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Revista Digital de PodologiaRevista Digital de PodologiaG r a t u i t a - E m P o r t u g u ê sG r a t u i t a - E m P o r t u g u ê s

N° 35 - Dezembro 2010

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Diretor c ientíficoPodólogo Israel de [email protected]

C orresponden tes

ChilePdgo. Pablo Farías Mira

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PortugalPdgo. Dr André Ferreira

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ÍNDICE

Pag.

3 - Os Cinco Tipos Patomecânicos de Pé mais Comuns.Podologo Dr. André Filipe Ferreira. Portugal

9 - A Podologia no Ambiente Criminalístico.Podologo Pablo Guillermo Farías Mira. Chile

14 - As Viagens e os Pés dos Diabéticos.

Dr. Alberto Quirantes Hernández. Cuba

16 - Biomecânica da Pele e sua Relação Conjuntivo-Esquelética.Professor Walter Furlanete. Brasil

23 - Neuropatia Periférica.Podologa Clarice Nunes Bramante. Brasil

Humor Gabriel Ferrari - Fechu - pag. 26.

Rev ista podo log ia . c om n ° 3 5 D e z e m b ro 2 0 1 0


Imagine o mundo antes da criação dos grupossanguínea. Houve mortes devido a transfusõessanguíneas, não existia nenhum dador universal,não havia receptor universal e talvez ainda maisimportante, nenhum mecanismo para educar acomunidade médica e o público sobre o sangue.

Agora imagine um mundo onde catalogar ospés em tipos patomecânicos permitiu uma atua-lização na realização do molde do pé com asubastragalina em posição neutra e na prescri-ção de órtoteses plantares.

Foi graças ao trabalho de Merton Root e seusassociados há 30 anos que tem orientado grandeparte da teoria por trás desta classificação. Rootconsiderou qualquer variação da definição donormal alinhamento do pé como o causador deuma função anormal do pé. Estudaram ainda ospadrões dessas variações e encontrou um deter-minado conjunto de sinais e sintomas para cor-relacionar com essas variações particularmente.

Estes tipos específicos de pés, enquanto forne-cem uma linguagem e um paradigma que pode-rá esclarecerem a comunidade médica e o públi-co sobre a necessidade e o potencial dos resulta-dos da biomecânica podiatrica.

Os tipos patomecânicos do pé geralmente refe-rem se a deformidades estruturais que levam opé a compensar quando em bipedestação.Quando o pé não está a suportar o peso do corpoé elevado do solo e uma deformidade estruturalnão constitui um problema. No entanto, comodependemos tanto do bom funcionamento dosnossos pés na vida cotidiana, torna-se necessárioacomodar os problemas estruturais, para que anossa locomoção seja realizada com conforto.

O pé precisa ajustar-se a irregularidades dosolo enquanto suporta o peso corporal que vemde cima. Se há um problema estrutural (ou seja,fixo em uma posição específica), o pé deve com-pensar, a fim de mover o corpo para frente nalocomoção. Abaixo, nós esboçamos as cincomais comuns deformidades estruturais.

Retropé Varo

Trata-se de uma deformidade de posiciona-mento em que todo o pé é invertido em relaçãoao solo, quando a articulação subastragalinaestá em posição neutra, como mostrado abaixo.

Nota: Compensado - refere-se a uma mudançano alinhamento estrutural ou na posição de umaparte do pé para neutralizar o efeito de um pro-blema estrutural em outra parte do pé.

Não compensado - refere-se a posição estrutu-ral de todo o pé ou uma parte do mesmo em queeste não esteja sujeito ao peso do corpo.

Esta é de longe a mais comum deformidade dopé que deparamos na nossa consulta. Existecerca de 85% da população com problemas depronação.

Esta deformidade posicional caracteriza se poruma inversão do retropé em relação ao solo embipedestação, quando visualizado a nível poste-rior. Em sedestação podemos visualizar umângulo de varismo entre a linha média do terçoinferior da perna e da bissecção do calcâneo (ver

Os Cinco Tipos Patomecânicos de Pé mais Comuns

Podologo André Filipe Ferreira. Portugal.

Merton Louis Root III.DPM, DSC, FACFO.(13 Augusto 1922 – 25Setembro 2002)

Visão posterior do pé direito

Não compensado Compensado


figura). O problema não é intrínseca ao pé, massim um pé invertido em relação à perna.

Podemos determinar clinicamente três tipos deretropé varo:

1- Não compensado. - O calcanhar funciona emposição invertida. O grau de varismo tibial (arcodas pernas) é maior do que a quantidade dispo-nível de eversão do calcâneo através da pronaçãoda subastragalina.

2- Parcialmente compensada - O calcanhar fun-ciona em posição invertido, mas em um ângulomenor do que na deformidade total. O grau devarismo tibial é apenas ligeiramente maior doque o disponível em eversão do calcâneo.

3- Compensado - O calcanhar assume umaposição vertical em relação ao solo. O varismo datíbia é igual à quantidade disponível de pronaçãoda subastragalina.

As observações clínicas e sintomas maiscomuns são:

Calosidades plantares a nível das 2º,3º e 4ºcabeças metatarsais, Esporão do calcanhar, joa-nete de Sastre (5º artc. Metatarso-falangica),fadiga das pernas, dor no joelho e dores lomba-res.

Antepé Varo

Uma inversão constante estrutural do antepéem relação a um bissecção da parte posterior docalcâneo quando a articulação subastragalinaestá na posição neutra, como se pode ver abaixo,conforme mostrado na imagem não compensa-da.

Nota: Compensado - refere-se a uma mudança

no alinhamento estrutural ou na posição de umaparte do pé para neutralizar o efeito de um pro-blema estrutural em outra parte do pé.


Trata-se de uma posição invertida do antepéem relação ao retropé a nível da articulaçãomediotársica. Resulta de uma torção inadequadano plano frontal que ocorre durante o desenvolvi-mento normal do pé.

