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Revista Cubana de ReumatologíaVolumen III, Num 1, 2001

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Revista Cubana de

SOCI

EDAD CUBANA DE

RE U M ATOLOG I A

ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CUBANA DE REUMATOLOGIA Y DEL GRUPO NACIONAL DE REUMATOLOGIA

Revista Cubana de ReumatologíaVolumen III, Num. 1, 2001

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Diseño y Maquetación:Alexander Blanca

MecacopíaAlina Díasy Autores

Impreso en:Editorial CIMEQ

La Revista Cubana de Reumatología es el Organo oficial de la Sociedad Cubana de Reumatología y del Grupo Nacional deReumatología, tendra una periodicidad semestral de 500 ejemplares con un formato de 18,5 x 25,0 cms.Todos los derechos reservados. Los materiales publicados en esta revista son propiedad de la Editorial CIMEQ y no puedenser reproducidos, almacenados o trasmitidos en ninguna forma o por ningún medio sin la autorización expresa de esta. Alsometer su manuscrito a la consideración del Consejo Editor, los autores aceptan transferir sus derechos sobre susarticulos a la Editorial, una vez que el articulo sea aprobado para su publicación.Los puntos de vista expresados en la revista son responsabilidad exclusiva de los autores

DirectorDr. Alfredo Hernández Martínez

EditorDr. Gil A. Reyes Llerena

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Comité Científico NacionalDra. Gloria Varela Puentes

Dra. Concepción Castell PérezDr. Alfredo Hernández Martínez

Dr. Roberto Torres MoyaDr. Gil A. Reyes Llerena

Dra. Marlene Guibert ToledanoDr. Gilberto López CabrejaDra. Cecilia Coto HermosilloDr. Miguel Estevez del Toro

Comisión Científica InternacionalDr. Jorge Alcocer VarelaDr. Alberto Palacios Boix

Dr. Rafael ValleDr. Oswaldo Castañeda

Dr. Luis Vidal Neira

INDICEINDICEINDICEINDICEINDICE

De la vieja terapéutica piramidal hacia un nuevo enfoque; nuevasdrogas y sustancias biológicas en Artritis Reumatoide. / 3

Pasado, Presente y Futuro de la proyección científica-académica-asistencial del Servicio Nacional de Reumatología. / 10

Fracturas osteoporóticas fatales por caídas en pacientes de la terceraedad. / 15

Artroscopía de rodilla en niños y adolescentes bajo régimenambulatorio: 5 años de experiencia. / 25

Prevalencia de las enfermedades reumáticas e invalidez asociada enpoblación urbana cubana atendida por el Médico de la Familia:Aplicación del instrumento COPCORD. / 30

Impacto laboral por enfermedades reumáticas en el municipio 10 deOctubre. / 38

La Artroscopía quirúrgica como medida de intervención terapéutica enla osteoartritis de rodilla. / 47

Patogenia del Lupus Eritematoso Sistémico. / 58

Dolor lumbar bajo: Enfoque clínico . terapéutico y de la rehabilitaciónprecoz. / 65


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Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas

De la vieja terapéutica piramidalDe la vieja terapéutica piramidalDe la vieja terapéutica piramidalDe la vieja terapéutica piramidalDe la vieja terapéutica piramidalhacia un nuevo enfoque; nuevashacia un nuevo enfoque; nuevashacia un nuevo enfoque; nuevashacia un nuevo enfoque; nuevashacia un nuevo enfoque; nuevas

drogas y sustancias biológicas endrogas y sustancias biológicas endrogas y sustancias biológicas endrogas y sustancias biológicas endrogas y sustancias biológicas enArtritis Reumatoide.Artritis Reumatoide.Artritis Reumatoide.Artritis Reumatoide.Artritis Reumatoide.

Dr. Gil Alberto Reyes Llerena. *Dr. Gil Alberto Reyes Llerena. *Dr. Gil Alberto Reyes Llerena. *Dr. Gil Alberto Reyes Llerena. *Dr. Gil Alberto Reyes Llerena. *

* Internista, Reumatólogo Investigador y Profesor Auxiliar de Reumatología.Jefe Servicio de Reumatología del CIMEQ.

INTRODUCCION.

Hacia las postrimerías del siglo pasado laReumatología mundial asistió con júbilo a la cul-minación de importantes estudios y ensayos tera-péuticos que trajeron como resultado la obten-ción, aplicación, aprobación por las autoridadessanitarias correspondientes y puesta en el merca-do para uso en seres humanos de diferentes nue-vas drogas y sustancias biológicas dirigidas al tra-tamiento de las afecciones reumáticas en generaly la Artritis reumatoide en particular

La Artritis Reumatoide (AR) representa unode los temas a debate en todos los foros científi-cos en el campo de la Reumatología actual. Supatogenía aún sin develar completamente se revi-sa sistemáticamente y si bien esto constituye unobstáculo a la hora de imponer un adecuado tra-tamiento , los pasos que se han dado en el esta-blecimiento de sus mecanismos intrínsecos noshan permitido obtener sustanciales logros en eldescubrimiento de drogas dirigidas a mitigar el

factor inflamación que preside la enfermedad , asícomo sustancias biológicas dirigidas a modificarel curso evolutivo y progresión de la enfermedadactuando como drogas de segunda línea, modifi-cadoras de la enfermedad ó inductoras de remi-sión como se les ha denominado.

Atrás ha quedado el tradicional esquema detratamiento Piramidal que imperó durante 25 añostratando de poner un orden al «caos» que impli-caba el tratamiento de la A. R., ofreciendo un mar-co conceptual terapéutico. (1)Como norma im-ponía un deletéreo retraso en la toma de decisio-nes para cambiar la terapéutica de una droga desegunda línea a otra cuando había fallos en la res-puesta esperada. Hubo aires reformadores porparte de Healey y Wilske (2)transformando lapirámide y surgieron nuevos paradigmas que cons-tituyeron el Step Down Bridge (3) y la estrategiaSawtoth (4), de acuerdo con el modo de evaluarel problema terapéutico por Fries y colaborado-

EditorialEditorialEditorialEditorialEditorial


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res.Estos nuevos esquemas tenían como deno-

minador la propuesta de utilizar de forma masagresiva y temprana las drogas antirreumáticasde segunda línea.

El fundamento se basaba en una serie deestudios que demostraban que el dato erosivo ar-ticular y la progresión del deterioro radiológico sehacía evidente en los primeros dos años de inicia-da la enfermedad. (5)(6). Quedó también de-mostrado que la mortalidad por A. Reumatoidehabía sido subestimada y estaba realmenteincrementada entre estos pacientes. (7) (8)

El metotrexate ha estado siempre presenteen el arsenal terapéutico de la A.R., y si bien ensus primeras etapas ocupaba los más elevadosescalones en el orden terapéutico de la Pirámide, desde hace varios años ha sido reconocida comola droga más efectiva y de elección en el trata-miento de la A.R., constituyéndose en el estandarde oro para el manejo de dicha afección (9)

No obstante los estudios de seguimiento hanmostrado que alrededor del 50% de los pacien-tes han abandonado el tratamiento a los cinco añospor efectos adversos ó falta de eficacia. En unreciente reporte el 38% de los pacientes tratadoscon metotrexate abandonó el tratamiento por efec-tos adversos; cifra que cayó al 17% en aquellosque recibieron folatos asociados comosuplementación.(10)

La terapia combinada utilizando dos ó tresdrogas de segunda línea ha sido aplicada y acep-tada por la mayoría de los reumatólogos. Unestudio realizado por O-Dell y cols.(11) así lodemuestra . En un Survey entre 207Reumatólogos, el 93% reportó haber usado com-binaciones de drogas basados en el principio deque por acción sinnérgica , las drogas ofrecenmejores resultados terapéuticos. Tugwell (12) hallóbeneficios con el uso de fármacos en forma com-binada incluyendo al metotrexate,sin embargo unmeta-análisis realizado no halló beneficios y siconstató un incremento en los efectos adversos.Esto demuestra la falta de concordancia en cuan-

to a resultados y aceptación para esta forma detratamiento.(13) Los pacientes de manejo difícil yó refractarios figuran como tributarios para laindicación de este enfoque terapéutico.

Nosotros reportamos nuestra experiencia enuna serie de pacientes cubanos con A.R., refrac-taria, a la monoterapía incluso con metotrexate, alos cuales les aplicamos terapia combinada. Losresultados que obtuvimos mostraron una francamejoría en más del 60% de los casos estudiadosutilizando la combinación de Sales de Oro,Metotrexate, Cloroquina más metotrexate. Enunos pocos pacientes añadimos Sales de Orocomo tercera droga al segundo grupo. Si bien laserie no resulta muy larga ni controlados los estu-dios , evidenciamos la mejoría citada sin un incre-mento significativo de los efectos adversos.(14)

Queda evidenciado que un grupo impor-tante de pacientes evoluciona desfavorablementecon un mal pronóstico a largo plazo pese a losesfuerzos terapéuticos establecidos.

A nuestro juicio y basados en los datos yaexpuestos salta a la vista un hecho: Si bien conta-mos en la clínica con ciertos elementos que alefectuar el diagnóstico nos permiten discriminaraquellos pacientes con un peor pronóstico; estoselementos no constituyen predictores absolutos(15) (16). Así precisamos de nuevas investiga-ciones en esta dirección para determinar la vali-dez de las combinaciones terapéuticas no sólo enpacientes refractarios sino en etapas tempranasde la A. R.

Otros enfoques terapéuticos fueron evalua-dos durante los últimos años del siglo pasado.Incluye el Tenidap, una combinación de uninhibidor Cox y de la producción de Citokinas;inmunomoduladores como el Levamisol, agentesinmunosupresores tales como el Micofenolato deMofetil , Bucillamine e Inhibidores del catabolismodel cartílago a nivel de metaloproteasas.

El nuevo siglo ha irrumpido con la existen-cia de novedosas drogas y sustancias biológicasen el armamentarium terapéutico de la A.R. Con-tamos con los denominados Agentes Biológicos


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tales como los Anticuerpos Monoclonales;Inhibidores de la Interleucina I (IL-1) y sus re-ceptores, terapia Anticitoquinas inflamatorias, te-rapias moduladoras de Linfocitos T, entreotras.(anexo1).Todos acaparan la atención no sólode los científicos, investigadores y médicosasistenciales como los Reumatólogos, sino deaquellos a quienes van dirigidos estos productoslos pacientes- que sumamente alentados por lasespectaculares respuestas obtenidas en muchos

casos esperan por los resultados de los estudioscontrolados y de seguimiento a diversas seriesde pacientes ya tratados .Llama poderosamentela atención también de las grandes Compañiasfarmacéuticas interesadas en desarrollar agentespara intervenir en algunos pasos ó mecanismosque se van develando en la génesis de la A.R., yestán involucrados en la persistencia de la infla-mación crónica y el dato que genera la afeccióna nivel articular y sistémico.

ANEXO-1 Terapia Biológica de las Enfermedades Reumáticas.

1-Agentes biológicos Anti-TNF. A-Receptor (Etanercept-Embrel) B-Ac. Monoclonal anti-TNF (Infliximab)2-Agentes biológicos anti-IL13-Agentes biológicos anti-IL6 Ac. Monoclonal anti-IL-64-Citokinas anti-inflamatorias(IL-10-IL-4)5-Ac. Monoclonal contra cel. T.(anti-CD4, CAMPATH -1)6-Terapias moduladoras de los Linfocitos T.7-Otras terapias (génicas-inducción de apoptosis)

Sir. John Vane en 1982 mereció un premioNobel por sus pioneros trabajos descubridoresdel mecanismo de acción de la Aspirina y el pa-pel fisiológico de la prostaciclina y demásprostanoides.

Ha resultado de gran interés bloquear losprotagónicos elementos inflamatorios que presi-den la sinovitis reumatoidea dejando a un ladolos principales efectos adversos que a las drogasantiinflamatorias no esteroideas tradicionales se leshan atribuido a nivel gastrointestinal, renal y delas plaquetas.

El descubrimiento del gen que codifica parauna segunda Ciclooxigenasa (Cox) por Xie ycols.(17) así como el postulado de la existencia ycaracterización de dicha enzima por Needleman(18); condujo a los investigadores a la ulterior pro-ducción de las drogas bloqueadoras selectivas

de la forma inducible de la Ciclooxigenasa-2 ex-presada en las áreas de inflamación dejando in-tacta la forma constitutiva. Este indiscutible apor-te constituyó un logro científico de relieve univer-sal ( anexo 2) De este modo se revolucionó laterapéutica de la A.R., al lograrse la posibilidadde disminuir los efectos adversos manteniendo ni-veles adecuados de potencia antiinflamatoria.

El Nimesulide (19) patentado en Bélgica en1974 y en Estados Unidos, mostró sus propieda-des en el alivio del dolor y la inflamación con unamplio perfil de seguridad gastrointestinal.Evolutivamente se demostró que se trataba de unadroga selectiva COX-2.

El Meloxican es un fármaco selectivoCOX-2.el cual mostró en modelos de artritis poradyuvantes en ratas un débil efecto afectando lasíntesis de prostaglandinas a nivel de la mucosa


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gástrica y de los riñones (20) Hoy esta registradoen múltiples países.

Celecoxib (Celebrex) es un miembro de unanueva clase de agentes que inhiben la enzimaprostaglandinendoperoxidasa H, sintetasa 2, unade las drogas antiinflamatorias selectivas de re-ciente aceptación por la Food and Drugs American(FDA) de los E. U. Su efecto inhibidor selectivode la COX-2, la sitúan entre las drogas de mayoraceptación internacional.(anexo 2)Estructuralmente es un Diaril substituto Pirazoldébilmente acido disponible para su administra-ción oral en cápsulas de diferente posología. Otra

de este tipo de drogas es el Rofecoxib (Vioxx )conun mecanismo de acción similar a los antes discu-tidos. Estos medicamentos a través de su meca-nismo de acción producen una dramática respues-ta sobre la inflamación en el orden clínico; sinembargo ningún estudio disponible ha mostradoque presenten efectos sobre la progresión de laenfermedad. No obstante se ha señalado la posi-bilidad que las prostaglandinas pudieran influen-ciar el proceso actual de la enfermedad intervi-niendo sobre la microcirculación, aunque la vera-cidad de este efecto permanece aún incierta (21)

Las células expresan dos tipos diferentes dereceptores transmembrana para el TNF, que sediferencian por su peso molécular : tipo I (p55-kda) y tipo II(p75 kda). Tanto el TNF alfa comoel beta o Linfotoxina se unen de forma indistintacon ambos receptores celulares lo cual activa losmecanismos inflamatorios originados por estascitoquinas.

Por otro lado , la parte extracelular de estosreceptores se vierte en la sangre, convirtiéndoseen receptores solubles. Estos tienen gran impor-tancia pues pueden unirse al TNF e impedir suunión al receptor celular .Así actúan comoinhibidores naturales del TNF. De este modo pue-

den regular la actividad del TNF, y proteger desus acciones perjudiciales.

La introducción en La clínica de los agentesbiológicos anti Factor de Necrosis TumoralAlfa(anti TNF alfa) ha constituido un hecho degran relevancia. El inhibidor del receptor solubledel TNF-alfa, Etanercept (Embrel) y el anticuer-po quimérico monoclonal antiTNF, Infliximab.Con acciones contra el P75, y P55 respectiva-mente. El Etanercept (22) es una proteínadimérica de fusión consistente en dos copiasrecombinantes humanas del receptor P75, unidasa la porción Fc. de una IgG1 humana. Actúa unién-dose de forma específica a dos moléculas de TNF,


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o Linfotoxina impidiendo por tanto la unión delTNF, con sus receptores de membrana Ha mos-trado resultados sumamente halagüeños en el ma-nejo de pacientes con A.R. después de su apro-bación en 1998.En un estudio realizado conEtanercept, en 234 pacientes por 6 meses de tra-tamiento, los resultados arrojaron significativamejoría con respuestas ACR-20y 50% .De igualmodo otros trabajos han mostrado su eficacia yseguridad.(23)(24) Luego de los ensayos Inter-nacionales efectuados su aplicación se ha exten-dido a múltiples países del mundo, No obstantehan sido señaladas las infecciones graves e inclu-so casos de muerte como posibles efectos adver-sos durante su uso .

El Infliximab por su parte es un anticuerpomonoclonal IgG, quimérico con 75% de partici-pación humana y 25% de ratón. La porción deratón contiene el sitio de unión para el TNF, mien-tras la porción humana es la responsable de la fun-ción efectora(25) Aprobado por la FDA, en 1999para su uso en humanos.

Las citoquinas se cree que juegan múltiplespapeles en la patogénesis de la AR. Comenzandocon la activación de células presentadoras deantígenos y de células T. Así, mantienen y perpe-túan la respuesta inmune interactuando con nue-vas células que tienen adecuados receptores ensu superficie. De este modo se considera que lascitoquinas tienen una activa presencia en la sinovialarticular con carácter proinflamatorio y estrecha-mente ligadas al proceso de la enfermedad. Enese contexto se cree que el TNF, juega un rol cen-tral en la cascada inflamatoria de ahí que su con-trol resulte imprescindible.

De igual modo existen estudios como elATTRACT. Estudio anti-TNF, en A. Reumatoidecon tratamiento concomitante) realizados con unadecuado diseño, que evaluaron la eficacia y se-guridad del Infliximab a las 30 y 54 semanas. Sucapacidad como modificador parece haber sidoprobada, así como la existencia de efectosantiinflamatorios pudiendo asociarse a otras dro-gas modificadoras como la sulfazalasina y el

metotrexate.(25)26). Estos trabajos acreditan lapositiva respuesta terapéutica en el tratamiento conInliximab y la posibilidad de detener la progresiónradiológica de la enfermedad.

En suma parece ser que el abordajeterapéutico con drogas anti TNF, basados en elconocimiento que existe acerca de la patogeníade la A.R, resulta altamente promisorio. Se haseñalado no obstante que probablemente se de-sarrollen anticuerpos contra la porción murina delInfliximab y esta inmunogenicidad ó desarrollode anticuerpos antiquiméricos humanos (HACA)pueden limitar la duración del tratamiento.(27)

Se ha sugerido que la asociación con dosisbajas de metotrexate en combinación con elRemicade (Infliximab) puede ejercer un efectoinmunosupresor resultante en una disminución dela respuesta HACA.

La Leflunomida es una droga ampliamenteusada en el tratamiento de la A.R. , en la actuali-dad. Se trata de un derivado isoxazólico el cual esrápidamente convertido en un metabolito activocapaz de inhibir la proliferación de linfocitos T y Bimplicados en la patogenía de la A.R Su acciónfarmacológica va dirigida a inhibir la enzimaDihidro-Orotato deshidrogenasa (DHODH) quecataliza un paso clave en la síntesis de novo debases nucleicas pirimidínicas. (28) Este fármacocobra gran interés dada su mecanismo diferentede acción. En un estudio realizado controlado conplacebo más metotrexate de 266 pacientes trata-dos se constató que el 46.2% del grupo de estu-dio versus el 19.5% en el grupo placebometotrexate obtuvieron una respuesta ACR 20.Para respuestas ACR 50 y ACR 70, alcanzaron26% y 10% respectivamente el grupo tratado conLeflunomida contra 6% y 2% respectivamentepara el grupo control. (29)

Según datos publicados la Leflunomida pue-de causar como efectos adversos daño hepático,eventos hematológicos y reacciones en piel por locual debe ser estrechamente monitorizada regu-larmente. Leflunomida.(ARAVA), fue aprobadapor la Foods and Drugs en 1998, y por la EMEA


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Europea en 1999 por lo cual está comercializadaen E.U, y todos los estados miembros .

Estos apuntes nos llaman a la reflexión y es-tablecer como norma un estrecho seguimiento ycontrol de nuestros pacientes sometidos a trata-mientos con las nuevas modalidades terapéuticassin que implique que debamos renunciar a la po-sible consecución de muy buenos resultados quepotencialmente nos ofrecen .

El criterio general que proponemos con laprobabilidad de no contar con un absoluto con-senso en el enfoque terapéutico actual de la A.R.,se centra en realizar una juiciosa y profunda eva-luación de los pacientes que contemple determi-nar el nivel de actividad de la enfermedad, su sta-tus y capacidad funcional, resultados del Cuestio-nario de Evaluación de Salud (HAQ) y factorespronósticos para imponer una temprana interven-ción terapéutica juiciosamente agresiva con lasdrogas de mayor aceptación, probadas y de efi-cacia con capacidad al menos promisoria de de-tener la progresión clínico-radiológica de la en-fermedad ya sea a modo de monoterapía ó enasociación aprovechando las potencialidades quelas actuales drogas ofrecen.

En suma hemos pasado revista a una rele-vante situación terapéutica en función de lograralcanzar consistentes resultados en el manejo depacientes aquejados por A.R.. Desde una ópticaPiramidal en la cual transitábamos de un fármacoa otro con desesperante lentitud que redundabaen progresión de la discapacidad y daño articular,pasamos a los intentos por remodelar la pirámi-de; a los nuevos paradigmas que se ensayaron,hasta arribar a los nuevos fármacos y sustanciasbiológicas que nos abrieron nuevos horizontes yofrecen mejores perspectivas en el pronóstico delos pacientes reumáticos.

