retrospectieve studie naar het beloop en de kwaliteit van...
TRANSCRIPT
De Invloed van Ashy Dermatose /
Lichen Planus Pigmentosus op de
Gezondheidsgerelateerde Kwaliteit van
Leven
Student: Myrna Bakker
Studentnummer: 1815563
Academisch Medisch Centrum Amsterdam
Afdeling: Dermatologie
Sectie Nederlands Instituut voor Pigmentstoornissen
Dagelijkse begeleider: M.W. Bekkenk, MD PhD
Facultair begeleider: R.M. Vodegel, MD PhD
1
Voorwoord
Voor u ligt het resultaat van een half jaar wetenschappelijke stage bij het Nederlands Instituut
voor Pigmentstoornissen, een tertiair verwijscentrum binnen de afdeling dermatologie van het
Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. Het betreft een onderzoek naar een zeldzame
pigmentstoornis van de huid: ashy dermatose of lichen planus pigmentosus.
Het is voor mij een veelzijdige stage geweest waarbij ik vele patiënten op de polikliniek heb
mogen zien en kennis heb mogen maken met vele aspecten van het verrichten van onderzoek.
Ik onder andere geleerd dat onderzoek doen soms meer vragen dan antwoorden oplevert.
Daarnaast ben ik ook betrokken geweest bij andere activiteiten: een aantal dagen mocht ik
deelnemen aan een groot Europees dermatologie congres dat dit jaar in Amsterdam werd
georganiseerd (EADV). Ook kreeg ik de mogelijkheid om bij een refereeravond te zijn, ben ik
aanwezig geweest bij een oratie en heb ik een deel van een onderwijsmiddag voor de AIOS
mogen verzorgen. Tevens heb ik mijn bijdrage mogen leveren aan een kleine ‘randomized
controlled pilot studie’, geleid door een van de promovendi. Hierdoor heb ik ook kennis
kunnen maken met een andere opzet van een onderzoek en het schrijven van een artikel. Tot
slot bestond er altijd mogelijkheid om mee te lopen op een van de poli’s.
Graag wil ik Marcel Bekkenk bedanken voor de dagelijkse begeleiding. Vele discussies
hebben wij gevoerd over de reeds bestaande discussie ‘ashy dermatose en/of lichen planus
pigmentosus’, waar u gedurende het lezen van deze scriptie ook kennis mee zult maken.
Albert Wolkerstorfer wil ik bedanken voor zijn bijdrage aan dit onderzoek en de beoordeling
van de foto’s. Robert Vodegel wil ik bedanken voor zijn taak als facultair begeleider. Tot slot
wil ik Martijn en promovendi en tevens kamergenoten Karien, Arne en Annelies bedanken
voor de nuttige tips en trucs die ik van hen heb geleerd, voor de vragen die ik altijd tussendoor
mocht stellen en niet te vergeten ook voor de gezelligheid.
Myrna Bakker
Februari 2015
2
Samenvatting
Achtergrond en doelstelling: Ashy dermatose (AD) is een zeldzame pigmentstoornis die
wordt gekenmerkt door as-grijze verkleuringen van de huid. Hoewel sommige auteurs van
mening zijn dat het een gepigmenteerde maculaire variant is van lichen planus (lichen planus
pigmentosus, LPP), is de exacte aard van de aandoening onbekend en zijn er geen goede
therapeutische opties. Ook de impact van de huidaandoening op de kwaliteit van leven is tot
op heden onbekend. Het primaire doel van deze studie is het onderzoeken van de
(gezondheidsgerelateerde) kwaliteit van leven (HRQoL) van patiënten met AD/LPP.
Secundair doel is om retrospectief, op basis van klinische presentatie, therapierespons en
beloop van de aandoening subgroepen te identificeren. Mogelijk kan door het identificeren
van subgroepen voor een deel van de patiënten een verbetering in HRQoL worden
verwezenlijkt.
Materiaal en methoden: 32 patiënten die gediagnosticeerd waren met AD/LPP vulden een
gevalideerde vragenlijst in over kwaliteit van leven (skindex-29), evenals vragen over het
beloop van de huidaandoening en behandeling. Klinische presentatie werd door een
onafhankelijk dermatoloog beoordeeld door de morfologie te bepalen op basis van foto’s die
tijdens het eerste consult waren gemaakt. Voor het beloop van de aandoening werd een
vergelijking tussen kleur, grootte, uitbreiding en ernst van de huidaandoening gemaakt met
foto’s die tijdens het (latere) eenmalige consult in studieverband werden gemaakt, door
dezelfde dermatoloog (physician global assessment, PhGA). Ook patiënten gaven hun
oordeel over het beloop van de aandoening (patient global assessment, PtGA).
Resultaten: de gemiddelde scores (bereik: 0 - 100) op verschillende domeinen van kwaliteit
van leven (‘schaalscores’) bedragen 26,0 (symptomen), 43,6 (emoties) en 22,7 (functioneren).
De totaalscore bedraagt 30,7. De schaalscore voor het domein emoties is significant hoger dan
voor de overige domeinen (p<0.01). Patiënten die een behandeling kregen en patiënten bij wie
de hyperpigmentatie op de ventrale romp gelokaliseerd is, hebben significant hogere scores op
het domein ‘emoties’.
Er was grote variatie in klinische presentatie en de meeste patiënten hadden een
behandeling ondergaan (87.2%). De duur tussen de consulten varieerde van 1 tot 16 jaar. De
kleur van de hyperpigmentaties werd in deze periode bij de meeste patiënten lichter (53.8%)
of bleef gelijk (30.8%). De grootte van de individuele laesies bleef gelijk of nam af (beide
groepen 41.0%). Bij 46.2% van de patiënten werd een toename van het aantal laesies
waargenomen. De meeste patiënten presenteerden zich met een matig-ernstig huidbeeld
(56.4%), welke bij 47.7% stabiel bleef, terwijl er bij 38,5% verbetering optrad.
Conclusie: AD/LPP heeft invloed op de HRQoL. In ernstige mate op het domein emoties en
mild op het domein functioneren. Het eerder hebben gehad van een behandeling evenals de
lokalisatie van de hyperpigmentatie op de ventrale romp geeft een verhoogde impact op het
emotionele domein van kwaliteit van leven.
AD/LPP lijkt een dynamische aandoening te zijn die zich op vele manieren kan
presenteren. Bij veel patiënten treedt er een verandering in kleur, grootte en aantal laesies op,
hoewel de ernst van de huidaandoening vaak stabiel blijft. Een relatie tussen grootte, kleur,
ernst en aantal laesies en de duur van de hyperpigmentaties werd niet gevonden. Er konden
geen subgroepen worden onderscheiden op grond van klinische presentatie, respons op
behandeling en beloop van de huidaandoening.
3
Summary
Background and objectives: Ashy dermatosis (AD) is an uncommon skin pigmentary disorder
characterized by ashy-gray macular discoloration of the skin. Some authors categorize AD as
a pigmentary macular variant of lichen planus (lichen planus pigmentosus, LPP). However,
the etiology is unknown and effective treatment options are not available. The impact of the
skin lesions on (health related) quality of life (HRQoL) is unknown. The objective of this
study is to assess the HRQoL of patients with AD/LPP. Secondary objective was to,
retrospectively, identify a possible subgroup of patients who share a common clinical
presentation, response to therapy and/or course of the disease. The identification of such a
subgroup of patients could possibly support an improvement in the HRQoL.
Materials and methods: 32 patients diagnosed with AD/LPP filled out a validated
questionnaire about quality of life (skindex-29) as well as questions about the course of their
skin disorder and their response to therapy. An assessment of the clinical presentation was
performed by an independent dermatologist who determined the morphology of the skin
disorder based on photos made during the first consultation. The course of the skin disorder
was investigated by comparing color, size, severity and difference in number of lesions based
on the aforementioned photos and photos made during a single consultation for the purpose of
this study. The results of this comparison are based on expert opinion (physician global
assessment, PhGA). Patients also gave their opinion about the course of their disorder (patient
global assessment, PtGA).
Results: The mean scores (range: 0 – 100) of the different domains of HRQoL (‘scale scores’)
were 26.0 (symptoms), 43.6 (emotions) and 22.7 (functioning). The mean total score was
30.7. The scale score for ‘emotions’ was significantly higher compared to the other domains
(p<0.01). HRQoL was significantly more impaired for the emotional domain in patients who
have had treatment in the past and in patients having hyperpigmentations located on the
(ventral) chest (p<0.05).
Clinical presentation of the patients showed a high degree of variation. Most of the
patients had undergone treatment in the past. The duration between the consultations ranged
from 1 to 16 years. For most patients it was observed that the colour of the
hyperpigmentations had become lighter (53.8%) or remained the same (30.8%). The size of
the individual lesions remained the same (41.0%) or became smaller (41.0%). For 46.2% of
the patients an increase in the number of lesions was observed. At clinical presentation, a
moderate severity of the skin disorder was observed for most patients. For 47.7% of the
patients the severity remained stable, for 38.5% an improvement was observed.
Conclusion: AD/LPP has an adverse impact on HRQoL. Scores indicated that emotions were
severely influenced and functioning was influenced mildly. Patients who had undergone
treatment in the past and patients having hyperpigmented lesions on the ventral chest showed
a higher impact on the emotional domain of HRQoL.
AD/LPP seems to be a dynamic disorder with a high degree of variation in clinical
presentation. In many patients a change in colour, size or number of lesions was observed,
however in the majority of the patients the severity of the skin disorder remained stable. No
association between colour, size, severity or number of lesions and the duration of the skin
disorder was found. No specific subgroup of patients who share a common clinical
presentation, results to therapy and/or course of the disorder could be identified.
