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Comité Editorial

D. Rafael Fdez. de Soria PantojaPresidente de la S.Ex.C

D. Jesús Montero PlazaVicepresidente

D. José Ramón López MínguezSecretario

Dª. Yolanda Porras RamosTesorero

Dña. Maria Eugenia FuentesCañamero Vocal

D. Javier Fernández PortalesVocal

Comité Científico

Dña María Eugenia FuentesCañamero

Editor

D. Jesús Montero Plaza

Dirección

Colegio Oficial de Médicos deBadajozAvda de Colón 21 - 2.06005.BadajozTelefóno : 924 23 25 00Fax: 924 24 05 92

Edita

Sociedad Extremeña de Cardiología

Secretaría Técnica

Laboratorio LACER

Depósito legal

BA-635-2001I.S.S.N.: 1579-2056

Imprime

Indugrafic, S. L.

SumarioInforme del presidente de la SExC 4

Informe de secretaría 5

El Rincón Práctico. Hemodinámica y Cardiología Intervencionista-2.

Intervencionismo en pacientes anticoagulados con Sintrón 7

Puesta al día. Ecografía intravascular e intervencionismo coronario percutáneo 9

Guía de actuación. Guía para la organización de un laboratorio de electrofisiología 15

Bigliografía comentada 17

Caso iconográfico. Aneurisma del seno de Valsalva 19

Cartas al editor 20

Cursos realizados 21

Normas de publicación 22

El Boletín de la Sociedad Extremeña de Cardiología es el medio de difusión oficial de laSociedad Extremeña de Cardiología tanto de su actividad científica más importante,como de su actividad social, de reglamentación y de normativas útiles para sus asociados.


4 • B O L E T Í N D E L A S O C I E D A D E X T R E M E Ñ A D E C A R D I O L O G Í A • N O V I E M B R E D E 2 0 0 4

P R Ó L O G O

Estimados compañeros:Terminada nuestras vacaciones esti-

vales,reiniciamos la actividades de nues-tra Sociedad con nuevas ilusiones y pro-yectos. En el mes de Mayo ésta Junta Di-rectiva, tuvo una reunión con el conseje-ro de Sanidad y Consumo D.GuillermoFernández Vara en Mérida. Se le planteóla falta de coordinación entre nivelesasistenciales y las deficiencias tanto enrecursos humanos como materiales denuestra región, basada en una encuestarealizada por nuestra Sociedad Científicaen el primer trimestre del año 2004. Osresumo las conclusiones del análisis re-alizado por ésta Junta Directiva de la Car-diología en Extremadura:

Analizando los datos disponibles demortalidad por todas las enfermedadescardiovasculares vemos que Extremadu-ra junto Andalucía y Levante son las co-munidades con mayor tasa ajustada demortalidad tanto para cardiopatía isqué-mica,como para enfermermedad cere-brovascular e insuficiencia cardíaca.

A pesar de estos datos de alta pre-valencia de afectación cardiovascular ennuestra Comunidad Autónomas los re-cursos tanto humanos como materialesson muy deficitarios.

La asistencia cardiológica en Extre-madura es:

1.Claramente deficitaria(27-39%)respecto al resto de Comunidades a ni-vel de personal facultativo (ratio actual3.83/100.000 habitantes cuando lamedia nacional es 5.8).

2. Inexistencias de dos área funda-mentales en el tratamiento y prevenciónde las cardiopatías como son :las Uni-dades de arritmias/electrofisiología(debiendo derivar los pacientes a otrascomunidades) y de rehabilitación cardí-aca contempladas dentro del plan inte-gral de Cardiopatía isquémica elaboradorecientemente en el 2003 por el Minis-terio de Sanidad y Consumo.

3. Ausencia de guardias de car-diología en todos los hospitales públi-cos a excepción del Hospital Regionalde Badajoz.

4. Dado el déficit de facultativos noestá disponible en nuestra Comunidadla ecocardiografía de stress siendo laúnica región que no dispone de ella.

5. Asimismo existe un déficit de re-cursos materiales con hospitales sindisponer de técnicas tan elementalescomo ergometría(2 de los 8 centros nodisponen),Holter arritmia(no disponibleen 1 centro) y ecocardiografía con 2º ar-mónico (déficit 30%).

La situación en las salas de hemo-dinámicas no es satisfactoria( aunquese aprobaron en Diciembre del 2002, laimplantación de tres salas nuevas al díade hoy no se ha iniciado las obras civi-les en Marzo en ninguno de los tres hos-pitales ) con la de Badajoz habiendo su-perado los 10 años de actividad y gra-cias a la existencias de una sala con-certada-privada en Cáceres se puedeatender a los pacientes que lo requie-ren en dicha provincia.

Se le insistió en la necesidad de lapuesta en marcha de la electrofisiolo-gía, pues es la única Comunidad juntoa la Rioja que no dispone de la misma.Se comprometió el Sr. consejero que pa-ra final de año estarían funcionando lastres nuevas salas de Hemodinámica(adquiridas en el año 2002) en Bada-joz,Cáceres y Mérida.

En el mes de Junio recibisteis el re-glamento de becas y premios de la So-ciedad Extremeña de Cardiología, dotán-dose a nuestros socios de unas ayudastanto para artículos publicados,comuni-caciones nacionales e internacionales yayuda para realización de registro/in-vestigación de las enfermedades car-diovasculares en Extremadura por unimporte total de 8.100 euros.Espera-mos que sea de la máxima utilidad paratodos nosotros.

Varios miembros de ésta Socie-dad(cardiólogos,internistas) estamosparticipando en la elaboración del nuevodocumento del Plan de Salud de Enfer-medades Cardiovasculares que la Con-sejería de Sanidad quiere desarrollar du-rante los años 2005-2008.

En el mes de Septiembre la Socie-dad Extremeña de Cardiología ha entra-do a formar parte del Consejo Asesor deEnfermedades Cardiovasculares de laConsejería de Sanidad y Consumo. Es-peremos que ésta participación comomiembros asesores en la Consejería deSanidad sea lo más fructífero para losintereses de la colectividad y de nues-tros miembros. ■

Rafael Fernández de Soria PantojaPresidente de la S.Ex.C.

Informe del presidente


B O L E T Í N D E L A S O C I E D A D E X T R E M E Ñ A D E C A R D I O L O G Í A • N O V I E M B R E D E 2 0 0 4 • 5

N O T I C I A S Y A C T I V I D A D E S

Queridos amigos:

Ya pasó el Congreso que se ce-lebró en abril en Badajoz de las So-ciedades Canaria, Castellana y Ex-tremeña. Creo que el nivel de laspresentaciones fue bueno y los ac-tos sociales estuvieron a la alturade las circunstancias.

Lo mas novedoso desde enton-ces ha sido la preparación del con-greso de expertos que se celebraráen Septiembre los días 24 y 25 enlas Hurdes y que va a tratar sobreFibrilación auricular. Los invitadosson el Dr Damián Sánchez Quinta-na, profesor titular de anatomía dela Universidad de Extremadura y elDr Nicasio Pérez Castellanos de laUnidad de Arritmias del hospital Clí-nico de Madrid.

Otra novedad y que se hará en elmismo congreso es la presentaciónde las comunicaciones aceptadas enel congreso nacional de cardiología amiembros de nuestra Sociedad.

Y la tercera es la concesión depremios según el reglamento quese os mandó a los socios y en losque ha puesto especial ilusiónnuestro presidente Rafael Fernán-dez de Soria. De manera muy resu-mida habrá un premio al mejor artí-culo publicado en el año 2003, otroa la mejor comunicación aceptadaen el nacional de este año 2004,otro a la mejor comunicación pre-sentada a un congreso internacio-nal del 2003 y una beca importan-te de investigación o Registro deCaja Rural Almendralejo, en los quefigure como autor principal o coau-tor un miembro de nuestra Socie-dad en cualquiera de las diferentesmodalidades de concurso.

Dicho esto os anticipo los traba-jos presentados antes del día 14de septiembre para optar a concur-so y que se presentarán de manerabreve en Las Hurdes

LAS COMUNICACIONES ACEPTADAS EN EL NACIONAL DE CARDIOLOGÍA

Angiografía a los 9 meses de le-siones complejas tratadas constents recubiertos.

López-Mínguez José Ramón,Fuentes MªEugenia, Marzal Domin-go, González Reyes, Alonso Rafael,García-Guerrero Juan José, RomeroRosa, Merchán Antonio

Servicio de Cardiología. HospitalUniversitario Infanta Cristina. Badajoz

Aceptada como comunicaciónoral

El nivel de ácido láctico en elpostesfuerzo y su incrementocon respecto al basal en pa-cientes sometidos a ergometrìase asocia a menor isquemiamiocárdica.

