Melanoma lentigo maligno amelanótico - A García y Col.

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Melanoma lentigo maligno amelanótico

AMELANOTIC LENTIGO MALIGNA MELANOMA

CASO CLINICO PATOLOGICO REVISTA ARGENTINA DE DERMATOLOGÍA

Propiedad de la Asociación Argentina de Dermatología ISSN 1851-300X | Número de Propiedad Intelectual 20459734

Ene- Mar 2019 | Vol. 100 N°1

Revista Argentina De Dermatología | Ene - Mar 2019 | Vol. 100 N°1

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Caso clínico patológico Rev. argent. dermatol. 2019; 100 (1): 43 – .54 Publicado en línea 2019, Marzo / Published online March 2019. Melanoma lentigo maligno amelanótico

RESUMEN

El melanoma lentigo maligno es un subtipo de melanoma invasor, que se localiza en áreas fotodañadas de cara y cuello, manifestándose como una mácula no muy definida, de varios colores de la gama del marrón y negro.

La variante amelanótica es infrecuente en cualquiera de los subtipos cutáneos de melanoma.

Presentamos el caso de una mujer de 63 años, que presentó un melanoma lentigo maligno de subtipo amelanótico y de localización infrecuente, en miembro inferior.

SUMMARY

Lentigo maligna melanoma is a subtype of invasive melanoma, located in photodamaged skin, particularly of the face and neck. It appears as an ill- defined macula, of heterogeneous color, ranging from brown to black. The amelanotic variant is infrequent in any of the cutaneous melanoma subtypes. We report the case of a 63-year-old woman with amelanotic lentigo maligna melanoma, located in her lower right limb.

PALABRAS CLAVES melanoma lentigo maligno, melanoma amelanótico.

KEY WORDS lentigo maligna melanoma, amelanotic melanoma.

Autores | Contacto

A García *, L Ramos **, MJ Osorio *** y A Campos Carles ****

* Médica Concurrente Cursante de 3° Año. Carrera de Médicos Especialistas en Dermatología. Asociación Argentina de Dermatología. ** Médica de Planta. Servicio de Dermatología. Hospital San Martin. *** Médica Adscripta. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital San Martin. **** Jefe Servicio de Dermatología. Hospital San Martin.

Hospital San Martin: Presidente Perón 450. Paraná. Entre Ríos. Argentina.

e-mail: garciaaracelis@hotmail.com

Los autores declaramos no poseer conflictos de interés.

Recibido: 12.04.2018 Aceptado para su Publicación: 10.12.2018

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INTRODUCCIÓN

El melanoma cutáneo es un tumor maligno de estirpe melanocítica, con alta capacidad para producir metástasis y que puede originarse en la piel, las mucosas y menos frecuentemente en los ojos, SNC, mesenterio y oído interno 1,2.

Más del 95% de los melanomas primarios pertenecen a cuatro tipos clínico-patológicos: Extensivo Superficial (MES), Nodular (MN), Lentigo Maligno (MLM) y Lentiginoso Acral (MAL) 3,1,2. El 5% restante corresponde al melanoma de las mucosas, genital, del lecho ungueal, desmoplásico, polipoide y amelanótico 3.

La variedad amelanótica se puede dar en cualquier tipo clínico de melanoma 3, pero es extremadamente rara en el MLM 4.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 63 años oriunda de la ciudad de Paraná, Entre Ríos, con antecedentes de cirugía de cáncer escamoso de vulva con linfadenectomía inguinal bilateral, en el año 2013.

Consulta en Marzo de 2016 por una lesión rosada, localizada en cara anterior del muslo derecho, de tres años de evolución, asintomática. (Fig 1)

Al examen físico se observa una lesión máculo-papular, eritematosa, de 3,5 cm de diámetro mayor, ligeramente descamativa, de bordes irregulares, bien definidos, que asienta sobre piel fotodañada. (Fig 2)

Con la dermatoscopía se pudo determinar una lesión no melanocítica, de patrón vascular polimorfo, con predominio de vasos puntiformes distribuidos en forma homogénea y áreas rojo lechosas extensas.

Con estos datos se plantearon como diagnósticos diferenciales: enfermedad de Bowen, queratosis actínica no pigmentada, placa de eccema y melanoma amelanótico, entre otros.

Se decide tomar biopsia incisional (Fig 3) con punch N°3. El estudio anátomo- patológico informa: (Protocolo B16-77878. Dra. Basaldúa, Dra. Osorio.)

