reumatologie c7 (ii)

7/28/2019 Reumatologie C7 (II)

1/5

Reumatologie-C7

LOMBOSACRALGIA

Lombosacralgia poate fi acuta sau cronica si cuprinde: durere localizata in regiunea

lombara (lombosacrata)=lombalgie (lombosacralgie); durere iradiata de-a lungul membrelor

inferioare pe traiectul nervului sciatic=lombosciatica.

Etiopatogenie: cauze-tulburari statice ale coloanei vertebrale; procese diverse ce

afecteaza coloana lombara (degenerative, inflamatorii, traumatice, metabolice, neoplazice).

1. Tulburari statice : determina modificari compensatorii de tipul contracturilor musculare si

intinderilor ligamentare, apoi prin solicitare si deteriorari ale articulatiilor interapofizare.

Dintre afectiunile ce determina tulburari statice, cele mai importante sunt: spondiloza,

spondilolisteza, sindromul trofostatic.

a).Spondiloza consta in dehiscenta congenitala a arcului neural la nivelul istmului,

mai frecvent la nivelul L5alunecarea corpului vertebral L5 pe sacru=spondilolisteza.b).Sindromul trofostatic determina lombosacralgie in special la femei in jurul varstei

de 45 de ani. Cauza: accentuarea lordozei lombare prin relaxarea musculaturii abdominale (de

obicei in timpul acumularii excesive de tesut adipos pe abdomen).

Hiperlordoza lombara solicita articulatiile interapofizare.

2. Leziunile degenerative , in special ale discurilor intervertebrale, au o incidenta mai mare

cu cat varsta este mai inaintata.

Se remarca: degenerescenta discala (discartroza) fara ruptura inelului fibros si fara

hernierea nucleului pulposlombosacralgie de tip mecanic (accentuata dupa efort); leziuni

discale cu ruptura inelului si migrarea nucleului. Cand ruptura inelului este incompleta,

nucleul poate exercita o presiune pe ligamentul longitudinal posterior

lombalgie acuta(lumbago acut), dar fara iradierea durerii.

Cand ruptura este completahernierea nucleului pulpos (hernia de disc). Rareori

procesul se produce pe linia mediana determinand sindromul cozii de cal. Mai frecvent

hernierea este laterala si apare la nivelul L4-L5, lezand radacinile nervoase L5 si respectiv S1,

determinand iradierea sciatica a durerii (lombosciatica).

3. Procese inflamatorii : inflamatia poate proveni dintr-o infectie (febra tifoida, stafilococi,

tuberculoza), poate exista in cadrul unei boli cu etiologie necunoscuta (SA, PR sau sindromul

Reiter. Durerea este de tip inflamator cu intensificare nocturna.

4. Leziunile traumatice ale regiunii lombare pot determina fracturi ale corpilor vertebrali sau

ale apofizelor transverse.

5. Procesele metabolice afecteaza structurile osoase ale coloanei, rezultand lombalgiiintense, care apar in urmatoarele boli metabolice: osteomalacie, osteoporoza, hiperparatiroidie

si boala Paget.

a).Osteomalacia consta in aport calcic insuficient la structurile osoase, datorat lipsei

de Ca si vitamina D din alimentatie si unor boli digestive ce determina o absorbtie deficitara a

Ca (sindromul de malacie). Durerea este precoce in osteomalacie (afectiuni renale cu pierdere

exagerata de Ca). Durerea este exacerbata de miscarile coloanei si de ortostatismul prelungit.

Se asociaza semne clinice de hipocalcemie (tetanie, excitabilitate crescute neuromuscular).

b).Osteoporoza se manifesta pe fondul unui dezechilibru endocrin (in special la

femei in preajma climaxului). Durerea este de tip mecanic, iar examenul radiologic

evidentiaza hipertransparenta a corpilor.

c).Hiperparatiroidismulasociaza simptomele clasice (inapetenta, astenie, constipatie,greturi, varsaturi, poliurie) cu dureri in extremitati si lombalgii cu intensificare la tuse si


2/5

stranut. Aceste simptome sunt legate de leziuni osoase aparute concomitent cu litiaza renala si

nefrocalcinoza, in conditiile unei alimentatii sarace in Ca si fosfor.

d).Boala Pagetprezinta o localizare vertebrala cu dureri lombosacrate discrete, dar a

caror intensificare poate sugera o transformare sarcomatoasa. Examenul radiologic ilustreaza

o densificare a vertebrelor si o anarhie a travetelor osoase ingrosate.