Em bipedestação, é necessária uma eversão docalcâneo para compensar esta deformidade.Entre 10% a 15% dos pacientes tratados comproblemas biomecânicos apresentam um varo doantepé. Este distúrbio provoca alguns dos pro-blemas de pronação e deformidades mais gravesno pé.

As três variações de antepé varo que podemosencontrar são:

1- Não compensada - O retropé é rígido e nãopode compensar. Em vez de uma compensação anível da subastragalina, esta terá que ocorrer naarticulação mediotársica.

2- Parcialmente compensada - Neste caso, ograu de varismo do antepé é maior que o graudisponíveis de eversão do calcâneo.

3- Compensada - Diz-se quando o grau de varis-mo do antepé é igual ou menor que o grau deeversão do calcâneo.

Antepé supinado

Prolongada compensação em eversão do calcâ-neo poderá, eventualmente, torcer o antepé posi-cionalmente em varo em relação ao retropé níveldos tecidos moles. Não se trata de uma anorma-lidade óssea. Ele imita um antepé varo. Ela vaidesaparecer com o uso de órtoteses plantares.

Observações clínicas e sintomas:

Helomas do 1º,2º e 4º cabeças metatarsais;Hiperqueratoses da 1º cabeça metatarsal e anível do Hállux, fasceíte plantar, neuromas;Hállux abducto valgos; tendinite do tibial poste-rior, dores lombares.

Pé Equino

Com a articulação subatragalina em posiçãoneutra, um pé equino tem menos de 10 graus de




dorsiflexão na articulação tíbio-társica

Esta deformidade ocorre quando uma quanti-dade inadequada de dorsiflexão da articulaçãotíbio-társica está presente.

Quando isso acontece, a compensação ocorrecom uma pronação da subastragalina, que pos-teriormente destrava o conjunto da mediotársica,originando a queda do mediopé. O pé, então nãopode funcionar normalmente na fase de propul-são da locomoção.

Com a locomoção e o impulso da perna em ele-var o calcanhar, o mediopé colapsa originado umefeito do tipo balancim ou “rocker”.

Em qualquer caso, algo tem que ceder paraque a perna, quadril e a pélvis possam continuara deslocar-se em frente durante a locomoção.

As observações clínicas e sintomas:

Subluxação grave do Hállux, marcha tipo salti-tante; calosidades plantares na 2º,3,º e 4º cabe-ças metatarsais; calosidades dorsais a nível dosdedos; dedos em martelo; cansaço das pernas,dor a nível da articulação astragalo-escafoidea;sintomas severos posturais.

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Visão medial do pé direito

Normal, Pé neutro

Pé neutro com progressão Tibial

normal de 10 º, elevação do

calcanhar normal.

Compensação doantepé causada por um Equino da tíbio-társica

Um primeiro metatarsiano é aquele cuja posi-ção neutra está abaixo do nível dos metatarsosmenor, mas pode ser movido com a mesmaamplitude de movimento em sentido dorsal ouplantar mediante uma força aplicada ao aspectoplantar. Ao examinar em sedestação produz aaparência de um antepé valgo. Este tipo de péfunciona como um varo da subastragalina ouantepé varo uma vez que a compensação ocorremediante dorsiflexão do 1º raio, com pronaçãoda articulação subastragalina.

As observações clínicas e os sintomas:

Joanete dorso-medial; dedos em martelo, helo-ma do 5º dedo; pernas cansadas, dores lomba-res; fascite plantar e dor lateral do joelho.

Antepé Valgus

Uma constante eversão estrutural do antepé.Esta é uma deformidade estrutural ou posicionalmais comuns do antepé.

Nota: Compensado - refere-se a uma mudançano alinhamento estrutural ou na posição de umaparte do pé para neutralizar o efeito de um pro-blema estrutural em outra parte do pé.


Trata-se de uma posição evertida do antepé emrelação ao retropé a nível da mediotársica.

A inversão da coluna lateral do pé deve ocorrerpara permitir que o antepé impulsionar a super-fície de apoio durante a fase de médio apoio e afase de propulsão da locomoção.

As duas formas de antepé valgo são:

1- Antepé valgo flexível

Há flexibilidade suficiente na articulaçãomediotársica para permitir que a coluna lateraldo pé chegue à superfície de apoio durante a fasede apoio da locomoção.

O calcanhar pode funcionar de forma perpendi-cular, mas a quantidade de compensação queocorre leva a uma locomoção instável com pro-nação atrasada durante a transição do medioa-poio para propulsão.

2- Antepé valgo rígido

Quando a amplitude de movimento na articula-ção mediotársica não é suficiente para permitirque a coluna lateral do pé apoie no solo, é neces-sária uma compensação do retropé em supina-ção. Isso é raramente visto clinicamente.

As observações clínicas e sintomas:

Hiperqueratose lateral do calcanhar; helomasda 1ºe 5º cabeças metatarsais; sesamoidites,dedos em martelo; Fasceíte plantar, dor lateraldo tornozelo.

Retropé Valgus

Esta é uma apresentação biomecânica extre-mamente. Normalmente está associada a gravesvalgismo tibial (joelhos a bater) e pronaçãosubastragalina excessiva.

Conclusão

A biomecânica do pé é uma área complexa efundamental para a podologia atual.

Com as suas qualidades e deficiências,padrões de lesões, o desgaste de sapatos e a


1º Raio Plantarflexionado

Consiste em um deslocamento plantar do 1ºmetatarso em relação ao nível dos outros ossosmetatarsais.

Vista antômica do pé direito



apresentação da cadeia cinética aberta e fecha-da.

Uma vez que um podologista diagnóstica umtipo de pé de um paciente, abre portas para aprevenção, oferta de melhores desempenhos emelhorias na qualidade de vida.

As opções de tratamento que são benéficaspara um tipo de pé e prejudiciais para os outrospodem ser oferecidos para um tipo específico depés. Por exemplo, retropé rígido funciona bemem um sapato com um salto que, no entantoseria prejudicial para muitos tipos de retropé.

