revista de enfermeria
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REVISTA DE ENFERMERIA
MARIA ALEJANDRA CASTELLANOS
ANY GALVIS
PRESENTADO A : MGS DORA ZAMORA
• NOMBRE:NN
• EDAD:85 años
• SEXO:masculino
• PROCEDENCIA: El bordo
• FUENTE DE INFORMACION: paciente digno de credito
• OCUPACION: agricultor
• Remitido del bordo con Dx de sindrome coronario agudo
• Cuadro Clínico de aproximadamente 9 horas de evolución que consiste en episodio de dolor precordial. Que dura aproximadamente 30 minutos se irradia a epigastrio se describe como opresivo asociado a disnea leve, diaforesis escasa en reposo por lo cual es llevado a nivel I en el bordo, donde se remite a HUSJ con DX de ECA, ahora asintomático
PERFIL DEL PACIENTE:-HABITOS PERSONALES: No consulta al medico con
frecuencia– CONSUMO DE ALCOHOL-TABACO: consumo
excesivo de cigarrillo en la juventud, niega consumo de alcohol
– PATRON DEL ESTILO DE VIDA: agricultor, – ESTADO EMOCIONAL: Un poco angustiado por la
enfermedad
Factores de riesgo
• SEXO:Masculino• Edad:85 años• Historia Familiar de E.C.V:Si , la madre• Historia de consumo de tabaco: cuando era
joven• HDL<35 mg/dl:• Sedentarismo:Si
HISTORIA FAMILIAR:
• ARTERIOPATIA CORONARIA: no• IMA: no• HTA: Madre• ECV: no • DM: no
• CATETERISMO CARDIACO: no
• ECG: Si
• PRUEBA DE ESFUERZO: no
• ANGIOPLASTIA CORONARIA: no
• VALVULOPATIA: no
HISTORIA MEDICA
• INFANCIA: CIANOSIS, INFECCIONES ESTRPTOCOCICAS, FIEBRE REUMATICA: no
• ADULTO: ENFERMEDAD CORONARIA O VASCULAR DETERMINADA, ENFERMEDADES SUQUIATRICAS, ALERGIAS:– HTA no controlada
• BYPASS CORONARIO: no
MEDICACION ACTUAL
• Ranitidina 1 amp EV c/8 h• Lovastatina 2 tabs VO c/ noche• Bisacodilo 1 tab VO x dia• Enalapril 20mg VO c/12 h• Asa 100 gr VO x dia• Metoprolol x 50 gm ½ tab VO c/8 h • Furosemida 40 mg VO c/dia• Carvedilol x 6,25 g ½ c/12 h• Heparina 1 cc SC c/ 12 h
Exploracion Fisica
• ASPECTO GENERAL:
Obesidad o caquetsia:Estado nutricional normal
Color y calor de la piel:Normal
Diaforesis:no
Estado mental:Alerta, 15/15
Esfuerzo respiratorio:No
Cicatrices a nivel toraxico: no
VALORACION DE LOS MIEMBROS INFERIORES(SIGNOS
DE DISTENSION VASCULAR)• PRESENCIA DE VELLOS: Si• ASPECTO DE LA PIEL: Hidratada• COLOR DE LA EXTREMIDAD: Rosa Pálido• DOLOR: No• EDEMAS: 1+• PRESENCIA DE VENAS:No
• Observacion del pulso apical(PMI)
Localizacion: sexto espacio intercostal con linea media clavicular izquierda
Frecuencia:80 p x m
Palpacion:
• Evaluacion de los pulsos arteriales:– 2+ en todos los pulsos arteriales
• Llenado Capilar: < 2 seg• Valoración Tromboflebitis:– Dolor: no– Tensión musculo: no– Calor: Normal
Auscultación
Medición de P.A:
Brazo derecho:100/60 mmHg
Brazo izquierdo:105/60 mmHg
Valoración de ruidos cardiacos: normales
Exámenes diagnosticos
• ECG: de doce derivaciones que muestra un ritmo sinusal, un ritmo irregular, una frecuencia cardiaca entre 60 y 80 p/m, complejos QRS delgados y alargados que muestra HTA .Segmento ST alargado que muestra lesión de miocardio, Onda T amplia y elevada que muestra posible cardiomegalia y lesión al miocardio, o que puede estar relacionada con Hiperpotasemia.
