revisiÓn: cirugÍa metabÓlica. revisiÓn de la literatura

Nº ISSN: 2340-9053 Rev Acircal. 2017; 4 (1): 7.

REVISIÓN: CIRUGÍA METABÓLICA. REVISIÓN DE LA

LITERATURA

Mar Toscano Rivera*, Ernesto Toscano Novella*, Javier Baltar Boileve**.

(*) Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital POVISA. Vigo,

España. (**) Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Provincial de

Conxo. Santiago de Compostela, España.

Correspondencia: [email protected] (Ernesto Toscano Novella).

ABSTRACT:

La cirugía metabólica nace como una nueva indicación de la cirugía bariátrica

en la que la finalidad no es tratar la obesidad, sino intentar conseguir la remisión del

llamado síndrome metabólico: la diabetes tipo 2, la hiperlipemia y la hipertensión

arterial. Este síndrome se considera hoy día una epidemia mundial.

Mediante transposiciones quirúrgicas se altera el tránsito gastrointestinal y, con

ello, la regulación hormonal intestinal. Se están consiguiendo resultados

esperanzadores en la remisión o en la mejoría de las tres patologías.

En este trabajo llevamos a cabo una revisión bibliográfica de la cirugía

metabólica, desde sus inicios hasta su aplicación en pacientes diabéticos con IMC<

35 kg/m2, así como la exposición de las teorías hormonales y la regulación de la

homeostasis de la glucosa que contribuyen a estos hechos. Nos centramos

fundamentalmente en el paciente diabético tipo 2. Apuntamos los criterios para su

aplicación así como la necesidad de un equipo multidisciplinar especializado, entre

otros aspecto relevantes.

Mar Toscano Rivera et al. Revisión: Cirugía metabólica.


Palabras clave: cirugía metabólica, diabetes tipo 2

ABSTRACT:

Metabolic surgery emerges as a new indication in bariatric surgery, in which the

aim is not to treat obesity itself, but to try to achieve the remission of the metabolic

syndrome: type 2 diabetes, hyperlipidemia and hypertension. This syndrome is

considered nowadays as a worldwide epidemic.

With different surgical interventions the gastrointestinal transit is altered, and

with it, intestinal hormonal regulation. Promising results are being developed in the

remission and improvement of type 2 diabetes, hyperlipidemia and hypertension.

In this project we conduct a bibliographic revision of metabolic surgery, from its

origins to its application in diabetic patients with a BMI<35 kg/m2, as well as the

presentation of hormonal theories and the regulation of glucose homeostasis that

contribute to these effects. We focus mainly on the type 2 diabetic patient. We point

out the criteria for the application of these techniques as well as the need for a

specialized multidisciplinary team, among others relevant issues.

Keywords: metabolic surgery, type 2 diabetes

ARTÍCULO DE REVISIÓN:

Introducción:

Se conoce como cirugía metabólica aquella que, mediante técnicas de

alteración del tránsito intestinal, pretende corregir o mejorar las enfermedades que

constituyen el síndrome metabólico: la diabetes, la hipertensión y la dislipemia.



Objetivos y planteamiento:

En 1995, Walter Pories, cirujano de la Universidad de Carolina del Este, publica

en Annals of Surgery un artículo que titula: ¿Quién lo hubiera pensado? Una

operación demuestra ser la terapia más efectiva para la diabetes mellitus del adulto1.

En él, describe que la resolución de la diabetes en los obesos mórbidos

sometidos a cirugía bariátrica ocurre antes de que la pérdida ponderal sea

significativa. Comienza entonces el análisis newtoniano de las posibles causas que

motivan este importante hecho. A día de hoy aún no disponemos de la explicación a

este fenómeno, aunque se van afianzando diversas teorías que pudieran, al menos

parcialmente, aclarar los mecanismos fisiopatológicos implicados.

Diversos grupos comienzan a aplicar el mismo tipo de cirugía a pacientes con

diabetes tipo 2 no obesos y obtienen resultados muy esperanzadores.

Nos planteamos la revisión sobre un tema tan apasionante como controvertido.

Aún no aceptado por algunas comunidades científicas, el tratamiento quirúrgico de la

diabetes tipo 2 contribuiría también a la resolución de otras comorbilidades que

constituyen el llamado síndrome metabólico, auténtica epidemia del siglo XXI. La

mejora y resolución de la hiperlipemia o la hipertensión refractaria añaden otro

atractivo a lo que supone un nuevo desafío de la cirugía moderna.

Conceptos:

Obesidad: es el resultado de una acumulación excesiva de grasa corporal

como consecuencia de un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético.