Finalmente, embora exista uma curva dentrode cada tipo de pé, sem que exista dois pés exa-tamente iguais, as características comuns dentrode cada tipo permite ao podologista oferecer cui-dados centrados e melhores resultados commenos complicações e fracassos.

Em resumo, as variações estruturais e funcio-nais que existem dentro de cada tipo de pé impe-dem o desenvolvimento de planos de tratamen-tos estandardizados impulsionado sim os trata-mentos personalizados para cada caso clínico. ¤

Podologo Dr. André Filipe FerreiraCorrespondente da Revistapodologia.comem Portugal.

Pós-graduado em Cirurgia Podológica deMínima incisão pela Universitat Autónoma deBarcelona Espanha; Licenciado em Podologia

pela Cooperativa de Ensino Superior Politécnicoe Universitário – Instituto Politécnico de Saúde

do Norte – Escola Superior de Saúde do Vale doSousa Porto Portugal; Responsável pela consul-

ta de Podologia e Biomecânica no Centro deDermatologia Epidermis – Instituto CUF Porto;

Responsável pelo grupo Britânico LangerOrthotics em Portugal

[email protected]

Bibliografia

Root ML, Orien WP, Weed JH. Normal and abnormalfunction of the foot. Clinical Biomechanics Corp. LosAngeles, 1977.

Root ML, Orien WP, Weed JH. Biomechanical examina-tion of the foot. Clinical Biomechanics Corp. Los Angeles.1971.

Harradine PD, Bevan LS: Gait dysfunction and podiatrictherapy, British Journal of Podiatry, Feb 2003, 5-11

Payne CB: The past, present, and future of podiatric bio-mechanics. JAPMA 88: 53, 1998, 77-81



Com o decorrer dos anos a podologia tem tidoque ser capaz de adaptar-se a diversos cenáriospara demonstrar suas competências, conseguin-do assim uma grande variedade de especializa-ções, como esta, pouco comum, segundoopiniões de alguns cultores da especialidade.

Assim vemos que existem podologos especial-izados em geriatria, pediatria, paciente diabéti-co, ortesiologia, e inclusive uma das especializa-ções mais modernas, a podologia forense, quecomeça a ser usada segundo registros no ano de1876 na Escócia e que finalmente é reconhecidae registrada como ciência no ano 2006 no ReinoUnido, permitindo a colegas participar em umaequipe investigativa que coleta provas para ajustiça, conseguindo a verdade absoluta sobreum feito punível.

Tendo em conta estes elementos o primeiroque devemos conhecer é a terminologia usadaneste tipo de especialidade.

CriminalísticaDisciplina auxiliar do direito penal e do proces-

so penal, que se ocupa do descobrimento e veri-ficação cientifica do delito e do delinqüente.

Local do ocorridoLugar onde tem ocorrido um feito de interesse

criminalístico, este pode ser aberto ou fechado,dependendo se é delimitado por elementos físi-cos tais como paredes ou outros elementos sim-ilares.

ForenseDo latim Forensis ou Forcem, pertencentes ao

fórum. Denomina-se assim a todo o relativo ouaplicável aos assuntos legais. Daí a existênciadas ciências forenses tais como a Medicinaforense, Patologia Forense e ultimamente aPodologia Forense.

Delito- Código penal: Ação ou omissão voluntaria

punida pela lei.- Doutrina: Conduta típica, antijurídica e

culpável.

PeritoPessoa que tendo um titulo profissional ou não,

tem competência especial na matéria sobre oque deve ir no relatório.

A função da podologia forense é lograr a iden-tificação de um delinqüente por meio daobtenção de indícios físicos, os quais serão con-frontados com o registros que possuam pisadasplantares ou de tipos de calçado.

Por outro lado o podologo forense é capaz dereconhecer e obter indícios no lugar do ocorrido,sobre tudo de marcas de pisada e de calçado, emzonas do piso que possuem sujeira ou nas quaisse deixo impressa por pressão a planta do calça-do.

Estas marcas deixam um elemento de estudomuito importante, já que poderia inclusive nosdar a certeza de como se moveu o delinqüentepelo interior incluso de um domicilio no momen-to de estar dentro dele ou qual foi o lugar poronde entrou e caminhou no exterior da casaaonde cometeu o ilícito.

A Podologia no Ambiente Criminalístico

Podologo Pablo Guillermo Farías Mira. Chile.

Pisada de sapato encontrada no lugar do ocorridoe que permite, como uma prova mas também, iden-tificar a pessoa que se encontrava no lugar nomomento do feito punível.

Outra forma de poder participar da equipeinvestigadora é por meio da pelmatoscopia, nocampo da identificação de pessoas.

Define-se Pelmatoscopia como a ciência que sededica ao estudo dos desenhos papilares dasplantas dos pés, pertence ao mesmo campo da

papiloscopia, igualmente que a datiloscopia e apalametoscopia.

O interesse de esta é a identificação deneonatos e defuntos.

Durante o ano de 1686 o anatomista e biólogoMarcelo Malpighi descobre as crestas papilares,mas não lhe dão uma grande importância,somente em 1880 quase dois séculos depois, oantropólogo Frances Francis Galton edita seuprimeiro livro chamador “Finger Prints”, entre-gando-lhes já certo interesse para o estudo iden-tificativo.

Somente em 1892 Juan Vucetich, Croata enacionalizado argentino, realiza a primeira iden-tificação criminal oficial por meio das marcasdactilares deixadas no local do ocorrido.

Uma mulher acusava seu marido de ter assas-sinado os seus dois filhos na cidade deNecochea, Argentina.

Mas não contava com que suas marcas digitais,especificamente a de seu polegar direito tinhaficado impresso na arma do assassinato, foi aique Vucetich por meio desse rastro, conseguiudemonstrar que o homem estava sendo injusta-mente acusado.

