revisión del marco conceptual y experiencias en la región
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Costos compartidos en salud
Parte I
Revisión del marco conceptual
y experiencias en la región de
las Américas y el Caribe
Proyecto “Avances y consolidación de la Cobertura
Universal en Salud en Uruguay”
OPS - OMS / DIGESNIS - DES
Diciembre de 2013
Laura Rivas
Sandra Farina
Ida Oreggioni
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Índice
Siglas ............................................................................................................................................ 3
Introducción ................................................................................................................................. 4
Objetivos .................................................................................................................................. 4
Estructura del trabajo .............................................................................................................. 5
Gasto de bolsillo y gasto catastrófico ....................................................................................... 6
Gasto de bolsillo en las Cuentas de Salud ............................................................................ 7
Gasto catastrófico y empobrecimiento en los hogares ........................................................ 8
Equidad en Salud ................................................................................................................ 12
Costos compartidos, en teoría ................................................................................................... 12
La atención a la salud, un mercado con particularidades ....................................................... 12
Riesgo moral, la conducta esperada de los usuarios. ............................................................. 15
Probando la teoría económica: experimento RAND............................................................... 17
Modalidades de costos compartidos...................................................................................... 18
Exoneraciones y exenciones a los pagos ............................................................................ 20
Críticas a los costos compartidos ........................................................................................... 20
Costos compartidos en la práctica en el mundo en desarrollo .................................................. 22
Experiencias más estudiadas .................................................................................................. 22
Cambio de rumbo................................................................................................................... 25
Eliminación de las tarifas a los usuarios ................................................................................. 27
Costos compartidos en América Latina y el Caribe .................................................................... 28
Argentina................................................................................................................................ 29
Brasil ...................................................................................................................................... 30
Bolivia ..................................................................................................................................... 32
Colombia ................................................................................................................................ 33
Chile ....................................................................................................................................... 35
Jamaica ................................................................................................................................... 36
Perú ........................................................................................................................................ 37
Conclusiones .............................................................................................................................. 38
Bibliografía ................................................................................................................................. 46
Anexo: Bibliografía Parte I .......................................................................................................... 49
3
Siglas
ASES Instituto Nacional de Seguros de Salud (Bolivia)
BRISAS Brigadas Móviles de Salud (Bolivia)
EPS Entidades Promotoras de Salud (Colombia)
EPS Entidades Prestadoras de Salud (Perú)
ESSALUD Seguro Social de Salud (Perú)
EXTENSA Extensión en Salud Áreas Rurales (Bolivia)
FONASA Fondo Nacional de Salud (Chile)
FOSYGA Fondo de solidaridad y Garantía (Colombia)
GES Garantías explícitas en Salud (Chile)
IPS Instituciones Prestadoras de Servicios (Colombia)
ISAPRE Institución de Salud Previsional (Chile)
NHA National Health Accounts (Cuentas Nacionales de Salud)
OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
OMS Organización Mundial de la Salud
ONG Organizaciones no Gubernamentales
OPS Organización Panamericana de la Salud
PAD Pago Asociado a un Diagnóstico (Chile)
PBI Producto Bruto Interno
POS Plan Obligatorio de Salud
RC Régimen Contributivo (Colombia)
RHA Autoridades Sanitarias Regionales (Jamaica)
RS Régimen Subsidiado (Colombia)
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud (Colombia)
SIS Seguro Integral de Salud (Perú)
SNSS Sistema Nacional de Servicios de Salud (Chile)
SUMI Seguro Universal Materno Infantil (Bolivia)
SUS Sistema Único de Salud (Brasil)
UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (United Nations Children's Fund)
4
Introducción
Resulta de sumo interés estudiar el tema de los costos compartidos en función de los impactos
que pueden tener en materia de salud de las poblaciones. La relación entre costos
compartidos y salud es compleja e indirecta, y la causalidad se produce por varias vías y
mecanismos; por un lado, los copagos condicionan los patrones de utilización de los servicios
de salud, y estos influyen en la salud y, por otro lado, los desembolsos impactan en el ingreso
disponible y este se relaciona de forma bidireccional con la salud (González López-Valcarcel
2007).
Si bien los costos compartidos son considerados el mecanismo más regresivo de
financiamiento de los sistemas de salud (al limitar el acceso de los individuos más vulnerables,
en materia de recursos financieros, de necesidades de salud o de ambas), la mayoría de los
países han optado en algún punto, para algún servicio o enfocado a algún grupo poblacional
específico, algún esquema de copagos o costos compartidos. El objetivo señalado para la
existencia de estos costos compartidos es el de moderar la demanda, es decir, reducir la
utilización innecesaria de servicios. En este sentido, se plantea el papel positivo que estos
pagos desempeñan en generar conciencia y sentido de la responsabilidad en el usuario
respecto a los costos que implica la utilización de los servicios.
Parece existir relativo consenso respecto a la conveniencia de que no impliquen pagos aquellas
prestaciones sanitarias personales que redundan en externalidades, como ser el caso de las
vacunas. Sin embargo, la dificultad radica en la capacidad de discriminar el consumo necesario
del innecesario, de modo de reducir la utilización innecesaria sin afectar aquella demanda
adecuada y sin perjudicar la salud de la población.
Un esquema de costos compartidos influye en el financiamiento de los servicios. Por un lado,
representa una fuente de recursos para el sistema, que pueden volcarse en mejoras de la
calidad de los servicios; éste suele ser el segundo motivo para justificar su existencia, siempre
complementando el papel asignado para moderar la demanda. Por otro lado, sin embargo, un
esquema de costos compartidos implica ciertos costos de transacción asociados al cobro de
dichas tarifas. Estas consideraciones hacen a la relación entre costos compartidos y eficiencia.
Consideraciones relativas a la equidad, por su parte, juegan un papel esencial a la hora de
valorar la conveniencia de introducir mecanismos de costos compartidos, de diseñar esquemas
de exoneraciones o exenciones y, en otros casos, al evaluar la alternativa de eliminar estos
pagos.
Objetivos
Este trabajo se inscribe en el marco de un estudio sobre los costos compartidos en Uruguay.
Los objetivos de esta primera parte del documento consisten en presentar la literatura
5
disponible considerada más relevante sobre costos compartidos –ya sean bajo la modalidad de
copagos, coseguros, tasas o cuotas moderadoras o reembolsos– tanto desde el punto de vista
conceptual como en relación con las experiencias en la región de las Américas y el Caribe. Se
pretende reflexionar, en base a estos elementos, sobre el impacto que estos pagos pueden
tener en los sistemas de salud y sus efectos en la protección financiera de la población en el
acceso a los servicios de salud. La segunda parte del documento, por su parte, se enfoca en la
política de tasas moderadoras implementada en los últimos años en el marco de Reforma del
Sistema de Salud, y la forma en contribuye al objetivo de Cobertura Universal en Salud de los
uruguayos.
Estructura del trabajo
El trabajo se estructura de la siguiente forma: se comienza con un capítulo introductorio donde
se plantea la importancia de estudiar los pagos compartidos en función de los hallazgos más
importantes de estudios como los de gasto de bolsillo en salud; su incidencia se ha medido con
un enfoque macro a través del marco provisto por las Cuentas de Salud (NHA), así como a nivel
micro, en función de la carga del gasto de bolsillo en los hogares (en particular, se presentarán
medidas del gasto catastrófico y del empobrecimiento de los hogares). Se presentarán
también algunas consideraciones relativas a la eficiencia y la equidad.
Se continúa con un segundo capítulo donde se presentan los desarrollos teóricos sobre los
costos compartidos por los usuarios. Se parte desde un enfoque amplio sobre las
especificidades del mercado de servicios de salud que sirven de base teórica para justificar su
existencia. Asimismo, se intentará conceptualizar las diversas modalidades de costos
compartidos, asociándolas a sus efectos esperados.
En un tercer capítulo se explicita el debate actual en torno a los costos compartidos en función
de la experiencia en el mundo en las últimas décadas. Por último, el cuarto capítulo pretende
describir algunas de las modalidades de costos compartidos existentes en los países de la
región de las Américas y el Caribe, en virtud de la escasa disponibilidad de literatura enfocada
en la evaluación de impactos de dichas experiencias.
El último capítulo sintetiza las visiones contemporáneas y el debate actual en materia de
costos compartidos en función de las experiencias internacionales, para concluir en una
reflexión sobre la importancia del tema en el marco de los objetivos por aumentar la
protección de los individuos de modo de aspirar a la Cobertura Universal en Salud.
El trabajo incluye un anexo que sintetiza algunas de las principales referencias bibliográficas
consultadas en la elaboración de este trabajo; el abanico incluye informes, libros y artículos
que sirvieron de base teórica sobre los costos compartidos, así como también estudios que
revisaron vastas experiencias internacionales, aportando elementos muy valiosos al debate y
reflexión sobre el tema.
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Gasto de bolsillo y gasto catastrófico
El gasto de bolsillo en salud refiere a aquellos desembolsos realizados por los hogares para la
atención de su salud en el momento de la utilización de los servicios. La OMS define el gasto de
bolsillo como todos los tipos de gastos sanitarios realizados en el momento en que el hogar se
beneficia del servicio de salud; comprende honorarios médicos, compras de medicamentos,
facturas de hospital, medicina alternativa y tradicional, al que se deducen los reembolsos
realizados por los seguros.
Se dice que un hogar enfrentó gasto catastrófico en salud cuando el gasto en servicios
sanitarios supera el umbral del 30% ó 40% de su capacidad de pago, esto es, de los ingresos
disponibles luego de satisfacer las necesidades de alimentación. Mayores gastos de bolsillo
predisponen a los hogares a enfrentar situaciones de gasto catastrófico, poniendo en riesgo la
satisfacción del resto de sus necesidades. Asimismo, la posibilidad de enfrentar este tipo de
situaciones inhibe a algunos individuos de buscar la atención de sus necesidades de salud o
dilata en el tiempo el momento de consulta o inicio del tratamiento. En este sentido es que los
costos compartidos, como componente del gasto de bolsillo en salud, pueden configurar una
barrera al acceso a los servicios.
La OMS define la Cobertura Universal en Salud como la interacción de tres dimensiones: la
cobertura poblacional, los servicios a los que la población cubierta accede y el grado de
protección financiera que obtienen los individuos (OMS 2010). De esta forma, queda explícita
la preocupación por la protección financiera de los individuos al acceder a los servicios
médicos, ya que un sistema donde la totalidad de la población esté cubierta y el paquete de
prestaciones sea integral e inclusivo, pero donde los individuos deban hacer frente a elevados
niveles pagos asociados a esquemas de costos compartidos, no tendrá la cobertura real que se
propone. En ese sentido, altos pagos de bolsillo y la consecuente imposibilidad de muchos
hogares para desembolsar los montos requeridos puede comprometer el alcance real del
paquete de prestaciones definido formalmente.
En el siguiente apartado se presentarán algunos estudios enfocados hacia la cuantificación y el
análisis del gasto de bolsillo, la medición del gasto catastrófico y del empobrecimiento
resultante de los pagos directos. Si bien son muchas las lecciones que pueden derivarse de
esta clase de estudios, debe tenerse presente que las cifras refieren al gasto realizado, es
decir, el asociado al acceso, a la utilización de los servicios, con lo cual queda por fuera de las
cifras presentadas aquel gasto potencial asociado al no acceso: el gasto que se hubiese
registrado de no existir barreras al acceso.
Este no acceso, a su vez, puede responder a barreras económicas (ya sea por altos precios de
los costos compartidos, por bajos ingresos o ambos, así como por otros costos asociados,
como ser el transporte al centro de salud, los días de trabajo perdidos, etc.), pero también a
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barreras de orden geográfico, cultural, o limitaciones por el lado de la oferta de servicios,
como ser elevados tiempos de espera o la no disponibilidad real de medicamentos o servicios
en los centros asistenciales. Será objetivo de los sistemas de salud identificar claramente las
causas de las brechas existentes entre las necesidades en materia de salud y la utilización de
los servicios y de ese modo diseñar las políticas que más eficientemente aborden el problema.
Gasto de bolsillo en las Cuentas de Salud
Las Cuentas Nacionales de Salud representan una fuente valiosa de información respecto del
gasto de bolsillo. Constituyen un marco que permite dimensionar este gasto en base a
comparaciones con otros componentes, como ser el gasto sanitario total de cada país, el gasto
público total y mediante la comparación con los gastos de los hogares en aseguramiento de
forma prepaga, por ejemplo. En la medida que los países elaboran sus Cuentas de Salud
guiados por los mismos criterios y estándares, se hace posible la comparación de sus cifras y
un seguimiento de los componentes del gasto en el tiempo.
La evidencia empírica parece sugerir mayores grados de protección financiera cuando el gasto
del gobierno en salud supera el umbral del 5% ó 6% del producto bruto interno (PBI). En base a
tal evidencia, Ke Xu et al.(Xu, Evans y Saksena, y otros 2010), se proponen estudiar la
existencia de regularidades en los distintos componentes del gasto en los países. En particular
intentan responder a la pregunta de si existe un límite a la capacidad que tiene un país para
aumentar el gasto de su gobierno y de sus hogares en salud de acuerdo al nivel de desarrollo
alcanzado. Para ello se valen de la información de gasto en salud reportada a la OMS por 185
países en el período comprendido entre 1995 y 20071.
Los autores encuentran una correlación positiva entre el PBI de los países y sus niveles de
gasto en salud, así como entre el PBI y la proporción del PBI destinada a gasto en salud. En
sentido contrario, encuentran que la participación de los gastos de bolsillo en el gasto en salud
se relaciona negativamente con el producto. Entre los países de altos ingresos el componente
predominante del gasto en salud es el del gobierno y la tendencia que surge de analizar la
evolución en el tiempo surgiere una mayor proporción del gasto del gobierno2.
Otro de los hallazgos del estudio fue que todos los componentes del gasto en salud
aumentaron al incrementarse los ingresos de los países, aunque la sensibilidad de la respuesta
al aumento del ingreso de cada uno de los componentes del gasto fue distinta y presentó
diferencias entre los países. Entre los de altos y medianos ingresos, la elasticidad del gasto
gubernamental aumenta más que proporcionalmente en relación al aumento en el PBI
(elasticidad mayor que uno), mientras que el gasto de bolsillo aumenta menos que
proporcionalmente respecto al producto (elasticidad menor a uno). Los países de bajos
1 Cuentas Nacionales de Salud actualizadas a marzo de 2010. 2 La proporción del gasto gubernamental que es destinada a salud ha aumentado en el tiempo también.
8
ingresos, por su parte, mostraron elasticidades en el entorno de 0,9 para el gasto de bolsillo y
entre 0.91 y 1,06 para el gasto del gobierno. Parece ser que el gasto total en salud de este
grupo de países no acompaña el ritmo de sus ingresos. La proporción del gasto gubernamental
total destinada a la salud ha aumentado en todos los países (siguiendo los aumentos de sus
ingresos), con excepción de los países pobres3.
A modo de conclusión, los autores señalan que los umbrales sugeridos de entre 15% y 20%
para el gasto de bolsillo y de 5%-6% para el gasto en salud del gobierno en proporción al PBI no
necesariamente se traducirán en una reducción de la incidencia del gasto catastrófico en
cualquier país. Esta es la realidad de los países ricos, pero puede estar escondiendo mayores
costos de la tecnología, poblaciones más envejecidas, etc. Los países pobres pueden estar
optando por satisfacer otras necesidades, también relegadas en el tiempo, a medida que
crecen sus economías. En el mismo sentido, pueden registrarse menores niveles de gasto del
gobierno en tales países debido a la existencia de la ayuda internacional.
Otro de los aportes importantes del documento tiene que ver con que no se registra una
sustitución entre el gasto en salud del gobierno y el de bolsillo, ya se encuentra que ambas
elasticidades-ingreso son positivas. Este hallazgo conduce a reflexionar sobre cómo utilizar los
recursos disponibles de modo de mejorar la accesibilidad y aumentar la protección financiera
de los hogares. A su vez, mayores niveles de ingreso no necesariamente darán solución a los
problemas de financiamiento de la salud; es preciso asignar prioridad a este gasto, más que
nada en los países pobres, donde las mayores necesidades de incrementos en el gasto se
hacen más presentes.
Gasto catastrófico y empobrecimiento en los hogares
Otra posible mirada sobre el gasto de bolsillo en salud, esta vez en función de sus impactos al
interior de los hogares, es la cuantificación del gasto catastrófico y la medida en la que los
hogares llegan a empobrecerse debido a los elevados pagos directos4. Las metodologías de
medición del gasto catastrófico definen que un hogar enfrentó este tipo de gastos cuando
desembolsó más del 40%5 de su capacidad de pago en servicios de salud. La capacidad de
pago, a su vez, es definida como el gasto que no es destinado a la subsistencia. El cociente
entre el monto de pagos directos y la capacidad de pago del hogar es conocido como carga de
gasto de bolsillo.
3 Encuentran una correlación negativa pero estadísticamente no significativa para este grupo. 4 Por lo general incluyen los gastos en consultas médicas, análisis de laboratorio, estudios de diagnóstico, medicamentos, los pagos por hospitalización y quedan excluidos, en la mayoría de los estudios, los costos de transporte vinculados al acceso a los centros asistenciales ni tampoco se considera como costo el ingreso que es dejado de percibir por casusa de la enfermedad o de la búsqueda de atención. 5 Algunos estudios sitúan este umbral en el 30% (por ejemplo Knaul et.al, 2011).
9
Cabe destacar que los gastos catastróficos no necesariamente son el resultado de episodios
serios de morbilidad, asociados a costos elevados y eventuales, sino que también pueden
responder a un flujo continuo de desembolsos de menor cuantía, como es el caso por ejemplo
del gasto de las personas que padecen enfermedades crónicas.
A su vez, el indicador de carga de gasto de bolsillo tomará valores más altos cuanto mayor
sean los pagos directos y cuanto menor sea la capacidad de pago; esto puede darse en la
situación en que un hogar no sea financieramente vulnerable pero deba hacer frente a un
desembolso importante. Por lo tanto, es posible observar gastos catastróficos en hogares de
bajos recursos así como en los de mayores ingresos. Asimismo, cabe notar nuevamente que
pequeños o nulos gastos de bolsillo y ausencia de gasto catastrófico no significa acceso a los
servicios, sino que puede estar ocultando, de hecho, la incapacidad de acceder a ellos.
Gasto catastrófico y empobrecimiento en el mundo
Otro de los documentos de referencia del Reporte Mundial de la Salud6 indaga sobre el gasto
catastrófico y sus causas en 89 países (que a su vez representan al 89% de la población
mundial), a partir de encuestas de hogares realizadas entre 1990 y 2003. El estudio encontró
que 150 millones de personas sufren catástrofe financiera cada año, de las cuales 100 millones
se convierten en pobres, y el 90% de ellas se encuentra en países de bajos ingresos.
Los resultados indican una incidencia del gasto catastrófico muy variable entre los países; es
virtualmente cero en algunos y asciende a más de 10% en otros7. Si bien existen gastos
catastróficos en países con distintos niveles de ingresos, el problema es más severo en
aquellos de ingresos medios. Al indagar sobre los posibles determinantes del gasto
catastrófico, encuentran que la edad incide en la probabilidad de enfrentar gastos
catastróficos de la siguiente forma: mientras que la presencia de niños menores de 5 años en
el hogar no aumenta la probabilidad significativamente, la presencia de adultos mayores de 65
sí se traduce en una mayor probabilidad de sufrir catástrofe financiera en los países de
ingresos medios8.
Por otra parte, el estudio señala que mayores niveles de prepago y menor inequidad de
ingresos se asocian a una menor incidencia del gasto catastrófico. El tipo de prepago
predominante sólo fue una variable significativa en los países de ingresos medios, en los que
se encontró que sistemas basados en la seguridad social protegen más a su población que
6 Background Paper nº 19, Protecting Households From Catastrophic Health Spending, Ke Xu, David B. Evans, Guido Carrin, Ana Mylena Aguilar-Rivera, Philip Musgrove, Timothy Evans. 7 La media asciende a 2.3% y la mediana se ubica en 1,47%. 8 Esta situación no se encuentra tan presente en los países de mayores ingresos, quienes dieron respuesta a una transición demográfica más temprana elevando sus niveles de protección social.
10
aquellos basados en impuestos9. En sentido contrario, mayores proporciones del gasto en
salud asociados a gasto de bolsillo se correlacionan con mayores niveles de gasto catastrófico.
No existen, sin embargo fórmulas universales que los países pobres puedan aplicar para
reducir los gastos de bolsillo y privilegiar los prepagos; las posibilidades quedarán supeditadas
a las realidades sociales y políticas, y los países más pobres enfrentarán desafíos más
importantes, en tanto el financiamiento de sus sistemas se ve limitado por la insuficiencia de
recursos propios (los autores sugieren utilizar los recursos externos para acompañar una
estrategia de mediano o largo plazo donde se estimule el prepago como mecanismo de
financiamiento).
Gasto catastrófico y empobrecimiento en América Latina y el Caribe
Knaul (Knaul, y otros 2011), por su parte, estudia el gasto catastrófico asociado al gasto de
bolsillo en salud en doce países de América Latina y el Caribe: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile,
Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guatemala, México, Nicaragua, Perú y República Dominicana.
Se basan en encuestas de hogares y utilizan dos tipos de indicadores, uno que compara el
gasto de bolsillo con la línea de pobreza internacional y otro que lo relaciona con la capacidad
de pago del hogar en función de su propia canasta alimentaria. El primer indicador define
gasto catastrófico como aquel incurrido por los hogares cuando su gasto de bolsillo en salud
supera el umbral del 30% de la capacidad de pago (el ingreso disponible luego de satisfacer las
necesidades de alimentación), mientras que el segundo indicador (metodología usada por
Wagstaff y vanDoerslaer) determina que un hogar incurre en gasto catastrófico cuando su
gasto es mayor al ingreso disponible luego de deducir un monto de subsistencia representado
por una línea de pobreza internacional de U$S1 PPA por persona por día.