Hasta que punto estos agentes biológicoscon los cambios que introducen en la respuestainmune normal alterarían el papel modulador delTNF endógeno sobre la resistencia contra lospatógenos intracelulares, defensas contra los vi-rus y parásitos, está por precisar .Si pueden pre-

disponer a una elevada tasa de infecciones porsupresión ; o generar trastornos linfoproliferativostambién está por determinarse. De todas formasprecisamos de estudios controlados y de segui-miento a largo plazo que nos permitan en los próxi-mos años arribar a certeras conclusiones en cuantoa su condición de fármacos modificadores delcurso y progresión de la enfermedad además decontar con un amplio perfil de seguridad.

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Servicio Nacional de Reumatología

PPPPPasadoasadoasadoasadoasado, Presente y F, Presente y F, Presente y F, Presente y F, Presente y Futuro de lauturo de lauturo de lauturo de lauturo de laproyección Científicoproyección Científicoproyección Científicoproyección Científicoproyección Científico-Académico-Académico-Académico-Académico-Académico-----

Asistencial del SerAsistencial del SerAsistencial del SerAsistencial del SerAsistencial del Servicio Nacional devicio Nacional devicio Nacional devicio Nacional devicio Nacional deReumatología.Reumatología.Reumatología.Reumatología.Reumatología.

Dra. Guibert Toledano Z. M *., Dr. Torres Moya R.**, Dr. Hernández Mart ínezDra. Guibert Toledano Z. M *., Dr. Torres Moya R.**, Dr. Hernández Mart ínezDra. Guibert Toledano Z. M *., Dr. Torres Moya R.**, Dr. Hernández Mart ínezDra. Guibert Toledano Z. M *., Dr. Torres Moya R.**, Dr. Hernández Mart ínezDra. Guibert Toledano Z. M *., Dr. Torres Moya R.**, Dr. Hernández Mart ínezA , . * * *A , . * * *A , . * * *A , . * * *A , . * * *

* Especialista de Segundo Grado en ReumatologíaProfesora Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La HabanaJefa Docente del SNR.

** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y Segundo Grado en ReumatologíaProfesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La HabanaJefe y Profesor Principal del SNR.

*** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y Segundo Grado en Reumatología.Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La HabanaInvestigador Auxiliar.

Los cambios económicos – sociales ocurri-dos en Cuba a partir de 1959, significaron el tra-zado de elevadas metas de transformación en lasestructuras económicas, políticas , de la concien-cia social y las condiciones de vida de la pobla-ción (1). En este marco , el Servicio Nacional deReumatología ( SNR ) inicia su trabajo en el hos-pital ̈ Clínico Quirúrgico 10 de Octubre¨a partirdel año 1969 oficializándose en el 1984.

Si partimos de la veracidad de que la artritisy enfermedades músculo-esqueléticas relaciona-das clasifican como la principal causa demorbilidad entre los adultos en países desarrolla-dos (2),entonces se justifica la existencia de ser-vicios como el Nacional de Reumatología de Cuba,el que desde sus inicios, ha llevado a cabo estra-

tegias para favorecer y ayudar al enfermo reumá-tico y para amplificar dichas acciones a todo elpaís, de manera que inicia la formación docente alos primeros residentes en el año 1984 y en laactualidad, todas las provincias cuentan con es-pecialistas en Reumatología.

El SNR está estructurado de la siguiente forma :

- Area de hospitalización : Clínica reumatológica- Area o departamento de fisiatría y rehabilitación- Artroscopia y cirugía ortopédica especializada- Consulta Externa- Laboratorio de Inmunología- Sección de Sicología- Cuerpo de guardia.


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No cabe duda de que el dolor es un meca-nismo capaz de proteger al organismo al actuarcomo una señal de peligro o daño en algún áreacorporal o en la mente. Está presente en casi to-dos los padecimientos y es una de las manifesta-ciones más tempranas de enfermedad (3), tam-poco podemos negar que la reumatología es unade las especialidades médicas que interactúa adiario con este síntoma poniendo en función to-dos los conocimientos para mitigar o erradicar talpadecimiento.

Estudios epidemiológicos señalan que el do-lor representa uno de los principales problemasde la salud pública ( 4,5 ); por lo tanto, no esdifícil entender el hecho de que en nuestra institu-ción estemos atendiendo un número elevado depacientes reumáticos en las diferentes modalida-des existentes en su conformación ( Tabla No 1 ).

Modalidades No de pacientes al año

Consulta Externa ( incluye Psicología ) 20 000

Ingresos 2200 – 3000 Artroscopia 700 - 900

Emergencias 10-12 mil

En el caso de la cirugía de mínimo acceso (artroscopia ) , nuestra institución fue pionera enCuba con más de 29 años de experiencia y másde 25 000 operaciones realizadas, teniendo comolíneas de desarrollo : Rodillas , Hombros y Carpos

El panorama docente de nuestro centroasienta en tres vertientes fundamentales, por unlado, en el hecho de haber sido el centro formadordel 90% de los reumatólogos del país, de maneraque contamos con un especialista por cada 150000 habitantes, cifra considerada como óptima (6).Por otro lado , la docencia se fundamenta en as-pectos tan importantes como :- La realización de adiestramientos nacionales einternacionales- En haber realizado sistemáticamente cursos mu-nicipales, provinciales y nacionales a inmunólogos,especialistas de Medicina Interna , Rehabilitación

y Medicina General Integral.- En la colaboración de especialistas del SNR enotras instituciones de la capital ( tabla No 2 ), loque ha permitido amplificar la atenciónreumatológica a un mayor número de pacientes.- Colaboración con otras instituciones para la en-señanza de módulos académicos en el marco demaestrías- Publicaciones que se han venido desarrollandoa lo largo de todos estos años ( libros, monografías,publicaciones primarias en revistas nacionales einternacionales ) ( Tabla No 3 ).- Trabajando en las proyecciones científicas másimportantes del SNR a decir;Inmunorreumatología ( Lupus E. Sistémico (LES),Artritis Reumatoide (AR) , principalmenteEpidemiología, Ensayos terapéuticos,Artroscopia, Osteoporosis y Reumatismos en latercera edad.Tabla N°1

Asistencia en el SNR (Anual) Tabla N°2Centros en los que colaboran especialistas del SNR

La última vertiente de la docencia en el SNRestá dada en el interés de nuestros profesionales apromover o categorizar . En la actualidad conta-mos con 9 docentes categorizados y 7 especialis-tas de 2do grado.

Según datos de países industrializados lasenfermedades reumáticas constituyen la causa prin-cipal de morbilidad en adultos (2) y algunos estu-dios epidemiológicos han sugerido que el 10% dela población padece de estas afecciones ( 7,8).Por tal razón el Grupo Nacional de Reumatologíaha basado parte de sus estrategias de trabajo enla comunidad e interrelación con los médicos defamilia (9) y nuestro centro tiene realizado todoun proyecto de colaboración comunitaria.


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Tabla N°3Principales publicaciones de SNR

El SNR en particular, en su proyección co-munitaria persigue los siguientes objetivos:1- Acercar a nuestros especialistas a la comu-nidad2- Disminuir el número de pacientes que acu-den al hospital3- Continuar, sin perder el vínculo con nuestroservicio, la atención al mayor número de casosposibles por los especialistas en el área de salud.4- Estrechar las relaciones con el médico defamilia y, al mismo tiempo, lograr que estos ad-quieran experiencia en el manejo del enfermo reu-mático.5- Participar en actividades docentes de edu-cación para la salud e investigaciones en el campode la reumatología, necesidades estas del área desalud.

En la búsqueda de una conducta terapéuticadirigida a controlar las consecuencias de las dife-rentes enfermedades y del dolor en particularhemos encaminado los esfuerzos hacia uno de losperfiles más importantes en el quehacerinvestigativo del SNR: los ensayos terapéuticos

en patologías como la Artritis Reumatoide, LupusE. Sistémico y Osteoartritis.

En este punto la investigación básica ha pro-piciado que en la actualidad sea factible evaluarcon eficacia síntomas tan frecuentes como el do-lor, realizar mediciones con instrumentos diseña-dos a tales efectos y determinar el impacto de lasmedidas terapéuticas aplicadas para su alivio, con-trol o erradicación (10).

En tal sentido, y en trabajo coordinado conotro centros, nuestra institución ha venido ateso-rando interesantes vivencias desde hace ya algu-nos años ( tabla No 4).

A partir del año 1996 tiene lugar en nuestropaís el inicio de un estudio comunitario con la apli-cación del instrumento ILAR-COPCORD ya va-lidado en otros países y cuyo objetivo es estable-cer la prevalencia de las enfermedades reumáticasen países en desarrollo a través de mejorar la de-tección y su manejo a nivel de la comunidad(2),(11),(12),(13).

Este diseño es liderado y pesquisado por elDr. Gil Reyes Llerena y se han dado algunos pa-


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Tabla N° 4

sos en este sentido con la aplicación del mismo enáreas urbana y rural y con participación multicentroen la que el SNR juega un protagonismo impor-tante.

Asimismo y a partir del año 1998 nuestropaís está representado en el Grupo Latinoameri-cano de Lupus E. Sistémico ( GLADEL) a travésdel SNR , lo cual ha dado ya resultados muy inte-resantes a la luz de la casuística brindada constituídapor pacientes con el diagnóstico de LES desde1996 en adelante.

Otro Proyectos incluyen:- Artroscopia de Rodillas y Hombros- Cirugía de mínimo acceso en el abordaje delsíndrome del túnel del carpo- Osteoporosis en población afectada por A. R.con y sin esteroides- Proyectos vinculados a la Medicina del trabajo- Rehabilitación en : Espondilitis Anquilopoyética,Osteoartritis, A. Reumatoide, Lisis articular yArtrotomías

En conclusión, todo lo que hemos logradohasta el presente ha estado sustentado en el amorhacia lo que hacemos y en el respeto a todas laspersonas que de una forma u otra no solo hanapoyado a la Reumatología como especialidadsino que han confiado en el colectivo de trabaja-dores del SNR encabezado por un profesionalejemplo que posee como atributos personales ladedicación al trabajo y confianza en nuestros sue-ños por encima de cualquier dificultad el Profe-sor Roberto Torres Moya , Jefe del ServicioNacional desde el año 1984.

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Hospital universitario “ Arnaldo Milián Castro”Santa Clara. Villa Clara

FFFFFracturas osteoporoticas fatales porracturas osteoporoticas fatales porracturas osteoporoticas fatales porracturas osteoporoticas fatales porracturas osteoporoticas fatales porcaidas en pacientes de la terceracaidas en pacientes de la terceracaidas en pacientes de la terceracaidas en pacientes de la terceracaidas en pacientes de la tercera

edad. 1990 – 1999edad. 1990 – 1999edad. 1990 – 1999edad. 1990 – 1999edad. 1990 – 1999Dr. José Alberto Borges López *,Dra. Zoe Al ina González Otero **, Dr. Gil AlbertoDr. José Alberto Borges López *,Dra. Zoe Al ina González Otero **, Dr. Gil AlbertoDr. José Alberto Borges López *,Dra. Zoe Al ina González Otero **, Dr. Gil AlbertoDr. José Alberto Borges López *,Dra. Zoe Al ina González Otero **, Dr. Gil AlbertoDr. José Alberto Borges López *,Dra. Zoe Al ina González Otero **, Dr. Gil AlbertoReyes Llerena ***, Dra. Marlen Guibert Toledano ****Reyes Llerena ***, Dra. Marlen Guibert Toledano ****Reyes Llerena ***, Dra. Marlen Guibert Toledano ****Reyes Llerena ***, Dra. Marlen Guibert Toledano ****Reyes Llerena ***, Dra. Marlen Guibert Toledano ****

* Especialista de 2do Grado en Medicina Lega. Profesor Auxiliar del Instituto Superior de CienciasMédicas de Villa Clara e Investigador Auxiliar, J´ Servicio Provincial de Medicina Legal de VillaClara.

** Especialista de 1er Grado en Reumatología. Profesor Asistente del Instituto Superior de CienciasMédicas de Villa Clara. J´Servicio Provincial de Reumatología de Villa Clara.

*** Especialista de 1er Grado en Medicina Interna, 2do Grado en Reumatología,Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana e InvestigadorAuxiliar, J´ Servicio de Reumatología del CIMEQ.

**** Especialista de 2do Grado en Reumatología, Profesor Asistente del I.S.C.M., Jefa de Docenciadel Servicio Nacional de Reumatología.

RESUMENRealizamos un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo de 140 pacientes de la tercera edad, que sufrieron fracturas osteoporoticasproducto de traumas por caídas simples desde sus propios pies sobre el plano de sustentación que fallecieron a consecuencia dediversas complicaciones, derivadas de dichas fracturas en el período comprendido de enero de 1990 a diciembre de 1999, en elHospital Universitario “Arnaldo Milian Castro” de Santa Clara Villa Clara. Resultaron más afectados los pacientes de la piel blanca,del sexo femenino y del grupo de edades de 80 a 89 años. Predominando las fracturas de cadera en el baño, y en la calle los sitiosmás frecuentes de caídas. Los factores de riesgo más observados fueron los genéticos, los estilos de vida y el uso de determinadosmedicamentos. Fueron las enfermedades reumáticas, la Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus los antecedentes patológicospersonales que más incidieron; así como los esteroides, diuréticos, antiflamatorios e hipotensores los medicamentos más usados. Labronconeumonía resultó la complicación mortal más frecuente y su periodo de supervivencia de 11 a 20 días.

INTRODUCCION

Inicialmente la Osteoporosis (OP) fue con-siderada como parte del proceso de deterioronatural de un individuo con la edad, que se haciaclínicamente evidente con la apariencia de fractu-ras por fragilidad (1).

A partir de una reunión de consenso (2), sedefine a la OP como una enfermedad esqueléticasistémica caracterizada por una masa ósea, conun aumento sub-secuente en la fragilidad del hue-so y sus ceptibilidad al riesgo de fracturaatraumática.


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La Osteoporosis ha sido recientemente cla-sificada a nuestro juicio, con gran acierto, comouna enfermedad y no como una condición queexpresa per-sé el desarrollo de fracturas y consti-tuye uno de los más importantes problemas desalud a nivel en el ámbito mundial.

Existe acuerdo para definirla como una mar-cada disminución de la densidad mineral ósea (-2.5 DS) o superior, en relación con poblaciónadulta joven en plena salud. Conlleva cambios enla microarquitectura ósea que conducen a un ries-go aumentado de sufrir fracturas. Estas últimasson el principal y más temido desenlace clínico dela osteoporosis condicionando una elevadamorbimortalidad y compromiso de la calidad devida de los individuos afectados. (2) (3) (4) (5).

La incidencia de la osteoporosis ha alcanza-do proposiciones epidérmicas, más de 6 – 9 mi-llones de mujeres en los Estados Unidos padecende esta enfermedad que ocasiona alrededor de1.3 millones de fracturas por año (5) (6) (7) (8).

La frecuencia de fracturas de cadera enpersonas sobre los 35 años alcanzó 1.66 millonesen 1990 y se prevé aumentará progresivamentehasta alcanzar 3.94 millones hacia el 2025 (9) yprobablemente 6.3 millones para el 2050. (5)

Resulta preocupante que en el 16% de lasmujeres ocurren los peores desenlaces como lasfracturas de cadera las cuales van seguidas de afec-ciones comorbidas y constituyen un precursor dela muerte entre el 12 - 40% de las pacientesen un periodo de 6 meses(5) (19) (11).

La prevalencía comunitaria de fracturas ver-tebrales se sitúa entre el 20 – 30 % para ambossexos (12), sin embargo en cualquier edad deter-minada, el riesgo de fracturas por osteoporosis esdos veces superior en mujeres que en hombres.(13)

Los pacientes osteoporóticos pueden sufrirlos desbastadores efectos generados por las frac-turas particularmente de caderas, vértebras y delradio distal (5).

El impacto económico ha sido evaluado; soloen los Estados Unidos, se gastan anualmente al-

rededor de 10000 millones de dólares y se estimaalcance los 62 000 millones para los próximos 20años. Estos costos tan sólo por concepto de frac-turas de caderas. (14)

Para todas las fracturas el monto-global seestima en 10 billones.

Si bien estas proyecciones están dirigidas aE.U y Europa (15), se incluyen también en lasperspectivas, los países en vías de desarrollo deAsia y América Latina en proporciono con la cre-ciente incidencia de fracturas descrita en estasregiones (16).

Un estudio canadiense realizado por la So-ciedad de Osteoporosis, estimó en 1.4 millones alos ciudadanos sobre los 50 años afectados (17).

En 25 000 fracturas de caderas el 70% fue-ron por osteoporosis y de ellas 12-20% fallecie-ron por diversas complicaciones. Incluye elencamamiento prolongado, neumonías, infeccio-nes y tromboflebitis (18).

En Cuba según datos del MINSAP, se pro-dujeron en 1997, 118. 7 fracturas de cadera porcada 100 000 habitantes de 60 y más años, ex-cluyendo las ocasionadas por trauma mayor oaccidentes, el resto son consideradas de causaosteoporoticas (5).

Se considera que del 12 – 20% de los an-cianos con fracturas de cadera fallecen y que el20% de los que sobreviven se tornan inválidos yde ellos un 50% declinará en sus actividades físi-cas. Estos datos enfatizan la necesidad de mini-mizar el impacto de la osteoporosis estableciendoprogramas de acción, prevención a nivel mundial(5) (19).

La osteoporosis puede ser dividida en Pri-maria y Secundaria La OP Primaria incluye a laenfermedad ósea postmenopáusica en OP Tipo I,y la OP Tipo II en OP Senil. El Tipo I se refiere ala pérdida ósea ocurrida dentro de las dos prime-ras décadas luego de la menopausia. Se observaaquí una disminución excesiva de hueso trabeculary relativo respecto del cortical. El comienzo deesta pérdida ósea puede registrarse entre uno ytres años antes del cese de los períodos


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menstruales. La manifestación clínica incluye lafractura vertebral y la fractura de colles.

La osteoporosis Tipo II es observada tantoen hombres como en mujeres mayores de 70 años,afectando por igual el hueso cortical y trabecular.La manifestación clínica más relevante es la frac-tura de fémur proximal. La OP secundaria, porsu parte, implica el reconocimiento de un meca-nismo etiológico identificable que afecte el esque-leto (1).

Son múltiples los factores que han sido in-vocados para que se desarrolle la posibilidad depresentar osteoporosis.

Resulta determinante alcanzar en etapas tem-pranas de la vida una adecuada masa óseapico.Existen evidencias que soportan el papel de losfactores genéticos en la regulación de la masaósea. Ha sido encaminado el receptor del gen dela Vitamina D, el gen receptor de estrógenos, elgen de la IL-G que ha sido destacado como unpotencial candidato para la regulación genética dela masa ósea, así como el factor Beta de creci-miento y transformación.

Por último los genes de la colágena Tipo I yII en el marco de un amplio polimorfismo (20).

Probablemente otros factores en muchasocasiones modificables desempeñan un papel de-terminante en la pérdida de la masa ósea que con-duce a la osteoporosis: influencias ambientales, elestilo de vida, la practica de ejercicios, hábitosnutricionales, el consumo de alcohol y café, el há-bito de fumar, y el consumo de determinadas dro-gas, así como el status

Hormonal del individuo durante la etapa decrecimiento y desarrollo juegan al parecer un pa-pel fundamental en la pérdida de la masa ósea.

Los factores étnicos y raciales constituyenun factor de riesgo para la disminución de la masaósea. La mujeres blancas y asiáticas tienen unriesgo aumentado en relación con países caribeñoscomo Cuba, con una fuerte carga genética mesti-za y negroide (5).

Los factores que determinan bajos nivelesde estrógenos, sedentarismo, alcoholismo, bajos

niveles de consumo de calcio y el controversialrol del consumo de cafeína entre otros, son consi-derados factores de riesgo (21) (22) (23).

El evento clínico más relevante en pacientescon osteoporosis es el desarrollo de fracturas antemínimos traumatismos o inclusive sin ellos. Estasfracturas pueden afectar cualquier parte del es-queleto, acepto el cráneo.

Se ha establecido que existe aún desconoci-miento e ignorancia entre la población y aún entrelos médicos, acerca del impacto que impone laosteoporosis en todos los órdenes en ámbito so-cial, aunque esta entidad confirmará por muchotiempo representando un gran problema de saludmundial por solucionar barotizado como “La Epi-demia Silente” (5).

Fueron estas las motivaciones que nos lle-varon a la realización de nuestro modesto traba-jo.

MATERIAL Y METODO

El universo de nuestra investigación estuvocompuesto por el total de pacientes de 60 y másaños que fallecieron a consecuencia de fracturasosteoporoticas y las complicaciones derivadas deéstas, que fueron estudiados por el Servicio Pro-vincial de Medicina Legal de Villa Clara, radica-do en el Hospital Universitario “ Arnaldo MilianCastro,” en el período comprendido entre el 1erode enero de 1990 y el 31 de diciembre de 1999.