Protocolo B16-77878. Dra. B, Dra. Osorio

Epidermis aplanada con hiperortoqueratosis, que presenta a nivel de la capa basal proliferación de melanocitos en unidades solitarias y en nidos, ocasionalmente multinucleados de núcleos que presentan seudoinclusiones y ausencia total de pigmento. Los nidos tienden a la fusión.

Dermis papilar edematosa con vasos sanguíneos destacados y un infiltrado linfocitario liquenoide.

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Diagnóstico: melanoma in situ amelanótico.

Se realiza una extirpación total de la lesión con ampliación de márgenes. Anatomía patológica (Figs 4,5,6) informa: (Protocolo B16-78261. Dra. Basaldúa, Dra Osorio).

Epidermis aplanada con proliferación de melanocitos solitarios y en nido, a lo largo de la capa basal del epitelio de superficie, como así también del epitelio folicular formando un espectro continuo.

Los melanocitos son elongados y fusiformes de núcleos irregulares e hipercromáticos. Algunos nidos tienden a la fusión. No poseen pigmento melánico.

En dermis superior se halla un infiltrado linfocitario disperso, que se vuelve más pronunciado en varios focos donde hay invasión de la dermis papilar, sin alcanzar los vasos del plexo superficial.

MELANOMA LENTIGO MALIGNO AMELANÓTICO

Fase de crecimiento: radial y vertical.

Nivel de Clark: III

Espesor de Breslow: 0,7 mm.

Evidente infiltrado linfocitario.

Ausencia de ulceración y regresión.

No se observan figuras mitóticas.

Márgenes quirúrgicos libres de lesión: 1,3-1,3-1,8 cm y 2,5 cm profundidad.

Se sugiere inmunomarcación.

Se efectuó estudio inmunohistoquímico siendo positivos Proteína S100 y HMB-45 y negativas Citoqueratina y P 63. (Figs 7,8,9)

Se complementaron los estudios con análisis de laboratorio de sangre con LDH y FA normales, al igual que la Rx de tórax y la ecografía de abdomen.

Se contó con TAC multislice de tórax, abdomen y pelvis solicitadas anualmente desde 2013, por su oncólogo de cabecera, sin ninguna imagen sospechosa.

Se clasificó según AJCC TNM de melanoma cutáneo como T1a – N0 – M0.

Se decidió realizar seguimiento clínico multidisciplinario, cada tres meses el primer año, con cuidados de fotoprotección y control de familiares directos. (Fig 10)

COMENTARIOS

El Melanoma Lentigo Maligno (MLM) corresponde al 5-8 % de los melanomas 1. Su lesión precursora es el lentigo maligno, considerada como melanoma in situ 5,1,6,7. La progresión de esta lesión a melanoma lentigo maligno, puede variar entre 10 y 50 años 5, cuando las células tumorales de la unión dermoepidérmica invaden la capa dérmica de la piel 6,5. Entre 2 y 20% de pacientes con lentigo maligno progresarán a melanoma lentigo maligno 8. Compromete a personas de edad avanzada. El

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pico de incidencia ocurre entre los 65 y 80 años, aunque ha sido reportada en edades entre los 20 y 30 años 5,7. Se localiza preferentemente en áreas fotodañadas de la cara y el cuello, con predilección por las mejillas y nariz 1,5,7. Clínicamente se manifiesta como una mácula asimétrica de crecimiento progresivo, color pardo a café oscuro, con bordes irregulares 5,1,4, que aumenta excéntricamente de tamaño en forma muy lenta y puede adquirir grandes dimensiones (5-7 cm) 1. La radiación ultravioleta acumulada es el factor de riesgo más importante para el desarrollo del tumor 5,7.

El Lentigo Maligno Extrafacial (LME) es poco frecuente, afecta lugares distantes del cuero cabelludo y el rostro, predominando en tronco en los hombres y en las extremidades en las mujeres. También asienta sobre piel fotodañada y puede hacerse invasor y progresar a lentigo maligno melanoma extrafacial (LMME) 9,10.

El Melanoma Amelanótico Primario (MAP) es una variante infrecuente de melanoma, que se caracteriza por la ausencia de pigmento a la inspección ocular y rápido crecimiento 11,12.