Los resultados encontrados indican que, en términos generales, existe una mayor propensión a
sufrir gastos catastróficos en salud cuando la residencia es rural, cuando el nivel de ingresos es
bajo, cuando en el hogar viven adultos mayores y cuando se carece de aseguramiento en
salud. Se señalan, sin embargo, importantes diferencias entre países.
En todos los países menos en Argentina los gastos catastróficos en salud son más prevalentes
en las zonas rurales que en las urbanas; en Bolivia, Colombia, México, Nicaragua y Ecuador los
hogares rurales tienen una prevalencia del gasto catastrófico entre 2 y 4 veces superior en las
zonas rurales. En todos los países, con excepción de Chile, el gasto catastrófico es mayor en los
9 A este respecto, los autores advierten que el resultado puede verse influido por el hecho de que los países con mayor presencia de esquemas de seguridad social tienen una mayor presencia del prepago como mecanismo de financiamiento, ya que cuando limitan la comparación a aquellos sistemas en los que el prepago significa el 50% del gasto no encuentran diferencias, entre los sistemas basados en impuestos respecto a aquellos basados en la seguridad social, en cuanto a la capacidad que tiene cada uno de proteger financieramente a su población.
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quintiles de ingresos más bajos; en los países más pobres (Nicaragua y Ecuador) las diferencias
son incluso más acentuadas(Knaul, y otros 2011).
Los hogares con presencia de niños menores de 5 años son más propensos, en términos
generales, a sufrir gastos catastróficos, aunque el grupo etario que más parece incidir es el de
adultos mayores de 65. Se encontró, a su vez, un patrón en cuanto a la composición de los
hogares que sugiere que arreglos familiares pueden estar incorporando en mayor medida a los
adultos mayores para lidiar con la mayor carga de gasto.
En países como Costa Rica y Brasil, países con alta cobertura de la seguridad social, la
prevalencia del gasto catastrófico es 1% y 2% respectivamente, mientras que en Nicaragua,
Guatemala, Republica Dominicana, Argentina y el Chile urbano, este tipo de gastos afecta
entre el 10% y el 15% de los hogares. Se señala que existe la posibilidad de identificar,
mediante estudios de este tipo, a los grupos de la población que más expuestos están a los
gastos catastróficos, de modo de poder focalizar las políticas más adecuadas para abordar la
problemática (Knaul, y otros 2011).
En cuanto al aseguramiento, los resultados no parecen ser concluyentes, en el sentido de que
una mayor cobertura implique menores gastos catastróficos, de modo tal que se puede
interpretar que la cobertura implica un paquete de servicios que no es completo o implica
tiempos de espera prolongados (y debe recurrirse a gastos privados por fuera del esquema de
aseguramiento) o por el cual deben desembolsarse pagos de bolsillo.
Estudios como los presentados brindan elementos para dimensionan la importancia de
estudiar los esquemas de costos compartidos como componente del gasto de bolsillo y su
efecto en la protección financiera de los hogares. Los objetivos de equidad juegan un rol
central en las preocupaciones de carácter ético o moral al estudiar el sustento teórico, las
experiencias concretas y las medidas alternativas a los esquemas de costos compartidos
adoptados.
En el contexto de los estudios presentados, cabe hacer la apreciación de que la atención a la
salud es solo una de las variables que inciden en la salud; ésta última también se ve influida
por otra serie de determinantes, algunas de índole social. El gasto global en atención a la salud,
a su vez, tampoco es el único factor que incide en la atención a la salud; también influyen
elementos tales como la distribución de la diversidad de oferta de servicios sanitarios y, en
términos generales, el grado de eficiencia del sistema de salud en cuanto a la materialización
de mayores gastos en mejores niveles de atención y, luego (en la medida en que se
correlacione atención con estado de salud), en mejoras en el estado de salud de la población
(Culyer 1991).
12
Equidad en Salud
Al hablar de equidad nos referimos a aquellas diferencias que son innecesarias y evitables y
que, además, se consideran arbitrarias e injustas. En función de los principales determinantes
de los diferenciales en materia de salud, se identifican como evitables, y sus desigualdades
resultantes como injustas, las siguientes: la restricción en la elección de los estilos de vida, la
exposición a condiciones no saludables y al estrés, y el acceso inadecuado a los servicios
elementales de salud, así como también a otros servicios esenciales (Whitehead 1991). En este
sentido, ciertos esquemas de costos compartidos pueden estar diseñados de forma tal que
comprometan el acceso de los individuos a los servicios sanitarios y resulten, por ende, en
inequidades en salud.
Aunque los juicios sobre cuáles situaciones son injustas pueden tener distintas expresiones en
distintas sociedades, suele adoptarse el criterio de que injusta es una situación en la que el
grado de elección es limitado (por ejemplo, en cuanto a las decisiones sobre el estilo de vida y
trabajo), en contraposición con aquellas situaciones en las que diferencias en materia de salud
derivan elecciones voluntarias de tomar riesgos.
La equidad plena en salud, de un modo más pragmático, implica igual acceso a la atención
disponible para igual necesidad, igual utilización para igual necesidad e igual calidad de la
atención para toda la población. El acceso refiere a la capacidad real de acceder a los servicios;
además de una cobertura legal o nominal, deben ausentarse barreras tales como las
económicas, culturales, geográficas, etc., de modo que el acceso de la población sea real.
Costos compartidos, en teoría
Abordar teóricamente y desde la perspectiva económica el concepto de los costos
compartidos en la atención a la salud –ya sea bajo la modalidad de copagos, coseguros, tasas o
cuotas moderadoras o reembolsos– implica asumir que el mercado de los servicios de salud no
puede analizarse bajo la lógica neoclásica de competencia perfecta. Por este motivo, y para
introducirnos en el tema mediante una mejor comprensión de las particularidades del
mercado de servicios de salud, se comenzará por identificar las fallas que lo caracterizan.
La atención a la salud, un mercado con particularidades
La teoría económica en los años 50 vio surgir nociones como la de riesgo en los mercados,
introducida en primer término por en el Kenneth Arrow y Gerard Debreu a mediados de la
década. Estos conceptos fueron luego desarrollados por Arrow, quien en el año 1963 publica
13
su influyente artículo titulado “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care” en la
revista American Economic Review. Plantea que todas las características del mercado de
atención a la salud que lo hacen especial derivan, en última instancia, de la existencia de
incertidumbre. Señala que, cuando los mercados no proveen soluciones óptimas, la sociedad
reconocerá la brecha y surgirán instituciones no de mercado para tratar de cubrirla (Arrow
2004 [1963]).
Arrow compara el mercado de cuidados médicos con el modelo competitivo bajo certidumbre
e identifica: la existencia de los productos no comercializables (por ejemplo el interés de
individuos y organizaciones en apoyar financieramente la provisión de servicios médicos y la
comúnmente aceptada responsabilidad de los gobiernos al respecto), los retornos crecientes
(una insuficiente escala impone dificultades para la asignación de recursos en zonas de baja
densidad de población y/o reducidos niveles de ingresos), las dificultades a la entrada (factor
que cree que explica las mayores distancias respecto al comportamiento competitivo) y, en
último término, las prácticas de fijación de precios, asociadas en algunos casos a prácticas
monopólicas o de carácter corporativo (por ejemplo en la oposición a los mecanismos
aseguramiento mediante prepago).
Arrow al centrar su atención en el concepto de riesgo moral, señala el efecto de los seguros en
los incentivos. En ese sentido, plantea que sería deseable que los seguros cubrieran eventos
sobre los cuales los individuos no tengan capacidad de incidir y que una estrategia seguida por
algunas aseguradoras –en vistas de que la demanda de servicios médicos se correlacionaba de
forma positiva con el hecho de poseer aseguramiento– fue la adopción de los co-seguros.
Asimismo, enfatiza en el rol del médico en su responsabilidad en la prescripción de
medicamentos y tratamientos, elemento que reduciría el margen de acción de los usuarios de
los servicios (Arrow 2004 [1963]).
La imperfección de los mercados de la salud se basa en el no cumplimiento de los siguientes
supuestos característicos de los mercados de competencia perfecta: información completa o
perfecta, transacciones impersonales, bienes privados, motivación personal como motor de las
decisiones, atomización de compradores y vendedores, libre entrada y salida para los
productores, productos homogéneos. Dichos supuestos, sin embargo, no se cumplen en el
campo de la atención médica (Olsen 2009).
La información en los mercados de servicios de atención a la salud es imperfecta en dos
sentidos: los individuos no tienen forma de predecir el momento de ocurrencia de los
episodios de enfermedad y tampoco los costos que estos traen aparejados, con lo cual la
planificación del gasto asociado al cuidado de la salud es virtualmente imposible, incluso en
horizontes temporales acotados. Asimismo, los pacientes carecen de información acerca de la
calidad de los servicios asistenciales, o al menos tienen menos información en relación a
aquella que poseen los médicos. El supuesto de las transacciones impersonales no es tampoco
aplicable a la realidad de un sector donde la confianza en el cuerpo médico y en el perfil del
14
profesional (como uno orientado hacia la comunidad y no hacia el interés personal) es un
elemento clave (Olsen 2009).
Por otro lado, el mercado de servicios de salud cuenta con numerosos ejemplos de bienes o
servicios que no categorizan como bienes privados, sino como bienes públicos, definidos estos
por las condiciones de no-rivalidad en su consumo (la utilización por una persona no impide el
uso por parte de otras) y por la no-exclusión (esto es, la imposibilidad de excluir a una persona
de la utilización del bien o servicio en cuestión). El rol de las externalidades en el campo de
salud también la aleja de los supuestos neoclásicos para el análisis de mercados de
competencia perfecta.
El supuesto de egoísmo por detrás de todas las acciones de los individuos en el marco de los
mercados encuentra sus contraejemplos en las donaciones de individuos y organizaciones
hacia instituciones proveedoras de servicios de salud orientadas a quienes carecen de acceso.
Asimismo, los profesionales de la salud intentan alejarse de la imagen de individuos motivados
por el interés personal, y así incluso también lo hacen algunas empresas proveedoras de
servicios relacionados con la salud. El supuesto de atomización de compradores y vendedores
también se ve limitado en tanto operan, en varias circunstancias, condicionantes asociadas a
la escala de los mercados o con la profunda especialización de los profesionales, que los
termina por convertir en recursos escasos en su área o especialidad.
La entrada al mercado para los proveedores de servicios de salud está claramente limitada a la
posesión de licencias para practicar la profesión. La salida del mercado, por su parte, podría
considerarse relativamente libre en tanto los profesionales pueden optar por dejar de ofrecer
sus servicios. La competencia en el mercado se ve cuestionada también por factores asociados
a la escala necesaria para la provisión de ciertos servicios donde los costos fijos son altos y la
demanda puede no ser suficiente. Para finalizar, los productos no son homogéneos entre
proveedores, situación que se hace visible por ejemplo en la industria farmacéutica, que, bajo
distintos nombres comerciales y con distintos precios, comercializa las mismas drogas, o
sustancias ligeramente distintas.
A modo de síntesis, podría decirse que el mercado de atención de la salud se distingue por la
presencia de ciertas características que hacen que su abordaje teórico, así como sus decisiones
de política, deban analizarse de una forma particular. Siguiendo a Robert Evans, el mercado de
servicios de salud tiene las siguientes características fundamentales: la incertidumbre, las
asimetrías de información y las externalidades. Una atención inadecuada puede implicar
simultáneamente la subutilización de ciertos servicios sanitarios y la sobre utilización de otros,
en función del estado de salud de cada individuo (Evans 1984).
Los desarrollos teóricos que plantean la conveniencia de que los costos sean compartidos por
los usuarios se basan en una modalidad de comportamiento, asignado a los individuos,
denominado riesgo moral.
15
Riesgo moral, la conducta esperada de los usuarios.
La teoría económica reconoce dos tipos de riesgo moral, dependiendo del momento en el que
ocurren tal tipo de conductas. El primero se ha dado en llamar riesgo moral ex ante y se asocia
con el cambio en el comportamiento de los individuos una vez que estos reciben cobertura
bajo algún régimen de aseguramiento, pero antes de la ocurrencia del evento ante el cual
están cubiertos. Se plantea que los individuos asegurados se vuelven menos cuidadosos (o más
arriesgados), razón por la cual la probabilidad de la ocurrencia de tal evento es mayor entre los
individuos asegurados.
Una de las críticas que se le puede hacer a este postulado es que en el campo de la salud (en
contraste con los mercados de seguros de viaje o de automóviles, por ejemplo) otras
consideraciones –además de las financieras– entran en juego a la hora de determinar las
conductas, como ser el malestar asociado a la enfermedad, la pérdida total o parcial de alguna
función e incluso el riesgo de muerte. Cuanto mayor sea la importancia que se otorgue a estos
otros factores sobre los financieros, menor será la presencia de conductas asociadas al riesgo
moral ex ante entre los individuos. Llega a plantearse incluso la idea de la utilización de los
servicios de salud no como un “bien” sino como un “mal necesario”(Olsen 2009).
Por otro lado, se habla de riesgo moral ex post para identificar aquellas conductas que, una vez
ocurrido el episodio de enfermedad, implican una utilización de los servicios mayor que lo que
se hubiera esperado en ausencia del seguro. Cabe destacar la diferencia entre el consumo de
aquellos bienes o servicios que el individuo puede demandar libremente respecto a aquellas
prestaciones que requieren de prescripción o referenciación previa. Cobra relevancia,
entonces, el rol del médico, en el sentido de que los diversos niveles de discrecionalidad en el
ejercicio de su profesión –respecto a un tercer pagador, por un lado, y al paciente, por otro–
redundarían en distintos niveles de consumo de servicios.
Zweifel y Manning hablan de tres tipos de riesgo moral: ex ante, ex post estático y riesgo moral
ex post dinámico. Los dos primeros tipos de riesgo moral refieren a la tendencia a evitar
conductas preventivas y a la propensión a consumir una mayor cantidad de servicios,
respectivamente. La tercera expresión del riesgo moral refiere a la preferencia de los usuarios
por acceder a la última tecnología disponible, generalmente de más alto costo (Zweifel y
Manning 2000).
Los autores señalan que, dado que la prevención y la tecnología médica tienen distintos tipos
de costos y efectos sobre la salud, los distintos tipos de riesgo moral deberían ser analizados
por separado, tanto en el plano teórico como en lo que refiere a los estudios empíricos. La
mayor parte de la evidencia, sin embargo, surge de estudios que han puesto su foco en el
riesgo moral ex post estático y han estudiado sus efectos sin desagregar adecuadamente entre
los distintos tipos de atención (preventiva, curativa, de emergencia, etc.). Asimismo, estos
autores sugieren la importancia de estudiar el riesgo moral en interacción con otro tipo de
incentivos, como ser por ejemplo, el del médico en la determinación de las prescripciones,
16
indicaciones y referencias, en función de que las empresas aseguradoras pueden instarlos al
racionamiento.
Es importante conocer los incentivos para explicar el comportamiento de los individuos e
incidir en él. Los individuos no sólo quieren tener buena salud, sino que también persiguen
otros objetivos, por lo cual el consumo de un bien o servicio de atención a su salud tiene
costos de oportunidad (asociados a los otros bienes y servicios que dejan de consumir al
momento de optar por adquirir un determinado servicio sanitario). Asimismo, los precios y el
ingreso no son la única restricción, también está el tiempo dedicado a la búsqueda y obtención
de atención a la salud, el que también supone costo de oportunidad: el trabajo u ocio al que se
renuncia al dedicar tiempo a la atención sanitaria (Zweifel y Manning 2000).
Algo que también debería incorporarse al análisis es aquel ingreso perdido asociado al tiempo
no trabajado, ya sea en el período de atención a la enfermedad (en cuyo caso el universo de
análisis es la población en actividad laboral y puede verse determinado por el régimen de
seguro por enfermedad), como en relación al dedicado a las consultas de prevención o control
(que dependerá de las facilidades que otorgue a los trabajadores la legislación vigente en
materia laboral de cada país).
Otro de los fenómenos asociados a la asimetría de información en el mercado de servicios de
salud es la selección adversa, es decir, la existencia de una mayor propensión a asegurarse por
parte de aquellos individuos con mayor riesgo a enfermar –bajo el supuesto de que las
personas conocen mejor sus hábitos de vida, antecedentes, etc. y el impacto de estos
determinantes en su estado de salud–. Este factor incide en el precio de la prima por
aseguramiento, la que será fijada en base a criterios que pueden no reflejar los verdaderos
costos asociados a los riesgos de los individuos en cuestión.
Zweifel y Manning reflexionan en torno a una serie de estudios empíricos –algunos
experimentos naturales y otros en base a la comparación de individuos observados–, que
datan desde mediados de la década del 60 en adelante, y que se llevaron a cabo en países
como Estados Unidos, Canadá y Taiwan10. Su objetivo era el de aproximarse a una medida del
riesgo moral, formalizada bajo la forma de la elasticidad precio de la demanda. La evidencia
recogida por dichos estudios sugiere que mayores gastos de bolsillo se asocian a menor
consumo de servicios médicos, aunque la magnitud de la sensibilidad esperada varía en los
distintos estudios.
Uno de los experimentos más influyentes fue el RAND Health Insurance Experiment, que surgió
como iniciativa en respuesta a las dudas existentes sobre posibles sesgos en estudios
anteriores, así como sobre la posibilidad de generalizar las conclusiones de ellos extraídas.
10 Estudios tales como el de Connecticut, el de la Universidad de Stanford, en la provincia de Saskatchewan (Canadá), los MediCal Studies, GHC Studies, etc.
17
Probando la teoría económica: experimento RAND
Entre los años 1974 y 1981 fue desarrollado en los Estados Unidos un experimento cuyos
resultados se han aplicado –tanto en el campo de la teoría como en el de las políticas
sanitarias– en una diversidad de contextos, fenómeno que amerita una breve referencia. El
famoso experimento RAND (Health Insurance Experiment) fue diseñado con el objetivo de
analizar el comportamiento de la demanda de servicios médicos ante las variaciones en los
precios a pagar por los usuarios.
El resultado más influyente del experimento radicó en el cálculo de la elasticidad de la
demanda de los pagos de bolsillo, la cual fue determinada en -0,2. En una revisión del
experimento tres décadas después, Aviva Aron-Dine, Liran Einav y Amy Finkelstein, reconocen
el antecedente que representa el experimento RAND, en tanto configuró una primera
aproximación empírica a la medición del riesgo moral, a través de técnicas innovadoras para la
época y con el objetivo de poner en tela de juicio el argumento que se sostenía entonces: que
la atención médica respondía a las necesidades de los individuos y no era, por lo tanto,
sensible a posibles variaciones en sus precios.
Sin embargo, llaman la atención sobre el hecho de que las condiciones en las que se realizó
este experimento específico probablemente sean muy distintas respecto a los contextos en los
que se ha aplicado sus resultados. De hecho, plantean que no es adecuado considerar un
parámetro único cuando los contratos de aseguramiento por lo general no son lineales, es
decir, el precio que enfrenta el consumidor en ciertos seguros decrece en la medida que se
acumulan sus gastos, por lo que los precios al final del año pueden ser distintos que al
comienzo, y en el mismo sentido serán distintas las conductas de consumo.
Asimismo, el trabajo de estos autores aporta una dosis de realidad señalando algunos factores
adicionales relativos a la heterogeneidad en las necesidades de la atención; específicamente,
que los servicios ambulatorios con relativa seguridad son más proclives a mayores
elasticidades, mientras que los servicios de internación se asocian a una elasticidad menor, en
tanto su consumo responderá en mayor medida a la necesidad, y con relativa independencia
del precio fijado.
Siguiendo a Zweifel y Manning, se podría agregar una crítica adicional que tiene que ver con el
hecho de que existe un sesgo de selección por parte de los individuos, en el sentido de que
estos optan por un determinado plan de aseguramiento atendiendo a sus necesidades y
preferencias; aquellos individuos con mayor aversión al riesgo o con un peor estado de salud
percibida, optarán por planes más inclusivos en términos de las prestaciones cubiertas y/o con
menores niveles de copagos. Por esta razón, los planes con copagos más elevados podrán
tener una menor utilización pero no debido a los mayores precios sino porque justamente los
individuos que los eligen son relativamente más sanos. (Zweifel y Manning 2000)
18
Modalidades de costos compartidos
Los pagos de bolsillo pueden tomar tres formas: pagos directos, costos compartidos y pagos
informales. Los pagos directos son aquellos pagos por bienes y servicios que no están cubiertos
por ninguna forma de prepago o aseguramiento. Los costos compartidos refieren a la provisión
de los servicios de salud que requieren que el individuo cubierto pague parte del costo del
servicio de salud recibido. Los pagos informales son aquellos pagos extra-oficiales que hacen
los individuos para acceder a los servicios de salud pero cuyo financiamiento debería estar
cubierto por ingresos mancomunados; a veces se los denomina “pagos por debajo de la mesa”
(Jemiai, Thomson y Mossialos 2004).
Este trabajo se enfoca en la segunda modalidad de pagos directos: los costos compartidos. Si
bien no existe una categorización única, Jemiai (2004) plantea que los costos compartidos
pueden tomar tres formas fundamentales: copagos (el usuario paga una suma fija o tarifa
plana por el producto o servicio), coseguros (el usuario paga una proporción fija del costo y el
asegurador paga el resto) y deducibles (el usuario paga hasta una cantidad fija de los gastos y
la aseguradora se hace cargo de los gastos que excedan esa cantidad).