4
Inhoudsopgave
Voorwoord ................................................................................................................................ 1
Samenvatting ............................................................................................................................ 2
Summary ................................................................................................................................... 3
Introductie ................................................................................................................................. 5
Vraagstellingen ......................................................................................................................... 8
Materiaal en methode .............................................................................................................. 9
Studiedesign en patiënten ....................................................................................................... 9
Procedure ................................................................................................................................ 9
Uitkomstmaat .......................................................................................................................... 9
Statistiek ............................................................................................................................... 11
Resultaten ................................................................................................................................ 12
Kwaliteit van leven ............................................................................................................... 12
Patiëntkenmerken ................................................................................................................. 14
Klinische presentatie ............................................................................................................. 16
Beloop ................................................................................................................................... 16
Therapie ................................................................................................................................ 19
Discussie .................................................................................................................................. 21
Sterkte- en zwakte analyse ................................................................................................... 24
Conclusie ................................................................................................................................. 26
Referenties ............................................................................................................................... 27
Bijlagen .................................................................................................................................... 30
Bijlage 1: Vragenlijst. ........................................................................................................... 30
Bijlage 2: Skindex-29 ........................................................................................................... 34
Bijlage 3: Skindex-29 vragenlijst, ingedeeld per domein. .................................................... 36
Bijlage 4: Klinische patiëntkenmerken gekoppeld aan beloop. ........................................... 37
5
Introductie
Beschrijving en etiologie
Ashy dermatose (erythema dyschromicum perstans, AD) is een huidaandoening die in 1957
voor het eerst werd beschreven door Ramirez(1)
in El Salvador. Het is een zeldzame benigne
huidaandoening waarbij grijs/blauwe verkleuringen (maculae) van de huid ontstaan die
kunnen variëren in vorm en grootte (figuur 1). Hoewel er ook beschrijvingen zijn van een
unilaterale distributie(2)
, is er in de meeste gevallen sprake van een relatief symmetrische
verspreiding over de romp, nek, gezicht en de bovenste extremiteiten. Individuele maculae
kunnen conflueren, waarna bij sommige patiënten een groot percentage van het
lichaamsoppervlak donkerder gekleurd is dan hun normale huidskleur. Hoewel de
huidaandoening asymptomatisch is, kan af en toe tijdens het ontstaan van nieuwe maculae
lichte jeuk worden gevoeld. Systemische klachten zijn afwezig.
Ashy dermatose wordt het meest frequent gezien in Latijns Amerika en Azië, vooral
bij patiënten met een licht gepigmenteerd huidtype (huidtype IV) en komt bij zowel mannen
als vrouwen voor. Hoewel de huidaandoening vaak op volwassenen leeftijd ontstaat, kan het
ook op kinderleeftijd voorkomen(3, 4)
.
Figuur 1: De onderarm en de hals van twee patiënten met Ashy dermatose
De etiologie van ashy dermatose is tot op heden onbekend. Mogelijke oorzaken zijn inname
van ammoniumnitraat(5)
en inname van contrastvloeistof (bariumsulfaat)(6)
. Ook
contactallergieën(7)
door bijvoorbeeld kobalt(8)
en chlorothalonil(9)
(een fungicide waarmee op
bananenplantages werd gewerkt) zijn beschreven. Tevens zijn infecties als mogelijke oorzaak
voor het ontstaan genoemd, bijvoorbeeld intestinale infectie met rondworm (Trichuris
trichiura)(10)
, HIV seroconversie(11-13)
of hyperpigmentatie als eerste expressie van een
hepatitis C infectie(14)
. Ook zijn er suggesties voor een afwijking in de celgemedieerde
immuunrespons bij de pathogenese van ashy dermatose(15, 16)
.
Ashy dermatose en lichen planus pigmentosus
Ramirez noemde bij de initiële beschrijving van het huidbeeld zijn patiënten ‘Los cenicientos’
(‘de as-kleurigen’) en de huidaandoening werd ‘dermatosis cenicienta’ (ashy dermatose)
genoemd(1)
. In de decennia daarna werden verschillende namen gegeven aan huidbeelden die
gelijk waren aan of veel gelijkenis vertoonden met de beschrijvingen van Ramirez. Deze
namen hebben door de jaren heen voor veel verwarring gezorgd. De belangrijkste reden
hiervoor is dat er geen consensus was - en is - over de exacte aard van de aandoening(17)
.
6
Convit et al. beschreven in 1961 een huidbeeld dat sterk overeenkwam met dat van
Ramirez, echter beschreven zij bij hun patiënten tevens een smalle, iets opgeworpen,
erythemateuze rand rondom de laesies(18)
. Zij suggereerden dat de huidaandoening een nieuwe
variant van erythema perstans was en noemden de volgens hen nieuwe klinische entiteit
‘erythema chromicum figuratum melanodermicum’(18, 19)
. Toen Sulzberger de patiënten van
Convit et al. bestudeerde, stelde zij voor een simpelere en meer beschrijvende naam te
gebruiken. De erythemateuze rand moest volgens haar ook in de naam genoemd worden. Zij
gaf daarom de voorkeur aan de naam ‘erythema dyschromicum perstans’(18, 19)
, een naam die
tot op heden als synoniem voor ashy dermatose wordt gebruikt.
In 1974 beschreven Bhutani et al. het huidbeeld van 40 patiënten die zeer veel
gelijkenis vertoonden met de patiënten van Ramirez. Echter ongeveer een derde deel van deze
patiëntengroep had gelijktijdig lichen planus, een huidaandoening die zich kenmerkt door
rood/paarse, jeukende, polygonale (veelhoekige) papels. Ook histologisch werden
gelijkenissen met lichen planus gezien, waardoor zij ashy dermatose beschouwden als een
maculaire variant van lichen planus en het logischerwijs ‘lichen planus pigmentosus’ (LPP)
noemden(17, 20)
. Mogelijk wordt hetzelfde huidbeeld bedoeld dat in 1935 al door Gougerot
beschreven werd met de naam ‘invisible pigmented lichen planus’(21)
.
Tot op heden bestaat er discussie over het al of niet gelijk zijn van lichen planus
pigmentosus aan ashy dermatose. Sommige auteurs zien de aandoeningen als één entiteit die
een variant is van lichen planus(22-24)
. Anderen zien het als twee verschillende entiteiten(19, 25,
26).
Kwaliteit van leven
Kwaliteit van leven wordt door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gedefinieerd als ‘de
perceptie van een individu van zijn positie in het leven in de context van cultuur en
waardesystemen waarin hij leeft en in relatie tot zijn doelen, verwachtingen, normen en
belangen’(27)
. De component die betrekking heeft op de gezondheid van een individu, wordt
‘gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven’ genoemd (health related quality of life,
HRQoL). HRQoL wordt als een hulpmiddel beschouwd bij het nemen van klinische
beslissingen, het monitoren van een behandeling, evaluatie van de behandeluitkomsten en
communicatie met de patiënt(28, 29)
.
Om de kwaliteit van leven te meten zijn verschillende soorten vragenlijsten
ontwikkeld, te weten generieke-, dermatologie specifieke- en ziektespecifieke
vragenlijsten(30)
. Generieke vragenlijsten kunnen worden gebruikt voor alle ziekten, waardoor
uiteenlopende ziekten onderling vergelijkbaar worden. Dermatologie specifieke vragenlijsten
zijn speciaal ontwikkeld voor huidaandoeningen. Dermatologische aspecten, zoals jeuk of
schaamte, worden in deze vragenlijsten betrokken. Ziektespecifieke vragenlijsten zijn
ontwikkeld voor een specifieke ziekte, echter voor ashy dermatose is een dergelijke
vragenlijst (nog) niet beschikbaar.
Hoewel bij ashy dermatose de hyperpigmentaties meestal asymptomatisch zijn, kan de
huidaandoening door patiënten, bijvoorbeeld door de donkere kleur en het soms grote
percentage aangedane lichaamsoppervlak, als zeer storend worden ervaren. De invloed van
ashy dermatose op de kwaliteit van leven is tot op heden onbekend. Voor andere
pigmentstoornissen zijn wel studies naar de HRQoL verricht. Van melasma bijvoorbeeld, een
asymptomatische huidaandoening waarbij voornamelijk vrouwelijke patiënten
gehyperpigmenteerde maculae in het gelaat ontwikkelen, is bekend dat dit bij veel patiënten
psychosociale en emotionele stress geeft en een negatieve invloed op de kwaliteit van leven
heeft(31)
. Ook van vitiligo, een depigmenterende pigmentstoornis, is bekend dat dit impact
heeft op de kwaliteit van leven, met name op het emotionele domein(32)
.
7
Informatie over de kwaliteit van leven is nog belangrijker bij chronische
aandoeningen, omdat een curatieve behandeling niet tot de mogelijkheden behoort. Hierdoor
is het therapiedoel van de behandeling verschoven naar (tijdelijke) symptomatische
behandeling en het doen toenemen van de door de patiënt ervaren kwaliteit van leven(30)
. Ook
ashy dermatose wordt tot de chronische huidaandoeningen gerekend.
Behandeling en beloop
Hoewel ashy dermatose als een chronische en soms progressieve aandoening wordt
beschouwd, is over het precieze beloop van de huidaandoening weinig bekend. Volwassen
patiënten tonen voor zover bekend geen tot beperkte verbetering van de hyperpigmentaties in
de loop der tijd. Alleen bij kinderen die de symptomen toonden voor de puberteit is
beschreven dat de hyperpigmentaties geheel verdwenen(3)
.
De tot op heden toegepaste behandelingen voor ashy dermatose, zowel topicaal
(bijvoorbeeld corticosteroïden, blekende crèmes, peelings of zonprotectie), systemisch
(bijvoorbeeld antibiotica, antimalaria middelen of orale corticosteroïden) als lasertherapie
hebben grotendeels teleurstellend resultaat. Alleen in studies met kleine aantallen patiënten
zijn van clofazimine(15, 16)
en dapson(33, 34)
positieve resultaten beschreven. Van topicale
tacrolimus zijn de resultaten wisselend(35)
.
Doel van de studie
Het primaire doel van deze studie is te onderzoeken wat de invloed van ashy dermatose is op
de (gezondheidsgerelateerde) kwaliteit van leven.
Secundair doel van deze studie is zo mogelijk retrospectief (een) subgroep(en)
patiënten te identificeren op basis van gelijke kenmerken bij klinische presentatie, respons op
behandeling en beloop van de huidaandoening. Mogelijk kan door het identificeren van
subgroepen voor een deel van de patiënten een verbetering in kwaliteit van leven worden
verwezenlijkt, doordat bijvoorbeeld blijkt dat er een groep is die goed reageert op behandeling
of dat bij een bepaalde klinische presentatie een betere prognose kan worden gegeven over het
beloop van de aandoening.
8
Vraagstellingen
Primaire vraagstelling Bestaat er een verband tussen AD/LPP en (gezondheidsgerelateerde) kwaliteit van leven?
Is er een verband tussen gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van patiënten
met AD/LPP en sociaal-demografische kenmerken (leeftijd, geslacht) en klinische
patiëntkenmerken (eerdere behandelingen, duur van de huidaandoening, lokalisatie
van de hyperpigmentaties en ernst van de huidaandoening).
Secundaire vraagstelling Is er een subgroep met een gelijke klinische presentatie, respons op behandeling en beloop
van AD/LPP?