6. Procesele neoplazice pot afecta coloana prin metastaze canceroase, mielom multiplu,boala Hodgkin, leucoze.

a).Metastazele canceroase se localizeaza frecvent la nivelul coloanei lombosacrate

determinand lombalgii tenace necalmate de repaus sau analgetice. Pot apare la cancer primitiv

de san, prostata, rinichi, suprarenala, plaman, tub digestiv.

b).Mielomul multiplu poate avea ca semn de debut durerile lombare difuze, cu

caracter de malignitate (intensitatea creste progresiv, nu se calmeaza la repaus sau analgetice).

Radiologic: grade fara reactie de osteoscleroza.

c).Boala Hodgkin poate asocia la semnele caracteristice (poliadenopatie,

splenomegalie, stare febrila, eozinofilie) dureri vertebrale ce se intensifica progresiv, datorate

unor leziuni vertebrale.

Aspecte clinice:1. Subiectiv : durerea are caractere definitorii decelabile anamnezic. Intensitatea durerii este

variabila, avand un caracter individual, dar in puseu acut afecteaza capacitatea de munca a

subiectului.

Tipul durerii depinde de mecanismul de producere:

-durere somatica: difuza, debut insidios, durata lunga (afecteaza structurile

musculoscheletare principale);

-durere radiculonervoasa: prin agresiune a structurilor nervoase-ascutita, debut

brusc, insotita de parestezii, tulburari senzitive si motorii.

Sediul durerii si mai ales iradierea sunt importante pentru diagnostic.

Durata durerii poate fi permanenta (intensificata de efort fizic, frig, umezeala, tuse,

stranutfactori agravanti) sau intermitenta.

Factorii declansatori: efort fizic; traumatisme directe sau indirecte ale coloanei.

Factori ce usureaza durerea: repausul la pat, analgezice, antiinflamatoare sau

medicatie decontracturanta.

2. Obiectiv : examenul fizic al subiectului presupune: examenul static si dinamic al coloanei;

examenul mersului (obisnuit, pe varfuri, pe calcaie); examenul neurologic (depisteaza

tulburari motorii, ale reflexelor osteotendinoase-rotulian si ahilean).

Examenul static al coloanei vertebrale: subiectl in ortostatism si prin inspectie

se analizeaza: echilibrul bazinului inspectand spinele iliace anterosuperioare si

posterosuperioare; orizontalitatea umerilor (linia biacromiala); existenta deviatiilor laterale ale

coloanei vertebrale-scolioze, cifoze; existenta contracturii musculare paravertebrale. Examenul dinamic al coloanei vertebrale: amplitudinea miscarilor coloanei

lombare in ortostatism (mobilitate); existenta unei modificari de tensiune intre duramater si

discul intervertebral (semne durale in decubit ventral sau decubit dorsal si in sezand).

a).Mobilitatea coloanei vertebrale:

-flexia: prin testul Schober, Tomayer (indice deget-sol);

-extensia: Schober inversat;

-inclinarea laterala: unghiul dintre linia biacromiala si bicreta;

-rotatiile: prin urmarirea amplitudinii miscarii din coloana lombara.

b).Semne durale:

-in decubit ventral: pentru precizarea sediului durerii se palpeaza apofizele

spinoase vertebrale; se palpeaza regiunea paravertebrala si presiunea spatiului paravertebralcorespunzatoare discului afectat determinand durere vie=semnul soneriei. Se trece apoi la

evidentierea propriu-zisa a semnelor durale: extensia membrului inferior afectat cu gamba

16


3/5

flectata pe coapsa produce durere pe fata anterioara a coapsei prin punerea in tensiune a

nervului crural;

-in decubit dorsalse testeaza aparitia durerii la elongatia sciaticului prin

manevra Lasegue; se testeaza aparitia durerii la unghiul maxim nedureros al manevrei

Lasegue prin completarea cu dorsoflexia piciorului, ceea ce determina o intindere a

ischiogambierilor (manevra Bragard);-din sezandla marginea patului se testeaza aparitia durerii prin flexia capului ce

produce tractiunea ascendenta a durei mater-semnul Leri; se poate efectua testul flepping-

extensia gambei pe coapsa, care in caz de iritatie sciatica determina durere violenta.