La literatura identifica, de forma un tanto simplificada, el concepto de “copago óptimo” como
aquel que consigue igualar los beneficios y los costos derivados del seguro, es decir, el valor en
el que los costos del consumo excesivo se equiparan a los costos del riesgo con el que el que se
enfrenta el paciente. En el mismo sentido, pero desde otra óptica, el copago óptimo sería el
que logra un equilibrio entre la reducción del riesgo moral y el aumento del riesgo financiero al
que quedan expuestos los individuos; para que esto último ocurra, los copagos deben
acompañarse de límites a los umbrales de gasto que los pacientes deban afrontar (González,
Pinto Prades y Porteiro 2011).
Beatriz González López-Valcárcel señala la complejidad en las relaciones causales entre costos
compartidos y salud, ya que los copagos influyen en los perfiles de utilización de los servicios
sanitarios, y estos influyen en la salud, pero también se producen efectos vía renta, ya que los
desembolsos impactan en el ingreso disponible, el que, a su vez, se relaciona
bidireccionalmente con la salud. La autora identifica dos posibles objetivos de los costos
compartidos: el recaudatorio y el de reducir el abuso en el consumo, esto es, reducir la
utilización innecesaria (la que no aporta salud pero genera costos, o sea, el asociado con el
riesgo moral). Dado que el objetivo recaudatorio, según González López-Valcárcel, no
corresponde al sistema de salud, sino al sistema fiscal, el propósito de compartir costos es
moderar la demanda. El desafío a la hora de diseñar un sistema de costos compartidos es el de
reducir la utilización innecesaria sin afectar aquella demanda adecuada y sin perjudicar la salud
de usuarios y de las poblaciones, tanto en el corto como en el largo plazo.
En ese sentido, el diseño del sistema de costos compartidos elegido condicionará el efecto
obtenido. La autora plantea diferencias en efectos esperados en función de una serie de
criterios tipológicos. Los copagos pueden ser por acto, por periodo de tiempo o por proceso. A
19
su vez, pueden ser copagos por acción (por consumir) y copagos por omisión (no utilizar los
recursos terapéuticos prescritos). Pueden ser copagos incondicionales o condicionales (cuando
el acceso al tratamiento se condiciona al cumplimiento de una rutina o conducta por parte del
paciente). También, en vez de los copagos negativos, pueden diseñarse incentivos positivos
(premios por mejoras en los de estilos de vida, por incorporar ejercicio físico). Por otro lado,
los copagos pueden ser sobre inputs (medicamentos por ejemplo) sobre procesos (el cuidado
de un paciente crónico durante un lapso de tiempo) o sobre resultados (en caso de que una
cierta intervención sea exitosa, por ejemplo).
Otro elemento que la autora señala en cuanto al diseño del sistema de costos compartidos es
el efecto en los precios relativos, ya que de introducir un pago por determinados servicios y no
por otros, se podrá desviar consumo de un tipo de atención a otra (por ejemplo, si se comienza
a cobrar un copago por la atención primaria, las consultas de urgencias y de especialidades
aumentarían su frecuencia).
Tiene sentido moderar la demanda que es iniciada por el paciente; aquella que es la
consecuencia de la indicación médica no estaría en el marco de la lógica del riesgo moral. Esto
dependerá de la discrecionalidad del médico –en términos de la independencia respecto de la
voluntad del paciente– en la indicación de los tratamientos. A su vez, la práctica médica
presenta mayores o menores grados de variabilidad en las distintas áreas geográficas. La
autora, siguiendo a Wennberg, plantea la utilidad de identificar los servicios médicos en
efectivos, sensibles a la oferta y sensibles a las preferencias. Los primeros son aquellos para los
que la práctica está protocolizada (la apendectomía por ejemplo), por lo cual compartir costos
no sería recomendable, dada la poca evidencia de utilización innecesaria y la reducida
injerencia del paciente en la demanda. Los servicios sensibles a la oferta son aquellos para los
que se registran tasas poblacionales de utilización mayores allí donde los recursos están más
disponibles, por lo cual compartir costos parece ser una buena alternativa. Se señala, sin
embargo, la conveniencia de poner más énfasis en los incentivos a los proveedores. En último
lugar, los servicios sensibles a las preferencias también tienen altas tasas de variabilidad, pero
contribuyen al bienestar social, al resolver necesidades médicas.
Evans et al. (1983) plantea que la introducción de copagos es problemática si la respuesta a
estas cuatro preguntas es afirmativa: ¿se trata realmente de un servicio sanitario?, ¿es un
servicio efectivo?, ¿es un servicio clínicamente necesario?, ¿es un servicio para el que casi no
existen alternativas? Según la teoría económica, los copagos deberían ser menores para
servicios con una menor elasticidad-precio, aunque, desde el punto de vista de las mejoras del
estado de salud, el copago debería ser menor para los servicios de mayor efectividad. Ambos
criterios coincidirán si el individuo está bien informado y capacitado para decidir (Puig-Junoy
2007). Esta realidad no es de esperar, con lo cual el rol del médico en la indicación de los
tratamientos adquiere predominancia y se torna importante reducir la variabilidad en la
práctica médica.
20
Al hablar de costos compartidos es ineludible la referencia a otros conceptos asociados a las
excepciones al pago de las tarifas, cuyas modalidades más difundidas son las exoneraciones
(“waivers”) y las exenciones (“exemptions”).
Exoneraciones y exenciones a los pagos
Siguiendo a Bitrán (Bitrán y Giedion 2003), una exoneración es un derecho concedido a un
individuo a obtener servicios de salud en ciertos centros sin costo o a un precio reducido. Las
exenciones, por su parte, no se asocian a los individuos sino a los servicios provistos; un
servicio exento es aquel que es brindado sin cargos o a un precio reducido. Las exenciones son
introducidas principalmente persiguiendo objetivos de eficiencia, para corregir fallas de
mercado, para promover el consumo de servicios de salud específicos, incluyendo aquellos que
son subvalorados por la población, que tienen externalidades o que son bienes públicos
(vacunas por ejemplo).
Las exoneraciones y exenciones pueden combinarse, con lo cual algunos individuos (por
ejemplo los más pobres o aquellos que sufren ciertas patologías o tienen determinada edad)
tendrían derecho a determinadas prestaciones sin cargo o a un precio más reducido. Diseñar e
implementar un sistema de exenciones es relativamente más sencillo que diseñar uno de
exoneraciones, ya que en el primero no es necesaria la identificación de los beneficiarios sino
que se define a partir del servicio a prestar. La provisión universal de servicios de salud
públicos, sin cargo para el usuario, financiados a través de presupuestos históricos, constituye
un sistema generalizado de exenciones (Bitrán y Giedion 2003).
Críticas a los costos compartidos
Los críticos de las tarifas a los usuarios plantean que son mayores los daños que los beneficios
que producen; mientras que el ingreso extra que significan es pequeño en relación al total de
los recursos, tienen un efecto adverso sobre los sectores más pobres. Muchas veces los
recursos obtenidos reemplazan subsidios públicos, con lo cual las fuentes de financiamiento de
los proveedores públicos tampoco se expanden de manera sustantiva (Bitrán y Giedion 2003).
Aquellos quienes se oponen a las tarifas a los usuarios también cuestionan su papel en la
inhibición de la demanda superflua (Bitrán y Giedion 2003); en los países pobres, de hecho,
existe una subutilización de los servicios médicos en vez de un exceso en su uso. Asimismo, en
respuesta a aquellos que plantean que las tarifas pueden servir para canalizar la demanda
hacia el primer nivel de atención, los críticos de los copagos señalan que una forma más
eficiente y equitativa es mejorando la calidad de los servicios de primer nivel a través de la
reasignación de fondos; de esa forma los proveedores de servicios estarán en mejores
21
condiciones de ofrecer servicios acordes a las necesidades (Dercon and Ruttens 1998, en
(Bitrán y Giedion 2003).
Otros académicos, como por ejemplo Jens Holst, son muy críticos respecto a los esquemas de
costos compartidos, en tanto se basan en el tratamiento del sector salud derivado de un
enfoque económico de corte neoclásico que aplica análisis de mercados competitivos y sin
fallas. Según Holst, la visión sobre el rol del paciente y la percepción de la atención a la salud se
han modificado en las últimas décadas, derivando en que en muchos casos la salud ya no sea
vista como un derecho humano o social, sino que ha venido ganando terreno una
consideración de la salud, ya no como bien público sino, más bien como producto sujeto a los
mismos mecanismos de mercado que los demás bienes. En este marco, plantea Holst,
aumenta la preocupación por evitar incurrir en costos innecesarios y es así como los copagos o
costos compartidos surgen como la alternativa de relativo consenso para evitar una supuesta
“explosión de costos”.
El autor llama la atención sobre el hecho de que, en vez de actuar del lado de la oferta (por
ejemplo a través de limitar la cantidad de proveedores, regular presupuestos o precios,
controlar a la industria farmacéutica o de equipamiento médico o incluso reformas más
profundas), se opte por políticas de costos compartidos por los pacientes (Holst 2007). Sin
embargo, según la evidencia que analiza, enfocada en los países industrializados, los riesgos
asociados a los pago de bolsillo en la atención de la salud a menudo superan con creces los
beneficios esperados. Holst llama la atención en el dominio –a su juicio, inquebrantable– que
ha tenido la teoría del riesgo moral, tanto en la Economía de la Salud, como también en los
debates de política social y de desarrollo, cuando lo que se observa es una carencia absoluta
de datos clínicos, epidemiológicos, psicológicos, sociológicos o incluso en lo que refiere a los
indicadores económicos para la medición objetiva del riesgo moral (Holst 2007).
Plantea también que no deben ignorarse las relaciones de poder real en el sistema de salud, en
tanto las decisiones más costosas no las toma el paciente sino el médico tratante; el diseño de
los arreglos de pago determina en gran medida los servicios prestados por los proveedores
(Holst 2007). En esa misma línea, plantea que los estudios sobre el efecto de los copagos
deben siempre tener en cuenta el comportamiento del proveedor si se plantean proporcionar
evidencia empírica. Su crítica al argumento de los costos compartidos como estrategia para
contener costos se basa en que muchas veces los costes derivados de intervenciones
postergadas en el tiempo, asociadas al efecto inhibidor de los copagos, pueden superar los
ahorros; no todas las consultas médicas evitadas implican necesariamente una ganancia, así
como no todas las recetas que dejen de prescribirse reducirán necesariamente los costos del
proveedor. A esto se suman los efectos sobre aumentos en la incapacidad para trabajar y
sobre las pérdidas de productividad.
Asimismo, Holst señala los costos de transacción asociados al funcionamiento de los esquemas
de recolección de fondos mediante copagos y a los mecanismos de exoneraciones. El autor
plantea que los costos compartidos y copagos no contribuyen a la sostenibilidad financiera de
22
los sistemas sanitarios sino que mejoran la situación de salud de aquellos en mejor posición en
detrimento de los enfermos y los pobres, por lo cual, esta opción de política sólo se justifica
cuando todas las demás opciones hayan sido consideradas y agotadas. Los reducidos
hipotéticos beneficios no justifican los riesgos que se corren de perder la aceptación del
sistema de protección social, así como tampoco el posible peligro de los aumentos de costos a
mediano y largo plazo (Holst 2007).
Costos compartidos en la práctica en el mundo en desarrollo
Si bien diversos esquemas de costos compartidos se han aplicado hace ya varia décadas en los
sistemas de salud de todos los continentes, 1987 fue un año bisagra en lo que refiere a los
copagos en el mundo en desarrollo, principalmente en los países de África. Los ministros de
salud africanos, reunidos en Bamako, Malí, discutieron y aprobaron una iniciativa en relación a
la introducción de tarifas a los usuarios (“user fees”) al momento de la provisión de los
servicios asistenciales en los centros públicos, como estrategia para revitalizar las reformas de
atención primaria en salud. La denominada Iniciativa de Bamako se basaba en la convicción de
que el cobro de estas tarifas aumentaría la equidad y la eficiencia –al ver incrementados los
ingresos disponibles–, también elevarían la calidad y la cobertura –al reducir demanda
innecesaria–, y cambiarían los patrones de atención desde los costosos servicios de internación
hacia los menos onerosos servicios de atención primaria, a la vez de proteger financieramente
a los pobres mediante regímenes de exenciones a las tarifas (Save the Children 2005).
Asimismo, la Iniciativa de Bamako implicaba que las localidades tendrían mayor injerencia en
cuanto a la administración de los recursos, lo que permitiría fortalecer la oferta de servicios
considerados más esenciales de acuerdo a la realidad de cada comunidad local.
La Iniciativa fue propuesta por el Banco Mundial en el marco de las reformas estructurales –
que requerían que los países de menores ingresos recortaran su gasto social, entre ellos el
gasto en salud, y para quienes el flujo de préstamos internacionales quedarían condicionado al
cumplimiento de este requerimiento– y apoyada por UNICEF y la OMS. Hacia 1993, el 90% de
los países africanos subsaharianos había implementado alguna variante de la Iniciativa de
Bamako11.
Experiencias más estudiadas
La literatura sugiere que, en términos generales, la implementación de las tarifas a los usuarios
(pagos oficiales cobrados por los prestadores públicos de salud) tuvieron un efecto negativo en
11 Amparo Hernández Bello, Carmen Rico de Sotelo (editoras), Protección social en salud en América Latina y el Caribe. Investigación y políticas, 2011.
23
la equidad en el acceso, ya que se produjo una menor utilización de los servicios y en tanto
fueron los pobres los más afectados por esta medida (James, y otros 2006). Los estudios
enfocados en las experiencias de países en desarrollo (mayoritariamente del África sub-
sahariana) muestran cómo, en el caso de los tratamientos de largo plazo (el HIV/SIDA por
ejemplo), las tarifas pueden atentar contra su continuidad.
Las experiencias, sin embargo, son distintas en cada país. En países como Camerún, Guinea,
Mauritania y Benín se evidenciaron aumentos en la utilización de los servicios, a través de la
mejor calidad (mayor disponibilidad de recursos humanos, medicamentos e insumos médicos)
derivada de los aumentos en la recaudación vía tarifas. Por el contrario, la mayoría de los
países del África sub-shariana tuvo experiencias desfavorables tras la introducción de las
tarifas. Tal es el caso de Burkina Faso, Kenya, Tanzania y Zimbawe, donde la utilización de los
servicios disminuyó, así como en la República Democrática del Congo, a pesar de las mejoras
en la calidad. En Burundi, en Ghana y en Etiopía los mecanismos de exenciones a la población
más vulnerable no funcionaron adecuadamente, así como también en Sierra Leona, donde la
población rural pobre fue la más afectada (James, y otros 2006).
En algunos casos se han registrado efectos mixtos, como ser en el caso de Zambia (la
utilización bajó en los servicios donde se cobraban tarifas pero aumentó para aquellos
servicios con exenciones), o el de Nigeria (aumentó el consumo de tratamientos para la
malaria, pero los que más se beneficiaron fueron los ricos y con mayor nivel educativo). Por su
parte, ciertos estudios iniciales mostraban efectos que iban en un sentido y evaluaciones
posteriores cambiaron las conclusiones. Tal es el caso de Níger; mientras que estudios pilotos
habían mostrado que las tarifas no afectarían el acceso debido a las mejoras en la calidad, la
implementación de la política a escala nacional permitió concluir que el resultado era un
descenso en la utilización.
En Sudán, las exenciones a embarazadas y niños menores de 5 años con malaria, financiadas
por el gobierno, resultaron en aumentos importantes de la utilización de servicios sanitarios.
En Malí, por su parte, el efecto parece ser neutro o ligeramente positivo, indicando que los
aumentos de los precios no fueron los únicos determinantes; la mejora en la calidad
contrarrestó el posible descenso en la utilización.
En China la literatura muestra resultados adversos en tanto aumentó la utilización de servicios
innecesarios y se redujo la de servicios socialmente deseables. En Camboya, por su parte,
algunos estudios sugieren que mejoró el acceso a través del mecanismo de sustitución de
tarifas por pagos informales en el período anterior (Barber et al, 2004 y Akashi, 2004),
mientras que otro estudio muestra que esa mayor utilización total implicó una menor
utilización por los sectores más pobres de la población (Jacobs y Price, 2004), con lo cual la
evaluación de la medida podría valorarse como negativa.
Se sugiere, sin embargo, tener cierta precaución al interpretar los resultados de cada estudio,
ya que las metodologías utilizadas para la medición del efecto de las políticas varían entre
24
países. Asimismo, la mayor parte de estas intervenciones fueron adoptadas en un marco más
general de políticas, haciendo difícil discriminar los efectos de las medidas asociadas a las
tarifas a los usuarios de los impactos de las demás políticas (James, y otros 2006).
Valéry Ridde et al. revisan y sistematizan la literatura sobre los efectos distorsionantes de las
políticas de exenciones de tarifas a los usuarios en los sistemas de salud, partiendo de la base
de que los sistemas de salud serán efectivos y equitativos siempre y cuando sus distintas
funciones trabajen al unísono, de modo que cualquier cambio tendrá un efecto en cada
función (Ridde, Robert y Meessen, A literature review of the disruptive effects of user fee
exemption policies on health systems 2012).
Las modalidades de costos compartidos, ampliamente aplicadas en todo el mundo, han
adoptado muy diversas formas y obtenido resultados muy diferentes. Bitrán identifica algunas
experiencias como exitosas en términos de la incidencia de los beneficios en la población. Los
países que diseñaron e implementaron cuidadosamente sus sistemas de exenciones –por
ejemplo, Tailandia e Indonesia– fueron más exitosos que los países que no los planificaron de
forma concienzuda tales sistemas –Ghana, Kenia, Zimbabue– (Bitrán y Giedion 2003).
A partir de las experiencias de países como Camboya, Ghana, Kenia, Indonesia, Tailandia y
Chile, Zimbabue, los autores plantean una serie de lecciones aprendidas. En términos
generales, algunas de ellas son: la información sobre los derechos a exoneraciones y
exenciones debe difundirse correctamente de modo de lograr el alcance que la medida se
propone, el personal debe estar suficientemente capacitado y contar con los recursos
necesarios, las compensaciones a los proveedores no debe involucrar procedimientos
burocráticos lentos y debe basarse en fondos estables, los umbrales de ingreso deben
adaptarse a los cambios en las condiciones económicas y debe evaluarse la utilidad de
aplicarse en casos donde el sector informal es mayoritario, las múltiples dimensiones de la
vulnerabilidad requieren un diseño cuidadoso de los mecanismos de protección, el criterio que
deben cumplir los beneficiarios debe estar determinado de forma clara (“falta de recursos”,
por ejemplo, es un criterio demasiado vago) y debe monitorearse la correcta asignación de los
beneficios.
El citado trabajo identifica el funcionamiento del esquema financiación como la clave del éxito
de un sistema de exenciones; aquellos sistemas que compensan financieramente a los
proveedores por la concesión de exenciones (como ser el caso de Tailandia, Indonesia y
Camboya) han tenido más éxito que aquellos que esperan que el proveedor absorba el costo
de las exenciones (por ejemplo Kenia). Asimismo, allí donde existen sistemas de exención, el
rendimiento mejorará si los reembolsos se efectúan con puntualidad. Otros de los factores
identificados en aquellas experiencias exitosas incluyeron la amplia difusión de información
entre los potenciales beneficiarios respecto a la disponibilidad y procedimientos de exención,
la concesión de apoyo financiero a los pacientes pobres por otros costos asociados a la
atención (alimentación y el transporte para pacientes y sus familiares, como sucedió en
Camboya), y la existencia de criterios claros para la exenciones, elementos que reducen la
25
confusión y la ambigüedad entre los responsables de la gestión del sistema y sus potenciales
beneficiarios.
Cambio de rumbo
A medida que las experiencias en la introducción de las tarifas empezaron a mostrar sus
limitaciones en cuanto a su objetivo de favorecer el acceso a través de las mejoraras en la
calidad derivadas de un potencial fortalecimiento de los recursos disponibles, la discusión y las
políticas a implementar cambiaron de rumbo.
En un primer momento, el discurso surgido con la Iniciativa de Bamako se re-orientó hacia uno
que continuaba defendiendo su existencia en tanto darían lugar al siguiente paso hacia el
desarrollo del aseguramiento, bajo el razonamiento de que sin pagos en el sistema público, no
habría incentivos para contratar un régimen de aseguramiento (Save the Children 2005). Esta
visión fue sucedida por una postura fuertemente crítica a las políticas de tarifas introducidas.
La mayor de las dificultades de la implementación de la Iniciativa de Bamako tuvo que ver con
las exoneraciones a los grupos más vulnerables. La idea original de un sistema que permitiera
obtener recursos mediante el cobro de tarifas a quienes pudieran pagarlos, mientras que
aquellos que no pudieran hacerlo quedarían exonerados del pago, no se logró materializar.
Sólo 15 de los 25 países africanos revisados en el informe de Save the Children-UK12 contaban
con políticas de exenciones. Sin embargo, sólo uno de ellos (Zimbawe) tenía especificado el
umbral de ingresos por debajo del cual operaba la exención. El fracaso de este tipo de políticas
resulta esperable al intentar aplicarse en países con gran proporción de su población en
empleos informales o en una agricultura de subsistencia. Los criterios para la adjudicación del
beneficio quedaban en la mayoría de los casos sujetos a la discrecionalidad del centro de salud
y del personal de primera línea, quien debía determinar, en base a su propio juicio, si el
individuo debía pagar o no por la atención de su salud. Este tipo de esquema conlleva una
serie de problemas, como ser el no acceso como forma de evitar la estigmatización.
Las opciones en el diseño de los esquemas de exoneraciones cuando no existe la posibilidad de
identificar de forma clara la capacidad de pago de los individuos puede ser de dos tipos: uno
en el que las categorías sean amplias, en cuyo caso es muy probable que queden exonerados
algunos individuos que sí podrían pagar (lo que reduce la eficiencia), y otro en el que las
categorías sean estrictas, caso en el que podrán quedar por fuera del beneficio algunos
individuos que deberían estar exonerados del pago (con la consecuente pérdida de equidad
que esto representa).