Morales Martínez de Tejada An-gel, Nogales Asensio Juan Ma-nuel, Fuentes Cañamero MªEuge-nia, Alonso González Rafael, RayoMadrid Ignacio, Abaurrea Ortiz Ma-ría Pilar, Álvarez Suárez- BárcenasJosé María, Merchán Herrera An-tonio Luis.

Servicio de Cardiología . Hospi-tal Infanta Cristina. Badajoz.

Aceptada como comuncicacionoral

Péptido natriuretico tipo B y ex-tensión de la enfermedad coronaria.

Alonso González Rafael, FuentesCañamero MªEugenia, NogalesAsensio Juan Manuel, Marzal Mar-tín Domingo, Vaello Paños Sandra,Giménez Fernando, Martinez de laConcha León, Merchán Herrera An-tonio Luis.


Aceptada como poster forum

La lactacidemia al minuto pos-tesfuerzo puede definir una pruebade esfuerzo concluyente.

Morales Martínez de Tejada An-gel, Fuentes Cañamero Mª Eugenia,Alonso González Rafael, Nogales

Informe de secretaría

Dr. José Ramón López-Mínguez.Secretario de la SExC.


Asensio Juan Manuel, Abaurrea Or-tiz María Pilar, Vaello Paños San-dra, Álvarez Suárez- Bárcenas JoséMaría, Merchán Herrera AntonioLuis.


Aceptada como póster

Epidemiología del infarto demiocardio en Extremadura.

Fuentes MªEugenia, MarcosGonzalo, Daud Susana, Fernandezde Soria Rafael, Nogales Juan Ma-nuel, Alonso Rafael, Marzal Domin-go. Grupo REXIAM-SEXC. HospitalInfanta Cristina. Hospital San Pe-dro de Alcántara. Hospital de donBenito-Villanueva.

Aceptada como póster

Clasificación Killip, péptido na-triurético tipo B y disfunción ven-tricular postinfarto.

Alonso González Rafael, Noga-les Asensio Juan Manuel, FuentesCañamero MªEugenia, Marzal Mar-tín Domingo, Morales Martínez deTejada Angel, Giménez Fernando,Vaello Paños Sandra, Merchán He-rrera Antonio Luis.


Aceptada como poster

Enfermedad coronaria en octo-genarios, un gran reto al interven-cionismo percútanlo.

Marzal Martín Domingo, LópezMínguez José Ramón, Fuentes Ca-ñamero Mª Eugenia, González Fer-nández Reyes, Gamero Carmen,Poblador Mª Ángeles, Romero Ro-sa, Merchán Herrera Antonio.



Luz en el desolador panoramade la fase inicial del síndrome co-ronario agudo con elevación delsegmento ST en pacientes octoge-narios.

Domingo Marzal Martín, M. Eu-genia Fuentes Cañamero, EnriqueGordillo, Rafael Alonso, AlejandraVaello Paños, Fernando Giménez,Juan Manuel Nogales Asensio, An-tonio Merchán Herrera.

Servicio de Cardiología. Hospi-tal Infanta Cristina. Badajoz.


COMUNICACIONESINTERNACIONALES AÑO 2003:

LONG-TERM RESULTS OF THERESTENOSIS INTRA-STENT BALLOONANGIOPLASTY VERSUS ELECTIVESTENTING RANDOMIZED STUDY.Multicéntrico.

J.M. Augé; J. Angel; M. Gómez-Recio ; A. Cequier; R. Mantilla; J.Zueco; C. Moris; M.J. Pérez-Viz-cayno; A. Bethencourt; C. Fernán-dez; J.R. López-Mínguez; F. Alfon-so.

Circulation 2003. Noviembre.Congreso de la American HeartAsociation .

LOS ARTÍCULOS EN REVISTANACIONAL AÑO 2003:

PAPEL PRONÓSTICO DE LA HIPER-TENSIÓN ARTERIAL Y DE LA DIABE-TES MELLITUS EN LOS PACIENTESCON ANGINA INESTABLE TRATADOSCON STENTS CORONARIOS.

José R López-Mínguez, María EFuentes, Manuel Doblado, AntonioMerchán, Antonio Martínez, ReyesGonzález, Rafael Alonso y FranciscoAlonso. Unidad de Hemodinámica yCardiología Intervencionista. Hospi-tal Universitario Infanta Cristina deBadajoz.

Revista Española de Cardiolo-gía. 2003;56:987-94.

LOS ARTÍCULOS EN REVISTAINTERNACIONALES AÑO 2003:

A RANDOMIZED COMPARISON OFREPEAT STENTING WITH BALLOON AN-GIOPLASTY IN PATIENTS WITH IN-STENTRESTENOSIS(RIBS). Multicéntrico.

Fernando Alfonso, Javier Zue-co, Angel Cequier, Ramón Manti-lla, Armando Bethencour t, JoséR. López-Mínguez, Juan Angel, Jo-sé M. Augé, Manuel Gómez-Recio,César Morís, Ricardo Seabra Go-mes, María J. Pérez Vizcaíno, Car-los Macaya.

From the University HospitalClínico San Carlos (FA, MJ PV,CM), Madrid, University HospitalMarqués de Valdecilla, Santander(JC), University Hospital of Bellvit-ge, Barcelona (AC), Meixoeiro Hos-pital, Vigo (RM); University Hospi-tal of Son Dureta, Palma de Ma-llorca (AB); University Hospital In-fanta Cristina, Badajoz (JR-LM);University Hospital Valle de He-brón, Barcelona (JA); UniversityHospital Santa Cruz y San Pablo,Barcelona (JM-A); University Hospi-tal La Princesa, Madrid (M-GR);University Hospital Central Astu-rias, Oviedo (CM), (SPAIN) and Uni-versity Hospital of Santa Cruz, Lis-boa (R-SG) (PORTUGAL).

Journal of American Collage ofCardiology.2003; Vol:42:796-805.

LONG TERM OUTCOME OF PA-TIENTS WITH POSTINFARTCIONLEFT VENTRICULAR PSEUDOA-NEURYSM.

R.Moreno, E Gordillo, J Zamora-no,C Almeria, J C Garcia-Rubira, AFernandez-Ortiz, Macaya C.

Hospital Clinico de San Carlos(Madrid) Heart. ■


INFORME DE SECRETARÍA


B O L E T Í N D E L A S O C I E D A D E X T R E M E Ñ A D E C A R D I O L O G Í A • N O V I E M B R E D E 2 0 0 4 • 7

E L R I N C Ó N P R Á C T I C O

Queridos amigos, en este segundoartículo del “Rincón Práctico”, se siguecon la idea de tocar temas relaciona-dos con el Intervencionismo Percutá-neo (IP) pero que afectan a problemascardiológicos frecuentes y que exigenuna perfecta coordinación, entre el car-diólogo clínico y el intervencionista. Enel número anterior tocamos el tema dela preparación del paciente con insufi-ciencia renal y solicitud de IP*. Hoy to-caremos otra interesante situación co-mo es la de aspectos relacionados conla anticoagulacion.

Así bajo mi punto de vista existendiferentes contextos para comentarmuy rápidamente pero de forma con-cisa y concreta sobre este aspecto:

1) Pacientes que precisan tomarSintrón y a los que se pide ca-teterismo e IP.

2) Pacientes con SCA. ¿Antiagre-gar con Clopidogrel antes y aque dosis?. ¿Clopidogrel vsIIb/IIIa?. ¿Programación enpacientes tratados con Hepa-rina subcutánea(HBPM)?

3) ACTP primaria ¿sola o facilita-da? y con qué?

Hoy vamos a desarrollar sólo elpunto 1) por problemas de espacio ylos otros dos puntos se comentaránen el siguiente número. A su vez den-tro del punto 1) hay dos vertientes:

1ª.A. La preparación para el pro-ceder invasivo

1ª.B. La continuidad tras stentcon antiagregación y/o an-ticoagulacion.

1 A: PREPARACIÓN EN PACIENTESQUE TOMAN SINTRÓN ANTESDE REALIZAR CATETERISMOY/O IP.

Cada vez es mas frecuente este

problema pues crecen las indicacio-nes del IP y también es mayor el nú-mero de pacientes que por presen-tar fibrilación auricular (FA), tenerprótesis valvulares implantadas,etc. precisan de tomar Sintrón.

Las preguntas que surgen son:¿Hay que suspender el Sintrón? Y sies así ¿Ponemos Heparina en su lu-gar mientras tanto? ¿Cuánto tiem-po, a que dosis? ¿A que riesgos detromboembolismo (TE) y/o de com-plicaciones hemorrágicas somete-mos al paciente?

