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Revista Colombiana de AnestesiologíaColombian Journal of Anesthesiology

w ww.revcolanest .com.co

Ensayo

Anestesia para craneotomía en el pacientedespierto: una actualización

Jason Chui ∗

Profesor asistente, Departamento de Anestesia y Medicina Perioperatoria, University of Western Ontario, Ontario, Canadá

información del artículo

Historia del artículo:

Recibido el 26 de mayo de 2014

Aceptado el 8 de julio de 2014

On-line el 6 de septiembre de 2014

Palabras clave:

Craneotomía

Epilepsia

Neoplasias encefálicas

Anestesia

Periodo perioperatorio

r e s u m e n

La craneotomía en el paciente despierto se ha generalizado y su aplicación ha evolucionado

continuamente. La anestesia para este procedimiento plantea un reto singular para los anes-

tesiólogos. Los objetivos de este artículo son revisar, bajo la perspectiva crítica del autor,

la evidencia actual y la aplicación de la craneotomía en el paciente despierto, y describir

brevemente los principios del manejo anestésico durante el procedimiento.

© 2014 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier

España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Anesthesia for awake craniotomy: An update

Keywords:

Craniotomy

Epilepsy

a b s t r a c t

Awake craniotomy has become a common procedure and its application has been continua-

lly evolving. Anesthesia for awake craniotomy poses a unique challenge to anesthesiologists.

The aims of this article are to review, under a critical perspective of the author, the current

Brain Neoplasms

Anesthesia

Perioperative Period

evidence and application of awake craniotomy and to briefly describe the principles of

anesthetic management during this procedure.

© 2014 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Published by Elsevier

España, S.L.U. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia: Department of Anesthesia & PerioperativLondon, ON, Canadá N6A 5A5.

Correo electrónico: jasonswchui@gmail.comhttp://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.07.0020120-3347/© 2014 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimreservados.

e Medicine, University of Western Ontario, 339 Windermere Road,

ación. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos

i o l . 2 0 1 5;4 3(S 1):22–28 23

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Figura 1 – Marco Medussa (o Montreal) para el registroelectrocorticográfico intraquirúrgico.Fuente: autor.

r e v c o l o m b a n e s t e s

ntroducción

a craneotomía en el paciente despierto plantea un reto sin-ular para los anestesiólogos, y el éxito del procedimientoepende en gran medida de una selección cuidadosa delaciente y de la experiencia del equipo quirúrgico y de anes-esia. La era moderna de las craneotomías con el pacienteespierto comenzó hace más de 50 anos, cuando Penfield

Andre Pasquet comenzaron a realizar este procedimientoara extirpar focos de epilepsia1. Históricamente, la anestesiaara la craneotomía en el paciente despierto fue siempre unrocedimiento de alto riesgo, realizado únicamente cuandostaba absolutamente indicado. Con el mejor conocimientoe la localización cerebral y la disponibilidad de nuevos agen-es anestésicos, la aplicación de la craneotomía en el pacienteespierto se ha ampliado y es más segura que antes. Los obje-ivos de este artículo son revisar la evidencia actual de laplicación de la craneotomía en el paciente despierto y descri-ir brevemente los principios del manejo anestésico duranteste procedimiento.

ndicaciones para la craneotomía en el pacienteespierto

as indicaciones actuales para la craneotomía en el pacienteespierto se enumeran en la tabla 1. El uso de este proce-imiento para extirpar quirúrgicamente los focos epilépticoson ayuda electrocorticográfica se inició con Penfield en losnos 501. La electrocorticografía es una técnica electrofisio-ógica invasiva para registrar directamente los potencialesorticales de la superficie cerebral a fin de localizar los focosonvulsivos (fig. 1). Sin embargo, los agentes anestésicos afec-an considerablemente la electrocorticografía intraquirúrgica

la craneotomía en el paciente despierto está indicada parainimizar la interferencia farmacológica con los registros2.

racias a los avances de las técnicas de imágenes prequi-úrgicas se ha reducido sustancialmente la utilización de lalectrocorticografía intraquirúrgica para la localización y, por

onsiguiente, también el uso asociado de la craneotomía en elaciente despierto para ese fin.