Epidemiología: Constituye un fenómeno epidémico en progresivo aumento en

incidencia y prevalencia. Desde 1980, el número de personas obesas se ha

duplicado en todo el mundo2. Según datos de la OMS (nota N°311, enero de 2015) :



- En el año 2014, más de 1.900 millones de adultos tenían sobrepeso (39%), de

los cuales más de 600 millones eran obesos (13%).

- La mayoría de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la

obesidad se cobran más vidas de personas que la insuficiencia ponderal.

- En 2013, más de 42 millones de niños menores de 5 años tenían sobrepeso.

Grados de obesidad: En un intento de cuantificar el grado de obesidad, se

acepta el concepto de índice de masa corporal (IMC), que utiliza dos parámetros y la

relación entre ellos, de manera que resulta del cociente entre el peso (en Kg) y el

cuadrado de altura (en metros). Según el Consenso SEEDO 2007 (Sociedad

Española para el Estudio De la Obesidad), en función del IMC, se establece el peso

como: Normal: IMC 18.5-24.9 kg/m2, Sobrepeso: IMC 25-29.9 kg/m2, Obesidad tipo I:

IMC 30-34.9 kg/m2, Obesidad tipo II: IMC 35-39.9 kg/m2, Obesidad tipo III / obesidad

mórbida: IMC >40 kg/m2, Obesidad tipo IV / superobesos: IMC >50 kg/m2.

Factores de riesgo: La obesidad constituye un factor de riesgo para el

desarrollo de una serie de enfermedades3, tales como: Diabetes mellitus tipo 2;

Hipertensión arterial; Dislipemia; Enfermedades cardiovasculares; Insuficiencia

respiratoria; Reflujo gastroesofágico y esofagitis; Esteatosis hepática, colelitiasis,

esteatohepatitis no alcohólica, cirrosis hepática; Incontinencia urinaria de esfuerzo;

Enfermedad del éstasis venoso, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar,

tromboflebitis superficial; Hernias ( hiatal, inguinal, ventral, umbilical, incisional);

Alteraciones del ciclo menstrual, hirsutismo, ginecomastia, infertilidad, síndrome del

ovario poliquístico; Artritis; Apnea obstructiva del sueño, asma, síndrome de

hipoventilación y obesidad; Cáncer; Depresión; Gota-Hiperuricemia.

Diabetes: enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce

insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que



produce. La tipo 1 (insulinodependiente, juvenil o de inicio de la infancia) se

caracteriza por una producción deficiente de insulina y requiere la administración

diaria de esta hormona. Se desconoce aún su causa y no se puede prevenir. La tipo

2 (no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta) se debe a una utilización

ineficaz de la insulina, representa el 90% de los casos mundiales y se debe en gran

medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad física4. “Diabesity”, fue el

término acuñado por el Dr. Ethan Sims en 1973 para nombrar a los pacientes

obesos con diabetes mellitus tipo 2.

Según la International Diabetes Federation (IDF)5, afecta actualmente a 250

millones de personas. Se calcula que afectará a 380 millones en 2025 (ver figura 1),

el doble de la prevalencia de 2003 (194 millones).

Figura 1.- Prevalencia estimada de la diabetes en 2.025 (IDF).

Síndrome metabólico: inicialmente descrito como Síndrome X por Raven, se

define como la situación clínica en la que un sujeto presenta las siguientes

condiciones6: Obesidad, Hiperglucemia (más de 110 mg/dl), Hiperlipemia (colesterol-

HDL bajo y producción aumentada de triglicéridos > 150mg/dl), Hipertensión arterial.

Existen otras definiciones para este síndrome.

Según Adult Treatment Panel III (2005)7: Tres o más de los siguientes

parámetros: 1) Obesidad ( Cintura hombres > 102 cm, Cintura mujeres > 88cm); 2)



Triglicéridos > 150 mg/dL o en tratamiento; 3) HDL-Colesterol (Hombres < 40 mg/dL

o en tratamiento, Mujeres < 50 mg/dL o en tratamiento); Presión arterial: sistólica >

130 y/o diastólica > 85 mmHg o toma de tratamiento antihipertensivo; Glicemia en

ayunas >100 mg/dL o en tratamiento.

Según la International Diabetes Federation (2005)8: Obesidad abdominal (

Cintura hombres > 94 cm, Cintura mujeres > 80 cm) más dos de los siguientes

parámetros: 1) Triglicéridos > 150 mg/dL o en tratamiento; 2) HDL-Colesterol:

Hombres < 40 mg/dL o en tratamiento, Mujeres < 50 mg/dL o en tratamiento; 3)

Presión arterial: sistólica > 130 y/o diastólica > 85 mmHg o toma de tratamiento

antihipertensivo; 4) Glicemia en ayunas > 100 mg/dL o en tratamiento.