Hacia comienzos del nuevo siglo, luego de más de una década de acumulación de experiencias
en línea con la Iniciativa de Bamako, se ha evidenciado un punto de inflexión en el debate.
12 (Save the Children 2005)
26
Críticas muy agudas se han hecho oír, en clara oposición al cobro de las tarifas. Las nuevas
voces se manifiestan en documentos tales como el informe de Save the Children-UK13 del año
2005, que plantea que los objetivos perseguidos por la Iniciativa han fracasado. Este fracaso se
expresa en múltiples dimensiones. Por un lado, probó ser un mecanismo ineficaz de
financiamiento de la salud, dado que han dado cuenta tan sólo del 5% ó 10% de los recursos,
los costos de transacción asociados a la cobranza son altos y la transparencia en cuanto a su
utilización es baja, pueden transformarse en fuente de inequidades entre regiones cuando se
administran regionalmente, y pueden incluso existir incentivos a la sobre-prescripción como
estrategia para atraer fondos.
Por otro lado, las tarifas a los usuarios no han asegurado la equidad en el acceso, en la medida
que los sistemas de exoneraciones y exenciones funcionan en raras ocasiones. Las poblaciones
más afectadas son los hogares de más bajos ingresos y aquellos residentes de zonas rurales
más alejadas de los centros asistenciales. Las respuestas más frecuentes son un descenso de la
propensión a buscar asistencia, mayores demoras para hacerlo, aumento de la auto-
medicación y del uso de la medicina tradicional. Asimismo, la capacidad de pago de los
individuos está sujeta a las relaciones de poder al interior del hogar en lo que tiene que ver
con el manejo de los recursos financieros, lo que varía en gran medida de acuerdo a las pautas
culturales de cada país –en algunos casos puede suponer una mayor dificultad para el acceso
de las mujeres y niños– (Save the Children 2005).
El informe también señala que la implementación de la política de tarifas no ha mejorado la
calidad ni la cobertura de los servicios, en tanto pueden incidir en incrementos de precios en el
sector privado y puede sumarse (en vez de sustituir) a los ya existentes pagos informales. A su
vez, se señala que han reducido demanda necesaria, en tanto se retrasa el momento de la
consulta (lo que redunda en mayores costos para los hogares y para el sistema en general, en
la medida que los episodios suelen agravarse con el transcurso del tiempo) y se reduce la
utilización general de los grupos más pobres y vulnerables. La cantidad de muertes evitables
aumenta tras la introducción de estas barreras al acceso (Save the Children 2005).
El mencionado informe defiende la eliminación de las tarifas a los usuarios, pero enfatiza en la
necesidad de aplicar esta política acompañada de medidas que le den sostén, como ser el
fortalecimiento de la oferta de servicios y un adecuado diseño. Aplicada de una forma
adecuada, la eliminación de las tarifas puede ser parte de un poderoso círculo virtuoso que
mejore el acceso a los servicios y los resultados sanitarios.
En el año 2009 se lanzó la Campaña Mundial por los Objetivos de Desarrollo del Milenio
relativos a la Salud. Los mandatarios de 12 países14, algunos en desarrollo y otros donantes,
plantearon la necesidad de aprender de las crisis pasadas en lo que tiene que ver con la
necesidad de proteger a los más vulnerables: las mujeres y los niños. La crisis económica
13 “An Unnecessary Evil? User fees for healthcare in low-income countries” 14 Australia, Brasil, Chile, Estados Unidos, Holanda, Indonesia, Liberia, Mozambique, Noruega, Reino Unido, Senegal y Tanzania.
27
mundial y sus efectos en los índices de pobreza, de no implementar un marco de acción
conjunta, comprometerían el cumplimiento de los objetivos 4 y 5 (reducir la mortalidad infantil
en dos tercios y la mortalidad materna en tres cuartas partes para el año 2015).
En particular, señalan la importancia de fortalecer las redes de protección social, tales como
las transferencias de efectivo, los programas de nutrición, la exención de tarifas y el subsidio
de precios. A partir de la experiencia de los países de África y Asia, se enfatizó en la
importancia de reducir las barreras financieras a la atención de la salud; es necesario contar
con intervenciones específicas para asegurar el acceso a la vez de velar por una calidad
adecuada. La existencia de sistemas de información es fundamental para contar con un
proceso de monitoreo apropiado (The Global Campaign for the Health Millennium
Development Goals 2009. 2009).
Eliminación de las tarifas a los usuarios
La supresión de las tarifas a los usuarios, aplicada en la última década en muchos países que
habían adoptado estrategias de costos compartidos inspirados en la Iniciativa de Bamako, tuvo
como objetivo beneficiar la demanda. Sin embargo, es de esperar un verdadero aumento en el
acceso a los servicios por parte de la población siempre que opere el correspondiente
fortalecimiento de la oferta de dichos servicios, requerimiento esencial en los sistemas de
salud débiles o disfuncionales. La eliminación de las tarifas podrá ser exitosa en la medida que
prevea mecanismos de financiamiento sostenibles en el tiempo; de no ser así podrán surgir
pagos informales, o desprovisión de medicamentos o insumos, o insuficiencia de fondos para
financiar la mayor carga esperada de trabajo de los recursos humanos, factores que
terminarán derivando el consumo hacia el sector privado, sector que en muchas ocasiones
está virtualmente desregulado (Ridde, Robert y Meessen, Les pressions exercées par l’abolition
du paiement des soins sur les systèmes de santé 2010).
Messeen et.al15 en el año 2009 revisaron los procesos de eliminación de tarifas a los usuarios
de seis países del África sub-sahariana: Burkina Faso, Burundi, Ghana, Liberia, Senegal y
Uganda. Su trabajo no propone debatir sobre la conveniencia de la eliminación, sino en arrojar
luz sobre la forma en que los gobiernos deben actuar si optan por eliminar estos pagos, de
modo de maximizar los beneficios potenciales que la medida promete. El modelo utilizado
contiene cuatro dimensiones: el contexto de la reforma, su contenido, los actores involucrados
y el proceso de la política, a las que se agrega una quinta dimensión referida a los efectos de
las medidas.
El trabajo plantea que una buena práctica del proceso de formulación implicará un análisis
preliminar de la situación, la revisión de evidencia científica nacional e internacional, exigirá
claridad en los objetivos de la política, considerar diversas alternativas, realizar una valoración
15 (Meesen, y otros 2009)
28
exhaustiva de la opción elegida, identificar de forma temprana las medidas asociadas,
demandará tener visión, apropiación y liderazgo respecto a la medida, involucramiento de los
actores claves desde la formulación, coherencia entre el contenido de la reforma y las
preferencias de las partes involucradas. El proceso de implementación, por su parte implica,
según los autores, el cumplimiento de reformas con secuencia, con procesos de planificación,
basados en estrategias de comunicación a las partes interesadas, que haya un compromiso de
mediano plazo respecto a la carga presupuestal, que opere una verdadera canalización de
recursos. Es preciso, también, liderazgo gubernamental, fortalecimiento de las capacidades,
unidad en la coordinación, monitoreo y evaluación de la reforma y ejecución.
Los sistemas de información en el sector salud en los países considerados era de mala calidad,
ningún país estableció líneas de base ni trabajó con grupos de control, con lo cual la evaluación
se ve limitada de manera importante. Sin embargo, en términos generales, los autores
plantean que un indicador clave para medir el impacto de la medida sería valorar en qué
medida la política de eliminación de las tarifas desencadenó una dinámica sostenida de
esfuerzos para abordar el problema de la accesibilidad a los servicios de salud. Este trabajo se
elaboró en un momento en el que el contexto se mostraba muy propicio; se visualizaba una
ventana de oportunidad para la aplicación de este tipo de medidas. Los autores enfatizan la
importancia de obtener apoyo técnico de los organismos internacionales, en especial en las
fases de formulación e implementación de las políticas (Meesen, y otros 2009).
Costos compartidos en América Latina y el Caribe
En la década del 80 comienzan a aplicarse mecanismos de recuperación de costos sanitarios en
América Latina, como una herramienta de ajuste desde el lado de la demanda, ante el
creciente gasto en salud de los países y de sus déficits fiscales. Esta política fue impulsada por
el Fondo Monetario Internacional y a partir de finales de la misma década pasó a ser
recomendada también por el Banco Mundial.
La revisión bibliográfica realizada revela la ausencia de trabajos que den cuenta de la situación
de los diferentes países de la región respecto a las diferentes modalidades e importancia
relativa de los costos compartidos, así como de sus impactos en la protección financiera en
salud. Dicho relevamiento y análisis comparado excede el alcance del presente trabajo. Sin
embargo, sería de gran utilidad la concreción de un trabajo de tales características, de forma
de obtener enseñanzas de las experiencias de los países de nuestra región.
A continuación se plantean experiencias y análisis identificados a nivel de algunos de los países
latinoamericanos. El caso de Colombia es el que presenta mayor información respecto a los
mecanismos de cuotas moderadoras y copagos así como de evaluaciones sobre su aplicación.
En segundo lugar, el sistema de copagos chileno, asociado a las Garantías Explícitas en Salud
29
(GES), está también ampliamente documentado. Para el resto de los países la información
disponible es escasa y fragmentada.
Argentina
Siguiendo a Martín Morgenstern, el sistema de salud argentino se compone de tres
subsistemas diferenciados, orientados a atender a los distintos segmentos de la población. El
subsistema de servicios públicos de salud, financiado con rentas generales de los tres niveles
de gobierno, incluye programas de prevención y atención, engloba prestadores de servicios
nacionales, provinciales y municipales y en él se atienden esencialmente quienes no poseen
cobertura formal. El subsistema de la seguridad social, financiado mediante aportes y
contribuciones de empleados y empleadores, está integrado por 298 Obras Sociales
Nacionales, el INSSJP-PAMI16, 24 Obras Sociales Provinciales y Obras Sociales de las fuerzas de
Seguridad y se creó para brindar atención a afiliados obligatorios que se encuentran en
relación laboral de dependencia y jubilados. El subsistema privado, financiado por el pago de
cuotas o mediante pagos por acto médico, está integrado por empresas de medicina prepaga,
planes médicos de hospitales de comunidades y privados, mutuales y cooperativas,
prestadores independientes, etc. y atiende a usuarios voluntarios que no se están en relación
laboral de dependencia (Morgenstern 2013).
De acuerdo al Censo Nacional de 2010, la población argentina tiene la siguiente estructura de
cobertura de salud: el 46,4% de las personas cuentan con Obra Social (incluido PAMI), 10,6%
tienen una prepaga a través de Obra Social, 5,1% tienen prepaga sólo por contratación
voluntaria 1,8% se atiende a través de programas y planes estatales de salud y el restante
36,8% declara no tener obra social, pre-paga o plan estatal. Estos sistemas configuran un
sistema de salud fragmentado en su conjunto, y además se registra una fragmentación al
interior de cada uno de ellos.
En el sistema de salud de Argentina existen copagos de servicios tanto en Obras Sociales
Provinciales como Nacionales, así como también se pagan cuotas y abonos complementarios
en los seguros prepagos. De acuerdo a un trabajo de Daniel Maceira con información del año
2005: “los niveles de copago abonados por los usuarios del sistema sanitario argentino son
relativamente reducidos, oscilando entre el 7,78% y el 11,28% de acuerdo al grupo tomado
como referencia” (Maceira s.f.). En el mismo trabajo se plantea que sólo el 9.29% de la
población con cobertura formal en salud abona copago.
Existen algunos planes específicos relacionados con programas de prevención primaria y
secundaria que no implican ningún gasto de bolsillo por parte del beneficiario. Son por
ejemplo el plan materno infantil que tiene una cobertura del 100% en consultas, estudios y
16 Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados Por una Argentina con Mayores Integrados
30
medicamentos. En este mismo plan se aplica un copago a las leches maternizadas a fin de
estimular la lactancia materna. Lo mismo ocurre con otros programas específicos como el de
prevención de cáncer femenino, odontología preventiva y salud sexual y procreación
responsable así como cuidado paliativo, hemodiálisis y diálisis peritoneal que tienen una
cobertura del 100%. Otras prestaciones cubren el 100% a determinados grupos etarios como
los otoamplífonos y lentes para los menores de 15 años (Morgenstern 2013).
En relación a los medicamentos, el sistema cubre el 40% de la medicación ambulatoria para
medicamentos de uso habitual y 70% para medicamentos utilizados en patologías crónicas. En
los casos de Eritropoyetina para insuficiencia renal crónica, Dapsona para el tratamiento de la
lepra, Inmunoglobulina antihepatitis B, drogas para tuberculosis y los tratamientos
oncológicos protocolizados cubre el 100%. Existen otras leyes de protección en grupos
vulnerables como son la Se cubre el 100% del costo de la medicación para SIDA y drogadicción,
la medicación para diabéticos (70% para antidiabéticos orales y 100% para insulinas y se
establece el numero de tirillas por año) y se cubre el 100% de medicación para miastenia gravis
así también los medicamentos de uso anticonceptivo.
Los precios de referencia se establecen por especialidades medicinales agrupadas por forma
farmacéutica, concentración, precio sugerido al público con su precio de referencia por monto
fijo. En otra resolución posterior se aprueban presentaciones de menor tamaño siempre y
cuando cumplan con la totalidad de los tratamientos. En el caso de el INSSJP-PAMI así como en
ciertas enfermedades ya mencionadas, los descuentos pueden ser mayores (el PAMI cubre
listados que incluyen descuentos de 80% y 100%). En Hospitales Públicos de las diferentes
jurisdicciones, a veces se cobra un bono contribución para la Cooperadora de la institución
aunque en aquellos casos en que el paciente manifieste imposibilidad de pagarlos por falta de
recursos, el pago no resulta obligatorio (Morgenstern 2013).
Brasil
Siguiendo a Merchán-Hamann, Eri Shimizu y Díaz Bermúdez, el sistema de salud brasileño
atravesó a una reforma estructural; se pasó de un modelo bismarckiano que cubría sólo una
parte de la población a un modelo beveridgiano (Servicio Nacional de Salud) con la creación
del Sistema Único de Saúde (SUS), de carácter universal y financiado mediante ingresos
fiscales.
El SUS tiene como principios y directrices el derecho universal a la salud integral en todos los
niveles de complejidad, para todos los ciudadanos brasileños, independientemente de los
ingresos, clase social, etnia, ocupación y contribución, la descentralización de las tareas y las
responsabilidades de la organización, dirección y gestión del SUS por los tres niveles de
gobierno y la participación social en la formulación y el seguimiento de la implementación de
las políticas de salud a través de los consejos de salud constituidos en los ámbitos federal,
estatal y municipal.
31
El SUS brinda cobertura al 100% de los brasileños y los residentes, aunque aproximadamente
una cuarta parte cuentan con doble cobertura a través de la compra de un seguro voluntario
privado, por lo cual puede decirse que el sistema de salud brasileño tiene dos componentes
principales: el SUS, al que accede la gran mayoría y el subsistema complementario (operadoras
de planes y seguros privados de salud y los proveedores privados). El SUS brinda servicios en
los establecimientos públicos de las tres esferas de gobierno y también mediante los
proveedores privados contratados; en la atención ambulatoria predomina la atención en
unidades municipales, centros de salud o unidades de atención primaria, y la hospitalización,
las actividades especializadas y de diagnóstico se efectúan mayoritariamente en
establecimientos privados contratados por el SUS (Merchán-Hamann, Shimizu y Díaz Bermudez
2013).
En el Sistema de Salud de Brasil, la Constitución de 1988 establece que la salud es un derecho
de todos y un deber del Estado, sin condicionantes para su ejercicio y, en la medida en que no
se hace referencia explícita a la gratuidad, ha dado lugar a diversas opiniones sobre la
posibilidad de existencia de copagos, fundamentalmente en el sector público. En el año 1990
se reglamenta el Sistema Único de Salud, SUS, y se establece la gratuidad de los servicios
públicos y privados que integran el sistema, aunque con algunas salvedades para los contratos
con el sector privado.
Las instituciones públicas no cobran tarifas a los usuarios por la prestación de sus servicios. Sin
embargo, cuando hay problemas de acceso y de escasez, los usuarios pueden verse en la
necesidad de adquirir medicamentos, insumos y otros, e incluso de acceder a técnicas de
diagnóstico por fuera del sistema público (Merchán-Hamann, Shimizu y Díaz Bermudez 2013).
En el caso del acceso a medicamentos, los usuarios del SUS deben recibir gratuitamente los
medicamentos necesarios para su tratamiento. El programa “Farmacia Popular de Brasil” fue
creado en el año 2004, para ofrecer medicamentos a bajo costo a los usuarios de la red
privada. El Gobierno Federal paga una parte del valor del medicamento, un monto fijo, y el
ciudadano paga el resto, hasta un tope del 10% del precio de mercado.
Anteriormente a 1988, se identifican algunos intentos por introducir copagos en el sistema de
salud brasileño. En primer término, en 1967 se lanza el Plan Nacional de Salud (que fue luego
abandonado tras algunas experiencias piloto fracasadas), el que preveía una tabla de
participación en los costos por parte de los usuarios, dependiente del nivel de ingresos; las
tasas de copagos oscilaban entre 10% para los más pobres hasta 150% para los más ricos
(Merchán-Hamann, Shimizu y Díaz Bermudez 2013).
Un segundo intento data de 1974, fecha en que se implementa el Plan de Pronta Acción17 del
Ministerio de Previsión y Asistencia Social18. Aquellos beneficiarios del Instituto Nacional de la
17 Plano de Pronta Ação (PPA). 18 Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS).
32
Seguridad Social19 podrían elegir por hospitalizaciones en instalaciones especiales contratadas
en hospitales privados, con la condición de que abonarían hasta el 100% de los honorarios
médicos pagados por el Instituto. Un tercer intento se da en el año 1977, cuando el Congreso
Nacional autorizó al Poder Ejecutivo a establecer, en el contexto de la seguridad social, cierta
participación directa de los beneficiarios para financiar los servicios médicos que se utilizan y
los medicamentos provistos en el ámbito ambulatorio. La misma ley define la base del
esquema de participación debe considerar, además de los niveles de ingreso del paciente,
otros factores como ser la naturaleza de la enfermedad, el costo del tratamiento, etc.
Quedaban exentos de cualquier pago aquellos trabajadores accidentados en su actividad
laboral y quienes recibiesen una remuneración por debajo de cierto umbral de referencia. Esta
atribución que la ley otorgaba al Poder Ejecutivo nunca fue utilizada, aunque se evaluó su
aplicación durante la crisis de financiera de la Seguridad Social a principios de la década del 80.
Bolivia
En el sistema de salud de Bolivia existen los sectores público y privado. Se busca transitar hacia
un sistema que sea Intercultural y Comunitario, marco en el cual, por ejemplo, se asume la
medicina tradicional; en la Constitución, además, se hace referencia a que el Estado deberá
proteger el derecho a la salud garantizando su acceso gratuito.
El subsector público comprende al Ministerio de Salud y Deporte y al Subsector social y ofrece
seguros y programas nacionales por la red de proveedores públicos. Los establecimientos de
salud están administrados por la comunidad, el gobierno departamental y las municipalidades.
Hay dos seguros principales: el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) y Seguro Médico
Gratuito de Vejez en todo el territorio nacional. El SUMI consta de 547 prestaciones en cinco
rubros diferentes, a saber: mujer embarazada, neonatología, pediatría, odontología y estudios
como laboratorio e imagenología, servicios de sangre y traumatología. También existe un
programa relacionado con las áreas rurales, denominado EXTENSA, cuya finalidad es cubrir la
salud en las zonas rurales a las cuales llega a través de las Brigadas móviles de salud (BRISAS) y
de agentes comunitarios. El subsector social incluye a las cajas de salud, los seguros
universitarios y la Dirección General de Salud y es fiscalizado por el Instituto Nacional de
Seguros de Salud INASES.
El sector privado está integrado por compañías de seguros y proveedores de salud privados,
con y sin fines de lucro, como ser las ONGs y la Iglesia. Este sector funciona con primas,
copagos y deducibles. La exclusión de la población en salud es del 77% (Prieto 2010). El 60% de
esta exclusión responde a factores externos al sistema como ser la educación, la pobreza y la
carencia de ingresos, mientras que el restante 40% se debe a factores internos al sistema
como ser la fragmentación, el financiamiento limitado, focalización de programas, etc.
19 Instituto Nacional da Previdência Social (INPS).
33
El financiamiento del sector público se conforma de recursos del gobierno nacional y recursos
externos; el SUMI se financia con la coparticipación tributaria municipal y, en caso de
necesitarlo, por hasta un 10% del Fondo Solidario Nacional. Los recursos de las Cajas de Salud
provienen de las contribuciones de los empleadores, trabajadores y el gobierno y el sector
privado principalmente por gastos de bolsillo.
El gasto de bolsillo es gran parte del gasto total en salud no solo en el sector privado sino
también en el público ya que los dos seguros existentes benefician a mujeres en edad fértil,
niños y adultos mayores en cuyo caso los jóvenes y la población en edad productiva que no
está incluida en los seguros públicos ni en la seguridad social tiene que pagar de su bolsillo a
servicios privados las prestaciones que necesitan.
Colombia
En el sistema de salud colombiano conviven dos sectores: un amplio sector de seguridad social,
financiado con recursos públicos, y un decreciente sector privado, utilizado exclusivamente por
la clase alta y un sector de la población de ingresos medios no cuenta con cobertura o
demanda mejores condiciones de acceso que las ofrecidas por el Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS)(Guerrero, y otros 2011).
