menstruais regulares III/30 dias apresentando amenorreia desde seu último parto havia um ano. Última colpocitologia oncótica negativa a malignidade havia dois anos; usuária de anticonceptivo injetável até três meses atrás; tabagista há 17 anos.

Ao exame físico se mostra em regular estado geral, lúcida, orientada no tempo e no espaço, levemente hipocorada, dispneia moderada, acianótica, sem linfonodomegalias, com desnutrição moderada. Aparelho respiratório com MV fisiológicos com diminuição no terço inferior do hemitórax à esquerda. Aparelho cardiovascular com RCR, BNF, sem sopros. Abdome globoso, distendido com massa abdominal volumosa localizada no abdome inferior não dolorosa à palpação, pouco móvel com presença de ascite sem irritação peritoneal. A avaliação laboratorial inicial apresenta o hemograma sem alterações; funções hepáticas e renais estáveis; marcadores tumorais com valores elevados beta hCG de 988 mUI/ml e Ca 125 de 125 U/ml. Método de imagens; tomografia de tórax: derrame pleural bilateral mais acentuada no lado esquerdo com atelectasia à esquerda por compressão sem sinais de implante pleural. Ultrassonografia de abdome total apresenta massa sólida pélvica e tomografia computadorizada de abdômen mostra massa volumosa em topografia de ovário direito com componente sólido e líquido (Figura1).



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Ruiz et al

Figura 1: Imagem da massa abdominal na tomografia computadorizada de abdome.

Figura 2: Tumoração ovariana durante a ressecção cirúrgica.

Realizada toracocentese à esquerda, diagnóstica e terapêutica; e submetida a tratamento cirúrgico mediante laparotomia exploradora realizando-se ressecção de massa tumoral de 618 gramas, medindo 14,5 x 10,5 x 7,0 cm correspondendo ao ovário direito (Figuras 2 e 3), histerectomia total, anexectomia bilateral (salpingo-ooforectomia bilateral) e omentectomia. Presença de discreto volume de líquido ascítico, cuja amostra foi encaminhada

para pesquisa de células neoplásicas. Paciente evoluiu satisfatoriamente obtendo alta hospitalar no 4.º DPO. Resultado da pesquisa de líquido pleural e ascítico para células neoplásicas negativo. O laudo anatomopatológico confirmou cistadenocarcinoma seroso papilífero moderadamente diferenciado com extensão capsular. Ausência de comprometimento neoplásico das trompas uterinas, ovário esquerdo e omento.


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Discussão

A neoplasia maligna epitelial de ovário é o segundo câncer mais comum do trato genital feminino e a quinta causa de morte por câncer em mulheres. No Brasil, o câncer de ovário ocupa o terceiro lugar entre as neoplasias malignas que acometem os órgãos genitais femininos, sendo raro o aparecimento dela antes dos 30 anos de idade. Apresentam fatores de riscos que se pode identificar por meio da história clínica na suspeita diagnóstica como história de neoplasias individuais e familiares; idade acima de 65 anos, infertilidade e nuliparidade; os contraceptivos orais por mais de quatro anos, gestações múltiplas e amamentação estão considerados como fatores protetores do câncer de ovário.4,5,6

O câncer ovariano epitelial, embora tenha ocorrido uma melhora significativa na sobrevida em cinco anos, não existe nenhum método confiável para seu rastreamento; a elevada mortalidade e a pequena quantidade de casos de câncer de ovário diagnosticados em estádios iniciais tornam essencial a busca de métodos de rastreamento de identificação precoce de doença. Tem grandes ensaios tratando de verificar a eficácia da associação da dosagem do CA 125 sérica e a ultrassonografia transvaginal observando uma redução na mortalidade de

pacientes entre 55 e 74 anos, porém ainda não é generalizado.5,6,7

Quando estamos diante de uma paciente suspeita de neoplasia de ovário, devemos iniciar a investigação com uma boa história clínica enfatizando a história familiar, ultrassonografia transvaginal com Doppler e solicitação dos marcadores oncogênicos principalmente o CA 125 e outros como alfafetoproteina e beta-hCG que são menos específicos.6,8

Com os parâmetros de idade, as características ultrassonográficas e valores de CA 125, podemos determinar o Índice de Risco de Malignidade (IRM). A idade avançada é diretamente proporcional ao risco de malignidade com um pico máximo entre 75 e 79 anos. A ultrassonografia é o método propedêutico mais solicitado para diferenciar os tumores pélvicos; determinando a presença e localização. A complexidade da ultrassonografia está diretamente relacionada à maior risco de malignidade; sendo considerada complexidade, tumor com tamanho maior de 10 cm, presença de partes sólidas em seu interior, excrescências papilares, multilocularidade, septos, bilateralidade, ascite, metástase e alterações de resistência vascular ao Doppler. O CA-125 é o marcador tumoral mais usado e considerado positivo acima de 34U/ml, seu valor está diretamente proporcional ao risco de

Figura 3: Imagem comparativa do tumor em relação ao tamanho uterino e ovariano contralateral.



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malignidade, não deve ser utilizado isoladamente para diagnóstico por ser inespecífico. Ele é mais utilizado no seguimento pós-operatório para descartar recorrência e na monitorização da evolução da doença durante e após tratamento adjuvante.

O cálculo do IRM resulta da soma do índice etário (IE) com o índice ultrassonográfico (IU) e com o índice do CA 125 simplificado na seguinte fórmula:

IRM = IE + IU + índice do CA-125.

A pontuação para o IE é: com menos de 40 anos = 1 ponto; entre 40 e 49 anos = 2 pontos; com 50 ou mais anos = 3 pontos. Para o IU: ausência de critérios de malignidade = 1 ponto; presença de um critério de malignidade = 2 pontos; mais de um critério de malignidade = 3 pontos. Para o índice do CA-125: < de 35U/ml = 1 ponto; entre 35 e 64,9U/ml = 2 pontos; > 65U/ml = 3 pontos. Devendo ser considerados tumores com alto risco de malignidade os que apresentam IRM > de 6 pontos com uma sensibilidade de 76,5% e especificidade de 87,9%.5

A tomografia computadorizada (TC) do abdome e a pelve com contraste por via oral e venosa pode ser usada, ajudando a detectar focos de doença intra-abdominal (metástases hepáticas), identificação de linfadenomegalia, comprometimento de órgãos adjacentes e o comprometimento da parede pélvica importante para definir a viabilidade de tratamento cirúrgico; podendo ser também utilizada a ressonância magnética da pelve quando a TC não puder esclarecer o quadro adequadamente. O uso da tomografia por emissão de pósitrons (PET) está sendo avaliada para a detecção dos locais em que a doença está apresentando recorrência.6

O tratamento do cistadenocarcinoma de ovário é cirúrgico, em estágios iniciais da doença o tratamento totalmente curativo; e requer histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral associada à omentectomia com biópsias peritoneais, diafragmática bilateral, das goteiras parietocólicas, do peritônio pélvico e dos linfonodos para-aórticos e ilíacos.

Em estágios avançados o tratamento cirúrgico está associado à terapia adjuvante com quimioterapia sistêmica.6 A abordagem cirúrgica videolaparoscópica ainda não é consenso, porque sua manipulação indevida pode mudar o estadiamento e prognóstico, indicando-se para estadiamento em suas fases iniciais. Para tanto, deve-se levar em consideração a experiência, habilidade cirúrgica em videolaparoscopia, o estágio da doença atual e conhecimentos básicos em oncologia.9,10

No relato de caso, a paciente não tinha fatores de risco predominantes para evoluir de forma tão rápida e grave; porém no cálculo do IRM é 7 que indica alto risco de malignidade. Sua faixa etária baixa indica pouco risco de malignidade, porém as características ultrassanográficas e os valores do CA 125 indicam o contrário.5

Pacientes pós-operadas por carcinomas ovarianos devem ser acompanhadas regularmente; além do minucioso exame clínico geral, a ultrassonografia abdominal e pélvica e radiografia de tórax devem ser efetuadas trimestralmente no primeiro ano e cada seis meses nos anos subsequentes. Os marcadores tumorais têm, nessa fase, importante papel, pois quando alterados indicam a presença de metástases ou recidiva da doença.8 Um consenso do National Cancer Institute recomenda uma história clínica cuidadosa e exame pélvico anual em todas as mulheres. Atualmente a tecnologia tenta descobrir novos marcadores que possam dar valor discriminatório entre mulheres saudáveis e com câncer de ovário.6

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HEPATITE AGUDA INDUZIDA POR PROPILTIOURACIL: RELATO DE CASO

PROPYLTHIOURACYL-INDUCED HEPATITIS: CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW

Vinicius Renan Pinto de Mattos,* Evelyn Santos de Paula,* Mauro Martins Lippi,* Aline Brasil Aranha,* Maria Cristina Tavares da Costa **

Resumo

O Propiltiouracil é uma droga amplamente utilizada no tratamento dos distúrbios da tireoide. A hepatite induzida por propiltiouracil se apresenta como uma séria complicação, ainda que rara, e deve ser considerada em todo paciente recebendo essa droga que se apresente com sintomas de disfunção hepática. O quadro clínico pode variar de rápida recuperação após interrupção da droga até hepatite fulminante com insuficiência hepática e morte. Relata-se um caso de hepatite aguda acometendo mulher de 38 anos em uso de propiltiouracil para tratamento de hipertireoidismo. Causas virais, metabólicas e autoimunes foram excluídas. Houve remissão dos sintomas e melhora laboratorial após pronta suspensão da droga.

Palavras-chave: Propiltiouracil, Hepatotoxicidade, Hepatite Induzida por Drogas.

Abstract

Propylthiouracil is a drug widely used in the treatment of thyroid disorders. Propylthiouracil-induced hepatitis presents as a serious complication, although rare, and should be considered in all patients using this drug with symptoms of liver dysfunction. The clinical presentation may range from rapid recovery after discontinuation of the drug to fulminant hepatitis with hepatic failure and death. We report a case of acute hepatitis affecting a 38 years old woman using propylthiouracil as therapy for hyperthyroidism. Viral, metabolic and autoimmune causes were excluded. There was remission of the symptoms and laboratorial improvement after the prompt discontinuation of the drug.

Keywords: Propylthiouracil, Hepatotoxicity, Drug-induced Hepatitis.

Introdução

O Propiltiouracil (PTU) vem sendo amplamente utilizado no tratamento dos distúrbios da tireoide desde sua apresentação em 1946.1 Apesar de ter sido utilizado com segurança por muitos anos, diversas reações adversas foram relatadas, incluindo agranulocitose, leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica, coagulação intravascular disseminada, vasculite cutânea e

* Médica residente em Ginecologia e Obstetrícia, Hospital Universitário Francisca Mendes.** Professora de Tocoginecologia da Universidade do Estado do Amazonas.

pneumonite intersticial.1,2,3 A hepatotoxicidade se apresenta como uma séria complicação, ainda que rara,2 tendo sido relatada como efeito adverso inicialmente em 1947.4 A hepatite induzida por PTU deve ser considerada em todo paciente recebendo essa droga que se apresente com sintomas de disfunção hepática, as quais podem incluir icterícia, dor no quadrante abdominal superior direito, mal-estar, náuseas, vômitos e anorexia. O quadro de


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hepatotoxicidade por PTU pode variar de rápida recuperação após interrupção da droga até hepatite fulminante com insuficiência hepática e morte.2,3,5-8

Relato de Caso

EAL, feminino, parda, com 38 anos, diagnosticada com hipertireoidismo havia cinco anos, em tratamento irregular. Trinta dias antes da admissão hospitalar, iniciou terapia com propiltiouracil (PTU) na dose de 300 mg/dia, evoluindo após cerca de três semanas com quadro de icterícia, colúria, acolia, mialgias, fadiga e astenia. Negava uso de outras drogas, exceto Propranolol na dose de 120 mg/dia. Tampouco apresentava histórico de etilismo, uso de drogas ilícitas, exposição a sangue ou derivados, bem como exposição a outros fatores de risco para hepatites virais. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, icterícia importante de pele e escleras, exoftalmia com mobilidade ocular intrínseca preservada, tireoide palpável com presença de sopro e frêmito bilateralmente, hepatomegalia discreta e ausência de outros estigmas de hepatopatia crônica. A avaliação laboratorial anterior ao início da terapia com PTU mostrava-se sem alterações. Nova avaliação laboratorial diante do quadro clínico apresentou os seguintes resultados: Aspartato Aminotransferase (AST): 300U/L (VR: 12-38 U/L); Alanina Aminotransferase (ALT): 800UL (VR: 7-41U/L); Fosfatase Alcalina (FA): 613U/L (VR: 35-104U/L), Gamaglutamil Transpeptidase (GGT): 181 (VR: 8-41U/L); Bilirrubinas Totais: 21 mg/dl (VR: 0,3-1,3 mgdl); Bilirrubina Direta: 12 mg/dl (VR: 0,1-0,4 mg/dl); Bilirrubina Indireta: 9 (VR: 0,2-0,9 mg/dl). Por conta do conhecido potencial hepatotóxico do PTU, optou-se pela suspensão da droga, mantendo-se o propranolol (120 mg/dia) para controle das manifestações clínicas da tireotoxicose. Os marcadores sorológicos para hepatite A (anti-HAV Total), hepatite B (anti-HBc IgM, HBsAg) e hepatite C (anti-HCV) apresentaram-se negativos, bem como os testes sorológicos para Citomegalovírus (CMV), Epstein-Barr Vírus (EBV), e o fator antinuclear (FAN). Após suspensão da droga, a paciente apresentou melhora progressiva da sintomatologia e do padrão laboratorial. Foi submetida a tratamento definitivo do

hipertireoidismo com radioiodoterapia (I131). Pela boa evolução do quadro recebeu alta hospitalar após período de nove dias de internação, ainda com quadro de astenia, porém com melhora do padrão laboratorial (AST: 221U/L; ALT: 537U/L; FA: 172U/L; GGT: 152 U/L; Bilirrubina Total: 12,59 mg/dl; Bilirrubina Direta: 8,73 mg/dl/ Bilirrubina Indireta: 3,86 mg/dl). Manteve acompanhamento ambulatorial, e no seguimento apresentou remissão dos sintomas, com avaliação laboratorial após quatro meses demonstrando normalização das provas de função hepática (AST: 15U/L; ALT: 26U/L; FA: 152U/L; GGT: 61U/L).