Junto con la hipertensión, dislipemia y alteraciones en el metabolismo de la

glucosa, la obesidad central es uno de los componentes del síndrome metabólico,

aunque no excluyente.

Desde hace años, sabemos que la pérdida de peso se acompaña de una

disminución de la adiposidad visceral y que esto es importante para que mejore la

resistencia a la insulina y sus comorbilidades metabólicas.

Un estudio importante que intenta aclarar esta relación es el Diabetes

Prevention Program9, diseñado para comprobar si la DM tipo 2 podría prevenirse con

cambios en el estilo de vida o con antidiabéticos orales (metformina). Se objetivó

que la pérdida ponderal a través de dieta y ejercicio físico se acompañaba de una

reducción de la incidencia de DM tipo 2 del 58%, frente a un 31% con metformina.

Cirugía de la obesidad:

Conjunto de técnicas que buscan cambios fisiológicos a fin de conseguir

pérdidas de peso duraderas en el tiempo. Las cirugías que se realizan buscan



esencialmente dos tipos de objetivos: reducir la ingesta y/o reducir la absorción de

nutrientes. Se clasifican en:

- Restrictivas: Mediante la reducción del tamaño de la capacidad del

estómago se disminuye el volumen de la ingesta y, con esto, se consigue la pérdida

de peso. Se pueden incluir como “puramente restrictivas” el balón intragástrico (ver

Figura 2), la banda gástrica ajustable (ver Figura 3) y la gastrectomía vertical (ver

Figura 4, esta última, además de la restricción, se ha relacionado con la disminución

en los niveles plasmáticos de ghrelina y con ella del apetito).

Figuras 2-4.- Técnicas eminentemente restrictivas: Balón intragástrico (izquierda),

Banda gástrica ajustable (centro) y Gastrectomía vertical (derecha).

- Malabsortivas: Acortando la longitud útil del intestino se disminuye la

absorción de nutrientes. Incluye la derivación biliopancreática (Scopinaro, Larrad,

etc.) y el cruce duodenal (ver Figura 5).

- Mixtas (restrictivas-malabsortivas) : en las que destaca el bypass gástrico

(ver Figura 6), gold standard de la cirugía bariátrica en la actualidad, clasificada

como una intervención mixta de predominio restrictivo. Es una técnica compleja, que

induce una saciedad precoz, tiene efecto anorexígeno (reducción del apetito), con

una baja incidencia de dumping y cierta malabsorción, sobre todo los primeros

meses. Fue descrita originalmente por Mason en 1967, y se han ido introduciendo



variaciones. Consiste en crear un pequeño reservorio gástrico, aislado del resto del

estómago; con una anastomosis gastroyeyunal y una reconstrucción del tránsito

intestinal en Y de Roux, cuyas longitudes de asas pueden variar, y que a grandes

rasgos podemos diferenciar en tres tipos:

• Bypass gástrico de asa larga: con un asa alimentaria de unos 150 cm.,

incluso 200 cm. Indicado sobre todo en superobesos, o con IMC entre 45-55.

• De asa corta: con longitudes de asa mínimas como para evitar reflujo biliar y

que el asa común no esté a tensión, manejando unas longitudes de 60-100 cm. de

asa alimentaria y 30-50 cm. de asa biliopancreática.

• Distal: asa común de 100 cm., por lo que es más malabsortiva que mixta.

Figuras 5 y 6.- Técnicas eminentemente malabsortivas: cruce duodenal (izquierda) y

técnica mixta (bypass gástrico, derecha).

La indicación general de cirugía bariátrica es en aquellos pacientes obesos

mórbidos con IMC>40 o con IMC>35 asociado a comorbilidades graves. Cada tipo

de cirugía bariátrica varía en el tipo y grado de beneficios y riesgos10.

A grandes rasgos podemos destacar los siguientes beneficios y riesgos:



• Beneficios: Mejora la DM tipo 2, Corrige la dislipemia, Mejora la HTA,

Aumenta la testosterona en el hombre, Aumenta la fertilidad en la mujer,

particularmente aquellas con síndrome de ovario poliquístico. Mejora las alteraciones

menstruales, Incrementa la actividad física, sexual y cambia el estilo de vida, sobre

todo en relación con los aspectos psíquico y laboral.

