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Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños Costa Rica 1 (22):15-28, 1987
Evolución del patrón de sensibilidad a agentes antimicrobianosen el Hospital Nacional de Niílos
Dr. José L. Salas*, Dc Jaime Guevara*, Dr. Marco L. Herrera * yDra. Cecilia Lizano*
Introducción
La constante variación en el comportamiento de las bacterias ante los antimicrobianos nos obliga a mantener actualizadas' las estadísticas de susceptibilidad. Laresistencia bacteriana a los antibióticos ha aumentado paralelamente a su uso y re·gularmente aparecen reportes refiriéndo.se al incremento de cepas multiresistentes(1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,16). Algunos microorganismos son "naturalmente" resisten·tes, pero la mayoría son capaces de desarrollar o adquirir la resistencia. El aumentode resistencia a las Penicilinas se viene informando en nuestro medio desde hace varios años (12). En los últimos tiempos la resistencia a las Cefalosporinas de primeray segunda generación ha ido en incremento constante. La literatura reporta el desarrollo de resistencia del Staphylococcus ameos a la Meticilina, del Haemophilusinfluenzae a la Ampicilina y Cloranfenicol, de Neisseria gonorrhoeae a la Penicilina,de Pseudomonas aeruginosa a los Arninoglicósidos y del Staphylococcus sp. coagulasa negativa a la Ampicilina, Oxacilina y Penicilina. Se ha notado también un aumento de resistencia de microorganismos de la familia Enterobacteriaceae aAminoglicósidos, a Carbenicilina y a Ampicilina (1,2,6,7,8,9,10,12,15,16).
Con el fin de conocer los datos actuales de la eficacia de los antibióticos máscomúnmente usados entre nosotros, la División de Microbiología del Laboratorio delHospital Nacional de Nifíos ha hecho el análisis de sensibilidad de las cepas aisladasen cultivo puro en el período de 9 años comprendido entre enero de 1977 y diciembre de 1985. En 1969 se había publicado el estado de sensibilidad a esa fecha (12)y desde 1970 en la estadística bacteriológica que se distribuye semestralmente seincluye el comportamiento de las diferentes cepas ante los antimicrobianos.
Material y Métodos
Se estudió la sensibilidad a antimicrobianos en 21.329 cepas. El método de dilución en agar (17,18) se usó para miembros de la familia Enterobacteriaceae(excepto Proteus sp), para Pseudomonas aeruginosa y para Staphylococcus sp. Elmétodo de difusión en agar de Bauer (3) se usó para Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae, Neisseriagonorrhoeae y Proteus mirabilis. El estudio se
* Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" CCSS San José, Costa Rica.
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hizo tomando como base la Estadística Bacteriológica que se realiza y se publicacada semestre en el Laboratorio Clínico del Hospital Nacional de Niños.
La distribución numérica de ¡as cepas fue: Escherichia coli 8.049, Staphylococcns aureus 5.121, Pseudomonas aeruginosa 1.804; Klebsiella sp. 970; Staphylococcus sp coagulasa negativo 863, Proteus mm.bilis 811, Enterobacter sp. 654; Salmonella sp. 596; Haemophilus influenzae 563; Streptococcns pneumoniae 440 yNeisseria gonorrhoeae 182.
Los antimicrobianos analizados fueron: Amikacina, Ampicilina, Carbenicilina,Cefalotina, Cloranfenicol, Gentamicina, Oxacilina, Penicilina, Trimetoprim-Sulfametoxazole y Vancornicina.
Resultados
Las bacterias más comúnmente aisladas fueron Escherichia coli (38% ) YStaphy1ococcns aoreos 24% (62% entre los dos). Los resultados se muestran en losGráficos 1 a 11. En el Gráfico 1 incluimos Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter y Proteos aislados de fluidos corporales (sangre-LCR-abscesos). En el Gráfico 2incluimos Escherichia coli y Klebsiella aislados de orinas. Analizando los gráficosencontramos que en las cepas aisladas de orina no ha habido un cambio significativoen la sensibilidad a la Amikacina; se nota, sin embargo, una desminuci6n de un 7%en la sensibilidad a la Gentamicina (de 79% en 1977 a 72% en 1985); hay Un 28%de aumento de resistencia al Trimetoprim-Sulfametoxozole (en 1977 el 74% delas cepas eran sensibles y en 1985 sólo lo eran e146% ); para Ampicilina aument61asensibilidad de 1978 a 1980, pero empezó a desminuir hasta 26% en 1983. Paramicroorganismos de la familia Enterobacteriaceae aislados de secresiones, abscesos,heridas, sangre y LCR (excluyendo orinas), encontramos disminución de sensibilidad de 11 % a la Amikacina (de 97% en 1977 a 86'10 en 1985); para la Gentamicinano encontramos datos de resistencia significativos; para la Ampicilina disminuyó lasensibilidad en un 14'10 (de 38% en 1977 a 24'10 en 1985).