Existen dos regímenes de aseguramiento: el Régimen Contributivo (RC), al que están obligados
a afiliarse los asalariados, pensionados, y trabajadores independientes con ingresos mayores a
un salario mínimo, y el Régimen Subsidiado (RS), que brinda cobertura a todas las personas sin
capacidad de pago y no cubiertas por el RC. Las municipalidades deben identificar a la
población a cubrir. El RC se financia a través de los aportes de empleados y empleadores, que
son volcados al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA); el RS es financiado por una fracción
de las cotizaciones recaudadas por el régimen contributivo y con otras fuentes fiscales y
parafiscales (Guerrero, y otros 2011).
En el año 2010 se registró una cobertura del RC del 39.4% de la población. A su vez, también
existen grupos de la población cubiertos por otros esquemas de seguridad social (regímenes
especiales como ser Magisterio, las Fuerzas Militares, la Policía Nacional, los trabajadores en
las universidades públicas y en la Empresa Colombiana de Petróleos). La afiliación al sistema se
realiza a través de las entidades promotoras de salud (EPS) y a través de las instituciones
prestadoras de servicios (IPS), quienes ofrecen el Plan Obligatorio de Salud (POS) a los afiliados
a través del régimen contributivo o el POS-S para quienes acceden al régimen subsidiado.
Se hace una distinción entre las cuotas moderadoras –cuya finalidad es la de regular la
utilización de los servicios y estimular su uso racional– y los copagos –cuyo objetivo es el de
servir de fuente de financiamiento al sistema–, los cuales se rigen por tabuladores y tarifas
ajustados de acuerdo a los servicios y grupos de ingresos de que se trate. Servicios como los de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad, así como los de prescripción regular
34
(tratamiento de la epilepsia, la hipertensión, el asma y la diabetes), se encuentran están
exentos de cobro. Los afiliados del régimen contributivo no deben hacer copagos por atención
hospitalaria, aunque sí se cobra a los familiares que utilicen este servicio (Guerrero, y otros
2011).
Según el Acuerdo Nº 30 del año 2008 las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la
utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la
inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las Entidades Promotoras
de salud (EPS). Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor
del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Las cuotas
moderadoras son aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los
copagos se aplican única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.
Las cuotas moderadoras (para los afiliados del régimen contributivo) varían según el ingreso
sobre el que se realiza la cotización. Se distinguen tres tramos (10%, 40% y 105%) sobre un
salario mínimo diario legal vigente. Los afiliados al Régimen Subsidiado no pagan cuotas
moderadoras pero sí copagos establecidos según categorías fijadas. También los niveles de los
copagos varían con el nivel de ingresos y existen tres diferentes tipos de topes según el monto
facturado, el servicio de que se trate y un tope en el monto anual. En el Régimen Subsidiado,
los copagos no pueden superar el 10% de lo facturado y ciertos grupos vulnerables de la
población (como los indígenas y quienes padecen ciertas enfermedades catastróficas) están
exonerados del pago.
El Acuerdo Nº 30 de 2008 define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras
dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Allí se establece que tanto las cuotas
moderadoras como los copagos se aplicarán siguiendo los principios de equidad, de aplicación
general a todos los usuarios que corresponda, con información previa de montos, mecanismos
de aplicación y cobros y sin aplicarse simultáneamente para un servicio.
Las cuotas moderadoras se aplican a consulta médica, odontológica, paramédica y de medicina
de alternativa aceptada, a consulta con especialista y servicio de urgencia. Para medicamentos,
laboratorio e imagenología, corresponde el pago de una cuota moderadora por orden
expedida independientemente del número de ítems que se informen en ella. No se cobran
cuotas moderadoras a usuarios que se encuentren inscriptos en programas especiales de
atención integral para patologías específicas y que sigan el plan rutinario de actividades.
Los copagos se pueden aplicar a todos los servicios del plan obligatorio de salud menos a los
servicios de promoción y prevención, programa materno infantil, programa de enfermedades
transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo y la atención inicial en urgencias. Las
EPS definen la frecuencia de aplicación de cuotas moderadoras y copagos teniendo en cuenta
la antigüedad del afiliado y los estándares de uso de servicios, para lo cual cuentan con un
sistema de información que les permite conocer la frecuencia de uso por afiliado y por
servicio. De la misma forma pueden definir el no pago de una cuota moderadora en casos de
órdenes de ayuda diagnóstica o de recetas de medicamentos con dos o menos ítems.
35
Chile
El sistema de salud en Chile está formado por un sector público que cubre al 70% de la
población y un sector privado que cubre al 17.5%. Una mínima parte de la población, de clase
alta, paga en forma directa a proveedores privados por la atención en salud y el restante 10%
está cubierto por otros servicios, como ser el servicio de las fuerzas armadas.
El sector público está integrado por el Ministerio de Salud y sus dependencias: el Instituto de
Salud Pública, la Central de Abastecimiento, el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y la
Superintendencia de Salud. Se financia con impuestos generales, contribuciones obligatorias y
copagos; los servicios son proporcionados por el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS)
con 29 servicios de salud regionales y el sistema municipal de atención primaria. Si es
necesario el FONASA contrata servicios a proveedores privados.
El sector privado se financia con contribuciones obligatorias que se reúnen en las Instituciones
de Salud Previsionales (ISAPRE). Hay 13 diferentes con distintos planes y beneficios adicionales
a los que ofrece el FONASA. Además del FONASA e ISAPRE, hay 3 mutuales que cubren
accidentes de trabajo y enfermedades profesionales en instalaciones propias. En el sector
privado los fondos son de cotizaciones, aranceles y copagos y pago de bolsillo.
En el sistema de salud chileno existe, en el contexto de la reforma de salud llevada adelante
desde el año 2005, una garantía de protección financiera, entendida como el derecho a que se
determine el valor que al afiliado le corresponde pagar por las atenciones de acuerdo al
Arancel GES (Garantías Explícitas en Salud), las normas que rigen el cálculo del copago y los
topes máximos autorizados. En FONASA, los asegurados de los tramos A (personas carentes de
recursos o indigentes y a causantes de subsidio familiar) y B (personas con bajos ingresos o
beneficiarios de pensiones básicas solidarias) nunca pagan por las atenciones garantizadas. Los
tramos C y D (con ingresos por encima del anterior) pagan como máximo el 10% y 20%,
respectivamente y rige un techo de copago anual acumulado para las garantías, asociado a la
cotización o al ingreso de los afiliados. Este último elemento fue una novedad para ambos
sistemas, público y privado (Cid y Prieto 2012). Si la persona se encuentra en el tramo C y tiene
tres o más cargas familiares, pasa al tramo B, lo mismo ocurre con las personas del tramo D,
que pasarían al C.
Existe un programa de prestaciones complejas que cubre a todos los tramos de la red pública.
También la cobertura es total para los tratamientos para los asegurados que sean víctimas de
violencia intrafamiliar. Para salud mental y fertilización asistida, los porcentajes de cobertura
siguen el criterio original. Existe un programa PAD o Pago Asociado a un Diagnóstico que
garantiza el monto a pagar, desde un principio, a la clínica u hospital público por cualquiera de
las cirugías o procedimientos incluidos en este beneficio. Se puede financiar una parte o la
totalidad del valor del copago de aquellas prestaciones sujetas a este beneficio, ya sea en la
red pública o en la red privada en convenio con FONASA. En relación a medicamentos, existe el
36
100% de cobertura financiera en medicamentos contenidos en el Formulario Nacional para la
atención de pacientes hospitalizados de los tramos A, B y adultos de 60 años y más. La
cobertura para los tramos C y D, menores de 60 años, es del 60% y 35%, respectivamente. Los
tratamientos farmacológicos de alto costo en enfermedades poco frecuentes tienen 100% de
cobertura.
Los datos que se conocen de Chile confirman la evidencia propuesta en el Informe sobre la
Salud en el Mundo del 2010 de la OMS en cuanto a que a mayor la importancia del gasto del
bolsillo de los hogares como porcentaje del gasto nacional en salud, mayor el riesgo financiero
y de empobrecimiento de los hogares (Urriola 2006).
El gasto de bolsillo en Chile es uno de los más altos del grupo de países de la OCDE, muy por
encima de lo recomendado por la OMS del 10 a 15% del gasto total en salud (Cid y Prieto
2012). Ese valor representó el 38% del gasto total en salud en 2008 y el 34% en 2009. Según el
informe más reciente de Salud de la OCDE (OCDE 2013), Chile financió en el año 2011 el 38%
de su gasto en salud con gasto de bolsillo, por lo cual, junto con México20 son los dos países de
mayor participación del gasto de bolsillo de la OCDE, muy por encima de la media (ubicada en
20%).
Jamaica
En Jamaica, el sistema de salud es público financiado por impuestos. A su vez, existen servicios
de salud privados, quienes prestan mayoritariamente servicios ambulatorios; el sistema
público es el proveedor principal de la atención hospitalaria. A partir del año 1997 se
implementa una reforma en el sistema sanitario cuyos objetivos fueron mejorar el desempeño
del sector y que atendiese de mejor forma las necesidades locales. Las asignaciones
presupuestarias resultaban insuficientes, razón por lo cual el Ministerio de Salud y las
Autoridades Sanitarias Regionales (RHA) optaron por recurrir a diversas estrategias para
administrar los fondos. Una de las opciones tomadas, sugerida por el Banco Mundial sobre
finales de la década de los ochenta, fue la introducción de tarifas a los usuarios (Bailey, y otros
2011).
A fines de la década de los noventa, se debatió a nivel nacional sobre el acceso inadecuado, las
barreras financieras y los débiles mecanismos de protección financiera. Jamaica contaba con
algunas estrategias para propiciar el acceso de algunos sectores más vulnerables: el “Programa
para el Progreso mediante la Salud y la Educación”, “Programa de Medicamentos para los
Ancianos de Jamaica” desde 1996 y, desde 2003, el “Fondo Nacional de Salud” financia
beneficios individuales para el acceso medicamentos de algunas enfermedades crónicas.
20 Según el último informe de la OCDE, en México el gasto de bolsillo representó el 49% de su gasto total en salud (OCDE 2013)
37
Tras las elecciones del 2007 y el cambio en la administración se eliminaron por completo las
tarifas a los usuarios. El estudio presentado por Bailey (Bailey, y otros 2011) implicó evaluar el
comportamiento de la oferta y de la demanda previos a la eliminación de las tarifas, de modo
que su utilidad radica en brindar evidencia para un posible contexto futuro en que vuelva a
discutirse la imposición de tarifas a los usuarios.
Del lado de la oferta, se encontró que los decisores políticos consideraban que las tarifas
cobradas representaban una fuente de ingresos para las RHA y que en ocasiones, incluso,
esperaban que los usuarios pagaran precios mayores a los publicados. Quienes trabajaban en
los centros de salud en primera línea se encontraban bajo la presión para recaudar, razón por
la cual su propensión a negar exoneraciones era muy alta. Los usuarios reportaron sentirse
avergonzados ante la necesidad de solicitar las exoneraciones, por lo cual muchos de ellos
redujeron su consumo.
La investigación mostró que las tarifas en los servicios de atención preventivos primarios
(prenatal, vacunación y planificación familiar) tuvieron un efecto mínimo sobre el uso, aunque
la barrera al acceso sí se registró en quienes buscaban servicios preventivos secundarios para
controlar sus afecciones crónicas, especialmente ancianos y habitantes de zonas más alejadas
a los centros urbanos. El estudio recomendó implementar un sistema de subsidio para los
costos de transporte en las zonas rurales (al igual que sí existía en las urbanas), dado que las
farmacias se localizan lejos de las comunidades rurales.
Perú
El sistema de salud de Perú está formado por dos sectores, el público y el privado. El público se
divide en régimen subsidiado, y régimen contributivo directo; este último corresponde a la
seguridad social, sistema que, a su vez, se compone de dos subsistemas: el seguro social con
provisión tradicional (EsSalud) y la provisión privada (EPS). El sector público, a través del
Seguro Integral de Salud (SIS), a cambio del pago de una cuota de recuperación de montos,
ofrece servicios de salud a la población no asegurada. Militares, policías y sus familiares tienen
su propio subsistema.
El sector privado tiene un subsector lucrativo y uno no lucrativo, integrado por ONGs, Cruz
Roja, Bomberos voluntarios, Iglesias y otros. Los trabajadores informales, autoempleados del
sector agrícola, desempleados y sus familias configuran los beneficiarios del régimen
subsidiado y representan el 58% de la población total. Los afiliados a través del SIS son el 18%
y las EsSALUD cubren al 20%. La principal fuente de financiamiento de los servicios de salud es
el gasto de bolsillo, aunque en los últimos años se ha venido registrando un aumento del
financiamiento por parte del gobierno.
El Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, a través del Seguro Social de Salud,
EsSalud, y las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), cuenta con copagos o deducibles bajo la
38
forma de una cantidad fija o una proporción que debe pagarse por cada atención o
procedimiento. El Régimen Subsidiado lo brinda el Ministerio de Salud, a través de sus postas
médicas y hospitales, con el objeto de otorgar atención a la población de escasos recursos
económicos. En este sistema, el paciente paga una cantidad mínima y adquiere sus
medicamentos por su cuenta. Sin embargo, en los casos de absoluta precariedad de recursos
económicos, la atención es gratuita.
Las EPS otorgan prestaciones obligatorias o “capa simple” que son las atenciones de menor
complejidad y mayor frecuencia y son comunes a todos, y a su vez pueden brindar una
cobertura adicional o “capa compleja” u otras adicionales. Las prestaciones quedan detalladas
en el plan de salud que el beneficiario contrate así como los copagos correspondientes. Los
copagos pueden ser una cantidad fija o un porcentaje del costo de la prestación y en ningún
caso pueden superar el 2% del salario mensual del trabajador para atenciones ambulatorias ni
el 10% para atenciones hospitalarias. No hay copagos en los servicios de emergencia,
maternidad ni prestaciones relacionadas con la promoción y prevención de salud.
Conclusiones
El nivel de Cobertura Universal en Salud de un país puede verse comprometido si alguna de sus
dimensiones retrocede, ya sean los niveles de cobertura poblacional, los servicios a los que la
población cubierta accede o el grado de protección financiera de los individuos (OMS 2010).
Por ende, un sistema con amplia cobertura poblacional, un paquete de prestaciones muy
completo, pero donde los individuos tengan que realizar desembolsos elevados al utilizar los
servicios, no logrará la cobertura real que se propone. Los esquemas de costos compartidos,
considerados como regresivos siempre que todos los individuos paguen la misma suma de
dinero, independientemente de su nivel de ingresos o riqueza, y sin atender a sus necesidades
específicas, pueden atentar contra la protección financiera de los individuos.
Se revisaron algunos estudios enfocados sobre el gasto de bolsillo, donde se cuantifica, para
diversos países, el gasto catastrófico y el empobrecimiento derivado de los pagos directos. A
medida que los países crecen, crece el gasto en salud y también aumenta la proporción del PBI
destinada a gasto en salud, pero la medida en la cual se destinen recursos a la atención de la
salud dependerá de la capacidad y voluntad de los gobiernos de cada país. En lugares o épocas
en que los recursos se vean reducidos, los sistemas sanitarios deberán velar, no solo porque se
destine más dinero a la salud sino también, porque se obtenga más salud por el dinero.
Se estima que 150 millones de personas en el mundo sufren catástrofe financiera cada año por
los desembolsos necesarios para acceder a los servicios sanitarios; 100 millones de ellos se
convierten en pobres por este motivo y el 90% de estas personas reside en países de bajos
39
ingresos (Xu, Evans y Carrin, y otros 2007). Sin embargo, esta cuantificación refiere al gasto
realizado, al asociado a la utilización de los servicios, por lo cual queda por fuera el gasto
potencial que no pudo hacerse efectivo, justamente, por la existencia de barreras al acceso.
La barrera económica es tan solo uno de los posibles obstáculos al acceso; también pueden
existir barreras geográficas, culturales, o insuficiencia de la oferta, expresada en elevados
tiempos de espera, por ejemplo. Bajos gastos de bolsillo pueden indicar una cobertura de
salud adecuada, con alto grado de acceso a los servicios, aunque también puede estar
ocultando necesidades de salud insatisfechas. Un adecuado análisis de las cifras de gasto de
bolsillo deben complementarse con un estudio del acceso a los servicios sanitarios en función
de las necesidades de la población, y una identificación de las barreras asociadas a la no
accesibilidad, de modo de diseñar las políticas más adecuadas para eliminarlas.
Un abordaje teórico de los costos compartidos implica atender a las particularidades de la
atención a la salud, que la distancian de los mercados de competencia perfecta, como ser la
presencia de externalidades, la asimetría de información, y el marco de incertidumbre en el
que se desarrolla. El aseguramiento es una forma de tomar acciones frente a la incertidumbre;
sin embargo, podrá reducirse la incertidumbre respecto a las implicaciones financieras de la
enfermedad (costos incurridos e ingresos no percibidos), mas no en cuanto a la ocurrencia
misma de los episodios de enfermedad.
En particular, la justificación teórica para la existencia de costos compartidos, desde un punto
de vista de la eficiencia, recae en la atribución al consumidor de conductas asociadas al riesgo
moral que implican que el individuo, al estar asegurado frente a los gastos asociados a posibles
episodios que atenten contra el estado de su salud, tenderá a consumir mayores niveles de
bienes y servicios sanitarios que los que realmente necesita. El experimento RAND, aplicado en
los Estados Unidos entre los años 1974 y 1981, en su intento de cuantificar el riesgo moral,
extrajo resultados –el más paradigmático es la estimación de la elasticidad de demanda por
servicios de salud en un valor de -0,2– que luego fueron aplicados indiscriminadamente en
diversos escenarios para justificar la introducción de esquemas de copagos o su permanencia
en el tiempo.
Por su parte, la preocupación por la equidad implica velar por que los esquemas de costos
compartidos estén diseñados de manera que no pongan en riesgo el acceso de los individuos a
los servicios sanitarios y que, de acceder a la atención, no impliquen desembolsos que a la
postre resulten en gasto catastrófico o en empobrecimiento de los hogares. En este sentido,
muchos de los esquemas de costos compartidos se complementan con sistemas de
exoneraciones (“waivers”) y/o exenciones (“exemptions”), aunque la experiencia ha
demostrado que, además de las dificultades asociadas a un diseño adecuado, estos sistemas
suelen ser costosos administrativamente y de dificultosa implementación.
Las tarifas a los usuarios tienen fuertes opositores, quienes señalan que los costos que
acarrean son mayores a los beneficios que podrían generar, en especial en relación a la
severidad con la que afectan a los sectores socialmente más vulnerables. En los países pobres,
40
en vez de una demanda innecesaria, lo que existe es, por el contrario, una subutilización de los
servicios médicos. En relación a la supuesta fuente de ingresos que las tarifas pueden
representar, y el correspondiente fortalecimiento del primer nivel de atención que podría
generarse, se señala que la demanda –alternativamente– puede ser canalizada de un modo
más eficiente y equitativo mejorando la reasignación de fondos de modo de aportar aumentos
en la calidad de los servicios de primer nivel. El argumento de los costos compartidos como
estrategia para contener costos es atacado, por parte de los críticos de estos esquemas, en
función de que, con frecuencia, los costos incurridos por el sistema, al tener que actuar de
manera postergada respecto del momento de la necesidad asistencial, son mayores que los
ahorros que pudieran obtenerse (Holst 2007).
Hacia finales de la década del ochenta, África se vio enfrentada al compromiso de implementar
esquemas de tarifas a los usuarios. Esta situación devino de la denominada Iniciativa de
Bamako (Malí, 1987), propuesta por el Banco Mundial, en el contexto de las reformas
estructurales que estaba impulsando, y apoyada por UNICEF y la OMS, e implicó que, hacia
mitad de la década del noventa, 9 de cada 10 países del África Subsahariana había
implementado la Iniciativa bajo alguna modalidad.
Por ese motivo, la mayor parte de los estudios sobre los efectos de la introducción de
esquemas de costos compartidos se concentran en los países africanos. La literatura señala
que, aunque en algunos países (Camerún, Guinea, Mauritania y Benín) se observaron mejoras
en los niveles de utilización, derivados de una mayor calidad (en términos de disponibilidad de
recursos humanos, medicamentos e insumos), la experiencia de la mayoría de los países del
África sub-shariana, tras la introducción de las tarifas, fue negativa. Cabe mencionar que la
literatura revisada sugiere precaución en la interpretación de los resultados, en virtud de dos
fenómenos: por un lado, porque las metodologías de evaluación de impactos utilizadas en
cada estudio de caso difieren entre países; por otro lado, porque la mayoría de estas
intervenciones se enmarcaron junto con otra serie de medidas, por lo cual se dificulta aislar el
efecto de las tarifas a los usuarios respecto de las demás políticas implementadas (James, y
otros 2006).
La Iniciativa de Bamako contemplaba mecanismos de exoneraciones y exenciones para los
grupos poblacionales de menores recursos, aunque la implementación trajo aparejadas
dificultades que obstaculizaron su plena aplicación. Sólo 15 de los 25 países africanos revisados
contaban con políticas de exenciones (Save the Children 2005). En función de las experiencias
de los distintos países, podrían sintetizarse algunas lecciones aprendidas: la información sobre
estos beneficios debe difundirse ampliamente; el personal debe estar capacitado y disponer de
los recursos necesarios; las compensaciones a los proveedores debe ser ágil y basarse en
fondos estables; los umbrales de ingreso para acceder a las exoneraciones deben adaptarse a
los cambios económicos y debe evaluarse si es apropiado aplicarlos donde el sector informal
es predominante; dadas las múltiples dimensiones que atañen a la vulnerabilidad, se requiere
un diseño cuidadoso de los mecanismos de protección; el criterio que deben cumplir los
41
beneficiarios debe estar determinado de forma clara y precisa; y debe monitorearse la
asignación de los beneficios (Bitrán y Giedion 2003).