Discussão

A incidência estimada de hepatotoxicidade associada ao PTU varia de 0,1 a 1,2%.1,9 A maior parte dos eventos tóxicos ocorre de um a três meses após o início da terapia (podendo variar de seis a 450 dias),3,10 com a dose média de 300 mg/dia, tanto em crianças quanto em adultos.10

A fisiopatologia da lesão hepática é controversa. Para uns, a observação da normalização das aminotransferases pela redução da dose de PTU sugere que o efeito tóxico é dose dependente,12 contrariando a assertiva de outros, que sugerem tratar-se de reação imunológica desencadeada por linfócitos sensibilizados pelo PTU.2,3,12 Uma revisão de 1995 põe a hepatite induzida por PTU como uma reação idiossincrática secundária a mecanismos imunológicos, hipersensibilidade, além de toxicidade direta da droga entre as hipóteses patogênicas.13 Durante o tratamento pelo PTU a participação do sistema imunológico pode ser constatada pela presença de anticorpos antinucleares (FAN) e antitireoidianos, reação autoimune que desaparece pela suspensão da droga,1 podendo levar a confusão com hepatite autoimune.1,14

Até 72% dos pacientes com hipertireoidismo podem apresentar elevação de pelo menos uma enzima hepática.9,11,12 A elevação de transaminases parece ser multifatorial, e inclui consumo hepático de oxigênio aumentado, inadequada compensação do fluxo sanguíneo, congestão e redução da produção de ácidos biliares.3,9,12 Mesmo em casos de hipertireoidismo grave, porém as bilirrubinas



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e as aminotransferases apresentam-se apenas levemente alteradas.1,15 e a elevação de transaminases não necessariamente contraindica o uso de drogas antitireoidianas.11,12 A hepatotoxicidade por PTU tem sido relatada em pacientes tanto com função hepática normal quanto anormal nos testes pré-tratamento, e nenhum fator específico pode identificar o risco de hepatite em um paciente.3,11,16

Aumento transitório nas enzimas hepáticas seguindo o início de tratamento com PTU ocorre em 15-28% dos casos.9,11 Essas elevações são transitórias, reduzindo com a diminuição da dose da medicação ao longo do tempo, com os pacientes permanecendo assintomáticos, contradizendo observações prévias de que a hepatite induzida por PTU é evento raro e comumente severo.11

Em 1997, um estudo de revisão analisou 30 casos relatados de hepatotoxicidade associada ao PTU,12 tendo relatado maior incidência em mulheres do que em homens, com uma relação de 8,3:1. Quando foram comparados pacientes que sobreviveram e os que morreram, não houve diferença na idade, dose ou meses de tratamento com PTU antes do início do quadro de hepatotoxicidade. A apresentação do quadro é inespecífica,3,12 e varia de quadros assintomáticos, apresentando apenas anormalidade ou piora dos testes bioquímicos, até insuficiência hepática terminal. Na presença de hepatite aguda, a mortalidade pode ser tão alta quanto 25%.12

Anormalidades ou piora dos testes de função hepática sugerem o diagnóstico. Contudo, a busca por outras potenciais causas de disfunção hepática permanece necessária.12 Injúria hepática induzida por drogas consiste em um diagnóstico difícil e frequentemente de exclusão.1,2 Critérios teóricos e práticos foram propostos por Hanson em 1984 para auxiliar no diagnóstico de hepatite induzida por drogas. Os critérios incluiriam: 1 – evidências clínicas e laboratoriais de disfunção hepatocelular; 2 – início dos sintomas temporalmente relacionados com o início da terapia farmacológica; 3 – ausência de evidência sorológica de infecção atual por hepatite A, B ou C, CMV ou EBV; 4

– ausência de insulto hepático agudo como choque ou sepse; 5 – ausência de evidência de doença hepática crônica; e 6 – ausência de outras drogas administradas, especialmente hepatotoxinas conhecidas.5

Necrose hepatocelular inespecífica é o achado comum da biópsia hepática.12 Baseado na severidade do processo, os achados patológicos podem variar de sinais precoces de inflamação hepatocelular até necrose hepática submaciça.2,3,9,12

No reconhecimento de hepatotoxicidade, o PTU deve ser interrompido.3,12 Com terapia de suporte, a maioria dos pacientes deve se recuperar. Contudo, a literatura não é clara se a rápida interrupção do tratamento garante uma boa evolução do quadro hepático. Deve ser realizado seguimento clínico intensivo, já que a disfunção pode progredir mesmo com a suspensão da droga.3,12 Não há na literatura registros de estudos controlados ou não controlados de tratamento com corticoesteroides para hepatite induzida por drogas.12

A avaliação da função tireoidiana deve ser realizada com T4 livre (visto que o T4 total é adversamente afetado pela hiperbilirrubinemia).3,12 O tratamento da doença tireoidiana subjacente impede que a tireotoxicose contribua com a deterioração clínica.3,12 As opções de tratamento para o hipertireoidismo nesses pacientes é limitada.12

PTU está contraindicado por conta do mecanismo desconhecido de hepatotoxicidade e a relatada recorrência de lesão após reexposição à droga.2,3,12 O tratamento definitivo deve constituir na terapia com iodo radioativo.12 Na revisão de Williams e colaboradores, essa forma de tratamento foi significativamente associada com sobrevivência. Contudo, como o tempo médio de tratamento foi maior que a duração da sobrevivência dos pacientes que faleceram em razão da hepatotoxicidade por PTU, os efeitos positivos do I131 não podem ser firmemente estabelecidos com os dados disponíveis, podendo ter ocorrido viés de seleção dos pacientes. Mesmo assim, o tratamento ideal pode ser I131 quando a hepatotoxicidade por PTU foi suspeitada. Alternativamente, metimazol tem

Mattos et al


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sido utilizado com sucesso após a normalização das enzimas hepáticas.12

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ESCLEROSE MÚLTIPLA COM REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: RELATO DE CASO

MULTIPLE SCLEROSIS WITH DECREASED LEVEL OF CONSCIOUSNESS: A CASE REPORT

Juliana Keth Hidalgo Farina Costa,* Daniel Ribeiro,** Nise Alessandra de Carvalho Sousa,** Monique de Souza Vitoriano,* Giselle Ferreira Benevides,* Clécida Mara Normando Rebouças*

Resumo

Relatamos o caso de um paciente de 16 anos, do sexo masculino, estudante, natural e procedente de Eirunepé (AM), com diagnóstico de esclerose múltipla(EM). A esclerose múltipla é uma doença crônica, inflamatória, auto-imune e desmielinizante do siste¬ma nervoso central (SNC), que possui grande variedade de sinais e sintomas como manifestação, dependendo da área do SNC que ocorrer a desmielinização, porém manifestação com alteração do nível de consciência não está descrito na literatura, fato ocorrido neste relado. A paciente estava uso de Intérferon Beta 1-A, interrompendo o seu uso por conta própria, e apresentando novo surto, atípico, após duas semanas, caracterizado por rebaixamento do nível de consciência. No exame físico de admissão, apresentava – se com paresia facial e ptose palpebral bilateral, pupilas médio-fixas, força muscular grau III em membro superior direito e grau I em membro superior esquerdo e membros inferiores. Durante a internação, apresentou rebaixamento do nível de consciência, evoluindo para torpor e coma, com discreta resposta apenas ao estímulo doloroso. Foi realizada pulsoterapia com metilprednisolona 1grama ao dia, por cinco dias e iniciado o Intérferon beta 1-B em dias alternados. Após conduta, apresentou melhora progressiva do quadro e, no terceiro dia, houve melhora significativa do nível de consciência, porém permanecendo com ptose palpebral. Houve melhora progressiva do grau de força muscular e no dia da alta hospitalar já deambulava com apoio. No momento, segue em acompanhamento ambulatorial sem novos surtos, permanecendo ptose palpebral parcial à direita.

Palavras-chave: Esclerose Múltipla, Estado de Consciência, Neurologia.

Abstract

We report the case of a 16 year old male student, born and raised in Eirunepé (AM), diagnosed with multiple sclerosis (MS). Multiple sclerosis is a chronic, inflammatory, and autoimmune demyelinating disease of the central nervous system (CNS), which has a wide variety of signs and symptoms of disease manifestations, depending on the area of the CNS demyelination occurs, but with altered manifestation level of consciousness is not described in the literature, this fact occurred case report. The patient was Interferon Beta 1a, interrupting its use on their own, and presenting new outbreak, atypical, after two weeks, characterized by decreased level of consciousness. On physical examination at admission, had - with facial palsy and bilateral ptosis, fixed-medium pupils, grade III muscle strength in the right upper limb and grade I in the left upper limb and lower limb. During hospitalization, showed decreased level of consciousness, progressing to stupor and coma, with only slight response to painful stimuli. Pulse therapy with methylprednisolone 1 gram a day was held for five days and started interferon beta 1b every other day. After conduct, showed gradual improvement and by the third day, there was significant improvement in the level of consciousness, but staying with ptosis. There was progressive improvement in the degree of muscle strength and the day of discharge has walked with support. At the time, follow-up in outpatients with no new outbreaks, remaining partial right ptosis.

Keywords: Propylthiouracil, Hepatotoxicity, Drug-induced Hepatitis.

* Médicas residentes do Programa de Residência Médica em Neurologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas.** Neurologistas preceptores do Programa de Residência Médica em Neurologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas.


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Introdução

A esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica, inflamatória, auto-imune e desmielinizante do siste¬ma nervoso central (SNC). Acomete pacientes jovens, principalmente na faixa etária dos 20 aos 40 anos, que corresponde à fase de maior produtividade dos indivíduos. Possui uma preferência pelo sexo feminino (relação 3 mulheres para 2 homens). O maior número de casos diagnosticados desta doença encontra-se nos países da Europa, América do Norte e Austrália, ou seja, nos países temperados, em indivíduos de raça caucasiana.1,2,3

Ainda não existe uma evidência científica de um fator responsável por esta doença. Acredita-se que a EM seja causada por uma combinação de fatores, entre fatores hereditários que na presença de fatores ambientais desconhecidos mas facilitadores da doença e em situações emocionais adversas, favoreçam a ativação do sistema imunológico no sentido deste não reconhecer os seus próprios tecidos e ativar um processo inflamatório na substância branca do sistema nervoso central (reação auto-imune), deste modo, iniciar o processo da EM.3

Esta doença possui grande variedade de sinais e sintomas como manifestação, dependendo da área do SNC que ocorrer a desmielinização.3 Provoca incapacidades funcionais progres¬sivas, causando grande impacto na vida dos portado¬res e de seus familiares.1,2

A principal forma de evolu¬ção da doença é a surto-remissão (EMSR), para a qual se preconiza atualmente tratamento medicamentoso com imunomoduladores1,2. Há também outras

apresentações clínicas, como primariamente progressiva, secundariamente progressiva e progressiva com surtos.4

Neste relato, descrevemos um caso de esclerose múltipla (EM), com uma evolução atípica, apresentando um surto novo caracterizado por rebaixamento do nível de consciência.

Relato de Caso

Paciente de 16 anos, do sexo masculino, estudante, natural e procedente de Eirunepé (AM), procurou o serviço de neurologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas, com quadro de hemiparesia e hemiparestesia à esquerda, paralisia do VI nervo craniano à direita, associado a alterações da marcha e do equilíbrio.

Relata que já havia apresentado anteriormente dois episódios semelhantes. Em um desses episódios, procurou atendimento médico em Manaus, sendo realizada tomografia computadorizada (TC) de crânio, que não evidenciou alterações. Nesta mesma ocasião, foi solicitada ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio para melhor investigação, que demonstrou alteração do sinal no hemisfério cerebelar esquerdo, associada à acentuação das folias e sulcos correspondentes; lesão heterogênea em hemisfério cerebelar direito, com epicentro na substância branca, estendendo-se discretamente ao pedúnculo cerebelar e vérmis adjacentes (Figura 01). Foi iniciado tratamento com corticoide, apresentando melhora significativa em 30 dias, permanecendo apenas ptose palpebral parcial direita.


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Costa et al

Quando procurou nosso serviço de neurologia, foi realizada internação hospitalar e investigação diagnóstica. Devida à história clínica foi concluído que se tratava do terceiro surto, sendo solicitada nova RMN de crânio (Figura 2), análise do líquor e pesquisa de bandas oligoclonais. O líquor não apresentou nenhuma alteração e a pesquisa de bandas oligoclonais apresentou-se positiva. Na RNM de crânio foram identificadas áreas de encefalomalácia circundadas por

Figura 1: RNM de crânio evidenciando alteração do sinal no hemisfério cerebelar esquerdo, com acentuação das folias e sulcos correspondentes, no hemisfério cerebelar direito apresenta lesão heterogênea com epicentro na substância branca, estendendo-se ao pedúnculo cerebelar e

vermis adjacente, medindo de 1,7 x 2,7 x 2,5cm.