La sensibilidad de Pseudomonas aeruginosa a la Amikacina se ha mantenido pe·ro disminuyó para la Genlamicina de 67% en 1977 a 43% en 1985; la sensibilidada la Carberucilina no ha variado significativamente, manteniéndose alrededor de un64% ; sin emoargo, se han presentado niveles bajos y altos de resistencia como puede observarse en el Gráfico 3.
SaImonella y Shigella tienen más de un 95% de sensibilidad a los Aminoglicósidos, para Cloranfenicol el porcentaje de sensibilidad ha disminuído de 100% en1977 a 83% en 1985 para ambos microorganismos; con Tnmetoprirn-SulJametoxa·zole se nota que las shigelas en 1978 eran 100% sensibles y en 1985 sólo lo eran el
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Gráfico 1: Porcentaje de sensibilidad a antibióticosEnterobacteriaceae (no incluye orinas)
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Gráfico 2: Porcentaje de sensibilidad a antibióticosEnterobacteriaceae (orinas)
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Gráfico 3: Porcentaje de sensibilidad a antibióticosShigella sp.
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Gráfico 5: Porcentaje de sensibilidad a antibióticosStaphylococcus sp. coagulasa negativo
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Gráfico 6: Porcentaje de sensibilidad a antibióticosStaphylococcus aureus
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Gráfico 7: Porcentaje de sensibilidad a antibióticosProteus mirabilis
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Gráfico 8: Porcentaje de sensibilidad a antibióticosPseudomonas aeruginosa
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Gráfico 10: Porcentaje de sensibilidad a antibióticosHaemophilus influenzae
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Gráfico 11: Porcentaje de sensibilidad a antibióticosStreptococcus pnewnoniae
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60% ; la sensibilidad de Shigella a Ampicilina aumentó de 51 % en 1977 a 82% en1985; contrariamente, la SalmoneUa disminuyó de 100% en 1977 a 80% en 1985.
El Staphylococcus aureus disminuyó su sensibilidad en un 50% , para la Ampicilina (en 1977 era de 56% yen 1985 de 6%) En cepas aisladas de sangre y LCRse observa disminución de su sensibilidad a la Oxacilina en los últimos dos años.
La Neisseria gonorrhoeae fue sensible a un 100% a la Penicilina durante 4 años;sin embargo, empezó a descender hasta \.in 49% en 1985, algunas medidas¡x>r beta·lactamasa .
Para Haemophilus influenzae el 100% de las Cepas fueron sensibles a la Ampicilina hasta el primer semestre de 1982, ya para 1985 habían descendido a 85% .La sensibilidad al Cloranfenicol es de un 100% actualmente; sin embargo, se presentaron cepas resistentes en 1984.
El Staphylococcus sp. coagulasa negativa ha disminuído su sensibilidad a la Penicilina (de 76% en 1977 a 16% en 1985); para la Oxacilina en 1983 el 84% eransensibles y en 1985 sólo el 51 %.
El Streptococcus pneumoniae sigue manteniendo un 100% de sensibilidad a laAmpicilina, al Cloranfenicol y a la Penicilina.
Proteus mirabilis en 1977 tenía 100% de cepas sensibles a la Amikacina yen1985 sólo el 8 S% . Se nota una disminución muy considerable también en .la sensi·bilidad para la Gentamicina, Carbenicilina, Ampicilina y Trimetoprim-5ulfametoxozole.
Discusión
En este estudio encontramos que las cepas que producen infecciones con másfrecuencia son: Escherichia coli, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa.
La Amikacina sigue siendo el antibiótico de elección para las infecciones cau.sadas por microorganismos de la familia Enterobacteriaeae, aunque se nota una dis.minución en el porcentaje de sensibilidad de un 97% en 1977 a un 86% en 1985.La Gentarnicina se ha mantenido invariable pero disminuyó la sensibilidad a la Am.picilina.
Para cepas aisladas de orinas el patrón de sensibilidad a la Amikacina se manlie-
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ne; no así el de Gent::J.nücina que ha disminuído en un 8% • Estas cepas han aumen·tado su resistencia al Trimetoprim·Sulfametoxazole en un 28 % prob'ablemente debi·do a su excesivo uso en el tratamiento de infecciones urinarias.