Fueron seleccionados aquellos casos quesufrieron fracturas producto de traumas por caí-das simples desde sus propios pies sobre el planode sustentación, excluyéndose las fracturas oca-sionadas por trauma mayor o accidentes.

En este estudio descriptivo retrospectivo ylongitudinal se recogió la información de las His-torias Clínicas y las Actas Ampliada deNecropsias de cada uno de los fallecidos, utili-zando diferentes variables: Edad, Sexo, Raza,Tipo de Fractura, Convivencia y sitio donde ocu-rrió la fractura, factores de riesgo como: el con-sumo de alcohol, tabaco, café, actividad física y


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uso de medicamentos; los antecedentes patológi-cos personales y familiares, causas directas demuerte y período de supervivencia, así como elpeso y la talla.

Los datos fueron procesados en una com-putadora, reflejando los resultados en tablas desalida para arribar a conclusiones.

RESULTADOS Y DISCUSION:

Se presentan los resultados de un estudio de140 pacientes de la tercera edad que sufrieronfracturas ostoporoticas fatales en un período de10 años. La Tabla No 1 muestra la distribución

de los casos por grupos raciales, edad y sexo,donde predominaron ampliamente el color de lapiel blanca (europoide) con el 87.86%, así comoel sexo femenino y el grupo de edades de 80 a 89años, coincidiendo con otros autores en relacióncon estos factores de riegos de la osteoporosis(1) (5) (1) (21) (22) (23) (25). Esto se aplica sitenemos en cuenta que nuestra casuística estuvocompuesta por pacientes mayores de 60 años,donde predominó la raza blanca que posee me-nos masa ósea que la raza negra, el sexo femeni-no en periodo postmenopáusico que provocaosteoporosis primaria tipo I y el grupo etáreo de80 a 89 años que es propenso a la osteoporosisprimaria tipo II.

Tabla N°1Distribución por grupos raciales, edad y sexo

La Tabla No 2 ilustra los principales tiposde fractura y su relación con los grupos de edad ysexo. La fractura de cadera fue la más frecuentecon el 60%, así como el sexo femenino, pero eneste caso predominó el grupo etáreo de 70 a 79años. Estos datos coinciden con la bibliografíarevisada que plantea que los pacientesosteoporoticos pueden sufrir fracturas particular-mente de cadera, vértebras y del radio distal (5).Las fracturas de cadera fueron más frecuentes enel grupo de 80 a 89 años y las fracturas de vérte-bras en el grupo de 70 a 79 años, en cuanto alsexo predominó el femenino en ambos tipos de

Fuente: Historias clínicas y actas ampliadas de Necropsias de los fallecidos

fracturas, coincidiendo con otros autores (1).Cuando analizamos los sitios donde ocurrie-

ron las caídas y su relación con los grupos etáreosy sexo, observamos que éstas fueron más fre-cuentes en el baño para el 35.71% y en el grupode edades de 80 a 89 años, seguidamente apare-ce la calle con el 21.44% pero en el grupo deedades de 60 a 69 años; y que en ambos sitiospredominó el sexo femenino (Tabla No 3). Estosdatos coinciden con otros autores que los cualesplantean que la mayoría de las fracturas ocurrenen el domicilio especialmente en el cuarto de baño;y fuera del domicilio, una causa frecuente de caí-


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Tabla N°2Distribución acorde con el tipo de fractura, edad y sexo

Fuente: Historias clínicas y actas de Necropsias

Tabla N°3Distribución acorde al sitio de producción de caida, edad y sexo

Fuente: Historias clínicas y actas ampliadas de Necropsias


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das es el transito de desniveles entre la acera y elpavimento (1). El hecho de que las caídas en lacalle se presentaran más frecuentes en el grupode 60 a 69 años, lo atribuimos a que los pacientescon esas edades deambulan más libremente porlas calles, no así los de 80 a 89 años que perma-necen más tiempo dentro del domicilio.

Dentro de los factores de riesgo deosteoporosis observamos con mayor frecuencia

los estilos de vida como el consumo de café, elsedentarismo, el tabaquismo y el abuso de alco-hol, seguidos de los factores genéticos: piel blan-ca, menopausia y antecedentes familiares de OPy el uso de determinados medicamentos, comolos esteroides y hormonas tiroideas (Tabla No 4),coincidiendo estos resultados con los obtenidospara otros autores. (1) (5) (20) (25).

Tabla N°4Factores de riesgo de la osteoporosis


Los antecedentes patológicos personales másfrecuentemente observados fueron las enferme-dades asmática con el 31.42%, seguido en ordendescendente por la Hipertensión Arterial y la Dia-betes Mellitus con el 20% y el 12.86% respecti-vamente (Tabla No 5), coincidiendo con otrosautores que plantean como antecedentes a desta-car en la osteoporosis las enfermedades reumáticasy endocrinas (5) (24), no así la Hipertensión

Arterial que parece en segundo lugar en nuestroestudio. Otros autores plantean como causas se-cundarias de OP las enfermedadesgastrointestinales que condicionan malabsorción,la insuficiencia renal o hepática (1), enfermedadesque están presentes en nuestra casuística, pero enmenor cuantía según ilustra la propia Tabla No 5.

Fueron los esteroides, diuréticos,antiflamatorios, hipotensores, digitálicos e


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Tabla N°5Antecedentes patologicos personales mas observados


hipoglicemiantes orales los medicamentos másusados (Tabla No 6). Este uso frecuente deesteroides constituye un factor de riesgo deosteoporosis que coincide con otros trabajos rea-lizados (1) (5) (26), pero discrepamos en cuantoal uso de diuréticos, antiflamatorios, hipotensores,digitalicos e hipoglicemiantes orales. La presen-cia de estos medicamentos en el tratamiento deestos pacientes guarda relación con los antece-dentes patológicos personales como enfermeda-des reumáticas, HTA, diabetes mellitus ycardiopatías isquémicas que se muestran en laTabla No 5.

La bronconeumonía constituyó la primeracausa directa de muerte con el 48.58% y su pe-riodo de supervivencia fue de 11 a 20 días, segui-da de la insuficiencia respiratoria aguda y eltrombolismo pulmonar con el 15% respectivamen-te y un periodo de supervivencia para ambas de 0

a 10 días (Tabla No 7), coincidiendo parcialmen-te con otros autores que señalan como causasprincipales las neumonías, las infecciones y latrombloflebitis (18). La mayoría de los autorescoinciden en que las fracturas de cadera van se-guidas de una serie de afecciones que constituyenun precursor de la muerte en un periodo de 6meses (10) (11). Nuestro periodo de supervi-vencia fue generalmente muy inferior, ocurriendoen el primer mes del desarrollo de las fracturas yprobablemente vinculado con la inmovilidad quesupone el encamamiento prolongado por la I quegenera la fractura en las condiciones deinmonodepresión comorbilidad frecuente entre losancianos. Este estudio en suma nos permite anuestro juicio un acercamiento a la realidad queconstituye la osteoporosis como disparador de unlamentable fenómeno como las fracturas y su des-enlace fatal que constituye la mortalidad.


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Tabla N°6Medicamentos más usados por los pacientes osteoporóticos

Tabla N°7Distribución según causas directas de muerte y el período de supervivencia



CONCLUSIONES:

1. Las fracturas osteoporoticas fatales resulta-ron más frecuentes en pacientes de piel blanca, en elsexo femenino y en el grupo etáreo de 80 a 89 años.2. Predominaron las fracturas de cadera, en elsexo femenino y el grupo etáreo de 80 a 89 años.3. Resultaron el baño y la calle los sitios más fre-cuentes de caídas, en el sexo femenino y en el grupoetáreo de 80 a 89 años para las caídas en el baño yde 60 a 69 años para las caídas en la calle.4. Predominaron los estilos de vida, los factoresgenéticos y el uso de determinados medicamentoscomo factores de riesgo de la osteoporosis.5. Las enfermedades Reumáticas, la HipertensiónArterial y la Diabetes Mellitus fueron los anteceden-tes patológicos personales más frecuentes.6. Los medicamentos más usados fueron losEsteroides, Diuréticos, Antinflamatorios eHipotensores.7. La Bronconeumonía resultó la causa directade muerte más frecuentes y su periodo de supervi-vencia de 11 a 20 días.


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RECOMENDACIONES:

1. Desarrollar campañas de divulgación, pro-moción y educación a través de la radio, la TV yotros medios masivos de información que permi-tan elevar el de conocimientos del personal médi-co y la población en general sobre la osteoporosis,sus factores de riesgo, los medios diagnósticos ylas conductas terapéuticas a elegir.2. Elaborar programas de acción, prevencióne intervención comunitarias para disminuir el im-pacto negativo de invalidez y muerte asociado aesta enfermedad que representa un problema desalud denominada mundialmente “ La EpidemiaSilente”.

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25

Hospital Infantil Docente “Pedro Borras Astorga”Ciudad de la Habana, Cuba.

Artroscopia de rodilla en niños yArtroscopia de rodilla en niños yArtroscopia de rodilla en niños yArtroscopia de rodilla en niños yArtroscopia de rodilla en niños yadolescentes bajo régimenadolescentes bajo régimenadolescentes bajo régimenadolescentes bajo régimenadolescentes bajo régimen

ambulatorioambulatorioambulatorioambulatorioambulatorio: 5 años de experiencia: 5 años de experiencia: 5 años de experiencia: 5 años de experiencia: 5 años de experienciaDr. Rafael Damil Castro *, Dra.: Dolores Cantera Oceguera **, Dra.: GladysDr. Rafael Damil Castro *, Dra.: Dolores Cantera Oceguera **, Dra.: GladysDr. Rafael Damil Castro *, Dra.: Dolores Cantera Oceguera **, Dra.: GladysDr. Rafael Damil Castro *, Dra.: Dolores Cantera Oceguera **, Dra.: GladysDr. Rafael Damil Castro *, Dra.: Dolores Cantera Oceguera **, Dra.: GladysLoba ina Barzaga ***,Loba ina Barzaga ***,Loba ina Barzaga ***,Loba ina Barzaga ***,Loba ina Barzaga ***,

* Especialista de Primer Grado en Reumatología, Hospital Infantil Docente “Pedro Borras Astorga”Ciudad de La Habana, Cuba

** Especialista de Segundo Grado en Reumatología, Profesor Asistente del Instituto Superior deC.M. Facultad “Manuel Fajardo” , Hospital Infantil Docente “Pedro Borras Astorga”Ciudad de La Habana, Cuba

*** Especialista de Primer Grado en Anestesia y ReanimaciónHospital Infantil Docente” Pedro Borras Astorga”Ciudad de La Habana, Cuba

Resumen.Se realizó una revisión de 505 historias de anestesia de igual cantidad de niños y adolescentes sometidos a cirugía artroscópica dela rodilla bajo régimen de anestesia ambulatoria en un periodo de 5 años (1996 – 2000) , con el objetivo de analizar la indicación deanestesia ambulatoria en la práctica de la artroscopía de rodilla en éstas edades y su repercusión económica en nuestro hospital. Deltotal antes mencionado fue posible la aplicación del método ambulatorio a 418 pacientes. No se reportan complicaciones inherentesa la cirugía artroscópica y bajo índice de complicaciones (6%), dependientes del proceder anestésico. Se demuestra que laaplicación consecuente de la cirugía ambulatorio representa una reducción altamente significativa de gastos hospitalarios.

Introducción

La cirugía Ambulatoria nació a principios delaño 1990, a raíz de la publicación del cirujanonorteamericano J. H. Nicoll de 10 años de expe-riencia aplicando el método en 9000 pacientes.Sin embargo en el año 1916 R.M. Waters inau-guró su clínica de anestesia en la ciudad de Seoux,estado de Iowa, clínica que ha sido reconocidacomo el prototipo de las unidades modernas in-dependientes de cirugía Ambulatoria ( 1 ). A pe-

sar de ello, no se le prestó suficiente interés a estanueva modalidad de atención médica hasta losaños sesenta.

En 1984, con la creación de la Sociedad deAnestesia Ambulatoria (S.A.M.B.A.), nació lasubespecialidad de Anestesia Ambulatoria.

Hoy en día en los Estados Unidos el 60%de las intervenciones programadas se realizan enrégimen ambulatorio (2). A diferencia de la ciru-


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gía de ingreso, la cirugía Ambulatoria no dependede la disposición de camas hospitalarias, permi-tiendo una mayor flexibilidad a la hora de selec-cionar la fecha o momento de la intervención qui-rúrgica, mejorando además la eficacia de losquirófanos, contribuyendo a una disminución deun 25 – 75% de los costos hospitalarios globalescomparado con un paciente en las mismas condi-ciones pero con régimen de ingreso hospitalario(3).

Para asegurar una cirugía Ambulatoria efi-ciente y a la vez segura es crucial realizar una se-lección cuidadosa tanto del paciente como de lasintervenciones, cuestión esta a evaluar por pedia-tras y cirujanos de forma previa, por cuanto fre-cuentemente el paciente no es visto por elanestesiólogo hasta el mismo día de la interven-ción, esto garantiza y evita retrasos y la suspen-sión de las intervenciones quirúrgicas. Debenseleccionarse aquellas intervenciones que puedanser ejecutadas en un tiempo no mayor de 90 mi-nutos, que no exista asociado un excesivosangramiento así como que no requieran de unequipo altamente especializado o de cuidadospostoperatorios y que no estén asociadas a undolor postoperatorio no controlable por el pacienteen casa (4).

En niños y adolescentes esta cirugía sobretodo mayores de 6 años) resulta en extremo ven-tajosa frente a aquella de ingreso hospitalario,porque minimiza la separación del niño de suspadres y su medio familiar, causa principal de an-siedad en estos pacientes. No se puede evitar porcompleto la separación del niño de sus padres,pero al menos evita que el niño pase una nochefuera de su hogar. Por otra parte, este métodopermite una flexibilidad mayor a la hora de selec-cionar la fecha de la intervención al no dependerde la disposición de camas hospitalarias su plani-ficación. Esto último significa una reducción con-siderable de las gastos hospitalarios.

Hoy en día se considera inapropiada la hos-pitalización en muchas intervenciones, laartroscopía, como técnica quirúrgica de mínimo

acceso facilita en grado significativo la aplicacióndel método ambulatorio, cuestión esta que he-mos estado aplicando en los últimos 5 años en lamayoría de todos aquellos niños y adolescentes alos cuales le hemos practicado artroscopía de larodilla en nuestro centro.

Este trabajo persigue como objetivo esen-cial analizar la utilización de la anestesiaambulatoria en niños y adolescentes someti-dos al proceder artroscópico y su repercusióneconómica en nuestra institución a través deun lustro de estar aplicando éste proceder conese rigor anestésico.

Material y Método

Realizamos nuestro estudio a través de larevisión de los informes operatorios y las historiasde anestesia de todos aquellos niños y adolescen-tes a los cuales se les practicó artroscopía de larodilla en el Servicio de Reumatología del Hospi-tal Infantil Docente “Pedro Borras Astorga”, enCiudad de la Habana, en un período de 5 años (1996 al 2000). El total de pacientes intervenidosfue de 505, a 418 de estos les fue realizada lacirugía artroscópica de forma Ambulatoria.

Todos los pacientes fueron evaluados pre-viamente en consulta de anestesia por el mismoanestesiólogo encargado de aplicar la anestesia elmismo día del acto quirúrgico.

El método anestésico utilizado fue AnestesiaGeneral Endotraqueal Inhalatoria, empleándoseHalotano en todos los casos. Todos los pacientesrecibieron hidratación perioperatoria con Dextrosaal 0,5% por vía endovenosa.

La artroscopía fue realizada en un salón deoperaciones que reunía todas las condiciones deasepsia y antisepsia, con un artroscópio de la fir-ma Karl Storz, empleándose un telescopio de 30Grados y de 5 milímetros de diámetro. La articu-lación fue distendida con Solución Salina Fisioló-gica en todos los casos.

Los pacientes después de operados sonobservados en sala de recuperación una vez con-


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cluido el proceder. Recuperados de la anestesiason trasladados a la sala con sus padres, de don-de no se les da alta hasta tanto exista toleranciade la vía oral, que no hayan presentado compli-caciones derivadas del proceder artroscópico y/o anestésico, o ya estén recuperados de estas enel caso que así sea.

Los cálculos de los valores referentes a losGastos Hospitalarios, fueron calculados a partirde cifras registradas en el Control de Costos Hos-pitalarios que expresan: Costo de la Unidad Qui-rúrgica de nuestro hospital es de 83,36 pesos yCosto de hospitalización, excluyendo el Costo dela Unidad Quirúrgica en los salones de cirugía esde 42,59 pesos. Estos obran en el DepartamentoEconómico de nuestro hospital

Resultados y Discusión

El número de niños y adolescentes a los cua-les se les practicó artroscopía de la rodilla en elperíodo analizado (5 años) fue de 505, con unfranco predominio del grupo de adolescentes(10-18 años), (310) significando el sexo femenino(219), (Tabla 1) cuestión esta que se comportade forma similar al reporte de diferentes autores (5,6,7). Es bien conocido que las afecciones arti-culares (rodillas), sobretodo de tipo traumáticas,se presentan con mayor frecuencia a estas eda-des, cuando las actividades físicas se hacen su-mamente cotidianas y libres de todo control(8)Tabla N°1Total Artroscopias. Niños y Adolescentes (1996-2000)

Fuentes: Historias clínicas de Anestesia. Informes Operatorios

De la cifra anteriormente señalada a 418fue posible aplicarle la cirugía artroscópica de for-ma ambulatoria, es decir el 82,77% de los pa-cientes sometidos al proceder (Tabla 2). Se cal-cula que en los Estados Unidos cerca del 60% de

las intervenciones quirúrgicas programadas en laactualidad se realizan bajo régimen ambulatorio,con un aproximado del 90% de las cirugíasartroscópicas bajo esta condición (2), debido fun-damentalmente a la mínima invasión articular queofrece el método.

No fue posible someter al procederartroscópico de forma ambulatoria a 87 (17,2%)de los pacientes, por no vivir en Ciudad de laHabana, razón por la cual hubo que hospitalizar-los, permaneciendo bajo esta condición en nues-tro servicio hasta tres días todos ellos.

Al analizar los gastos hospitalarios) debe-mos considerar que si el total de nuestros pacien-tes operados hubiesen sido hospitalizados estefuera de 21 507, 59 pesos, pero al ser aplicado elmétodo ambulatorio a 418 de estos pacientes, estopermitió reducir estos gastos en 17 802,33 pe-sos. Por otra parte esto facilitó la utilización de lascamas hospitalarias en otros pacientes y reducirsignificativamente el índice de días / camas pa-cientes. Cifras internacionales muestran que laaplicación de la cirugía ambulatoria puede estarsignificando en la actualidad un ahorro de hastaun 75% de gastos de hospitalización (3).

Efectos secundarios que en otras situacio-nes se considerarían complicacionespostoperatorias menores, en ocasiones puedencontribuir a un retraso y a una incidencia dereingresos cuando se practica cirugía ambulatoria.Respecto a ello (Tabla 3) en nuestro caso encon-tramos 6 (1,4%) pacientes (3 con náuseas , 2con vómitos y 1 con somnolencia). Es bueno se-ñalar que en todos los casos estas manifestacio-nes estuvieron presente en el postoperatorio in-mediato y no tuvieron repercusión importante en

Tabla N°2Artroscopias Niños y Adolescentes. Ambulatorios (1996-2000)

Fuentes: Historias clínicas de Anestesia. Informe Operatorio


28

Tabla N°3Artroscopias Niños y Adolescentes. Ambulatorios. Complicacio-nes Anestésicas (1996-2000)

Fuentes: Historias clínicas de Anestesia. Informes Operatorios.

ninguno de ellos. La incidencia de estas situacio-nes según diferentes autores : 44,9% de somno-lencia, cefaleas y vómitos (9); náuseas 30%, vó-mitos 20% y la hipotensión 10% (10). Estos re-portes solo hacen mención a población adulta,desafortunadamente aún en la actualidad existenmuy pocos estudios relacionados con las compli-caciones postoperatorias inmediatas y tardías trasel alta de las unidades de cirugía ambulatoria enniños y adolescentes.

Un elemento de gran significado al cual nodebemos de dejar de hacer mención es lo refe-rente a la hidratación perioperatoria. Diferentestrabajos (10,11) han demostrado de forma sólidaque la correcta utilización de la misma reducesignificativamente la incidencia de sed, somnolen-cia, mareos y náuseas, frente a aquellos conhidratación perioperatoria escasa y en ocasionesnula. Nosotros tenemos como norma la utiliza-ción en todos los pacientes de una hidrataciónmantenida durante todo el período operatorio yen el postoperatorio inmediato. Sería este uno delos factores que en la practica justificaría la bajaincidencia de complicaciones que aquí reporta-mos, al compararlo con la literatura revisada.

Desde el punto de vista de proceder quirúr-gico, nuestra serie no expresa complicación algu-na inherente al mismo en toda la muestra analiza-da.

