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HISTORIA CLINICA DE ENFERMERÍAPRACTICA

INTRODUCCIÓN A LA SEMIOLOGÍA HOSPITALARIA

1 D ATOS GENERALES

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

M P R,A

Identifi!i"n##

TIR#

$%&'$%'(( Ed!d )) Se*o M ( +

Lug!r de N!imiento Polo nueo +e-! N!imiento ./ 11 &0

Proedeni! Polo nueoEst!do

iiliudo

Direi"niiend!

#!lle 2 3 )4&5 E4m!il

Tel6fonos .11&55)12$ #ont!to .1&'2/&12)

Esol!rid!d Prim!ri! Profesi"n #!mpesino

Oup!i"n #!mpesino

Tipo deinul!i"n

POS: #ontributio Subsidi!do (

E%P%S AM789 Otros:

+e-! deingreso

D1

M/1

A1)

+e-! de Egreso D5&

M/1

A1)

Est!ni! ;ospit!l!ri! 5. D

Tipo de +uente Prim!ri! Seund!ri! Amb!s

Nombre +uente El p!iente P!renteso

Esol!rid!d 7=si!s prim!ri!s Oup!i"n #!mpesinoEd!d

)) A>os

#!lid!d de l!inform!i"n

#ON+IA7LE ( NO #ON+IA7LE

#oment!rio

Est!do deonieni!ingreso

#onsiente (

Inonsiente +!lleido

5 MOTIO DEL INGRESO,“ Me siento …... “ Se !e in"e#to $% &e'i(%, $% ten)o 'o*%, !e (+e$e !e est- s%$ien(o !%te'i%.

. TRIAGE PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III ( PRIORIDAD IPRIORIDAD

& PRO7LEMAS A#T8ALES DE SAL8D?O SIT8A#I@N A#T8AL:

Paciente masculino de 66 años de edad quien acude el 1 de enero 2016 alservicio de urgencias del Hospital Universidad del Norte de Soledad,presentando cuadro clínico de tres días de evolución caracteriado porpresentar !e"re de #$%&, dolor que seg'n la escala su"(etiva del dolor loclasi!ca como )*10 , presencia de material purulento de color "lancoamarillento, en moderada cantidad + de tetura espesa en -eridaposquir'rgica acompañada con edema + eritema en sus alrededores,luego de ser intervenido quir'rgicamente el día 2. de diciem"re del 201/


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de -idrocelectomia en el testículo derec-o, tal como lo re!ere, reci"evaloración por medico de turno quien ordena valoración por urología quienlo remite al servicio de -ospitaliación con diagnóstico de S in3ecciónde sitio operatorio4 secundario a la -idroceletomia, adem5s se le ordenaadministración de líquidos vía intravenosa durante la estancia -ospitalaria

ANTE#EDENTES' FAMILIARES

;IA: DIAGNOSTI#ADA ;IPERTENSA ;A#E . ABOS PERSONALES:;IPERTENSI@N ARTERIAL EN TRATAMIENTO LORSATAN '/ MG;ERNIORRAGIA ING8INAL DERE#;O C10$2;ERNIORRAGIA ING8INAL I98IERDO C102.;IDRO#ELE#TOMIA DERE#;O C5/1'

) #I#LO ITALPre4n!t!l Neon!to L!t!nte: menor m!For Preesol!r

Esol!r Adolesente Adulto: oen m!duro Adulto m!For (

$ P ERSONALES Anteedente SI NO Descripción

• Periodo Hig"tio *• Periodo embrion!rio *

• Periodo fet!l *

• P!tol"gios * ;ipertensi"n !rteri!l tr!t!d!

• 9uirrgios * ;erniorr!fi! Inguin!l Dere-!C10$2 e IHJuierd!C102. F ;idroeletomi!Dere-! 5/1'

• ;ospit!l!rios * . -ospit!liH!iones por intereniones Juirrgi!s• Tr!nsfusiones *• T"*io *• Al6rgios *• +!rm!ol"gios * Lors!t!n '/mg todos los d

• Gineo4obst6trios *

• Genito4urin!rios * ;idroele dere-o• Otros *

2 EAMEN FISICO

Tensi"n Arteri!l1./?0/mm;g

+reueni!#!rd

)5 Lpm+reueni!