Assim tem evoluído esta ciência, onde se podefornecer grande conhecimento, sobre tudo entre-gando ferramentas de marcas de pisada de umcalçado ou também de que patologias ortopédi-cas são identificadoras de uma pessoa em par-ticular.

Podemos encontrar um molde de gesso ou sili-cone de uma impressão de calçado, podemosencontrar rastros na sola do sapato, as que nosdirão de forma precisa se a pessoa que tem sidodetida como suspeita esteve no lugar do ocorri-do, devido a que obteremos o numero do calça-do, marca do calçado e talvez o modelo.

Inclusive estas marcas da planta do calçadopoderiam ficar impressas na pele de uma pes-soa, que foi pisada no solo antes de morrer.

Ao fazer uma impressão positiva de este moldeobtido, encontraremos pontos característicosque não se repetirão em outro calçado, isto avali-ado pela lei de probabilidades, que diz que a pos-sibilidade de encontrar um mesmo ponto carac-terístico em outro sapato, da mesma marca, omesmo numero e a mesma localização é de 1 em127.992.000.

Ainda fica muito por dizer, nos próximosnúmeros explicarei como pode utilizar a pel-matoscopia. ¤

Podólogo Pablo Guillermo Farías Mira.Correspondente da Revistapodologia.com em Chile.

Técnico Ortesista. Perito Criminalístico.Director Técnico Centro Podológico y

Ortopédico Tenderini.Director de Carrera Técnico de Nivel Superior

en Podología Universidad [email protected]

Bibliografia

-Manual Básico de Investigación Criminalística.Carabineros de Chile.Santiago de Chile.1992.

-Apuntes propios de los ramos universitarios de:Derecho Penal. Derecho Público. Sitio del suceso 1.Papiloscopia 1.

- http://es.wikipedia.org/wiki/Podolog%C3%ADa_forense



Uma pessoa, por ser diabética, não esta impe-dida de viajar e pode fazer-lo para onde deseje,incluindo outros países. Mas, se em sua vidahabitual precisa prestar muita atenção aos seuspés, antes e durante uma viagem deve dedicar-lhes cuidados especiais.

Esta doença, sobre tudo quando não tem tidoum controle adequado metabólico, com o tempopode danifica os nervos e vasos sanguíneos dosmembros inferiores, que em determinados casosnão receberam suficiente quantidade de sanguee oxigênio. Também pode perder a sensibilidadenos pés e é possível que não se perceba o inco-modo de um corte, uma bolha ou uma lesãoulcerada, cuja cicatrização seria mais difícil.

Uma viagem pode significar longos passeiospor ruas desconhecidas, caminhar pelas areiasde uma praia, participar de eventos científicos,políticos ou de negócios, e muitas outras ativi-dades que levem á passar bastante tempo de pé.Isto pode incrementar o risco de problemas nospés.

Não pode faltar

Na bagagem devem-se levar dois ou três paresde sapatos confortáveis, que entrem apropriada-mente, para poder trocá-los com freqüência,como forma de prevenir as bolhas e pontos depressão dolorosos. Os sapatos de salto alto, sóusá-los quando seja necessário.

Deve-se incluir vários pares de meias acol-choadas, preferentemente de cor branco, paraproteger os pontos de pressão que possamcausar problemas. Devem estar feitos de fibrasnaturais, incluindo o algodão e lã, que mantém aumidade distante da pele e protegem os pés con-tra as infecciones por fungos.

Em climas frios, usar sapatos, botas e meiasque mantenham uma temperatura quente; tirarum tempo para esquentar o corpo e evitar a per-manência prolongada em exteriores, a baixastemperaturas, a fim de evitar problemas na cir-culação dos membros inferiores.

Nos climas quentes tem que manter os pésprotegidos em todo momento ao caminhar porpiscinas, parques ou praias. Caminhar de pé nochão é imprudente, pois aumenta o risco decortes e lesões que podem causar vidros quebra-

dos, conchas demar, corais,pedras, cigarrosacendidos, etc.

Não devem usar-se sapatos aber-tos, incluindosandálias, pois seexpõe os dedos eincrementa-se orisco de feridas ep o t e n c i a i sinfecções.

Manter os bons costumes

Durante a viagem de um diabético não temrazão para abandonar o costume de examinar ospés todos os dias e verificar se existem bolhas,cortes, avermelhamentos ou outras alterações.Diante de qualquer lesão se deve procurar umpodologo ou outro especialista.

Tem que lavar os pés diariamente, ou cada vezque seja necessário, usando um sabão suave eágua morna, secando-os suavemente e entre osdedos.

Sempre preparado

Antes de iniciar uma viagem de vários dias,semanas ou meses, seja de férias ou de trabalho,o diabético deve guardar seus medicamentos,seringas, ou os materiais necessários para fazerprovas, em uma bagagem de mão para que nãose percam, e levar a identificação de sua doença,o tratamento que tem e qualquer outro dado deinteresse.

Não tem que proibir-se de viajar por ser dia-bético, mas sim tomar sempre as devidas pre-cauções. Uma ultima e importante recomen-dação: marque uma consulta com seu podologoantes de pegar as malas e sair de casa. ¤

Doutor Alberto Quirantes HernándezProfesor de Medicina y Jefe del Servicio de

Endocrinología del Hospital Docente "Dr. Salvador Allende" Ciudad de la Habana,

Cuba. [email protected]

As Viagens e os Pés dos Diabéticos

Doutor Alberto Quirantes Hernández. Cuba.


Pés saudáveis

Filosoficamente são os que servem aospropósitos do indivíduo na bipedestação e loco-moção. Fisioanatomicamente as conceituaçõessão mais estritas e específicas, respeitando ospadrões corporais do homem moderno.

Para a PODOLOGIA / PODIATRIA, todos os con-ceitos são válidos, mas cabe interferir e orientarpara manter as bases perfeitas de sustentação elocomoção de cada indivíduo, com conforto, semdor ou esfacelamento, mesmo quando ospropósitos são danosos para os pés.