Elementos tan importante en nuestros díascomo son pronta recuperación, limitada perma-nencia hospitalaria y bajos costos hospitalarioshacen del método ambulatorio en cirugíaartroscópica una necesidad su aplicación. La ve-locidad de crecimiento y aplicación de la misma

como modalidad anestésica ambulatoria ha deser una posibilidad siempre a considerar en nues-tro sistema de salud, apoyados en una bien es-tructurado y eficiente sistema primario de saludrepresentado por el médico de familias y con lasconsideraciones económicas que imponen estostiempos.

Conclusiones.

1. La mayoría de las artroscopías (384) fuerealizada al grupo de adolescentes, significando elsexo femenino.2. Al 82,77% de todos los niños y adolescen-tes le fue posible aplicar la cirugía artroscópicabajo régimen ambulatorio.3. En el período analizado el empleo del mé-todo ambulatorio representó un considerable aho-rro de gastos hospitalarios.4. El número de complicaciones inherentes ala anestesia ambulatoria fue reducido (6) (1,4%).5. Siempre que las condiciones lo permitan, elempleo del método ambulatorio debe aplicarsepara cirugía artroscópica de rodilla en niños yadolescente.6. La aplicación de la cirugía ambulatoria per-mite reducir el tiempo de permanencia de pacien-tes y familiares en unidades medicas asistenciales.

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30

CIMEQ-Policlinico Comunitario Docete Lawton

Prevalencia de las enferPrevalencia de las enferPrevalencia de las enferPrevalencia de las enferPrevalencia de las enfermedadesmedadesmedadesmedadesmedadesreumáticas e invalidez asociada enreumáticas e invalidez asociada enreumáticas e invalidez asociada enreumáticas e invalidez asociada enreumáticas e invalidez asociada enpoblación urbana cubana atendidapoblación urbana cubana atendidapoblación urbana cubana atendidapoblación urbana cubana atendidapoblación urbana cubana atendida

por el Médico de la familia:por el Médico de la familia:por el Médico de la familia:por el Médico de la familia:por el Médico de la familia:Aplicación del instrAplicación del instrAplicación del instrAplicación del instrAplicación del instrumentoumentoumentoumentoumento

COPCORD.COPCORD.COPCORD.COPCORD.COPCORD.Penedo Coello A *, Reyes Llerena Gil A **, Guibert Toledano M ***, HernándezPenedo Coello A *, Reyes Llerena Gil A **, Guibert Toledano M ***, HernándezPenedo Coello A *, Reyes Llerena Gil A **, Guibert Toledano M ***, HernándezPenedo Coello A *, Reyes Llerena Gil A **, Guibert Toledano M ***, HernándezPenedo Coello A *, Reyes Llerena Gil A **, Guibert Toledano M ***, HernándezMart ínez A. **Mart ínez A. **Mart ínez A. **Mart ínez A. **Mart ínez A. **

* Especialista en Medicina General Integral, Policlinico Docente de Lawton** Especialista en 1er grado en Medicina Interna y 2do grado en Reumatología, Profesor Auxiliar del

I.S.C.M.H. e Investigador Auxiliar.*** Especialista 2do grado en Reumatología, Profesor Asistente del I.S.C.M.H., Jefa de Docencia del

Servicio Nacional de Reumatología.

RESUMEN.Se realizó un estudio descriptivo prospectivo transversal desde Enero hasta Noviembre de 1999 aplicando el instrumento COPCORDa una muestra aleatoria de 300 adultos de 18 años y más de edad pertenecientes al consultorio 44-1 del Policlínico Lawton enCiudad de La Habana con el objetivo de determinar la prevalencia de las enfermedades reumáticas y la incapacidad asociada aellas. La frecuencia de las enfermedades reumáticas en esta comunidad fue del 43.3%. La Osteoartritis fue la enfermedad másfrecuente (68 casos, 22.7%) seguida del Dolor Lumbar Bajo (23 casos, 7.7%). El índice general de incapacidad fue de 0.48 (DS0.73), afectó al 17% de la población encuestada con alguna enfermedad reumática. La enfermedad con mayor incapacidadasociada fue la Osteocondromatosis (0.80 DS 1.32). Las enfermedades reumáticas predominaron en el sexo femenino (93 casos,71.4% de los casos positivos). La mayoría de los casos tenían de 35-39 años de edad (19 casos, 14.6% de los casos positivos). Eldolor estuvo presente en 121 casos con enfermedades reumáticas (40.3% de los encuestados).

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades reumáticas constituyenun grupo de más de 100 entidadesclinicopatológicas con comunidad o superposiciónde datos clínicos e histopatológicos. Pueden os-

cilar desde enfermedades autolimitadas no mor-tales que afectan la capacidad funcional del indi-viduo de manera importante, hasta otros proce-sos difusos crónicos que amenazan la vida del


31

paciente. Cada uno de los procesos principalesdentro de este grupo tiene manifestaciones gene-rales no específicas junto con señales de partici-pación orgánica que establecen la denominaciónclínica 1. La diferenciación diagnóstica entre ellases difícil debido a que se traslapan en sus particu-laridades 2.

Estas enfermedades son muy frecuentes enla población y no son considerados de tanta im-portancia como otras enfermedades crónicas notransmisibles por los administradores de los ser-vicios de salud.

Los sistemas de salud de los países desa-rrollados cuentan de una valiosa información acer-ca de la frecuencia y la distribución de las enfer-medades en sus poblaciones, así como del im-pacto real que las mismas determinan 3-5.

No existían trabajos validados sobre preva-lencia de las enfermedades reumáticas en Cuba.La mayoría de los datos disponibles provenían decentros de referencia extranjeros y no represen-taban el comportamiento de estas entidades en lapoblación cubana.

Enfermedades como la Hipertensión Arterial,el Asma Bronquial, la Diabetes Mellitus y la Car-diopatía Isquémica han sido estudiadas en la co-munidad 6-13. Mientras tanto en el campo de laReumatología se han realizado escasas investiga-ciones validadas vinculadas con la frecuencia ylas características clínicas con las que se presen-tan estas enfermedades en nuestra población. LaOsteoartritis y la Gota han sido estudiados en pe-queños sectores urbanos aislados 14-17. Se hanestudiado también la Osteoporosis, la Artritis Sép-tica y la Polimialgia Reumática 18-21.

En 1996 Gil Reyes y colaboradores desa-rrollaron un estudio comunitario en el municipioCerro, en la Ciudad de la Habana, para determi-nar la frecuencia de las enfermedades reumáticasen esa comunidad 22-24. Esta investigación se rea-lizó a partir de la búsqueda de síntomas y signosde enfermedades reumáticas mediante la aplica-ción de cuestionario COPCORD (Community-Orientated Program for the Control of Rheumatic

Diseases) de la ILAR (International LeagueAgainst Rheumatism) 25-26.

En el estudio se establecieron datos acercade la frecuencia del síntoma dolorosteomioarticular en la comunidad, la frecuenciade las principales afecciones reumáticas y la inva-lidez asociada a estas. Esta valiosa informaciónsirve de base para la ejecución de nuevos estu-dios en otras comunidades, tanto rurales comourbanas, en las cuales pudieran constatarse parti-cularidades de interés.

El incremento considerable de las expec-tativas de vida ha hecho que la población ancia-na sea la que con mayor rapidez está creciendo aescala mundial 27-28. Esto ha hecho variar el cua-dro epidemiológico en numerosos países del mun-do y de Cuba 6, donde los niveles son compara-ble con la de los países más desarrollados en elcampo de la salud 29. En estos momentos el13.6% de la población cubana es mayor de 65años. O sea, 1 de cada 7 cubanos es adulto ma-yor, en el 2025 será 1 de cada 4.

Las enfermedades del sistemaosteomioarticular son las de más alta prevalenciaen los ancianos (en un estudio realizado en Cubamás del 80% de los ancianos eran portadores deuna o más enfermedades de este sistema 29), almismo tiempo están entre las que másdiscapacidades causa en este grupo de personas30.

MÉTODOSe realizó un estudio descriptivo prospectivo

de corte transversal desde Enero hasta Noviem-bre de 1999 aplicando el cuestionario COPCORDde la ILAR, en su domicilio, a 300 adultos de 18años y más de edad seleccionados por muestreoaleatorio simple de un universo de 317 adultoscomprendidos en el rango de edad antes mencio-nado (190 mujeres y 127 hombres), registradasen las Historias Clínicas Familiares por un censoprevio, pertenecientes al consultorio 44-1 delPoliclínico Docente Lawton en Ciudad de LaHabana.


32

LA MUESTRAEl tamaño de la muestra de este estudio se

determinó basados en investigaciones en pobla-ciones similares, para una prevalencia esperadade síntomas reumáticos de un 36% en una sema-na de muestreo con un margen de error del 2% yun nivel alfa de 0.05.

CARACTERÍSTICAS DEL INSTRUMENTOEl instrumento COPCORD de la ILAR con-

siste en un cuestionario tamiz internacionalmenteaceptado y que esta validado para ser aplicadoen países de habla hispana. El mismo permite pes-quisar a través de los síntomas dolor, dolor con lapresión, inflamación y rigidez actuales o remotos,la presencia de enfermedades reumáticas en unapoblación.

Este cuestionario fue aplicado por el médicode familia que atendía a la población en estudio.El mismo fue entrenado para ello en un curso pre-vio impartido por reumatólogos con experienciaen la realización de trabajos similares.

EVALUACIÓNSe evaluaron clínicamente a todos los casos

potenciales. La evaluación clínica fue realizada porel médico de la familia y dos reumatólogos espe-cialistas de segundo grado del Servicio Nacionalde Reumatología y el CIMEQ dentro de la sema-na siguiente a la aplicación de la encuesta. Tam-bién se evaluaron el 10% de los sujetos sin crite-rios para ser considerados casos potenciales losque constituyeron los casos control. Esta combi-nación tiene una sensibilidad del 95.7% y una es-pecificidad del 53.8% demostrado en estudios devalidación 24-25.

Los casos positivos fueron clasificados se-gún los criterios del Colegio Americano deReumatología 31. Se les realizaron estudios paracorroborar el diagnóstico a los que lo requirieronsegún el criterio de los reumatólogos los cualesorientaron apropiadamente a los pacientes tenien-do en consideración si necesitaban o no del se-guimiento en la consulta especializada.

ANALISISLos datos recogidos en la encuesta

COPCORD fueron introducidos en una base dedatos en el programa estadístico STATISTICS delsistema WINDOWS 95 en una computadoraIBM compatible. Se hicieron cálculos de frecuen-cia, porcentaje y significación estadística (chi cua-drado) considerando como significativo un valorde p menor de 0.05.

Para determinar la invalidez asociada a lasenfermedades reumáticas se emplearon los datosde la sección F que es una versión abreviada delHAQ (Health Assessment Questionnaire) 32.Cada inciso es representativo de una categoríafuncional con una puntuación de 0 a 3 (0- sin nin-guna dificultad, 1- con alguna dificultad, 2- conmucha dificultad, 3- no puede hacerlo). El índicede incapacidad se calculó al promediar la puntua-ción de cada categoría respondida determinán-dose además las desviaciones estándares de cadauna según la enfermedad reumática presente en elpaciente. Se consideró como ligera la incapaci-dad con puntuación menor de 1.5, moderada de1.5 a 3 y severa si es mayor de 3 puntos.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

El dolor osteomioarticular asociado a en-fermedades reumáticas estuvo presente en 121casos (40.3% de la muestra) (Gráfico 1).

La prevalencia general de enfermedadesreumáticas fue del 43.3% algo superior al repor-tado por Gil 23 quien encontró en la población porél estudiada un 42.2%. Estudios realizados enBrasil, Chile y México reportan valores del 33.3%,45.1% y el 46.3% respectivamente 33.

El mayor número de personas con enfer-medades reumáticas pertenecía al grupo de 35-39 años de edad con un total de 19 casos lo cualrepresenta el 14.6% de los casos positivos de-tectados en nuestro estudio. En el grupo de 85-89 años de edad estaba afectado el 85.7% de sus


33

Gráfico N°1.Distribución de casos de acuerdo a la presencia de dolor en relación o no con enfermedades reumáticas

integrantes por alguna de estas entidades. (Tabla1).

Respecto al sexo, los casos positivos de es-tas entidades fueron más frecuentes entre las mu-jeres (93 casos, 71.4% de los casos positivos,50% de las mujeres encuestadas). Mientras tan-

to, de todos los hombres encuestados el 32.6%padecían de alguna enfermedad reumática.

La frecuencia en cuanto a entidades indivi-duales (Tabla 2) mostró que la Osteoartritis afec-taba al 22.7% de la muestra (68 casos), superioral reportado en la población del Cerro 23 con un

Tabla N°1.Distribución de casos encuestados por grupos de edades


34

Tabla N°2.Distribución de patologías pesquizadas por sexo

19.3% (diferencia no significativaestadísticamente) y al estudio de Chaiamnuay 34

en Tailandia (11.3%) (diferencia significativa). Lasmujeres constituyeron el 77.9% de los casos (53pacientes) siendo el grupo que más pacientesaportó, en ambos sexos, el de 55-59 años de edad(11 casos 16.2%). La relación hombre-mujerfue de 1:3.5.

El dolor lumbar bajo estuvo presente en 23casos (7.7% de los encuestados) en nuestro estu-dio valor significativamente superior al reportadoen la población tailandesa 34, donde afectó al 4%de la muestra estudiada, también superior al 5.7%(17 pacientes ), encontrado por Gil y col. en elárea de salud del Cerro 23 . La población afecta-da por esta entidad en Indonesia 35 fue el 25.8%en el área urbana y el 20% en la rural. Las muje-res constituyeron el 73.9% de los casos (17 delos 23). Los grupos de edad con más casos fue-ron el de 30-34 años y el de 35-39 años con 5casos respectivamente (en conjunto reúnen el43.5% de los pacientes con este diagnóstico). Larelación hombre-mujer fue de 1:2.8.

La Cervicobraquialgia (no debida a

Osteoartritis) afectó a 10 casos (3.3% del total).El grupo de edad más representado fue el de 35-39 años (3 casos, 30% del grupo). Los hombresy las mujeres se afectaron en igual proporción.

La Osteoporosis (diagnosticada atendiendoa criterios clínicos y epidemiológicos, asociado afracturas por traumas mínimos) fue encontrada en8 casos (2.8%), las mujeres representaron el62.5% de los casos, el grupo más representadofue el de 70-74 años de edad (2 casos, 25% eneste grupo). La relación hombre-mujer fue 1:1.7.

La Epicondilitis apareció en 6 personas (2%de la muestra) con una diferencia no significativade los valores que se reportan en las poblacionesurbana y rural de Indonesia que fueron del 7.5%y el 5.8% respectivamente 35. Predominó en elsexo masculino (4 casos, 66.7% del grupo) y en-tre los 35-39 años de edad (2 casos, 33.3% delgrupo). La relación hombre-mujer fue 2:1.

La Artritis Reumatoide afectó a 4 pacientes(1.33% de los encuestados), un hombre y 3 mu-jeres en los grupos de edad de 70-74 años, 50-54 años, 60-64 años y 65-69 años. Este valor nodifiere significativamente del encontrado por Gil y


35

colaboradores 23 que fue del 2.7% ni del reporta-do en la población tailandesa con un 0.12% 34.

La Condromalacia afectó a 4 personas(1.3%), predominó en las mujeres (3 casos, 75%del grupo), fue más frecuentes en personas de 35-39 años, la relación hombre-mujer fue de 1:3.

La Esclerodermia afectó a dos pacientes fe-meninas (0.6%) en los grupos de 40-44 años y50-54 años.

Encontramos un caso de cada una de las si-guientes enfermedades: enfermedad de Dupuytren,Gota, Artropatía Enteropática, Osteomielitis yOsteocondroma. Ellas representaron respectiva-mente el 0.3% de la muestra. En la población deTailandia se reportó una frecuencia del 0.16% parala Gota 34 lo que no difiere significativamente denuestro estudio.

En la (tabla 3) apreciamos la limitación ac-tual para realizar cada una de las 10 actividadesexploradas en 8 de las enfermedades reumáticasencontradas. La enfermedad con mayor limitaciónasociada fue la osteocondromatosis (puntuaciónHAQ 0.80 DS 1.32), en orden descendente seubican la Artropatía Enteropática (puntuaciónHAQ 0.80 DS 1.03), la Artritis Reumatoide (pun-

tuación HAQ 0.70 DS 0.92) y el Dolor LumbarBajo (puntuación HAQ 0.70 DS 0.87).

La incapacidad asociada a las enfermeda-des reumáticas afectó al 17% de la población (51casos, de los cuales 41 eran mujeres (13.3%) y10 hombres (3.3%)) lo cual fue significativamentesuperior al reportado por Gil con el 7.3% 23. Elíndice de incapacidad promedio fue de 0.46 DS0.81 lo cual indica una limitación ligera (tambiéninferior al estudio de Gil). El tiempo de duraciónpromedio de la incapacidad fue de 3.9 años.

La función para la cual hubo mayor limita-ción al existir una enfermedad reumática fue arro-dillarse (puntuación HAQ 1.48 DS 0.91).

Hubo incapacidad total para la realizaciónde algunas de las funciones exploradas en 19 ca-sos (6.3%) lo cual no se diferenciasignificativamente de lo reportado en Tailandia conun 3% en su serie. El sexo más afectado en cuan-to a limitación funcional fue el femenino (17 ca-sos, 85% del grupo). La puntuación HAQ pro-medio de los pacientes con incapacidad total pararealizar alguna de las funciones exploradas fue de0.67 DS 0.85.

Tabla N°3Capacidad funcional para realizar algunas actividades según las enfermedades reumáticas pesquizadas (Cuestionario HAQ)


36

CONCLUSIONES

- Las enfermedades reumáticas afectaron al 43.3% de la población estudiada.- El dolor osteomioarticular estuvo asociado aenfermedad reumática en el 40.3% de la muestraestudiada.- Las mujeres constituyeron el 71.4% de los ca-sos positivos.- El grupo de edad con más casos fue el de 35-39 años.- El grupo de edad más afectado fue el de 85-89años con un 85.7% de casos positivos.- La Osteoartritis fue la enfermedad mas frecuentecon un 22.7%.- La Artritis Reumatoide representó el 1.33% delos encuestados.- Hubo 50 personas que presentaban alguna li-mitación debido a enfermedades reumáticas y deellas 19 tenían limitación total para la realizaciónde una o más de las actividades exploradas. Estorepresenta respectivamente el 16.7% y el 6.3%de la población encuestada.-El Instrumento HAQ,en la seción de invalidezconstituye una herramienta de inestimable valorla evaluación de la discapacidad entre la pobla-ción encuestada.

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Servicio Nacional de Reumatología.

Impacto laboral por enferImpacto laboral por enferImpacto laboral por enferImpacto laboral por enferImpacto laboral por enfermedadesmedadesmedadesmedadesmedadesreumaticas en el municipioreumaticas en el municipioreumaticas en el municipioreumaticas en el municipioreumaticas en el municipio

10 de octubre10 de octubre10 de octubre10 de octubre10 de octubreDr. Claud ino Mol inero Rodríguez , Dra. Dinorah Prada Hernández , Dra. IdaDr. Claud ino Mol inero Rodríguez , Dra. Dinorah Prada Hernández , Dra. IdaDr. Claud ino Mol inero Rodríguez , Dra. Dinorah Prada Hernández , Dra. IdaDr. Claud ino Mol inero Rodríguez , Dra. Dinorah Prada Hernández , Dra. IdaDr. Claud ino Mol inero Rodríguez , Dra. Dinorah Prada Hernández , Dra. IdaR. López Aguilera ,Dr. Jorge A Gómez Morejón.R. López Aguilera ,Dr. Jorge A Gómez Morejón.R. López Aguilera ,Dr. Jorge A Gómez Morejón.R. López Aguilera ,Dr. Jorge A Gómez Morejón.R. López Aguilera ,Dr. Jorge A Gómez Morejón.

* Especialista de primer grado en Medicina Interna, 2doGrado en Reumatologia.** Especialista en Medicina General Integral. Residente de 3er año en Reumatología.*** Especialista de primer grado en Reumatología. Profesor Asistente del Servicio N.Reumatología.

RESUMENSe realiza un estudio retrospectivo de los pacientes peritados en el municipio 10 de Octubre durante el año 1995. De los 1149pacientes peritados 240 (20,8 %) eran portadores de enfermedades reumáticas solamente superados por Psiquiatría con un23,4%, no obstante, el mayor porciento de invalidez total correspondió a las enfermedades reumáticas con un 43,3%. La patologíamás frecuente la constituyó la espondiloartrosis con un 47,5%, siguiendo en orden de frecuencia la osteoartritis en otras localizacio-nes (15%), patologías de rodillas (7%) y la artritis reumatoide (5%) El sexo femenino fue el más afectado 75,8 %. A los gruposetéreos 46-50 y 51-55 años correspondió el mayor número de pacientes peritados (54,1%), así como el mayor porciento deinvalidez total (28,3%)

INTRODUCCION.

Las enfermedades reumáticas se remontanen antigüedad probablemente hasta los orígenesde la especie humana, aunque evidenciaspaleontológicas revelan datos de la existencia decambios osteoartriticos en esqueletos de especiesque precedieron al hombre en millones de años(1).