El Cloranfenicol, Ampicilina y Trimetoprim-Sulfametoxazole siguen siendo losantibióticos de elección contra las infecciones de Salmonella, aunque se observa unadisminución en el porcentaje de sensibilidad.
Hay un aumento de 40% de resistencia alTrimetoprim-Sulfametoxazole porparte de Shigella; por el contrario a la Ampicilina aumentó su sensibilidad de 1983a 1985, en un 30% siendo ésta la droga de elección contra las infecciones causadaspor el microorganismo.
La Vancomicina y la Cefalotina son los antibióticos a los que presenta sensibi·lidad de 100% y 97% respectivamente el Staphylococcus aureus. No se han presentado cepas resistentes a la Vancomicina. La Oxacilina ha mantenido un porcentajede sensibilidad de alrededor de 90%, en los últimos 3 años.
La Penicilina actuahnente no es efectiva contra cepas de Staphylococcus spcoagulasa negativa. El porcentaje de sensibilidad se mantuvo desde 1977 a 1982 enun rango de 70-90% pero disminuyó a partir de 1982 hasta un 16% en 1985; se observa disminución de sensibilidad a la Cefalotina (se mantuvo en 100% hasta 1982 ybajó a 89% en 1985); igual ocurre con la Oxacilina (aumentó su resistencia en un32% en los últimos años).
En la literatura se citan cepas de Haemophilus influenzae que han desarrolladoresistencia a la Ampicilina y Cloranfenicol (8). En nuestro hospital, en 1985 aparecieron dos cepas resistentes aAmpicilina mediada por beta·lactamasa,aisladas de san*gre (16); esto no se ha encontrado en cepas aisladas de LCR; sin embargo, la Ampicilina y el Cloranfenicol siguen siendo los antibióticos de elección en infeccionescausadas por esta bacteria (11 ,13).
La ·Penicilina es el antibiótico de elección contra el Streptococcus pneumoniae(11,14) el cual sigue manteniendo un 100% de sensibilidad.
Neisseria gonorrhoeae presenta una disminución considerable de sensibilidad ala Penicilina; (en 1977 era de un 100% y se mantuvo hasta 1981, pero disminuyó a46% en 1985).
El único antibiótico eficaz contra el Proteus mirabilis es la Amikacina, con un84% de sensibilidad en 1985. Su resistencia ha aumentado en un 15%. A partir de1980 se presentó un aumento de resistencia a la Ampicilina, Carbenicilina, Gentamicina y Trimetoprim~Su1fametoxazole.
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\ El 7% de las cepas de Pseudomonas aeruginosa aisladas en nuestro Hospital sonmultirresistentes incluyendo a Carbenicilina y a Amikacina.
La penicilina es el" antibiótico de elección contra el Streptococcus pneumoniaey se ha mantenido sin preseatar cambios de resistencia.
La Ampicilina y el Cloranfenicol son efectivos contra el Haemophilus influenzae. No se han presentado cepas resistentes de LCR a la Ampicilina.
La Amikacina sigue siendo efectiva contra Gram negativos de la familia Enterobacteriaceae.
Este estudio confirma que en general ha habido un aumento de resistencia bac·teriana a los antimicrobianos más empleados en nuestro hospital. Al respecto que·remos señalar también que hay un incremento en el aislamiento de cepas multirre·sistentes, muchas de ellas causando infección nosocomiaL
Resumen
Se hace un análisis de la evolución de la sensibilidad de las bacterias aisladas enel Hospital Nacional de Niños a los antimicrobianos más comúnmente usados en la
'InstituCión. En el período de 9 años comprendido entre enero de 1977 y diciembrede 1985. Se toma como base para este estudio la publicación semestral de sensibilidad que es parte de la estadística Bacteriológica del Laboratorio del Hospital.
Se llama la atención sobre la disminución de sensibilidad a los antibióticos másusados en la Institución así como sobre el incremento en el aislamiento de cepasmultirresistentes, en especial de casos con infección nosocomial.
Summary
We make an analysis on the evolution of the sensitivity of the bacterial strainsisolated at the National Children Hospital, to the most frecuently used antimicro·bial drugs, in the 9 ye.rs period between January 1977 and December 1985. Thisstudy is basedon the bacterio10gical statistics published by the Laboratory each 6months.
We point out the decrease of the bacterial sensitivity to the antibiotics and theincreasing number of isolarion of multiresistent bacteria.
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