Forme clinice:

Lombalgie acuta (lumbago acut)

Lombalgie cronica (lmbago cronic)

Lombosciatica

Lombalgia acuta

1. Aspecte clinice : lombalgia acuta are de obicei un debut brutal cauzat de un efort de

intensitate variabila mai frecvent la miscarea de rotatie sau in conditiile expunerii la frig is

umezeala.

Durerea este deosebit de intensa si se accentueaza cu fiecare miscare sau la efort,

tuse si stranut. Consecinta durerii: blocarea bolnavului in flexie si imobilizarea lui la pat.

Examenul obiectiv evidentiaza o pozitie vicioasa cu caracter antalgic in scolioza si

usoara flexie, cifozand coloana dorsala. Palparea evidentiaza contractura reflexa

amusculaturii paravertebrale (uneori evidentiaza si la inspectie).

Criza de lumbago dureaza in general 5-15 zile si poate recidiva la intervale variabile

(saptamani sau ani)-se poate transforma intr-o lombalgie cronica.

2. Etiopatogenie : cauza cea mai frecventa este entorsa discoligamentara cu distensiasauruptura inelului fibros al disculuimigrarea si blocarea unui fragment de nucleu pulpos in

spatiul subligamentar.

3. Tratament :

-este in primul rand igienic (repaus la pat in criza); se recomanda odihna pe pat tare,

in pozitii ce evita lordoza lombara (decubit lateral in pozitie fetala) ameliorand contractura

musculara si favorizand reducerea entorselor;

-masajul decontracturantsi manipularile vertebrale extensive pot fi folosite;

-electroterapia nu este foarte utila in criza, dar se folosesc curentii diadinamici;

-medicatia: in scop analgetic, reducerii contracturii musculare, antiinflamator; se

folosesc AINS, indometacin, fenilbutazona, diclofenac (intrarectal, local);

-kinetoterapia este contraindicata in faza acuta!

Lombalgia cronica

1. Aspecte clinice : durere moderata, dar persistenta pe linia mediana sau paravetebral striat

localizata lombar rar cu iradiere fesiera. Durerea se poate insoti de redoare matinala care

dispare sau diminua dupa 15 zile de miscare.

Factori agravanti pentru durere: ortostatism prelungit; mers indelungat pe tocuri;

activitati lucrative in pozitie flectata; oboseala fizica. Durerea este de tip mecanic si este

ameliorata in repaus in decubit dorsal.

Examenul obiectiv: evidentiaza disparitia lordozei cu accentuarea cifozei dorsale si

pozitie scoliotica antalgica; palpatoriu apar puncte sensibile Vallix (lombar si fesier); la

examenul dinamic al coloanei vertebrale se observa reducerea mobilitatii, in special a flexiei

lombare.

17


4/5

In producerea lordozelor cronice au rol: artroza vertebrala lombara; tulburari de

statica (scolioza, hiperlordoza); obezitatea; mai rar malformatiile congenitale (de tipul

blocurilor vertebrale, spina bifida); sechelele epifizitei Scheurmann.

2. Tratament :

-igieno-dietetic de crutare: repaus relativ; evitarea activitatii in flexie; evitarea

ortostatismului prelungit si mersul pe tocuri; scaderea in greutate la obezi pentru corectareatulburarilor de statica (hiperlordoza prin relaxarea musculaturii abdominale);

-medicamentos: mai putin util ca in lombalgia acuta;

-fizioterapic: masaj relaxant; electroterapie cu curenti diadinamici, ultrasunete,

radiatii inflarosii;

-balneoterapia: in cure anuale;

-kinetoterapia: metoda cu rol deosebit in corectarea tulburarilor trofostatice prin

tonifierea musculaturii abdominale si dorsolombare.

Lombosciatica

Este durerea lombara insotita de nevralgia sciatica, traducand suferinta uneiradacini a nervului sciatic, mult mai rar o atingere a traseului nervos propriu-zis.

Etiopatologie: nevralgia sciatica-in majoritatea cazurilor dintr-un conflict discal

consecutiv unei hernii intrarahidiene la nivel intervertebral L4-L5 sau L5-S1, dar se poate

datora si artrozei vertebrale sau unor anomalii congenitale (bloc vertebral, spina bifida).

Aspecte clinice: afectiunea este foarte frecventa, observandu-se mai ales intre 25

si 60 de ani la barbati.

Debutul este acut cu durere intensa lombara la efort sau la cateva ore de la acesta.

Durerea iradiaza in membrul inferior pe traiectul nervului sciatic si este insotita de parestezii

si tulburari de mers.