• Riesgos: Son más frecuentes en las técnicas malabsortivas pero también

ocurren tras procedimientos restrictivos: Deficiencia de macronutrientes por

malabsorción de proteínas, lo que puede producir hinchazón, diarrea y problemas

cardíacos; deficiencia de micronutrientes o falta de vitaminas y minerales esenciales

para muchas funciones orgánicas; pérdida de masa ósea; neuropatía periférica;

anemia ferropénica o menos frecuentemente por carencia de ácido fólico y vitamina

B12; alteraciones derivadas de carencia de elementos traza.

Cirugía metabólica:

A diferencia de la cirugía bariátrica, se realiza en pacientes con un IMC menor

de 35 kg/m2, ya que el objetivo principal es el tratamiento de la diabetes tipo 2 y no

de la obesidad. Se ha demostrado remisión de la diabetes en un porcentaje entre el

35 y 85% según la técnica empleada. Resuelve aproximadamente el 100% de la

dislipemia y alrededor del 55% de la hipertensión11.

Historia de la cirugía metabólica:

Bouchard, en el siglo XVIII es probablemente el primero que relaciona el

tratamiento de la diabetes con la dieta, al observar la resolución de la glucosuria con

la disminución de la ingesta a consecuencia del racionamiento durante la guerra

franco-prusiana.



Los trabajos de Claude Bernard, Paul Langerhans, Moses Barron, Charles Best

y Frederick Banting culminan con la posibilidad de tratamiento médico de la diabetes

mellitus en los años veinte del siglo pasado.

A mediados del siglo XX se comienza a publicar la relación entre la mejora de

la diabetes y la cirugía gástrica resectiva, pero no es hasta el “boom” de la cirugía

bariátrica en la década pasada cuando los cirujanos comienzan a ser conscientes de

la realidad y la trascendencia de este hecho.

Friedman y colaboradores12 publicaron en 1955 sus observaciones en 3

pacientes diabéticos sometidos a gastrectomía parcial con reconstrucción

gastroyeyunal y que mejoraron desde el punto de vista de la hiperglucemia, con ello,

se inició un avance con múltiples estudios en Europa y EEUU.

En México, Álvarez Cordero fue pionero en introducir el concepto de cirugía

bariátrica y observar los efectos metabólicos que inducía la misma.

Scopinaro, en 1981, describe los cambios que se producen en los niveles de

hormonas enterales después de una derivación yeyuno-ileal con derivación

biliopancreática en pacientes con obesidad mórbida13.

Creuzfeldt y Ebert en 1985 publicaron que, si a un paciente se le administra

glucosa oral, la glicemia tiene una elevación mayor y más sostenida que si se le

hubiera administrado la misma cantidad de azúcar por vía endovenosa, e

introdujeron el término de incretina, suponiendo que en el tubo digestivo se liberan

sustancias hiperglicemiantes.

Ahren14, en 1988, describe un péptido similar al glucagón (GLP-1), una

hormona intestinal, que es secretada por las células L del íleon terminal, que puede:

- Retardar el vaciamiento gástrico



- Aumentar la sensibilidad y disminuir la resistencia a la insulina con un efecto

trófico sobre las células beta pancreáticas y que inhibe la secreción de glucagón.

El punto de partida puede ser el trabajo de Walter Pories de 19951, cuyo título

lo expresa claramente: “¿Quién lo hubiera sospechado?: una cirugía demuestra ser

el tratamiento más efectivo para la diabetes del adulto”. La cirugía entra así en el

terreno de un problema metabólico tan complejo como la diabetes. Las técnicas

bariátricas, diseñadas para disminuir el aporte de alimentos o su absorción, se

comportan como eje de control endocrino del aparato gastrointestinal.

Mason15 en 1999, comentó que la trasposición de un segmento de íleon

aumenta la producción de enteroglucagón/GLP-1, y la propone como cirugía para

tratar la obesidad y la diabetes.

Buchwald11 en el año 2004, en su revisión sobre 22.000 pacientes operados,

encuentra un 76% de resolución global de la diabetes y un 85 % si se considera la

mejoría clínica. Las derivaciones biliopancreáticas, tanto la original de Scopinaro

como el cruce duodenal (la modificación de Hess y Marceau), consiguen la

resolución de la enfermedad en el 98,9% de los casos; el bypass gástrico obtiene

cifras mayores del 83%; la gastroplastia vertical anillada, un 71%, y la banda

ajustable, un 50%. Introduce el término de cirugía metabólica.

Tras estos estudios se pensó que existían dos mecanismos responsables en el

control o curación de la DM mediante la cirugía bariátrica:

1.- Reducción de la ingesta calórica con la consecuente reducción de peso.