Las patología de índole reumática constitu-yen un grupo sumamente heterogéneo, con diver-sas formas de expresión en el orden clínico pu-diendo alcanzar ribete de gravedad cuando ad-quieren carácter sistémico. Infelizmente los me-canismos patogénicos que subyacen aún no han

sido revelados en su totalidad aunque durante losúltimos años se ha ofrecido abundante informa-ción acerca de los mecanismos fisiopatológicosintrínsecos de estas.

Queda claro que en el orden diagnóstico losespecialistas en la materia precisan del estableci-miento de criterios uniformes de evaluación a lahora de comparar grupos de pacientes. De hechoun Comité del Colegio Americano deReumatología (ACR), se encargó de la confor-mación y /o revisión de dichos criterios para va-rias enfermedades(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)

Estas enfermedades son las que con mayor


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frecuencia afectan a la humanidad, por lo que po-demos afirmar, que prácticamente todos los adul-tos han presentado un padecimiento reumático enalgún momento de la vida (9). Las mismas clasifi-can entre las enfermedades crónicas no transmisi-bles, afectan a todos los grupos de edades, etniasy razas; sus consecuencias incluyen resultados nosólo extremos como la muerte o la resolución dela enfermedad, sino daño físico, discapacidad ytoxicidad por drogas con la invalidez como con-secuencia probablemente mas importante, dondela pérdida de habilidades conducen a la limitaciónde su independencia.

La invalidez causada por estas enfermeda-des repercuten de manera importante sobre lacalidad de vida del individuo; puesto que dismi-nuye su capacidad funcional, sus habilidades paradesempeñar el papel que le corresponde comoser social y el bienestar que se deriva de estasacciones (10).

No obstante los síntomas reumáticos talescomo dolor, tumefacción o limitación de la movi-lidad que son extraordinariamente frecuentes enla población general (11) (12) y de alguna maneratienen su impacto. Hay estudios de prevalencia enlos cuales se ha demostrado que estos síntomasson más frecuentes a medida que aumenta la edadde los pacientes, sexo femenino, y en personascon ingresos más bajos y de menos nivel educa-cional .

Las enfermedades reumáticas trascienden nosolo por su frecuencia elevada, sino por las con-secuencias socio-económicas que conllevan .

En general el 60% de los pacientes que su-fren una enfermedad reumática refieren algún tipode limitación para la realización de sus activida-des. En España.(12) los procesos reumáticosprovocan el 40.5% de las incapacidades labora-les permanentes en individuos de cincuenta a se-senta y cinco años, por lo cual suponen las enfer-medades reumáticas un gran costesocioeconómico.

En Cuba la ley define como invalidez a ladisminución de la capacidad física ó mental que

impide al trabajador continuar laborando ó redu-ce su capacidad impidiéndoles realizar con asi-duidad su empleo y sostenerse económicamente(13). Esta condición conlleva a recibir los benefi-cios de la seguridad social y obtener una pensión.

En nuestro país un estudio realizado por GilReyes y colaboradores mostró que en 1993, gra-cias a una acertada política de reinserción laboral,en talleres, locales especializados y en sus hoga-res, 14,380 discapacitados laboraban. Al cierrede 1995, Habían gran cantidad de pensionadosprotegidos por la ley de Seguridad Social en Cuba.El factor invalidez se correspondía con el 23.7%del total de pensionados, y de ellos el 50% eranpacientes de índole reumático.(13) (14)(15)

MATERIAL Y METODO

Se revisan 1149 dictámenes de peritaje mé-dico del municipio 10 de Octubre correspondien-te al año 1995. Se estudia el comportamiento ge-neral de las distintas especialidades que fueronperitadas y se dividieron en cantidad de peritadospor especialidades y el grado de invalidez otorga-do ( Invalidez total, parcial, temporal y sin invali-dez para el trabajo)

Las correspondientes a las enfermedadesreumáticas fueron desglosadas en seis grupos eté-reos ( 30-35; 36-40; 41-45; 46-50; 51-55; 56-60 años.) Donde se estudiaron los parámetros enrelación con el sexo, grado de invalidez (Invalideztotal, parcial, temporal y sin invalidez para el tra-bajo), así como el porciento de frecuencia de lasdistintas patologías en cada grupo. Se realizó unestudio resumen de las enfermedades reumáticasmás frecuentes que crearon invalidez con relaciónal número total de enfermedades reumáticasperitadas. Se confeccionaron tablas que expre-san los resultados. A los grupos menores de 30años ( 5 pacientes) y más de 60 años (2 pacien-tes) no se les confeccionaron tablas por el núme-ro reducido de casos.


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RESULTADOS Y DISCUSION

En la tabla #1 observamos que las enfer-medades psiquiátricas ocuparon el primer lugardel total de las patologías peritadas (23,4 %) se-guido muy de cerca por las enfermedadesreumáticas con un 20,8 %, no obstante, las enfer-medades reumáticas constituyeron el mayorporciento de invalidez total con un 43,3 %.Se haestablecido que las enfermedades reumáticasconstituyen la primera causa de invalidez a partirdel daño y discapacidad que generan. Hay estu-dios internacionales y en nuestro país que así lodemuestran.

Al cierre de 1995 en Cuba había 1325165

pensionados lo que representa que uno de cadadiez habitantes está protegido por la seguridadsocial. Por concepto de invalidez el 23,7 % deltotal antes señalado y según datos del Instituto deMedicina del Trabajo más del 50 % correspondecon las enfermedades reumáticas, que en nuestromedio representa la primera causa de invalidez(10).(13) L a OA., reumatismos de partes blan-das, sacrolumbalgia e incluso fibromialgia , se ha-llan entre las entidades que más afectación laboraldeterminan. La A. R, genera no solo discapacidadlaboral de forma transitoria, sino que causa invali-dez permanente. Su prevalencia ha sido subesti-mada, sin embargo en nuestro medio estudios biendiseñados, la sitúan en el 2.7% lo cual representauna tasa elevada.(15)

El tercer lugar lo ocuparon las enfermeda-des neurológicas con un 16,4 %, por encima demedicina interna (9,6%) y ortopedia (8,8%) ha-llazgo que explicamos por coincidir con la apari-ción de la polineuropatía epidémica en el año es-tudiado y esta patología predominó en dicha es-pecialidad como causa de peritaje.

En un estudio realizado en el Instituto de

Medicina del Trabajo se conoció que las enfer-medades osteomioarticulares fueron la primeracausa de invalidez y de pensiones otorgadas porese concepto por encima de afeccionescardiovasculares y neuropsiquiátricas (13)

En una investigación realizada en La Haba-na en el año 1971 por la Dirección Nacional deEstadística del MINSAP, en la consulta de Peri-


41

taje Médico, aportó los resultados siguientes: el21,5 % de hombres menores de 45 años de edadconcurrió a la consulta médica por diversas pato-logías reumáticas; mientras que en las edades com-prendidas de 45-54 años, el porciento ascendióal 39,7. En las mujeres de menores 40 años al-canzó el 14,9 % y entre los de 40-49 años el 34por ciento. Además la patología que ocupó el pri-mer lugar, como causa de incapacidad perma-nente para todo tipo de trabajo fue precisamentelas correspondientes a las enfermedadesreumáticas (9).

La artritis y enfermedadesmusculoesqueléticos constituyen la principal cau-sa de morbilidad entre los adultos en países desa-rrollados, son las que mayor número deincapacidades ocasionan. El número de incapaci-dad que tiene como causa principal un procesoreumático es superior al 25 % siendo la principalcausa de discapacidad laboral entre los 18-64 años(10).

En el grupo etéreo de 30-35 años (tabla #2)hubo franco predominio del sexo femenino (87,5%), constituyendo las patologías de rodillas ( le-sión de menisco, plica sinovial y fibrosis articular) las más frecuentes peritadas junto con el L.E.S(25%).Resulta de interés señalar que afeccionescomo la Fibromialgaia en las cuales no se detectaun daño osteomioarticular específico y en la que

factores psicosociales juegan su papel, han sidocausa de limitación laboral no solo tem,poral sinopermanente . Probablemente desconocimiento encuanto al pronóstico y desenlace d e estas enfer-medades haya sido determinante.

La espondiloartrosis (16,6%), la osteoartritisen otras localizaciones (16,6%), así como el sexofemenino (91,6% ) predominaron en el grupoetáreo de 36-40 años ( tabla # 3).

En la tabla #4 la espondiloartrosis ocupa elprimer lugar (40,4%) seguido de la osteoartritis(8,5%) con predominio del sexo femenino(74,4%).

El grupo etáreo de 46-50 años (tabla #5)persiste el predominio de la espondiloartrosis(40,9%), la osteoartritis (15,1%) y la artritisreumatoide (10,6%) como las patologías más fre-cuentes presentes en nuestro estudio coincidien-do además con un franco predominio del sexofemenino (90,9%), llamando la atención que loscuatro casos de espondilitis anquilopoyética co-rresponden a este sexo. En el caso de la OA, nosiempre se logra constatar una relación directa enteel daño radiológico y la sintomatología presenteen los pacientes siendo incluso en ocasiones pa-radójico el nivel de sintomatología y el dañoradiológico demostrado.

En la tabla #6 el grupo etáreo de 51-55 añosel predominio de la espondiloartrosis y la


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osteoartritis se hace más evidente con 65,6 y 12,5% respectivamente manteniéndose el sexo feme-nino como predominante (65,6 %). Es de desta-car que la espondiloartrosis constituyó el 65,6 %de peritados y de ellos en el 50 % se dictaminóinvalidez total, hecho que puede estar en relacióna la proximidad con la edad de jubilación laboralde las mujeres en nuestro país (55 años) y el pre-dominio del sexo femenino de los peritados.

El grupo etáreo de 56-60 años (tabla #7),la espondiloartrosis continúa como la causa másfrecuente de peritaje (67,8%) siendo dictamina-das con invalidez total un alto número de casos(57,1 %) . El comportamiento del sexo en estegrupo fue equilibrado. El alto porciento de invali-dez total de este grupo también lo explicamos porla cercanía a la edad de jubilación laboral de loshombres (60 años) ya que se constató un aumen-


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to del sexo masculino en este grupo que no sepresentó en los demás grupos estudiados.

En la tabla #8 se representan las patologíasreumáticas más frecuentes que fueron objeto deperitaje médico de un total de 240 peritados cons-tituyendo en orden de frecuencia laespondiloartrosis (47,5%), osteoartritis (15%),patologías de rodilla (7%) y la artritis reumatoide

(5%) respectivamente. La espondiloartrosis (26,6%) y la

osteoartritis (3,7%) constituyeron las enfermeda-des reumáticas que causaron el mayor número deinvalidez total, siguiendo en orden de frecuenciala espondilitis anquilopoyética y la artritisreumatoide con 2,5 y 2% respectivamente.

En un estudio realizado en la provincia de


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Villa Clara sobre invalidez permanente por enfer-medades reumáticas (16), la osteoartritis consti-tuyó la enfermedad reumática que causó el mayornúmero de invalidez total con 62,3%, seguido porla hernia discal (12,8%), espondilitisanquilopoyética (10,4%) y la artritis reumatoide(7%).

La invalidez temporal tuvo similar compor-tamiento con 11,2% para la espondiloartrosis y2,9% para la osteoartritis de otras localizaciones,alcanzando las patologías de rodilla un grado ma-yor de invalidez (3,7%) en relación a la artritisreumatoide (2,5%).

En otros países el comportamiento es simi-lar y la artritis reumatoide le sigue en importanciaa la osteoartritis .(12)(17)

Las enfermedades reumáticas constituyenuna de las principales causas de ausentismo labo-ral e invalidez permanente. Entre las causas de in-

validez porenfermedades reumáticas, los procesos

degenerativos ocupan el lugar más destacado yentre ellos la artrosis vertebral lumbar representael 44,36 % (18).

En un estudio sociosanitario sobre enferme-dades reumáticas en España-REUMATOS-90, seha calculado que existe entre 2,8 y 4,6 millonesde pacientes reumáticos correspondiendo a laartrosis el 43 % de ellos (18).

En el Servicio Nacional de Reumatología serealizó un estudio sobre ausentismo ysacrolumbalgia, en varios centros de trabajo condistintos grados de actividad física, se encontróque el total de trabajadores que se ausentaron desus centros, con inclusión de las razones persona-les, no patológicas, el 16,5 % lo hizo por presen-tar sacrolumbalgia lo que ratifica la importanciaque estas enfermedades encierran (9).


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Está absolutamente establecido en este sen-tido que mas del 80% de los seres humanos hanpresentado alguna vez dolor lumbar bajo. Sonmúltiples las causas y factores que determinan laaparición de esta sintomatología ya sean altera-ciones de tipo puramente mecánicos o de dañoestructural con o sin participación de estructurasneurológicas .Hay varios estudios que abordanesta problemática.

En resumen consideramos de interés el abor-daje de las afecciones reumáticas desde la ópticadel impacto laboral que generan a partir de lasexperiencias constatadas en una determinada co-munidad urbana. Este tipo de trabajo preliminarpuede ser el preludio de otros con un mejor dise-ño que servirán para poner al desnudo la reper-cusión laboral real y más detallada de las enfer-medades reumáticas en el orden socioeconómicoy laboral en Cuba.

CONCLUSIONES

Las enfermedades reumáticas ocuparon elsegundo lugar de los peritajes médicos (20,8 %)solamente superadas por las Psiquiátricas con un23,4%. El sexo femenino (75,8%) predominósobre el masculino (24,1 %).

La espondiloartrosis (47,5%), osteoartritisen otras localizaciones (15%), patologías de ro-dillas (7%) y la artritis reumatoide (5%) constitu-yeron las patologías reumáticas más frecuentemen-te peritadas.

Las enfermedades reumáticas ocuparon elprimer lugar como causa de invalidez total(43,3%).

La espondiloartrosis y la osteoartritis deotras localizaciones fueron las enfermedadesreumáticas que causaron mayor número de invali-dez.

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Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas. CIMEQ

La artroscopia quirúrgica comoLa artroscopia quirúrgica comoLa artroscopia quirúrgica comoLa artroscopia quirúrgica comoLa artroscopia quirúrgica comomedida de intermedida de intermedida de intermedida de intermedida de intervención terapéuticavención terapéuticavención terapéuticavención terapéuticavención terapéutica

en la osteoartritis de rodillaen la osteoartritis de rodillaen la osteoartritis de rodillaen la osteoartritis de rodillaen la osteoartritis de rodillaReyes Llerena Gil A *, Guibert Toledano M. **, Hernández Mart ínez A. *.Reyes Llerena Gil A *, Guibert Toledano M. **, Hernández Mart ínez A. *.Reyes Llerena Gil A *, Guibert Toledano M. **, Hernández Mart ínez A. *.Reyes Llerena Gil A *, Guibert Toledano M. **, Hernández Mart ínez A. *.Reyes Llerena Gil A *, Guibert Toledano M. **, Hernández Mart ínez A. *.

* Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, Segundo Grado en Reumatología.Profesor eInvestigador Auxiliar del ISCM de Cuba. CIMEQ.

** Especialista de Segundo Grado en Reumatología. Profesor Asistente del ISCM, ServicioNacional de Reumatología.

INTRODUCCION

La Osteoartritis se halla entre los más de cienpadecimientos reconocidos como reumáticos yclasifica como la más prevalente enfermedad arti-cular en este grupo. Estudios de corteepidemiológico han mostrado una distribuciónubicua por todo el mundo. Se caracteriza por lapérdida progresiva del cartílago articular, aposi-ción de hueso nuevo en el árca trabecular delhueso subcondral y formación de ostefitos en lasmárgenes de a articulación. Estudios realizadoshan mostrado bajos grados asociados de sinovitis,y reparación del cartílago en etapas tempranasde la afección.

Los individuos sobre los 65 años en su granmayoría presentan signos radiológicos deOsteoartritis (OA) en diversos sitios de la anato-mía, sin embargo estimados de la verdadera pre-valencia no han sido establecidos debido a las di-ficultades asociadas con el diagnóstico. Sí, estádemostrado que el factor edad es el mayor fac-

tor de riesgo para su desarrollo y aparición puessu frecuencia aumenta con la edad y estudios deautopsia han constatado que existen evidenciasde daño al cartílago casi universales sobre los 65años. Las mujeres tienen una prevalencia aumen-tada en relación con los hombres. (1) La rodillaestá entre los sitios más frecuentemente afectadosy su participación genera una mayor discapacidad.Diferencias en cuanto a prevalencia y patrones deexpresión han sido apuntadas.(2)El estudioFraminghan arrojó una prevalencia elevada quealcanzó el 30% para los grupos de edades de 65-74 años aquejados por OA de rodilla.(3)

El colegio Americano de Reumatología(ACR), estableció criterios de clasificación parala OA de caderas, manos y rodillas (4) (5) (6).Estos criterios permiten la clasificación en base avarias combinaciones de parámetros clínicos,radiólogos y de laboratorio que le ofrecen un 90%de sensibilidad y especificidad. En dependencia


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de la presencia o ausencia de un factor local osistémico identificable, la OA ha sido clasificadacomo primaria o secundaria la cual exhibe facto-res de riesgo o causas Destacan las injurias arti-culares y al cartílago, factores endocrinos, depó-sitos de hierro,depósitos de cristales los cualesconducen a cambios tisulares en las propiedadesdel cartílago. La obesidad como factor ha sidoampliamente relacionada con cambios artrósicosde la rodilla (7) (8) (9) en tanto, el tabaquismo hasido invocado como factor protector de laOsteoartritis de dicha articulación. (10) (11).

DIAGNÓSTICO CLINICO EIMAGENOLÓGICO DE LA

OSTEOARTRITIS DE RODILLA.El diagnóstico se realiza esencialmente aten-

diendo a criterios clínicos, debiendo diferenciarsede otras formas de artritis cuyo carácter prevale-ciente es el proceso inflamatorio. El estudio dellíquido sinovial y los estudios radiográficos sim-ples resultan fundamentales. En general el fluídocuenta con una viscosidad relativamente normal ymenos de 2,000 células blancas por mm3. Sobrebases de radiografías simples, Kellgren yLawrrence, establecieron los criterios radiológicospara osteoartritis de rodilla graduando la severi-dad en base al estrechamiento del espacio articu-lar, formación de osteofitos y esclerosis del huesosubcondral (12). Se asume que el estrechamien-to del espacio articular radiológico representa alcartílago articular adelgazado (13), sin embargo yde forma curiosa muchos pacientes con evidentescambios radiográficos de OA, no presentan sín-tomas dolorosos o discapacidad (14) lo cual re-fleja deficiencias de concordancia entre lasintomatología y los cambios radiográficos.

Otras técnicas han sido diseñadas para tra-tar de detectar los cambios propios de enferme-dad temprana. Las microrradiografias con altaresolución y análisis cuantitativo digital en vistasespeciales las cuales ofrecen datos que se expre-san antes que el estrechamiento del espacio arti-cular.

La Tomografía Axial Computarizada adole-ce de las mismas desventajas que la radiografíasimple, pero permite la evaluación articular en elplano axial.

El estudio de los pacientes con Osteoartritis,propicia la utilización de los ultrasonidos comotécnica con valor en la evaluación de las estructu-ras periarticulares aunque con limitaciones en elacceso a la cavidad articular e incapaz de atrave-sar el hueso. De igual manera la Scintigrafia contecnecio 99, puede utilizarse en la evaluación depacientes con OA. El radiofármaco se acumulaen los sitios de remodelamiento. Las imágenes deperfusión reflejan el grado de inflamación sinovialy ofrece imágenes anormales predictivas, de sub-secuente OA que pueden preceder a los cambiosde los RX por meses o años (15) (16). Estatécnica resulta cara e invasiva

La Resonancia Magnética Nuclear, puedeofrecer información anatómica y fisiológica. Es lainvestigación de elección en la evaluación de cier-tas condiciones vistas en asociación con la OA.(17).

En Cuba ha sido impresionante el progresi-vo aumento de la expectativa de vida que alcanzalos 75 años, así como el aumento de la poblaciónen edades avanzadas de la vida. Está evidencia-do que nuestra población envejece, por lo cual noresulta dudoso que las afecciones articulares detipo osteoartríticas tiendan a aumentar en conso-nancia con lo que mundialmente se ha apuntado.En un estudio epidemiológico realizado en elCIMEQ, constatamos que las afeccionesosteoarticulares en particular la Osteoartritis figu-ra entre las primeras 10 causas de atención hos-pitalaria (18), y se hacen patentes en edadesavanzadas de la vida.

Enfoque Terapéutico

El enfoque terapéutico se basa en la preven-ción primaria y desarrollo de programas de edu-cación, protección de posibles injurias articulares,realización de ejercicios físicos, reducción de peso


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y evitar los movimientos y actividades repetitivasocupaciones a largo plazo,. La realización de pro-gramas de fisioterapia se incluye entre las princi-pales medidas a tomar para tratar a estos pacien-tes. La terapia ocupacional, el uso de bastones yférulas , la Crioterapia, Electroterapia yMagnetoterapia entre otras.