A integridade do pé depende de todo o corpo,mente e meio.

No ser humano, forma e função, anatomia efisiologia, arquitetura e biomecânica, estão indis-soluvelmente unidos.

No pé, falamos de contínuo movimento, paradadinâmica e na estática onde, na sua figura tridi-mensional, uma infinidade de arcos estão empermanente dinâmica de ajustes, quer parado oucaminhando.

A dinâmica de ajustes são mecanismos com-pensatórios na distribuição das pressões inter-nas em relação às externas, para a preservaçãofisioanatômica dos sistemas nervoso, circu-latório, muscular e regeneração das células efibras conjuntivas, desde os ossos até a pele, gov-ernados pelo sistema nervoso central autônomo,sensório-motor.

O esqueleto é a parte mais densa do estromaconjuntivo, determinando as formas anatômicase sustentando os movimentos com auxílio dasestruturas conjuntivas articulares, tendíneas emusculares, contidos por fáscias, retináculos, lig-amentos, gorduras (coxins) e GAGs (gel intersti-cial) e envolvidos pela pele.

Nos pés, a proximidade da pele com os ossosdeterminam uma “pobreza” de tecidos molespara a proteção biomecânica, o que agrava asinjúrias físicas.

Biomecânica da Pele e sua Relação Conjuntivo-Esquelética

Professor Walter Furlanete. Biólogo, Professor de Anatomia e Fisiopatologia. Brasil.

No pé uma infinidade de arcos estão em permanente dinâmica de ajustes, quer parado ou caminhando.

Arcadalongitudinal medial

1-

2-

3-

1

23

Arcadalongitudinal lateral

Arcada metatársicaou transvérsica

A camada externa da pele, a Epiderme, divide-se de fora para dentro em estrato córneo, granu-loso, espinhoso e basal. Essa estratificação é aexpressão morfológica das diferentes funções decada estrato.

Na epiderme, exposta a um alto desgaste,ocorre um contínuo deslocamento das células doestrato basal (germinativo) para a superfície,onde o grau de queratinização aumenta constan-temente até a formação do estrato córneo.

A PELE é uma barreira de contenção e pro-teção. Uma interface de trocas reguladas entre omeio interno e o externo

Além de todas as funções da pele, sua dinâmi-ca e biomecânica mantem permanente feed backsensorial para os ajustes motores conjuntivos emusculares.

As células basais (estrato basal, germinativo)se ligam ao cório (derme) por hemidesmosso-mos através da lâmina basal.

A lâmina basal, conjuntiva, é uma das obras dearte da nossa bio engenharia, formada por fibrascolágenas, principalmente tipo IV, organizadasde forma filamentar com diversas glicoproteínascomo fibronectina, lamininas e entactina, maisglicosaminoglicanas (GAGs), que em conjuntoformam um filtro molecular espesso, como uma“esponja”.

Dessa forma, toda a epiderme está ligada peloshemidesmossomos à lâmina basal e íntima efirmemente ligada à rede subepidérmica defibras colágenas.


1- Epiderme

2- Deme

3- Camadasubcutánea

Células epiteliaisLâminamedia

Placa deancoragemColágenotipo IV

Fibras decolágenotipo IV Fibrilas de ancoragem

colágeno tipo VII

Lâminadensa

Estrato córneo

Camada granulosa

Camada espinhosa

Camada basal

Nestes cortes vemos músculos, tendões, vainhas, ligamentos, ossos, etc.

Com isso, podem ser amortecidas as sobrecar-gas mecânicas como: Estiramento, pressão,tração e torção.

Sobrecargas excessivas e ou repetitivas podemgerar mudanças fisioanatômicas na síntese dasfibras colágenas, que são ajustadas conforme o“jogo das pressões”.

Na região plantar , assim como nas mãos ecouro cabeludo, as células córneas estão dis-postas desordenadamente, e a germinação basalé mais rápida, reagindo mais prontamente àssobrecargas no epitélio.

Com isso podem surgir maiores desordenscórneas, principalmente nas áreas de transiçãocelular, como bordas plantares e ungueais.


Æ

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Æ Æ ÅÅ

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ÆÅ

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As GAGs (glicosaminoglicanas) constituem ogel extra celular, intersticial, formado pelas pro-teoglicanas mais alguns ácidos como o ácidohialurônico.

As proteoglicanas, entre as fibras colágenas,resistem às cargas mecânicas e retardam a movi-mentação dos micro organismos e célulasmetastáticas. Associam-se às laminas basais eservem como filtros. São elos de ligação entremoléculas e ou células.

Essas estruturas conjuntivas são sensíveis àssobrecargas mecânicas e ou repetitivas e dessesestímulos formam-se as calosidades diversas,hiperqueratoses, rupturas epiteliais, higromas,granulomas, etc, principalmente pelas interferên-cias circulatórias e nervosas, afetando as estru-turas desde os ossos até a pele.

Nas hiperemias por vaso dilatação podem ocor-rer reabsorção óssea e relacionar a cronificaçãodas úlceras plantares por deficit nutricional dascélulas tegumentares.

Os tecidos conjuntivos tem por função susten-tar o epitélio (epiderme), formar tendões, cápsu-las, fáscias, ligamentos, traves, envoltórios emdiversos órgãos, consistindo nos elementos maisresistentes do estroma. Também preenchem os“espaços” entre as células com fibras e GAGs(gel).

Corte frontal do pé. Vemos Músculos, tendões,vainhas, ligamentos, ossos, etc.


Quando se produzem alterações osteoarticu-lares, o pé perde sua dinâmica normal, condicio-nando-o para que apareçam novas alteraçõesoriginadas pelo sofrimento de áreas que não seadaptam à nova situação, ou por excesso depressão nas zonas habituais de apoio.