2.- Mejoría rápida a la resistencia a la insulina, que aparece 4-6 días después

de la cirugía y que tiene que ver con las alteraciones de enterohormonas secretadas

en el intestino distal (ver Figura 7).



Wittgrove16 revisó 1.700 pacientes sometidos a bypass gástrico por

laparoscopia, de los cuales 159 eran diabéticos. En el 90% de estos pacientes, se

normalizaron los valores de la glicemia desde el tercer día postoperatorio; a los 6

meses, sólo 7 pacientes presentaron hemoglobina glicosilada >7.

Rubino en 2004 muestra, en Annals of Surgery, la normalización de la cifra de

glucemia en sus pacientes a partir del tercer día postoperatorio17.

Figura 7 .- Modificaciones en la glicemia en el postoperatorio de by-pass gástrico

Teorías hormonales sobre la remisión de la DM-2 tra s cirugía bariátrica:

Los mecanismos responsables son parcialmente conocidos y actualmente

continúan en estudio (ver Figura 8).

Hay mecanismos dependientes del peso cuyos efectos aparecen más tarde,

después de la cirugía, y son proporcionales a la pérdida de peso. Sabemos que la

obesidad es el factor de riesgo más importante para el desarrollo y la progresión de

la DM a través del desarrollo de resistencia a la insulina18. La pérdida de peso

después de un procedimiento bariátrico está condicionada en gran parte por una

restricción importante en la ingesta calórica.

También existen mecanismos independientes del peso, cuyos efectos

aparecen precozmente después de la cirugía y son dependientes del tipo de



procedimiento quirúrgico: restrictivo puro, malabsortivo o mixto19. En los

procedimientos malabsortivos y mixtos se altera la secreción de diversas hormonas

gastrointestinales que regulan el eje enteroinsular, conocidas como incretinas

(GLP1, ghrelina y péptido YY entre otras) resultando en un aumento en la secreción

de insulina y una mejoría en la sensibilidad celular a ésta.

Figura 8.- Efectos metabólicos de la cirugía bariátrica

Existen hormonas gastrointestinales orexigénicas (o estimulantes del apetito)

como son: la ghrelina, el GIP, el DPP-4 y la leptina, y anorexigénicas (depresoras del

apetito) como el GLP-1, la oxintomodulina, el PYY, el polipéptido pancreático…

Las dos teorías más importantes que intentan explicar cómo se logra el control

de los niveles de glucosa posterior a los procedimientos bariátricos son:

1.- Teoría del intestino distal: la llegada rápida de nutrientes a la porción distal

del intestino aumenta la secreción de GLP-1 y de péptido YY. GLP-1 es una

incretina que se produce principalmente en las células “L” del íleon, ésta aumenta la

secreción de insulina, disminuye la de glucagón, inhibe el vaciamiento gástrico y en

estudios experimentales, aumenta la proliferación y disminuye la apoptosis de



células beta en el páncreas. Otras incretinas que parecen tener un efecto similar son

péptido YY y oxintomodulina, también secretadas por las células “L”20.

2.- Teoría del intestino proximal: La exclusión del fundus gástrico y de la

primera porción del intestino (duodeno y primera porción de yeyuno) del contacto

con los alimentos parece conferir un efecto antidiabético. Los receptores o

sustancias que provocan este efecto antidiabético aún no han sido identificados.

Figuras 9 y 10.- Intestino proximal (izquierda) y distal (derecha) a efectos de las

teorías de los efectos metabólicos precoces de la cirugía bariátrica.

Incretinas:

Durante las últimas dos décadas hemos visto cambios importantes en el

conocimiento sobre la patogénesis de la DM tipo 2.

Anteriormente se aceptaba la teoría únicamente de la resistencia a la insulina

como un factor presente en casi todos los pacientes con DM tipo 2 y la disfunción de

célula beta como un componente necesario. Se han reconocido otros factores

etiopatogénicos, a tener en cuenta en relación a la estrategia terapéutica.

Para la homeostasis de la glucemia es importante la interacción de la insulina,

el glucagón, la capacidad de las células de los tejidos muscular, adiposo y hepático

para captar la glucosa y de factores que estimulan o inhiben la función de las células



de los islotes conocidos como incretinas. El control de la secreción de insulina y de

glucagón por las células del islote pancreático depende principalmente de la glucosa

circulante, pero intervienen otros estímulos como aminoácidos, estímulos nerviosos

y algunas hormonas producidas por el tracto gastrointestinal.