En aquellos contextos en que la posibilidad de identificar de forma clara la capacidad de pago
de los individuos sea limitada, se deberá optar entre dos alternativas: un esquema de
exoneraciones con categorías amplias, donde se reduce la eficiencia, ya que es muy probable
que queden exonerados algunos individuos que sí podrían pagar, o un esquema con categorías
estrictas, donde se estaría renunciando a las ganancias en términos de equidad dado que
podrían no acceder al beneficio algunos individuos que sí deberían estar exonerados del pago.
Luego de más de una década de acumulación de experiencias basadas en los lineamientos de
la Iniciativa de Bamako, el debate mostró un pronunciado punto de inflexión. Abunda la
literatura que plantea que los objetivos perseguidos han fracasado en múltiples dimensiones;
no logró proveer de recursos significativos a la salud, los costos administrativos para
implementar el cobro resultaron altos y la transparencia en cuanto al uso de estos recursos fue
baja, configuró fuente de inequidades entre regiones, etc. Por su parte, no se evidenció una
mejora en la equidad en el acceso, dado que los sistemas de exoneraciones y exenciones
prácticamente no funcionaron, con lo cual los más afectados fueron los hogares más pobres y
residentes de zonas rurales. Como respuesta, se observó un descenso de la propensión a
buscar asistencia, la búsqueda de atención fue pospuesta en el tiempo, aumentó la auto-
medicación y también el uso de la medicina tradicional. A su vez, se encuentra evidencia de
incrementos de precios en el sector privado y casos en que las tarifas se suman (en vez de
sustituir) a los pagos informales, cuando estos ya existen (Save the Children 2005).
La eliminación de las tarifas se identifica como parte de un poderoso círculo virtuoso que
podría mejorar el acceso a los servicios y los resultados sanitarios, pero se enfatiza en que se
aplique de forma adecuada, es decir, acompañada de políticas que le den apoyo, tales como el
fortalecimiento de la oferta de servicios y un adecuado diseño, que podría tomar una forma
gradual. En la medida que no se prevean mecanismos de financiamiento sostenibles en el
tiempo, podrán surgir pagos informales, desprovisión de medicamentos e insumos, y carencia
de los recursos necesarios para sostener la mayor carga esperada de trabajo del personal.
La experiencia de los países de América Latina y el Caribe incorporados en el trabajo indica que
los esquemas de costos compartidos, en los casos de existir, adoptan las más diversas
modalidades.
En Argentina existen copagos de servicios en las Obras Sociales, y existen cuotas y abonos
complementarios en los seguros prepagos; el sistema cubre entre el 40% del costo de los
medicamentos (medicamentos de uso habitual), 70% (patologías crónicas) y el 100% en
algunos casos (insuficiencia renal crónica, lepra, hepatitis B, tuberculosis y los tratamientos
oncológicos protocolizados, SIDA, drogadicción, diabetes, miastenia gravis y anticonceptivo).
En Brasil, el SUS brinda cobertura al 100% de la población (cerca de una cuarta parte, además,
compra un seguro voluntario privado) y en los centros públicos no se cobran tarifas a los
42
usuarios, aunque, cuando hay problemas de acceso o escasez, los usuarios pueden tener que
adquirir medicamentos, insumos y hasta acceder a técnicas diagnósticas por fuera del sistema
público (Merchán-Hamann, Shimizu y Díaz Bermudez 2013). Se identifican algunos intentos,
anteriores al SUS, de introducir copagos, pero todos ellos fueron infructuosos.
En Bolivia, por su parte, solo en el sector privado existen las primas, copagos y deducibles. Sin
embargo, el gasto de bolsillo representa gran parte del gasto total en salud, tanto en el sector
privado como en el público, en virtud de que los dos seguros existentes benefician a mujeres
en edad fértil, niños y adultos mayores, lo que implica que aquellos jóvenes y población en
edad productiva no incluida en los seguros públicos ni en la seguridad social deben pagar de su
bolsillo a servicios privados para la atención de su salud.
El sistema colombiano hace una clara distinción entre cuotas moderadoras (su finalidad es
regular la utilización de los servicios y estimular su uso racional) y copagos (su objetivo es
servir de fuente de financiamiento al sistema). Existe un esquema con tabuladores y tarifas
ajustados de acuerdo a los servicios y grupos de ingresos de que se trate (Guerrero, y otros
2011). Las cuotas moderadoras se aplican a afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras
que los copagos solamente a los afiliados beneficiarios. Los afiliados del Régimen Contributivo
pagan cuotas moderadoras según su tramo de ingresos, con la excepción de aquellos usuarios
inscriptos en programas especiales de atención integral para patologías específicas y que sigan
el plan rutinario de actividades. Los afiliados al Régimen Subsidiado sólo pagan copagos,
establecidos según categorías fijadas, aplicados con excepción de los servicios de promoción y
prevención, programa materno infantil, programa de enfermedades transmisibles,
enfermedades catastróficas o de alto costo y la atención inicial en urgencias.
En Chile existen desde 2005, año en que se comienza a implementar la reforma de salud, una
garantía de protección financiera, es decir, el derecho a que se determine el valor que el
afiliado debe pagar por las atenciones de acuerdo al Arancel GES (con ciertas normas en el
cálculo del copago y topes máximos). Los asegurados a través del FONASA son clasificados
según tramos de ingresos en categorías: los pertenecientes a los menores tramos de ingresos
(A y B) no pagan por las atenciones garantizadas, los ubicados en el tramo siguiente (C) pagan
como máximo el 10% del costo y el tramo D paga el 20%; a su vez, rige un techo de copago
anual acumulado para las garantías, asociado a la cotización o al ingreso de los afiliados.
Aquellos del tramo C que tengan tres o más familiares a cargo pasan al tramo B y lo mismo
ocurre con las personas del tramo D, (pasan al C). Chile financió en el año 2011 el 38% de su
gasto en salud con gasto de bolsillo; junto con México son los dos países de mayor
participación del gasto de bolsillo de la OCDE.
En Jamaica existe un sistema de salud que es público financiado por impuestos, pero dado que
las asignaciones presupuestarias resultaban insuficientes, el Ministerio de Salud y las
Autoridades Sanitarias Regionales debieron recurrir a diversas estrategias para administrar los
fondos y una de ellas fue la introducción de tarifas a los usuarios, sugerida por el Banco
Mundial a finales de los años ochenta (Bailey, y otros 2011). Luego de la elecciones de 2007, la
43
nueva administración siguió la promesa electoral de eliminar por completo las tarifas a los
usuarios. Un estudio previo a la eliminación de las tarifas, mediante diversas técnicas de
investigación, muestra que las tarifas tenían efectos mínimos en la utilización de la atención
preventiva primaria (prenatal, vacunación y planificación familiar), pero que sí operaban como
una barrera al acceso significativa entre quienes buscaban servicios preventivos secundarios
para controlar sus afecciones crónicas, especialmente ancianos y habitantes de zonas más
alejadas, para quienes, incluso, el estudio recomendó introducir subsidios para los costos de
transporte.
En el sistema de salud de Perú, los afiliados al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en
Salud afrontan copagos; estos pueden ser una cantidad fija o una proporción del costo, pero
en ningún caso pueden superar ciertos umbrales (el 2% del salario mensual del trabajador para
atenciones ambulatorias ni el 10% para atenciones hospitalarias). Los servicios de emergencia,
maternidad y aquellas prestaciones relacionadas con la promoción y prevención de salud no
implican copagos.
A partir de las experiencias analizadas de América Latina y el Caribe, podríamos concluir que
las modalidades que adoptan los copagos son bien diversas, según el sistema de salud y la
matriz de protección social de que se trate. Parece existir, sin embargo, como elemento
común, los elevados niveles de gasto de bolsillo. Un patrón claro que se identifica es la
prioridad otorgada, vía acceso gratuito, a la atención materno-infantil, y a la atención en el
primer nivel y en varios casos a las patologías crónicas y tratamientos de alto costo. En
aquellos casos en que la atención es gratuita, se señalan, sin embargo, algunas problemáticas
asociadas al acceso y a la disponibilidad de medicamentos e insumos.
Elementos interesantes son los aportados por los sistemas de Chile y Colombia, en que los
niveles de copagos dependen del ingreso percibido por los individuos o familias y se
establecen también montos máximos a los desembolsos realizados. El diseño de este tipo de
esquemas favorece la protección financiera en salud de las poblaciones, aunque son sistemas
que tendrán mejores perspectivas de éxito en contextos donde haya altos grados de
formalidad en el mercado de trabajo, realidad que no se corresponde con la de muchas de las
sociedades latinoamericanas.
Por el contrario, en aquellos sistemas de salud públicos, financiados con impuestos, la
cobertura podría percibirse como gratuita y completa, pero excluye de alguna forma a altos
márgenes de la población, que deben recurrir al sector privado –generalmente más costoso y
menos regulado– para atender sus necesidades asistenciales.
Los costos compartidos no son esquemas exclusivos del mundo en desarrollo. Europa tiene
diversas modalidades de costos compartidos en los sistemas sanitarios de los distintos países.
España por ejemplo, en estos últimos años, en virtud de la crisis económica que está
atravesando, comenzó a debatir la posibilidad de introducir copagos en algunas de sus
Comunidades Autónomas (algunas ya empezaron a implementarlos), con opiniones muy
divididas en torno al tema. Quienes plantean considerar esta opción como una alternativa
44
señalan la importancia de que los copagos dejen de ser un tema tabú, en tanto existen formas
de diseñar esquemas flexibles, que atiendan a las necesidades y posibilidades de la población,
a la vez de incorporar la conciencia social del costo y de la escasez de los recursos; tomar
conciencia de que los servicios sanitarios tienen costos, independientemente de quién los
pague.
En ese sentido, se plantea considerar que aquellas prestaciones que no se encuentran
cubiertas por el aseguramiento público equivalen a un copago del 100%; puede ser
conveniente pensar en estrategias de copagos que permitan incorporar nuevas prestaciones a
los paquetes de servicios, y para financiarlas puede ser necesario la introducción de un copago,
que en la práctica implicaría la reducción del copago, respecto al 100% pagado originalmente
(González López-Valcarcel 2007).
Al elegir el nivel de participación del usuario en los costos de los bienes y servicios de salud, se
está eligiendo el nivel de subvención en tanto, al no existir un copago, el costo es financiado
mediante ingresos obtenidos de la recaudación de impuestos generales. Ante la alternativa de
los impuestos indirectos, considerados regresivos, los copagos podrían ser una opción más
equitativa. Podría diseñarse un esquema que implique copagos diferentes según el nivel de
ingresos de los individuos, aunque debe también valorarse los costos y dificultades de gestión
asociadas a estos esquemas, así como la deseabilidad de evitar la estigmatización de ciertos
grupos sociales (Puig-Junoy 2007).
Si bien el objetivo de operar como fuente de ingresos puede no ser despreciable en algunos
contextos, éste no debe ser el objetivo principal; debe primar el objetivo de racionalizar el
consumo. Por su parte, las políticas de copagos no deben ser adoptadas de forma aislada, sino
considerarse en el marco de las demás políticas y sin perder de vista los posibles cambios en
los incentivos de los diversos agentes.
La demanda que tiene sentido moderar es aquella iniciada por el paciente; la que deriva de la
indicación médica no se enmarcaría en la lógica del riesgo moral (González López-Valcarcel
2007). Las condiciones más propicias para que los mecanismos de copago deriven en la
racionalización del consumo se dan en contextos en que el grado de obligatoriedad en el
consumo es bajo, cuando la elasticidad-precio de la demanda no sea nula ni muy reducida (de
modo que cambios en el precio afecten las decisiones de consumo), cuando afecte
especialmente a servicios o especialidades con ratios de costo-efectividad relativamente bajos,
cuando pueda garantizarse el acceso al servicio a los usuarios de menores ingresos o mayor
necesidad y cuando los costos de transacción asociados a la fijación de precios, a la
recaudación y al control no sean muy altos (Puig-Junoy 2007).
Otro elemento a considerar en el diseño del esquema de costos compartidos es su efecto en
los precios relativos; al introducir pagos únicamente por determinados servicios, el efecto
podrá ser desviar consumo desde un tipo de atención hacia otra, por lo cual será necesario
valorar los objetivos generales del sistema sanitario y valorar qué tipos de servicios, qué
sectores de la población, o qué nivel de atención la política sanitaria quiere privilegiar.
45
Este tipo de consideraciones, derivadas de la aproximación a la literatura teórica y a la revisión
de experiencias en el mundo y la región, resultan de gran interés a la hora de abordar el
estudio de los costos compartidos en los sistemas de salud de cada realidad nacional. A la luz
de estas reflexiones, en la Parte II del documento se presenta una revisión de la política de
costos compartidos en el Uruguay de las últimas décadas y se valoran algunos de los impactos
de las medidas implementadas en términos de acceso y equidad, así como en función de
consideraciones respecto a la eficiencia del sistema.
46
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En Handbook of Health Economics, de Anthony J. Culyer y Joseph P. Newhouse, 409-460.
Amsterdam: Elsevier Science B.V., 2000.
49
Anexo: Bibliografía Parte I
Este anexo tiene como objetivo presentar, en forma resumida, algunos de los principales
informes, libros y artículos que sirvieron de soporte bibliográfico del trabajo.
Contenido
Informe: Exploring the thresholds of health expenditure for protection against financial risk. . 50
Artículo: Protecting Households From Catastrophic Health Spending. ...................................... 51
Libro: “La corresponsabilidad individual en la financiación pública de la atención sanitaria” ... 54
Capítulo: “¿Qué papel debería tener la corresponsabilidad financiera individual en el futuro del
sistema nacional de salud?” ....................................................................................................... 54
Artículo: To retain or remove user fees? Reflections on the current debate. ............................ 56
Artículo: Removing User Fees in the Health Sector in Low-Income Countries: A Multi-Country
Review. ....................................................................................................................................... 59
Capítulo de libro: Evaluación de la introducción de tarifas al usuario por servicios preventivos
en Jamaica: impacto sobre el nivel de salud y las estrategias adaptativas de los usuarios ........ 62
Informe: Exploring the thresholds of health
expenditure for protection against financial risk.
World Health Report (2010) Background Paper.
Autores: Ke Xu, Priyanka Saksena, Matthew Jowett,
Chandika Indikadahena, Joe Kutzin and David B.
Evans.
Año: 2010
Disponible en:
http://www.who.int/healthsystems/topics/financing/h
ealthreport/whr_background/en/index.html
El gasto catastrófico en salud (definido a partir del
umbral del 40% de la capacidad de pago de los
hogares) es menor –así como también la incidencia
del empobrecimiento– en aquellos países donde los
gastos de bolsillo se ubican entre 15% y 20% del
gasto total en salud.
La evidencia empírica sugiere que cuando el gasto
del gobierno en salud es mayor que el 5% ó 6% del
producto bruto interno (PBI), la protección financiera
es mayor. Sin embargo, la mayoría de estos países
son de ingresos altos, razón por la cual los autores
señalan la dificultad de los países de medianos y
bajos ingresos para incrementar los recursos para el
gasto en salud de los que los gobiernos disponen.
La pregunta que se plantean, entonces, es si existe
un límite a la capacidad que tiene un país para
aumentar el gasto de su gobierno y de sus hogares
en salud en función del nivel de desarrollo
alcanzado. Para ello, los autores se proponen
estudiar los patrones del gasto total en salud y sus
componentes, así como su vínculo con el PBI.
Se utilizaron como fuente de información los datos
de las Cuentas Nacionales de Salud (NHA)
actualizadas a marzo de 2010 sobre 185 países, que
fueron agrupados en función de los ingresos
siguiendo la clasificación de la base de datos de
Indicadores del desarrollo mundial. Las variables
analizadas fueron: gasto total en salud, gasto del
gobierno en salud, gasto de bolsillo, gasto total del
gobierno y PBI. El período de tiempo analizado fue el
comprendido entre 1995 y 2007.
Se encontró que el PBI de los países se ve
correlacionado positivamente con sus niveles de
gasto en salud así como con su gasto en salud como
proporción del PBI. Por el contrario, la participación
de los gastos de bolsillo en el gasto en salud se
relaciona negativamente con el producto. Entre los
países de altos ingresos el componente
predominante del gasto en salud es el
gubernamental y, en relación al PBI, este gasto
también es mayor. La tendencia en el tiempo (media
y mediana) es hacia una mayor proporción del gasto
del gobierno. La proporción del gasto
gubernamental destinado a salud se ha visto
aumentada, resultado que va en línea con la
Declaración de Abuja, aunque son pocos los países
que han alcanzado el 15% recomendado (y son
mayoritariamente los países de mayores ingresos).
Las regresiones mostraron que todos los
componentes del gasto en salud aumentaron al
incrementarse los ingresos de los países, aunque las
elasticidades (de los distintos componentes del gasto
respecto al ingreso) tomaron distintos valores. En los
países de altos y medianos ingresos, la elasticidad del
gasto gubernamental es mayor que uno y la del
gasto de bolsillo es menor a uno. Los países de bajos
ingresos, por su parte, mostraron elasticidades entre
0,871 y 0,932 para el gasto de bolsillo y entre 0.909 y
1,061 para el gasto del gobierno. El gasto total en
salud de este último grupo no parece aumentar al
mismo ritmo que sus ingresos. La participación del
gasto gubernamental en salud en relación a su gasto
total ha aumentado en todos los países (a medida
que aumentaron sus ingresos), con excepción de los
países pobres (se encuentra una correlación negativa
51
pero estadísticamente no significativa para este
grupo).
Se concluye que si bien los niveles de 15-20% de
gasto de bolsillo y de 5-6% de gasto del gobierno en
salud en proporción al PBI pueden reducir la
incidencia del gasto catastrófico en un país, esta
realidad es la de los países ricos. Se señala, que esto
puede estar escondiendo situaciones tales como
mayores costos de la tecnología y poblaciones más
envejecidas en los países de medianos y altos
ingresos mientras que en los más pobres, al
aumentar los ingresos, se opte por satisfacer otras
necesidades básicas.
Asimismo, los gobiernos de los países más pobres
pueden no estar aumentando sus gastos en salud
por vía de recursos propios en el marco de existencia
de la ayuda internacional.
Otro de los hallazgos sobre los que vale la pena
reflexionar tiene que ver con la no sustitución entre
gasto del gobierno y de bolsillo (ambas elasticidades
ingreso son positivas). Esto conduce a concluir que el
aumento del gasto gubernamental en salud es
importante, pero más importante aún es cómo
utilizar los recursos disponibles de modo de mejorar
la accesibilidad y aumentar la protección financiera
de los hogares.
Dentro de un mismo grupo de países (clasificados
según ingresos) el nivel de gasto y su distribución
según componentes difiere. En ese sentido, los
autores concluyen el trabajo señalando que mayores
niveles de ingreso no garantizarán la solución a los
problemas de financiamiento de la salud; debe
asignarse prioridad a este gasto, más que nada en
los países pobres, donde existe una mayor necesidad
de aumentar el gasto.
Artículo: Protecting Households From Catastrophic
Health Spending.
Health Affairs, 26, no.4
Autores: Ke Xu, David B. Evans, Guido Carrin, Ana
Mylena Aguilar-Rivera, Philip Musgrove, Timothy
Evans.
Año: 2007
Disponible en:
http://content.healthaffairs.org/content/26/4/972.full.
html
Millones de personas en el mundo deben postergar
o incluso eludir la atención de sus necesidades de
salud en virtud de los altos costos que suponen los
pagos de bolsillo. Asimismo, el otro lado de la
moneda es que muchos de los que sí buscan ayuda
terminan enfrentándose a gastos catastróficos y en
algunos casos incluso al empobrecimiento. Este
artículo se enfoca en el segundo de los efectos de los
pagos de bolsillo.
La catástrofe financiera es definida, siguiendo a Ke
Xu (2007) como aquella situación en la que el hogar
desembolsa más del 40% de su capacidad de pago
en servicios de salud. Los desembolsos considerados
son los pagos directos del hogar al proveedor de
servicios, e incluyen aquellos pagos por consultas
médicas, análisis de laboratorio, estudios de
diagnóstico, medicamentos y pagos por
hospitalización; no se incluyen los costos de
transporte asociados al acceso a los servicios de
salud ni el ingreso no percibido por casusa de la
enfermedad.
La capacidad de pago es definida como el gasto no
destinado a la subsistencia. Si bien reconocen que la
mejor alternativa hubiera sido el uso de un indicador
que dé cuenta del ingreso permanente, la
información disponible no lo permitió. Por este
motivo se opta por considerar el gasto en vez del
52
ingreso corriente, en el entendido de que el gasto se
comporta de forma más estable (el ingreso se ve en
mayor medida sujeto a shocks temporarios). Las
necesidades de subsistencia se relacionan a los
gastos del hogar en alimentación, por lo cual se
definieron como el gasto mediano de los hogares en
alimentos en cada país (para minimizar posibles
errores se tomó el gasto promedio de los hogares
cuyo proporción del gasto en alimentación se
ubicaba en el rango del percentil 45 al 55 de la
muestra).
Las fuentes de datos usadas fueron 116 encuestas de
hogares realizadas entre 1990 y 2003 en 89 países (y
que representan al 89% de la población mundial). La
información sobre gastos frecuentes de salud refiere
a un mes, mientras que el período de recordación
para el gasto en bienes duraderos es de 6 meses y
en cuanto al gasto en hospitalización se refiere a los
12 ó 24 meses previos.
Los resultados obtenidos indican que la incidencia
del gasto catastrófico varía mucho entre países; es
virtualmente cero en algunos y asciende a más de
10% en otros, la media se ubica en 2.3% y la
mediana en 1,47%. Si bien se observan gastos
catastróficos en países con distintos niveles de
ingresos, el problema es más severo en aquellos de
ingresos medios. En términos de cantidad de
personas, se encontró que 150 millones sufren
catástrofe financiera cada año, 100 millones de éstas
se convierten en pobres, y el 90% de ellas se
encuentra en países de bajos ingresos.