• Placa de torax: NO• Ecocardiograma: NO
EXAMENES DE LABORATORIO
• CR-BUN-electrolitos de control• CK total• Troponina• Hemograma• Glicemia• TP-TPT
CUADRO HEMATICOFECHA:14-06-09 VALOR ENCONTRADO VALORES NORMALES
LEUCOCITOS 11.09 10^3/mm^3 4.5- 10
NEUTROFILOS 69.5 % 50-70%
LINFOCITOS 23.3% 20-40%
MONOCITOS 5.4% 3-7%
EOSINOFILOS 1.2% 1-3%
BASOFILOS 0.6% 0-1%
LINEA ROJALINEA CELULAR VALORES ENCONTRADOS VALORES NORMALES
ERI 3.9 X10^6/mm^3 3.8-5.8
HGB 12.4g/dl 11.0-16.5
HCT 36 % 35.0-50.0
MCV 96.3 um x 10 ^3 80.0-97.0
MHC 33.2 pg 26.5-33.5
MCHC 33.8 g/dl 31.5-35-0
RDW-CV 13.1 % 10.0-15.0
RDW-SD ------------------------------
LINEA PLAQUETARIA
PLT 309 X 10^3/mm^3 150-390
MPV 10.1 um x 10^3 6.5-11.0
QUIMICA DE SANGREEXAMEN 14-06-09 RESULTADO VALORES NORMALES
GLICEMIA 107 mg/dl 70-110
CREATININA 4.59 mg/dl 0.6-1.2 mg/dl
BUN 56 mg/dl 4.6-23 mg/dl
El BUN y la creatinina se aumentan en sangre cuando hay una falla de la función renal
EXAMEN 14-06-09 RESULTADO VALORES NORMALES
SODIO SERICO(Na) 130 mmol/L 135-148 mmol/L
POTASIO 6.09 mmol/L 3.4-4.5 mmol/L
CLORO EN SANGRE(Cl) 98 mmol/L 98-108 mmol/L
Hay una elevación del potasio en sangre, ya que al disminuir la función renal, la excreción de potasio disminuye y esto hace que se eleve.
QUIMICA DE SANGREEXAMEN 14-06-09 15-06-09 VALORES NORMALES
CREATININ FOSFOQUINASA TOTAL(CK-NAC)
72 U/L 86 U/L 24-195 U/L
CK-MB 21 U/L 26 U/L 0-25
TROPONINA T CUANTITATIVA
0.03-0.10 mg/ml
0.03-0.10mg/ml
0.0-0-03
Creatinin fosfoquinasa (CK total)
Se eleva en estos casos: necrosis muscular, trauma del músculo esquelético, infarto al miocardio
Creatinin fosfoquinasa (CK-MB)
Troponina T
Se eleva en estos casos: Infarto al miocardio (específica para el músculo cardíaco
es un marcador específico del músculo cardíaco y se eleva cuando se lesiona el musculo cardiaco
HEMATOLOGIAEXAMEN 14-06-09 VALORES
ENCONTRADOSVALORES DE REFERENCIA
TIEMPO DE PROTROMBINA
9.75 SEGUNDOS 11 – 16 Seg
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA
26.7 SEGUNDOS 25 a 35 segundos
CONTROL DIA 27.9 SEGUNDOS
El Tiempo de Protrombina (TP) mide factores intervinientes en etapa dosEl tiempo parcial de tromboplastina mide el tiempo que le toma a la sangre coagularse
MEDICACION ACTUAL
• Ranitidina 1 amp EV c/8 h• Lovastatina 2 tabs VO c/ noche• Bisacodilo 1 tab VO x dia• Enalapril 20mg VO c/12 h• Asa 100 gr VO x dia• Metoprolol x 50 gm ½ tab VO c/8 h • Furosemida 40 mg VO c/dia• Carvedilol x 6,25 g ½ c/12 h• Heparina 1 cc SC c/ 12 h
Lovastatina
Furosemida
carvedilol
Metoprolol
Enalapril
ASA
Diagnósticos de enfermería
• Valoración: disnea, sudoración y dolor precordial, enzimas cardiacas elevadas, electrocardiograma ya descrito
• Dx de enfermería:Alteración de la perfusión tisular cardíaca R/C la disminución de la circulación coronaria M/C dolor precordial, diaforesis, disnea y las alteraciones del ECG y las enzimas cardiacas
• Valoración: Hiponatremia, hiperpotasemia.
DX: desequilibrio electrolitico R/C enfermedad renal S/A HTA M/C bajos valores de sodio y elevados de potasio en sangre.
• VALORACION: edema leve, alteración electrolítica, BUN:56 mg/dl , Creatinina: 4.59 mg/dl , disminución de tamaño renal observado mediante ecografía renal.
• DX: Alteración del patrón de eliminación R/C disminución de la función renal S/A HTA M/C edema leve, desequilibrio electrolítico, BUN :56 mg/dl y Creatinina:4.59 mg/dl, y las alteraciones observadas en la eco renal
DX: Intolerancia a la actividad física R//C Desequilibrio entre el aporte y
la demanda de O2 a nivel miocardio
DX: Alteración de la comodidad R/C Presencia de dolor precordial S/A ECA
DX:Ansiedad R /C Situación actual de salud
• DX: Déficit de autocuidado R/C
con debilidad, deterioro de la movilidad
y de la capacidad para el traslado
• DX: Ansiedad R/C amenaza real o percibida a la integridad biológica M/C temor, incertidumbre y nerviosismo
• DX:Alteración del mantenimiento de la salud R/C el déficit de conocimientos sobre las medidas de autocuidado y el tratamiento.