Figura 2: RNM de crânio (29/11/2009) com lesão hipertensa pericalosaFigura 3: RNM de crânio em Flair (25/11/2010) com lesão hiperintensa em mesencéfalo

gliose nos hemisférios cerebelares, áreas de hipersinal junto ao ventrículo lateral esquerdo, na ponte, hipocampo esquerdo e tálamo direito (Figura 3). Como houve evolução têmporo-espacial das lesões, foi confirmado o diagnóstico de Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente e iniciado tratamento com Intérferon Beta 1-A. Paciente apresentou melhora do quadro e foi encaminhado para acompanhamento ambulatorial.


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Devido a problemas sociais e por morar no interior, interrompeu o uso do Intérferon por conta própria e, após duas semanas, apresentou novo surto. Este, porém, com uma evolução atípica, caracterizado por rebaixamento do nível de consciência. No exame físico de admissão, apresentava diparesia facial, ptose palpebral bilateral, pupilas médio-fixas, força muscular grau III em membro superior direito e grau I em membro superior esquerdo e membros inferiores. Durante a internação, apresentou rebaixamento do nível de consciência, evoluindo para torpor e coma, com discreta resposta ao estímulo doloroso. Foi realizada pulsoterapia com metilprednisolona 1grama ao dia, por cinco dias e iniciado o Intérferon Beta 1 B em dias alternados. Apresentou melhora progressiva do quadro e no terceiro dia, houve melhora significativa do nível de consciência, permanecendo com ptose palpebral e persistência do déficit motor. Houve progressiva recuperação do grau de força muscular e na alta hospitalar já deambulava com apoio. No momento, segue em acompanhamento ambulatorial sem novos surtos, permanecendo com semiptose palpebral à direita.

DISCUSSÃO

Na história natural da EM dois padrões bem marcados de apresentação inicial são reconhecidos: a forma surto/remissão (EMSR) e a forma primariamente progressiva (EMPP). A EMPP é caracterizada pela progressão dos sintomas desde o início sem ocorrência de surtos definidos. Já a EMSR pela ocorrência surtos agudos entremeados a remissões clínicas, sendo esta a forma inicial da doença mais comum, entre 85 a 90% dos pacientes.5

Nos pacientes com EMSR, a progressão pode sobrepor-se aos surtos, e a doença se tornar secundariamente progressiva (EMSP). De acordo com estudos prévios, mais que 50% dos pacientes EMSR com mais de 10 anos de doença evoluem com progressão secundária. Os paciente com EMPS são aqueles nos quais a primeira fase da doença se caracterizou pela nítida presença de surtos decorrentes de maior atividade inflamatória, os surtos podem ou não estar presentes, e os pacientes passam a

evoluir marcadamente de modo semelhante aos pacientes com EMPP.5

As manifestações clínicas variam conforme a forma de apresentação da EM. Na forma EMPP, o comprometimento de tratos longos é comum, e o motor é o mais frequente seguido pelo cerebelo. As alterações piramidais estão presentes em até 80% dos pacientes, e a fraqueza está, em geral, relacionada com a mielopatia, primeiro nos membros inferiores, evoluindo de modo gradual para tetraparesia. Na progressão, distúrbios sensitivos alterações cerebelares, síndromes de tronco cerebral, perda visual, disfunção esfincteriana e sexual, além de comprometimento cognitivo podem-se desenvolver, demonstrando a evolução da doença no espaço e no tempo.5

Os sintomas iniciais mais frequentes na EMSR foram alterações sensitivas e neurite óptica. A forma EMPS possui seus sintomas iniciais semelhantes a EMSR, pois ela é uma extensão da doença surto-remissão.5

O diagnóstico inicial da EM, principalmente para definir qual a forma, pode ser difícil de ser dado inicialmente, muitas vezes somente conseguimos após acompanhamento de um certo período da doença. No caso da EMPP é difícil de se caracterizar a progressão dos sintomas, que na maioria dos casos se instala de modo lento, diferente dos surtos que são manifestações agudas. Os exames complementares podem auxiliar no diagnóstico quando apresentam anormalidades, sendo eles: ressonância nuclear magnética, análise do líquor e potencial evocado visual.5

Realizamos uma busca na literatura atual à procura de trabalhos que descrevam os sinais e sintomas da EM e sua evolução. Alguns trabalhos internacionais6-8 dividem os sinais e sintomas iniciais em: piramidais, tronco/cerebelo, ópticos, sensitivos e medulares. Trabalhos nacionais9-12 que também estudaram os sinais e sintomas iniciais e sua evolução, comparam com a literatura internacional, mostrando que os dados coincidem. Porém em nenhum destes trabalhos foi encontrado algum caso descrito de rebaixamento do nível de consciência, como



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paciente apresentado neste artigo.

O paciente relatado apresentava evolução típica de EM, conforme descrita na literatura pela forma surto/remissão, porém com a suspensão do tratamento apresentou um novo surto de forma atípica, caracterizado por rebaixamento do nível de consciência.

Com este relato concluímos que existe uma grande variedade da gravidade de alguns surtos e a importância de se fazer diagnósticos diferenciais com outras patologias que caracterizam-se por comprometimento da consciência, como por exemplo, encefalomielite disseminada aguda (ADEM).13,14,15

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Costa et al


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HÉRNIA DE SPIEGEL: RELATO DE CASO

SPIEGEL´S HERNIA: A CASE REPORT

Rebeca Aparecida dos Santos Di Tommaso,* Rubem Alves da Silva Neto,* Priscila Cavalcanti Ballut,* João José Corrêa Bergamasco,*Marcelo Henrique dos Santos,** Tikara Hagiwara***

Resumo

Hérnia de Spiegel é um defeito raro da parede abdominal, com protrusão por meio da linha semilunar. É de interesse cirúrgico pelo quadro clínico vago de queixas abdominais, com elevado risco de encarceramento e estrangulamento. Tradicionalmente é tratada com hernioplastia anterior com aproximação da musculatura e reforço com tela de polipropileno, sendo a técnica laparoscópica uma alternativa ao procedimento cirúrgico aberto. O presente trabalho visa relatar dois casos de pacientes com diagnóstico de hérnia de Spiegel operadas no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Getúlio Vargas pela técnica tradicional.

Palavras-chave: Linha de Spiegel, hérnia de Spiegel, hernioplastia anterior.

Abstract

Spiegel´s hernia is a rare abdominal wall defect, presenting itself as a protrusion through the semilunar line. It is surgical interest because of its high incarceration and strangulation risk. Traditionally, repair consists on open anterior hernioplasty, using direct muscle approximation and polypropylene mesh. Laparoscopic technique is an alternative to the open procedure. This paper aim to report two Spigelian hernia cases treated with the traditional technique in the Getúlio Vargas University Hospital General Surgery Department.

Keywords: Spigelian line, Spigelian hernia, anterior hernioplastia.

Introdução

A hérnia de Spiegel ocorre por meio da fáscia de Spiegel, que é composta da camada aponeurótica entre o músculo reto medialmente e a linha semilunar lateralmente; estendendo-se da extremidade no nono arco costal até o tubérculo púbico, sendo mais estreita na porção superior e se alargando abaixo da linha transversal umbilical, assumindo a forma de uma meia-lua.1,2

Quase todas as hérnias de Spiegel ocorrem na linha arqueada ou abaixo dela. A ausência de

fáscia do reto posterior pode contribuir para uma fraqueza inerente nessa área. São hérnias em geral interparietais, com o saco herniário dissecando posteriormente a aponeurose do músculo oblíquo externo, não sendo possível palpar o anel herniário.1

O orifício herniário se localiza lateralmente à borda externa do músculo reto, mais frequentemente em uma área compreendida entre duas linhas paralelas: a linha interespinhosa (entre as espinhas ilíacas anteriores superiores) e outra linha transversal, traçada seis centímetros acima.2

*Residente em Cirurgia Geral da Universidade Federal do Amazonas.** Residente em Cancerologia Cirúrgica da Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas.***Cirurgião assistente do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Getúlio Vargas.


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O objetivo deste trabalho é relatar dois casos de Hérnia de Spiegel operados no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Getúlio Vargas.

Relato de Caso 1

Paciente do sexo feminino, 47 anos, encaminhada à nossa instituição após diagnóstico de hérnia de Spiegel; evoluindo havia três anos com dor em região de flanco e fossa ilíaca à direita, tipo surda, que melhorava com o repouso. Um ano e meio após o início do quadro álgico iniciou abaulamento em região de flanco e fossa ilíaca direita, com aumento progressivo dele associado à piora da dor aos esforços físicos. Portadora de hipertensão arterial sistêmica e esteatose

hepática, em tratamento regular de suas comorbidades; tendo realizado procedimento cirúrgico para correção de prolapso vaginal. Negava história familiar e pessoal de hérnias da parede abdominal. Ao exame físico, evidenciado abdome globoso, flácido, assimétrico pelo abaulamento em região de flanco e fossa ilíaca direita, de consistência fibroelástica e móvel à palpação; sem visceromegalias ou falhas aponeuróticas palpáveis. Procurou atendimento de urgência, onde realizou ultrassonografia de abdome a qual não evidenciou nenhuma alteração. Por persistência e piora progressiva do quadro clínico a paciente realizou tomografia de abdome e pelve a qual diagnosticou hérnia de Spiegel.

A paciente foi submetida à hernioplastia de parede abdominal, tendo sido evidenciado no intraoperatório falha aponeurótica de 10 cm de extensão com volumoso saco herniário contendo alças de intestino delgado e epíplon. Realizado, após abertura de saco herniário, o embricamento

Foto 1: TC de abdome evidenciando presença de falha aponeurótica, com conteúdo de alça intestinal no interior do saco herniário.

dele com fio absorvível; aproximação da falha aponeurótica com fio inabsorvível e reforço dela com tela de polipropileno.

A paciente evoluiu sem intercorrências, recebendo alta no 2.º dia pós-operatório.


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Foto 3a: Dissecção e isolamento de saco herniário.Foto 3 b: Aspecto final após o reparo da fragilidade da parede abdominal com tela de polipropileno.

Foto 2a: Isolamento e abertura de saco herniário, evidenciando o seu conteúdo.Foto 2b: Embricamento do saco herniário com aproximação de falha aponeurótica.

Foto 2c: Aspecto final após fixação de tela de polipropileno.

Di Tommaso et al

Relato de Caso 2

Paciente do sexo feminino, 62 anos, encaminhada à nossa instituição após diagnóstico de hérnia de Spiegel; evoluindo havia oito meses com dor em região de flanco esquerdo com irradiação para região lombar ipsilateral, tipo surda, intermitente; associada a náuseas. Relatava ainda abaulamento em região de fossa ilíaca esquerda à manobra de Valsalva. Apresentava melhora do quadro ao repouso e piora dele aos esforços físicos. Portadora de hipertensão arterial sistêmica, em tratamento regular; tendo realizado colecistectomia e apendicectomia prévias. História pessoal de herniorrafia umbilical havia seis meses. Ao exame físico, evidenciado abdome globoso, flácido, simétrico, sem visceromegalias ou massas palpáveis, porém, à manobra de Valsalva, evidenciava-se abaulamento discreto em região de fossa ilíaca esquerda, mas sem falha aponeurótica palpável ao exame físico.

Procurou atendimento de urgência, onde realizou tomografia de abdome e pelve a qual evidenciou solução de continuidade no músculo transverso abdominal, na fossa ilíaca à esquerda, na altura da linha semilunar, por onde ocorria insinuação da gordura pélvica, com saco herniário de 3,7 x 2,9 cm; evidenciou ainda diástase dos músculos retos abdominais ao nível da cicatriz umbilical, por onde ocorria insinuação de gordura intra-abdominal.

A paciente foi submetida à hernioplastia de parede abdominal, tendo sido evidenciado no intraoperatório falha aponeurótica de 3 cm de extensão com saco herniário pequeno contendo apenas epíplon. Realizado, após abertura de saco herniário, o embricamento dele com fio absorvível; procedido então aproximação da falha aponeurótica com fio inabsorvível e reforço dela com tela de polipropileno.

A paciente evoluiu sem intercorrências, recebendo alta no 2.º dia pós-operatório.