En el orden farmacológico, el tratamientotópico local aplicando en las rodillas u otras arti-culaciones afectadas Capsaicina con sus efectosdepletantes de la sustancia P, implicada en lapatogénesis del dolor resulta de gran ayuda, (19)(20). El uso de Vitamina C, por sus propiedadescomo antioxidante, se ha señalado como benefi-cioso. Se cree que puede evitar la progresión dela OA de rodillas (21), no obstante elAcetaminofén continúa siendo utilizado para ali-viar el dolor en la mayoría de los casos.

Los antiinflamatorios no esteroideosbloqueadores selectivos de la Ciclooxiogenasa 2en particular se cree puedan actuar modificandoel curso de la OA. Si bien se ha señalado su ca-pacidad de promover la síntesis del cartílago, nose ha podido comprobar que tengan efectoscondroprotectores en vivo (22) Altas dosis deesteroides sin embargo pueden impedir el proce-so reparativo del cartílago, más pueden mejorarla OA, previniendo la síntesis de metaloproteasas(23) (24). Las inyecciones intra-articulares sinexceder de tres aplicaciones al año, resultan lasindicaciones más conocidas y de mejores resulta-dos. Entre los pacientes atendidos en nuestro ser-vicio con OA, de rodilla no tributarios de proce-deres invasivos y en los cuales hemos agotado lasposibilidades terapéuticas ya discutidas esta ha sidouna opción socorrida con resultados satisfacto-rios en la mayoría de los pacientes.

Los nuevos conceptos de Condroprotecciónaparecidos en las dos últimas décadas usandoagentes presuntamente conservadores o repara-dores del cartílago como el Acido Hialurónico hanresultado alentadores asi como la denominadaviscosuplementación que ha despertado un am-plio interés. (25)

Con gran frecuencia todas la medidas quehemos revisado y que cuentan con la ventaja deser poco invasivas no son capaces de mitigar todala florida e invalidante sintomatología que presen-tan los pacientes aquejados por OA. Nos en-frentamos a pacientes generalmente en etapasavanzadas de la vida que presentan dolor y clau-dicación de una o ambas articulaciones de la ro-dilla y no han logrado eliminar la sintomatología.En líneas generales una de las rodilla resultasignificativamente más sintomática que la otra.Prevalece el dolor la crepitación algún derramesinovial y limitación funcional y cambiosdegenerativos radiológicos de diferentes gradosno concordantes en muchos casos con lasintomatología clínica

Objetivos de trabajo

Atendiendo a los antecedentes antes expues-tos hemos desarrollado nuestro trabajo con el prin-cipal objetivo de evaluar los resultados alcanza-dos en el manejo de pacientes portadores deOsteoartritis de rodilla que no han respondido ala terapéutica convencional ya discutida anterior-mente , y hemos sometido a manejo quirúrgicopor artroscopía. Como premisa fundamental haprimado como criterio de selección el interveniraquellos pacientes aquejados de sintomatología alargo plazo, invalidante por el dolor y disfunciónque presentan , la voluntariedad con aceptacióndel método, y no haber respondido a los trata-mientos impuestos y la sospecha de la existenciade lesiones asociadas como perpetuadoras oagravantes del cuadro patológico de nuestros pa-cientes.

En este tipo de pacientes la Artroscopíacomo procedimiento diagnóstico y terapéutico vacobrando paulatinamente un número mayor deadeptos y mayor aceptación por su especificidadpara revelar el substrato patológico de la OA, derodilla de manera incontrovertible permitiendoademás su abordaje terapéutico con una invasiónmínima (26) (27) , no obstante no deja de ser un


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método cruento por lo cual deben ser agotadostodos los medios diagnósticos antes de que pue-da ser utilizada como proceder terapéutico deacuerdo con el criterio de algunos autores, sinembargo no se puede soslayar su importancia yresultados en el orden terapéutico.

MATERIAL Y METODOSEn el orden técnico la realización de

artroscopías en nuestro servicio se realiza siguiendola descripción inicial de Sharriere y O´Connor, esta-bleciendo cuatro portales de entrada según necesi-dades para el abordaje de la rodilla con osteoartritis.Paciente en decúbito supino con la rodilla en flexión30-45 grados, y la realización previa de una ade-cuada asepsia y antisepsia de la región ya rasurada.Precisa de haber adquirido un elevado nivel de en-trenamiento en el desarrollo de tan finas técnicas ymaniobras que permitan la instrumentaciónintraarticular sin lesionar aún más al cartílago de persédeteriorado por los cambios degenerativos.

Se trabaja con un equipo Karl-Storz, lente de30, instrumental de corte y más recientemente conequipo motorizado de corte, fresado y afeitado arti-cular.

Revisamos los expedientes clínicos e informesoperatorios de los pacientes atendidos durante losúltimos 8 años en nuestro centro a los cuales se les

aplicó el método endoscópico con fines terapéuti-cos. Y contaban con el diagnóstico de OA.Se reco-pilaron todos los datos referentes al diagnóstico cons-tatado, tipo de lesiones , patologías asociadas a laosteoartritis o fenómenos agravantes del cuadro sin-tomático, acciones quirúrgicas emprendidas y evo-lución así como complicaciones en la serie. Los da-tos fueron procesados en el programa microsoftExcel y los resultados expuestos en tablas de salidaque le dan soporte al trabajo.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN La OA, es uno de los desórdenes claramen-

te identificables por artroscopía no solo a nivelde la rodilla sino de hombros y otras grandes arti-culaciones. Se ha señalado que puede ser de ayu-da para establecer la extensión de la enfermedad,así como para planear la cirugía (28) y puede serefectiva para la terapia de procesos leves o mo-derados de enfermedad degenerativa articular(28).

Nosotros hemos desarrollado el métodoartróscopico en una larga serie de pacientes en-tre 14 y 73 años de edad con diversas afeccionesde índole reumática y traumática, así como enafecciones diversas durante los últimos 8 añosatendidos en el CIMEQ en el Servicio deReumatología.(Tabla 1) En la serie de pacientes

Tabla N°1. Artroscopía quirúrgica en Osteoartritis


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tratados la OA, ha ocupado un lugar importanteque asciende a 106 (15.5%) de los casos trata-dos por el método artroscópico.Edad promedio56años(45-73), sexo masculino predominante con65%de los casos.

Entre estos pacientes se demostró la pre-sencia de cambios osteoartriticos asociados a di-ferentes lesiones como Condromalacia patelar,femoral o patelofemoral en diferentescompartimentos articulares;(56%); Plica sinovialmedio patelar 34 (32%); Grasa de Hoffahipertrófica 13 (12.%), lesiones degenerativas demeniscos 25 (24%) con un 5. 6% de ellos afec-tando el externo. De igual modo hemos constata-do en menor medida pacientes con Sinovitiscrónica difusa inespecífica 8 (7.5%), que remedapor el carácter edematoso e hiperémico de lasvellosidades a la Artritis Reumatoide., lesionesde osteocondritis disecante, fracturas condralesen zonas de contacto como las de carga que sue-len ser muy invalidantes, pacientes con observa-ción endoscópica de Condrocalcinosis y por últi-mo hasta un 25% de los pacientes en los cualesno se han constatado lesiones asociadas a la OA.siendo los síntomas solamente atribuíbles a los

efectos de los cambios degenerativos ampliamentediseminados por los compartimentos fundamen-talmente en tróclea femoral facetas rotulianas yzonas de carga de cóndilos y meseta tibial. (Tabla 2)

Desde la época de Hipócrates quedó cla-ramente establecido que el cartílago articular condefectos traumáticos resultaba incapaz de curarcon similar calidad al tejido previo al daño. Hunter(29) en la XVIII centuria afirmó que el cartílagoulcerado se constituía en un problema pues unavez destruído no podría ser reparado.

La evaluación de las estructuraraintraarticulares tributarias de generar dolor, nos hapermitido corroborar que pacientes que intervini-mos con una florida sintomatogía clínico-,radiológica no tenían en correspondencia una granextensión de daño al cartílago articular en los di-ferentes compartimentos y fases avanzadas de laafección con exposición de hueso subcondral. Deigual modo y paradójicamente, pacientes interve-nidos quirúrgicamente por presentar una afeccióntraumática o de otra índole como causal, se do-cumentó durante el examen endoscópico la exis-tencia de avanzados cambios degenerativos queeran previamente asintomáticos en el orden clíni-

Tabla N°2. Patologías asociadas a la Osteoartritis causales de sintomatología clínica


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co con independencia de la expresión radiológicaque pudiera presentar.

Se ha señalado y concordamos con ese cri-terio, que los pacientes con avanzados cambiosradiológicos articulares con pérdida del espacioarticular no son tributarios para cirugía artroscópicaresultando en una contraindicación relativa paradicho proceder debido a los pobres resultadosobtenidos luego del acto quirúrgico.(Fig. 1)

La imagenendoscópica de una arti-culación con OA, ha sidoadecuadamente caracteri-zada .

Resulta de gran in-terés apreciar que en múl-tiples ocasiones los sínto-mas que presentan lospacientes se relacionanmás con los procesoslesiónales asociados alproceso degenerativo quea dicho proceso en sí mis-mo. Vale recordar que enel 75%de la serie estudia-da, se constataron múlti-ples lesiones asociadasagravantes del cuadro sin-tomático de los pacientesde manera que una veztratados y realizada unaartroplastia condebridamiento condral, excéresis de una plicasinovial o grasa de hoffa hipertrófica, extracciónde fragmentos libres o cartílago articular parcial-mente fracturado en zona de carga o presión dela rótula y cóndilo entre otras variantes, se logróeliminar la sintomatología dolorosa e invalidante,o mejorarla sustancialmente.

Entre nuestros pacientes mayores de 60 añospresuntamente portadores de artrosis de la arti-culación de la rodilla que han sido intervenidoshemos constatado diversas afecciones directamen-te asociados con la osteoartritis y probablemente

causales del dolor y la sintomátologia de los pa-cientes. La condromalacia de rótula relacionadao no con la Plica Sinovial medio patelar causandoImpingment ha sido la afección más frecuenteconstatada En esta patología nuestras accionesestuvieron dirigidas hacia su excéresis ydebridamiento condral fundamentalmente en elorden terapéutico. ¿Donde se halla la frontera en-tre la Condromalacia patelofemoral y Artrosis pre-

cisamente fue la inte-rrogante que se plan-teó y analizó ChecaGonzález en uno desus trabajos (30)Concordamos consus interesantes crite-rios pués más allá detratarse de un ele-mento clínico, debeevaluarse como unfenómeno anatomo-patológico descripti-vo de un daño arti-cular del cartílago enel cual la fibrilaciónel reblandecimientoy fisuración del car-tílago difícil de sepa-rar del procesodegenerativo en símismo y conducentea la exposición del

hueso subcondral está presente (31) (32). Susprincipales causas hay que buscarlas en la historiade traumas repetitivos, violentos y/o en las pro-piedades metabólicas y bioquímicas inherentes alcartílago articular. (33). No obstante desde el pun-to de vista técnico y académico preferimos sepa-rar estos conceptos.

Una buena proporción de sujetos conosteoartritis tienen asociada un repisa fibrosa dela pared interna de la articulación denominadaPlica Sinovial . Esta se torna por procesostraumáticos repetitivos o inflamación, en patoló-

Rayos X simple de rodillas (vista AP) . Se observaun marcado estrechamiento del espacio articular

bicompartimental por cambios degenerativosavanzados. Esta fase radiológica constituye una

contraindicación relativa para el abordajeterapéutico por artroscopía.


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gica repercutiendo sobre la funcionalidad articular,sobre la integridad del cartílago patelo femoral sien-do por consiguiente tributaria de manejo quirúrgico(34) (35). Resulta extraordinariamente interesantecuantas veces en la práctica clínica apreciamos pa-cientes de la tercera edad fundamentalmente conosteoartritis cuya queja fundamental es de dolor encara anterointerna de la rodilla la cual aumenta conlos movimientos vigorosos de la articulación, signode Auxhausen positivo y en ocasiones crepitación,claudicación de la articulación sensación de chasqui-dos y limitación, para la flexo ex-tensión. Estas quejas sobrepasancon creces las expectativas clínicaque suelen generar los cambiosdegenerativos por si mismos y re-sulta de interés la desaparición delos síntomas una vez que se abor-ta el cuadro patológico al tratarquirúrgicamente estas lesiones.

En ocasiones y en menormedida la grasa de Hoffahipertrófica acompañó o fue pri-maria como fenómeno patológico.

Las lesiones de losmeniscos se hallan entre las afec-ciones patológicas que hemos vis-to asociadas a la osteoartritis aun-que probablemente formen parte de la resultante fi-nal del proceso patológico propio de la OA.. Loscambios degenerativos de alguna forma conllevancambios inflamatorios con liberación de diversos me-diadores que de alguna manera son capaces de pro-piciar el daño que se constata en los meniscos yotras estructuras. En el 24% de casos evidenciamosestos cambios.

Durante la evaluación y abordaje artroscópicoquirúrgico de pacientes con el diagnóstico deOsteoartritis con posibles lesiones asociadas comosolemos enfocar en el orden diagnósticopreoperatorio a los pacientes, hemos observado ungrupo de pacientes en los cuales la imagenendoscópica sin ser absolutamente típica en algunoscasos ha presentado elementos que obligan a plan-

tear la posibilidad diagnóstica de Enfermedad pordepósito de Cristales de Pirofosfato de Calcio oCondrocalcinosis. La presencia de exuberantes cam-bios degenerativos por los diferentes compartimentoscon áreas de cartílago denudadas y exposición dehueso subcondral, la presencia de gruesos parchesde toscos cristales adheridos firmemente y noremovibles con el explorador nos hacen planteardicho diagnóstico. El 4.7% de nuestra serie noshizo plantear este diagnóstico y en algunos de ellosdeterminó una desfavorable evolución inicial al cau-

sar crisis de pseudogota con-trolada a la postrefarmacologicamente sin cau-sar secuelas anatómico- fun-cionales.

Un estudio de OgilvieHarris (36) mostró mejoresresultados evolutivos en pa-cientes sin deformidades an-gulares, y aquellos que pre-sentaron Condrocalcinosistuvieron un peor pronósticosiendo evaluados como por-tadores de un factor adver-so.

La presencia de cuer-pos libres intraarticulares a

partir del desprendimiento del cartílago suelto pro-bablemente degenerado ha sido observada con re-lativa frecuencia. En ocasiones ocurre a partir delesiones que suelen asentar a nivel del cóndilo femoralinterno como es el caso de las OsteocondritisDisecante o fragmento osteonecróticos. De igualmodo pacientes de la tercera edad con una espinatibial prominente pueden presentar dolor punzante einvalidante dependiente de los efectos de esta es-tructura exuberante formando parte o independien-temente de los cambios degenerativos osteoartríticostributarios de corrección quirúrgica. La excéresis deestas prominencias logra el alivio del dolor y eliminala limitación funcional para la marcha y estadíasde pie.

Entre pacientes con lesiones degenerativas

Imagen Endoscópica que muestra avanzadoscambios degenerativos de la rótula tributariosde debridamiento artroscópico


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extensas en zonas de carga o soporte de peso, eldebridamiento condral debe realizarse de la ma-nera más gentil, tratando de preservar en lo posi-ble el cartílago remanente viable y firme que logrecubrir funcionalmente el hueso subcondral sin ti-rar de las estructuras nerviosas subyacentes ge-nerando síntomas dolorosos. Técnicamente seacepta que de manera mecánica, o utilizando ins-trumentos motorizados, se efectúen afeitado yperforaciones del hueso subcondral expuesto enáreas amplias de lassuperficies articula-res tratando de lo-grar una respuestade células pluri-po-tencialmente capa-ces de propiciar eldesarrollo de unnuevo fibrocartílagoa nivel de la mallaque se forma en lasáreas desangramiento a ni-vel articular.Artroscopías reali-zadas de control oen función de nue-vas alteraciones que así lo precisaron han mos-trado la existencia la de un nuevo fibrocartílagocon características más –menos similares al pre-existente, capaz de cumplir en alguna media susfunciones generales.

En nuestra serie de pacientes de la terceraedad aquejados de osteoartritis tratados por elmétodo artroscópico, los resultados satisfactoriossobrepasan el 75%.Los pacientes generalmenteexperimentan algún grado de mejoría que resultaal menos transitoria recogiéndose estadísticamentecomo iguales, lo cual expresa que el método im-plica de cualquier modo salvo complicaciones unainstrumentación altamente recomendada cuyos re-sultados hablan de eficacia y seguridad dado elbajo índice de complicaciones y malos resultados.Algunos caracteres presentes en muchas ocasio-

nes en pacientes con OA, como las deformidadesangulares constituyen factores de mal pronósticoque influyen en los resultados(37)(38) De hechodesde los trabajos de Bircher 1921,Jakson, Ikeentre otros (39) (40 ) quedó establecido queincluso resulta muy beneficioso el sólo hecho deefectuar un amplio lavado articular removiendodetritus, derrames y evacuación de sustancias pro-inflamatorias generadas por el procesodegenerativo e inflamatorio presente en pacientes

con Osteoartritis.Trabajos re-

cientes demuestranque el métodoartroscópico per-mite el abordaje delos defectos delcartílago articularmediante la implan-tación dec o n d r o c i t o sautólogos.(41)

La tasa decomplicacionespara este grupo depacientes no sealeja de la que re-

portamos para los demás grupos de edades queno rebasa el 1.5%(42)(43) Así mismo se trata decomplicaciones menores que no implican secue-las funcionales graves y daño para la vida o capa-cidad funcional de los pacientes .

Nosotros hemos observado que el factoredad no constituye un elemento que define un malpronóstico basados en los resultados hallados ennuestro estudio. De igual modo la evolución ge-neral no ha estado paralelamente en función dedicho factor edad y pacientes ancianos y menosancianos, han tenido una pronta recuperación eincorporación a la vida diaria. Otros factores con-sideramos han sido más influyentes en ese senti-do. La obesidad ha constituido un factor de malpronóstico evolutivo de manera que ha influído endilaciones en la recuperación de la articulación

Instrumento motorizado para la realización de cortes, fresado y afeitado dela superficie articular por artroscopía.


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intervenida, las deformidades angulares según yaapuntamos, de igual modo las hemos vistos aso-ciadas a los más pobres resultados, la presenciade debilidad general por afecciones comórbidaso debilitantes crónicas, la debilidad muscular a ni-vel del aparato del cuadriceps, así como el sexofemenino. Este factor probablemente esté rela-cionado con las características del aparato mus-cular del cuádriceps y mayor aumento de peso.

Estas y otras observaciones que hemosseñalado a partir de los resultados de nuestro es-tudio en una serie de pacientes aquejados porcambios osteoartríticos articulares a nivel de larodilla y otras articulaciones han sido extraídas delseguimiento y la evaluación de nuestros pacien-tes intervenidos quirúrgicamente por artroscopía.Otros trabajos más extensos y dirigidos a corro-borar o discrepan con estas hipótesis deberán serdesarrollados por otros investigadores con ex-periencias en esta área Este trabajo responde ala necesidad de plasmar los resultados de lo queacontece en los servicios del país que desarrollanel método artroscópico y atendiendo a la granescases de publicaciones en esta área en nuestromedio.

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Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

PPPPPatogenía del Latogenía del Latogenía del Latogenía del Latogenía del Lupus Eritematosoupus Eritematosoupus Eritematosoupus Eritematosoupus EritematosoSistémicoSistémicoSistémicoSistémicoSistémico

Dra. Elena Kokuina *Dra. Elena Kokuina *Dra. Elena Kokuina *Dra. Elena Kokuina *Dra. Elena Kokuina *

* Especialista de 2do. grado en Inmunología

El entendimiento de las enfermedadesautoinmunes ha dado pasos de gigantes en la se-gunda mitad del siglo XX. Hasta el 1937 el LupusEritematoso Sistémico (LES) se consideraba unaenfermedad dermatológica, luego se convierte enun problema sin solución para los reumatólogos,y mas recientemente ha pasado a ser un apasio-nante desafió para los inmunólogos, que estáncomprometidos con descifrar la etiología de estaaún enigmática enfermedad.

Las bases de la naturaleza autoinmunedel LES se cimentaron sobre el descubrimientodel fenómeno de las células LE, una consecuenciadel recubrimiento por los anticuerpos antinuclearesdel material nuclear proveniente de células muer-tas del organismo, dando paso a un valioso mé-todo diagnóstico de la enfermedad (1); mas tar-de se encontraron anticuerpos antinucleares dediferentes especificidades (2), y la deposición delos complejos de antígeno-anticuerpo en los teji-dos. Estos hallazgos condujeron al concepto deinflamación mediada por inmuno-complejos (3).Mas adelante, y lo que parecía paradójico, sedemostró que los pacientes con LES a pesar desus elevados niveles de anticuerpos, respondíanpobremente a las inmunizaciones con antígenos

(ags) bacterianos, dando entrever que su sistemainmune esta solamente ocupado en responder alos autoantígenos (4). Se puso de manifiesto ade-más que la inmunidad mediada por células estaafectada en los pacientes con LES (5). Estas fue-ron las evidencias que consolidaron la clasifica-ción del LES como el prototipo de las enferme-dades autoinmunes sistémicas.