Esse comprometimento é causador deamiotrofia que afeta principalmente os músculosintrínsecos do pé, cuja debilidade provoca a açãopredominante dos extensores e flexores longosdos dedos levando à deformação dos dedos em“martelo” ou em “garra”.

Conclusão

- Os mecanismos sensoriais estéreo (dermáto-mo) e pròprioceptivos mantém constante ativi-dade motora, regeneradora e adaptativa nos pés.

- Pressões excessivas e ou repetitivas provocamlesões temporárias ou cumulativas que levam àalterações definitivas.

- Cuidados preventivos devem ser frequentes econtinuados. Profissional habilitado deve investi-gar e orientar.

- Podologista/Podiatra pode, ao prevenir e ou

corrigir pequenos problemas, evitar grandescomplicações. ¤

Professor Walter Furlanete

- Professor de Anatomia e FisiopatologiaHumana do Senac Saúde nos últimos 09 anos.

- Consultor de produção e CQ em nutriçãoavançada – RADICAL USA / Bsn-Sidna Group.

- Consultor de Bio Remediação Ambiental parahidrocarbonetos – Westford Chemical Co.

[email protected]

Bibliografia:

- Christophers-Sterry-Schubert-Brauer; ElementarDermatológica - Publ. Hoechst - Editora Delta 3, 1994

- Gil-Ruano D.; Una Breve Introduction a la Embriologiadel Pie.

- Halperin Boris Segal; El Pie del Paciente Diabético -Editoriales Lara, 1989.

- Atlas de Anatomia Sobbotta.- Internet.

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A neuropatia periférica (NP) crônica associadaao diabetes melito consiste em um processopatológico insidioso e progressivo, na qual a sev-eridade não está diretamente representada nossinais e sintomas desenvolvidos pelos pacientes.A NP é o agente causal, ou seja, que inicia oprocesso fisiopatológico, levando à ulceração e àamputação. Além disso, a NP por si só é sufi-ciente para causar parestesia dolorosa, ataxiasensorial e deformidade de Charcot.

A detecção e identificação precoce do processoneuropático oferece uma oportunidade crucialpara o paciente diabético no sentido de ativa-mente procurar o controle glicêmico ótimo eimplementar cuidados com o seu pé antes de amorbidade se tornar significante. A ND, no senti-do mais amplo, abrange um largo espectro deanormalidades, afetando componentes do sis-tema nervoso periférico e autonômico. As anor-malidades neurológicas ocorrem tanto no dia-betes tipo 1 quanto no tipo 2, assim como emformas de diabetes adquiridas.

A ND não é uma entidade única simples, massim um conjunto de síndromes com variadasmanifestações clínicas ou subclínicas. Para finspráticos, é possível classificar a ND em somática(autonômica), focal (mononeurites e síndromescompressivas) e difusa (neuropatias proximais,polineuropatias simétricas distais, acometimen-to de grandes fibras e acometimento de peque-nas fibras).

Mecanismos envolvidos na patogênese daneuropatia

Um grande número de mecanismos tem papelno desenvolvimento da ND, como os metabólicos,vasculares, auto-imunes, além de deficiênciasneuro-hormonais e fatores de crescimento.Entretanto, a hiperglicemia persistente pareceser o fator causal primário mais importante combase na hipótese metabólica. A hiperglicemiapersistente leva ao acúmulo de produtos da viados polióis (como sorbitol e frutose) nos nervos,causando lesões através de um mecanismo aindanão muito bem conhecido.

Numa sub-população de pacientes, principal-

mente aqueles com neuropatia proximal e queapresentam um componente motor importante,parece haver participação auto-imune, com apresença de anticorpos anti-neuronais contracomponentes das estruturas sensoriais emotoras detectados no soro dos pacientes. Outromecanismo sugerido é o da insuficiênciamicrovascular, devido à ocorrência de isquemiaabsoluta ou relativa dos vasos do endoneuro ouepineuro.

Estudos histopatológicos confirmam achadosde alteração microvascular e espessamento damembrana basal, e estudos funcionais demon-stram diminuição de fluxo sanguíneo, aumentoda resistência periférica e alterações de perme-abilidade vascular.

Além dos fatores metabólicos, imunológicos evasculares, há dados que sugerem o desempen-ho de um papel importante por parte da falta rel-ativa ou absoluta de fatores de crescimento nodesenvolvimento da neuropatia, observada quan-do existe depleção de fatores de crescimentoatravés de axotomia ou do uso de anticorposespecíficos.

Fatores de crescimento neuronais podemgarantir a sobrevivência e mesmo a regeneraçãode neurônios submetidos a efeitos nocivos dodiabetes, de tal maneira que a capacidade dospacientes diabéticos de manterem a estrutura efunção dos nervos normais pode depender, emúltima análise, da expressão e eficácia dessesfatores de crescimento neuronais.

Apresentação clínica e diagnóstico

Neuropatia focal: mononeurites e síndromescompressivas

Mononeuropatias são causadas por vasculite esubseqüente isquemia e infarto do nervo. Háregeneração espontânea usualmente num perío-do de seis a oito semanas.

Os acometimentos mais freqüentes são aosnervos ulnar, mediano, radial, femoral e cutâneolateral da coxa. Comumente, mononeuropatiasenvolvem os pares cranianos 3, 4, 6 e 7 e os ner-vos periféricos peroneiro, sural, ciático, femoral,


Neuropatia Periférica

Podologa Clarice Nunes Bramante. Brasil.

ulnar e mediano. O início é agudo e doloroso, e aresolução espontânea ocorre no mesmo períodode tempo. Deve ser diferenciado da síndromecompressiva de início insidioso e progressivo,que persiste se não houver intervenção terapêuti-ca. As síndromes compressivas mais freqüentesacometem o nervo mediano e o plantar medial elateral.

A síndrome do túnel do carpo é duas vezesmais freqüente em diabéticos. É interessantelembrar que essa síndrome em diabéticos podeter apresentação clínica mais florida e que os sin-tomas podem acometer toda a mão e até mesmoo antebraço, mascarando o fator compressivolocal, já que a área afetada é muito mais ampla.