En la actualidad, la craneotomía en el paciente despiertostá indicada en procedimientos que requieren la realización

Tabla 1 – Indicaciones actuales para la craneotomía en el pacien

Indicación Raciocinio

Mapeo cortical funcional enel paciente despierto

Se requiere que el paciente esté dy coopere para realizar las actividrequeridas

Mapeo y registroelectrofisiológico

Los agentes anestésicos anulanfácilmente las senales corticaleso subcorticales

Mejorar los desenlacesperioperatorios

Propósitos no funcionales encamia lograr un alta más temprana, esmás cortas y menos admisiones eUnidad de Cuidados Intensivos

Fuente: autor.

de un mapa cortical funcional en el cual se localiza la lesión enproximidad a los tejidos corticales elocuentes indispensablespara unas funciones corticales definidas. Se ha logrado hacercon éxito mapas de la corteza motora, sensorial, visual y dellenguaje durante la craneotomía en el paciente despierto3,4.Estos mapas permiten realizar una resección adaptada parapreservar la función del paciente. Un ejemplo típico de estacategoría es la resección de un glioma en el área motora o deBroca (tabla 2).

Con la disponibilidad del propofol y de opioides de acciónultracorta que permiten un control anestésico rápido y suavese ha establecido una amplia gama de aplicaciones de lacraneotomía en el paciente despierto en procedimientos deneurocirugía, independientemente de la necesidad de unmapa cortical funcional o de unos registros electrofisiológi-cos. Durante los anos 90 se preconizó el uso de la craneotomíaen el paciente despierto para procedimientos ambulatorios5.

La indicación de la craneotomía en el paciente despiertose ha ampliado para incorporar no solamente procedimien-tos que requieren un mapa funcional sino también métodos

te despierto

Ejemplos

espiertoades

Lesiones localizadas en estrecha proximidaddel área elocuente (ej. resección de un tumory lesionectomía)Lesiones vasculares que irrigan el áreaelocuente (ej. MAV y resección de aneurisma)Electrocorticografía intraquirúrgicaEstimulación cerebral profunda

nadostanciasn la

Biopsia cerebral estereotáctica,ventriculostomía y resección de pequenaslesiones del cerebro

24 r e v c o l o m b a n e s t e s i o

Tabla 2 – Agentes anestésicos y dosis comúnmenteutilizados para la craneotomía en el paciente despierto

Fármacos Dosis

Propofol19,27 Infusión manual: 50-150 mcg/kg/minSitio del efecto de la TCI (sedación):2,4-4,8 mcg/mlSitio del efecto de la TCI (mapeo):0,6-1,2 mcg/ml

Remifentanil19,27 Manual infusion: 0,03-0,05mcg/kg/minSitio del efecto de la TCI (sedación2-2,8 ng/mlSitio del efecto de la TCI (mapeo):1,6-2 ng/ml

Fentanil17 Bolo: 0,75 mcg/kgInfusión: 0,01 mcg/kg/min

Alfentanil17 Bolo: 0,075 mcg/kgInfusión: 0,0015 mcg/kg/min

Sulfentanil17 Bolo: 7,5 mcg/kgInfusión: 0,5 mcg/kg/min

Dexmedetomidina20,21 Bolo: 0-0,5 mcg/kgInfusión: 0,2-0,7 mcg/kg/min

Fuente: autor.

encaminados a mejorar los resultados perioperatorios y mini-mizar la utilización de recursos, entre ellos la biopsia cerebralestereotáctica, la ventriculostomía y la resección de lesionespequenas del cerebro5,6. En algunas instituciones, la craneo-tomía en el paciente despierto se ha utilizado de rutina y demanera no selectiva en la mayoría de los pacientes en quieneses preciso extirpar un tumor supratentorial7.