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DISCUSSÃO

Hérnia de Spiegel consiste em uma protrusão de saco peritoneal, órgão ou gordura pré-peritoneal por meio de um defeito, congênito ou adquirido, na aponeurose de Spiegel. Também conhecida como “hérnia ventral lateral”, “hérnia anterolateral” ou hérnia por meio do tendão conjunto”.3,4

Hernias de Spigel são entidades raras, constituindo 0,12-2% de todas as hérnias da parede abdominal. Adrian van der Spiegel foi o primeiro a definir a linha semilunar, também conhecida como linha de Spiegel. Em 1764, Klinklosch descreveu pela primeira vez a hérnia como entidade clínica, nomeando de “hérnia da linha de Spiegel”.5

Na maioria dos casos é uma hérnia adquirida, ocorrendo principalmente em adultos entre 40 e 70 anos, afetando ambos os lados (direito e esquerdo) de maneira semelhante, sendo discretamente mais frequente em mulheres.4,5

A etiologia da hérnia de Spiegel está associada à teoria vascular, na qual o prolapso dessas hérnias por meio da aponeurose do músculo transverso seria pelos orifícios dos vasos e nervos perfurantes na linha semilunar; associada à teoria do defeito musculoaponeurótico com fragilidade nas aponeuroses dos músculos transverso e oblíquo interno do abdome, onde diversos fatores que aumentam a pressão intra-abdominal ou causam deterioração da parede abdominal são considerados fatores predisponentes (obesidade mórbida, distúrbios do colágeno, múltiplas gestações, ganho ou perda ponderal importante, doença pulmonar crônica).3,6

Pode ainda estar associada à presença de orifícios anormais na aponeurose do músculo transverso para passagem da artéria epigástrica inferior e seus ramos, predispondo à fragilidade.7 Trauma e defeito congênito por desenvolvimento anormal da parede abdominal também estão envolvidos na etiologia dessas hérnias.6

O diagnóstico inicial é difícil pela variedade de sintomas inespecíficos, o pequeno tamanho da herniação, a localização interparietal e à baixa

sensibilidade do exame físico.8,9 Os sintomas e sinais mais comuns são dor abdominal e abaulamento na porção lateral do abdome inferior, com massa palpável e dolorosa.10 O exame físico isolado falha em estabelecer o diagnóstico em mais de 50% dos casos.11

O diagnóstico diferencial deve ser feito com hematoma de músculo reto abdominal, seroma e abscesso abdominal; entidades menos comuns como fibroma, lipoma, sarcoma e hemangioma de parede abdominal.4

O diâmetro do colo herniário é geralmente de 0,5-2 cm, podendo resultar em obstrução e encarceramento; sendo a hérnia diagnosticada durante cirurgia de urgência.12 O conteúdo do saco herniário pode conter omento, intestino delgado, colón, apêndice, bexiga, mais raramente ovário e divertículo de Meckel.4,9

Ultrassonografia e tomografia computadorizada evidenciam o local exato do defeito herniário, seu tamanho, sua extensão, o conteúdo, além de informações importantes para a escolha da melhor abordagem cirúrgica.8 A tomografia computadorizada é considerada a ferramenta diagnóstica de maior sensibilidade.13,14

Após o diagnóstico da hérnia de Spiegel, o tratamento cirúrgico se faz necessário em consequência das complicações associadas à entidade, como encarceramento e estrangulamento (21-33%).15 As opções cirúrgicas de reparo da hérnia de Spiegel podem ser tanto pela técnica aberta como laparoscópica. A hernioplastia aberta apresenta baixa morbidade e mortalidade, baixa recorrência, porém associa-se à maior incisão e dissecção da área afetada para completa correção do defeito. É ainda a técnica de escolha em casos de complicações e cirurgia de urgência.4,8,16

A técnica laparoscópica pode ser realizada tanto intra-abdominal como extra-peritoneal, sendo a intra-abdominal reservada para os casos de múltiplas cirurgias na mesma intervenção.4,8,16

A hénia de Spiegel é uma entidade rara entre as hérnias da parede abdominal, de diagnóstico muitas vezes difícil; porém demanda tratamento cirúrgico imediato após seu diagnóstico em vista



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do índice de complicação a ela associado. O tratamento cirúrgico aberto é uma abordagem factível, com baixas taxas de recidiva e de morbimortalidade.

REFERÊNCIAS

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10. Jain KM, Hestings OM, Kunz VP. Spigelian hernia. Am Surg. 1977; 43: 569-600.11. Stirnemann H. The Spigelian hernia: missed?

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12. Montes IS, Deysine M. Spigelian and other uncommon hernia repair. Surg Clin N Am. 2003; 83: 1235-1253.

13. Coulier B. Multidetector computed tomography features of linea arcuata (arcuate-line of Douglas) and linea arcuata hernias. Surg Radiol Anat. 2007; 29: 397-403.

14. Bennett D. Incidence and management of primary abdominal wall hernia: umbilical, epigastric and spigelian. In: Fitzgibbons RJ, Greenburg AG, editors. Nyhousand Condon’s hernia. 5th ed. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins, 2002. p. 389-413.

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Di Tommaso et al


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AMILOIDOSE DE LARINGELARYNGEAL AMYLOIDOSIS

Raimundo Monteiro Maia Filho,* Luís Frederico Bonilla,** Ziza Emi Sakamoto,*** Paulyne de Souza Viapina****

Resumo

Amiloidose corresponde a menos de 1% das lesões benignas de laringe. Acomete cerca de 5-10 casos por milhão de pessoas ao ano, com mais de 20% ocorrendo na Cabeça e Pescoço, sendo a laringe o local mais acometido. Os autores apresentam um caso de amiloidose laríngea em uma paciente de 42 anos cujo sintoma era rouquidão progressiva havia dez anos, discutindo sobre as principais características da doença que, se diagnosticada e tratada precocemente, poderá evitar comprometimento grave de vias aéreas.

Palavras-chave: Amiloidose, Cirurgia, Laringectomia.

Abstract

Amyloidosis occurs in less than 1 percent of the larynx benign diseases. Affects approximately 5-10 per million per year, with up to 20% of these cases involving the Head and Neck zone. The larynx is the most commom local. A larynx amyloidosis case report in a 42 years old female patient reffering progressive hoarseness for 10 years. Discussion is made about the disease caractheristics to promove an early diagnose and to avoid acute airway compromisse.

Keywords: Amyloidosis, Surgery, Laringectomy.

* Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON).**Cirurgião de Cabeça e Pescoço e preceptor da Residência de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON).***Médica assistencialista do Hospital Pronto-Socorro João Lúcio Pereira Machado.****Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Amazonas (Ufam).

Introdução

A amiloidose consiste em uma doença ainda de origem desconhecida, na qual ocorrem depósitos extracelulares de proteína fibrilar insolúvel (amiloide).1 Pode acometer diferentes tecidos e se apresentar de forma isolada ou sistêmica.

Cerca de 5-10 casos por milhão de pessoas são diagnosticadas por ano, 20% deles são de Cabeça e Pescoço,2,3 sendo a laringe o principal órgão acometido. Há descrição de 300 casos de amiloidose de laringe na literatura entre 1877 e 1990 no mundo.3

Relato de Caso

MS, sexo feminino, 42 anos, natural e

procedente de Manaus, relata que havia dez anos apresentou ruptura de cordas vocais evoluindo com rouquidão e piora progressiva. Afirma ter procurado assistência, porém sem melhora clínica. Há aproximadamente um ano apresentou infecção de vias aéreas superiores com agravamento do quadro, sendo então encaminhada à Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas. Na ocasião negou disfagia, dispneia e outras alterações. Paciente não apresenta história de tabagismo ou etilismo e afirma ter realizado retirada de cisto no dorso havia quatro anos.

Ao exame físico apresentava-se em bom estado geral, eupneica e normocorada, sem edemas e com boa perfusão capilar periférica. As auscultas pulmonar e cardíaca não apresentaram


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Figura 1: Imagem da lesão à videolaringoscopia.

Figura 2: Imagem da lesão à videolaringoscopia.

Figura 3: Microscopia da lesão.

alterações. Ao exame da região cervical, ausência de abaulamento, sem turgência em jugulares, ausência de linfonodomegalias.

Realizado videolaringoscopia (Figuras 1 e 2),

que demonstrou presença de lesão infiltrativa acometendo a hemilaringe direita, com presença de fixação da corda vocal ipsilateral (lesões polipoides no bordo livre), sendo realizada biópsia para esclarecimento diagnóstico.

AMILOIDOSE DE LARINGE

Ao exame histopatológico da biópsia de corda vocal, foram evidenciados fragmentos de laringe revestidos por epitélio escamoso estratificado parcialmente desgarrado, sem evidências de alterações displásicas. No tecido subepitelial destacou-se a presença de tecido

conjuntivo frouxo, mixoide de aspecto elástico, com vasos congestos e raras células do infiltrado inflamatório. A coloração de vermelho-congo foi positiva para depósito no tecido subepitelial. Os achados foram então sugestivos de amiloidose laríngea (Figura 3).


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Filho et al

Ao exame imuno-histoquímico, evidenciou-se a deposição subepitelial de material amiloide positivo para a coloração vermelho-congo

(Figura 4) e refringente sob a luz polarizada, achados consistentes de amiloidose.

Figura 4: A lesão positiva para vermelho-congo.

Figura 5: Intraopertório.

A paciente foi submetida à laringectomia parcial supracricoide, com retirada da epiglote, pela infiltração dela (Figuras 5 e 6). O pós-operatório

ocorreu sem intercorrência e ela se encontra em seguimento ambulatorial.


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Figura 6: Produto de laringectomia parcial: a) visão anterior, b) visão posterior.

A B

Discussão

A amiloidose corresponde a menos de 1% das lesões benignas encontradas na laringe e raramente está associada à doença sistêmica. Acomete a faixa etária de 40 a 60 anos predominando no sexo masculino em uma proporção de 3:1.1

As regiões mais acometidas da laringe são: falsas pregas (55%), ventrículo laríngeo (36%), espaço subglótico (36%), pregas vocais (27%), pregas ariepiglóticas (23%) e comissura anterior (14%).4

O sintoma mais comum é a disfonia progressiva,2 podendo ocorrer também a disfagia, dispneia, sensação de corpo estranho e até hemoptise,1 geralmente relacionado a localização.

Macroscopicamente se apresentam como edema subepitelial difuso sem alteração de mucosa (mais comum) ou como nódulos amarelos, não ulcerados e com depósitos subepiteliais.5,6,7

Tem como diagnóstico diferencial os pólipos de pregas vocais, cistos de retenção das falsas cordas vocais, laringocele, os tumores laríngeos benignos e malignos e as doenças granulomatosas.1,7

O diagnóstico é feito a partir do histopatológico. A proteína amiloide, quando em contato com o corante vermelho-congo e sob luz polarizada produz uma birrefringência verde-maçã característica da doença.

O tratamento da doença localizada é cirúrgico,

sendo a via endoscópica a mais utilizada, salvo em casos mais invasivos que produzam obstrução da via aérea, sendo necessária a realização de laringectomia parcial ou total. O tratamento clínico com radioterapia ou corticosteroides tem sido considerado ineficaz.1 Optou-se pela laringectomia parcial supracricoidea pelo grau de infiltração e os sintomas relatados pela paciente. Durante o procedimento cirúrgico, decidiu-se pela retirada de epiglote em razão do acometimento dela pela doença.

O prognóstico é bom por se tratar de uma doença benigna e sem relato comprovado de malignização, porém as taxas de recidiva são elevadas, com necessidade de várias abordagens cirúrgicas. Em uma série com 22 pacientes, 45 % tiveram de ser submetidos a múltiplas exéreses.8

Amiloidose laríngea é uma doença benigna, de crescimento lento, porém pode causar risco de morte ao obstruir as vias aéreas. De fácil tratamento quando diagnosticado precocemente e de bom prognóstico, lembrando sempre que a forma sistêmica, apesar de raramente estar associada ao acometimento laríngeo, deve ser sempre investigada.

Referências

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2. Jacques TA et al. Head and Neck manifestation amyloidosis. The Otorhinolaryngologist 2013;

AMILOIDOSE DE LARINGE


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3. Arrarte JLF et al. Amiloidose laríngea primária: Relato de caso. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 1997; 63(2): 152-156.

4. Mitrani M et al. Laryngeal amyloidoses. Laryngoscope 1985; 95: 1346-1347.

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Filho et al


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GRANULOMA GLÓTICO POR TUBO DE MONTGOMERY

GLOTTIC GRANULOMA AFTER MONTGOMERY TUBE

Andra Aleixo Aguiar* Lubyanka Ferreira Pereira Custódio* Márcia dos Santos da Silva,*Renato Telles de Souza,**Fernando Luiz Westphal***José Corrêa Lima Neto***

Resumo

O granuloma em prega vocal é um processo inflamatório inespecífico constituído por tecido de granulação geralmente localizado no processo vocal da cartilagem aritenoide. Vários fatores contribuem para a etiopatogenia do granuloma, mas esta continua indeterminada, tais como: abuso vocal, doença do refluxo laringo-faríngeo (RLF) e intubação endotraqueal. Quando nenhuma causa é evidenciada considera-se como idiopática. Neste trabalho, relatamos o caso de um paciente com granuloma em prega vocal após uso de tubo de Montgomery para correção de estenose traqueal.

Palavras-chave: Granuloma, glote, laringe, estenose traqueal.

Abstract

The glottic granuloma is a nonspecific inflammatory process consisting of granulation tissue usually located in the arytenoid cartilage vocal process. Several factors contribute to the granuloma pathogenesis, but this is still undetermined. The main factors are: vocal abuse, disease laryngopharyngeal reflux (LPR) and endotracheal intubation. When no evident cause is determined it is classified as idiopathic. A case report about glottic granuloma appearance after Mountgomery tube use for tracheal stenosis treatment.

Keywords: Granuloma, glottis, larynx, tracheal stenosis.

*Médica residente de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas.**Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas. Mestre em Otorrinolaringologia.***Médico assistencial do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Universitário Getúlio Vargas.

Introdução

Os granulomas da laringe são afecções orgânicas relativamente raras, que apresentam um quadro clínico e patológico bem definido.1 Existem ainda controvérsias sobre sua nomenclatura, etiopatogenia, classificação e tratamento. Entre os diversos fatores etiológicos responsáveis pelo aparecimento dos granulomas laríngeos, destacam-se: a intubação endotraqueal, o refluxo gastroesofágico, os traumatismos laríngeos externos, o fonotraumatismo e a origem idiopática.2,3

Em geral ocorrem na porção posterior das pregas vocais, frequentemente na ou acima da

porção cartilaginosa.4

Existem dois tipos de granulomas: os inespecíficos (geralmente associado aos fatores etiológicos supracitados) e os específicos (causados por doenças como tuberculose, sarcoidose, paracococidioidomicose, sífilis, granulomatose de Wegener, doença de Crohn etc.).2,5 É importante investigar, durante o exame clínico do paciente, sobre história de intubação endotraqueal, abuso vocal e sintomas de refluxo laringo-faríngeo por esses serem os principais fatores envolvidos na etiopatogenia dos granulomas laríngeos. Neste trabalho, relatamos o caso de um paciente que, após intubação endotraqueal prolongada, evoluiu


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Figura 1: A – Granuloma glótico visualizado por bron-coscopia. B – Laringe após exérese do granuloma visuali-

zada por microscópio cirúrgico. C – Peça cirúrgica.

com estenose traqueal tendo a necessidade de colocação de tubo de Montgomery para manter as vias aéreas pérvias. Após dois anos com o tubo de Montgomery evoluiu com granuloma em prega vocal.