As síndromes compressivas são muito fre-qüentes em diabéticos e devem ter o diagnósticobem estabelecido, já que o tratamento pode sercirúrgico. As características clínicas comparati-vas entre as mononeuropatias e as síndromescompressivas são apresentadas na Tabela 1.

Polineuropatias

A neuropatia motora proximal afeta primaria-mente pacientes idosos. A manifestação inicial éde dor, seguida de fraqueza do grupo muscular,podendo ser uni- ou bilateral. Coexiste compolineuropatia distal periférica e inclui pacientescom polineuropatia inflamatória desmielinizantecrônica, gamopatias monoclonais e vasculitesinflamatórias. Tem componente imune impor-tante, resolvendo-se com imunoterapia.

Tabela 1 - Características clínicas comparativas

Polineuropatia distal simétrica: de umamaneira geral (embora não sempre), o diabetesacomete inicialmente as fibras nervosas peque-nas, manifestando-se clinicamente nos membrosinferiores por sensação dolorosa e hiperalgesia,seguidas por perda da sensação termoalgésica eredução do tato superficial.

O acometimento das fibras grandes podeenvolver nervos sensoriais ou motores e se car-acteriza por diminuição da sensação vibratória ede posição, diminuição de reflexos profundos,ataxia, encurtamento do tendão de Aquiles eaumento de fluxo sangüíneo para o pé (sensaçãode pé quente).

A maioria dos pacientes com polineuropatiadistal simétrica tem acometimento misto deambos os tipos de fibras nervosas, resultando naclássica alteração em forma de meia e luva. Nafase inicial do processo neuropático, pode-seencontrar perda sensorial multifocal.

É importante lembrar que outras causaspodem estar presentes e devem ser consideradasno diagnóstico etiológico diferencial, como defi-ciência de B12 e folato, sífilis, gamopatia mono-clonal, manifestação paraneoplásica (mielomas,linfomas e carcinomas), uremia, hipotireoidismo,porfiria, alcoolismo, sarcoidose e HIV.

Sintomas da polineuropatia sensitiva distal:

a) Sintomas sensitivos:Insensibilidade ou perda de função dos pés

(pés mortos), picadas e agulhadas nos pés(parestesias), dor nas pernas em facada, late-jante, queimação ou sensação dolorosa profun-da, sensação de aperto intenso em torno dos pésoude caminhar em colcha de algodão ou areiaquente, hipersensibilidade de contato (alodinia),marcha instável.

b) Sintomas motores: Dificuldade de caminhar ou subir escadas, difi-

culdade de levantar objetos, dificuldade de segu-rar objetos pequenos.

Sinais da polineuropatia sensiti-va distal na inspeção:

Pé normal; pele ressecada,veias dilatadas, edema; deformi-dades de unhas, hálux valgo,articulação de Charcot; atrofiamuscular; formação de calos;ulceração plantar; ataxia; pé secoe morno; pulsos pediosos restri-tos; perda ou redução dos reflexostendinosos do joelho e tornozelo;perda da dorsiflexão do tornozelo

(o paciente não consegue caminhar sobre o cal-canhar).

Fatores de risco para ND

Fator de risco é um atributo ou exposição asso-ciado à probabilidade de evolução específica da


Característica Mononeuropatia Síndrome compressiva

Início abrupto gradual

Dor aguda crônica

Múltiplo ocorre raro

Evolução resolve persiste

Tratamento fisioterapia repouso; suporte; cirurgia

saúde, podendo, no entanto, não ser determi-nante. Serão considerados como fatores de riscoaqui glicemia e insulinemia, idade e duração dodiabetes, álcool, tabagismo e albuminúria.

Conduta nas neuropatias comprometendofibras pequenas

Fibras pequenas desmielinizadas do tipo C sãoresponsáveis pela sensação térmica, de dor efunção autonômica. Nas fases iniciais da lesãodessas fibras, o paciente experimenta dor do tipoqueimação com hiperalgesia e alodinia.

Essa dor é diferente daquela encontrada noacometimento de fibras grandes, onde a sen-sação é de dor profunda lancinante. Como podeocorrer comprometimento simpático, a regu-lação das glândulas sudoríparas e dos shuntsarteriovenosos nos pés fica alterado, criando umambiente favorável ao crescimento e penetraçãode bactérias secundário à secura da pele, queleva ao aparecimento de pequenas fissuras, asquais, por sua vez, funcionam como porta deentrada para microorganismos, tudo isso associ-ado à diminuição de perfusão sangüínea e, con-seqüentemente, diminuição dos mecanismos dedefesa.

O desaparecimento completo da sensaçãodolorosa deve ser considerado com muito cuida-do, pois pode representar a perda definitiva dasterminações nervosas locais, e não uma melhoraacentuada.

As seguintes medidas são maneiras simples dese proteger um pé depletado de fibras C para evi-tar o aparecimento de úlceras e evolução para

gangrena e amputação:

- A proteção do pé é a medida mais importante.O simples uso de meias macias, grossas, evitan-do material sintético e sem costuras no nível dospododáctilos, pode evitar lesões sérias.

- Uso de sapatos apropriados, com suporteadequado.

- Exame regular dos pés: os pacientes devemter um espelho pequeno com o qual possamexaminar a região plantar diariamente.

- Cuidado extremo com exposição ao calor: atemperatura da água deve sempre ser testadacom uma parte do corpo que tenha sensibilidadepreservada.

- Uso de cremes hidratantes para evitar o resse-camento e a formação de fissuras na pele.

Os Profissionais da saúde recomendam que ospacientes com diagnóstico recente de DM sejamtratados desde o diagnostico de forma intensiva,buscando-se o mais rápido possível atingir níveisglicêmicos normais em jejum e inferiores a140mg duas horas após as refeições.

