revascularisation carotide: quel traitement en 2009? angioplastie p desgranges j marzelle service de...
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Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009?Angioplastie
P Desgranges J Marzelle
Service de Chirurgie VasculaireCHU Henri Mondor, CRETEIL
http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr
ARMVOP Novembre 2009
STENTING CAROTIDIENPourquoi?
AVANTAGES:- Pas d’AG- Pas d’incision- Pas de risque neurologique périphérique- Pas d’hématome du cou- Hospitalisation courte ?INCONVENIENTS- Risque embolique - Resténose
Comment?
Imagerie performante : Appareil de Rx portable moderne ou salle d’angiographie
Équipe entraînée Matériel adaptéLe bon patient
Pré requis : le bon patient
Aspect et nature de la sténose Difficultés et/ou risque de la navigationDifficultés et/ou risque du stenting et du
matériel de protection cérébrale
Aspect et nature de la sténose
Difficultés et risque de la navigation
Crosse pathologique Crosse de l’aorte A, B ou C, « Bovine »Sténose ou angulation de la CP Occlusion de la CE Boucle de la CI distale Sténose du siphon
Crosse pathologique
CROSSE AORTIQUE angulations
A B C
Carotide primitive difficile
Comment grader les difficultés ?
The Delphi consensus
Adverse anatomy
–Arch atheroma–Occluded ECA–Type III arch–Bovine arch–Angulated distal ICA–Pinhole stenosis
1 2 3 4 5 6 7 8 9
96
Would you advise a novice to perform CAS in this anatomy ?
Y N
Cathéters « classiques »
Vertébrale Simmons
Mani
Protection cérébrale
Par Filtres concentriques excentriques Par inversion de flux Parodi Moma
Choix du stent Auto
expansibleNitinol / Acier Court / Long Droit /
Conique Cellules
ouvertes / fermées
Stent : Quelle taille ?
Traitement médical
Barorecepteurs (± atropine) Traitement antithrombotique :
Héparine : 1 mg/Kg
HBPM 48 heures
Aspirine 100 mg / Clopidogrel
Complications
Echec de cathéterisme : chirurgie Embolie : Rtp-a ou Rhéo-pro
Thrombose : r-TPA, Rhéo-proSpasme : atropine, ATL Dissection : endovasculaire
Early results in Henri Mondor: Surgery vs. angioplasty
Surgery (1031)
Angioplasty (156)
No complication 97% 91%
TIA 0.9% 0.5%
Minor stroke 0.2% 0.4%
Major stroke 0.4% 0.2%
Total D+S 1.2% 1 %
Late resultsSurvival Major stroke
Angioplasty N = 22 patients (14 %)
RESTENOSE
High risks patients registries: MAE
7,8% 7,8%
3,8%
Critiques d’EVA 3S
25 endartériectomies année préop vs.
12 stents carotidiens ou proctor. :
« But maybe there were extraordinarily experienced
vascular surgeons in France » Lancet feb 2007 5 types de stent et 7 types ≠ de protection cerebrale Aspirine et clopidogrel pas obligatoire 12 cross over vers chirurgie
Critiques Space
Absence de non infériorité du stent ≠ supériorité endartériectomie (?)
Nécessité d’enroler 2500 patients de + pour avoir 80 % de chance de conclure à la non infériorité.
Experience = 25 stents carotidiens Effet centre: + expérience ↓ complications Pas de protection obligatoire (pas de ≠ )
Etude CREST stent vs.chir n=2500Après une période de lead-in (acréditation des
interventionistes)Sympto>50%, asympto>60%End point: 30 d stroke/MI/Death/5y ipsi strokeUn stent, une protection
Complication stent du lead-in
30 d stroke /MI/death
< 80 ans= 3% >80 ans= 12 %
CONCLUSION 1
A cette date (malgré métaanalyse, SPACE et EVA 3S) il n’existe pas d’évidence de niveau 1 avec suffisamment de puissance statistique pour comparer les deux techniques (en attente de CREST)
Selon les informations récentes , le stent serait plus risqué chez les octogénaires (Brutt et al Mayo clin O4, lead-in de CREST)
Il faut tenir compte de l’évolution indiscutable des « devices, des techniques , de l’expérience des opérateurs et la meilleure sélection des patients avant de conclure
L’ENDARTERIECTOMIE RESTE DONC LE GOLD STANDARD DU TRAITEMENT DES STENOSES SERREES DES CAROTIDES
CONCLUSION 2
Alors quand?
Indications techniques et anatomiques de l’angioplastieParalysie récurrentielle controlatéraleImmobilité du couTrachéotomieLésions tissulaires
sévères/RadiothérapieSténose carotidienne inaccessibleOcclusion de la carotide controlatéraleRESTENOSES POST-CHIR
Sténose carotide /cou irradiation
bifurcation basse
Cerebral
protection
vertebral guiding
catheter
RESTENOSE POST CHIRURGICALE
Hautes lésions
Indications cliniques de l’angioplastieI C avec FEVG<30%Iresp sévèreCardiopathie ischémique instableCardiopathie valvulaire sévèreAssociation Asp+Clopidogrel
J Vasc Surg 2003
Conclusion 3
Intervention techniquement sophistiquée La technique doit être rigoureuseLa chirurgie reste le gold standardActuellement Angioplastie =10% indicationsActuellement complémentaire de la chirurgie
mais avenir (ACST 2, TACIT) ?