Parece lógico que antes de reali-zar un proceder invasivo se suspen-da el Sintrón. La punción arterialpuede ir seguida de problemas enpacientes con anticoagulacion per-sistente y no controlable a cortoplazo. Por otro lado en caso de IPcoronario con implantación destents el tener que utilizar heparinaa dosis altas (y antiagregantes) ha-cen preferible su suspensión. De to-das formas, hay algún trabajo re-ciente en el que se comunica la fac-tibilidad de realizar no sólo el cate-terismo sino también la ACTP conSintrón sin complicaciones; sin em-bargo, el número de pacientes esmuy pequeño y no es la práctica co-mún. La utilización de cierres percu-táneos en la punción femoral o lapunción por acceso radial hacenque los problemas relacionados conla punción-compresión sean meno-res no obstante y así, en casos decateterismo diagnóstico sin inter-vencionismo son una buena opción.

La práctica mas extendida, sinembargo y especialmente en casode intervencionismo, es suspenderel Sintrón 4 días antes del procederque suele ser lo que se necesita pa-ra pasar de un INR de 2-3 a 1,5 ci-fra con la que se acepta segura larealización del mismo.

Posteriormente se reinstaura elSintrón la misma tarde del procederprecisando habitualmente 3 días pa-ra alcanzar aproximadamente nueva-mente un INR de 2. Así, la disconti-nuación del Sintrón expone al pa-ciente a un riesgo real de trombo-embolismo (TE) de sólo 2-3 días. Noobstante, en este intervalo de tiem-

Dr. José Ramón López Mínguez.Jefe de la Unidad de Hemodinámica y Cardiología IntervensionistaHospital Infanta Cristina de Badajoz

Hemodinámica y CardiologíaIntervencionista-2.

Intervencionismo en pacientesanticoagulados con Sintrón


po de 3-4 días antes y 3 días des-pués del proceder, es frecuente quese cubra con heparina según distin-tas pautas en relación al riesgo realde TE del paciente. Últimamente setiende a cubrirlo con HBPM en lugarde Heparina no fraccionada iv porser mas cómodo y manejable y pre-cisar menos tiempo de ingreso parael paciente. La HBPM se suele ins-taurar 3-4 días antes del proceder(al retirar el Sintrón), suspendiéndo-la 12-24 h antes del cateterismo yreiniciándola 12-24 horas despuésdel mismo. De todas formas no esel mismo riesgo de TE para todoslos pacientes y por ello los interva-los y las dosis pueden variar. Así:

Pacientes de bajo riesgo de TE: - FA sin otros factores asociados; - Tromboembolismo venoso (TV)sin otros factores de riesgoasociados.

La pauta puede ser: Se para elSintrón 4 días antes de la interven-ción. Se utiliza HBPM sc a dosis pro-filácticas (Vg.: Enoxiparina 40 mg sc/día). Se reinstaura el Sintrón la tar-de o noche de la intervención.

Pacientes con riesgo interme-dio de TE:

- FA con otros factores de riesgocomo edad >65 años, DM, en-fermedad coronaria, o HTA

- Prótesis aórtica en RS sin ICCni historia de TE

- Trombosis venosa profunda(TVP)> 3meses sin otros facto-res de riesgo.

La pauta recomendada es: Sus-pender el Sintrón 4 días antes. Sepuede empezar HBPM ambulatoriapero a dosis terapéutica (vg Enoxi-parina 1mg/Kg/12 h) previa. HBPM12 horas después a dosis que pue-den ser profilácticas. Se reinstaurael Sintrón la tarde o noche de la in-tervención.

Pacientes con alto riesgo de TE: - FA con historia de TE, ICC, EMo prótesis;

- Prótesis mitral bivalva con FA oICC sin previo TE;

- Prótesis aórtica con TE previo,FA o ICC;

- TVP > 3 meses con signos deriesgo como (neoplassia, epi-sodios previos de TVE, esta-dos trombofílicos).

Aquí la pauta recomendada es:Suspender el sintrón 4 días antes.Empezar HBPM ambulatoria a dosisterapéutica. HBPM 12 horas des-pués a dosis terapéuticas. Sereinstaura el Sintrón la tarde o no-che de la intervención.

Pacientes con riesgo muy altode TE:

- Mas de una prótesis cardiaca, - Prótesis mecánicas no bivalvas, - Prótesis mitral en FA con ICC ohª de TE;

- TVP dentro de un mes y conotros factores de riesgo.

- Síndrome antifosfolípido coneventos embólicos previos

Aquí la pauta recomendada esparar el Sintrón 4 días antes. UsarHeparina no fraccionada iv 4 días an-tes y descontinuarla 6-12 horas an-tes del proceder y reinstaurarla 12horas después y mantenerla hastaaproximadamente 3 días hasta con-seguir el INR apropiado. Reinstaurarel sintrón el mismo día del proceder.

La incidencia de TE puede osci-lar con estos regímenes y depen-diendo del riesgo de TE de los pa-cientes, entre 0,1 % a 1,8 % y la dehemorragias o complicaciones vas-culares locales de 0,7 a 4 % (8 % síse incluyen sangrados menores) es-pecialmente en la primera semana.

1º.B. PACIENTES A LOS QUE SE IMPLANTA UN STENT Y DEBEN SEGUIR CONSINTRÓN INDEFINIDAMENTE

Aquí, nos enfrentamos a variasopciones: ¿Dejamos al pacientecon las tres drogas AAS, Clopido-grel y Sintrón? o ¿con AAS y Sintrónsin Clopidogrel?, o ¿AAS y Clopido-grel sin Sintrón ?

Se sabe hoy, que el AAS masClopidogrel (o ticlopidina) hace que

las trombosis del stent sean meno-res del 1% (0,5% en el estudioSTARS) mientras que la AAS masSintrón implica problemas de oclu-sión del stent en aproximadamente3 % - 6 %. Por otro lado, la persis-tencia con las tres drogas generaproblemas hemorrágicos en aproxi-madamente un 9% de los pacientes.

No obstante, la suma de AASmas Clopidogrel da mas seguridadque la AAS sóla en condiciones co-mo FA etc. De nuevo aquí, el situaral paciente en su grupo de riesgode TE es importante pues ya he-mos visto que no es el mismo paratodos los pacientes. Por ello se re-comienda en general dar el AASmás Clopidogrel el primer mes yluego sustituir el Clopidogrel porSintrón al mes. En los casos demuy alto riesgo de TE en los que seconsidere imprescindible el Sintrónse mantendrán las tres drogas du-rante el primer mes y se tratará dehacer controles del Sintrón duranteel primer mes cada 4-5 días con locual se ha reducido el número decomplicaciones hemorrágicas encomparación a si sólo se hace unoo dos controles al mes. Una vez pa-sado el primer mes se suspenderíael Clopidogrel y se seguiría con lasotras dos drogas. De todas formasla fórmula idónea no existe y en laactualidad estamos colaborandoen un estudio Multicéntrico nacio-nal coordinado desde el hospitalValle de Ebron de Barcelona. ■

*Referente al artículo del número an-

terior sobre la N-acetil cisteina, hay tresartículos recientes e importantes (unode diciembre del 2003 Catheteritation &Cardiovascular Intervention, y dos de es-te año en el American Heart journal (me-ta análisis) y en el JACC (agosto del2004)) en los que se demuestra la efec-tividad del mismo a dosis de 600 mg dosveces al día dados uno o dos días antesy un día después para prevenir la insufi-ciencia renal inducida por el contraste.Os recuerdo que es además barato y elnombre comercial es Fluimucil forte.


EL RINCÓN PRÁCTICOEl Rincón Práctico de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista-2...



P U E S T A A L D Í A

La ecografía intravascular (IVUS-IntraVascular UltraSound) hadesempeñado un papel muy rele-vante en el desarrollo de la cardio-logía intervencionista. Ha permitidoentender ciertos aspectos fisiopa-tológicos, optimizar el diagnóstico yemprender nuevas estrategias tera-péuticas en la enfermedad corona-ria ateroesclerótica.

La visualización del vaso y lavaloración de sus lesiones superana la angiografía convencional.Ofrece datos de severidad, gradode calcificación, y vulnerabilidad delas placas de ateroma (Figs. 1-4).

A su vez ha contribuido a pro-fundizar en el conocimiento dediversos aspectos, algunos de loscuales detallamos a continuación.

Prevención de la trombosisaguda del stent. Se ha establecidola eficacia y seguridad de la dobleantiagregación y el desplegamientode los stents con altas presiones,como estrategia para prevenir sutrombosis aguda(1) .