Respir!tori!5& Rpm

Presi"n Arteri!l

Medi!1/.%.mm-g

1'?1'Temper!tur! .2K Gl!sgo S!tur!i"n Pupil!s D I

MEDIDAS ANTROPOM/TRICAS

Peso )5 g T!ll! 1,)2 m ndie M!s!#orpor!l

5.,) +% Musul!r

0 ASPE#TO GENERAL

7l paciente se encuentra en dec'"ito supino, consiente, alerta + orientadoen sus tres es3eras persona, espacio + tiempo, 3acie 5lgida + dolorosa,3uera muscular conservada, piel de te morena, seca, "uena -igiene, suaspecto 3ísico corresponde para su edad cronológica, responde alinterrogatorio con un lengua(e claro, co-erente, "uena comprensión +


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epresión, se muestra seguro al -a"lar, + encuentra normopeso seg'n suíndice de masa corporal

1/% E(AMEN +SI#O #+ALO #A8DAL CSEGMENTARIO CMEN#IONAR LAS T#NI#AS DE E(PLORA#I@N SEMIOLOG#A LOS ;ALLAGOS EN#ONTRADOSEAMEN NEUROLÓGICO:PIEL 0 FANERAS: A l! inspei"n, piel de teH moren!, es!mos!, on p!lideH gener!liH!d!, present!i!tries por l!s diferentes intereniones Juirrgi!s Jue se le -!n re!liH!do, segn los

u!dr!ntes !bdomin!les est=n ubi!dos en los fl!nos F fos! ili!!, t!mbi6n -!F preseni! dees!r!s en todo el uerpo, no present! !mpoll!s, ni p=pul!s, t!mpoo ningn tr!storno en l! piel!r!teriH!do por ITS% A l! p!lp!i"n l! piel se enuentr! tens! F r!s ort!s, buen! impl!nt!i"n, present! olor ros!do F est=n fuertes, -!Fpreseni! de leuoniJui! en !lgun!s u>!s, F se enuentr!n lis!s sin estr

CA2E3A Q CR4NEO: A l! inspei"n, r=neo normo6f!lo, sim6trio, on uero !belludo bienimpl!nt!do, !bello lisotrio, olor negro, on preseni! de !niie, buen! distribui"n pilos!,brill!nte sin preseni! de d!rto ol!nte, seborre!, pediulosis, !br!siones, es!r!s, n"dulos, niJuistes seb=eos ! l! p!lp!i"n , los -uesos r!ne!les present!n rigideH, no -!F preseni! !lgun!

de protuber!ni! o emineni!, !l presion!r p!rtes lo!les del r=neo el p!iente no refiere dolor, nopresent! -idroef!li!, ni !romeg!li!, ni ningun! deformid!d rel!ion!d! on enfermed!desp!tol"gi!s, sin preseni! de i!tries en el r=neo Jue demuestren ser por m!ltr!to o !lgn tipode golpe%

CARA: A l! inspei"n, !r! sin !lter!iones, ni m!lform!iones, t!mpoo present! lo!sm! en l!frente ni meill!s, no present! it

NARI3 0 SENOS PARANASALES: A l! inspei"n F p!lp!i"n se enuentr! perme!ble !l p!so del !ire,ilios isibles de buen! impl!nt!i"n, su !speto F form! son norm!les, no present! perdid! delolf!to, no -! tenido lesiones infl!m!tori!s o degener!ti!s de l! muos! n!s!l, no present!ninorre!, no present! dolor !lrededor de l!s fos!s n!s!les, no present! sinusitis, ni epist!*is,t!mpoo present! dolor en los senos p!r!n!s!les%

2OCA: A l! inspei"n l!bios de olor!i"n norm!les, no tiene desi!i"n de l!s omisur!s l!bi!les,se obser!n los l!bios en su simetr


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ningun! l!se de -ipertrofi!s, ni !ries isibles, el p!l!d!r no se enuentr! fisur!do, l! lengu! tieneun t!m!>o norm!l, no present! p!lideH en l! lengu! F sus muos!s se enuentr!n norm!les .

GARGANTA: A l! inspei"n F p!lp!i"n no present! !mo F present! un olor roo l!ro, el p!l!d!r no tiene ningn tipo defisur! se enuentr! en su olor!i"n norm!l%

CUELLO : A l! inspei"n el uerpo est= !orde ! su biotipo, ! l! p!lp!i"n es fle*ible no doloroso! los moimientos de fle*i"n, e*tensi"n, l!teriH!i"n, F rot!i"n, tiroides no isible ni p!lp!ble, noingurgit!i"n Fugul!r, no !denop!t

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