Representa alrededor del 2 al 8% de total de melanomas, incluyendo no solo los amelanóticos primarios, sino también los hipomelanóticos y las metástasis amelanóticas 11,13,3. Afecta a pacientes de edad avanzada con una prolongada exposición solar 13,4, a ambos sexos por igual y su localización más frecuente se observa en las extremidades inferiores y el tronco 12.

Es conocido como el “gran enmascarado”, debido a su gran variabilidad clínica 13. Una proporción significativa se manifiesta como un tumor rosado, firme, de crecimiento rápido, que debe diferenciarse del carcinoma basocelular nodular, del dermatofibroma y de otras lesiones tumorales benignas e inflamatorias. En ocasiones se presenta como lesiones vasculares similares a granulomas piogénicos exofíticos con tendencia al sangrado 15.

Cualquier tipo clínico de melanoma puede ser amelanótico, pero es más común en tumores subungueales (25%), desmoplásicos (50%) y en la variedad nodular 3,7,2,14.

LMM Amelanótico es un tipo inusual de tumor, con menos de 25 casos registrados en todo el mundo 8. Puede presentarse como una recurrencia de lentigo maligno pigmentado o ser desde el inicio amelanótico 4.. .. …- ligeramente d.

Generalmente, se presenta como una pápula no pigmentada, eritematosa, de superficie ligeramente escamosa y bordes mal definidos. A veces se asemeja a una inflamación inespecífica o nódulo del color normal de la piel. La lesión es casi siempre asintomática 14,3,13,11.

La dermatoscopía no es lo suficientemente sensible para detectar este subtipo de melanoma 8, ya que, carece de la mayoría de los criterios que reflejan la pigmentación 15, pero orienta al diagnóstico gracias a la capacidad para identificar patrones vasculares 16, donde se hace hincapié en la presencia de vasos (puntiformes, lineales irregulares y glóbulos y áreas rojo lechosas), de pigmento irregular (invisible a simple vista) y de áreas de regresión 16,15.

El diagnóstico histopatológico también suele ser dificultoso, al no encontrar melanina visible en la tinción de H-E y es de utilidad la tinción de Fontana Masson, que sugiere la capacidad biológica de producir pigmento 3.

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Facilitan el diagnóstico la utilización de inmunohistoquímica, con anticuerpos monoclonales contra S100, HMB-45 (contra 17 Pmel), l (anticuerpo R21) y MART-1 (proteína melan-A) 8.

El pronóstico de este tipo de melanoma es el mismo que para los melanomas pigmentados 2, por lo que uno de los factores más importantes de la supervivencia y pronóstico a largo plazo, es el estadio en que se encuentra en el momento del diagnóstico, determinado por el índice de Breslow principalmente.

El peor pronóstico de este tipo de tumores, puede estar relacionado con el retraso en el diagnóstico, aunque no hay datos concluyentes 12.

Fig 1: lesión eritemato-escamosa de 3,5 cm de diámetro, localizada en cara anterior del muslo.

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Fig 2: a mayor aumento, se observa que es una lesión máculo-nodular, eritemato-escamosa, de bordes irregulares, bien definidos. (El punto de sutura indica zona de toma de biopsia por punch).

Fig 3: muestra obtenida por punch HE10X. Epidermis aplanada con hiperortoqueratosis. En MB se observa proliferación de melanocitos en unidades solitarias y en nidos, que tienden a la

fusión. Ausencia de pigmento melánico. Dermis papilar eritematosa con infiltrado linfocitario liquenoide.

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Fig 4: muestra obtenida por extirpación total de la lesión HE10X. Epidermis aplanada, proliferación de melanocitos solitarios y en nido, sin pigmento.

Fig 5: HE40X. Infiltrado linfocitario disperso en dermis superior, con algunos focos más pronunciados a medida que se va profundizando, sin alcanzar los vasos del plexo superficial.

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Fig 6: HE40X. Proliferación de melanocitos amelanóticos, a nivel de la dermis papilar del folículo piloso.

Fig 7: inmunohistoquímica HMB-45 positivo. negativo en epidermis.

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Fig 8: inmunohistoquímica P63

Fig 9: inmunohistoquímica citoqueratina negativo.

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Fig 10: cicatriz post-quirúrgica.

REFERENCIAS

1. Programa Nacional de Consensos Inter-sociedades. Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas. Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Melanoma Cutáneo.[en línea]Junio 2011.[ consultado 13/03/16] Disponible: https://ama-med.org.ar/images/uploads/files/consenso%20melanoma%20cut%C3%A1neo%202011.pdf.