Reestenosis (Fig. 5). El remo-delado negativo de la pared vascu-lar. condiciona la pérdida de luz tar-día tras la angioplastia coronariapercutánea con balón (ACTP), sinimplantación de un stent(2) . En lareestenosis intrastent, Hoffmann ycols(3) establecen la fuerte correla-ción de la hiperplasia neointimalcon la pérdida luminal (r = 0.975,p<0.001), en una serie de 142 pró-tesis evaluadas mediante IVUS.Datos que soportan el desarrollode los stents recubiertos y de labraquiterapia intracoronaria comoestrategia para prevenir y tratar lareestenosis intrastent.

Domingo Marzal Martín, José Ramón López Mínguez. Sección de Hemodinámica yCardiología Intervencionista.Servicio de Cardiología. Hospi-tal Regional Universitario "In-fanta Cristina". Badajoz.

Ecografía intravascular

e intervencionismo

coronario percutáneo

Fig. 1. Imagen normal de arteria coronaria porIVUS. Detalle de la íntima (dcha).

Fig 3. Placa de ate-roma calcificada.

Fig. 5. Reestenosisintrastent.

Fig. 2. Placa de ateroma excéntrica, no visualiza-da por angiografía.

Fig. 4. Placa de ateroma estable (A). Placa vulnerable (B).


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PUESTA AL DÍAEcografía intravascular e intervencionismo coronario percutáneo

Reestenosis de stents recu-biertos (Fig. 6). La irrupción de losstents recubiertos en el ámbito de lacardiología intervencionista, ha dis-minuido de forma muy importante laincidencia de reestenosis intrastent,aún en los casos más desfavorables.Un análisis por IVUS de 95 pacientesdel estudio RAVEL(4) puso de mani-fiesto la nula hiperplasia neointimal alos 6 meses de seguimiento y junto aLemos y cols(5) definen la aposiciónincompleta, las zonas de discontinui-dad de los stents y las áreas delesión no cubiertas, como los ele-mentos que predisponen fundamen-talmente a la reestenosis de losstents recubiertos.

Criterios de expansión ópti-ma del stent. La aposición comple-ta del stent (todas las celdas ínti-mamente unidas a la pared vascu-lar), un área mínima del stent ≥90% del área del vaso de referen-cia y una expansión simétrica (rela-ción entre el diámetro luminal míni-mo y máximo ≥ 0.7) constituyen loscriterios por IVUS de expansiónóptima de un stent(1) .

Disección mínima de bordes(Fig. 7). Hong y cols(6) evaluaron

mediante ecografía intravascular348 stents y objetivaron una disec-ción mínima de los bordes del stenten el 19% de los casos (no limitanel flujo coronario, afectan menosdel 90% de la circunferencia delvaso y presentan un flap intimal ≤ 5mm). Tras 6 meses de seguimientono hubo un incremento significativode revascularización de la lesióndiana (Disección 23.9% vs. Nodisección 22.3%; p = 0.449).

Además existen aspectosrelacionados con la braquiterapiaintracoronaria, evaluación delpaciente trasplantado, pruebas fun-cionales coronarias (reserva frac-cional de flujo), técnicas de aterec-tomía,…desarrolladas por la eco-grafía intracoronaria que se alejandel objetivo de esta revisión.

En el ámbito de la cardiologíaintervencionista asistencial, el inte-rés fundamental del IVUS radica enel desarrollo de estrategias quemejoren las técnicas de revascula-rización percutánea y reduzcan lastasas de reestenosis. En base aesta premisa vamos a revisar losaspectos más relevantes recogidosen la literatura.

EVALUACIÓN DE LA ACTP SIMPLE MEDIANTE IVUS.Estudios SIPS y BEST

La ACTP guiada por IVUS conimplantación selectiva de un stenten casos de resultados subópti-mos, ha sido evaluada como alter-

nativa al stent implantado de formarutinaria.

El estudio SIPS(7) incluyó 269pacientes que fueron distribuidosen un grupo de ACTP guiada porangiografía y otro de ACTP guiadapor IVUS. Se indicó la implantaciónde un stent aproximadamente en el50% de los pacientes de cadagrupo. La duración del procedi-miento, incluido el tiempo de fluo-roscopia, y la ganancia luminalaguda fue mayor en el grupo IVUS.En el seguimiento a los 6 meses noexistían diferencias significativasen el diámetro luminal mínimo. Sinembargo, 2 años de seguimientoclínico mostraron una menor revas-cularización de la lesión diana en elgrupo guiado por IVUS (17% vs.29%; p = 0.02). Se trata de unestudio no randomizado, que utilizócatéteres-balón de mayor calibre enel grupo IVUS (relación diámetronominal del balón y del vaso nativo:1.23 ± 0.21 vs. 1.03 ± 0.22;p<0.0001).

El estudio BEST(8) randomizó254 pacientes a un grupo de ACTPguiada por IVUS con stent selecti-vo, frente a otro de stent rutinarioguiado por angiografía. En el 44%de los pacientes del grupo ACTP seindicó la implantación de un stentpor resultado subóptimo del proce-dimiento. En 6 meses de segui-miento clínico y angiográfico nohubo diferencias estadísticamentesignificativas en el índice de rees-tenosis, ni en la revascularizacióndel vaso diana.

Aunque en nuestro medio estáampliamente extendida la estrate-gia de stent rutinario, los resulta-dos de estos estudios sugierenque la realización de una ACTPguiada por IVUS con implantaciónselectiva de un stent puede ser unaalternativa, aunque se trata de unprocedimiento costoso, de mayorduración y que requiere experienciadel equipo humano en la obtencióne interpretación de las imágenes.Resulta llamativo que en ambosestudios se indicó la implantación

Fig. 6. Reestenosis intrastent recubierto en zona de discontinuidad de la prótesis.

Fig. 7. Disecciónmenor en borde del stent (izda).Disección coronaria(dcha).




de un stent, por resultado subópti-mo de la ACTP, en el 50% de loscasos.

UTILIZACIÓN RUTINARIA DELIVUS EN LA IMPLANTACIÓN DESTENTS INTRACORONARIOS

Diversos estudios han mostradoque el IVUS es mejor que la angio-grafía para definir el área del stenttras su desplegamiento, evaluar laaposición del mismo al lecho vas-cular y detectar disecciones intra-coronarias. Son los factores pre-disponentes técnicos de la reeste-nosis intrastent mas importantes.

Estudios observacionales:MUSIC y CRUISE.

El estudio MUSIC(9) trató deestablecer la eficacia y seguridadde la implantación de un stent guia-da por IVUS sin anticoagulaciónoral posterior. Incluyó de formaprospectiva 155 casos que fueronantiagregados con 100 mg diariosde AAS. Durante el seguimiento nose produjo un incremento de even-tos cardiacos agudos, registrándo-se únicamente un infarto de mio-cardio con onda Q (0.6%). A los 6meses la tasa de revascularizaciónpercutánea del vaso diana fue del4.5% y se objetivó un 9.7% de rees-tenosis angiográfica (estenosis ≥50% del diámetro del vaso), cifrasnetamente inferiores a datos histó-ricos de la literatura(10,11) . Limita elestudio, que se trató de pacientesno randomizados con angina esta-ble que presentaban lesiones úni-cas y nativas.

A su vez, el estudio CRUISE(12)

evaluó la implantación de stentsguiada por IVUS frente a la angio-grafía, en 525 pacientes que fue-ron antiagregados con AAS yTiclopidina durante un mes. En elgrupo guiado por IVUS se utilizaroncatéteres-balón de mayor calibre ypresiones de expansión mas eleva-das, obteniéndose mayor áreamínima intrastent (7.78 ± 1.72 vs.7.06 ± 2.13 mm2; p<0.001) ymayor diámetro luminal mínimo(2.96 ± 0.55 vs. 2.59 ± 0.43 mm;

p<0.001). A los 9 meses se objeti-vó un descenso de revasculariza-ción del vaso diana del 44% en elgrupo IVUS (8.5% vs. 15.3%;p=0.019), sin incremento de lamortalidad o de los eventos cardia-cos agudos. Pero la implantaciónde un stent guiada por IVUS noresultó predictor de revasculariza-ción del vaso diana en el análisismultivariante (-0.334, OR 0.717; p= 0.30) y sí, el mínimo diámetroluminal intrastent obtenido tras laintervención coronaria (-1.2581,OR 0.284; p = 0.0008). Este estu-dio presenta serias limitaciones,pues no se trata de un estudio ran-domizado y fue en centros con ele-vada experiencia donde se utilizó elIVUS para guiar la implantación delstent. A su vez el procedimiento noestaba estandarizado y se realizóuna terapia adicional en el 36% depacientes del grupo IVUS. Resultallamativo que en el 64% de casosrestante del grupo IVUS, donde nose realizó terapia adicional, larevascularización del vaso dianafue menor que en grupo de controlangiográfico aunque no alcanzó sig-nificación estadística (10.4% vs.15.3%; p = 0.15), probablementedebido a la elevada experiencia delos cardiólogos intervencionistasde los centros del grupo IVUS.