Evidencia actual para la craneotomía en elpaciente despierto

El beneficio mayor de la craneotomía en el paciente despiertoes que permite adaptar la resección para maximizar, en teoría,el tamano de la resección y minimizar el dano neurológico.La evidencia actual sobre la que se apoya el procedimientose basa principalmente en estudios de cohortes prospecti-vas y revisiones retrospectivas de historias clínicas8. Uno delos estudios grandes de una cohorte de la población en elcual se incluyeron 575 pacientes comparó la tasa de resecciónmacroscópica total y los déficits neurológicos postquirúrgicosentre pacientes despiertos y pacientes con anestesia generalsometidos a craneotomía9. La craneotomía en el paciente des-pierto se asoció con una tasa más elevada de resección totalmacroscópica en el área elocuente (37 vs. 14%, p < 0,05), menosdéficits neurológicos permanentes (4,6 vs. 16%, p < 0,001) ymenos déficits neurológicos postquirúrgicos de nueva apari-ción (3,3 vs. 58% de los pacientes, p < 0,001). Sin embargo, otrosestudios no fueron coherentes en demostrar estos beneficios,en particular en lo referente a la prevención de los déficitsneurológicos8. Es interesante senalar que el único estudioaleatorizado controlado sobre el tema reveló que la anestesiageneral se tradujo en déficits neurológicos menos significati-

10

vos y menos frecuentes .La evidencia que sustenta el beneficio de la craneotomía

en el paciente despierto en cuanto a la estancia hospitalariamás corta es más constante, y casi todos los estudios previos

l . 2 0 1 5;4 3(S 1):22–28

han demostrado permanencias hospitalarias más cortas enlos pacientes sometidos a este procedimiento. Entre los bene-ficios adicionales se cuentan una permanencia más corta enla UCI, una permanencia total más corta, menor utilización derecursos y una elevada satisfacción de los pacientes7,8.

Manejo perioperatorio

Preparación prequirúrgica

La cuidadosa selección de los pacientes es uno de los determi-nantes primordiales del éxito de la craneotomía en el pacientedespierto. La selección debe ser individualizada y basarseen la valoración de la vía aérea, los riesgos de que falle lasedación, la cooperación del paciente y los riesgos de com-plicaciones intraquirúrgicas como la hemorragia. Una historiade consumo excesivo de alcohol o drogas, trastornos de dolorcrónico, poca tolerancia al dolor y la ansiedad o los trastor-nos psiquiátricos son factores de riesgo conocidos para la fallade la sedación11. La selección de los pacientes que presentanconvulsiones o disfasia mixta, con historia de uso de múltiplesanticonvulsivantes o sometidos a una carga perioperatoria defenitoína se asocia con ausencia de cooperación transopera-toria y craneotomía fallida12. Los pacientes maduros y bienmotivados son los mejores candidatos para la craneotomía enel paciente despierto. Recientemente se realizó también unestudio piloto en el cual se utilizaron pruebas psicológicas ypsicofisiológicas objetivas para seleccionar a los pacientes13.Aunque hay informes sobre el uso seguro de la craneoto-mía en el paciente despierto en Pediatría, la selección de loscasos debe ser más rigurosa y se debe basar en la madurezdel paciente y la evaluación individual del riesgo frente albeneficio14.

La preparación psicológica previa y construir una relacióncon el paciente son componentes importantes de la prepara-ción prequirúrgica. En la conversación previa al procedimientose debe incluir una descripción objetiva de todo el proce-dimiento, los malestares esperados, el nivel de cooperacióndeseado, las actividades a realizar y la posibilidad de even-tos adversos. Una consulta prequirúrgica bien realizada por logeneral sirve para aliviar la ansiedad del paciente y lograr unamayor cooperación durante la craneotomía.

Manejo intraquirúrgico

La craneotomía en el paciente despierto plantea tres dificul-tades para el anestesiólogo: a) proveer una transición rápiday suave de la profundidad de la anestesia en respuesta alas distintas etapas de la cirugía; b) mantener una funcióncerebral, hemodinámica y cardiopulmonar estable; y c) mane-jar las crisis en un paciente despierto con el cráneo abierto.La necesidad con respecto a la profundidad de la aneste-sia varía sustancialmente durante las distintas etapas de lacirugía. El exceso de sedación puede provocar apnea, hipoxe-mia, hipercapnia y edema cerebral, mientras que la sedación

subóptima puede traducirse en agitación, hipertensión arte-rial y taquicardia. Las metas anestésicas comunes a todos lospacientes neurológicos, como evitar la hipoxemia y la hiper-capnia, mantener una presión de perfusión cerebral adecuada

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la relajación cerebral, podrían no lograrse fácilmente en losasos de craneotomía en el paciente despierto si no hay controle la vía aérea.