La mayor secreción de insulina en respuesta a una carga oral de glucosa

comparada con la administración intravenosa de la misma cantidad de glucosa, se

conoce como “efecto incretina” (McIntyre, Elrick)21. Las incretinas son una serie de

hormonas intestinales que participan en la homeostasia de la glucemia y que se

liberan al torrente circulatorio tras la ingesta de alimentos. Uno de sus efectos más

importantes es la secreción de insulina por el páncreas y la disminución en los

niveles de glucosa en sangre.

Cronológicamente el conocimiento de las incretinas ha sido22:

- 1924-1932: Nóvoa Santos, realizó numerosos trabajos de investigación

experimental y clínica que permitieron un enorme avance en la diabetología.

Descubrió el papel hipoglucemiante de la secretina, y que éste se lleva a cabo

mediante la activación de la secreción de insulina, y no como inhibición de ninguna

vía contrarreguladora. Propuso ya el uso de esta terapia antidiabética como

hipoglucemiante frente a la insulina. Sugirió que se podía llevar a cabo el diagnóstico

diferencial de la DM tipo 1 vs. DM tipo 2, mediante la inyección de secretina y así

diferenciar a los enfermos con capacidad residual de secreción de insulina (DM tipo

2) de los que no (DM tipo 1). También apuntó el hecho de que podían existir otras

incretinas duodenales con efecto hipoglucemiante23.

- 1964: “Efecto de las incretinas”



- 1973: Estimulación de la insulina por el GIP (primera incretina identificada),

denominado inicialmente “péptido gástrico inhibidor” y después “polipéptido

insulinotrópico dependiente de glucosa”.

- 1986: El efecto de las incretinas está reducido en pacientes con DM tipo 2

(Nauck y cols).

- 1987: Se identificó el péptido análogo de glucagón (GLP-1).

- 1995: GLP-1 y GIP son degradados por la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4).

Todo ello ha llevado al desarrollo de nuevos fármacos para la diabetes tipo 2:

- Inhibidores de la DPP-4, para aumentar los niveles de incretinas endógenas.

- Simuladores de incretinas, como péptidos exógenos resistentes a la DPP-4,

análogos del GLP-1 y análogos de GIP.

Estos tratamientos basándose en la capacidad de reserva incretora del

páncreas, fueron ya intuidos por Nóvoa Santos y debería haber sido reconocida su

primacía en los trabajos sobre los de Le Barre.

Las dos incretinas principales son, por tanto, el GIP (polipéptido inhibidor

gástrico) y el GLP-1 (péptido similar al glucagón tipo 1):

• GIP: producido por las células K del duodeno y la 1ª parte del yeyuno.

• GLP-1: sintetizado por las células L, principalmente del íleon y el colon.

Ambos son secretados en respuesta al consumo oral de alimentos, sobre todo

los ricos en grasas e hidratos de carbono. Tras su liberación pasan a la sangre y se

unen a sus receptores específicos antes de ser metabolizados por la enzima

dipeptidil peptidasa- IV (DPP-4) (ver figura 11).

Tanto el GIP como el GLP-1 actúan sobre el páncreas y estimulan la

producción de insulina (ver figura 12). El GLP-1 tiene también otras acciones: Inhibe



la secreción de glucagón, enlentece el vaciamiento del estómago, disminuye el

consumo de alimentos (anorexígeno), aumenta la masa y mantiene la función de las

células beta, mejora la sensibilidad a la insulina, incrementa la eliminación de

glucosa.

Figura 11 .- Células L y Células K.

Figura 12 .- Efecto fisiológico de las incretinas. Rosario Arechavaleta.

Otro polipéptido secretado en el fundus gástrico con efecto orexigénico es la

ghrelina. Su secreción se estimula con la presencia de nutrientes. En un estudio de

Clifford Weiss de la Universidad John Hopkins sobre pacientes con obesidad

patológica, se realizó una embolización de la arteria gástrica izquierda. Los

pacientes experimentaron pérdidas de peso sostenidas y una supresión importante

del apetito. Ello abre una nueva vía de investigación para modificar las hormonas



intestinales, que puede ser útil para el tratamiento de la diabetes. La embolización se

dirige al fundus, donde se produce la ghrelina, suprimiendo de esta manera las

señales de hambre. El estudio mostró que las concentraciones de ghrelina

descienden y la calidad de vida de estos pacientes mejoró notablemente. No hubo

efectos adversos importantes, por lo que el tratamiento resultó inocuo24.

Regulación de la homeostasia de la glucosa en la DM tipo 2:

En un individuo sano hay una regulación de la homeostasia de la glucosa

mediante el balance equilibrado de la secreción de insulina y glucagón a fin de

mantener unos niveles de glucemia.