Por otra par te Kasaoka ycols(13) evaluaron 1501 pacientescon lesiones coronarias tratadaspor vía percutánea. Concluyen quela ecografía intracoronaria no espredictor de reestenosis en el aná-lisis multivariante y si variablesclásicas como la edad, la diabe-tes, la longitud y el calibre de losstents, el diámetro luminal mínimoy la cirugía de revascularizacióncoronaria previa. A su vez fuenecesaria una terapia adicionaltras la implantación del stent en el34% de los casos y la implanta-ción de un nuevo stent en un 19%de pacientes.

Estudios clínicos randomizadosy controlados: RESIST, AVID, OPTI-CUS y TULIP.

Se incluyeron 155 pacientes enel estudio RESIST(14) que evaluó elIVUS frente a la angiografía en laimplantación de un stent. No seobjetivaron diferencias significati-vas en la incidencia de reestenosisangiográfica (diámetro estenosis ≥50%) en el seguimiento a los 6meses (IVUS 22.5% vs. angiografía28.8%; p = 0.25).

Datos similares aporta el estu-dio AVID(15)que incluyó 759 pacien-tes. Pero la incidencia de revascu-larización del vaso diana a los 12meses es menor en el grupo IVUS,cuando se evalúan lesiones trata-das en vasos con diámetro ≤ 3.25mm (7.9% vs. 14.6%; p = 0.05) ylesiones en puentes de vena safe-na (5.7% vs. 20.4%; p = 0.05).Estos datos surgen de un análisisretrospectivo y han de ser acogidoscon cautela.

El grupo de Mudra en el estudioOPTICUS(16) evaluó la implantaciónde stents guiada por IVUS frente ala angiografía en 550 pacientes. Seobjetivó un mayor diámetro luminalmínimo en el grupo IVUS (3.02 ±0.49 vs. 2.91 ± 0.41 mm; p =0.01). En el seguimiento a los 6meses no hubo diferencias signifi-cativas en el diámetro luminal míni-mo (IVUS 1.95 ± 0.72 vs angiogra-fía 1.91 ± 0.68 mm; p = 0.52), nien la reestenosis angiográfica(IVUS 24,5% vs. angiografía 22.8%;p = 0.68). A los 12 meses tampo-co disminuyó la incidencia derevascularización del vaso diana enel grupo IVUS [RR 1.04, IC95%(0.64-1.67); p = 0.87].

En el estudio TULIP(17) se inclu-yeron 150 pacientes con lesionesmayores de 20 mm y se evaluó elIVUS frente a la angiografía en laimplantación de un stent. En elgrupo IVUS el diámetro luminalintrastent fue mayor (3.01 ± 0.40vs. 2.80 ± 0.31 mm; p = 0.008), ytras 12 meses de seguimiento seobjetivó una disminución de larevascularización de la lesión diana(10% vs. 23%; p = 0.018) y delevento combinado muerte - infarto




de miocardio - revascularización dela lesión diana (12% vs. 27%; p =0.026). Afecta seriamente a lasconclusiones del estudio, la utiliza-ción mas frecuente de abciximaden el grupo IVUS durante la inter-vención percutánea (36% vs. 20%;p = 0.033) y el mayor número delesiones reestenóticas tratadas enel grupo guiado por angiografía(23% vs. 46%; p = 0.033).

CONCLUSIONESLa ecografía intracoronaria ha

jugado un importante papel en eldesarrollo de la cardiología inter-vencionista. Ha permitido conocernuevos aspectos fisiopatológicosde la enfermedad coronaria atero-esclerótica, definir la severidad delesiones concretas y evaluar carac-terísticas relevantes de la placa deateroma. Establece el desplega-miento de los stents con altas pre-siones y la doble antiagregación,como estrategia electiva a fin deevitar su trombosis aguda. Define elremodelado negativo en la angio-plastia con balón, la hiperplasianeointimal en los stents convencio-nales, así como la aposición ycobertura incompletas de la lesiónen los stents recubiertos, comomecanismo fundamental de reeste-nosis. Por otra parte, ha estableci-do los criterios de expansión óptimadel stent y puesto de manifiesto lainaparente disección de bordes queocurre tras desplegar una prótesis.Sin embargo, con la evidencia

actual no se sostiene la utilizaciónrutinaria de la ecografía intravascu-lar en el intervencionismo coronariopercutáneo. Evaluar lesiones dedifícil valoración angiográfica oresultados angiográficos subópti-mos de una intervención coronaria,determinar mecanismos de reeste-nosis y apoyar la aterectomía encasos concretos, son actualmentelas utilidades fundamentales en elámbito de la cardiología interven-cionista asistencial. ■

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G U Í A D E A C T U A C I Ó N

Para la redacción de este docu-mento se ha utilizado como base,la guía realizada por la SociedadEspañola de Cardiología en el año2001 y publicada ese mismo añoen la Revista Española de Cardiolo-gía (54:887-891).

Los avances experimentados enlos últimos años en el diagnóstico ytratamiento de las arritmias cardía-cas, y la proliferación y complejidadde las técnicas utilizadas,han lleva-do al desarrollo de laboratorios de-dicados específicamente a su estu-dio y tratamiento: el laboratorio deelectrofisiología.

La utilización cada vez más fre-cuente de dispositivos antibradicar-dia sofisticados y de los desfibrila-dores automáticos hace, que los la-boratorios de electrofisiología sehayan convertido en lugares habi-tuales de implantes de los mismos.

El incremento de pacientes conpatología arritmológica,la utilizaciónde técnicas de diagnóstico no inva-sivas como el Holter,el test de bas-culación o los mismos controles pe-riódicos de los dispositivos implan-tables, hacen que no deba conce-birse el laboratorio de elecrofisiolo-gía como algo aislado, sino que for-me parte de lo que denominamosuna unidad de arritmias.

El manejo del paciente con arrit-mias, no puede desligarse del con-texto general de su enfermedadcardíaca, y por ello dichas unidadessolo pueden concebirse como partede un servicio de cardiología. Loshospitales donde se realicen estosprocedimientos deben tener, labo-ratorio de hemodinámica y serviciode cirugía cardiovascular, tanto pa-ra ofrecer todas las alternativas te-rapeúticas a estos pacientes, comopara poder atender las posiblescomplicaciones derivadas de losprocedimientos invasivos.

Por todo ello es necesario defi-nir cual debe ser el ámbito de ac-tuación, así como el personal yequipamiento necesario para la cre-ación de estas unidades.

REQUISITOS DE UNA UNIDAD DE ARRITMIAS

La unidad de arritmias es la res-ponsable del diagnóstico, trata-miento y seguimiento de los pa-cientes con trastornos del ritmo car-díaco. Idealmente dicha unidad de-be ser responsable de:

• Consulta externa de arritmias.• Estudios no invasivos: Holter,

test de basculación.• Cardioversiones eléctricas pro-

gramadas.• Estudios invasivos: estudios

electrofisiológicos, ablación.• Indicación, implante y segui-

miento de marcapasos y des-fibriladores automáticos.

En aquellos centros donde exis-ten unidades de marcapasos inde-pendientes de la unidad de arrit-mias,debe tenderse a la unificaciónde ambas con el fin de optimizar losrecursos materiales y humanos.

Para cumplir sus cometidos , launidad debe disponer de los recur-sos materiales, de espacio y huma-nos adecuados.

Aspectos estructuralesUna unida de arritmias debe dis-

poner de aquellas facilidades quele permitan cumplir sus objetivos yque incluyan:

1.- Laboratorio de electrofisiolo-gía propio.

2.- Lugar para realización detest de basculación y cardio-versiones.

3.- Consulta para visitas clínicasy controles de desfibrilado-res y marcapasos.

4.- Servicio de Holter.

El laboratorio de electrofisiologíadebe ser un área propia, con posi-bilidad para realizar estudios deforma continuada.En el laboratorio

Guía para la organización de un

laboratorio de electrofisiología

Manuel Doblado Calatrava.Servicio de Cardiología.Hospital Universitario InfantaCristina (Badajoz).


B O L E T Í N D E L A S O C I E D A D E X T R E M E Ñ A D E C A R D I O L O G Í A • N O V I E M B R E D E 2 0 0 4 • 1 6

se realizan los estudios electrofi-siológicos, las ablaciones con ra-diofrecuencia y en algunos casoslos implantes de marcapasos ydesfibriladores.

El laboratorio debe constar de almenos dos salas independientes:la sala de cateterización y la salade control.

La sala de cateterización deberser amplia para dar cabida a: mesade cateterismo, equipo radiológico,amplificadores, monitores,genera-dores de radiofrecuencia , equipocompleto de reanimación cardiopul-monar, bombas de infusión, etc.Lamesa debe ocupar una posiciónque permita el acceso por amboslados y deben existir tomas de vacíoy oxígeno a la cabecera de la mesa.