Por lo general se puede lograr una anestesia adecuada yaea mediante un bloqueo de cuero cabelludo o un bloqueoegional del campo. Comúnmente se utiliza una línea arte-ial, pero por lo general no se requiere ningún otro tipo de

onitorización invasivo como un acceso venoso central. Esmprescindible una posición cómoda para el paciente porqueespués de fijar la cabeza puede haber una limitación extremael movimiento. La colocación de los campos debe permitiriempre acceso fácil al rostro y a la vía aérea del paciente. Seuede utilizar un micrófono para facilitar la comunicación.

elección de las técnicas anestésicas

as distintas instituciones y los distintos anestesiólogosienen sus técnicas preferidas para la craneotomía en elaciente despierto, entre ellas la anestesia local, la seda-ión consciente, las técnicas de dormido-despierto-dormido

dormido-despierto. Ninguna de ellas ha demostrado seruperior. En las técnicas con el paciente dormido-despierto-ormido, el paciente está bajo anestesia general, con máscara

aríngea o intubación endotraqueal durante el posiciona-iento, la fijación de la cabeza y la craneotomía. La anestesia

eneral se suspende durante el período de la realización delapa cortical funcional y la electrocorticografía. Después de

ealizada la resección completa, al paciente se le da nueva-ente anestesia general para el cierre de la piel15. En la técnica

on el paciente dormido-despierto, el paciente se mantieneespierto durante el resto del procedimiento, con la flexibi-

idad de permitir mapeo adicional en caso de presentarseintomatología16. A manera de contraste, para la sedaciónonsciente al paciente se lo mantiene con respiración espon-ánea durante todo el procedimiento, y los sedantes y losnalgésicos se titulan con base en las etapas de la cirugía.

elección de los agentes anestésicos

a selección de los agentes anestésicos para la craneotomía enl paciente despierto depende en gran medida de la necesidade realizar un mapa cortical funcional y una electrocorti-ografía intraquirúrgica. Los diferentes anestésicos afectanustancialmente los trazados de la electrocorticografía intra-uirúrgica, y los agentes elegidos deben tener los menoresfectos posibles sobre la supresión o la hiperactivación. Sea recomendado interrumpir del todo los agentes anestésicosurante 20 o 30 minutos antes de la electrocorticografía; sinmbargo, quizás no sea factible aplicar esta recomendaciónn todos los casos de craneotomía en el paciente despierto ya anestesia general puede de hecho ser necesaria en algunosacientes. El examen detallado de los efectos de los anesté-icos sobre la electrocorticografía va más allá del alcance deste artículo, y los lectores pueden remitirse a otros artículosobre el tema4.

La meta anestésica para el mapeo cortical es mantener al

aciente despierto y cooperando con las actividades requeri-as. El propósito del procedimiento de mapeo es identificaron confiabilidad las áreas corticales y las vías subcortica-es que participan en las funciones motrices, sensoriales,

2 0 1 5;4 3(S 1):22–28 25

cognitivas y de lenguaje. Un mapa inexacto podría crear unafalsa sensación de seguridad y llevar a una resección con már-genes incorrectos. La observación de la reacción del pacientea la estimulación transcortical se usa para definir la funcióndel área de prueba. El movimiento clónico refleja la estimu-lación del área motora primaria, mientras que el movimientotónico se relaciona más con el área premotora. Para el mapade las funciones cognitivas y del lenguaje, es crucial que elpaciente esté totalmente despierto y pueda responder a acti-vidades como nombrar las cosas y hacer ejercicios mentalescomo pensar en cosas dentro de una determinada categoría.La inhibición inducida del habla, el lenguaje y la cogniciónse debe poder diferenciar de la incapacidad para obedecer,el exceso de sedación y las convulsiones focales2. Durante elmapeo, el paciente puede sentir molestia y ansiedad al experi-mentar movimientos involuntarios o la inhibición del lenguajeo de los movimientos voluntarios. El nivel de la anestesia debelograr un equilibrio entre la comodidad del paciente y la exac-titud del resultado del mapeo.