Mayores niveles de prepago y menor inequidad de
ingresos se asocian a menor incidencia del gasto
catastrófico. La edad actúa de la siguiente forma: la
presencia de niños menores de 5 años no afecta
significativamente el gasto catastrófico (resultado
que llamó la atención), mientras que la presencia de
adultos mayores de 65 sí lo afecta en los países de
ingresos medios (no tanto en los países de mayores
ingresos). El tipo de prepago predominante sólo fue
una variable significativa en los países de ingresos
medios, en los que se encuentra que sistemas
basados en la seguridad social protegen más a su
población que aquellos basados en impuestos,
aunque cabe advertir que este resultado puede verse
influido por el hecho de que los países con mayor
presencia de esquemas de seguridad social tienen
una mayor presencia del prepago como mecanismo
de financiamiento (al limitar la comparación a los
sistemas en los que el prepago asciende al 50% del
gasto, no se encuentran diferencias en la capacidad
de proteger financieramente, entre los sistemas
basados en impuestos y aquellos basados en la
seguridad social).
Se plantea la discusión del papel de los prepagos, en
la medida que se encontró una correlación negativa
entre los niveles de gastos catastróficos y los
regímenes de financiamiento basados
predominantemente en el prepago, ya sean estos
financiados por impuestos o mediante algún
esquema de aseguramiento. En sentido contrario,
mayores participaciones del gasto de bolsillo en el
financiamiento de la salud se correlacionan con
mayores niveles de gasto catastrófico.
Sin embargo, señalan que no existen fórmulas
universales que los países pobres puedan aplicar
para depender en mayor grado de los prepagos y
poder reducir los gastos de bolsillo. La solución será
particular y dependerá del estadio de desarrollo de
cada país y de los contextos sociales y políticos. Los
países más pobres son quienes mayores dificultades
encuentran para financiar sus sistemas con recursos
propios, pero se señala que los recursos externos
pueden utilizarse acompañando una estrategia de
mediano-largo plazo que impulse el predominio del
prepago.
Los autores plantean tres implicaciones de política. El
primero es la importancia de privilegiar los esquemas
de prepago, siempre en función de las condiciones
de cada país; el segundo implica la posibilidad de
53
usar información como la provista en este trabajo
para diseñar mejores estrategias para abordar el
riesgo financiero; y, en tercer lugar, se plantea que
las políticas enfocadas a reducir inequidades sociales
y a mejorar el financiamiento de la salud pueden
redundan en mejores resultados en materia de salud,
reducen la probabilidad de gasto catastrófico,
pueden ayudar a los hogares pobres a escapar de
esa condición y pueden contribuir al crecimiento
económico.
Artículo: “The RAND Health Insurance Experiment,
Three Decades Later”
Journal of Economic Perspectives (Volumen 27,
Número 1), 2003.
Autores: Aviva Aron-Dine, Liran Einav, Amy
Finkelstein.
Disponible en:
http://economics.mit.edu/files/8400
Los autores se proponen analizar, con una mirada
desde el presente, el famoso experimento RAND
(Health Insurance Experiment), desarrollado entre
1974 y 1981 en los Estados Unidos, diseñado con el
objetivo de echar luz sobre el comportamiento de la
demanda de servicios médicos ante las variaciones
en los precios a pagar por los usuarios. El legado
más duradero del experimento es, según los autores,
no sólo el rechazo de la hipótesis nula de que el
precio no afecta la utilización de servicios médicos,
sino también el uso de los resultados para predecir
los efectos del aseguramiento en el gasto en salud.
Se destaca la importancia de un experimento que se
consolidó como un mojón; fue pionero e innovador
respecto al avance de las técnicas econométricas y
de la teoría económica en materia de salud en la
época. Asimismo, se señalan las limitaciones
derivadas de utilizar indiscriminadamente los
resultados de dicho experimento en el diseño de las
políticas públicas.
Un primer objetivo del trabajo consiste en re-
expresar los hallazgos más fundamentales del
experimento en un léxico más acorde al usado
actualmente. Un segundo objetivo es el de re-
examinar la validez el tratamiento experimental de
los efectos. Para finalizar, los autores se proponen
cuestionar el famoso resultado del experimento en
torno a que la elasticidad de la demanda asociada a
los pagos de bolsillo es de -0,2. En particular,
enfatizan en las diferencias entre las condiciones en
las que se hizo este experimento específico respecto
a los contextos a los que se ha aplicado sus
resultados; más específicamente, advierten sobre la
utilización de un parámetro único en marcos donde
los contratos de aseguramiento no son lineales (el
precio que enfrenta el consumidor decrece en el año
en la medida que se acumulan sus gastos).
Se concentran en uno de sus más importantes
hallazgos: la estimación del impacto de los diversos
esquemas de aseguramiento en el gasto en servicios
médicos. Los resultados respecto a los efectos del
aseguramiento en la salud quedan por fuera del
objeto de análisis de este trabajo.
Participaron del experimento 5800 personas de 2000
familias en 6 locaciones (una muestra representativa
de los adultos menores de 62 años), quienes fueron
asignadas aleatoriamente a distintos planes de
aseguramiento (siguiendo un proceso de muestreo
aleatorio estratificado en base a información socio-
demográfica recabada previamente). Los planes iban
desde uno que cubría la totalidad de los costos
incurridos por el individuo (0% de copago), otros
donde los copagos eran de 95%, 50% y 25%, uno
denominado “mixto” (se pagaba 25% para la mayoría
de las prestaciones pero 50% en servicios
odontológicos), hasta uno en el que prácticamente
ningún costo quedaba cubierto.
54
El experimento RAND, al estimar qué tan sensible es
la demanda de servicios sanitarios ante cambios en
los niveles de precios, configuró una primera
aproximación empírica a la medición del riesgo
moral (término utilizado aplicado por primera vez al
campo de la atención a la salud por Kenneth Arrow
en la en la década de 1960).
Los autores señalan algunos factores adicionales que
se hacen presentes en la realidad, como ser la
heterogeneidad en las necesidades de la atención; la
propia naturaleza de las necesidades hace que los
servicios ambulatorios sean más proclives a mayores
elasticidades, mientras que los servicios de
internación se asocian a una elasticidad menor (se
consumirán atendiendo a la necesidad, con relativa
independencia del precio).
Concluyen planteando que en la época en que se
llevó adelante el experimento RAND se sostenía que
la atención médica respondía a las necesidades y no
era sensible a variaciones en los precios. En ese
sentido, el aporte del experimento radicó en
demostrar que existe en cierta medida riesgo moral
en el mercado de los servicios de salud. Sin
embargo, advierten del peligro de utilizar sus
resultados de forma descontextualizada respecto a la
realidad concreta en que se enmarcó el experimento,
tanto en lo que tiene a nivel académico, empresarial
o en el diseño de las políticas públicas.
Libro: “La corresponsabilidad individual en la
financiación pública de la atención sanitaria”
Capítulo: “¿Qué papel debería tener la
corresponsabilidad financiera individual en el futuro
del sistema nacional de salud?”
En: Informes Fundación Rafael Campalans Núm. 1
Autor: Jaume Puig-Junoy
Disponible en:
http://www.econ.upf.edu/~puig/publicacions/Any200
7/informesfrc1.PDF
Al elegir el nivel de participación del usuario en los
costos de los bienes y servicios de salud, se está
eligiendo el nivel de subvención. De no existir un
copago, esto no significaría que no tenga costo, sino
simplemente que es financiado mediante ingresos
obtenidos de la recaudación de impuestos generales.
Por tanto, debe analizarse la eficiencia y justicia en el
funcionamiento del sistema de recaudación de
impuestos, la capacidad de redistribuir renta
asociada a la prestación o servicio público
subvencionado con impuestos y, en último lugar,
valorar los efectos que tenga esta apariencia de
gratuidad (derivada de la subvención pública) sobre
el comportamiento de pacientes, médicos,
hospitales, farmacias e industria farmacéutica y de
tecnologías médicas.
Si se evalúa que los impuestos indirectos representan
una proporción importante de la recaudación
impositiva y son considerados regresivos, los
copagos podrían ser una alternativa más equitativa.
Sin embargo, los copagos son valorados por muchos
como un impuesto a la enfermedad, dado que crean
desigualdad de acceso y configuran una barrera de
acceso a la atención, que dependerá de la capacidad
económica de los individuos. Una alternativa más
equitativa tendría que ver con aplicar copagos
diferentes según el nivel de ingresos de los
individuos, aunque este esquema es de gestión
complicada y onerosa.
El autor llama la atención sobre dos aspectos ante
los cuales tomar precaución: en primer lugar, el
objetivo de servir de fuente de ingresos puede no ser
despreciable, pero nunca debe ser el objetivo
principal, sino que debe primar el objetivo de
racionalizar el consumo; en segundo lugar, para
evitar efectos no deseados de las políticas de
copagos, no pueden ser adoptadas de forma aislada,
55
sino que deben evaluarse posibles cambios en los
incentivos de proveedores, prescriptores y farmacias.
Los efectos menos deseados se observan en
esquemas de copagos de alta intensidad (pagos
elevados por parte de los usuarios), que son
aplicados por igual a todos los pacientes y para el
acceso a todos los tipos de servicios. Los efectos son
reducciones del consumo, tanto del poco efectivo e
innecesario como del asociado a tratamientos muy
efectivos y clínicamente necesarios; el efecto es más
fuerte en los individuos más enfermos y en los de
más bajos ingresos.
En el caso español, sostiene el autor, se hace
necesario contar con más recursos para el sistema de
salud. Sin embargo, la preocupación no sólo es la
factibilidad o “sostenibilidad” de dichos aumentos,
sino la “deseabilidad” social, es decir, evaluar si estos
aumentos en los gastos valen lo que cuestan,
midiendo el desempeño del sistema sanitario en
función de la cantidad y calidad de vida ganada en
términos de los recursos empleados. En este
contexto, en el que ya existe un sistema de copagos
pero que no es ni eficiente ni equitativo, el autor
identifica un amplio margen para la reforma. Plantea
que, en España, los copagos son los más reducidos
de Europa, pero que no hay evidencia de que
contribuyan a la equidad del sistema, sino que, por el
contrario, hay sospechas fundadas en contra. Señala
la necesidad, también, de que el ciudadano sienta la
responsabilidad respecto al uso adecuado de los
recursos públicos. Debe, entonces, preverse la
asunción de responsabilidades individuales
relacionadas con la salud y con el acceso a los
servicios, así como también en la financiación.
Los mecanismos de copago se asocian con el
principio del beneficio en la financiación pública, en
el sentido de que quien paga (ya sea todo o una
porción del costo) es quién se beneficia del producto
del servicio. Estos pagos (ya sea bajo la forma de
precios, tasas o tickets moderadores) representan
pagos voluntarios, en tanto dependen de la
utilización de los servicios que decida hacer el
usuario, aunque son condición necesaria para
acceder al servicio. A diferencia de los impuestos
generales, sin utilización, no se efectúa ningún
copago.
Los mecanismos de copago cumplen tres finalidades
básicas: pueden cumplir con la función de racionar el
consumo cuando la oferta es escasa, pueden brindar
información sobre las preferencias individuales y la
valoración de los usuarios acerca de los servicios
públicos e, implican una fuente de recursos
adicionales. Es posible que los copagos se vean
acompañados de exenciones y deducciones a ciertos
individuos y grupos sociales, en función de sus
ingresos o sus necesidades, aunque pueden existir
situaciones para las que su aplicación sea dificultosa
(costos de administración, estigmatización de grupos
sociales, etc.), por lo cual los problemas asociados
superen las ventajas de aplicación de los
mecanismos de copago.
En tal sentido, las condiciones más adecuadas para
que los mecanismos de copago actúen en la
racionalización del consumo son: cuando el grado de
obligatoriedad en el consumo sea bajo, cuando la
elasticidad-precio de la demanda no sea nula o muy
reducida (que las modificaciones en el precio del
servicio afecten las decisiones de consumo), cuando
afecte especialmente a servicios o especialidades con
ratios de costo-efectividad relativamente bajos,
cuando pueda garantizarse el acceso al servicio a los
usuarios de menores ingresos o mayor necesidad y
cuando los costos de transacción asociados a la
fijación de precios, a la recaudación y al control no
sean muy altos.
Siguiendo a Evans et al. (1983), se plantea que la
introducción de copagos es problemática si la
respuesta a estas cuatro preguntas resulta afirmativa:
¿se trata realmente de un servicio sanitario?, ¿es un
servicio efectivo?, ¿es un servicio clínicamente
56
necesario?, ¿es un servicio para el que casi no existen
alternativas? Según la teoría económica, los copagos
deberían ser menores para servicios con una menor
elasticidad-precio, aunque, desde el punto de vista
de las mejoras del estado de salud, el copago
debería ser menor para los servicios de mayor
efectividad. Ambos criterios coincidirán si el individuo
está bien informado y capacitado para decidir.
El capítulo concluye con la síntesis de algunas
indicaciones para el buen uso de un mecanismo de
copagos. En primer lugar, se plantea que el efecto
de los copagos sobre la equidad en la financiación
debe valorarse considerando que aumentar los
ingresos vía recaudación impositiva es una
alternativa que puede ser más regresiva. En segundo
lugar, se enfatiza en que objetivo principal es el de
incentivar la corresponsabilidad individual; no se trata
simplemente de objetivos recaudatorios. En ese
sentido, un sistema con copagos de baja intensidad,
acompañado por límites individuales máximos,
pueden tener un papel moderador del exceso de
consumo en los casos que se origina en las
demandas de los pacientes. En tercer término, se
advierte respecto a aplicar copagos que pudieran
afectar servicios clínicamente necesarios y de alta
efectividad; éstos deberían ser de acceso gratuito y
tampoco es deseable tener barreras de acceso a la
atención primaria. Se plantea, en cuarto lugar, que
las exenciones del copago no pueden basarse solo
en la edad, ya que muchas veces los más vulnerables
no son los mayores, sino por ejemplo los
trabajadores más jóvenes o las madres sin pareja.
En quinto término, se señala que copagos reducidos
y con pocas excepciones pueden favorecer la
corresponsabilidad individual; las pocas excepciones
planteadas por el autor son: un reducido grupo de
individuos con un nivel de ingresos por debajo de
cierto umbral mínimo, y la aplicación de un límite
máximo a los pagos de cada individuo en un
determinado lapso de tiempo. Luego, se plantea que
los copagos sean menos elevados en la medida que
sean servicios clínicamente necesarios y de alta
efectividad (servicios de hotelería, por ejemplo). A su
vez, se plantea la posibilidad de diseñar un segundo
nivel de copago, que configuraría un sistema
adicional de copago sea casi-evitable (no
obligatorio) y relacionado con la efectividad y la
relación coste-efectividad de los medicamentos, de
carácter universal, pero sería casi-evitable en función
de las preferencias individuales.
En octavo lugar, se señala que al introducir copagos
de prestaciones que en la actualidad no están
cubiertas, se está en realidad frente a una reducción
del copago (en el entendido de que los servicios no
cubiertos implican un copago del 100% del costo).
En noveno término, plantea la necesidad de
desincentivar aquellos comportamientos poco
responsables en la utilización de servicios sanitarios;
por ejemplo el uso innecesario de los servicios de
urgencia, el incumplimiento del tratamiento, no
presentarse a citas programadas y la adquisición de
medicamentos que luego no son utilizados.
Para finalizar, el trabajo recomienda realizar estudios
sobre el impacto del actual sistema de copagos en el
país. En último lugar, se señala la importancia de
evitar una utilización de los copagos de forma
aislada e independiente de otros aspectos esenciales,
como ser los incentivos a los proveedores, dado que
la efectividad de la medida se potenciará en la
medida que sea combinada con otros instrumentos e
incentivos.
Artículo: To retain or remove user fees? Reflections
on the current debate.
London School of Hygiene and Tropical Medicine.
Autores: JAMES Christopher, HANSON Kara, McPAKE
Barbara, BALBANOVA Dina, GWATKIN David,
HOPWOOD Ian, KIRUNGA Christina, KNIPPENBERG
Rudolph, MEESSEN Bruno, MORRIS Saul S, PREKER
57
Alexander, SOUCAT Agnes, SOUTEYRAND Yves,
TIBOUTI Abdelmajid, VILLENEUVE Pascal, XU Ke.
Año: 2006
Disponible en:
http://www.ungei.org/SFAIdocs/resources/To_Remov
e_or_Retain_User_Fees.pdf
El término tarifas a los usuarios (“user fees”) es
empleado en este artículo para definir a aquellas
tarifas oficiales cobradas por los prestadores públicos
de salud por servicios básicos y de alto nivel.
La razón principal para la introducción de tarifas a los
usuarios ha sido el pragmatismo financiero; el
objetivo suele ser lograr que los fondos del gobierno
central lleguen a los centros de salud periféricos. Esta
política tuvo su mayor aplicación a fines de la década
de los ochenta y en los noventa, momento en que
las economías en desarrollo enfrentaban grandes
dificultades económicas derivadas de la caída de los
precios de sus productos de exportación. En ese
contexto toman importancia conceptos como el de
aumentar la eficiencia en el consumo, racionar la
demanda (para contrarrestar el riesgo moral), y
focalizar mejor las políticas.
Luego de introducida la Iniciativa de Bamako,
algunos pocos estudios mostraron que en aquellos
casos en que los ingresos obtenidos por las tarifas a
los usuarios se transformaron en mejoras en la
calidad, la utilización entre los más pobres aumentó,
por lo cual podría darse el caso de que las tarifas a
los usuarios no siempre resultarían en reducciones
de acceso para los más pobres.
Cuando el cumplimiento de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio se volvió un tema de atención
política, el debate en torno al financiamiento
sostenible de los sistemas de salud en contextos de
bajos recursos se revitalizó. Dentro de este amplio
marco, el debate sobre las tarifas a los usuarios se
volvió a colocar en las agendas nacionales. Las
experiencias de países como Uganda, Madagascar y
Sudáfrica muestran la necesidad de reflexionar
sobre las políticas a seguir a este respecto. Las
propuestas de eliminar las tarifas a los usuarios son
promovidas por varias organizaciones e iniciativas
internacionales, así como por agencias de desarrollo.
A su vez, la OMS insta a los países a moverse hacia
esquemas de aseguramiento, de modo de reforzar el
rol del prepago en detrimento de los gasto de
bolsillo, de modo de minimizar la incidencia del
gasto catastrófico en los hogares.
Las tarifas a los usuarios pueden impedir o dificultar
el acceso a la atención de la salud. Sin embargo, se
señala también el potencial del mecanismo de tarifas
en términos de las mejoras en el acceso a servicios
de mayor calidad; en la medida que los ingresos
obtenidos por esta vía son reinvertidos en el
mejoramiento de los servicios (por ejemplo mayor
disponibilidad de medicamentos) o implican que los
consumidores exigirán mejores servicios, la demanda
podrá aumentar, de modo que el efecto negativo
podrá compensarse total o parcialmente.
Por otro lado, las tarifas introducidas pueden estar
reemplazando pagos informales (“pagos bajo la
mesa”), con lo cual las tarifas pueden no ser mayores
que estos gastos, o ser incluso menores. El efecto
final de la introducción de las tarifas a los usuarios
dependerá de en qué medida se vea afectada la
calidad. Se señala que el impacto en el acceso es,
por lo tanto, un problema empírico.
La literatura revisada en el artículo en relación a las
experiencias de países (mayoritariamente del África
sub-sahariana) muestra, en términos generales, un
efecto negativo de la implementación de tarifas a los
usuarios en la equidad en el acceso mediante una
menor utilización de los servicios y/o siendo los
pobres los más afectados. En el caso de los
tratamientos de largo plazo, como se ha evidenciado
para el HIV/SIDA por ejemplo, las tarifas pueden
atentar contra su continuidad.
58
Las experiencias, sin embargo, son distintas en cada
país y así también las metodologías utilizadas para la
medición del efecto de las políticas en cuestión, por
lo cual se sugiere cierta precaución al interpretar los
resultados de cada estudio. Algunos estudios son de
pequeña escala, muy pocos han logrado adoptar
aproximaciones experimentales ni cuasi-
experimentales para superar problemas de sesgos de
selección, muchos de los datos cubren cortos
períodos de tiempo y por lo general carecen de
grupos de control adecuados. A su vez, la mayoría
de las intervenciones de política se adoptan en el
marco de medidas más generales, con lo cual la
dificultad radica en discriminar los efectos puros de
las políticas de tarifas a los usuarios de los efectos
resultantes de otras políticas. A su vez, la
confiabilidad de los datos utilizados dependerá de
quién haya respondido; no será lo mismo basarse en
encuestas a los usuarios que en información provista
por los centros de salud, en los casos en que existan
incentivos a reportar cambios en los patrones de
utilización.
En términos más generales, no siempre es claro cuál
es el diseño óptimo para estos estudios; mientras
que las evaluaciones cuantitativas en gran escala son
útiles para medir el impacto de una política
específica en un contexto particular, su mayor
utilidad implica que se acompañe de preguntas que
se enfoquen hacia el “cómo y por qué”.
La supuesta ganancia en términos de la eficiencia en
el uso de los recursos derivados de las tarifas a los
usuarios se ve cuestionada en base a la evidencia
que sugiere que no sólo el consumo superfluo de
servicios sino también el necesario se ve
comprometido, y que el efecto es más acentuado en
los sectores de más bajos ingresos. Estos sectores
deben reducir el consumo de otros bienes y
servicios, en muchas ocasiones también muy
necesarios, recurren a la auto-medicación, consultan
curanderos tradicionales o incurren en gastos
catastróficos. Por su parte, esta es una fuente
inestable de ingresos para los centros de salud. Los
prepagos, entonces, se muestran como la alternativa
más adecuada, tanto para usuarios como para
proveedores de servicios.