Não esquecendo também de buscar níveis depressão arterial inferiores a 130/80mm Hg,triglicerídeos abaixo de 150mg/dl, LDL coles-terol menor que 100 mg/dl, HDL colesterolmaior que 45mg/dl em homens e 55mg/dl emmulheres.

Para que todos esses objetivos seja,atingidos, énecessário iniciar programas de educação con-


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tinuada, sem falar nas prescrições habituais, opaciente necessitará aprender a realizar a medi-da da glicemia capilar, aprender sobre dieta,sobre cuidados com os pés.Em algumas situ-ações, será necessário ensinar ao paciente comomanejar seringas de insulina, canetas ou atebombas de infusão de insulina.

Para a minoria das pacientes, as metas sãoatingidas quando apenas mudanças no estilo devida são recomendadas.

No entanto , na grande maioria dos pacientes,o uso de um ou vários medicamentos associadosé necessário para o controle da doença , citando-se, entre eles, as biguanidas, glinidas, sulfonil-ureias e as varias preparações de insulina .

Recomendações Finais

Enfim, pode-se perceber todos os cuidados queo paciente diabético deve ter em relação apatologia, melhorando alguns hábitosnecessários para mudanças essenciais no seuestilo de vida, que sem dúvida irão refletir benefi-camente na qualidade de vida. ¤

Podóloga Calrice Nunes BramanteCoordenadora de Cursos Técnicos emPodologia e Podologia Hospitalar, com

especialização em pés diabé[email protected]

BibliogrfíaPedrosa H. O Desafio do Projeto Salvando o Pé

Diabético. Boletim Médico do Centro B-D de Educação emDiabetes (Terapêutica em Diabetes) Ano 4 No 19maio/junho/julho/1998

Clínica Cirúrgica da América do Norte. Vol (No)3/1994. Infecções Cirúrgica – E. A. Deitch. Infecçòes doPé Diabético – Fisiologia e Tratamento. R. McIntyreBridges,Jr e Edwin A. Deitch

Spi chler ERS, Spichler D, Franco LJ, Lessa I, Costa eForti A, La Porte R. Estudos Brasileiro de Monitorização deAmputações de Membros Inferiores (MAMI). Ministério daSaúde / CODEG / SPS, 2000. p. 42.

Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Grupode Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. DiretrizesPráticas: Abordagem e prevenção do pé diabético.Brasília; 2010.

Internacional Consensus on the diabetic foot by theInternacional Working Group on the diabetic foot. May,2010. Amsterdam, Netherlands.


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Temos a satisfação de colocar em suas mãos o primeiro livrotraduzido para o português deste importante e reconhecidoprofissional espanhol, e colaborar desta forma com o avançoda podologia que é a arte de cuidar da saúde e da estéticados pés exercida pelo podólogo.

- Podólogo Diplomado em Podologia pela Universidade Complutense de Madri.

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Futebol e de mais nove federações nacionais, vinte clubes, associações e escolas esportivas.

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Autor dos livros:- Podologia Esportiva - Historia clínica, exploração e caracte-rísticas do calçado esportivo - Podologia Esportiva no Futebol - Exostoses gerais e calcâneo patológico - PodologiaEsportiva no Futebol.

Professor de Cursos de Doutorado para Licenciados em Medicina e Cirurgia, Cursos de aperfeiçoamentoem Podologia, Aulas de prática do sexto curso dos Alunos de Medicina da Universidade Complutense deMadrid e da Aula Educativa da Unidade de Educação para a Saúde do Serviço de Medicina Preventiva doHospital Clínico San Carlos de Madri. Assistente, participante e palestrante em cursos, seminários, simpó-sios, jornadas, congressos e conferências sobre temas de Podologia.

Introdução - Lesões do pé - Biomecânica do pé e do tornozelo.- Natureza das lesões.- Causa que ocasionam as lesões.- Calçado esportivo.- Fatores biomecânicos.

Capitulo 1 Explorações específicas.- Dessimetrias. - Formação digital.- Formação metatarsal.

Capitulo 2 Exploração dermatológica.Lesões dermatológicas.- Feridas. - Infecção por fungos.- Infecção por vírus (papilomas).- Bolhas e flictenas. - Queimaduras.- Calos e calosidades.

Capitulo 3 Exploração articular.Lesões articulares.- Artropatias. - Cistos sinoviais.- Sinovite. - Gota.- Entorses do tornozelo.

Autor: Podologo Dr. Miguel Luis Guillén Álvarez

Capitulo 4 Exploração muscular, ligamentosa etendinosa.Breve recordação dos músculos do pé.Lesões dos músculos, ligamentos e tendões.- Tendinite do Aquiles. - Tendinite do Tibial. - Fasceite plantar.- Lesões musculares mais comuns.- Câimbra. - Contratura. - Alongamento.- Ruptura fibrilar. - Ruptura muscular.- Contusões e rupturas.- Ruptura parcial do tendão de Aquiles.- Ruptura total do tendão de Aquiles.

Capitulo 5 Exploração vascular, arterial e venosa.Exploração. Métodos de laboratório.Lesões vasculares.- Insuficiência arterial periférica.- Obstruções. - Insuficiência venosa.- Síndrome pós-flebítico.- Trombo embolismo pulmonar.- Úlceras das extremidades inferiores.- Úlceras arteriais. - Úlceras venosas.- Varizes. - Tromboflebite.

Capitulo 6Exploração neurológica.Lesões neurológicas.- Neuroma de Morton. - Ciática.

Capitulo 7Exploração dos dedos e das unhas.Lesões dos dedos.Lesões das unhas.

Capitulo 8 Exploração da dor.Lesões dolorosas do pé.- Metatarsalgia. - Talalgia. - Bursite.

Capitulo 9Exploração óssea.Lesões ósseas.- Fraturas em geral.- Fratura dos dedos do pé.- Fratura dos metatarsianos.

Capitulo 10 Explorações complementares- Podoscópio. - Fotopodograma.- Pé plano. - Pé cavo.

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