Beloop
Is er een verschil in kleur, grootte, uitbreiding en ernst van de huidlaesies van
patiënten met AD/LPP wanneer het huidbeeld ten tijde van het eerste bezoek aan de
SNIP vergeleken wordt met de huidige situatie?
o Bestaat er een verband tussen de duur van AD/LPP en de kleur, grootte,
uitbreiding en ernst van de hyperpigmentaties?
Klinische presentatie
Hebben patiënten met eenzelfde beloop van AD/LPP gemeenschappelijke kenmerken
bij klinische presentatie?
Behandeling
Hebben patiënten met eenzelfde beloop van AD/LPP een gemeenschappelijke
behandeling ondergaan?
Hypotheses De verwachting is dat veel patiënten invloed van AD/LPP zullen ervaren op de kwaliteit van
leven, met name wanneer de hyperpigmentaties zich op voor andere personen zichtbare
plaatsen bevinden (gelaat, hals of coeur). Het ondergaan van een therapie verbetert de
kwaliteit van leven, als deze therapie ook bleking van de laesies geeft.
Op grond van de literatuur is de hypothese dat bestaande hyperpigmentaties niet
veranderen of bij een klein aantal patiënten conflueren tot grotere maculae. De verwachting is
dat de ernst van het huidbeeld toeneemt bij langere duur van de aandoening. Wat betreft
klinische presentatie is de verwachting dat veel patiënten zich zullen presenteren met
asymptomatische grijze maculae en niet met jeukende papels, zoals gezien wordt bij lichen
planus. Daarnaast is de verwachting dat veel patiënten met lokale middelen zijn behandeld
met slechts weinig effect op het beloop van de huidaandoening.
9
Materiaal en methode
Studiedesign en patiënten Deze retrospectieve studie werd uitgevoerd in het Academisch Medisch Centrum te
Amsterdam, bij de Sectie Nederlands Instituut voor Pigmentstoornissen (SNIP), een tertiair
verwijscentrum binnen de afdeling dermatologie. Patiënten die tussen 1994 en 2013 de SNIP
bezochten en gediagnosticeerd werden met ashy dermatose (AD) of lichen planus
pigmentosus (LPP) werden schriftelijk benaderd om deel te nemen aan deze studie. Ook
patiënten met huidaandoeningen in het spectrum van lichen planus gepaard gaande met
hyperpigmentaties en bij wie differentiaal diagnostisch aan AD werd gedacht, werden
benaderd. Patiënten werden geselecteerd uit een reeds aanwezige database welke tot stand
kwam door te zoeken op de geregistreerde diagnose in het patiëntdossier, gekoppeld aan het
‘International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems’ nummer
(ICD-10).
Om geïncludeerd te worden moesten patiënten gediagnosticeerd zijn met AD of LPP.
Daarnaast moesten er duidelijke foto’s van het huidbeeld ten tijde van eerste presentatie bij de
SNIP zijn, of indien afwezig een duidelijke morfologische beschrijving in het patiëntdossier.
Exclusiecriteria waren een afwijkende diagnose en het afwezig zijn van huidbiopten
bij de primaire diagnosestelling. Voor de kwaliteit van leven golden extra exclusiecriteria.
Wanneer tenminste 25% van de vragen niet was ingevuld vond exclusie plaats, evenals bij de
aanwezigheid van bijkomende huidafwijkingen die van invloed kunnen zijn op de
betrouwbaarheid van de vragenlijst (bijvoorbeeld een andere pigmentstoornis) en het geheel
verdwenen zijn van de huidaandoening naar het oordeel van de onafhankelijk dermatoloog.
Aangezien er geen sprake was van onderzoek in de zin van de Wet medisch-
wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) was beoordeling door de Medisch Ethische
Toetsingscommissie niet noodzakelijk.
Procedure Alle patiënten die in aanmerking kwamen voor deelname aan het onderzoek werd een brief
gestuurd met uitleg over het onderzoek, een vragenlijst en een toestemmingsformulier.
Patiënten werden gevraagd in de bijgevoegde en reeds gefrankeerde retourenvelop de
formulieren terug te sturen en aan te geven of zij wel of niet wilden deelnemen aan de studie.
Tevens werden zij uitgenodigd om eenmalig op de polikliniek gezien te worden. Indien zij
niet wilden deelnemen, kon een reden worden gegeven, hoewel dit niet verplicht was. Na drie
weken werden patiënten van wie nog geen respons was ontvangen telefonisch te benaderd om
hen uitleg te geven over het belang van het onderzoek. Ook patiënten die hadden aangegeven
niet te willen deelnemen en hiervoor een reden hadden gegeven waarvan door de onderzoeker
gedacht werd dat zij meer uitleg nodig hadden, werden telefonisch benaderd. Denk hierbij
bijvoorbeeld aan patiënten die op het responsformulier aangaven dat zij dachten niet tot de
juiste doelgroep te behoren aangezien de huidaandoening geheel verdwenen was.
Uitkomstmaat
Patient global assessment (PtGA)
De vragenlijst bestond uit twee delen. Deel I: vragen over het ontstaan en het beloop van de
aandoening, het effect van behandelingen en mogelijke risicofactoren. Deel II: kwaliteit van
leven. Zie voor de betreffende vragenlijsten bijlage 1 en 2.
10
Kwaliteit van leven
Vragen over de kwaliteit van leven werden gesteld middels de Skindex-29, een dermatologie-
specifieke vragenlijst naar de kwaliteit van leven. De Skindex-29 is vertaald in het Nederlands
en uit onderzoek is gebleken dat er een goede betrouwbaarheid en validiteit is(36, 37)
. De
vragen zijn verdeeld over drie domeinen: symptomen, emoties en functioneren (zie bijlage 3).
Er is één extra vraag over mogelijke bijwerkingen van medicatie en/of behandeling
toegevoegd aan de oorspronkelijke vragenlijst(38)
. Patiënten werd gevraagd hoe vaak het
onderwerp van de vraag in de afgelopen week van toepassing was. Voor alle vragen zijn vijf
antwoordopties mogelijk waaraan een score werd toegekend: nooit (0), zelden (25), soms
(50), vaak (75) of altijd (100). Eén antwoordoptie mocht worden gekozen. Wanneer patiënten
vragen niet hadden ingevuld of wanneer meer dan één antwoord was gegeven, werd hen
tijdens het daaropvolgende consult gevraagd één antwoord te kiezen of werd hen aanvullende
uitleg gegeven over de vraag, wanneer dat de reden was dat zij de vraag niet hadden ingevuld.
Voor de interpretatie van de scores werd gebruik gemaakt van de afkapwaarden zoals deze
gedefinieerd worden door Prinsen et al(36, 37)
.
Consult
Tijdens het consult werd de vragenlijst met de patiënt doorgenomen. Eventuele overgeslagen
vragen werden door de patiënt alsnog ingevuld, soms werd daarbij de status geraadpleegd.
Tevens werden aanvullende vragen gesteld over allergieën, medicatie en pigmentstoornissen
in de familie. Alle patiënten werden gevraagd de gepigmenteerde maculae ten tijde van het
ontstaan te vergelijken met het huidige huidbeeld en een oordeel te geven over kleur (lichter,
gelijk, donkerder), uitbreiding (wel of geen) en grootte (kleiner, gelijk, groter). Beoordeling
van het huidtype vond plaats en werd zo nodig aangepast. Tevens werden foto’s gemaakt van
de hyperpigmentaties, of wanneer deze verdwenen waren van de plaats waar ze eerder hadden
gezeten. Dit werd op de polikliniek gedaan (Canon G6, Canon Components Inc., Saitama,
Japan) of door de medisch fotograaf. Wanneer uit het patiëntdossier bleek dat er geen
huidbiopten aanwezig waren, werd de patiënt expliciet gevraagd of er eerder in een ander
ziekenhuis huidbiopten waren afgenomen en werd het verslag hiervan zo nodig opgevraagd.
Voor deze studie werden geen nieuwe biopten afgenomen.
Aan patiënten die aangaven wel te willen deelnemen aan de studie, maar die niet in de
gelegenheid waren naar de polikliniek te komen, werden bovengenoemde vragen telefonisch
gesteld. Tevens werd hen gevraagd recente foto’s van de huid te sturen.
Physician global assessment (PhGA)
Klinische presentatie en beloop
Een onafhankelijk, ervaren dermatoloog beoordeelde de morfologie van de huidlaesies en
vergeleek de foto’s van het huidbeeld ten tijde van het eerste bezoek aan de SNIP (‘huidbeeld
voor’) met foto’s van het huidbeeld tijdens het consult in studieverband (‘huidbeeld na’).
Voor de klinische presentatie werd een morfologische beschrijving van de huidlaesies
gegeven op basis van foto’s uit het patiëntendossier die tijdens het eerste bezoek aan de SNIP
werden gemaakt. Zo nodig werden ze uit een ander ziekenhuis opgevraagd. Waren er geen
foto’s aanwezig, dan werd de morfologische beschrijving uit het patiëntendossier gehaald. De
foto’s werden beoordeeld op efflorescentie, begrenzing, kleur, vorm, lokalisatie, distributie en
patroon van pigmentatie. De status werd ook geraadpleegd wanneer er twijfel bestond bij de
morfologische beoordeling, bijvoorbeeld bij onduidelijkheid over het al dan niet verheven zijn
van de laesies, wat invloed heeft op de efflorescentie (macula of papel/plaque). Tevens werd
de ernst van de aandoening beoordeeld (geen, mild, matig, ernstig) van zowel het huidbeeld
11
‘voor’ als ‘na’, naar mening van de onafhankelijk dermatoloog. Bij de vergelijking van de
foto’s ‘voor’ en ‘na’ werd een oordeel gegeven over de kleur (lichter, gelijk, donkerder),
grootte (kleiner, gelijk, groter; bij verandering van diameter) en uitbreiding (wel of geen
nieuwe laesies). Tot slot werd per patiënt een eindoordeel gegeven over het beloop (geheel
verdwenen, beter, stabiel, slechter), waarbij ‘geheel verdwenen’ en ‘beter’ later samen als één
categorie werden beschouwd, namelijk ‘beter’. Wanneer foto’s van onvoldoende kwaliteit
waren om te worden beoordeeld of wanneer foto’s niet aanwezig waren, dan werd gebruik
gemaakt van het antwoord dat patiënten op vraag 10 van de vragenlijst hadden gegeven.