Relato de Caso

Paciente do sexo masculino, 43 anos, foi encaminhado ao Serviço de Otorrinolaringologia pelo achado sugestivo de granuloma glótico durante broncoscopia para controle de tubo de Montgomery. O paciente relatou história de meningite bacteriana, havia cinco anos, e necessitou de intubação endotraqueal prolongada. Como complicação desta, evoluiu com estenose traqueal sendo então submetido à colocação de tudo de Montgomery para a correção da estenose. Após dois anos, quando foi submetido à broncoscopia para controle do tubo de Montgomery, foi visualizada uma lesão volumosa, obstruindo toda a região glótica, o que impossibilitou a retirada do tubo (Figura 1A).

Após confirmação da lesão sugestiva de granuloma glótico, por meio da videolaringoscopia, o paciente foi submetido à microcirurgia de laringe com retirada dela (Figura 1B).

No quinto dia de pós-operatório, o paciente realizou nova broncoscopia na qual foi observada perviedade das vias aéreas possibilitando a retirada do tudo de Montgomery.

A análise histopatológica do material coletado na cirurgia foi compatível com nódulo fibroso de pregas vocais.

Cerca de um ano após a intervenção cirúrgica foi realizada nova broncoscopia que verificou epiglote e cordas vocais normais; traqueia de aspecto normal com presença de 90% de luz pérvia.Atualmente, dois anos depois da microcirurgia de laringe, o paciente está assintomático e apresenta videolaringoscopia sem evidência de recidiva do granuloma glótico.

Discussão

Estudos descrevem o granuloma laríngeo relacionado à intubação endotraqueal por conta de fatores como: as intubações prolongadas e traumáticas, a utilização de tubos traqueais de maior diâmetro, as elevadas pressões no interior dos balonetes dos tubos traqueais, principalmente nas anestesias que utilizam óxido nitroso, e a inadequação dos planos de sedação.3 Além disso, possíveis movimentações cervicais do paciente são capazes de deslocar o tudo traqueal permitindo o atrito dele com a mucosa da laringe e da traqueia. Movimentos involuntários de deglutição, respiração e de fonação também são responsáveis por traumatizar a mucosa das vias aéreas por meio da compressão causada pelo tubo durante esses movimentos, além de dificultar a cicatrização da laringe por segunda intenção, o que em último estágio determina a formação do granuloma.6,7 Esses eventos podem explicar a causa de formação do granuloma nesse paciente.

Histologicamente essas lesões têm aspecto de granulomas piogênicos, formados por tecido de granulação, com edema e infiltrado inflamatório crônico, neovascularização e fibrose, recoberto por epitélio escamoso.5,8

Alguns fatores são descritos como predisponentes para formação do granuloma: sexo feminino, idade adulta, anemia, desnutrição, hipotensão, infecção respiratória, entre outros.6,9

O diagnóstico é feito pela história clínica, exame otorrinolaringológico e videolaringoscopia.2,5


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Aguiar et al

De aspecto marrom-amarelado, pediculados, localizam-se nas pregas vocais ou na porção medial da cartilagem aritenoide, podem situar-se em outras regiões da laringe e na traqueia em áreas de contato com o tubo ou nas bordas da traqueostomia.6

Regridem, em geral, após a descanulação e em algumas ocasiões exigem exérese endoscópica. Pelo fato de as lesões se posicionarem na comissura glótica posterior, a voz, em muitos casos, é pouco comprometida, uma vez que podem não impedir a coaptação glótica.3

Alterações de qualidade da voz e dispneia podem estar presentes quando se trata de um granuloma volumoso.10 Outros sintomas como sensação de globus faríngeo, tosse e pigarro podem constituir o quadro clínico. No caso apresentado, como o paciente estava com o tubo de Montgomery, não apresentava dispneia ou disfonia e a lesão foi um achado incidental durante a broncoscopia.

A mesma fisiopatologia envolvida no surgimento do granuloma glótico pós-intubação endotraqueal prolongada pode ocorrer em pacientes que são submetidos à colocação de tudo de Montgomery, uma vez que o atrito dele com o epitélio de revestimento da mucosa da laringe e da traqueia podem gerar compressão e traumatização dela.

Os estudos dividem bem a conduta em relação ao tipo de granuloma, apesar de ainda serem controversos quando relacionados aos granulomas idiopáticos e aos que apresentam como fator desencadeante o abuso vocal e o refluxo gastroesofágico. Nestes, mesmo o tratamento sendo direcionado para os fatores contribuintes, a regressão do granuloma nem sempre é possível e as recidivas pós-cirúrgicas são frequentes.11,12 Recentemente foram descritas boas experiências desses casos refratários com o uso de toxina botulínica, injeção intralesional de corticoide e remoção cirúrgica seguida de radioterapia imediata.11,13,14

Nos casos relacionados à intubação orotraqueal prolongada pode-se observar sua regressão espontânea por meio da fonoterapia exaustiva ou ainda resolução após remoção cirúrgica,

geralmente proposta para os casos mais volumosos ou que acometem ambas as pregas vocais.11,12,15 Isso é possível pela interrupção do fator causal, o que contribui para a baixa recorrência comparada aos granulomas de origem não relacionada à pós-intubação.11

Dessa forma, o paciente evoluiu satisfatoriamente após a microcirurgia de laringe com remoção do granuloma glótico, uma vez que foi cessado o estímulo com a retirada do tubo de Montgomery.

Referências

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MÚLTIPLOS FENÔMENOS EMBÓLICOS PULMONARESE PERIFÉRICOS

SECUNDÁRIOS À TROMBOFLEBITE DE VEIA JUGULAR INTERNA: UM RELATO DE CASO DE

SÍNDROME DE LEMIERRE

MULTIPLE PULMONARY AND PERIPHERAL EMBOLIC PHENOMENA SECUNDARY TO INTERNAL JUGULAR VEIN TROMBOPHLEBITIS: A LEMIERRE’S SINDROME CASE REPORT

Mary Cristina Bentes Pontes,* Victor de Sá Guimarães Fleury Machado,* Lívia Garcia Mendonça de Oliveira,* Guilherme Augusto Pivoto João,* Eduardo da Silva Ramos,*** Henrique Samuel Carvalho de Albuquerque****

Resumo

A Síndrome de Lemierre (SL) é uma doença rara com acometimento basicamente em jovens, caracteriza-se por febre, dor cervical e manifestações respiratórias, estas oriundas de tromboflebite da veia jugular interna, secundária a uma infecção da orofaríngea, causada pelo Fusobacterium necrophorum, patógeno anaeróbio, que promove uma fonte de bacteremia contínua cursando com êmbolos sépticos pulmonares e em outros órgãos. Pouco conhecida e dificilmente diagnosticada, aumentando assim a morbidade e mortalidade caso não seja instaurado precocemente o tratamento adequado com antibioticoterapia. Discorremos sobre um paciente do sexo masculino, 34 anos, com quadro de febre, calafrios que evoluiu com dor em região cervical posterior. Tomografia de tórax com múltiplas lesões pulmonares, trombose venosa em veia jugular interna à direita e em membro inferior direito, sendo o quadro clínico compatível com a síndrome de Lemierre. Apresentou significativa melhora após tratamento com antibióticos.

Palavras-chave: Síndrome de Lemierre, trombose venosa, injúria pulmonar.

Abstract

Lemierre syndrome (LS) is a rare disease wich affects basically young people, characterized by fever, neck pain and respiratory symptoms, these coming from thrombophlebitis of the internal jugular vein secondary to oropharyngeal infection caused by Fusobacterium necrophorum, an anaerobic pathogen, which promotes a continuous source of bacteremia concomitant with septic pulmonary embolism and in other organs. Unheard of and difficult to de diagnosed, thereby with high morbidity and mortality if an appropriate treatment with antibiotic therapy is not initiated early. Case report over a male patient, 34, with fever, chills that envolved with pain in the posterior cervical region. Thorax tomography with multiple pulmonary lesions, venous thrombosis in the internal jugular vein to the right and the right lower limb and and the clinical presentation compatible with Lemierre syndrome. Patient presented significant improvement after treatment with antibiotics.

Keywords: Lemierre syndrome, venous thrombosis, pulmonary injury.

* Médicos residentes de Clínica Médica do Hospital Universitário Nilton Lins.** Médico infectologista e preceptor da Residência de Clínica Médica do Hospital Universitário Nilton Lins.*** Médico neurologista e preceptor da Residência de Clínica Médica do Hospital Universitário Nilton Lins.**** Interno do 6.º ano de Medicina da Universidade Nilton Lins.


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MÚLTIPLOS FENÔMENOS EMBÓLICOS PULMONARESE PERIFÉRICOS SECUNDÁRIOS À TROMBOFLEBITE DE VEIA JUGULAR INTERNA: UM RELATO DE CASO DE SÍNDROME DE LEMIERRE

Introdução

Síndrome de Lemierre, também conhecida como necrobacilose, é uma complicaçcão potencialmente fatal, caracterizada por uma tríade clássica, de infeccção orofaríngea, trombose de veia jugular e sepse embólica. A mortalidade é de 90% nos pacientes acometidos. É uma condição rara, com um número de casos relatados de um por milhão a cada ano. A incidência é maior em adultos jovens, entretanto pode ocorrer em todas as faixas etárias.1 O agente etiológico mais frequente é o Fusobacterium necrophorum, havendo casos descritos de infecção por Staphylococcus aureus,2 Porphyromonas spp.3 e Streptococcus pyogenes.4 Uma minoria manifesta a tríade ou evidência de trombose de veia jugular ao exame.5 Portanto, a apresentação clínica pode variar consideravelmente, envolvendo uma infecção primária, a qual pode incluir febre, odinofagia e edema, associada à tromboflebite, dor pleurítica, hemoptise, dispneia ou artralgia, resultando em tromboembolismo séptico.6

Relato de Caso

Paciente do sexo masculino, 34 anos, admitido no Serviço de Clínica Médica após procurar unidade de urgência apresentando quadro de dispneia, dor torácica, ventilatório dependente, turvação visual e astenia intensa. Havia duas semanas anteriores aos sintomas respiratórios, informou início do quadro com febre, temperatura axilar de 39ºC, associado a calafrios, sendo, à época, medicado com sintomáticos. Realizou também teste para detecção de malária com resultado negativo. Antecedentes pessoais e comorbidades, relatou diabetes mellitus tipo II, não insulino-dependente, viagem recente

pelo interior do Amazonas e tabagismo (cinco maços/ano).

À admissão, apresentava-se com palidez cutâneo mucosa, taquidispneia, febre (40ºC) e pressão arterial de 140 x 100 mmHg. Ao exame físico, foi notada lesão endurecida em região cervical posterior direita com sinais flogísticos, além de expansibilidade torácica e murmúrio vesicular diminuídos à direita, com estertores crepitantes em base. Seus exames laboratoriais demonstraram hiperglicemia, hipocalemia, leucocitose com desvio à esquerda e elevação das provas inflamatórias. O raio x de tórax evidenciou opacidade heterogênia em base pulmonar direita. Foi então iniciado tratamento empírico com Ceftriaxona e realizada pesquisa de BAAR no escarro.

No terceiro dia pós-admissão, ainda apresentava persistência dos sintomas clínicos e episódios de diarreia, evoluindo com cervicalgia à direita. Foram solicitadas culturas microbiológicas e troca do antibiótico para Ciprofloxacino e Clindamicina. Também foram realizadas USG da região cervical, que evidenciou lesão hiperecoica em veia jugular interna direita sem contiguidade. Posteriormente realizou-se tomografia de tórax, onde foram vistas opacidades arredondadas, moderadamente bem marginadas, com densidades de partes moles, medindo 3,2 cm no maior diâmetro, correspondendo a focos circunscritos de tecido anormal, caracterizando nódulos e áreas radioluscente central em alguns nódulos com cavitações (Figuras 1A e 1B). Foi-nos entregue o resultado da pesquisa de BAAR: as duas amostras foram negativas. Iniciadas, então, investigações adicionais, incluindo pesquisa para neoplasia.


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Pontes et al

1A 1B 1C

Figuras: 1A: Tomografia de tórax: opacidades arredonadas, moderadamente bem marginadas, medindo 1,8 cm de diâmetro, caracterizando nódulos de localização esparsa bilateral. 1B: Tomografia de tórax:

nódulos marginados cavitados, de localização difusa, predominantemente subpleural, medindo até 3,2 cm no diâmero maior ao corte axial. 1C: Tomografia de tórax: opacidades marginais de contornos irregulares, medindo 2,1 x 1,7 cm, de localização apical no lobo superior direito e 2,7 x 2,2 cm, de

localização no segmento basal anterior do lobo inferior direito.

Figura 2A: Eco Dopler venoso de membro inferior direito: trombose em sistema tibial profundo e poplíteo distal. Figura 2B: USG de região cervical: trombo em jugular interna direita.