En la tabla 3 aparecen los agentes y las dosis utilizadosmás comúnmente. La infusión de propofol con un opioidesuplementario es la opción más comúnmente reportada parala craneotomía en el paciente despierto. Se ha descrito quela anestesia solamente con propofol y el paciente respirandoespontáneamente es segura17. Es común la práctica de adicio-nar un opioide para mejorar la calidad analgésica y reducirla necesidad de un hipnótico. En una comparación entrediferentes tipos de opiodes como fentanil, alfentanil, o sul-fentanil, no se encontró diferencia significativa con respectoa la condición operatoria, la electrocorticografía o las prue-bas de estimulación18. En una comparación entre infusióncontinua de remifentanil y la administración intermitentede fentanil, los resultados con los dos narcóticos fueronsemejantes en términos de satisfacción del paciente, recorda-ción y complicaciones intraquirúrgicas, aunque fue menor elnúmero de pacientes que experimentaron depresión respira-toria reversible con el uso de remifentanil19. Por consiguiente,se considera que todos los narcóticos son igualmente buenospara utilizarse durante la craneotomía en el paciente des-pierto. Cabe senalar que el tiempo para salir de la sedación conremifentanil-propofol durante las pruebas intraquirúrgicas esde aproximadamente 9 minutos20.

La dexmedetomidina, un agonista �2, ha adquirido popu-laridad para la craneotomía con el paciente despierto debido asus propiedades analgésicas, a sus menores efectos desinhibi-torios, y a sus efectos mínimos sobre la depresión respiratoria.Hay una tendencia creciente a utilizar la combinación de pro-pofol con dexmedetomidina para minimizar la desinhibicióny asegurar un despertar rápido. También se ha demostradoque la dexmedetomidina tiene efectos mínimos sobre laelectrocorticografía, y se ha utilizado exitosamente en la cra-neotomía en el paciente despierto llevado a cirugía paraepilepsia21,22. Sin embargo, ha habido informes en el sen-tido de que se necesita un mayor esfuerzo para despertaral paciente cuando se utiliza sedación con dexmedetomidina(por medio de un estímulo físico como friccionar el esternóny llamar al paciente por su nombre). Sin embargo, una vez

despierto y atento, el paciente puede seguir cooperando conlas pruebas cognitivas23. Todavía está por evaluarse una com-paración directa entre la dexmedetomidina y la combinación

26 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 5;4 3(S 1):22–28

Tabla 3 – Complicaciones intraquirúrgicas de la craneotomía en el paciente despierto

Complicación Incidencia Prevención Manejo

Depresiónrespiratoria

2-18% Valoración prequirúrgicaTitulación rigurosa de losanestésicosUso profiláctico de VNITécnica DDD

Reducir el nivel de los anestésicosOptimizar la posición de la cabezaInsertar la LMA o intubar si es necesario

Pérdida de lacooperación delpaciente

4,2% Selección cuidadosa del pacienteApoyo psicológicoTitulación rigurosa de sedantesy analgésicosOptimización de la posicióndel paciente

Optimizar el nivel de los anestésicosAnestesia general, si es necesario

Convulsión 2,1-11,6% Asegurar niveles adecuadosde anticonvulsivantes

Para controlar las convulsiones:1. Irrigar el cerebro con solución salina fría2. Propofol (bolos de 10-30 mg) - podrán necesitarsemúltiples bolos3. Midazolam (bolos 1-2 mg) – pueden interferircon la ECoG

Medidas generales de soporte:1. Protección de la vía aérea - podrá ser necesarioasegurar la vía aérea en particular si hayconvulsiones prolongadas2. Proteger al paciente de una lesión3. Podrá requerirse un fármaco de acciónprolongada (fenitoína)

Náusea y vómito 4% Valoración prequirúrgicaApoyo psicológicoAntieméticos profilácticosUso de propofolOptimizar la anestesia local

Administración de antieméticos

Hipertensión No disponible Anestesia local adecuadaAnalgesia óptima

Optimizar anestesia local y analgesiaDescartar HIC

Embolismo aéreo 0,3-0,64% Evitar la posición de la cabezalevantada en lo posible

Reducir el atrapamiento de aire mediante posiciónde Trendelenberg y compresión del cuelloLavar con solución salina el campo quirúrgicoAspirar el aire si hay acceso venoso centralInotrópicos y soporte general

DDD: técnicas dormido-despierto-dormido; EcoG: electrocorticografía; HIC: hemorragia intracraneala; LMA: máscara laríngea; VNI: ventilación

i et al

no invasiva.Fuente: adaptado por el autor a partir de Olsen16, Lobo et al.28 y Balk

de propofol-remifentanil, en particular para la realización delmapa cortical con el paciente despierto.