En el paciente con DM tipo 2 el cociente insulina/glucagón está alterado y se

produce un déficit de la producción de insulina junto con una adecuada supresión de

la producción de glucagón con la consiguiente hiperglucemia producto de la falta de

internalización de glucosa en los tejidos y del aumento de la producción endógena.

Además, hay una reducción de la masa de células β.

Se ha comprobado que en los pacientes con DM tipo 2 la actividad de GLP-1

es normal, pero su nivel en respuesta a la ingesta de hidratos de carbono está

disminuido, y también se ha demostrado que la administración de GLP-1 a los

pacientes con DM2 provoca, en respuesta al aumento de glucemia, un incremento

de la secreción de insulina e inhibición de la secreción de glucagón, actuando así

sobre las glucemias postpandriales, y sobre todo la glucemia basal, sin abolirse la

capacidad de respuesta ante la hipoglucemia, ya que la acción de GLP-1 es

dependiente de la glucosa.

Técnicas bariátricas en obesos con DM-2: experienci a en la literatura:

En estudios a corto plazo, aleatorizados, de 1-2 años de duración, se ha

demostrado que la cirugía bariátrica se asocia con una mejoría de la DM tipo 2.



En el estudio STAMPEDE (S: Surgical, T: Treatment, A: And, M: Medications,

P: Potentially, E: Eradicate, D: Diabetes, E: Efficiently) se observó que, tras 1 año de

seguimiento, el bypass gástrico y la gastrectomía vertical fueron superiores al

tratamiento médico intensivo en la mejoría de los controles glucémicos y en la

reducción del riesgo cardiovascular, a la vez que disminuían el uso de fármacos

antidiabéticos25. Se evalúan los resultados de 150 pacientes con obesidad y DM tipo

2 mal controlada que se aleatorizaron en 2 grupos: tratamiento médico intensivo o

tratamiento médico intensivo más cirugía bariátrica (bypass gástrico en Y de Roux o

gastrectomía parcial). El objetivo primario fue conseguir una Hb glicosilada < 6%.

El 91% de los pacientes completó un seguimiento de 36 meses. A los 3 años,

el objetivo primario se consiguió en el 5% de los pacientes tratados con tratamiento

médico intensivo y en el 38% y 24% de los que se sometieron también a cirugía

bariátrica (Y de Roux y gastrectomía vertical respectivamente). La necesidad de

fármacos antidiabéticos e insulina fue menor en el grupo que se sometió a cirugía.

La reducción media del peso fue mayor en el grupo sometido a cirugía (24,5% y

21,1% respecto al 4,2%). No se apreciaron complicaciones postquirúrgicas mayores.

De igual modo, el nivel de colesterol HDL se incrementó significativamente en

el grupo quirúrgico y los niveles de triglicéridos se redujeron. Los pacientes

intervenidos quirúrgicamente tuvieron menor necesidad de drogas cardiovasculares

para control de sus factores de riesgo y reportaron una mejoría significativa en su

calidad de vida.

En otro estudio prospectivo controlado en pacientes obesas suecas (Swedish

Obese Subjects study-SOS)26, la pérdida de peso por la terapia médica convencional

en pacientes con DM tipo 2 tuvo una remisión del 21% a los 2 años, mientras que la

remisión mediante cirugía bariátrica fue el 72%. Varias series sugieren que, aunque



el efecto de la cirugía bariátrica tiene mayor efecto en el IMC del paciente, ésta

puede lograr una mayor tasa de resolución de la DM tipo 2 frente al tratamiento

convencional en los pacientes que tienen sobrepeso (IMC>25-29,9).

Los procedimientos que reducen, de manera más eficaz, el peso, tales como

by-pass gástrico en Y de Roux y la derivación biliopancreática, reducen entre un 80

y 95% la hiperglucemia, un efecto notablemente mayor que con la combinación de

terapia farmacológica y dieta convencional, ya que la mayoría de estos pacientes no

logra alcanzar el objetivo para el control glucémico de <7,0% de la hemoglobina

glucosilada (HbA1C) establecido por la American Diabetes Association (ADA).

Mientras que la pérdida de peso y su mantenimiento, por cualquier medio,

ayuda a mejorar la DM tipo 2, el cumplimiento de la dieta a largo plazo es deficiente

incluso con el apoyo de la farmacoterapia. Del 50 al 90% de los pacientes siguen

siendo incapaces de lograr un control adecuado de la diabetes.