Não obstante a terapêutica instituída, no sétimo dia de internação, ainda persistia a febre alta e quadro séptico seguido de queda dos índices hematimétricos, necessitando de transfusão de concentrado de hemácias (duas unidades). Evoluiu ainda com lesão endurecida

e dor intensa em membro inferior direito. Foi realizado Eco Doppler venoso, que evidenciou trombose venosa em sistema tibial profundo e poplíteo distal, além de trombo em jugular interna direita (Figuras 2A e 2B), mesmo com o uso de heparina profilática.

A B

Agregando a evolução dos sinais e sintomas apresentados, corroborou-se a hipótese de Síndrome de Lemierre, por conta da trombose de jugular associada à embolia séptica pulmonar e periférica, o paciente foi questionado sobre a ocorrência de amigdalite no início do quadro, porém não recordava. Nenhum microrganismo foi isolado nas hemoculturas. No 8.º dia de internação, foram trocados os antibióticos em

curso por Meropenem e vancomicina. A partir de tal medida, houve melhora progressiva e rápida do quadro clínico e laboratorial, sendo mantido o tratamento com Meropenem, estendido para 21 dias e associado, então, a metronidazol oral. A anticoagulação foi suspensa por falta de evidências que comprovem seu benefício.

Os episódios de hiperglicemias foram corrigidos


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com medidas dietéticas e insulinização plena conforme protocolo hospitalar baseado no esquema basal-bolus. O controle hidroeletrolítico e da função renal foram realizados com correção adequada quando necessário. Os níveis pressóricos mantiveram-se estáveis, sem variações significativas.

A tomografia computadorizada de tórax após o curso de antibióticos mostrou redução das cavitações pulmonares e a USG Doppler evidenciou recanalização em veia jugular interna direita. O abcesso em membro inferior direito foi drenado, não sendo coletada amostra para cultura. Após completado o curso da antibioticoterapia, o paciente recebeu alta hospitalar, permanecendo com antibioticoterapia oral por seis semanas.

Discussão do Caso

A Síndrome de Lemierre, descrita pela primeira vez em 1900, por Courmont e Cade, por meio de um caso de sepse grave após uma infecção amigdaliana, é mais comumente causada por um anaeróbio Gram negativo não formador de esporos, o Fusobacterium necrophorum. As fusobactérias são bacilos Gram negativos anaeróbios obrigatórios que fazem parte da flora normal do trato respiratório superior, genital feminino e gastrointestinal. Por conta dos abscesos necróticos produzidos pelo Fusobacterium necrophorum, a condição passou a ser conhecida como necrobacilose.7

A principal divulgação da síndrome foi feita por André Lemierre, em 1936, em uma revisão de mais de vinte casos de sepse pós-faringite, destacando a tromboflebite séptica como característica da doença, secundária a uma infecção por anaeróbios na região da cabeça ou pescoço, complicada com embolização séptica de órgãos a distância, por disseminação hematogênica.8 Apesar de o evento inicial ser mais frequentemente atribuído a uma faringite, também pode ser associado à mastoidite, lesões dentárias ou ainda a outro sítio que não cabeça e pescoço.9

Na era pré-antibiótica, apresentava uma grande mortalidade, diminuindo consideravelmente com

o uso da penicilina. Porém, nos anos 90, houve um aumento do número de casos, atribuídos ao uso indiscriminado de antibióticos.10,11

Uma série de casos foi utilizada para comparar diferentes definições, sendo rejeitada a puramente microbiológica. A melhor opção foi um híbrido de critérios clínico e microbiológico, com evidência de lesões metastáticas nos pulmões e/ou outros sítios, além de tromboflebite venosa de jugular interna, sendo que alguns autores não requerem o isolamento do Fusobacterium sp para o diagnóstico.12

A maioria dos casos ocorre em adolescentes e adultos jovens, saudáveis e sem comorbidades, com manifestações clínicas que incluem febre alta e calafrios, alterações respiratórias e astenia. Nosso paciente encontra-se dentro da faixa etária classicamente envolvida nessa síndrome, porém não era previamente hígido, sendo portador de diabetes mellitus tipo II não insulino-dependente e tabagista. Entretanto, existem alguns relatos na literatura de pacientes com essa síndrome e portadores de comorbidades.13

Em 97% dos casos há embolia séptica para o pulmão e para outros lugares, podendo gerar inclusive artrite séptica e osteomielite. Existem casos descritos de abscessos hepáticos, trombose do seio cavernoso e infarto cerebral relacionados à síndrome.14

O diagnóstico pode ser feito por meio de tomografia computadorizada de tórax, que demonstra opacidades bilaterais e ainda derrames pleurais pequenos com possibilidade de detecção de cavitação, ou por ecografia simples ou ainda por Duplex Scan, que pode demonstrar trombose e sua extensão.15 O caso relatado demonstra na tomografia de tórax múltiplas opacidades marginadas bilaterais, predominantemente subpleurais, algumas com cavitações. Associado às opacidades pulmonares, foi visto trombose em sistema tibial profundo e poplíteo distal, no Eco Dopler venoso de membro inferior direito e trombo em jugular interna direita vista na USG de região cervical. Caracterizando, então, múltiplos fenômenos embólicos pulmonares e periféricos,



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secundários à tromboflebite de veia jugular interna.

O diagnóstico deve ser iniciado pela identificação do microrganismo por hemocultura, o que nem sempre é conseguido. O Fusobacterium sp. é difícil de ser identificado e se confunde com Bacteroides sp. Frequentemente é encontrado associado com outros patógenos (33% dos casos). Entretanto, existem outros agentes etiológicos como Streptococcus sp., Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp. No paciente do caso relatado, não foi identificado nenhum microrganismo. Isso pode dever-se ao uso prévio de antibióticos, bem como a não solicitação de hemoculturas anaeróbias.16

O tratamento é baseado em antibioticoterapia com cobertura para anaeróbios, com duração mínima de quatro semanas. Os mais preconizados são os betalactâmicos resistentes à betalactamases, metronidazol ou clindamicina. Outros tratamentos, como a ligadura ou excisão da veia jugular acometida, são raros. Atualmente a anticoagulação ainda é controverso, por não haver evidências científicas de estudos controlados e randomizados, em que se baseie essa recomendação.17,18

Síndrome de Lemierre é uma doença rara e potencialmente fatal. Nós relatamos esse caso para conscentizar os profissionais de saúde a respeito dessa síndrome e suspeitá-la em pacientes com febre, dor cervical e manifestaçãoes respiratórias, que posteriormente mostram sinais de doença sistêmica. As culturas foram negativas, mas não são imperativas para o diagnóstico. O rápido diagnóstico e tratamento adequado são fundamentais, previnindo a consequente morbidade e mortalidade.

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SCHWANNOMA GÁSTRICO MIMETIZANDO GIST:UM RELATO DE CASO

GASTRIC SCHWANNOMA MIMICKING GIST: A CASE REPORT

Gerson Suguiyama Nakajima,* Rubem Alves da Silva Neto,** Marcos Vinícius Monteiro Lins de Albuquerque,** João José Corrêa Bergamasco,** Mônika Maya Tsuji Nishikido,*** Diego da Costa Matos***

Resumo

Schwannomas são tumores benignos mesenquimais de células nervosas, os quais acometem mais comumente os nervos cranianos e periféricos, porém podem acometer também o aparelho digestivo, sendo o estômago o local mais comum no trato gastrintestinal. Este relato descreve o caso de uma paciente de 44 anos, com queixas de epigastralgia e pirose retroesternal, portadora de uma massa em topografia de fundo gástrico, visibilizada em endoscopia digestiva alta e tomografia computadorizada, sugestiva de Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST). Foi submetida a uma gastrectomia parcial, com excisão total da tumoração a qual foi encaminhada para estudo anatomopatológico e complementado pelo estudo imuno-histoquímico, que revelou ser tumor mesenquimal, de origem nervosa, compatível com Schwannoma.

Palavras-chave: Neurilemoma, neoplasias gastrintestinais, imuno-histoquímica.

Abstract

Schwannomas are benign mesenchymal tumors of nerve cells, which most commonly affect the cranial and peripheral nerves, but can also affect the digestive tract, and the most common site in the gastrointestinal tract is stomach. A 44 years old female patient case report presenting epigastric and retrosternal heartburn, with a mass in the topography of the gastric fundus, visualized on endoscopy and CT, suggestive Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST). She underwent a partial gastrectomy with excision of the tumor, which was sent to pathology and complemented by an immunohistochemistry study that revealed a nervous origin mesenchymal neoplasy, consistent with Schwannoma.

Keywords: Neurilemmoma, gastrointestinal neoplasms, immunohistochemistry.

* Professor associado do Depto. de Clínica Cirúrgica/FMUFAM; coordenador da disciplina Cirurgia do Aparelho Digestório, Órgãos, Anexos; supervisor da Residência de Cirurgia Digestiva do HUGV.** Médico residente de Cirurgia do Aparelho Digestivo do HUGV.*** Médico(a) residente de Cirurgia Geral do HUGV.

Introdução

Tumores mesenquimais do aparelho digestivo são neoplasias de células do tecido conjuntivo representados pelos Tumores Estromais Gastrointestinais (GIST), leiomiomas, leiomiossarcomas e schwannomas.1

Dentre estes, o GIST é o tumor mesenquimal mais comum no estômago, com incidência de 60-70%. Os schwannomas, também conhecidos

como neurilemomas, são mais raros no trato gastrointestinal; quando encontrados, o sítio mais comum também é o estômago e sua incidência compreende 0,2% de todos os tumores gástricos e 4% de todos os tumores gástricos benignos.2,3

Os schwannomas que acometem o estômago normalmente são originários das células do plexo de Auerbach.4 Geralmente são benignos e assintomáticos; quando sintomáticos, as


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principais queixas são: hemorragia digestiva alta e massa palpável abdominal.5 Sua característica macroscópica é de uma massa exofítica surgindo da parede gástrica, semelhante a neoplasias como GIST, leiomiomas ou leiomiossarcomas, sendo desafiador o diagnóstico pré-operatório.6

O diagnóstico definitivo inclui o exame imuno-histoquímico, positivo para proteínas S100 e Proteínas Ácidas Fibrilar Glial (GFAP) e negativo para CD 117, produto do gene c-KIT.3,7,8

O objetivo deste trabalho é relatar o caso de paciente portadora de lesão expansiva em fundo gástrico, sugestiva de GIST, sendo tratada cirurgicamente e que evoluiu de forma satisfatória, porém o resultado do imuno-histoquímico foi de schwannoma benigno.

Relato de Caso

Paciente de 44 anos, sexo feminino, natural de Amambai/MS e procedente de Manaus/AM. Iniciou, em março de 2013, um quadro de epigastralgia, pirose retroesternal e náuseas principalmente relacionados à ingestão alimentar.

Era portadora de diabetes mellitus tipo 2, negando outras comorbidades. Foi submetida a quatro cirurgias previamente: fistulectomia anal, dois partos cesáreos e uma laqueadura tubária. Na história familiar, relatou que seu

genitor faleceu por neoplasia pulmonar e sua progenitora de neoplasia de bexiga. Negou etilismo ou tabagismo.

Admitida no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Getúlio Vargas/Ufam, com a queixa de epigastralgia, apresentando-se em bom estado geral, normocorada, eupneica, hidratada, anictérica. Ao exame físico especial o abdome encontrava-se plano, flácido, timpânico e discreta dor abdominal à palpação profunda de região epigástrica.

Na endoscopia digestiva alta, foi verificada lesão polipoide sugerindo ser de localização submucosa, endurecida à palpação com pinça, medindo 3 cm; evidenciada espessamento tênue de mucosa antral, além de enantema com áreas de friabilidade. Sua hipótese diagnóstica foi de Tumor Gástrico Estromal (GIST). Realizada biópsia, que caracterizou o diagnóstico de gastrite crônica inespecífica e ausência de malignidade no local.

O estudo propedêutico foi complementado pela tomografia computadorizada de abdome que evidenciou lesão expansiva nodular de densidade de partes moles com realce pós-contraste, situada em topografia da porção anterossuperior da grande curvatura gástrica, projetando-se para a luz, medindo 3,8 x 3,0 cm (Figura 1).

Figura 1: Tomografia computadorizada evidenciando tumoração na porção anterossuperior do estômago.

SCHWANNOMA GÁSTRICO MIMETIZANDO GIST: UM RELATO DE CASO


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Nakajima et al

Figura 2 Foto do intraoperatório demonstrando a tumoração em fundo gástrico.

Figura 3 Peça cirúrgica: aspecto macroscópico: peça fechada e aberta respectivamente.

Com o diagnóstico de lesão expansiva em fundo gástrico e hipótese diagnóstica de GIST, indicou-se o tratamento cirúrgico. O inventário da cavidade abdominal evidenciou tumoração em parede anterior do estômago, próximo ao

fundo, na grande curvatura, que acometia transmuralmente a região (Figura 2); observou-se a presença de pequeno linfonodo, com aspecto macroscópico benigno, de aproximadamente 0,5 cm distante de 1,0 cm da tumoração.

Realizou-se a gastrectomia parcial “em cunha” com grampeador linear, envolvendo ambas as paredes (anterior e posterior) na grande

curvatura, excisando-se totalmente a lesão expansiva (Figura 3). Ressecção linfonodal.


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O pós-operatório seguiu sem intercorrências e a paciente obteve alta hospitalar no quinto dia pós-operatório.

O laudo anatomopatológico evidenciou neoplasias de células fusiformes, com margens cirúrgicas livres, compatível com GIST; complementado pelo exame imuno-histoquímico que apresentou evidências da expressão para proteína S100 e proteína ácida fibrilar glial (GFAP), consistentes com o diagnóstico de schwannoma benigno. O exame anatomopatológico do linfonodo não mostrou malignidade.