La sala de control debe dar ca-bida a todos los equipos auxiliarescomo registradores, estimulado-res,monitores e impresoras.Debeestar separada de la sala de cate-terización por un tabique y un ven-tanal plomado.

Todas las conexiones entre lasala de cateterización y la sala decontrol deben estar aisladas, a tra-vés de conductos separados y fue-ra de las zonas de paso. Las cone-xiones con cable de fibra óptica se-rían ideales para evitar interferen-cias.Todos los aparatos deben es-tar aislados con tomas de tierra.

Equipo radiológicoEs una pieza fundamental.Los

requerimientos técnicos están con-dicionados por una serie de he-chos: a) los procedimientos puedenrequerir tiempos de escopia prolon-gados (hasta 60 min en ocasiones);b) la exposición a radiación de lospacientes y personal es alta, y suminimización requiere ciertas condi-ciones técnicas del equipo,extremarlas medidas de protección y una es-tricta disciplina de trabajo; c) losprocedimientos de “mapeo” y abla-ción requieren la obtención inme-diata de múltiples proyecciones ra-diológicas; d) es necesario disponerde un sistema de almacenamiento

de imágenes radioscópicas tantotemporal como permanente.

El equipo debe estar provisto deun arco en C móvil.

El generador de rayos X debedisponer de un ánodo giratorio re-frigerado que permita tiempos pro-longados de escopia.

Debe disponerse de un intensifi-cador de al menos 2 campos: uncampo grande ( 23-25 mm ) quepermita la visión global del corazóny otro más pequeño ( 15-17 mm )para la colocación precisa de caté-teres.

El elemento técnico más impor-tante para la reducción de las dosisde radiación, lo constituye la utili-zación de sistemas digitales de es-copia pulsada.

Otros equiposAparte del equipo radiológico el

laboratorio debe incluir: a) amplifi-cadores eléctricos, registro de se-ñales fisiológicas y monitores ade-cuados; b) un estimulador eléctri-co cardíaco; c) generadores de ra-diofrecuencia; d) sistema de reani-mación cardiopulmonar incluyendodesfibrilador externo sincronizado;

e) una pila de marcapasos tran-sitorio y f) disponibilidad de unequipo de anestesia.

El registrador debe permitir la mo-nitorización de los signos vitales asícomo de la obtención simultánea devarias señales endocavitarias, con-venientemente filtradas y amplifica-das, junto con varias derivacioneselectrocardiográficas de superficie.Es imprescindible que se puedan ob-tener registros a distintas velocida-des ( 25 a 200 mm/s). Idealmentedebe permitir, la obtención simultá-nea de las 12 derivaciones del ECGde superficie y entre 4 y 12 señalesendocavitarias.Debe tener la posibili-dad de registrar señales bipolares ymonopolares. El registrador debe es-tar aislado de forma, que no recibainterferencias con la radiofrecuen-cia, por el peligro de perder las se-ñales en el momento de aplicar laenergía. Los nuevos equipos regis-

tradores se basan en señales digita-lizadas con soporte informático.

El estimulador eléctrico cardíacodebe permitir la estimulación utili-zando un amplio rango de frecuen-cias, con posibilidad de introducirmúltiples extraestímulos con acopla-miento programable y sincronizadoscon la actividad propia ó estimulada.La intensidad y duración de los estí-mulos deben ser programables.

Los generadores de radiofre-cuencia, debe ser los adecuadosen función de los catéteres que sevayan a utilizar.

PersonalLas unidades de arritmias de-

ben disponer del personal adecua-do para realizar todas las tareasseñaladas.Este personal debe te-ner la formación adecuada y tenerdedicación exclusiva a la unidad.

Los procedimientos de ablacióny los estudios electrofisiológicoscomplejos requieren la presenciade al menos 2 médicos especializa-dos.Uno de ellos ha completado unprograma de formación en electrofi-siolgía clínica y dirige el procedi-miento, controlando los registros yla estimulación programada, y elotro se ocupa de la introducción ymanejo de los catéteres. Ambos de-ben poseer formación en electrofi-siología clínica, así como en el diag-nóstico y tratamiento de las compli-caciones cardiovasculares, que pu-dieran derivarse del procedimiento.

El personal no médico, debe in-cluir un mínimo de 2 enfermeros (oun enfermero y un técnico). En losprocedimientos, un enfermero esresponsable de la preparación ,se-dación, medicación y control de lasconstantes vitales del paciente.Elotro se ocupará del mantenimiento,control radiológico y manejo de losgeneradores de radiofrecuencia.

Si la unidad de arritmias im-planta y controla los marcapasos ydesfibriladores automáticos, esimprescindible la presencia de unenfermero ó técnico especializadoque ayude en esta función. ■

GUÍA DE ACTUACIÓNGuía para la organización de un laboratorio de electrofisiología



Cardiac-resynchronization the-rapy with or without an implantabledefibrillator in advanced chronic he-art failure. Resincronización cardi-caca con o sin desfibrilador implan-table en la insuficiencia cardiacacrónica. N Engl J Med 2004;350:2140-50.

Se trata de un estudio realizadoen 128 centros estadounidenses,en el que se incluía a pacientes coninsuficiencia cardiaca (de etiologíaisquémica o no) en clase funcionalIII o IV. Estaban en ritmo sinusal ytenían una fracción de eyección<35%, un complejo QRS ≥ 120 mili-segundos y un intervalo PR ≥ 150milisegundos. Los pacientes eranramdomizados en tres grupos (ratio1:2:2), el primero era tratado farma-cológicamente, el segundo con unmarcapasos con resincronización yel tercero con un desfibrilador concapacidad de resincronización.

La variable principal objeto deestudio fue la asociación de muertepor cualquier causa y/o hospitaliza-ción por cualquier causa al año deseguimiento (68% en el grupo far-macológico frente a 56% en el gru-po resincronización y 56% si se aña-día desfibrilación, p=0,01). Los ob-jetivos secundarios, fueron la muer-te por cualquier causa (19% en elgrupo convencional y 14% y 12% enlos otros dos grupos), la muerte uhospitalización de causa cardiovas-cular (60% en el primer grupo y 45y 44% en los grupos de resincroni-zación)y la muerte u hospitalizaciónpor insuficiencia cardiaca (45% enel grupo de tratamiento convencio-nal frente al 31 y 29% en los otrosdos grupos).

También se evidenció una claramejoría en la capacidad de ejercicio,en los síntomas de insuficiencia car-diaca y en la calidad de vida en lospacientes que fueron sometidos atratmiento con estimulación.

Comentarios:Este estudio muestra una reduc-

ción cercana al 20% en la incidencia

de muerte, u hospitalización porcualquier causa, en los dos gruposde pacientes que recibieron resin-cronización y tratamiento farmacoló-gico, con respecto a los que recibie-ron solo tratamiento médico. Hayque tener en cuenta, que esta dis-minución es debida a la reducciónde ingresos (parte de ellos no debi-dos a insuficiencia cardiaca) que esun parámetro no exento de subjeti-vidad, sobre todo teniendo en cuen-ta que no es un estudio doble ciego.

La utilización de desfibrilaciónsolo influyó en la mortalidad porcualquier causa, menor en los ca-sos sin cardiopatía isquémica. Esteúltimo aspecto debe considerarsemás una sugerencia, que una con-clusión sólida, ya que el beneficioañadido de la desfibrilación no eraobjetivo principal del estudio.

La validez interna de este traba-jo es cuestionable, por la gran canti-dad de abandonos en el subgrupofarmacológico (26%) y que los auto-res atribuyen al efecto del “no en-mascaramiento”, a la comercializa-ción de los dispositivos y a la publi-cación del estudio MADIT II.

Conclusión: Parece claro que la resincroni-

zación mejora los síntomas y la ca-lidad de vida en cier tas poblacio-nes de pacientes con insuficienciacardiaca, aspecto que ya ha sidoestudiado en trabajos como elMUSTIC y el MIRACLE. Quedan porresolver interrogantes tales como,su beneficio específico en la mor-talidad aislada, que probablemen-te se aclare con los resultados delestudio CARE-HF, o la manera depredecir, cuales seran los pacien-tes respondedores y por tanto ca-didatos a las terapias de estimula-ción. Este último punto es de granimportancia, ya que en algunos fo-ros, se está incluyendo la resincro-nización, en los algoritmos de tra-tamiento de la insuficiencia cardia-ca como un escalón previo al tras-plante cardiaco.