Complicaciones y realización segura de la craneotomíaen el paciente despierto

Entre las complicaciones intraquirúrgicas más serias se cuen-tan las convulsiones, la depresión respiratoria, el embolismoaéreo, el edema cerebral y el reflejo trigeminocardíaco. Enla tabla 3 aparecen las complicaciones comunes, las medi-das preventivas y las técnicas de manejo. La tasa total decomplicaciones reportada es de cerca del 16,5%5, y en un6,4% de los pacientes no es posible completar el procedi-miento de mapeo12. Las causas principales de falla son laaparición de convulsiones y la pérdida de la cooperación delpaciente a causa de somnolencia severa, agitación o el des-

arrollo de disfasia mixta. Las craneotomías fallidas se asociancon una menor incidencia de resecciones macroscópicas tota-les, mayor deterioro del habla después del procedimiento, yuna permanencia hospitalaria más prolongada12.

.29.

Considerando que las complicaciones intraquirúrgicas noson poco comunes, es crucial tomar determinadas medidaspreventivas y monitorizar a fin de realizar una craneotomíasegura. Además de todos los monitores de rutina, la monito-rización de la respiración a nivel clínico y mediante el CO2 alfinal de la espiración es obligatorio para todos los pacientes.Optimizar la posición del paciente y el acceso es esencial parapoder controlar fácilmente la vía aérea, manejar las emergen-cias y comunicarse con el paciente durante el procedimientode mapeo. Se debe preparar el equipo de intubación como lamáscara laríngea, el tubo endotraqueal, el laringoscopio y losmedicamentos para uso en caso de emergencia. También debehaber fácil acceso a la fibrobronscopía dentro del complejo delas salas de cirugía. Es sabido que la convulsión intraquirúrgicaes una complicación durante la craneotomía en el pacientedespierto. La mayoría de las convulsiones intraquirúrgicas son

focales, relacionadas con la estimulación cortical, y por logeneral se resuelven espontáneamente una vez cesa la esti-mulación. Sin embargo, en algunos casos podría ser necesarioque el cirujano aplique solución salina helada a la superficie

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el cerebro y que se administren dosis pequenas de anticon-ulsivantes (ej. 1 mg/kg de propofol)4.

rotocolos de craneotomía en el paciente despierto

n Toronto, la craneotomía en el paciente despierto se haealizado de manera ambulatoria y se ha estudiado extensa-

ente desde principios de los anos 90. La tasa inicial de altae los pacientes el mismo día de un procedimiento exitosoue del 89,1%24, y en los datos de dos estudios de cohortee la misma institución, dicha tasa se mantuvo en 92,4 y4%, respectivamente25,26. El protocolo de la institución hacenfasis en la necesidad de seleccionar rigurosamente a losacientes, utilizar técnicas anestésicas y quirúrgicas mínima-ente invasivas y realizar procedimientos estrictos para dar

e alta al paciente. A todos los pacientes se los monitorizal menos durante 6 horas después de la cirugía y se les rea-iza una tomografía antes de dárseles de alta. Adicionalmente,anto el cirujano como el anestesiólogo hacen su valoraciónndividual a fin de determinar si el paciente está listo paral alta. También se hace seguimiento domiciliario a cargo denfermería, y a los pacientes se les educa sobre los signose alerta asociados con complicaciones graves tales como laemorragia intracraneana.

onclusiones

a aplicación de la craneotomía en el paciente despierto haenido evolucionando continuamente. La clave del éxito deste procedimiento está en prestar atención a cada uno de losomponentes, como son la selección cuidadosa del paciente,a preparación psicológica previa, la construcción de una rela-ión sólida, garantizar la posición cómoda del paciente, unanestesia regional óptima, la selección correcta de los agen-es y de la técnica anestésica, la preparación y el manejoportuno de las crisis, y la comunicación constante entre losiembros del equipo. Un perfecto control de la anestesia y

a realización meticulosa de los procedimientos de mapeoon esenciales para lograr la mayor precisión con los resul-ados de la localización cerebral. Por último, puesto que esomún que se presenten complicaciones durante la craneo-omía en el paciente despierto, la comunicación y un equipontegrado por cirujanos y anestesiólogos expertos son impor-antes para maximizar la utilidad y la seguridad de esterocedimiento27–40.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaran queara esta investigación no se han realizado experimentos eneres humanos ni en animales.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.

1

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Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

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