2. Cesaroni E, Cejas K, Santangeli H, Galliano S y Lembeye C. Tumor Acral Arch Argent Dermatol 2015; 65 (4): 146-147.

3. Gutiérrez MP, Barengo M, Sureda N, Garay I, Valente E, Mainardi C, Kurpis M y Ruiz Lascano A. Melanoma. Variantes Inusuales. Arch Argent Dermatol 2007; 57: 89-93.

4. Carreras C, Spelta MG, Barrera M, Azcune R y Zeitlin E. Lentigo maligno amelanótico como segundo tumor primario. Dermatol Argent 2012; 18 (2): 53-55.

5. Ariza S y Acosta de Hart A. Lentigo maligno: clínica, histopatología y tratamiento. Rev Asoc Col Dermatol [en línea] 2008; 16(2): 135-142[ consultado 13/03/18] Disponible: https://vdocuments.mx/documents/lentigo-maligno-clinica-histopatologia-y-tratamiento.html.

6. Charifa A y Chen C. Cancer, Melanoma, Lentigo Maligna. [Updated feb 2018] Stat Pearls [internet]. Treasure Island (FL): Stat Pearls Publishing; 2018 [consultado 13/03/18] Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482163/.

7. Situm M, Buijan M, Kolic M y Vucic M. Melanoma-Clinical, Dermatoscopical, and Histopathological Morphological Characteristics. Acta Dermatovenerol Croat [en línea] 2014; 22 (1): 1-12. [consultado 13/03/18] Disponible: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24813835.

8. Wollina U, Hansel G, Schmidt N, Schönlebe J, Kittner T y Nowak A. Very Rare Amelanotic Lentigo Maligna Melanoma with Skull Roof Invasion. Open Access Maced J Med Sci [en linea] 2017; 5 (4): 458-461. [consultado20/03/18] Disponible en: http://doi.org/10.3889/oamjms.2017.113.

9. Peralta R, Cohen Sabban E, Rodríguez Saa S, Salerni G y Cabo H. Dermatoscopía del melanoma amelanótico / hipomelanótico. Dermatol Argent 2016; 22 (4): 220-223.

Revista Argentina De Dermatología | Ene - Mar 2019 | Vol. 100 N°1

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10. Martínez-Levoráns L, García-Ladaria J, Oliver-Martínez V y Alegre de Miguel V. Lentigo maligno extrafacial. Serie de 14 casos y revisión de la literatura. Actas Dermo-Sifilograf [en línea] 2017; 107 (8): 57-63 [consultado 20/03/18] Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.adengl.2016.07.005.

11. Pedrini F, Cabo H, Cohen Sabban E, Casas G y Kien MC. Características clínicas y dermatoscópicas del melanoma hipomelanótico. Dermatol Argent 2011; 17 (6): 451-456.

12. Moyano Garrido F, Girón Prieto M y Aneiros Fernández J. Melanoma amelanótico simulando un granuloma piógeno. Actual Med [en línea] 2014; 99 (791): 41 [consultado 15/03/18] Disponible en: DOI: 15568/am.2014.791.cd01.

13. García Trollero O, Canales Reina J y Brualla D. Melanoma maligno amelanótico: a propósito de un caso. FMC [en línea] 2007; 14 (1): 26-29 [consultado el 15/03/18] Disponible en: http://www.fmc.es/es/melanoma-maligno-amelanotico-proposito-un/articulo/13098117/#.Wr51AC5ubIU DOI: 10.1016/S1134-2072(07)71533-5

14. Abeldaño A, Saadi ME, Brea P, Kien MC y Chouela E. Amelanotic Melanoma Lentigo Maligna. Skin Med [en línea] 2004; 3 (1): 41-44. [consultado 13/03/18] Disponible en: https://www.medscape.com/viewarticle/467068.

15. Salerni G, Peralta R, Rodríguez Saa S, Cohen Sabban E y Cabo H. Dermatoscopía del Melanoma. Dermatol Argent 2017; 23 (4): 208-210.

16. Marcucci C, Friedman P, Cesaroni E, Cohen Sabban E y Cabo H. Dermatoscopía del melanoma hipomelanótico y amelanótico: claves para el diagnóstico. Arch Argent Dermatol 2014; 64 (3): 98-100.

literatura. Actas Dermosifiliogr 2004; 95 (4): 231-234.