Dado que el problema de fondo que se pretende
atacar es el no acceso a los servicios de salud en
tiempo y forma, resulta de interés estudiar el rol de
las tarifas a los usuarios, así como de otras barreras
al acceso. Por un lado están las barreras económicas
o de costos (cost barriers), de las cuales las tarifas
son solo un componente, y por otro lado se
encuentran aquellas barreras no económicas (non-
cost barriers). Todas estas barreras comprometen la
capacidad de los individuos más pobres para
conseguir la atención necesaria de su salud.
Dentro de las barreras económicas se encuentran las
tarifas a los usuarios, los pagos informales, aquellos
pagos por servicios no provistos en los servicios
públicos (medicamentos, estudios y técnicas
diagnósticas) y los pagos en servicios privados de
atención a la salud (a los que se recurre para acceder
a servicios que no se encuentran provistos en los
centros públicos). Estos configuran los denominados
gastos de bolsillo en salud. Otras barreras
económicas deben adicionarse, tales como los costos
de transporte (más acentuados en áreas rurales
remotas y donde el sistema de transporte tiene
limitaciones), y otros costos asociados al acceso a los
servicios sanitarios, como ser los gastos extra en
alimentación, en hospedaje, etc. A estos costos
deben sumarse, asimismo, los costos indirectos
relacionados con los ingresos que el individuo o su
familia o red de contención dejan de percibir, el
ausentismo escolar, etc.
Dentro de las barreras no económicas, se pueden
identificar las relacionadas con la calidad, con la
información y las barreras culturales. Las barreras
asociadas a la calidad tienen que ver con la
insuficiencia o baja calidad de los recursos humanos,
así como a la falta de medicamentos, equipamiento
59
u otros insumos médicos. La falta de información
actúa como una barrera en contextos donde los
derechos de atención de los individuos, o los
esquemas de exenciones de pagos, no son
difundidos entre la población, problema con mayor
incidencia entre los sectores de la población con
menores niveles educativos. Las barreras culturales
tienen dos expresiones: por un lado las relativas al
estigma producido por ser el objetivo de una política
focalizada (pacientes con HIV/SIDA por ejemplo)
puede generar el efecto opuesto, al desincentivar el
acceso y, por otro lado, existe en ocasiones
incompatibilidad entre los servicios provistos y las
normas culturales de la población o ciertos grupos
específicos.
Estas barreras al acceso no son independientes sino
que actúan de forma conjunta sobre las posibilidades
y las decisiones de acceso a los servicios por parte de
los usuarios. Asimismo, el efecto de la introducción o
eliminación de tarifas al usuario puede afectar una
forma a determinada barrera pero estar actuando en
sentido contrario a través del efecto sobre otra de las
barreras. Por ejemplo, existe un efecto potencial de
mejora en la calidad cuando se introducen tarifas al
usuario; la eliminación de estas tarifas puede
presionar a la baja los precios de los proveedores
privados (en los marcos en que existe competencia
de precios entre ambos sectores), la eliminación de
las tarifas puede incidir en el problema de la
estigmatización pero no eliminar las otras barreras
culturales asociadas a la incompatibilidad con ciertas
normas culturales. Se hace necesario considerar todo
el abanico de posibles efectos en las diversas
barreras al acceso a la hora de diseñar las políticas
de costos compartidos, evaluando a su vez los
efectos de los incentivos a los proveedores de
servicios.
Se sugiere evaluar la posibilidad de otras alternativas
para mejorar el acceso, como ser bonos para ciertos
servicios, transferencias condicionadas con
subvenciones parciales o totales de las primas para
los pobres (estrategia seguida en varios países de
América Latina focalizando en la infancia), etc. En
términos más generales, el acento en el debate
internacional está puesto en la conveniencia de
reforzar los esquemas de prepago, ya sean privados,
basados en la comunidad o en la seguridad social, o
financiados con impuestos. El desafío radica en que
las políticas implementadas beneficien en mayor
grado a los sectores más vulnerables. Por su parte,
debe fortalecerse la capacidad de los proveedores
para que la atención sea de calidad, así como regular
de mejor forma a los proveedores privados de
servicios de salud. Las políticas comunicacionales son
importantes, así como la participación de las
comunidades.
A modo de conclusión, el estudio señala cinco
lecciones claves: que las tarifas a los usuarios son una
barrera importante, en especial para el acceso de los
sectores más pobres (aunque puede ser al menos
parcialmente compensado por una posible mejora
en la calidad de los servicios), que estas tarifas no
son la única barrera que enfrentan los más pobres,
que las políticas de eliminación de las tarifas puede
tener efectos positivos pero para ello deberá
acompañarse de otra serie de medidas y, por último,
que las alternativas posibles deben valorarse en
función del contexto, incluso las de eliminación de las
tarifas, que podrán ser beneficiosas en ciertos
contextos pero podrán requerir de gradualidad en
otros marcos.
Artículo: Removing User Fees in the Health Sector in
Low-Income Countries: A Multi-Country Review.
Autores: Bruno Meessen, David Hercot, Mathieu
Noirhomme, Valery Ridde, Abdelmajid Tibouti, Abel
Bicaba, Christine Kirunga Tashobya, Lucy Gilson.
Año: 2009.
Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22027919
60
Este estudio se elabora en un momento en el que
hay atención política puesta en la consecución de los
Objetivos de Desarrollo del Milenio, en tanto el
debate en torno al financiamiento sustentable del
sector de la salud y a qué tan adecuados son los
arreglos financieros actuales en entornos de bajos
recursos. En este marco, la eliminación de los user
fees –es decir, los pagos por parte de los usuarios de
los servicios de salud– ha vuelto al debate
nuevamente y se lo ha incorporado en las agendas
globales y nacionales. La experiencia de la
eliminación total de user fees en Uganda en el año
2001, con el consecuente aumento de la utilización
de los servicios ambulatorios, y con fuertes indicios
de haber beneficiado en mayor medida a los pobres,
ha sido clave en la renovación de este interés.
Con base en las experiencias africanas, varias
organizaciones e iniciativas han defendido la
eliminación de los user fees bajo ciertas condiciones,
entre ellas EQUINET (una red de investigación y
apoyo a la equidad de África del Sur), Save the
Children del Reino Unido, el Millenium Project y la
Comisión para África de las Naciones Unidas, Oxfam,
Médecins du Monde, Médecins sans Frontières y el
Department for International Development del Reino
Unido (DFID).
En 2005 UNICEF hizo un llamamiento a los gobiernos
y organismos para trabajar en pos de la eliminación
de los user fees para la educación primaria y, cuando
fuese propicio, por los servicios de salud.
Este trabajo constituye una revisión de la experiencia
de seis países del África sub-sahariana (Burkina Faso,
Burundi, Ghana, Liberia, Senegal y Uganda) en sus
procesos de eliminación de user fees. No se propone
debatir si son buenos o malos, sino en cómo deben
hacer los gobiernos que así lo deseen para eliminar
los pagos por servicios. Se parte del supuesto de que
es una medida con gran potencial para mejorar el
acceso a los servicios sanitarios, pero para que esto
ocurra debe formar parte de un paquete más amplio
de medidas. Por ende, el objetivo principal del
trabajo es revisar las lecciones que dejaron las
experiencias en cuánto a qué se debe hacer y qué no
debe hacerse al eliminar los user fees de forma de
alcanzar el potencial prometido por la medida.
El marco en el que trabajaron fue el modelo
propuesto por Walt y Gilson en 1994 y luego
enriquecido por adaptaciones de otros autores. Este
modelo consta de cuatro dimensiones: el contexto
de la reforma, su contenido, los actores involucrados
y el proceso de la política, a las que se agrega una
quinta dimensión referida a los efectos de las
medidas.
Los países seleccionados comparten ciertas
características: necesidades de salud de la población
y niveles de desarrollo, países donde las reformas
fueran de alcance nacional y donde hubiera historia
reciente de cambios en las políticas de pagos por los
usuarios y, en base al interés de UNICEF, se eligió
países donde la política se enfocara a mujeres y
niños. Sin embargo, los seis países se diferencian en
otras de sus características: adoptaron distintas
estrategias en la eliminación de los pagos, vivieron
un diferente pasado colonial (algunos tuvieron
influencia francesa y otros anglosajona).
Los autores señalan algunas limitaciones al estudio,
como ser acotado período de tiempo (cuatro meses)
y la dificultad para acceder a la información (en
algunos casos se tuvo que limitar a estudios
previamente elaborados). Estos factores redundaron
en limitaciones al diseño del estudio, como ser la
imposibilidad de establecer una relación causal entre
el proceso de las reformas y los resultados, y la
escasa atención puesta en una de las dimensiones
del análisis: los actores involucrados.
Los resultados del estudio en cuanto al contexto de
los países partió de algunas estadísticas básicas,
indicadores económicos y de salud. Uno de los
factores más llamativos es el alto porcentaje del
61
gasto de bolsillo dentro del gasto privado en salud
en cinco de los seis países (guarismo mayor al 80%
en todos, con la excepción de Uganda en 52%), lo
que indica que la cobertura por esquemas de
aseguramiento es aún muy bajo en estos países. La
ayuda internacional representa un componente alto
del gasto en salud –Burkina Faso y Libera son los
países más privilegiados–. Los servicios de salud se
organizan de una forma similar. En términos
políticos, todos son democracias, pero debe
distinguirse entre aquellos con un contexto más
estable de dos de ellos que salían de una guerra civil
recientemente (Burundi y Liberia), por lo cual la
calidad regulatoria, señalada por Kaufmann (2008) se
encuentra mucho más limitada en estos últimos.
El contenido de las reformas fue variado según los
países, tanto en cuanto al paquete de beneficios y
población objetivo, como al alcance (nacional-
regional), el período en el cual se implementaron y el
financiamiento. Se hizo hincapié en el estudio de las
diversas modalidades de compensación a los centros
de salud, dado que la medida de abolir los user fees
será exitosa en cuanto a mejoras en el acceso
siempre que haya recursos disponibles –tanto
recursos humanos como medicamentos o insumos
médicos– para hacer frente a los aumentos en la
demanda. A su vez, algunas experiencias advierten
sobre potenciales incentivos hacia la inducción de la
demanda por parte de los profesionales médicos o
los centros de salud.
En relación a los actores involucrados en el proceso
de eliminar los user fees, se destaca el apoyo de las
organizaciones no gubernamentales en Liberia
(brindando apoyo financiero y técnico), pero en el
marco general de los países analizados el rol de los
donantes fue relativamente limitado. Se trató más
bien de acciones políticas originadas en el gobierno,
apoyadas en ciertos casos por otros actores.
El proceso de las políticas implementadas para abolir
los pagos por los servicios se analizó en función del
cumplimiento de cada país de un listado de
condiciones asociadas a una buena práctica, tanto de
la etapa de formulación, como de la etapa de
implementación. Una buena práctica del proceso de
formulación implica: un análisis preliminar de la
situación, evidencia científica nacional e internacional,
claridad en los objetivos de la política, consideración
de distintas alternativas, valoración exhaustiva de la
opción elegida, identificación temprana de medidas
asociadas, visión, apropiación y liderazgo respecto a
la medida, involucramiento de los actores claves
desde la formulación, coincidencia entre el contenido
de la reforma y las preferencias de las partes
interesadas. Considerando el conjunto de las
condiciones, Burkina Faso tuvo un relativamente
buen desempeño, mientras que Burundi uno más
bien desfavorable.
En relación al proceso de implementación, el listado
de buenas prácticas señaladas en el estudio refieren
a reformas: con secuencia, con procesos de
planificación, con estrategias de comunicación a las
partes interesadas, compromiso de mediano plazo
respecto a la carga presupuestal, canalización de
recursos, liderazgo gubernamental, fortalecimiento
de las capacidades, unidad de coordinación
empoderada, monitoreo, evaluación y ejecución de
la reforma. Llama la atención de los autores que en
la mayoría de los países las políticas fueron lanzadas
sin el establecimiento de sistemas básicos de
monitoreo y evaluación de las políticas, lo que atenta
contra la posibilidad de corregir aquellos elementos
que hayan provocado un alejamiento de los
resultados respecto de los objetivos.
Los efectos a los que refiere el trabajo son los
resultados obtenidos según los estudios consultados,
ya que no eran los efectos el foco de la atención. A
su vez, la mala calidad de los sistemas de
información en el sector salud en los países
considerados constituyó una restricción, además de
que ningún país estableció líneas de base ni trabajó
con grupos de control, con lo cual la evaluación se
62
ve limitada de manera importante. Los datos sobre
utilización sugieren un aumento en países como
Uganda y Ghana; en el primero hubo incrementos en
la utilización de los servicios públicos, pero también
de los privados (posiblemente explicado por escasez
de medicamentos). La utilización puede haber sido
heterogénea al interior de las distintas regiones de
cada país y en función de los centros de salud, ya
que algunas zonas o centros reciben ayuda directa
de organizaciones. Para estos dos países los
aumentos en la utilización fueron más acentuados en
los hogares más pobres.
Dadas las carencias en la información, es muy difícil
evaluar los efectos en la salud. Cabe destacar que la
medida de eliminar los user fees implica atacar una
de las tantas barreras al acceso que pueden existir;
desde el lado de la demanda, la carga financiera
asociada a los costos de transporte aun persiste y,
desde el lado de la oferta, se señala la importancia
de fortalecer los servicios (por ejemplo, lograr una
mayor motivación del personal en un contexto en el
que aumenta su carga de trabajo). Si bien no existe
suficiente información como para analizar el impacto
financiero en los centros de salud, se señala como
preocupación el descenso de los ingresos con los
que pasan a contar al momento de eliminar los
pagos de los usuarios. En términos más generales,
los autores creen que en cada país el indicador clave
para medir el impacto de la medida debería ser ver si
desencadenó una verdadera dinámica de esfuerzos
sostenidos para atacar el problema de la
accesibilidad a los servicios sanitarios.
El trabajo concluye con el planteo de una serie de
recomendaciones en torno a cómo implementar una
política de eliminación de los pagos por parte de los
usuarios. Al momento de la elaboración del trabajo
el contexto se mostraba muy propicio para la
aplicación de este tipo de medidas, por lo cual se
visualizaba una ventana de oportunidad.
Dada la experiencia y la variedad de problemas
enfrentados en el pasado por los diversos países
estudiados, el trabajo sugiere apoyo técnico por
parte de los organismos internacionales, en especial
en las fases de formulación e implementación de las
políticas. Las alternativas que los autores visualizan
en términos de acción son: la provisión de
conocimientos técnicos, la aplicación de experiencias
piloto, el apoyo a las redes regionales, una mejor
coordinación entre las agencias, directrices técnicas y
traducción de materiales que sólo se encuentran
disponibles en inglés, así como aportar hacia la
consolidación de un consenso más firme sobre las
estrategias de financiamiento de la atención de salud
en situaciones posteriores a conflictos. Es crucial para
los autores el trabajo conjunto entre actores
nacionales y agencias internacionales.
Capítulo de libro: Evaluación de la introducción de
tarifas al usuario por servicios preventivos en
Jamaica: impacto sobre el nivel de salud y las
estrategias adaptativas de los usuarios.
Autores: Wilma Bailey, Georgiana Gordon-Strachan,
Aldrie Lee Henry, Jasper Barnett, Stanley Lalta, Dillon
Alleyne.
En libro: Protección social en salud en América Latina
y el Caribe. Investigación y políticas. Amparo
Hernández Bello, Carmen Rico de Sotelo (editoras)
Año: 2011.
Disponible en:
http://idl-
bnc.idrc.ca/dspace/bitstream/10625/45898/1/132385
El sistema de salud de Jamaica refleja los vínculos
coloniales y la influencia británica; es un sistema
público de salud financiado por impuestos, una
amplia gama de servicios de salud pública y atención
63
primaria, secundaria y terciaria. En paralelo a la red
pública, existen servicios de salud privados que
prestan mayoritariamente servicios ambulatorios; el
sistema público es el proveedor principal de la
atención hospitalaria. En 1997 se implementa una
reforma cuyos objetivos fueron mejorar el
desempeño del sector salud y hacerlo más receptivo
a las necesidades locales.
Cerca del 90% de los recursos financieros de los
servicios de salud públicos provienen de las
asignaciones presupuestarias administradas por el
Ministerio de Salud; el otro 10% se financia a través
de las tarifas a los usuarios. Las asignaciones
presupuestarias han sido insuficientes, por lo cual el
Ministerio de Salud y las Autoridades Sanitarias
Regionales (RHA) han tenido que recurrir a diversas
estrategias para administrar los fondos. Entre 1980 y
2003 se discutió el problema del manejo financiero;
los mayores problemas: las restricciones
presupuestarias, la limitada cobertura poblacional del
seguro y la inequidad en el acceso y uso de los
servicios de salud por parte de los sectores más
pobres.
El Banco Mundial a fines de la década del 80
proponía la introducción de tarifas a los usuarios
(user fees) para obtener los recursos que los sistemas
de salud necesitaban y evitarían el deterioro en la
provisión de servicios; compartir costos en los
servicios sociales se convirtió en una de las
condicionalidades para que Jamaica obtuviese del
Fondo Monetario Internacional (FMI) los préstamos
que necesitaba. Es así que en 1993 y luego también
en 1999 se revisa el esquema de tarifas a los usuarios
(pagos en los centros públicos de salud); desde el
año 2000, los fondos provenientes de estas tarifas se
comenzaron a considerar una fuente de ingresos de
las RHA (complementa las subvenciones
presupuestarias del Ministerio de Salud).
Entre 1999 y 2004 surgieron inquietudes respecto al
acceso inadecuado, las barreras financieras (tarifas a
los usuarios o altos copagos/pagos de bolsillo) y
sobre los débiles mecanismos de protección
financiera en Jamaica. Desde los decisores políticos
hubo un compromiso en minimizar los efectos
negativos de la implementación de tarifas en los
grupos vulnerables mediante exoneraciones y otros
beneficios en materia de seguridad social. Los
beneficiarios del Programa para el Progreso
mediante la Salud y la Educación (PATH por sus
siglas en inglés) fueron exonerados cualquier tipo de
pago. Asimismo, el Programa de Medicamentos para
los Ancianos de Jamaica (JADEP) se inició en 1996
para hacer que los medicamentos esenciales estén
disponibles a cambio de una tarifa simbólica (1% del
salario mínimo semanal aproximadamente) para la
población a partir de los 60 años (programa no
focalizado según nivel de ingresos sino enfocado a
personas ancianas con ciertas patologías crónicas).
Por su parte, el Fondo Nacional de Salud (NHF por
sus siglas en inglés) se estableció en el año 2003 y
financiado a través de un impuesto al consumo de
tabaco, un impuesto sobre los salarios y un impuesto
especial sobre el consumo de alcohol y petróleo,
tiene como objetivo apoyar financieramente al
sistema de salud; brinda dos categorías de beneficios
focalizados: por un lado da beneficios individuales
para adquirir medicamentos asociados a 14
enfermedades crónicas y, por otro lado, apoya a
proyectos privados y públicos que se orienten a
mejorar la promoción de la salud y la prevención de
enfermedades, así como también a fortalecer la
infraestructura y capacidad de oferta.
A la hora de fijar los niveles “políticamente
aceptables” de las tarifas a los usuarios, fue necesario
responder dos preguntas clave: ¿cómo impactan las
tarifas en la inequidad en el acceso a los servicios de
salud y en el aumento de la carga social de los
sectores pobres? y ¿qué otras opciones posibles
existen para generar ingresos en el sector salud?
Responder estas preguntas implica dar también
respuesta a otras como: ¿deben fortalecerse las
64
estrategias de focalización al tiempo de mantener
vigentes las tarifas?, ¿qué servicios y/o grupos de
pacientes son los más afectados?, ¿debe haber
distintas tarifas para los diversos servicios de atención
preventiva?, ¿la aparente disminución en el uso de
servicios de salud se debe sólo a las tarifas o
responde también a otros factores? Y, por último ¿La
disminución es lo suficientemente grande como para
ameritar una reducción en las tarifas para ciertos
sectores de la población?
El estudio tenía como propósito aportar información
para la discusión del gobierno respecto a las tarifas a
los usuarios, aunque las elecciones del 2007 dieron
lugar a un cambio en la administración que, de
modo de atender una promesa hecha en la campaña
electoral, eliminó por completo las tarifas a los
usuarios. Se señala, sin embargo, que los resultados
presentados en este documento son importantes
para contar con evidencia si en un futuro vuelve a
discutirse la imposición de tarifas a los usuarios.
Como procedimiento de investigación se adoptó una
metodología mixta que combinó un estudio de
cohorte de 500 hogares, grupos focales,
observaciones mediante la técnica de “cliente
misterioso” (mistery client) y entrevistas. La cohorte
comprendía a 1.017 clientes que buscaban servicios
de planificación familiar, atención prenatal y
vacunación así como servicios para diabetes e
hipertensión.
Los diferentes tipos de métodos arrojaron resultados
coherentes. Por un lado, los decisores políticos
consideraban las tarifas como una fuente de ingresos
para las RHA y, a veces, incluso, la expectativa era
que los clientes pagaran más que las tarifas
publicadas. Los trabajadores de primera línea en los
centros de salud se mostraron bajo presión para
recaudar, de modo que negaban muchas de las
solicitudes de exoneración, con estrategias como la
de avergonzar a los clientes, situación ante la cual
muchos de los usuarios respondieron optando por
reducir costos, alternativa que podían comprometer
su salud.
En cuanto a los distintos tipos de prestaciones, la
investigación mostró que las tarifas en los servicios
de atención preventivos primarios (atención prenatal,
vacunación y planificación familiar) tuvieron un
efecto mínimo sobre el uso. Sí fue una barrera al
acceso para quienes buscaban servicios preventivos
secundarios para controlar sus afecciones crónicas,
en especial los ancianos y los que vivían en áreas
rurales alejadas. Se recomendó un subsidio en los
costos de transporte en las zonas rurales (al igual
que en las urbanas), ya que las farmacias están lejos
de las comunidades rurales.