B I B L I O G R A F Í A C O M E N TA D A

Dra. Maria Eugenia FuentesCañameroComité Científico


En el mismo número de revistase publica el estudio DEFINITE, cu-ya conclusión es, que la desfibrila-ción monocameral no añade bene-ficio al tratamiento médico, cuandose estudia la mortalidad global, enpacientes con miocardiopatía dila-tada no isquémica. Curiosamente,se trata del grupo de pacientes quemás se beneficiaron de la desfibri-lación en el estudio COMPANION,pero en un estadío clínico de insu-ficiencia cardiaca menos avanzado.Todo ello sugiere, aunque esta afir-mación está aún por determinar,que el beneficio de la desfibrilaciónen pacientes sin cardiopatía isqué-mica y disfunción ventricular, vienedefinido por la presencia de insufi-ciencia cardiaca, y está íntimamen-te unido a la estimulación biventri-cular.

Public-Acces Defibrillation andSurvival after out of-Hospital Car-diac Arrest. Acceso público a ladesfibrilación y supervivencia des-pués de una parada cardiaca ex-trahospitalaria. N Eng J Med351:637-46

Advanced Cardiac Life Supportin Out –of-Hospital Cardiac Arrest.Soporte vital avanzado en la para-da cardiaca extrahospitalaria. NEng J Med 351:647-56

Ambos estudios, están publica-dos en el mismo número de esta re-vista. El primero es un estudio pros-pectivo, multicéntrico, en el que par-ticiparon 19000 voluntarios, en 993unidades poblacionales, del tipo decentros comerciales o complejos deapartamentos. Las unidades pobla-cionales fueron aleatoriamente asig-

nadas a, entrenamiento de sus vo-luntarios en reanimación cardiopul-monar básica o a entrenamiento enla utilización de desfibriladores ex-ternos automáticos, además de lareanimación cardiopulmonar básica.La variable de estudio fue, la super-vivencia al alta hospitalaria. En elprimer grupo hubo 15 supervivien-tes de 107 paradas cardiacas (14%)y en el segundo 30 de 128 (23,4%)(p=0,03). No hubo choques inapro-piados y la mayoría de los pacientesdados de alta del hospital no teníandéficit neurológico.

En el segundo trabajo, se estu-dia la morbilidad y la mortalidad alalta hospitalaria, de los pacientescon parada cardiaca, y el beneficiode implantar, un sistema de emer-gencias médicas entrenado en des-fibrilación rápida (primer grupo de1391 pacientes consecutivos en12 meses), un programa prehospi-talario de soporte vital avanzado(segundo grupo de 4247 pacientesen 36 meses). No hubo diferenciaen la supervivencia al alta hospita-laria entre ambos grupos, (5% en elgrupo desfibrilación vs 5,1% en elgrupo desfibrilación y RCP avanza-da), ni en el estado neurológico delos supervivientes. En el analisismultivariante, las variables que serelacionaron con la supervivenciafueron: la parada cardiaca presen-ciada, el inicio rápido de las manio-bras de RCP básica y la desfibrila-ción automática precoz (menos de8 minutos de parada).

Comentarios:Estos estudios ponen en evi-

dencia, que los principales factoresque disminuyen la mortalidad enestos casos, son el inicio precoz de

las maniobras de reanimación (queimplica el entrenamiento del públi-co general) y la disponibilidad rápi-da de un desfibrilador externo au-tomático (que precisa también decierto entrenamiento).

Todos los intentos de acortar eltiempo de respuesta ante una pa-rada, primero entrenando a técni-cos en emergencias médicas, pos-teriormente a bomberos y policías,que eran los cuerpos que primerorespondían a las llamadas de aler-ta y posteriormente implantandodesfibriladores externos en aero-puertos, aviones y casinos han de-mostrado disminuir la mortalidadde la parada cardiaca extrahospi-talaria. En todos estos trabajos sehan utilizado los desfibriladoresexternos automáticos, que son depequeño tamaño y peso, relativa-mente baratos, requieren pocomantenimiento y mínimo entrena-miento para su manejo. Hay quetener en cuenta, que en los luga-res públicos en los que se hanprobado estos dispositivos, ocu-rren tan solo un 20% de las para-das extrahospitalarias y que, delas paradas que ocurren en estascondiciones, no sobreviven hastaen un 75% de los casos. Se estáplanteando, que la manera másefectiva de luchar contra la muer-te súbita sería acercar los desfi-briladores a la unidad familiar odomicilio. Evidentemente en estecontexto no han sido probados,pero la publicación de estudios co-mo estos y el coste que supondríauna estrategia de este tipo, ha lle-vado a la FDA en los Estados Uni-dos, a autorizar la venta libre dedesfibriladores cardiacos, sin ne-cesidad de prescripción médica. ■


BIBLIOGRAFÍA COMENTADA



C A S O I C O N O G R Á F I C O

Los aneurismas del seno deValsalva pueden ser congénitos oadquiridos, aunque la forma con-génita es la más frecuente. Comocausas adquiridas, se han comu-nicado la sífilis, enfermedades detejido conectivo y traumatismostorácicos1. Cuando son de natura-leza congénita, suelen ser más di-fusas pudiendo afectar más de unseno de Valsalva e incluso afectarla raíz de aorta, produciendo in-suficiencia aórtica y afectar tam-bién la aorta ascendente2.

El 95% de los aneurismas delseno de Valsalva, se localiza a ni-vel del seno coronario derecho yel seno no coronario, siendo la lo-calización más frecuente en el se-no coronario derecho.

Desde el punto de vista clíni-co, pueden ser silentes durantemuchos años y causar síntomascuando provocan obstrucción deestructuras adyacentes o ruptura.Suelen ser más frecuentes en elsexo varón y en los orientales3.

La presentación clínica eneste tipo de patología es varia-ble, habiéndose descrito aneu-rismas gigantes con compresiónde cavidades derechas, con de-sarrollo de trombosis venosaprofunda y tromboembolismopulmonar4, obstrucción de trac-to de salida del ventrículo dere-cho5, la aparición del síncope

por bloqueo auriculoventricularcompleto6 como consecuenciade invasión del septo interven-tricular por el aneurisma. Asi-mismo se ha comunicado, laruptura del aneurisma del senode Valsalva con fistulización ha-cia el septo interventricular7 y laexistencia de shunt izquierdo-derecho, entre la aor ta y cavi-dades derechas8, con subsi-guiente cuadro de insuficienciacardiaca de predominio dere-cho.

Otras variables clínicas son, laaparición de endocarditis, anginade pecho por obstrucción de la co-ronaria derecha y síntomas deriva-dos de la regurgitación aórtica etc.

El tratamiento de los aneuris-mas del seno de Valsalva, en de-finitiva es la cirugía, con escasamortalidad operatoria y una altatasa de supervivencia según algu-nas series quirúrgicas9.

El de nuestro caso radica en laaparición brusca de la clínica, se-guramente por la ruptura delaneurisma. La posibilidad de undiagnóstico concluyente mediantepruebas no invasivas y la necesi-dad de establecer cirugía urgen-te, ya que la evolución del cuadropodría ser catastrófica en ausen-cia de un diagnóstico precoz yuna pronta intervención quirúrgi-ca. ■

References

1. M.A.Zikri, R.W.Steward, D.M.Cosgrove. Surgi-cal correction for sinus of Valsalva aneurysm.Journal of cardiovascular surgery; Dec 1999;40, 6; 787-91.

2. Roberts WC. Honig HC. The spectrum of car-diovascular disease in the Marfan Syndrome:a clinico-morphologic study in 18 necropsy pa-tients and comparison to 151 previously re-ported necropsy patients. Am Heart J 1982;104: 115.

3. Aylin Yidirir; Mustafa Kemal Batur; Giray Ka-bakci; Ruptured aneurysm of the sinus of Val-salva in association with persistent left supe-rior vena cava. Angiology (The Journal of Vas-cular Disease); Feb 2000; 51, 2; 167-171.

4. M Ritter; E Oechslin; R Jenni. Giant congenitalaneurysm of non-coronary sinus of Valsalva.Heart; Images in cardiology; Sep 2002; 88,3; 243

5. T Tomita; T Hanaoka; M Owa; Unrupturedaneurysm of the sinus of Valsalva obstructingthe right ventricular outflow tract; Heart; Ima-ges in cardiology; Jul 2002; 88, 1; 42.

6. M I Walters, D Ettles, L Guvendik, G C Kaye.Interventricular septal expansion of a sinus ofValsalva aneurysm: a rare case of completeheart block; Heart; Aug 1998; 80, 2 202-203

7. T. Wells, MD; B. Byrd, MD; D. Neirste, MD; C.Fleurelus, MD; Sinus of Valsalva aneurysmwith rupture into the interventricular septumand left ventricular cavity; Circulation; Oct 26,1999; 100, 17; 1843-1844

8. J Hoshino, F Naganuma, R Nagai. Ventricularfibrillation triggered by a ruptured sinus of Val-salva aneurysm. Heart; Aug 1998; 80, 2, 203

9. M.A.Zikri, R.W.Steward, D.M.Cosgrove. Surgi-cal correction for sinus of Valsalva aneurysm.Journal of cardiovascular surgery; Dec 1999;40, 6; 787-91.