Diabéticos con IMC menor de 35 kg/m 2 sometidos a cirugía:

El bypass gástrico contribuye significativamente a mejorar la DM tipo 2 en

pacientes con IMC<3527 y muchos estudios han indicado que la cirugía bariátrica en

pacientes con DM tipo 2 e IMC de 35-40 o IMC >40 consiguen la remisión de la

misma. La pregunta obvia es si la cirugía bariátrica debe ser considerada como un

tratamiento para la diabetes en individuos no obesos con DM tipo 228.

Es evidente que la restricción calórica después de procedimientos quirúrgicos

complejos puede mejorar la hiperglucemia en pacientes con DM tipo 2, pero ¿es el

IMC el mejor parámetro para la selección de pacientes para la cirugía metabólica en

el tratamiento de la DM tipo 2?

La discrepancia entre endocrinólogos y cirujanos queda recogida en el

documento de consenso de la primera cumbre sobre el tratamiento quirúrgico de la



diabetes, que tuvo lugar en Roma en 200729. Cirujanos y endocrinólogos sólo

acordaron que, para este grupo de pacientes, la cirugía “debe considerarse” si el

riesgo quirúrgico es aceptable. ¿Debemos excluir a un paciente diabético de la

opción quirúrgica basándonos en su IMC? Recientemente la discusión sobre el

tratamiento quirúrgico de la diabetes se ha trasladado desde los pacientes obesos

severos (IMC>35), en quienes ya hay evidencia acumulada, hacia los diabéticos con

obesidad leve (IMC 30 a 35) y los diabéticos con sobrepeso (IMC 25 a 30).

Recientemente se han publicado resultados en el control glicémico de

pacientes diabéticos tipo 2 sometidos a gastrectomía y reconstruidos con Y de Roux,

con indicación distinta a obesidad, con tasas de remisión de la enfermedad en el

65% de ellos y mejoría en un 30%30. Otros autores han publicado experiencia

quirúrgica inicial en diabéticos con IMC<35 destacando los trabajos de Argelles,

Pareja, Cohen31,32 y Ramos33, todos ellos con bypass duodeno yeyunal, y con

resultados favorables en términos de control metabólico a corto plazo.

Requisitos para la aplicación de la cirugía metaból ica:

Los requisitos serían similares a los que exige la cirugía bariátrica:

1º Protocolización de la asistencia.

2º Equipo multidisciplinar: Cirugía, Anestesia, Medicina Interna, Endocrinología,

Psiquiatría.

3º Elección individualizada del tratamiento.

4º Información adecuada de los posibles beneficios y riesgos.

5º Adecuada infraestructura hospitalaria.

6º Equipos quirúrgicos con experiencia y resultados acreditados.

7º Cuidadoso seguimiento postoperatorio médico y quirúrgico.



8º Laboratorio y Radiología especializados.

¿Qué pacientes operar?:

Está aceptado que los pacientes obesos mórbidos son candidatos a cirugía

bariátrica a partir de un IMC igual o superior a 40, o de 35 y comorbilidades severas.

Está por definir de manera consensuada a los candidatos no obesos que sufren una

o más de las comorbilidades apuntadas en el síndrome metabólico.

Parece que finalmente la indicación quirúrgica se basa en un simple número: el

IMC. La cirugía metabólica plantea la supresión, o al menos el replanteamiento de

este límite.

La adherencia de los pacientes al tratamiento de la diabetes es inferior al 50%

según la Sociedad española de diabetes. La oferta médica de tratamiento no

consigue en ningún caso curar la enfermedad. Por ello deberíamos considerar la

cirugía metabólica en el paciente diabético cuando fracasa el tratamiento médico. La

experiencia con obesos que no consiguen mantener el peso tras seguir un régimen,

sería superponible a los diabéticos que no siguen los tratamientos

farmacológicos/dietéticos/estilo de vida.

En nuestro medio existe una Propuesta de posicionamiento de las sociedades

SECO‐SEEN‐SEEDO‐SED sobre la cirugía metabólica en la diabetes mellitus tipo‐2

desde 2014, accesible desde la web de la SECO (Sociedad Española de Cirugía de

la Obesidad) a través del siguiente vínculo

http://www.seco.org/images/stories/seco/pdfs/consenso.pdf y que nos muestra el

apasionante camino por recorrer en el campo de la cirugía metabólica.



Declaraciones y conflicto de intereses: Los autores declaran que el manuscrito

enviado ha sido revisado y aprobado por todos los autores para su publicación así como que

no tienen conflicto de intereses con la revista ACIRCAL.

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revisiÓn: cirugÍa metabÓlica. revisiÓn de la literatura

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