NATURALEZA AUTOINMUNE DELLES

La mejor prueba de la etiología autoinmunede una enfermedad es poder reproducirla en unreceptor normal por la transferencia de losautoanticuerpos. Aunque el LES no cumple es-trictamente este criterio, pues no ha sido posiblereproducirlo ni con la transferencia de losanticuerpos anti-DNA ni con la de los Sm (losanticuerpos mas específicos del LES), hay traba-jos experimentales que han demostrado que latransferencia de anticuerpos monoclonales anti-DNA producen GN semejante a la nefritis lupicaen el ratón (6). Existe el concepto extendido deque la transferencia transplacental de losanticuerpos anti-Ro y anti-La produce lesiones tí-


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picas del lupus cutáneo y bloqueo cardiaco en losrecién nacidos de madres enfermas con estosanticuerpos (7). La resolución espontánea de estaenfermedad neonatal coincide con la desapari-ción de los anticuerpos maternos de la circula-ción del niño. Sin embargo, la patogenicidad delos anticuerpos anti-Ro y anti-La aun no ha sidodemostrada en las madres.

Igualmente, los supuestos autoantígenos delLES, entre ellos el DNA y el Sm, generalmenteno han demostrado ser inmunogénicos, puestoque la inmunización con estos, aun con adyuvantes,no ha podido inducir el LES; ni siquiera la pro-ducción de anticuerpos anti-DNA en esquemasde inmunizaciones convencionales, al menos quese empleen esquemas de inmunizaciones repeti-das y los antigenos nucleares estén acoplados condeterminadas proteínas (8). Al respecto, se haobservado que el DNA dañado por irradiaciónultravioleta (UV) es mucho mas inmunogenico queel DNA natural, lo que puede explicar lasexacerbaciones del LES inducidas por losrayos Ultravioletas (UVA) (9).

La clasificación del LES como una enfer-medad autoinmune se debe a la presencia deotros criterios indirectos y circunstanciales, fun-damentalmente porque se han encontrado en elLES cerca de 30 especificidades deautoanticuerpos diferentes y es la característicamas sobresaliente de esta enfermedad. Losautoanticuerpos son muy diversos, dirigidos a losantígenos del núcleo, citoplasma, organelos celu-lares, membranas celulares y otrasmacreomoleculas de la circulación comoinmunoglobulinas y fosfolipidos.

A pesar de la riqueza de información quedisponemos concerniente a los autoanticuerpos enel LES, solo unos pocos han resultado serpatogénicos. Los anti-DNA han sido los mas se-ñalados y existen varios estudios que han encon-trado correlación entre los niveles de estosanticuerpos y las exacerbaciones de la enferme-dad lúpica, cuando los pacientes son seguidosserialmente (10). La correlación mas fuerte o el

blanco de preferencia de los anticuerpos anti-DNAes el riñón (11). De las lesiones renales se hanobtenido anticuerpos anti-DNA yantinucleosomas, los cuales llegan al glomérulo dedistintas maneras: 1) Los inmunocomplejos circu-lantes formados por DNA-anti-DNA pueden que-dar atrapados en la membrana basal glomerularlo que da lugar a las reacciones inflamatorias con-siguientes, 2) Los anticuerpos anti-DNApatogénicos pueden reconocer y unirse a distin-tos componentes de la membrana basal glomerularo a los antígenos adheridos en ese sitio comoDNA, nucleosomas, heparan sulfato y laminina,lo que genera los cambios inflamatorios, y 3) Losanti-DNA pueden ejercer un efecto patogénicomas directo sobre el riñón al unirse a la superficiede las celulas epiteliales de los tubulos renales opueden penetrar en esas células y dirigirse al nú-cleo, alterando probablemente la función celular(12).

Fuera del riñón, existen escasas evidenciasdel papel patogénico de los anticuerpos en las le-siones del LES. Aunque los anticuerpos anti-Ro yanti-La pudieran ser importantes en las lesionesde la piel, estas parecen estar sobre todo media-das por células T (13). El papel de los anticuerpostampoco ha podido ser confirmado en las mani-festaciones neurológicas; en los tejidos del siste-ma nervioso no se han encontrado depósitos deinmunoglobulinas, ni tampoco infiltración celular(14). Los análisis efectuados de las artritis, asícomo de la inflamación pleural y pericárdica nohan dejado en claro la participación de mecanis-mos inmunológicos.

El origen autoinmune del LES también pue-de deducirse del estudio de los modelos genéticosde esta enfermedad que son los ratones: el híbri-do F1(NZB x NZW), el MRL/lpr y gld y el BXSB(15).

Otro criterio importante es la asociación deesta enfermedad con diversos genes de la respues-ta inmune, como (Cuadro 1) : con genes del siste-ma de complemento, pues la deficiencia en lasproteínas del complemento entorpece la elimina-


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POSIBLES LOCI DE SUSCEPTIBILIDAD PARA EL LES. Genes de: ˌ Sistema de complemento: C2, C4, C1q, receptores de complemento

1 y 2, proteina enlazante de la manosa. ˌ Complejo mayor de histocompatibilidad (HLA): DR3, DR2, DQ2, DQ6 ˌ Linfocinas: TNFʼ, receptor delTNF , IL-10, IL-6 ˌ Fc receptores: Fc RIIA, Fc RIIIA. ˌ Apoptosis: Poli(ADP-ribosa) polimerasa, Bcl-2, FasL

ción de inmunocomplejos; con genes de las mo-léculas de histocompatibilidad (HLA), lo cual pro-bablemente se deba a que determinadas molécu-las HLA puedan presentar los autoantigenosmejor que otras para iniciar la respuestaautoinmune; con genes de las citocinas, que sonlas moléculas de comunicación entre las célulasinmunes, y entre éstas y otras células inflamatorias,de las cuales depende la activación y la extensiónde una respuesta inmune e inflamatoria; con genesde los receptores celulares de lasinmunoglobulinas (FcR), por la importancia quetienen estos en la eliminación de losinmunocomplejos; y con genes de la apoptosis,porque estos determinan la sobrevida o la muertede las células autoreactivas (16).

Si bien, estos criterios, en su mayoríacircunstanciales o indirectos no definen por si so-los una enfermedad como autoinmune, al menosproveen el incentivo para profundizar las investi-gaciones.

PROBABLES EVENTOSPATOGENICOS DEL LES

Que sabemos y que nos falta por conocer del LES?Conocemos las alteraciones funcionales de

esta enfermedad que consisten en una exageradaproducción de autoanticuerpos de distintasespecificidades asociada a la hiper-respuesta orespuesta excesiva de las células B, y una res-puesta deficiente de las células T. Pero no sabe-

mos aun cuales son los mecanismos molecularesque dan lugar a estos trastornos, ni tampococuales son los genes y los agentes ambientales quelos condicionan y en que medida contribuyen cadauno.

La anormalidad funcional que revela el LESes la excesiva actividad de las células producto-ras de anticuerpos. Se han propuesto diversosmecanismos patogénicos para esta aberración in-mune, los cuales serán analizarados a continua-ción.

En condiciones de salud el organismo elimi-na las células autoinmunes que surgen tanto enlos órganos linfoides generativos, como en losperiféricos, mediante la muerte fisiológica oapoptosis de estas células potencialmente peligro-sas. En esencia, la apoptosis es un proceso deautodigestion celular. Sus moléculas efectorasson unas proteasas, llamadas caspasas, las cualesuna vez activadas terminan activando laendonucleasa que fragmenta el DNA celular. Laapoptosis es regulada por diversas proteínas quela promueven, llamadas pro-apoptóticas como elligando de la molécula Fas ( FasL), el factor denecrosis tumoral (TNF), y el BH3 (Bim); y otrasque la inhiben, que son anti-apoptóticas, como lafamilia Bcl-2, la FLIP y la BAFF (17). Laapoptosis depende también de la IL-2, pues enratones deficientes de esta citocina se presentalinfoproliferacion y autoinmunidad. Recientemen-te se ha observado que las células carentes de lacadena Z de la molécula CD3 son resistentes a la

Cuadro N° 1


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apoptosis (18). Se conocen varios ejemplosdonde los defectos de genes de la muerte celularconducen a la enfermedad autoinmune. Uno deellos es el ratón lpr que no expresa la molécula dela muerte Fas, y desarrolla extensa proliferaciónlinfoide expresada en la hipertrofia de los órganoslinfoides y manifestaciones de autoinmunidadsistémica. El ratón que no expresa la proteínaproapoptotíca Bim (Bim-/-) acumula cantidadesanormales de células plasmáticas y desarrolla en-fermedad autoinmune renal (19). Igualmente, laexpresión transgénica de un gen que evita la muer-te celular conduce a la autoinmunidad. El ratóntrasgénico para la proteína anti-apoptotica Bcl-2fue la primera prueba experimental de que la inhi-bición de la muerte celular puede causar una en-fermedad autoinmune semejante al LES (20).

La apoptosis tiene un papel central en pre-servar la tolerancia y prevenir las enfermedadesautoinmunes. El primero y uno de los mas impor-tantes filtros de las células autoinmunes ocurre enlos sitios de su formación por el mecanismo deSelección Negativa, mientras que el mecanismoencargado de eliminar las celulas autoinmunes quehan escapado al primer filtro y han pasado a laperiferia es la Muerte Celular Inducida por la Ac-tivación (AICD, del ingles: Activation InducedCell Death). Ambos dependen de la apoptosis.Hasta ahora no se podido atribuir ninguna enfer-medad autoinmune a defectos de la SelecciónNegativa, además el hecho de que las enferme-dades autoinmunes no se presentan en el periodoneonatal, ni tampoco en edades tempranas de lavida, le resta protagonismo a este mecanismo. Sinembargo, recientemente se ha conocido que el77% de los pacientes con LES tienen disminuidaexpresión de la cadena Z de la molécula CD3;una síntesis disminuida de la cadena Z se ha en-contrado también en los pacientes con el síndro-me de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (21)La señal trasmitida por la cadena Z del CD3 influ-ye sobre distintos aspectos de la respuesta inmu-ne. Se ha probado que los modelos experimen-tales con ausencia de esa molécula (CD3Z-/

-) presentan fallos en la Selección Negativa delos timocitos, lo que favorece la salida de lascélulas autoreactivas a la periferia, ocasionandomanifestaciones autoinmunes (22).

Por otra parte se sugiere que la eliminacióndefectuosa de las células autoinmunes en la peri-feria, consistente en la AICD, podría ser un eventopatogénico importante en el desarrollo de enfer-medades autoinmunes como el LES, la esclerosismúltiple y la enfermedad inflamatoria intestinal. Dehecho, se ha observado que la muerte de loslinfocitos activados esta disminuida en el LES, loque pudiera corresponder con que se han encon-trado niveles disminuidos del TNF alfa en estaenfermedad (23). Además, la AICD dependede las señales trasmitidas por el receptor de lascélulas T (TCR), donde la cadena Z juega un im-portante papel. Es probable que en el LES la de-ficiencia combinada del TNF alfa y de la cadenaZ pueda contribuir a la defectuosa AICD de ma-nera aditiva. También la AICD depende de la IL-2, que esta en defecto en el L, y pudiera ser elotro factor que impida la eliminación oportuna delas células autoreactivas de la periferia.

La producción incontrolada de anticuerpospudiera deberse a un desbalance en lassubpoblaciones de células T regulatorias a favorde las células Th2, permisivas de la producciónde anticuerpos. Esta hipótesis puede estar sus-tentada por los niveles elevados de Il-6 y 10,propias de células Th2, que caracterizan el LES,y el déficit de Il-2 e IFN-gamma, secretados porlas Th1. Los resultados alentadores que se hanobtenido con la administración terapéutica delos anticuerpos monoclonales frente a la IL-10,los cuales ya han pasado a la clínica, podrían ex-plicarse en base al restablecimiento del equilibriode células Th1/Th2 que estos inducen (24).

El defecto angular del LES pudiera ser unaanormalidad intrinseca de las células B. Se sugie-re que la hiperactividad de las células B pudieradeberse a alteraciones en la transmisión de la se-ñal de activación por el receptor antigenico de lacélula B (BCR). A diferencia de las células B nor-


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males, las células B de pacientes con L al ser es-timuladas por sus BCR (con anti-IgM o -IgD)responden con liberación excesiva del calciointracelular, una consistentemente elevada pro-ducción de Inositol trifosfato (InsP3) y una pro-ducción aumentada de proteínas fosforiladas a ni-vel de la tirosina (25).

El Ca+2 libre es un segundo mensajero queinfluencia la trascripción de genes a traves de lavía de la calcineurina y otros factores nucleares(NFAT, nuclear factor of activated T cells). Entreestos genes esta el gen del ligando de la moléculade membrana CD40 (CD40L), lo que guarda re-lación con que los linfocitos de los pacientes conLES expresan cantidades elevadas del CD40L ensu superficie como producto de una liberaciónmasiva del Calcio intracelular (26). Este ligandose expresa en las células T y B. Entonces es posi-ble que las interacciones entre CD40 y el CD40Locurran sobre la misma célula B, dando lugar auna estimulación perpetuada de estas células paraproducir anticuerpos. El bloqueo de estasinteracciones mediante la administración de losanticuerpos monoclonales anti-CD40L ha conlle-vado a una significativa disminución en la produc-ción de los autoanticuerpos patogénicos en mo-delos experimentales, lo que ha permitido la apli-cación de los anticuerpos anti-CD40L en ensa-yos clínicos (27).

Recientemente se ha acumulado una serie deevidencias que señalan que el evento patogénicobásico y de mayor importancia que da lugar alLES es la deficiente eliminación de las células na-tivas muertas, células apoptoticas. En condicio-nes normales las células muertas del organismoson fagocitadas por los macrófagos vecinos, porlas células de limpieza, sin inducir respuesta inmu-ne, ni inflamación. Se plantea que en el LES, losresiduos celulares no se eliminan oportunamen-te por las células de limpieza y estimulan unarespuesta autoinmune que conlleva al daño de te-jidos y órganos (28).

Esta hipótesis esta sustentada por el hechode que el defecto genético de mayor riesgo para

el LES es el déficit de la proteína C1q del com-plemento (29). Esta proteína es una de las queinterviene en el recubrimiento y opsonizacion delmaterial celular muerto del organismo, para ha-cerlo mas visible por las células de limpieza. Losratones con ausencia del gen del C1q presentanglomerulonefritis con depósito deinmunocomplejos y residuos apoptóticos en losglomérulos. Al igual que la ausencia de la SAP(componente P del amiloide sérico), molécula queune y solubiliza la cromatina expuesta por las cé-lulas apoptóticas, conduce a autoinmunidad ynefritis muy semejante a la nefritis lupica (30).

Las células apoptoticas que no han sido eli-minadas oportunamente sufren cambioscatabólicos y morfologicos, apareciendo en susuperficie unas vesículas o ampollascitoplasmataticas, donde están secuestrados losantigenos nucleares, los cuales también tienen tiem-po de someterse a cambios catabolicos y de unir-se a otras proteínas, incluso a proteínas virales, siestos coexisten en la célula, o sea, los antígenosnucleares sufren modificaciones en las célulasmuertas tardías(31). Finalmente estas células sehacen accesibles para las células dendriticas (DC),que son las células mas eficientes en activar loslinfocitos T e iniciar una respuesta inmune.

Esta hipótesis explica muy bien lasagudizaciones del LES con los rayos UV, puesen indivuduos con defectos en la eliminación decélulas muertas, la exposición al sol puede resul-tar en acumulación de las células apoptoticas enun tejido altamente inmunocompetente que con-tiene gran numero de células dendriticas, como lapiel, lo que desencadena la respuesta autoinmune.

Sobre la base de las investigaciones recien-te, la patogenia del LES puede describirse comosigue: en circunstancias normales, las celulasapoptoticas son eliminadas por los macrófagos sinproducir respuesta inmune. En cambio, en el LES,los macrófagos tardan o fallan en eliminar tem-pranamente las células apoptóticas, lo que conlle-va a su acumulación. Los antígenos nuclearesmodificados, derivados de estas células


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apoptoticas son atrapados por las DC y las célu-las B. Los autoantígenos procesados por las DCactivan a las células T autoreactivas, las cuales leofrecen ayuda a las células B específicas deantígenos nucleares para la producción deanticuerpos. Este proceso culmina en una produc-ción masiva de anticuerpos antinucleares y for-mación de inmunocomplejos, los cuales se depo-sitan en diferentes órganos, activando mecanis-mos efectores humorales a base de complemen-to, y mecanismos efectores celulares con la parti-cipación de granulocitos y macrófagos, lo queocasiona las lesiones tisulares.

Queda por probar cual o cuales de estasposibles causas de trastornos de la regulación in-mune predominan en el LES con vista a seleccio-nar la terapéutica mas específica y eficaz para estaenfermedad.

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CIMEQ- Servicio Nacional de Reumatología.

Dolor lumbar bajoDolor lumbar bajoDolor lumbar bajoDolor lumbar bajoDolor lumbar bajo: Enfoque: Enfoque: Enfoque: Enfoque: Enfoqueclínicoclínicoclínicoclínicoclínico-terapéutico y de la-terapéutico y de la-terapéutico y de la-terapéutico y de la-terapéutico y de la

rehabilitación precoz.rehabilitación precoz.rehabilitación precoz.rehabilitación precoz.rehabilitación precoz.Dr. Gil A. Reyes Llerena.* , Jav ier Porro Novo **, Alfredo Hernández Mart ínez.*Dr. Gil A. Reyes Llerena.* , Jav ier Porro Novo **, Alfredo Hernández Mart ínez.*Dr. Gil A. Reyes Llerena.* , Jav ier Porro Novo **, Alfredo Hernández Mart ínez.*Dr. Gil A. Reyes Llerena.* , Jav ier Porro Novo **, Alfredo Hernández Mart ínez.*Dr. Gil A. Reyes Llerena.* , Jav ier Porro Novo **, Alfredo Hernández Mart ínez.*

* Especialista en Medicina Interna. segundo grado en Reumatología. Profesor Auxiliar eInvestigador del I.S.C.M. Cuba. CIMEQ.

** Especialista de primer grado en Fisioterapia y Rehabilitación. Jefe Servicio de Rehabilitación delServicio Nacional de Reumatología.

INTRODUCCION.

El dolor lumbar bajo está entre las principa-les afecciones regionales que interesan alreumatólogo en su quehacer científico terapéuticoatendiendo a la gran frecuencia con que nos en-frentamos a pacientes jóvenes en la mayoría delos casos que se quejan de sintomatología dolo-rosa de la región lumbar baja. Ha sido denomina-do también como Lumbalgia ,Lumbociatalgia ,Ciá-tica entre otras atendiendo a las característicasparticulares del tipo de afección presente.

Este trastorno clasifica como la más frecuentequeja por afección musculoesquelética en cual-quier edad y estrato social de la población. Seseñala que el 80% de las personas han tenido enalgún momento dolor lumbar bajo a lo largo de suvida. De los pacientes 5% lo presentan cada añosituándose entre 5y 25% la tasa de incidencia anualy se le considera un problema de salud debido asu frecuencia, indicadores de discapacidad quegenera en el orden laboral y repercusión social.

Este padecimiento genera grandes dificultadespara lograr un diagnóstico racional y un tratamientosatisfactorio conllevando grandes conflictospsicosociales asociados..(1)(2)(3)

La sintomatología dolorosa lumbar puedeobedecer a múltiples enfermedades no específi-cas de la columna lumbosacra., y las técnicasactuales de imagenología pueden ser confusionalesa la hora de tratar de establecer un diagnósticopreciso en pacientes con dolor lumbar (4)

No parece que existan factores racialesétnicos ó ambientales que se relacionen con elcomienzo de un cuadro de sacrolumbalgia. La edadmas frecuente oscila entre la tercera y cuarta dé-cada de la vida y el 65% suele estar vinculadocon la ejecución de trabajos pesados. No obs-tante en pacientes que realizan labores de tipointelectual también se presentan estos episodiosque en muchas ocasiones se han relacionado confenómenos de tipo postural. La hiperlordosis con


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debilidad de la musculatura abdominal y promi-nencia de este, es una frecuente causa de dolorlumbar. En estos casos ocurre por pellizcamientode los ligamentos interespinosos y músculosepiespinosos que se comprimen entre las apófisisespinosas al cerrarse los espacios post-interespinosos. Por el contrario la pérdida de lalordosis produce dolor por estiramiento sosteni-do de las masas lumbares paraverebrales y se-cundariamente por un esfuerzo reactivo en su in-tento de recuperar la lordosis normal.

La escoliosis cuando se asocia a laosteoartritis también genera dolor postural

Estudios realizados en Estados Unidos se-ñalan la Lumbalgia como la primera causa de in-capacidad en menores de 45 años. De igual modoentre los padecimientos Ortopédicos manejadosen la clínica, el dolor lumbar bajo acumula el 36%de los casos plenamente definidos.