‘Geheel verdwenen’ en ‘minder zichtbaar maar niet verdwenen’ werd ‘beter’ genoemd, ‘niet
veranderd’ werd ‘stabiel’ en ‘uitgebreid of beter zichtbaar’ werd ‘slechter’ genoemd.
Statistiek
Kwaliteit van leven
Een descriptieve analyse werd uitgevoerd om de kenmerken van de studiepopulatie te
beoordelen. De schaalscore van de Skindex-29 werd berekend door het gemiddelde van de
domein specifieke scores te bepalen, zoals beschreven staat in de handleiding behorende bij
de vragenlijst. Wanneer per domein meer dan 25% van de vragen niet was ingevuld, werd
geen schaalscore berekend. De totaalscore werd berekend door het totaal van alle scores te
delen door het totale aantal beantwoorde vragen (conform de handleiding werd hierbij vraag
18 buiten beschouwing gelaten). Een Wilcoxon signed rank toets werd gebruikt om de
verschillen tussen de domeinen te bepalen. Drie vergelijkingen werden gemaakt: emoties
versus symptomen, emoties versus functioneren en symptomen versus functioneren. Om de
relatie tussen kwaliteit van leven en de onafhankelijke variabelen (geslacht, leeftijd, duur
tussen de consulten, eerdere behandeling, lokalisatie van de hyperpigmentatie en ernst) te
beoordelen werd in verband met de kleine studiepopulatie gebruik gemaakt van de Fishers
exact toets. Onafhankelijke variabelen die continu waren, werden gedichotomiseerd op basis
van de mediaan. Voor de mediaan werd gekozen in verband met het niet-normaal verdeeld
zijn van de data. Voor wat betreft de lokalisatie van de hyperpigmentaties werd onderscheid
gemaakt in gelaat, hals/nek, romp ventraal, romp dorsaal, armen, benen en plooien (oksels,
liezen). Als significantieniveau werd p<0.05 gekozen. Voor alle statistische toetsen werd
gebruik gemaakt van ‘Statistical Package for the Social Sciences 21’ (SPSS, Chicago, IL).
Klinische presentatie, respons op therapie en beloop
Een descriptieve analyse werd uitgevoerd om de kenmerken van de studiepopulatie te
beoordelen alsmede de klinische presentatie, therapieën die patiënten ondergingen en de
beschrijving van het beloop op basis van kleur, grootte, uitbreiding en ernst. Ook werd een
descriptieve analyse uitgevoerd om gemeenschappelijke kenmerken bij klinische presentatie
en therapie weer te geven bij patiënten met eenzelfde beloop van de aandoening.
Om de invloed van de duur tussen het eerste consult bij de SNIP en het consult in
studieverband op kleur, grootte, uitbreiding en ernst te onderzoeken werd deze continue
variabele gedichotomiseerd op basis van de mediaan. Vanwege de kleine studiepopulatie
werden ook van overige variabelen die uit drie categorieën bestonden, twee categorieën
gemaakt. Kleur werd bijvoorbeeld ingedeeld als ‘lichter’ of ‘niet lichter’ (‘niet lichter’
bestond dan uit ‘gelijk’ of ‘donkerder’). Een chi-kwadraat toets werd gebruikt om de invloed
van duur op de bovengenoemde variabelen te beoordelen. Wanneer niet aan de voorwaarden
voor deze toets kon worden voldaan, werd gebruik gemaakt van de Fishers exact toets. Als
significantieniveau werd p<0.05 gekozen.
12
Resultaten
Van de 152 patiënten die benaderd werden om deel te nemen aan de studie gaven 57 patiënten
aan te willen deelnemen (respons rate: 37.5%). Van hen kwamen 44 naar de polikliniek, 13
patiënten vulden alleen de vragenlijst in en bij hen werd het consult telefonisch afgenomen
(figuur 2). Zeven patiënten stuurden foto’s van het huidige huidbeeld. Van 5 patiënten
ontbraken foto’s van het huidbeeld tijdens de eerste presentatie bij de SNIP. Van deze groep
was wel een goede morfologische beschrijving in het patiëntdossier aanwezig.
Zeven patiënten werden geëxcludeerd omdat zij een andere diagnose bleken te hebben
dan AD of LPP. Nog eens elf patiënten werden geëxcludeerd nadat bij navraag aan de patiënt
bleek dat er ook in andere ziekenhuizen geen huidbiopt(en) waren afgenomen. 39 patiënten
werden geïncludeerd.
Figuur 2: Stroomdiagram inclusie. Groen: inclusie. Rood: exclusie. Met PA wordt bedoeld dat er
eerder afgenomen huidbiopten aanwezig zijn. ‘Foto’s’ betreft foto’s van het huidbeeld ten tijde van de
eerste presentatie bij de SNIP. Foto’s ‘na’: foto’s van het huidige huidbeeld.
Kwaliteit van leven De analyse naar de kwaliteit van leven uitgevoerd over 32 patiënten. Bij zes patiënten was de
huidaandoening geheel verdwenen en één patiënt werd niet meegenomen in de analyse
wegens het gelijktijdig voorkomen van uitgebreide vitiligo naast de al langer bestaande ashy
dermatose. Zie voor patiëntkenmerken van deze 32 patiënten tabel 1.
13
Tabel 1: Patiëntkenmerken bij analyse van de Skindex-29. De gehyperpigmenteerde laesies kunnen bij
één patiënt op meerdere lokalisaties aanwezig zijn.
De schaalscores bedragen 26.0 (±26.1) voor het domein ‘symptomen’; 43.6 (±27.6) voor het
domein ‘emoties’ en 22.7 (±28.1) voor het domein ‘functioneren’. De totaalscore bedraagt
30.7 (±24.0) (figuur 3). De schaalscore voor emoties is significant hoger dan de schaalscore
voor symptomen (p<0.01) en functioneren (p<0.01). Tussen de schaalscores voor symptomen
en functioneren bestaat geen significant verschil (p=0.419). Voor vrijwel alle vragen is elke
antwoordmogelijkheid tenminste één keer gegeven.
De scores indiceren volgens de afkapwaarden zoals geformuleerd door Prinsen et al.
een ernstige invloed op de kwaliteit van leven op het domein ‘emoties’; een milde invloed op
de kwaliteit van leven voor het domein ‘functioneren’ en voor het domein ‘symptomen’ is de
gemiddelde score niet hoog genoeg om de invloed op kwaliteit van leven mild te noemen. De
totaalscore indiceert een milde verslechtering van de kwaliteit van leven.
Figuur 3: Schaalscores en totaalscore. Afkapwaarden voor respectievelijk milde, matige en ernstige
invloed op de kwaliteit van leven worden aangegeven met de verschillende kleuren en bedragen op het
domein ‘symptomen’: ≥39, ≥42, ≥52; ‘emoties’: ≥24, ≥35, ≥39; ‘functioneren’: ≥21, ≥32, ≥37 en
‘totaal’: ≥25, ≥32, ≥44 (36)
.
Patiëntkenmerken
n
(%)
Lokalisatie
Ja
Nee
Ernst
n
(%)
Geslacht
Man
Vrouw
5
27
(15.6)
(84.4)
Gelaat
20
12
Geen
0
(0.0)
Hals
17
15
Mild
11
(34.4)
Leeftijd
< 50.2
> 50.2
16
16
(50.0)
(50.0)
Coeur
8
24
Matig
11
(34.4)
Romp ventraal
9
23
Ernstig
7
(21.9)
Duur (jaren)
< 8
> 8
13
19
(40.6)
(59.4)
Romp dorsaal
6
26
Onbekend
3
(9.4)
Armen
12
20
Eerdere behandeling
Ja
Nee
29
3
(90.6)
(9.4)
Benen
8
24
Plooien
5
27
14
Voor het domein emoties werden de gemiddelde scores per vraag berekend (zie tabel 2).
Vraag 3 (zorgen over ernst), 13 (zorgen over verergering) en vraag 15 en 28 (respectievelijk
boosheid en ergernis) scoorden gemiddeld hoog. Opvallend is dat meer dan de helft van de
patiënten (59.4%) zich in meer of mindere mate zorgen maken dat zij littekens kunnen krijgen
van de huidaandoening.
Patiënten die een behandeling kregen, hebben significant hogere scores op het domein
emoties voor wat betreft de categorieën ‘mild’ en ‘matig’ (p<0.05). Dit geldt niet voor de
overige domeinen en voor de totaalscore. 28 van de 32 patiënten ondergingen opgeteld 75
behandelingen. Hiervan hadden 64 (85.3%) geen effect of was er ondanks behandeling sprake
van uitbreiding of verbeterde zichtbaarheid van de laesies.
Er werd geen significant verband gevonden tussen geslacht, duur of leeftijd en de mate
van invloed op de verschillende domeinen van kwaliteit van leven. Dit geldt ook voor
lokalisatie van de hyperpigmentaties op gelaat, hals, romp (dorsaal), armen, benen en plooien.
Patiënten met hyperpigmentaties op de (ventrale) romp, blijken significant vaker in de
categorie ‘ernstig’ te hebben gescoord voor wat betreft het domein ‘emoties’ (p<0.05). Ook
wanneer alleen wordt gekeken naar patiënten met hyperpigmentaties op het coeur, blijkt dat
patiënten significant vaker in de categorie ‘ernstig’ scoren voor zowel het domein ‘emoties’
als op de totaalscore (p<0.05). Opvallend is dat van deze acht patiënten, zeven tevens
hyperpigmentaties in gelaat en hals hebben. Patiënten met hyperpigmentaties gelokaliseerd op
zowel gelaat, hals als coeur, scoren significant vaker in de categorie ernstig op het domein
‘functioneren’ en ‘totaal’ (p<0.05). Er werd geen significant verband gevonden tussen de
ernst van het huidige huidbeeld en de verschillende domeinen van kwaliteit van leven.
Tabel 2: gemiddelde scores per vraag bij het domein emoties. Zie bijlage 3 voor een toelichting van de
vraag bij het vraagnummer.
Patiëntkenmerken De analyse naar de klinische presentatie, respons op behandeling en beloop van patiënten met
AD/LPP werd uitgevoerd over 39 patiënten. Zie voor patiëntkenmerken tabel 3.
Bij twaalf patiënten kwamen pigmentstoornissen voor in de familie. Dit betrof in geen
van de gevallen AD. Acht patiënten hadden een familielid met vitiligo (20.5%). Bij vier van
hen betrof dit een eerstegraads verwant (10.2%). Twee patiënten hadden zelf naast AD ook
vitiligo. Andere huidaandoeningen die patiënten hadden gehad, waren eczeem, urticaria,
rosacea, vulvaire lichen planus en psoriasis capitis.
Slechts 10 patiënten (25.6%) gebruikten medicatie op het moment dat de
hyperpigmentaties ontstonden, echter waren dit uiteenlopende geneesmiddelen(groepen). Bij
geen van de patiënten had in deze periode een wijziging in de medicatie of dosering
plaatsgevonden. Vijf patiënten waren bekend met een contactallergie, hoewel dit voor zover
bekend bij slechts twee van hen middels contact allergologisch onderzoek werd aangetoond.
Contactallergieën varieerden van kobalt, nikkel, lanoline, bijenwas, ijzer en cement tot
haarverf. Tot slot gaf geen van de patiënten aan een ziekte te hebben (gehad) of contact met
bepaalde stoffen te hebben gehad die als mogelijke oorzaak voor AD wordt beschouwd.
Gemiddelde scores per vraag, domein 'emoties'
Vraag 3 6 9 12 13 15 21 23 26 28
Gemiddelde 55.5 32.0 42.2 42.2 63.3 49.2 39.8 39.8 22.7 49.2
(SD) 36.3 33.1 40.4 32.7 34.8 38.9 35.3 36.4 31.3 38.4
15
Patiëntkenmerken en
klinische presentatie
n (%)
(Vervolg) n (%)
Geslacht
Medicatie bij ontstaan
Man 7 (17.9)
Ja 10 (25.6)
Vrouw 32 (82.1)
Nee 29 (74.4)
Leeftijd
Risicofactoren
Range 22 - 73
Ja 0 (0.0)
Gemiddeld (SD) 49.9 (±13.1)
Nee 39 (100.0)
Afkomst
Primaire efflorescentie
Indisch (Hindoestaans) 18 (46.2)
Macula 36 (92.3)
Kaukasisch 4 (10.3)
Papel 3 (7.7)
Mediterraan 8 (20.5)
Secundaire efflorescentie
Afrikaan/Afro-Amerikaan 8 (20.5)
Erytheem 8 (20.5)
Gemengd* 1 (2.6)
Squamae 1 (2.6)
Huidtype
Macula 1 (2.6)
II 1 (2.6)
Patroon
III 3 (7.7)
Diffuus 1 (2.6)
IV 20 (51.3)
Vlekkerig 31 (79.5)
V 15 (38.5)
Lineair 3 (7.7)
Leeftijd ontstaan
Onbekend 4 (10.3)
Range 15 - 65
Kleur
Gemiddeld (SD) 40 (±11.7)
Grijs 13 (33.3)
Bezoek dermatoloog (jaren)
Grijs/blauw 14 (35.9)
Mediaan 1
Bruin 4 (10.3)
Bezoek SNIP (jaren)
Bruin/zwart 7 (17.9)
Mediaan 2
Onbekend 1 (2.6)
Duur hyperpigmentaties
Begrenzing
Range 2 - 27
Onscherp 25 (64.1)
Gemiddeld (SD) 9.6 (±6.3)
Matig scherp 10 (25.6)
Duur consult SNIP en nu
Scherp 3 (7.7)
Range 1 - 16
Distributie
Mediaan 6.0
Unilateraal 6 (15.4)
Eerdere huidproblemen
Bilateraal 33 (84.6)
Ja 12 (30.8)
▪ Symmetrisch 24
Nee 27 (69.2)
▪ Niet symmetrisch 6
Contactallergie
▪ Niet te beoordelen 3
Ja 5 (12.8)
Vorm
Nee 34 (87.2)
Rond 16 (41.0)
Pigmentstoornissen familie
Ovaal 10 (25.6)
Ja 12 (30.8)
Lineair 1 (2.6)
Nee 27 (69.2)
Polygonaal 3 (7.7)
16
(Vervolg) n (%)
(Vervolg) n (%)
Anders / niet te beoordelen 9 (23.1)
Armen 15 (38.5)
Lokalisatie ontstaan
Benen 10 (25.6)
Gelaat 14 (35.9)
Plooien 7 (17.9)
Hals 12 (30.8)
Behandeling**
Romp ventraal 11 (28.2)
Corticosteroïden (lok) 28 (71.8)
Romp dorsaal 6 (15.4)
Bleekcrème 19 (48.7)
Armen 10 (25.6)
Calcineurineremmer (lok) 5 (12.8)
Benen 3 (7.7)
Dapson 1 (2.6)
Plooien 1 (2.6)
Lasertherapie 7 (17.9)
Lokalisatie uitbreiding
Lichttherapie 2 (5.1)
Gelaat 14 (35.9)
Anders 14 (35.9)
Hals 11 (28.2)
Symptomatisch bij ontstaan
Romp ventraal 13 (33.3) Ja 16 (41.0)
Romp dorsaal 9 (23.1) Nee 23 (59.0)
Tabel 3: Patiëntkenmerken en klinische presentatie.
* Patiënt met Nederlandse moeder en Surinaamse vader.
**Weergegeven staat het aantal patiënten dat een behandeling met een geneesmiddel uit de
betreffende groep heeft gehad. Sommige patiënten zijn met verschillende middelen behandeld
(bijvoorbeeld bleekcrème en topicaal corticosteroïd) en staan daarom in verschillende categorieën.
Wanneer verschillende soorten geneesmiddelen van eenzelfde groep werden voorgeschreven
(bijvoorbeeld twee soorten topicale corticosteroïden), werd de patiënt maximaal één keer per
categorie geteld.
Klinische presentatie Bij klinische presentatie bleek dat het om een zeer heterogene groep patiënten ging. Zie voor
een uitgebreid overzicht van de klinische presentatie tabel 3. Bij 14 van de 39 patiënten
ontstonden de hyperpigmentaties gelijktijdig of in korte tijd na elkaar op meer dan één plaats.
In de meerderheid van de gevallen was de primaire efflorescentie een macula (92.3%), bij 8
patiënten werd gelijktijdig ook erytheem gezien (20.5%). Van de patiënten die bij het ontstaan
van de maculae symptomen hadden ervaren, was (lichte) jeuk het meest genoemde symptoom
(81.2%). Andere symptomen waren lichte tintelingen en branderigheid.
Beloop Een meerderheid van de patiënten had bij het eerste bezoek aan de SNIP een ‘matig ernstig’
huidbeeld (56.4%). Bij vier patiënten werd de ernst van de huidaandoening ‘voor’ of ‘na’ niet
beoordeeld omdat de betreffende foto’s niet aanwezig waren. Zie voor een overzicht van de
beoordeling van het huidbeeld op kleur, grootte, uitbreiding en ernst door de onafhankelijk
dermatoloog (PhGA) en door patiënten (PtGA) tabel 4. Patiënten lijken het in grote lijnen
eens te zijn met het oordeel van de dermatoloog.
Slechts bij negen patiënten is in vergelijking met het huidbeeld tijdens het eerste
bezoek aan de SNIP geen verandering in kleur of grootte opgetreden en vond er geen
uitbreiding plaats. Bij elf patiënten werd een verlichting van de kleur van de individuele
laesies waargenomen, terwijl er wel nieuwe laesies waren ontstaan. Bij drie van de elf waren
17
bestaande laesies na verloop van tijd zelfs geheel verdwenen. Voor de overige patiënten
gelden verschillende combinaties waarbij de kleur, de grootte en uitbreiding varieerden van
minder ernstig tot toegenomen ernst. De aandoening lijkt hierdoor bij veel patiënten
dynamischer te zijn dan aanvankelijk werd gedacht.
Hoewel de indeling in de categorieën ‘beter’, ‘stabiel’ en ‘slechter’ wegens het
bovenstaande dynamische beeld lastig bleek te zijn, was de onafhankelijk dermatoloog van
mening dat de ernst bij de meeste patiënten stabiel was (48.7%) of dat het beter ging (38.5%).
Van de groep bij wie het eindoordeel ‘beter’ was gegeven, waren de hyperpigmentaties bij zes
patiënten zelfs geheel verdwenen. Hoewel de precieze duur waarna de hyperpigmentaties
verdwenen niet voor elke patiënt bekend was, werd er gesproken over ‘maanden tot jaren’.
Slechts bij 5 patiënten werd het eindoordeel ‘slechter’ gegeven (12.8%). Zie figuur 4 voor
voorbeelden van patiënten uit elke categorie.
De duur van de hyperpigmentaties tussen het eerste bezoek aan de SNIP en het consult
in studieverband varieerde tussen 1 en 16 jaar. Gemiddeld bedroeg de tijd tussen de consulten
6.1 jaar (±3.6). Er werd geen significant verband gevonden wanneer de duur tussen de
consulten werd vergeleken met het eindoordeel ‘beter’, ‘stabiel’ of ‘slechter’. Dit geldt ook
voor vergelijking met de ‘kleur’, ‘grootte’ en ‘uitbreiding’.
Er zijn geen opvallende gemeenschappelijke klinische kenmerken tussen patiënten
binnen één categorie (zie bijlage 4). Bovendien zijn de aantallen patiënten per groep te klein
om hier goede uitspraken over te kunnen doen. Klinisch werden wel een aantal opvallende
bevindingen gedaan die onderstaand zullen worden beschreven.
Lineair patroon
Bij drie patiënten werd er een lineaire rangschikking van de hyperpigmentaties gezien die
lenticulair van grootte waren en polygonaal gevormd. Bij allen vond uitbreiding plaats na de
eerste verschijnselen. Overige klinische kenmerken waren niet gemeenschappelijk: twee van
PtGA PhGA
PhGA
n (%)
n (%)
n (%)
Eindoordeel
Ernst bij ontstaan
Beter 19 (48.7) 15 (38.5)
Mild 6 (15.4)
Stabiel 11 (28.2) 19 (47.7)
Matig 22 (56.4)
Slechter 9 (23.1) 5 (12.8)
Ernstig 7 (17.9)
Kleur
Onbekend 4 (10.3)
Lichter 26 (66.7) 21 (53.8)
Ernst huidig beeld
Gelijk 9 (23.1) 12 (30.8)
Geen 5 (12.8)
Donkerder 4 (10.3) 6 (15.4)
Mild 11 (28.2)
Grootte
Matig 11 (28.2)
Kleiner 13 (33.3) 16 (41.0)
Ernstig 8 (20.5)
Gelijk 17 (43.6) 16 (41.0)
Onbekend 4 (10.3)
Groter 9 (23.1) 7 (17.9)
Uitbreiding*
Wel 27 (69.2) 18 (46.2)
Geen 12 (30.8) 21 (53.8)
Tabel 4: Physician Global Assessment (PhGA) en Patient Global Assessment (PtGA).
* Uitbreiding door de patiënt gescoord is vanaf het ontstaan van de hyperpigmentaties; door
dermatoloog gescoord is t.o.v. eerste bezoek aan de SNIP.
18
Figuur 4: Foto’s (A: huidbeeld ‘voor’) werden gemaakt tijdens het eerste bezoek aan de SNIP. Foto’s
(B: huidbeeld ‘na’) werden gemaakt tijdens het consult in studieverband (Categorie 1: geheel
verdwenen. Categorie 2: Beter. Categorie 3: Stabiel. Categorie 4: Slechter).
hen toonden naast maculae ook papels; slechts één van hen had bij het ontstaan jeuk ervaren.
De eerste presentatie was bij twee op de armen, bij één op de romp. Het beloop toonde wel
gelijkenis: bij allen bleekten de laesies op. Bij één van hen waren ze geheel verdwenen; bij de
andere twee verdwenen de laesies ook, echter of onvolledig of met de ontwikkeling van
nieuwe laesies op andere plaatsen zonder lineaire rangschikking.
Ontstaan van hypo- of depigmentaties
Bij 6 patiënten werden hypo- of depigmentaties gezien bij het huidige huidbeeld. Bij twee van
hen werd eerder de diagnose vitiligo gesteld. Bij de een ontstond AD voor de symptomen van
vitiligo begonnen, waarbij het opvallend was dat de depigmentaties zowel voorkwamen op de
plaatsen waar eerder de hyperpigmentaties waren ontstaan als op andere plaatsen (zie figuur
5, patiënt 1). Bij de ander was vitiligo voorafgaand aanwezig. Van een derde patiënt werd
tijdens het consult in studieverband een atypisch beeld van vitiligo gezien.
Nog een andere patiënt had depigmentaties axillair. Deze waren ontstaan na gebruik
van een bleekcrème (i.v.m. ashy dermatose) waarna forse irritatie ontstond. Tot slot
presenteerde één patiënt zich met hypopigmentaties op het voorhoofd, waar de huid eerder
gehyperpigmenteerd was (zie figuur 5, patiënt 2).
19
Figuur 5: Voorbeelden van twee patiënten die hypo- en depigmentaties ontwikkelden na het ontstaan
van ashy dermatose. (1A): buik patiënt 1. (1B): rug patiënt 1. Duur tussen de consulten: 6 jaar. (2):
voorhoofd patiënt 2. Duur tussen de consulten: 10 jaar.
Huidtype
In de gehele studiepopulatie hadden vier patiënten een licht huidtype: één patiënt had
huidtype II en drie patiënten hadden huidtype III. Allen waren zij van Kaukasische afkomst.
Klinisch viel het op dat bij twee van hen de aandoening na verloop van tijd geheel verdwenen
was, de overige twee toonden een sterke verbetering van de huidlaesies. Er werd een
significant verband gevonden tussen het kleiner worden van de laesies en een licht huidtype
(huidtype I-III) (p<0.05). Dit geldt niet voor het lichter worden van de kleur van de laesies
(p=0.073). Wat betreft het beloop was er bij één patiënt ten opzichte van het eerste consult
een lichte uitbreiding van de hyperpigmentaties geweest, wat maakte dat deze patiënt in de
categorie ‘stabiel’ werd ingedeeld en de ander in ‘beter’. Er werd geen statistisch significant
verband gevonden tussen het eindoordeel en huidtype.
Therapie 34 patiënten werden op tenminste één manier behandeld, 5 patiënten hebben in zijn geheel
geen behandeling ondergaan. In totaal werden er 85 behandelingen gegeven. De meeste
patiënten werden behandeld met een topicaal (sterk werkend) corticosteroïd (71.8%) en/of een
bleekcrème (48.7%) (tabel 3), vaak in de vorm van tripletherapie (hydrochinon 5%, tretinoine
0.05%, triamcinolonacetonide 0.1% in cremor lanette II) of hydrochinon. Andere
behandelingen die patiënten kregen, waren topicale tacrolimus (protopic®), dapson,
lichttherapie, laserbehandeling, en (glycolzuur)peelings. Soms kreeg één patiënt verschillende
soorten van dezelfde behandeling voorgeschreven. Patiënten probeerden zelf ook veel om de
hyperpigmentaties te doen verbeteren: naast de vele crèmes die zij bij drogisterijen kochten,
probeerden zij ook dermabrasie, flitslampbehandeling, homeopathische behandelingen en
werd een Ayurvedisch kuuroord in India bezocht.
Van geen van de behandelingen kan worden gezegd dat er een overtuigende werking
was. Zie voor een overzicht van het resultaat van de verschillende behandelingen tabel 5. Ook
20
lijkt er geen verband te zijn tussen het beloop van de huidaandoening en behandeling (tabel
5). Van de 6 patiënten bij wie de aandoening geheel verdween, werden 2 patiënten niet
behandeld. De overige 4 patiënten hadden als enige gemeenschappelijke behandeling
Cutivate, een sterk werkend corticosteroïd. Hoewel er in de literatuur soms positieve effecten
van dapson worden beschreven(33, 34)
, merkte de patiënt in deze studie die gedurende 15
maanden met 1 maal daags 50 mg dapson werd behandeld geen effect.
Zeven patiënten ondergingen laserbehandeling, twee met de Q-Switched-Ruby laser
(QSR-laser) en vijf met een non-ablatieve fractionele laser. Van deze laatste vijf patiënten zag
slechts één patiënt blijvende verbetering. Bij twee patiënten trad postinflammatoire
hyperpigmentatie (PIH) op. Verlichting van de kleur van de laesies werd bij één patiënt
gezien die behandeld werd met QSR-laser, echter na de laatste behandeling werden de laesies
weer donkerder. PIH werd ook geconstateerd bij een patiënt na flitslampbehandeling. Slechts
bij één patiënt verdween de aandoening geheel in de loop van weken na een bezoek aan een
Ayurvedisch kuuroord, hoewel dit niet kon worden geobjectiveerd. Echter drie jaar na dit
bezoek ontstonden de hyperpigmentaties opnieuw.
Effect per behandeling
Beloop
Behandeling Verdwenen Beter Niet veranderd Progressie
Beter Stabiel Slechter
Geen behandeling - - - -
3 2 0
Corticosteroïden (lok) 0 3 24 9
13 9 6
Blekende crèmes 0 3 14 4
5 11 3
Calcineurineremmer (lok) 0 0 3 2
1 4 0
Dapson 0 0 1 0
0 0 1
Laserbehandeling 0 2 3 2
2 4 1
Lichttherapie 0 0 2 0
1 0 1
Anders 1 1 10 1
4 7 2
Tabel 5: Effect per behandeling: beoordeeld door de patiënt. Eén patiënt kon meerdere behandelingen
hebben gehad (totaal: 85 behandelingen). Beloop: aantal behandelingen per soort ingedeeld op
eindresultaat (beoordeeld door dermatoloog).
21
Discussie
De resultaten van dit onderzoek tonen dat ashy dermatose (AD) / lichen planus pigmentosus
(LPP) bij volwassen patiënten invloed heeft op de kwaliteit van leven. Op het domein emoties
is de invloed ernstig, op het functioneren is de invloed mild. De totale score indiceert een
milde invloed op de kwaliteit van leven, hoewel deze score met enige voorzichtigheid moet
worden geïnterpreteerd(37)
. De ernst van de emotionele problemen is te vergelijken met die
van patiënten met hidradenitis suppurativa(39)
en acne vulgaris(40)
. De ernst lijkt hoger te zijn
op zowel het emotionele- als het functionele domein wanneer de schaalscores vergeleken
worden met die van patiënten met gegeneraliseerde vitiligo(32)
. Naar mijn weten is dit de
eerste studie waarbij de invloed van AD/LPP op de kwaliteit van leven werd onderzocht.
De resultaten tonen tevens een grotere impact op de kwaliteit van leven bij patiënten
die eerder behandeld werden in verband met de gehyperpigmenteerde maculae. Ook werd een
verband aangetoond tussen kwaliteit van leven en de lokalisatie van de maculae op de
ventrale romp en coeur, evenals de combinatie van coeur, hals en gelaat.
Mogelijk komt de relatie tussen eerdere behandeling en de hogere scores op het
domein ‘emoties’ door een teleurstellend effect van de behandeling. Patiënten zouden
wanhopig kunnen worden bij het besef dat er beperkte tot geen behandelopties zijn. Een
andere reden kan zijn dat patiënten die veel impact van hun huidaandoening op de kwaliteit
van leven ervaren juist meer aandringen op behandeling.
Opvallend zijn soortgelijke resultaten van de studie van Linthorst-Homan et al.
Patiënten die in het verleden een behandeling ondergingen wegens gegeneraliseerde vitiligo
scoorden significant hoger op de domeinen ‘emoties’, ‘functioneren’ en de totaalscore. Op
dezelfde domeinen scoorden patiënten uit die studie hoger wanneer de maculae op de borst
gelokaliseerd waren. Dit resultaat werd ook bij onze studie gevonden, echter alleen op het
domein ‘emoties’. Dit verschil in domeinen kan te maken hebben met een verschil in grootte
van de onderzoekspopulatie, die bij onze studie kleiner is.
Hoewel de hypothese was dat hyperpigmentaties in het gelaat of hals in verband met
de zichtbaarheid een grote impact op de kwaliteit van leven zou hebben, werd dat verband
niet gevonden. De combinatie van gelaat, hals en coeur gaf wel een significante invloed op
het functioneren, maar mogelijk heeft dit met de uitgebreidheid of ernst van de laesies te
maken. Hoewel het verband met ernst niet gevonden werd, moet opgemerkt worden dat de
ernst gescoord werd door de onafhankelijk dermatoloog. Mogelijk was de uitkomst anders
geweest wanneer patiënten zelf de ernst van de aandoening hadden gescoord.
Opvallend zijn de hoge scores op de vragen over ‘zorgen over verergering van de
aandoening’ en de ervaren ‘boosheid’ en ‘ergernis’. Deze zorgen kunnen als reëel worden
beschouwd, aangezien het bekend is dat de hyperpigmentaties zich kunnen uitbreiden en dit
aan patiënten wordt verteld bij uitleg van de diagnose. Daarentegen is het ook bekend dat AD
een benigne huidaandoening is, maar werd er een hoge gemiddelde score gevonden op de
vraag ‘ik maak mij zorgen dat mijn huidaandoening ernstig is’. Hier zou in de toekomst een
taak voor de arts kunnen liggen, door de benigne en (relatief) onschuldige aard van de
aandoening te benadrukken. Ook kan worden uitgelegd dat het optreden van littekens niet te
verwachten is. Meer dan de helft van de patiënten geeft namelijk in verschillende mate van
ernst aan zich hierover zorgen te maken. Mogelijk worden de gehyperpigmenteerde maculae
door de patiënt als een soort litteken beschouwd.
Uit deze studie blijkt dat patiënten met AD/LPP zich op veel verschillende manieren kunnen
presenteren. Bovendien lijkt het om een dynamische ziekte te gaan: bij veel patiënten treedt
22
een verandering op in kleur, grootte en aantal laesies, hoewel de ernst van de aandoening vaak
stabiel blijft. De aandoening is chronisch, waarbij de kleur, grootte aantal en ernst van de
laesies niet gerelateerd is aan de duur van de klachten.
Er zijn geen duidelijke diagnostische criteria om de diagnose AD of LPP te stellen.
Histologische beoordeling van een huidbiopt is wel van belang ter ondersteuning van de
diagnose en om andere (behandelbare) diagnosen uit te sluiten. Histopathologische
verschijnselen zijn vacuolisatie van de basale cellaag, evenals pigmentincontinentie,
melanofagen en een mononucleair, perivasculair infiltraat. Af en toe wordt een Civatte
lichaampje waargenomen. Toch zijn er ook histologisch geen bewijzende criteria en kunnen
er zelfs verschillen worden gezien tussen relatief oudere en nieuwere laesies(24)
.
Differentiaal diagnostisch moet onderscheid worden gemaakt met post-inflammatoire
hyperpigmentatie, idiopathische eruptieve maculaire pigmentatie, gepigmenteerde
contactdermatitis, nummulair eczeem, fixed drug eruptie, en systemische oorzaken als
hemochromatose en de ziekte van Addison. Toch blijft er soms na uitsluiten van andere
diagnosen een ‘restgroep’ over bestaande uit patiënten met gehyperpigmenteerde laesies van
dermaal gelegen pigment die niet reageren op therapie. Vaak wordt dan toch, hoewel klinisch
niet typisch, de diagnose AD gesteld. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de heterogene
klinische presentatie die zowel in onze studiepopulatie als in de literatuur werd gezien.
Een andere verklaring voor het heterogene klinische beeld van AD en LPP is dat het
onduidelijk is of er wel of geen relatie bestaat met lichen planus (LP). De belangrijkste
redenen om aan een relatie met LP te denken, is dat LP en de gehyperpigmenteerde maculae
bij verschillende patiënten gelijktijdig(20)
, of na elkaar(22, 23)
zijn waargenomen. In
tegenstelling tot de klassieke LP waarbij jeukende papels voorkomen, zouden de AD/LPP
laesies vaak asymptomatisch en vlak zijn. Zowel histologisch als bij immunofluorescentie zijn
er overeenkomsten en verschillen tussen AD/LPP en LP(24, 25, 41, 42)
. Daarnaast onderscheiden
sommigen ook binnen LPP subgroepen, zoals lineaire lichen planus pigmentosus bij een
lineaire rangschikking van de laesies(43)
en lichen planus pigmentosus inversus(44)
(hyperpigmentaties in liezen of oksels).
Er zijn in de literatuur slechts weinig gegevens te vinden over het beloop van AD/LPP.
Beschrijvingen betreffen vaak kleine patiëntgroepen bij wie sprake is van een chronische
aandoening, en waarbij er sprake kan zijn van toename van het aantal laesies en het
conflueren van laesies(1, 18)
. Voor zover bekend, is er tot op heden nooit een studie geweest
naar het beloop van AD/LPP bij volwassen patiënten.
Uit deze studie blijkt dat de kleur en grootte van de laesies bij veel patiënten afneemt.
Dit lijkt dus niet geheel in overeenstemming te zijn met de literatuur. Toch heeft bij bijna 50%
van de patiënten in de loop van de tijd toename van het aantal laesies plaatsgevonden, hoewel
de ernst van de aandoening bij de meeste patiënten stabiel bleef. Wanneer deze groep
‘stabiele’ patiënten buiten beschouwing worden gelaten, werd bij meer patiënten een
verbetering dan een verslechtering van de ernst van het huidbeeld gezien. Bij zes patiënten
verdween de aandoening geheel, hetgeen eerder alleen beschreven is bij jonge kinderen(3)
.
Het classificeren van patiënten op basis van het beloop van de huidaandoening bleek moeilijk
te zijn doordat er veel combinaties van kleur, grootte, uitbreiding en ernst werden gezien.
Daarnaast werd bij eenzelfde patiënt soms een verschillend beloop van laesies waargenomen.
Dit dynamische beloop werd op voorhand niet verwacht. Patiënten uit één categorie hadden
dus niet een exact gelijk beloop van de aandoening.
Uit de resultaten van deze studie blijkt dat veel patiënten één of meer behandelingen
ondergingen maar dat patiënten met eenzelfde beloop van de aandoening geen
gemeenschappelijke behandeling ondergingen die dit beloop zou kunnen verklaren.
23
Hoewel er in de afgelopen decennia veel behandelingen geprobeerd zijn, is er tot op
heden nog geen werkzame therapie. Uitgevoerde studies zijn vaak met kleine aantallen
patiënten. Topicale behandeling met bijvoorbeeld corticosteroïden, blekende crèmes en
calcineurineremmers geven vaak teleurstellende resultaten vanwege de diepe ligging van het
pigment, namelijk in de dermis. Ook andere behandelingen die patiënten probeerden, zoals
dermabrasie en peelings, zijn vanwege hun primaire effect op de epidermis vaak niet
werkzaam bij AD.
Wat betreft systemische therapie voor AD of LPP zijn onder andere de antileprotica
clofazimine en dapson gebruikt(15, 16, 33, 34)
. Geen van de patiënten in deze studie had een
behandeling met clofazimine ondergaan. Eén patiënt werd langdurig behandeld met dapson.
Dapson heeft naast een bacteriostatische werking tegen Mycobacterium leprae, anti-
inflammatoire effecten waardoor het ook gebruikt wordt bij de behandeling van chronische
inflammatoire dermatosen(45)
. Mogelijk speelt dapson ook een rol in de regulatie van de
immuunrespons van AD. Positieve effecten die beschreven zijn bij drie patiënten bestaan uit
afname van de pigmentatie en stop van uitbreiding(33, 34)
. Onze patiënt werd weliswaar met
een lagere dosis behandeld, maar ook langer dan de beschreven patiënten. Het resultaat was
helaas eerder negatief dan positief.
Tot op heden zijn de resultaten van behandeling met laser verschillend(2, 46)
.
Behandeling met laser kan echter niet bij iedereen zonder risico worden toegepast, aangezien
er ook nadelige effecten kunnen optreden zoals laser-geïnduceerde postinflammatoire
hyperpigmentatie(47)
en dermale fibrose(48)
. Meerdere patiënten die voor deze studie werden
gezien, kregen te maken met deze nadelige effecten.
Om op basis van het beloop van de huidaandoening een subgroep te identificeren van
patiënten die een gelijke klinische presentatie en/of respons op behandeling hadden, bleek niet
goed mogelijk te zijn. Voor vervolgonderzoek zou een beoordeling kunnen plaatsvinden van
de histologische kenmerken. Mogelijk is er op basis van histologische kenmerken en klinische
presentatie en/of beloop wel een subgroep te identificeren.
Klinisch opvallende waarnemingen
Drie patiënten waren klinisch opvallend wegens een lineaire presentatie van lenticulaire,
polygonale hyperpigmentaties. Wanneer AD/LPP een spectrum zou vormen met LP, zou deze
presentatie zich mogelijk meer aan de zijde van LP bevinden, hoewel slechts twee patiënten
papels hadden gehad en één lichte jeuk had ervaren. Het lineaire patroon is eerder beschreven
bij zowel AD(49)
als LPP(43)
. Wederom geldt dat histologische beoordeling mogelijk meer
inzichten biedt.
Een andere opvallende groep bestond uit zes patiënten met gelijktijdig zowel AD als
hypo- of depigmentaties (figuur 5). Twee van hen waren eerder gediagnosticeerd met vitiligo,
bij een andere patiënt werd een atypisch beeld van vitiligo gezien. Vitiligo is een verworven,
chronische aandoening waarbij depigmentatie van de huid optreedt door selectieve destructie
van melanocyten. Hoewel er meerdere theorieën zijn over de etiologie, is de ‘auto-immuun
theorie’ daarvan op dit moment de meest aangehangen en best onderbouwde(50)
. Het
gelijktijdig voorkomen is bijzonder, vanwege de tegengestelde effecten op de pigmentatie. In
de literatuur is tweemaal eerder deze combinatie van ziektebeelden bij dezelfde patiënt
beschreven(51, 52)
. Hoewel er bij AD geen destructie van melanocyten is beschreven, zou
pathofysiologisch mogelijk ook aan een auto-immuunreactie kunnen worden gedacht.
Opvallend is ook dat vier patiënten een eerstegraads familielid hadden met vitiligo (10.2%).
De prevalentie van vitiligo bij eerstegraads familieleden bij verschillende bevolkingsgroepen
ligt tussen de 4.8 en 7.1%(53)
. De wereldwijde prevalentie van vitiligo wordt geschat op 0.5–
24
1%(50)
. Voor vervolgstudies zou kunnen worden gevraagd naar het voorkomen van (andere)
auto-immuunaandoeningen bij de patiënt zelf of in de familie.
Bij een andere patiënt bleek de depigmentatie opgetreden te zijn na forse irritatie in
reactie op gebruik van een (onbekende) bleekcrème in verband met AD. Als verklaring zou
gedacht kunnen worden aan hydrochinon-geïnduceerde depigmentatie of hypopigmentatie(54)
.
Van de overige patiënten hadden drie een blekende crème gebruikt, waarvan één in
combinatie met lasertherapie. Twee patiënten gebruikten dergelijke crèmes niet. Het gebruik
van blekende crèmes lijkt dus niet voor alle patiënten een verklaring te zijn voor het ontstaan
van de lichte plekken.
Tot slot viel het klinisch op dat patiënten met huidtype I-III vaker een gunstiger beloop
van de huidaandoening hadden, hoewel dit statistisch niet kon worden aangetoond. Een
significant verband werd wel gevonden voor het kleiner worden van de laesies bij mensen met
een licht huidtype. Voor het lichter worden van de kleur werd geen significant verband
aangetoond, mogelijk doordat het een kleine studiepopulatie betrof.
Sterkte- en zwakte analyse Het gebruik van een gevalideerde, dermatologie-specifieke vragenlijst is een sterk punt van
deze studie en maakt een vergelijking van de kwaliteit van leven met andere dermatologische
ziektebeelden mogelijk, wanneer die gemeten zijn door gebruik te maken van dezelfde
vragenlijst. Bovendien biedt dit de mogelijkheid om vaker bij dezelfde patiënten deze
vragenlijst af te nemen, waardoor inzicht ontstaat in de gemiddeld ervaren kwaliteit van leven
gedurende een langere tijdsperiode. In combinatie met het directe contact met de patiënt kan
blijken waar de patiënt behoefte aan heeft, bijvoorbeeld psychologische ondersteuning. Voor
vervolgonderzoek zou daarnaast gebruik kunnen worden gemaakt van een generieke
vragenlijst voor kwaliteit van leven, waardoor er ook een vergelijking mogelijk wordt met
andere, niet-dermatologische ziektebeelden.
Onder andere door het kleine aantal patiënten was het moeilijk subgroepen te
onderscheiden en bleken niet alle statistische toetsen uitvoerbaar te zijn. In vergelijking met
beschreven studies betreft het echter een grote populatie, zeker wanneer rekening wordt
gehouden met de zeldzaamheid van de aandoening. De gemiddelde follow-up duur in deze
studie is relatief lang, waardoor er meer en betere uitspraken gedaan kunnen worden over het
beloop van de ziekte in de tijd.
Limitaties zijn onder meer het retrospectieve design van (een deel van) de studie met
een relatief geringe respons rate wat mogelijk leidt tot bias. Het retrospectieve design maakte
dat niet alle benodigde gegevens van elke patiënt bekend waren en foto’s niet op een
gestandaardiseerde manier genomen waren. Van de patiënten die geen foto’s van het huidige
huidbeeld stuurden, werd voor het eindoordeel gebruik gemaakt van een antwoorden uit de
door de patiënt zelf ingevulde vragenlijsten, welke mogelijk afwijken van de mening van de
dermatoloog. Daarnaast was de patiëntpopulatie afkomstig van een tertiair verwijscentrum
voor pigmentstoornissen, waardoor mogelijk alleen patiënten die nog veel (emotionele of
functionele) klachten van hun huidaandoening ervaren, wilden deelnemen.
Hoewel in de dermatologie de ‘physician global assessment’ een veelgebruikte
uitkomstmaat is, is het een subjectieve uitkomstmaat. Om de impact zo veel mogelijk te
beperken zijn de foto’s allemaal beoordeeld door één ervaren dermatoloog.
Veel overige informatie is verkregen d.m.v. vragenlijsten en consulten. Soms kwam
het voor dat er een discrepantie bestond tussen de antwoorden van patiënten met de gegevens
uit het patiëntdossier. Patiënten werden hier tijdens het consult specifiek naar gevraagd.
Tot slot moet worden opgemerkt dat het beloop van de huidaandoening beschreven is,
terwijl het grootste deel van de patiënten eerder behandeld is. Hoewel patiënten aangeven dat
25
zij van het merendeel van de therapieën geen effect bemerkten, mag niet worden gesproken
over het natuurlijk beloop van de huidaandoening aangezien daarbij sprake is van een beloop
van een aandoening zonder een interventie of behandeling. Vervolgonderzoek bij patiënten
die niet behandeld werden in verband met de huidaandoening zou wenselijk zijn. Echter
gezien het zeldzame voorkomen van de aandoening en het doorgaans eerder behandeld zijn
(bijvoorbeeld in de eerste lijn), zou het includeren van voldoende patiënten bemoeilijken.
26
Conclusie De resultaten van deze studie tonen dat AD/LPP invloed heeft op de gezondheidsgerelateerde
kwaliteit van leven. De invloed op het emotionele domein is ernstig en significant hoger dan
op de andere domeinen. De invloed op het functionele domein is mild. Het eerder hebben
gehad van een behandeling evenals de lokalisatie van de hyperpigmentatie op de ventrale
romp geeft een verhoogde impact op het emotionele domein van kwaliteit van leven. Een
relatie met de sociaal demografische kenmerken leeftijd en geslacht werd niet gevonden,
evenmin als een relatie met de duur en de ernst van de aandoening, naar mening van een
onafhankelijk dermatoloog. Patiënten maken zich vooral zorgen over de ernst van de
huidaandoening en over het ontwikkelen van littekens. Hieraan kan meer aandacht besteed
worden bij uitleg over de aandoening door de zorgprofessionals.
AD/LPP lijkt een dynamische aandoening te zijn die zich op vele manieren kan
presenteren. Bij het merendeel van de patiënten treedt er een verandering in kleur, grootte en
aantal laesies op, hoewel de ernst van de huidaandoening vaak stabiel blijft. Een relatie met de
duur van de huidaandoening werd niet gevonden. Ook verbetering en zelfs het geheel
verdwijnen van de aandoening werd bij volwassen patiënten geobserveerd. Er zijn geen
opvallende gemeenschappelijke kenmerken bij klinische presentatie tussen patiënten met een
gemeenschappelijk beloop van de aandoening. Veel patiënten ondergingen tenminste één
behandeling, maar patiënten met eenzelfde beloop van de aandoening hadden geen gelijke
therapie ondergaan die dit beloop zou kunnen verklaren. Retrospectief kon geen subgroep
worden geïdentificeerd op basis van gemeenschappelijke klinische kenmerken bij klinische
presentatie, respons op behandeling en beloop van de huidaandoening.
Klinisch leken patiënten met hyperpigmentaties in een lineair patroon en patiënten met
een lichter huidtype een gunstiger beloop te hebben, hoewel dit niet kon worden aangetoond.
Patiënten die naast AD/LPP tevens hypo- of depigmentaties ontwikkelden waren gezien de
tegengestelde effecten op de pigmentatie klinisch ook opvallend.
Wanneer bij vervolgonderzoek over AD/LPP en kwaliteit van leven gebruik zou
worden gemaakt van een generieke vragenlijst, wordt ook vergelijking met niet-
dermatologische ziektebeelden mogelijk. Optioneel zou bij een vervolgonderzoek
histologische beoordeling van de huidaandoening kunnen plaatsvinden. Mogelijk kan een
subgroep geïdentificeerd worden op basis van gelijke histologische kenmerken, beloop en/of
klinische presentatie. Vervolgonderzoek met een grotere studiepopulatie zou mogelijk meer
inzichten kunnen bieden op bovengenoemde punten. Wenselijk zou zijn om vervolgonderzoek
met alleen onbehandelde AD/LPP patiënten te verrichten om betere uitspraken te kunnen
doen over het natuurlijk beloop, hoewel dat ethisch en praktisch moeilijk haalbaar zal zijn.
27
Referenties
1. Ramirez C. Los cenicientos: Problema Clinica. Memoria del Primer Congresso
Centroamericano de Dermatologica. 1957:122-30.
2. Imanishi H, Tsuruta D, Kobayashi H, Ishii M, Nakagawa K. Two cases of unilateral ashy
dermatosis. Case Rep Dermatol. 2011;3(1):1-4.
3. Silverberg NB, Herz J, Wagner A, Paller AS. Erythema dyschromicum perstans in prepubertal
children. Pediatr Dermatol. 2003;20(5):398-403.
4. Torrelo A, Zaballos P, Colmenero I, Mediero IG, de Prada I, Zambrano A. Erythema
dyschromicum perstans in children: a report of 14 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2005;19(4):422-6.
5. Jablonska S. Ingestion of ammonium nitrate as a possible cause of erythema dyschromicum
perstans (ashy dermatosis). Dermatologica. 1975;150(5):287-91.
6. Lambert WC, Schwartz RA, Hamilton GB. Erythema dyschromicum perstans. Cutis.
1986;37(1):42-4.
7. Tienthavorn T, Tresukosol P, Sudtikoonaseth P. Patch testing and histopathology in Thai
patients with hyperpigmentation due to Erythema dyschromicum perstans, Lichen planus
pigmentosus, and pigmented contact dermatitis. Asian Pac J Allergy Immunol.
2014;32(2):185-92.
8. Zenorola P, Bisceglia M, Lomuto M. Ashy dermatosis associated with cobalt allergy. Contact
Dermatitis. 1994;31(1):53-4.
9. Penagos H, Jimenez V, Fallas V, O'Malley M, Maibach HI. Chlorothalonil, a possible cause of
erythema dyschromicum perstans (ashy dermatitis). Contact Dermatitis. 1996;35(4):214-8.
10. Stevenson JR, Miura M. Erythema dyschromicum perstans. (Ashy dermatosis). Archives of
dermatology. 1966;94(2):196-9.
11. Molinero J, Vilata JJ, Nagore E, Obon L, Grau C, Aliaga A. Ashy dermatosis in an HIV
antibody-positive patient. Acta Derm Venereol. 2000;80(1):78-9.
12. Nelson MR, Lawrence AG, Staughton RC, Gazzard BG. Erythema dyschromicum perstans in
an HIV antibody-positive man. Br J Dermatol. 1992;127(6):658-9.
13. Venencie PY, Foldes C, Laurian Y, Lemarchand-Venencie F, Lemay D, Verroust F. Erythema
dyschromicum perstans following human immunodeficiency virus seroconversion in a child
with hemophilia B. Archives of dermatology. 1988;124(7):1013-4.
14. Kontochristopoulos GJ, Aroni K, Anagnostopoulos G, Nakopoulou L, Tassopoulos NC.
Erythema dyschromicum perstans and hepatitis C virus infection. Int J Dermatol.
2001;40(5):346-8.
15. Baranda L, Torres-Alvarez B, Cortes-Franco R, Moncada B, Portales-Perez DP, Gonzalez-
Amaro R. Involvement of cell adhesion and activation molecules in the pathogenesis of
erythema dyschromicum perstans (ashy dermatitis). The effect of clofazimine therapy.
Archives of dermatology. 1997;133(3):325-9.
16. Piquero-Martin J, Perez-Alfonzo R, Abrusci V, Briceno L, Gross A, Mosca W, et al. Clinical
trial with clofazimine for treating erythema dyschromicum perstans. Evaluation of cell-
mediated immunity. Int J Dermatol. 1989;28(3):198-200.
17. Zaynoun S, Rubeiz N, Kibbi AG. Ashy dermatoses--a critical review of the literature and a
proposed simplified clinical classification. Int J Dermatol. 2008;47(6):542-4.
18. