revision critica de un metaanalisis
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Grupo 5:
Bogotá D.C, Febrero del 2013
REVISIÓN CRÍTICA DE LA LITERATURA: META-ANÁLISIS
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CONTEXTO
• Actividad física:
–Menor mortalidad por enfermedad cardiovascular.
–Menor mortalidad total.
• Pacientes con diabetes:
–Mayor riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular.
–Mortalidad prematura.
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MODELO BIOLÓGICO
EJERCICIO: DISMINUYE
RESISTENCIA A LA INSULINA
Cell Metabolism, 2011 .Elsevier Inc.
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OBJETIVO DEL ESTUDIO
Investigar si la actividad física total, eltiempo libre y caminar, se asoció conEnfermedad Cardiovascular y mortalidadtotal en una cohorte de individuos condiabetes.
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SIGNIFICANCIA CLÍNICA
La actividad física es una estrategiaimportante en el manejo de la DM para laprevención de complicaciones, pero hacefalta evidencia concluyente.
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TIPO DE ESTUDIO
• Estudio observacional analítico de cohorteprospectivo y meta-análisis
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COHORTE
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POBLACIÓN
• 5859 individuos con diagnóstico deDiabetes entre 35-70 años, provenientesde 23 centros de investigación de 10países europeos.
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DISEÑO DEL ESTUDIO
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Pacientes de 35-70 años del estudio EPIC
• Diagnóstico de Diabetes autoreportado confirmado por una fuentes adicional
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Ingesta energética extrema
• Pacientes de los cuales no hay información de actividad física
• Perdida de seguimiento de la informacion sobre estado vital
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DISEÑO DEL ESTUDIO• Evaluación Actividad Física Total
– Cuestionario sobre estilos de vida
– Cambridge Physical Activity Index
• Evaluación actividades de tiempo libre
–METs: Metabolic equivalents
• Caminatas
–Horas por semana
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519,978 Pacientes EPIC
6412 Individuos con diabetes confirmada
5859 Pacientes
Cambridge Physical Activity Index
1171 Inactivos
1897 Moderadamenteinactivos
1793 Moderadamenteactivos
998 Activos
27 lost to follow up.177 Ingesta extrema de
energía.349 sin información de
actividad física
Sedentaria
ManualManual pesada
De pie
Actividad ocupacional
Caminar, Ciclismo & deportes
Actividad física en tiempo libre
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ENDPOINT
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RESULTADOS
• Follow up ≈ 9.4 años
• 753 murieron (13%)
–212 por ECV (28 %)
• Actividad física total se relacionabainversamente con mortalidad por ECV
–Menor Hazard Ratio en moderadamente activos
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RESULTADOS
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Hazard Ratio
• Refleja el análisis de tiempo de sobrevida a un evento. (Tasa instantánea de riesgo o HazardRate)
• Se puede calcular en cualquier momento del estudio a diferencia del RR
(Med Clin, 2008)
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META-ANÁLISIS
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DISEÑO DEL ESTUDIO4344 Publicaciones hasta 2010 de estudios
prospectivos sobre actividad física en Medline y Web of Knowledge
12 estudios Incluídos
Calidad del estudio: Newcastle –Ottawa Scale
Los HRs e IC 95% mejor ajustadospara la categoría de actividad vs no
actividad fueron extraidosSelección del estudio, valoración de la
calidad, y extracción de datos se hicieron por dos personas distintas
Criterios de calidad: representatividad, exposición, com
probación de resultados, ajuste, seguimiento y
perdida de participantes
Análisis de fixed y random effects con ponderación de la varianza inversa usando el paquete R “meta”
Valoración de la heterogeneidad con la Q
statistics e índice I2
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Estudios
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Estudios
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Test de Heterogeneidad
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RESULTADOS
• Criterios de verificación de DM – Variaron desde auto reporte hasta test de glucosa
oral• Evaluación de actividad física con cuestionarios (8) y
entrevistas (4)• Muestras incluyeron:
– Desde 292 personas hasta 5859 (este estudio)• Follow up ≈ 12.5 años• Heterogeneidad significativa entre AF total y caminar
con mortalidad total• Disminuía niveles de HbA1c y resistencia a la insulina
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AF TOTAL
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TIEMPO LIBRE
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CAMINAR
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CONCLUSIONES
• TANTO EL ESTUDIO PROSPECTIVO COMO ELMETA-ANÁLISIS DEMOSTRARON QUE LAACTIVIDAD FÍSICA SE ASOCIA POSITIVAMENTECON MENOR MORTALIDAD EN PERSONASCON DIABETES.
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The QUORUM Statement
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The PRISMA Statement
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CRITERIOS DE HILL
• Existe un modelo biológico que explica los efectos positivos del ejercicio respecto a enfermedad cardiovascular
Plausibilidad
• Varios estudio tanto prospectivos como meta-análisis soportan la asociación.Consistencia
Gradiente biológico
• Mayores niveles de ejercicio se relacionan con menor mortalidad.
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SESGOS
Estudio Prospectivo
• Mala clasificación: Respecto a como se categorizaron los niveles de actividad física. ICD 10 y muertes por otras razones
• Medición: las comorbilidades y severidad de la enfermedad fueron auto reportadas.
• Counfounding: no se diferencio entre DM1 y DM2 evaluacion de comorbilidades.
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SESGOS
Meta-análisis
• Sesgo de publicación: Se refiere a que resultadospositivos y estadísticamente significativos tienden aser más publicados, por lo cual es casi imposibletener toda la evidencia existente.
• SIEMPRE EXISTE• Se evalúa con los funnel plots• Este estudio reportaba un sesgo de publicación
bajo .
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SESGOSMeta-análisis
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AF total y mortalidad total
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
Stan
dar
d E
rro
r
Hazard Ratio
Funnel Plot
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VALIDEZ
Interna
• Se ajustaron por muchas variables para evitar counfounding
• Improbable que los resultados se debieran al azar (valores de p < 0.05)
• Pocos lost to folow-up
Externa
• Representación de poblaciones de diversos países
• Se conoce un fundamento científico que soporte los hallazgos
• Otros estudios concuerdan con los hallazgos
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OPINION DE EXPERTOS
Dr. Duperly
“El Metanalisis muestra con claridad la forma en que seseleccionaron los estudios y se dividieron par el análisis en AFTotal, Tiempo libre, laboral y caminar, siendo consistentes losmayores niveles de Af con menor riesgo de mortalidad total ycardiovascular.”
“Creo que es un trabajo muy bien realizado y que permite sustentarlos beneficios de la AF en el Diabético. Como lo mencionan losautores es necesario complementar este trabajo con estudiosclínicos aleatorizados y controlados para fortalecer aun mas laevidencia.”
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Bibliografía1. Karin E. Bornfeldt, Ira Tabas (2011). Insulin
Resistance, Hyperglycemia, and Atherosclerosis . Cell Metabolism -Vol. 14, Issue 5, pp. 575-585
2. Huedo-Medina, T; Sanchez-Meca, J ; Marin-Martinez, F ; and Botella, J, "Assessing heterogeneity in metaanalysis: Q statistic or I2 index? " (2006). CHIP: Center for Health, Intervention, and Prevention Documents. Paper 19.
3. Martínez-gonzález ,MA et al. ¿QUÉ ES UNA HAZARD RATIO? NOCIONES DE ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA. Med Clin (Barc). 2008;131(2):65-72
4. Moher,D; Cook, D; Eastwood, S; Olkin, I; Rennie, D; Stroup, D. (1999). Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. THE LANCET • Vol 354 • November