En un estudio comunitario acerca de esta-blecer la prevalencia de las enfermedadesreumáticas en Cuba aplicando el cuestionario(COPCORD) Community Oriented Program forthe control of Rheumatic Diseases.);Gil Reyes ycols.(5) hallaron una frecuencia de. 18 (6.1%) paralas afecciones regionales y en particular del5.7%(17 pacientes),para el dolor lumbar bajo. Laedad promedio 36 años y el sexo masculino pre-dominaron en este estudio asociados estos casosa notables índices de incapacidad temporal conrepercusión laboral..En un estudio similar aseso-rado por este autor pero en una población ruraldel municipio Palmira en Villa Clara, hallaron re-sultados sorprendentemente similares en dichapoblación teniendo en consideración las más fuer-tes y rudas labores que los encuestados realizan.Probables diferencias interobservadores -evaluadores en estos dos estudios puedan estarinfluenciando en los resultados obtenidos. Resultaplausible esperar que a faenas más rudas y pesa-das se obtengan mayor frecuencia de dolor ydiscapacidad funcional.(6)

CRITERIOS EVALUATIVOS Y DECLASIFICACION

Para el estudio y la evaluación de lassacrolumbalgias se han establecido diferentes for-mas de clasificación. El dolor puede clasificarsecomo de tipo local cuando se interesan estructu-ras que actúan sobre las terminaciones nerviosaso las irritan, ya sean las lesiones del periostio,membranas sinoviales, músculos, anillos fibrososy ligamentos las cuales suelen ser muy dolorosas.El dolor sordo a punzante aunque sea algo gene-ralizado se percibe fundamentalmente en las áreaslocalmente afectadas o sus inmediaciones . El do-lor puede irradiarse desde vísceras pélvicas yabdominales hacia la columna ,o ser proyectadodesde esta hacia las vísceras. El dolor visceral sepercibe usualmente en el abdomen. El dolorradicular por su parte suele ser muy intenso conirradiación distal y circunscribirse al territorio dela raíz afectada. Lo expresan los movimientos detorsión , estiramiento, irritación o compresión deraíces. La tos el estornudo y las maniobrqs devalsalva suelen exacerbarlo. Por último el dolorlocalizado básicamente puede generar un espas-mo muscular con dolor sordo, tensional como decalambre.Esta contractura genera gran impoten-cia funcional y limitación de los movimientos delraquis lumbar.

Atendiendo a criterios evaluativos de los fe-nómenos patológicos subyacentes y formas deexpresión clínica , los pacientes con dolor lumbarbajo pueden dividirse en otro gran grupo clasifi-catorio: El esguince lumbar agudo representa unamodalidad que engloba al 80% de dichos cua-dros dolorosos . Este esta producido por la dis-tensión o lesión de ligamentos, músculo, cápsulaarticular y anillo fibroso habiendo en ocasionesuna previa inestabilidad , cambios degenerativosartrósicos y-o espondilitis.(7)

Las alteraciones mecánicas y posturales delraquis están incluidas . Así se enumeran las Ano-malías vertebrales (listesis espondilolisis , espinabífida, escoliosis y cifosis )entre otras anomalías.


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Está demostrado que estas alteraciones que inte-resan frecuentemente el arco posterior de las vér-tebras con uni o bilateralidad, resultanasintomáticas en el 70% de los pacientes afecta-dos. Las discopatía , Alteraciones por debajo dela columna como el caso de pacientes con dife-rencias en longitud de los miembros inferiores; Lasosteopatías; Los fenómenos degenerativos ; Trau-mas; Infecciones ; Afecciones Reumáticas , Tras-tornos del crecimiento; Afecciones viscerales,Neurogénicas y Neuropsicológicas.

La expresión clínica de todas las afeccionesantes discutidas y otras que escapan al interés deeste trabajo de manera general está determinadapor el dolor lumbar con diferentes grados de in-tensidad . El dolor puede ser lumbosacro y tenerdiferentes áreas de irradiación . La contracuramuscular, la defensa de la musculatura aledaña, lacontractura antálgica pueden estar presentes asícomo una rectificación de la lordosis normal y fe-nómenos parestésicos y disestésicos. Las altera-ciones de los músculos con hipotrofia y alteracio-nes de los reflejos se pueden evidenciar.

El dolor puede comportar particulares ca-racterísticas cuando resulta dependiente de afec-ciones como la herniación de un discointervertebral con irritación por compresión deraíces nerviosas a diferentes niveles en losdermatomas.Resultan los mas frecuentes el dañoa nivel de la columna lumbar L5- S1.(8)

El dolor en el caso del daño a nivel de la raízL5, se irradia por la cara posteroexterna de laextremidad inferior afectando hasta el dorso delpie y el primer dedo, generando paresia para laextensión dorsal con marcha de talones claudi-cante, y con una zona hipoestésica dolorosa distalen la zona de irradiación del dolor y las parestesias.No resultan frecuentes cambios en los reflejososteotendinosos.

La afectación de la raíz S1,causa el dolor ,parestesias e hipoestesia dolorosa las cuales selocalizan en la cara posterior de la extremidadinferior , llegando al talón y borde externo del piépudiendo aparecer una marcha de puntillas clau-

dicante y abolición o hiporeflexia aquileana. Lashernias con radiculopatía L4 son menos frecuen-tes(9).

En la práctica médica los reumatólogos po-demos enfrentar múltiples causas de radiculopatíacompresiva que por ser menos frecuentes puedenescapar a la presunción diagnostica y ser objetode estudio en el orden imagenológico. Si bien lahernia discal es la causa mas típica deradiculopatía según habíamos apuntado, existenMalformaciones osteo-ligamentarias, meníngeas ypropias de las raíces. Fracturas parcelares ,Espondilolistesis , Tumores intra y extradurales ,vasculares entre otras. El canal raquídeo por suparte puede ser asiento de alteraciones dismórficasque pueden causar estenosis del canal y fenóme-nos compresivos.

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOSLos exámenes radiológicos simples continúan

siendo de un inestimable valor en la evaluación depacientes aquejados por dolor lumbar bajo. LaTomografía Axial computarizada, la TAC con con-traste, la Resonancia Magnética Nuclear, tienensu lugar entre las investigaciones a ejecutar. Noobstante debemos tener en consideración que lastécnicas de imágenes pueden aportar detalles ana-tómicos degenerativos definidos en la anatomíade nuestros pacientes, sin embargo se ha demos-trado por estudios realizados que dichas altera-ciones anatómicas demostrables en la poblacióncon sacrolumbalgia pueden identificarse tambiénen otras poblaciones matcheadas por edad y de-más parámetros pero libres de patología doloro-sa lumbosacra. (4) (7)

La radiología simple es capaz de demostraralteraciones que orientan hacia el posible origende la sintomatología del paciente. Puede poner demanifestaciones procesos inflamatorios, tumoralestraumáticos , artrósicos asi como calcificacionesde discos herniarios antre otras afectciones.Latomografía axial además de evaluar elementoscomo los antes citados juega un papel importanteen el diagnóstico de hernias de disco o


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protrusiones causales de fenómenos compresivosespondilopáticos.

Más recientemente la Resonancia Magnéti-ca Nuclear juega un rol destacado en las lesionesdel raquis lumbar y cervical esclareciendo en mu-chas ocasiones lesiones del disco o compresivasdel canal raquídeo, no definidas por la TAC. Cuen-ta con la ventaja de no utilizar radiaciones ionizantey se basa en el hecho descubierto por Purcell yBloch en 1946, acerca de la capacidad de losnúcleos atómicos de absorber energía deradiofrecuencia cuando se someten al efecto deun campo magnético. No obstante es válidoapuntar que un 35% de personas sanas , presen-tan alteraciones en la TAC o RMN.

En el estudio de pacientes aquejados por uncuadro doloroso lumbar bajo, no podemos sos-layar la realización en casos seleccionados de es-tudios de electrodiagnósticos para descartar oprecisar la presencia de lesiones radiculares ner-viosas.(10)(11)

ASPECTOS TERAPÉUTICOSLa terapéutica en estos pacientes aquejados

por una sacrolumbalgia estará en dependencia deldiagnóstico etiológico al cual se arribe teniendoen consideración que en muchos casos quedarásin una precisión absoluta lo cual no puede resul-tarnos desconcertante. El 80% de los pacientespresentan un cuadro que suele ser autolimitado ados semanas y al menos hasta el 90% en dosmeses. Pueden haber recurrencias. En múltiplesocasiones como comentamos anteriormente pue-de tratarse de un cuadro doloroso de causapostural o por actividad intensa con repercusiónsobre la columna lumbosacra. Pueden existir dañoestructural que sea quirúrgicamente corregible .No obstante existen medidas y patrones genera-les de conducta a seguir con estos pacientes. Laeducación de los pacientes y consejos relaciona-dos con una vida sana y evitar las actividades in-tensas o que sometan a stress biomecánico la co-lumna lumbar baja tienen que estar en el foco dela atención de nuestros médicos Será oportuno

colocar al paciente en una cómoda posiciónterapéutica en reposo aunque no siempre estaráindicado el encamamiento ,no siendo necesarioen muchos casos prescribir reposo al paciente locual sólo incrementará el ausentismo laboral y noha demostrado aumentar el nivel de curacio-nes.(10)

Más de una docena de estudios controladosacerca de la eficacia de diferentes fármacos hansido publicados. El uso de fármacos tales comolos analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos,relajantes musculares, antidepresivos, anestésicoslocales entre otras medidas, está entre estos sinhaber demostrado consistentemente su eficacia ysi con la existencia de efectos adversos.

Para muchos investigadores resulta de másracionalidad la aplicación de baños calientes, apo-yo psicológico y administración de analgésicossimples potentes como el acetaminofén. La apli-cación de infiltraciones locales ha sido ensayadacon buenos resultados. Pueden realizarseinfiltraciones de partes blandas, epidurales ; Téc-nicas de estimulación eléctrica, manipulaciones, ypsicológicas. La inmovilización del segmento afec-tado mediante el uso de faja lumbosacra o corsetasí como vendaje elástico , está dentro de lasmedidas aconsejadas .

La Fisioterapia y Rehabilitación se encuen-tra dentro del arsenal terapéutico probadamenteeficaz para el manejo de este tipo de pacientesluego de una profunda evaluación por un equipomultidisciplinario que incluye al Reumatólogo,Fisiatra, y en casos necesarios al CirujanoOrtopédico y Traumatólogo.

La introducción de un programa general detratamiento fisioterapéutico en pacientes aqueja-dos por enfermedades reumáticas y en particularpor dolor lumbar bajo conlleva que el fisiatra asu-ma una acertada imagen global del status clínicodel paciente y para ello recomiendan dar una se-rie de pasos .

No obstante en muchas ocasiones el pacienteviene remitido por un especialista lo cual facilitael trabajo del rehabilitador.


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MANEJO EVALUATIVO PERSONALDE LA ENFERMEDAD

EXAMEN FÍSICO (12)

INSPECCION. Paciente en bipedestación,la zona desprovista de ropa y se observa detalla-damente de frente, de espalda y de perfil.

Observar: Algún tipo de deformidad encolumna, se valoran las articulacionescoxofemorales y las rodillas.

Palpación: Se palpa, si existe contracturade la musculatura paravertebral y dolor.

Pruebas Clínicas: Fundamentales¨ Lasegue Positiva¨ Bragard Positiva

Teniendo los datos del interrogatorio, Exa-men Físico y los resultados de los estudios com-plementarios e imagenológicos necesarios paradefinir el diagnóstico; estamos en condiciones decomenzar las acciones y tratamientos deFisioterapia necesarios para la mejoría de su do-lencia lumbar.

ORIENTACION TERAPÉUTICA

OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA♦ Disminuir el dolor y el espasmo muscular♦ Disminuir la inflamación♦ Evitar la formación de contracturas y de

formidades♦ Mejorar la coordinación de los movimien-

tos♦ Aumentar la movilidad de las articulaciones♦ Aumentar o mantener la fuerza y la resis-

tencia♦ Enseñar a los pacientes como se realizan en

forma correcta los procedimientos de Re-

habilitación en el hogar.♦ Valorando la inestabilidad como alteración

básica en los procesos degenerativos, es ne-cesario obtener la estabilización como objetivo primordial.

♦ La estabilidad se mejora con medios físicos(potenciar y mantener la musculatura abdominal yparaespinal.)

TRATAMIENTOS DE LOS CUADROSCLINICOS DEL RAMO POSTERIOR

(PATOLOGÍA ARTICULAR)

ORTESIS CORRECTORA : Uso por cortosperíodos de (Faja de col. L-S o Corset deWillians) El objetivo fundamental que se persiguecon su uso es el de lograr la reeducación posturalde los pacientes. Mejorar la musculatura y evitarque gestos ,ademanes o esfuerzos bruscos gene-ren daño postural

TRATAMIENTO MÁS CONVENIENTE(13)♦ Medicación sintomática (antiflamatorios,

analgésicos, relajantes musculares)♦ Termoterapia, hidroterapia, electroterapia♦ Acupuntura, electroacupuntura♦ Masoterapia (masaje terapéutico,

reflexoterapia, shiatzu)♦ Quiropraxia♦ Kinesiología

Estas medidas suponen alivio satisfactorio aun gran número de pacientes, sin embargo existeun grupo en el cual no se obtiene alivio del dolor.

Anualmente se ofrece a los pacientes que noalivien, tratamientos selectivos; los bloqueosfacetarios, que además resulta en un método diag-nóstico y terapéutico.

En un alto número de casos permiten unaremisión duradera del dolor al lograr desinflamarlas facetas articulares, y así cerrar el círculo deldolor y permitir un plan de rehabilitación eficaz.


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TRATAMIENTOS DE LOS CUADROSDEL RAMO ANTERIOR(HERNIA DISCAL) (L3-L4).

Cuando existe Hernia Discal, hay un pro-blema mecánico en el que se debe intentar untratamiento sintomático con:- Reposo- Antinflamatorios – Analgésicos- Relajantes musculares- Infiltraciones peridurales con corticoides de ac-ción prolongada (hasta 3 veces si la respuesta espositiva

Con estos tratamientos se puede obtenerhasta un 50% de buenos resultados. Si ha alivia-do se combina el tratamiento con termoterapia,masoterapia y ejercicios para fortalecimiento dela musculatura abdominal y espinal. También sepuede agregar Tracción Pélvica de un 10 a 20%del peso del paciente y ayudas ortésicas con fajade columna lumbosacra y de extrema importanciainsistir en la reeducación postural.

OTROS TRATAMIENTOS CON BUENOSRESULTADOS EN LA LUMBALGÍA (14)

Combinar acupuntura, láser y ejercicios te-rapéuticos

Combinar Shiatzu, masajes terapéuticos yejercicios terapéuticos fortalecedores de la mus-culatura paravertebral.

Un aspecto importante en los pacientes conlumbalgia es tener un peso adecuado, por lo quees necesario una dieta balanceada y el apoyo psi-cológico. Además una vez aliviados pueden rea-lizar los ejercicios terapéuticos de columna.

La relación entre dolor y el estado psicoló-gico del enfermo ha sido largamente discutida. Nose ha demostrado que un estado emocional des-favorable desencadene una crisis, aún cuando seha especulado en este sentido. En estos enfer-mos puede hallarse altos niveles de ansiedad ydepresión que han sido frecuentemente utilizados

como índice de pronóstico de la evolución y res-puesta al tratamiento. Si bien el estado de ánimono tiene valor para predecir el dolor, si puede re-sultar de utilidad para evaluar la magnitud – dura-ción-intensidad de la crisis.

En el Servicio Nacional de Reumatología, unade las enfermedades que con más frecuencia seatiende en el departamento de Fisioterapia es lalumbalgia, por lo que hemos realizado un esque-ma de tratamiento de forma individual, donde seatiende aquel paciente en fase aguda y subaguda,posteriormente cuando el paciente tiene aliviadoslos síntomas y signos y realiza ejercicios correcta-mente, solo con ligera molestia, pasa a realizarun plan de ejercicios colectivos (10 a 15 pa-cientes) de columna por 2 semanas, con el objeti-vo básico de lograr reeducación postural y forta-lecimiento de la musculatura abdominal yparavertebral, logrando una estabilidad de la co-lumna total.

FASE AGUDA

Tratamiento postural: Se enseña a los pacientes yentrena por la enfermera de Rehabilitación, la cualincluye posturas correctas en cama (PosiciónWilliams), como levantarse, sentarse, no realizaresfuerzos físicos y cuando los pueda realizar,efectuarlos en forma cómoda, adecuada aten-diendo a su perfil laboral, para evitar posturasinadecuadas o viciosasNo Actividad Física, ni ejerciciosTermoterapia: Crioterapia o calores superfi-ciales, considerando lo que mejor alivie al pa-cienteElectroterapia: Corrientes Interferenciales

FASE SUB-AGUDA.♦ Tratamiento postural♦ Ejercicios Respiratorios♦ Termoterapia♦ Electroterapia o magnetoterapia♦ Masaje terapéutico♦ Reeducación Postural


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Se incorpora en dependencia del dolor unacombinación de ejercicios de reeducaciónpostural, caderas, estiramientos y tronco.

FASE DE REMISION

Tratamiento colectivo guiados, orientados ya la vez supervisados por el fisioterapeuta o En-fermera de Rehabilitación durante 2 semanas. Elpaciente debe estar aliviado. Durante el tratamientose le van incorporando los ejercicios paulatina-mente, sin producir agotamiento y 3 a 4 repeti-ciones de cada uno, combinados con ejerciciosrespiratorios.

REQUISITOS PARA REALIZAR ELPROGRAMA DE EJERCICIOS:

Tener diagnóstico definitivo y tratamientomedicamentoso

No estar en fase aguda de la enfermedadNo en pacientes con evolución progresiva

desfavorable con notable invalidezNo estar los pacientes descompensados

psicológicamenteProhibido FumarLos pacientes deben anotar los ejercicios

parea recordarlosQue el programa tenga un tiempo adecua-

do, con ejercicios sencillos y repeticiones adecua-das

Nosotros proponemos un programa de ejer-cicios que consta de una serie de secuencias yrepeticiones dirigidas a la reeducación postural ,caderas, estiramientos ejercicios para tronco , encuatro puntos y de relajación. Todo esquema deejercicios se combina con la realización de ejerci-cios respiratorios y se recomienda que el pacientelos incorpore para su ulterior realización en el ho-gar.(15)

A modo de resumen hemos tratado de ofre-cerles a los interesados en el tema una breve re-seña acerca del status clínico, epidemiológico ac-

tual , enfoque diagnóstico y de conocimiento pro-nóstico así como del abordaje terapéutico y ex-periencias en el campo de la fisioterapia y rehabi-litación de los pacientes, con el ánimo de lograraliviar la sintomatología, restaurar funciones, ga-nar en capacidades y mejorar la calidad de vidade los sujetos afectados.

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PRESENTACION DE ORIGINALES:Se enviarán en disquettes 31/2 escritos en el

prcesador de texto Word y salvados como .RFT,también se enviará copia impresa.

PRIMERA PAGINA:Contendrá : Instituci¢n donde se realizó el

trabajo, Título (que ha de ser conciso pero infor-mativo) autor(es) (no excederán de 4), crédito(s)científico(s), docente(s), técnico(s) del (los)autor(res).

SEGUNDA PAGINA:Se incluirá el resumen, que será una expo-

sición sintética y precisa, elaborado con oracio-nes cortas y en un solo párrafo.

TERCERA PAGINA:Se iniciará el trabajo, el cual debe comen-

zar con una introducción, que consistirá en unadescripción del estado del conocimiento en el cam-po, seguida de una descripción o intención del tra-bajo. Los métodos deben contener suficientesdetalles técnicos y referencias acerca de técnicascomo para que puedan ser repetidos en otras ins-tituciones. Continúan las secciones resultados, dis-cusión y conclusiones.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:Se presentará en hoja aparte y según el or-

den de acotación en el texto. Se evitarán las bi-bliografías extensas; sólo se pondrán las citas re-lacionadas directamente con el trabajo en cues-tión. No se incluirán comunicaciones personalesni trabajos no publicados; estos se mencionaránen el texto (entre paréntesis). El ordenamiento delas citas bibliográficas será el siguiente: apellido(,)iniciales de nombres(.: ), título del trabajo(.), nom-bre abreviado de la publicación según el IndexMedicus, volumen , número(:), primera y última

página(,) y año de aparición. Los libros deberánfigurar con: apellido(,) iniciales de nombres(.:), tí-tulo(.), tomo(,) ciudad, editorial, año y página(s).

TABLAS, MODELOS y ANEXOS:Se presentarán en hojas apartes, numerados

consecutivamente con números arábicos y debe-rán estar citados en el texto según orden de apa-rición, no excederán de 4.

FIGURAS:

Las fotografías, gráficos, dibujos, esquemas,otras representaciones gráficas serán en Blancoy Negro y tendrán numeración arábica consecu-tiva de acuerdo con el orden que aparezca en eltexto, la numeración debe escribirse directamen-te en reverso de las figuras con lápiz claro en laextrema superior derecha y también pueden serenviadas en disquettes de computadoras como fi-cheros .TIFF.

Los trabajos que no se ajusten a estas ins-trucciones serán devueltos a sus autores; los acep-tados, se procesarán según las normas estableci-das por la Editorial.

FECHA DE ENTREGA DE ARTICULOSNúmero del 1er Semestre: Antes del 20 de

FebreroNúmero del 2do Semestre: Antes del 31 de

Agosto

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