Discussão

Schwannomas ou neurilemomas são tumores mesenquimais de células fusiformes, que se originam a partir de qualquer nervo que tenha uma bainha de células de Schwann. No trato gastrointestinal, os GISTs constituem o maior grupo de tumores mesenquimais, enquanto schwannomas são raros e encontrados principalmente em idosos (com idade média de 58 anos), mostrando uma ligeira predileção feminina.7 Representam apenas 0,2% de todos os tumores gástricos, e envolvem principalmente a submucosa e muscular própria.2 A transformação maligna do schwannoma gástrico é muito rara, sendo documentados na literatura, apenas oito comunicações.7

Apresentam crescimento lento e exofítico e são normalmente assintomáticos. Por esse padrão de crescimento indolente, esses tumores são, com frequência, descobertas incidentais via exames de imagens como tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética ou endoscopias.2 Quando sintomáticos, podem causar desconforto abdominal, dor ou sintomas digestivos, assim como a paciente deste relato. Uma massa palpável também pode estar presente quando o tumor é volumoso e exofítico; em casos de ulceração profunda, hemorragia digestiva alta também pode estar presente.7-10

O diagnóstico diferencial e subsequente manejo dos tumores submucosos gástricos são efetivamente difíceis. GISTs, leiomiomas, leiomiossarcomas, schwannomas e outros

podem ser semelhantes em modalidades de imagem preliminares. É necessário diferenciar entre schwannomas gástricos de outros tumores mesenquimais pela disparidade de seu potencial maligno. GISTs, que são tumores gastrointestinais mesenquimais mais comuns, foram recentemente demonstrados que têm alto potencial de transformação maligna. Os schwannomas, no entanto, permanecem quase uniformemente benigno e raramente são sintomáticos.10

Embora o diagnóstico definitivo de schwannomas gástricos seja determinado pelo exame anatomopatológico e imuno-histoquímico, exames como endoscopia digestiva alta, tomografia computadorizada e outros métodos de estudo podem ser úteis em fornecerem informações limitadas sobre o tumor.7

A diferenciação entre schwannoma gástrico e GIST pode ser difícil no pré-operatório. Ao exame tomográfico apresenta-se principalmente como massa submucosa do estômago, bem circunscrita, com características distintas com realce de contraste homogêneo ou heterogêneo sem sinais de necrose, calcificação ou degenerações císticas, em contraste com o GIST.7,11

No exame endoscópico podem-se identificar lesões submucosas, com ou sem ulceração, e ser útil na determinação da sua localização e caracterização. Estudos endoscópicos e de imagem podem determinar o diagnóstico provável de schwannoma, mas não pode distingui-la de outras neoplasias mesenquimais; por isso, o diagnóstico conclusivo é histopatológico e complementado pelo estudo imuno-histoquímico.9

A origem histológica dos tumores mesenquimais do trato gastrointestinal foi apenas recentemente esclarecida por meio de procedimentos imuno-histoquímicos. Positividade forte para a proteína S-100 e GFAP, além de coloração negativa para CD117 (c-Kit) caracterizam os schwannomas.3,8

Esses tumores possuem um excelente prognóstico após a ressecção cirúrgica completa da lesão, não havendo necessidade de se realizar grandes ressecções, pelo comportamento benigno do

SCHWANNOMA GÁSTRICO MIMETIZANDO GIST: UM RELATO DE CASO


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tumor. A taxa de recorrência é praticamente nula.9

No presente caso, a paciente foi submetida à gastrectomia parcial “em cunha”, excisando-se totalmente a lesão expansiva, com margem de segurança, a qual se obteve a confirmação diagnóstica de schwannoma gástrico, uma patologia rara e eminentemente benigna, com um excelente prognóstico em longo prazo.

Referências

1. Miettinen M, Lasota J. Gastrintestinal stromal tumors – definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Arch. 2001; 438(1): 1-12.

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8. Daimaru Y, Kido H, Hashimoto H, Enjoji M.

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Nakajima et al


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HÉRNIA DE AMYAND: RELATO DE CASOAMYAND’S HÉRNIA: CASE REPORT

Paulo Inácio Diniz,* Giselle Macedo,* Vitor Montenegro,* Ricardo Estevam,** João Bergamasco,*** Isabela Carvalho****

Resumo

Hérnia de Amyand é uma doença cirúrgica rara com diagnóstico pré-operatório difícil, na qual o apêndice vermiforme encontra-se dentro do saco herniário inguinal. O objetivo deste estudo foi relatar o caso clínico de paciente do sexo masculino, com 68 anos de idade apresentando hérnia inguinal direita com achado intraoperatório de hérnia de Amyand, operado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Getúlio Vargas, Manaus, Amazonas.

Palavras-chave: Hérnia, inguinal, apêndice.

Abstract

Amyand’s hernia is a rare surgical disease which has very difficult diagnosed in the pre operatory, defined as when the vermiform appendix is inside a inguinal hernia sac. Case report of a 68-years-old male patient, operated by the Getúlio Vargas University Hospital in Manaus-Amazonas General Surgical departament, diagnosed on pre operatory like right inguinal hernia, which eventually turned out to be Amyand’s hernia in surgery.

Keywords: Hernia, inguinal, appendix.

* Médico residente de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Getúlio Vargas.** Médico assistente de Cirurgião Geral do Hospital Universitário Getúlio Vargas.*** Médico residente de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital Universitário Getúlio Vargas.**** Acadêmica de Medicina do 6.º ano da Universidade Federal do Amazonas.

Introdução

A hérnia de Amyand, descrita por Claudius Amyand no ano de 1735, caracteriza-se pela presença de apendicite aguda no interior do saco herniário inguinal.1-2 Esse epônimo vem sendo empregado, mesmo naquelas situações em que o apêndice cecal encontra-se normal.3

A incidência do apêndice normal dentro do saco herniário é estimada em aproximadamente 1% pela literatura.1-2

A seguir relatamos o caso de um paciente no qual foi encontrado o apêndice cecal aderido ao saco herniário, durante herniorrafia inguinal eletiva.

Relato de Caso

Paciente do sexo masculino, 68 anos, aposentado, natural e procedente de Manacapuru (AM), procurou o ambulatório de cirurgia geral queixando-se de abaulamento inguinal à direita havia dois anos, com aumento progressivo, associado a dor local com irradiação para coxa direita nos últimos seis meses. Ao exame físico apresentava abaulamento inguino-escrotal de moderado volume, irredutível e com impossibilidade de palpação de anel inguinal externo.

Após a inguinotomia para realização de herniorrafia, durante a dissecção e abertura do saco herniário oriundo do anel inguinal interno, observou-se a presença do apêndice cecal no seu interior (Figura1).


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Figura 1: Apêndice cecal em saco herniário.

Realizado fechamento do saco herniário após apendicectomia incidental. E posteriormente, o reparo da parede posterior com a técnica de Bassini e colocação de tela de Marlex à Lichtenstein.

Paciente apresentou evolução clínica satisfatória, recebendo alta hospitalar no segundo dia de pós-operatório. No acompanhamento ambulatorial, paciente encontra-se sem queixas ou intercorrências.

Discussão

O apêndice no saco herniário pode estar normal ou comprometido.3

A presença do apêndice cecal dentro do saco herniário inguinal é uma ocorrência rara. Na literatura a incidência está ao redor de 1%.1-2 Mais raro e excepcional é a ocorrência de caso de apêndice complicado com apendicite aguda dentro do saco herniário. Na literatura essa incidência varia entre 0,13 e 0,1%.1-4

A hérnia de Amyand pode afetar qualquer faixa etária (6 semanas – 88 anos) é mais comum no

sexo masculino.5

Os casos com apendicite aguda apresentam manifestações clínicas variáveis, dependentes da extensão do processo infeccioso apendicular e da presença ou não de contaminação peritoneal. Nos casos típicos encontramos um doente portador de hérnia inguinal irredutível, com quadro de escroto agudo, com celulite ou abscesso na região inguinal, ressaltando-se, entretanto, que no exame físico palpatório não identificamos sensibilidade dolorosa localizada no ponto de McBurney. O diagnóstico diferencial é feito com hérnia estrangulada ou encarcerada.2-5

O diagnóstico dessa enfermidade é feito sempre na mesa de cirurgia durante o ato operatório.5

Se estiver normal recomenda-se redução da víscera e tratamento do saco herniário.2 O apêndice será retirado se: o paciente autorizar; facilitar o tratamento da hérnia; para evitar apendicite aguda pós-operatória por isquemia apendicular, ao se liberar esse órgão; houver possibilidade de o apêndice estar comprometido por causa da estase, sobretudo das hérnias antigas.3

HÉRNIA DE AMYAND: RELATO DE CASO


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A literatura também recomenda a apendicectomia por meio da inguinotomia e, quando não houver contaminação intracavitária, deve-se realizar o reparo da hérnia no mesmo tempo cirúrgico.1

Além da raridade desse tipo de hérnia, achamos importante o seu relato, pois, embora o apêndice estivesse normal no caso apresentado, a lembrança da associação entre a hérnia inguinal direita estrangulada e a apendicite aguda, orientam os médicos na sua correta conduta terapêutica dessa emergência cirúrgica.

Referências

1. Cunha HAV, Sugahara RD, Castilho MV. Hérnia de Amyand. Rev Col Bras Cir. [periódico na internet] 2009; 36(3): 279-280.

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5. Henriques ASN, Oliveira Júnior RNR, Siqueira WM, Alves CMR. Hérnia de Amyand: Relato de Caso. Rev Para Med. 2013, abr-jun; 27(2).

Diniz et al


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TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO PRINCIPAL ESQUERDO

FOREIGN BODY SURGICAL TREATMENT IN THE LEFT MAIN BRONCHUS

Fernando Luiz Westphal,* Luís Carlos de Lima**José Corrêa Lima Netto*** Ricardo Augusto Monteiro Cardoso****Lincoln José Trindade Martins*****

Resumo

Os corpos estranhos de vias aéreas são difíceis de manejar e acarretam risco de morte iminente. Podem causar insuficiência respiratória aguda e/ou alterações crônicas nas vias aéreas inferiores, tais como fístulas ou hemoptise. A aspiração de corpos acomete comumente crianças e adolescentes, porém, em certas ocasiões, pode ocorrer também com adultos, especialmente idosos, mas em menor escala. Sem diagnóstico específico, o tratamento eficiente da doença depende da rápida identificação de possível hipoxemia, febre, leucocitose ou infiltrados pulmonares. Pode evoluir para traqueobronquite, atelectasia e infecções pulmonares. Relatamos um caso de corpo estranho em um paciente adulto, do sexo masculino, que foi atingido por dois projéteis. Um desses projéteis atingiu o nariz, perfurando a cavidade nasal e o palato duro, alojando-se na cavidade oral, após foi broncoaspirado. O projétil ficou alojado no brônquio principal esquerdo.

Palavras-chave: Corpos estranhos, broncoscopia, pulmão/lesões.

Abstract

The foreign bodies in the airway may be difficult to manage and they are a serious risk to the patient’s life. They may cause acute respiratory insufficiency and/or chronicle alterations in the airway, such as fistula or hemoptysis. Bronchoaspiration usually happens in newborns, infants and teenagers, although it also may occur in adults, specially the elderly, it happens in a smaller scale. Without a specific diagnose, the efficient treatment depends on a quick hypoxemia recognition, fever, leukocytosis and pulmonary infiltration. It may progress to traqueobronchitis, atelectasis and pulmonary infection. It’s described the case of an adult patient, male, which has been shot twice. One of those bullets hit the patient’s nose, went through the nasal cavity and the hard palate and fell into the oral cavity, then was aspirated. The bullet was lodged in the left main bronchus.

Keywords: foreign bodies, broncoscopy, lung/injury.

*Professor-adjunto da Universidade Federal do Amazonas.**Chefe do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Universitário Getúlio Vargas.***Médico assistente do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Universitário Getúlio Vargas**** Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Amazonas.***** Acadêmico de Medicina da Universidade Nilton Lins.

Introdução

A aspiração de um corpo estranho é um acidente potencialmente grave e que pode levar a óbito. Nos estágios iniciais da doença, o paciente pode apresentar engasgos, taquipneia e tosse. Após a

fase inicial, tem início a fase de apresentação das complicações, tais como: pneumonia, atelectasia e abcessos pulmonares.

Dependendo do grau de alojamento do corpo estranho nas vias aéreas, o procedimento


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padrão, a broncoscopia, pode não ser a via mais eficaz para a remoção do objeto, sendo necessário outro tipo de intervenção cirúrgica. Apresentamos um caso de aspiração de projétil de arma de fogo que foi removido por toracotomia associada a broncoscopia rígida.

A seguir relatamos o caso de um paciente no qual foi encontrado o apêndice cecal aderido ao saco herniário, durante herniorrafia inguinal eletiva.

Relato de Caso

Relatamos um caso de corpo estranho de difícil manejo em um paciente adulto, do sexo masculino, vítima de tentativa de homicídio, no qual foi alvejado com dois tiros, em que um dos projéteis atingiu seu nariz, perfurando o palato duro e atingindo a orofaringe, sendo,

então, broncoaspirado (Figura 1). Este ficou alojado no brônquio principal esquerdo, quando o normal seria alojar-se no direito, por conta da sua anatomia mais retílinea. O outro projétil transfixou o hemitórax direito com o desenvolvimento de hemotórax, que foi tratado com pleurostomia intercostal fechada (Figuras 2A e 2B e Figura 3).