Mohsen Mohandes Yusefian; Fran-cisco de la Concepción Palomino.Jesús Montero Plaza; Yolanda Po-rras Ramos; José Javier GomezBarrado; Gonzalo Marcos Gomez;Orestes Vaccari; Jorge Vega Fer-nandez. Unidad de Cardiología del hospitalSan Pedro de Alcántara. Cáceres.

Aneurismas del seno de Valsalva

Ecocardiograma transesofágico que pone demanifiesto la imagen redondeado de 15x15 mm.en relación con el plano valvular aórtico, protru-yendo hacia la aurícula derecha correspondientea un aneurisma del seno de Valsalva no coronario.

Ecocardiograma transesofágico que pone demanifiesto importante jet procedente del aneuris-ma del seno de Valsalva no coronario dirigiéndosehacia cavidades derechas.



La Sociedad Española de Car-diología ha concedido el primer pre-mio de la Sección de HipertensiónArterial al mejor artículo publicadode HTA en la Revista Española deCardiología al trabajo: PAPEL PRO-NÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTE-RIAL Y DE LA DIABETES MELLITUS ENLOS PACIENTES CON ANGINA INESTA-BLE TRATADOS CON STENTS CORONA-RIOS.

De los autores: José R. López-Mínguez, María E. Fuentes, ManuelDoblado, Antonio Merchán, AntonioMartínez, Reyes González, RafaelAlonso y Francisco Alonso. Unidadde Hemodinámica y Cardiología In-tervencionista. Hospital Universita-rio Infanta Cristina de Badajoz.

Revista Española de Cardiología2003; 56:987-94.

De una manera muy resumida,los autores estudian a 279 pacien-

tes consecutivos con angina ines-table a los que se ha realizado in-tervencionismo coronario percutá-neo con stent y en los que se ana-liza el efecto de la HTA y de la Dia-betes Mellitas en un seguimiento a3 años. El 46,2% de la poblacióneran hipertensos y el 24,7% diabé-ticos. En el análisis multivariable laHTA fue una variable predictora demortalidad (OR: 4,71) siendo elúnico factor independiente de mor-talidad a los 3 años, y la DiabetesMellitas de infarto de miocardio ydel evento combinado infarto-muer-te (OR: 3). El riesgo de sufrir infar-to se triplicaba en los pacientesdiabéticos y es su principal causade mortalidad. ■

El Dr. Daniel Fdez.-Bergés delHospital Don Benito ha recibido, ennombre del estudio SIESTA y comomiembro del Comité de Dirección,la Beca de la Fundación Españoladel Corazón de Investigación clínicay básica que otorga anualmente laSoc. Española de Cardiología.

El estudio SIESTA fue diseñadopara investigar en pacientes consíndrome coronario agudo sin ele-vación del ST el comportamientode marcadores de inflamación y demuerte celular determinados ensangre desde el ingreso del pacien-te y hasta el año de seguimiento yver su evolución clínica con la hipó-tesis de que ciertos marcadorespermiten una mejor estratificaciónpronóstica precoz y tardía. En elmismo participan más de 20 hos-pitales españoles y ha concluido lainclusión de pacientes el 31 deagosto de este año. ■

C A R T A D E L E D I T O R



Curso-Taller:

Coordinación atención primaria-especializada en patologías

de alta prevalencia relacionadas con la Cardiología

22 DE NOVIEMBRE DE 2004

• Coordinación Atención primaria-Cardiología:

José María Vergeles Blanca.

Director General de Formación, Inspección y CalidadSanitaria. SES.

• Importancia del tema.

• Situación actual en Extremadura.

• Taller de Hipertensión arterial:

Francisco Javier Félix Redondo.

Médico de AP en el Centro de Salud de Villanueva de laSerena (Badajoz).

• Situación actual en nuestro medio.

• Screening desde atención primaria.

José María García de Andoain Rays.

Cardiólogo en el Hospital Infanta Cristina (Badajoz).

• Diagnóstico, manejo y seguimiento.

• Papel del Cardiologo.

Discusión de casos clínicos-vías clínicas.


• Taller de insuficiencia Cardiaca.

León Martínez de la Concha.



• Diagnóstico sindrómico (valor predictivo de losdiferentes signos y síntomas).

• Diagnóstico etiológico (Disfunción sistólica ydiastólica).

• Seguimiento y manejo por atención primaria. Papeldel Cardiólogo.

• Casos clínicos en atención primaria-vías clínicas.

José Antonio Morales Ruiz.

Médico de AP en el Centro de Salud San Fernando deBadajoz.


• Taller de cardiopatía isquémica.

Juan José García Guerrero.



• Diagnóstico.

• Seguimiento y manejo por atención primaria.

• Papel del Cardiólogo.


Juan Antonio Linares Dopido.



• Taller de fibrilación auricular.

Antonio Enrique Gordillo Higuero.

Cardiólogo en el Hospital de Mérida.


• Diagnóstico y etiología.

• Seguimiento y manejo por atención primaria.

• Papel del Cardiólogo.


Mª del Pilar Pascual Montero.


Cursos de actualización

en cardiología

Organizados por la Sociedad Extremeña de Cardiología seestan celebrando en Cáceres y Badajoz

PROGRAMA DEL CURSO CELEBRADO EN CACERES• Taller de hipertensión arterial:

30 de septiembreImpartido por D. Evelio Robles Agüero (Medico deAtención primaria del Centro de salud San Jorge deCáceres) y por D. José-Javier Gómez Barrado(Cardiólogo de la Unidad de Cardiología de Cáceres)

• Taller de Cardiopatía isquemica4 de octubreImpartido por D. Cándido Martín Gil (Medico de Atención

Primaria del Centro de salud de Torrejoncillo- Cáceres- ypor D. Jorge Vega Fernández (Cardiólogo de la Unidad deCardiología de Cáceres).

• Taller de Insuficiencia cardiaca11 octubreImpartido por José-Maria Fernández Toro (Medico deAtención Primaria del Centro de salud Hernán Cortes) ypor D. Félix Palomino Márquez (Cardiólogo privado).

• Taller de Fibrilación auricular18 octubreImpartido por D.Luis Prieto Albino (Medico de AtenciónPrimaria del Centro de salud San Jorge y por AntonioSáez ( Cardiólogo del Hospital de Plasencia)

Los talleres se realizan en el Ilustre Colegio Oficial deMedicos y cuentan con el patrocinio de los LaboratoriosPfeizer.



Los trabajos se presentarán escritos a doble espacio por una sóla cara,en papeltamaño DIN A-4 dejando márgenes de 2.5cm y en soporte informático en disquet-te de 3.5 pulgadas utilizando el procesador de texto Word para ordenadores tipoPC.Las hojas irán numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho.

Estructura

• Carta presentación firmada por el primer ponente.

• Dos juegos independientes

• Primera página con:Título del trabajoAutores(máximo 6) con dos apellidos y centro de trabajoNombre, dirección, telefóno y (fax o correo electrónico si se dispone)

• Texto del caso iconográfico con extensión máxima de dos hojasDin A-4 incluido las ilustraciones o fotografías.

• La revisión del tema tendrá una extensión máxima de 7 hojas.Si se presentaseTablas y Figuras serán en hojas aparte que incluirán:numeración de la tabla en números arábigos,enunciado o título correspondien-te,y una sóla hoja por cada tabla de papel.Las siglas y abreviaturas se acompa-ñarán siempre de una nota explicativa al pie.Las Figuras se presentarán en hoja independiente, numeradas en orden corre-lativos de aparición ,que se señalará en el texto.Se procurará utilizar papel fotográfico de buena calidad con un tamaño de9x12cm.Las fotografías irá numeradas al dorso mediante una etiqueta adhesi-va,indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo.

Bibliografía

• Se presentarán según orden de aparición en el texto con la correspondiente nu-meración correlativa.

• Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado enel Index Medicus.

• Los originales se enviarán por duplicado a la Secretaría de la Sociedad,

• Colegio Oficial de Médicos de Badajoz, Avda de Colón 21.06005.

• Los autores recibirán a la mayor brevedad información sobre la decisión tomadasobre sus trabajos,que serán valorados por el Comité Científico, y en caso deser aceptados, quedarán como propiedad permanente de la Sociedad Extreme-ña de Cardiología,y no podrán ser reproducidos en parte o en su totalidad sin elpermiso escrito del Comité Editorial.

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