Traiectul pe care iradiaza durerea depinde de radacina afectata:

-cand este lezata radacina L3durerea si paresteziile afecteaza partea

anteroinferioara a coapsei si suprafata anteromediala a genunchiului; adductia coapsei si

extensia genunchiului sunt deficitare, iar reflexul rotulian poate fi deprimat;

-cand este lezata radacina L 4durerea si scaderea sensibilitatii se instaleaza la

nivelul zonei anterolaterale a coapsei, fetei anterioare a genunchiului si fetei anteromediale a

gambei; sunt afectate extensia genunchiului, dorsoflexia piciorului (mers pe calcaie=dificil) si

reflexul rotulian este absent;

-cand este lezata radacina L 5durerea este la nivelul fesei, fetei postero-

exterioara a coapsei, fetei anteroexterioara a gambei, fetei dorsale a piciorului-haluce; sunt

afectate extensia si abductia coapsei, flexia genunchiului, flexia dorsala (degete si picior;

haluce in special)mersul pe calcaie este imposibil=semnul talonului;-cand este lezata radacina S1dureri pe partea posterioara a coapsei, pe

regiunea posteroinferioara a gambei, pe marginea laterala a piciorului, in talpa si calcai; nu se

pot executa flexia genunchiului si flexia plantara a picioruluimers pe varfuri imposibil.

Examenul clinic evidentiaza: o inclinare a trunchiului de partea opusa celei

dureroase; o stergere a lordozei lombare; o atitudine scoliotica antalgica; contractura

musculaturii paravertebrale lombosacrate unilateral.

Manevrele de elongatie ale sciaticului (Lasegue, Bragard) sunt dureroase la diverse

grade fata de planul patului. Din decubit ventral se evidentiaza semnul soneriei (de Seze) si

semnul Leri. Se constata hipotrofie musculara in urma unui deficit motor prelungit.

Explorari paraclinice:

-examenul radiografic este deosebit de util; evidentiaza scolioza concava de

partea suferinda si ingustarea asimetrica a spatiului intervertebral, modificarile artrozice ale

18


5/5

articulatiilor interapofizare, prezenta osteofitelor, anomalii congenitale ce duc la

lombosciatica (sacralizarea L5; lombalizarea S1; spina bifida);

-discografia ne da informatii in ceea ce priveste hernia de disc (in special

dimensiunile herniei);

-tomografia siRMN-informatii utile si superioare examenului radiografic;

-mielografia este necesara numai in cazul indicatiei pentru tratament chirurgical.Diagnosticul diferential:

-sindromul dureros al soldului+arterita sau o flebita a membrului inferior

(examen clinic/radiografie);

-SA: lombalgia se datoreaza inflamatiei structurilor paravertebrale si este

alternanta; sciatalgia nu coboara sub genunchi;

-suferinte algice ale coloanei vertebrale: dureri reflectate, semne de suferinta

ale unor organe abdominopelvine retroperitoneale-rinichi, pancreas, stomac, uter;

-pseudosciatalgii.

Tratament:

1. Tratamentul de baza este repausul la patin dedcubit dorsal cu perna sub genunchi pentru

a reduce lordoza lombara si a atenua conflictul discoligamentar.2. Manipulari vertebrale (tractiuni in ax)-la bolnavii spitalizati.

3. Medicamente: eficient in perioade acute cu rol analgetic, antiinflamator si decontracturant;

include AINScorticosteroizi (in cazuri severe) general sau local.

4. Fizioterapie: aplicata dupa cateva zile de repaus in perioade subacute sau cronice; caldura

are rol spasmolitic (nu in perioada acuta) si decontracturant; recele, in perioada acuta, are

rol analgezic. Electroterapia este sub forma de: galvanizari, ionizari cu xilina, novocaina,

salicilat in proportie de 2%; curenti diadinamici si interferentiali cu efect analgezic si

antiinflamator; diatermie cu unde scurte; ultrasunet; roentgenterapie4-6 sedinte.

5. Crenoterapia: in perioadele de remisie in statiuni ca Felix, Eforie, Mangalia.

6. Tratament kinetoterapeutic.7. Tratament chirurgical: in cazul persistentei simptomatologiei neurologice sau a

recidivelor frecvente si indelungate. Se practica discectomie sau chimionucleoliza si

decompresie prin laminectomie.

19

reumatologie c7 (ii)

Documents