A remoção por via endoscópica não foi possível por conta dos danos causados pelo projétil à cavidade oral do paciente e também à maneira que esse corpo estranho oclusor estava aderido ao brônquio, impedindo seu deslocamento. Para a remoção do corpo estranho, o paciente foi submetido a uma toracotomia posterolateral direita com abertura da traqueia ao nível da carina e remoção do corpo estranho. Paciente evoluiu sem complicações recebendo alta no 7.º dia de internação.

Figura 1: Seta indicando o orifício de entrada do projétil em face.



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Figura 2A: Raio x de tórax evidenciando projétil em brônquio fonte esquerdo e dreno de tórax direito.Figura 2B: Tomografia computadorizada revelando projétil em brônquio fonte esquerdo.

Figura 3: Fratura do seio maxilar direito e osso nasal.

Westphal et al


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Discussão

A aspiração de um corpo estranho é um acidente potencialmente grave e que pode levar morbidade e a óbito.1 De acordo com o conselho de segurança nacional dos EUA, a osbtrução das vias aéreas, por objetos orgânicos ou inorgânicos, entre 2005 e 2007, foi responsável por 3.700 óbitos, principalmente de crianças e idosos.2

Os objetos com alto teor de óleo em sua composição podem causar grave inflamação da mucosa, além de acúmulo de tecido de granulação.3 Características que também podem ser observadas na presença prolongada de objetos enferrujados, pontiagudos, metálicos (como o projétil relatado no caso) e cápsulas de medicamentos.3

Corpos estranhos têm a tendência de se alojar no brônquio fonte direito, graças as suas características anatômicas: mais calibroso, vertical e curto que o esquerdo.1 Entretanto, como no caso apresentado, objetos podem ingressar e ficar alojados no brônquio fonte esquerdo, dependendo da posição na qual o paciente estava no momento do evento aspirativo.

O relato mais antigo relacionado de uma broncotomia para a remoção de um corpo estranho ocorreu em 1759.4 Já a endoscopia relacionada à remoção desses corpos ocorreu pela primeira vez em 1897; desde então, graças as suas melhorias ao longo do tempo, a broncoscopia vem sendo considerada o procedimento padrão-ouro para análise e remoção de corpos invasores das vias aéreas.5

A radiografia, tomografia computadorizada e a ressonância magnética auxiliam o diagnóstico de aspiração de corpo estranho, mostrando o objeto, identificando áreas de aprisionamento aéreo, pneumotórax, aéreas de hiperinsulflação e atelectasia.6 A avaliação das imagens deve ser feita com cuidado. Certos autores indicam que 65% das crianças que foram submetidas ao raio x apresentaram resultados normais; porém quando submetidas à broncoscopia, por conta de outros indicadores, foram encontrados corpos estranhos em suas vias aéreas.7

Em alguns casos, quando objetos estão alojados no brônquio, ocorrem mudanças no posicionamento das estruturas mediastinais, que se deslocam em direção às vias aéreas não obstruídas durante a expiração.8

A broncoscopia rígida provê uma maior margem de segurança, recomendando seu uso tanto para crianças quanto para adultos.9 O broncoscópio rígido permite uma determinação mais precisa das possíveis lesões e obstruções das vias aéreas, permite ventilação da via aérea afetada e maior eficiência na retirada dos corpos estranhos, tendo em vista o seu maior calibre.10

Entretanto, o princípio usado na maioria dos casos de remoção de corpos estranhos não pôde ser aplicado nesse paciente, pois o projétil causou fratura do osso maxilar direito e extrosão traumática de quatro dentes da arcada dentária superior, logo a inserção e manejo do equipamento durante o procedimento de retirada do corpo estranho poderiam concorrer para a extensão dos danos. Outro fato importante é que a broncoscopia flexível poderia remover o corpo estranho, porém, pela fragmentação e a forma como o projétil estava alojado, tornaram o manejo do corpo estranho via broncoscopia flexível, difícil, podendo causar grandes danos à árvore brônquica e ao paciente.

Em ocasiões nas quais o corpo estranho não pode ser deslocado por meio da broncoscopia, recomenda-se a realização de uma toracotomia seguido de uma broncotomia para retirada do objeto que obstrui o brônquio.11 A quantidade de casos que requer esse tipo de procedimento mais extensivo varia entre 0,3 a 4% dos casos de aspiração de objetos.12

Antes da execução da cirurgia, convém testar a manipulação de um objeto similar fora do corpo, assim o risco de fragmentação ou locomoção indesejada é minimizado. O planejamento antecipado da abordagem ao objeto oclusor do brônquio é fundamental, pois quanto maior for o número de tentativas, maior será o risco da ocorrência de algum tipo de complicação (como edema, perfuração, pneumotórax).3 Um projétil não é facilmente fragmentado, logo, foi indicada a remoção na primeira tentativa.



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A tática operatória da abordagem da traqueia terminal, carina e brônquios fontes seguem as seguintes recomendações. Traqueia terminal, carina, brônquio fonte direito e terço proximal do brônquio fonte esquerdo devem ser abordados por acesso transtorácico direito. Os dois terços distais do brônquio fonte esquerdo devem ser abordados por toracotomia posterolateral esquerda.

A abordagem realizada para extração do corpo estranho nesse caso foi por meio da toracotomia posterolateral direita, com abertura da carina e brônquis fontes, observando-se uma boa exposição destes.

Finalizando, corpos estranhos alojados no brônquio principal esquerdo são uma ocorrência rara e que pode gerar consequências graves como bronquiectasia e atelectasia. Constatado o corpo estranho nas vias aéreas, por exames de imagem ou endoscopia, deve-se realizar imediatamente a sua retirada. Quando o objeto oferecer risco à integridade da parede brônquica, pela sua mobilização, a toracotomia seguida de uma broncotomia deve ser realizada, visando a melhora no prognóstico desse paciente.

Referências

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Westphal et al


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TIMOLIPOMA, UMA MASSA MEDIASTINAL GIGANTE:RELATO DE CASO

THYMOLIPOMA, A GIANT MEDIASTINAL MASS: A CASE REPORT

Fernando Luiz Westphal,*(Te Sbct), Luiz Carlos de Lima,* José Corrêa Lima Netto,** Michel de Araújo Tavares*** Ricardo Augusto Monteiro Cardoso****

Resumo

O timolipoma é um tumor benigno raro do timo, localizado no mediastino anterior e que, geralmente, cursa com quadro de tosse, dispneia e dor torácica, no entanto pode ser assintomático. Apresentamos um caso de um paciente com 37 anos, do sexo masculino, com uma massa mediastinal volumosa, descoberta incidentalmente por radiografia simples de tórax. A única queixa era sensação de entalo na garganta à noite. A ressonância nuclear magnética revelou uma lesão expansiva de densidade similar à de tecido adiposo no mediastino anterior com extensão para o terço médio e inferior do hemitorax direito. O paciente foi submetido a uma esternotomia, permitindo completa exérese da massa. O diagnóstico foi confirmado pelo exame histopatológico.

Palavras-chave: Timolipoma, mediastino, esternotomia.

Abstract

Thymolipoma is a rare benign tumor of the thymus, located in the anterior mediastinum and that usually attends with coughing, dyspnea and thoracic pain, however, may be asymptomatic. Case report of a 37 year-old male with a bulky mediastinal mass, which was incidentally discovered on chest radiography. The only complaint was throat compressed felling at night. Magnetic resonance imaging revealed an expansive lesion with a fat tissue similar density in the anterior mediastinum extending to the middle and lower third of the right hemithorax. The patient underwent a sternotomy, allowing complete mass excision. The diagnosis was confirmed by histopathology.

Keywords: Thymolipoma, mediastinum, sternotomy.

*Cirurgião torácico, doutor em Medicina, Universidade Federal do Amazonas. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica.** Cirurgião Torácico e Doutor em Bases Gerais da Cirurgia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho*** Médico radiologista da Universidade Federal do Amazonas.**** Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Amazonas.

Introdução

O timolipoma é uma rara neoplasia benigna do mediastino anterossuperior,1,2 composta de tecido tímico e tecido adiposo maduro, envolvidos por uma cápsula.3 No mundo inteiro, foram relatados menos de cem casos.4 Foi descrito pela primeira vez havia quase cem anos como lipoma do timo, por Langer (1916).2,3,5,6

Passou a ser denominado timolipoma após proposta de Hall (1949).2,3,5,7 É responsável por 2-9% dos tumores de timo, pode acometer qualquer faixa etária e não há diferenças de incidência entre gêneros.3,8 Apresentamos o caso de um paciente com um tumor gigante, timolipoma, tratado por uma esternotomia longitudinal mediana completa.


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Relato do caso

Homem de 37 anos procurou serviço médico por apresentar sensação de compressão na região superior do tórax mais perceptível no período noturno, mas sem sintomas respiratórios. À radiografia de tórax observou-se uma opacidade ocupando o mediastino anterossuperior e a região

inferior do hemitórax direito. À ressonância nuclear magnética (RNM) evidenciou-se lesão expansiva nas porções inferior e terço médio mediastinal com hipersinal de contornos lobulados, mantendo íntima relação com a parede lateral do coração e o diafragma ao corte coronal (Figuras 1 e 2) e ao corte axial (Figura 3).

Figuras 1-2: Ressonância magnética na sequência ponderada em T2 no plano coronal.

Figura 3: Ressonância magnética na sequência ponderada em T2 no plano axial.

1 2

3



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A massa possuía áreas de tecido compatíveis com tecido adiposo, alternadas com de tecido de partes moles, tendo como consequência cobalamento do terço inferior do pulmão direito e compressão cardíaca. Apresentava diminuição quase total do murmúrio vesicular (MV) no terço inferior direito. O paciente foi submetido à esternotomia longitudinal

mediana completa com ressecção da massa mediastinal com extensão para o terço inferior do hemitórax direito (Figura 4). Evoluiu bem no pós-operatório, com alta no 5.º DPO. Na visita de controle pós-operatório o paciente relatou anisocoria à direita, consequente à provável manipulação do plexo simpático, na porção superior do hemitórax.

Figura 4: Timolipoma ressecado por esternotomia longitudinal mediana. Observam-se os cornos tímicos no ápice da lesão (seta).

Discussão

Em um indivíduo normal, o timo apresenta, ao nascer, 10 a 35 gramas e atinge seu peso máximo durante a puberdade, 20 a 50 gramas, sofrendo atrofia e substituição por tecido fibroadiposo após a puberdade. Atinge cerca de 5 gramas no idoso. A causa de formação do timolipoma ainda não é completamente conhecida. Existem várias teorias para explicar sua patogênese, a mais aceita diz que o tecido tímico é substituído por tecido lipídico maduro.3,9

Seu crescimento é bem lento, fazendo com que o paciente não apresente sintomas por muitos anos, sendo diagnosticado incidentalmente,10 o que justifica o paciente do caso não ter apresentado sintomas, além da sensação de peso. O paciente só passa a apresentar sintomas se o tumor está suficientemente grande para comprimir alguma outra estrutura adjacente, desde vias aéreas a pulmões e coração.3,11

As queixas do paciente podem ser vagas relacionadas à compressão como tosse, dispneia e desconforto torácico, ou a sinais

Westphal et al


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de invasão, como paralisia diafragmática (por acometimento do nervo frênico), rouquidão (por acometimento do nervo laríngeo recorrente), dispneia (relacionada a derrame pleural) e até síndrome da veia cava (dilatação das veias cervicais, edema de membros superiores, cianose e pletora facial, em função de obstrução da veia cava superior causando diminuição do seu fluxo).

Nos exames de imagem, a lesão apresentou características de gordura e foi realizado diagnóstico diferencial com outros tumores como lipossarcoma, lipoma, teratoma, timoma, carcinoma tímico, carcinoide tímico, cisto tímico, linfoma e o restante dos tumores de mediastino anterior.

Alguns desses tumores podem apresentar carcterísticas radiológicas semelhantes ao timolipoma: alargamento mediastinal e velamento de grandes áreas pulmonares à radiografia simples de pulmão, lesão de baixa densidade à TC e de hipersinal em T1 e em T2 à RNM, compatíveis com tecido adiposo.12

Considerando seu caráter não invasivo, crescimento extremamente insidioso, localização em mediastino anterior, ausência de sinais e sintomas significantes, e imagem bastante sugestiva; nossa principal hipótese diagnóstica foi timolipoma. O diagnóstico foi confirmado após a cirurgia, por meio da histopatologia da peça cirúrgica, já que a biópsia é mandatória.3

À histolopatologia, encontrou-se “ilhas” de tecido tímico escassas, envovidas por grande quantidade de tecido adiposo maduro, característico de timolipoma.

O único tratamento é a ressecção completa do tumor. O acesso cirúrgico depende de cada tumor e de cada paciente; nesse caso, por se tratar de um tumor muito extenso, descartou-se a abordagem toracoscópica.

Dentre as abordagens cirúrgicas, optou-se por uma esternotomia longitudinal mediana completa pela sua alta facilidade de dissecção do mediastino, ao invés da toracotomia

anterolateral direita (cujas indicações são ressecções pulmonares, esofagectomia total e lobectomias medianas) e toracotomia posterolateral direita (cujas indicações são ressecções pulmonares, algumas cirurgias mediastinais, esofágicas, diafragmáticas, de aorta e de terço distal da traqueia, brônquio fonte direito e raiz do brônquio fonte esquerdo).Em conclusão, os tumores mediastinais benignos podem acarretar sintomas compressivos que são tratados prontamente com ressecção cirúrgica como demonstrado no presente caso, salientando que a esternotomia longitudinal mediana é uma incisão adequada para ressecção de tumores volumosos de mediastino.

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revista hugv 2014 n.1

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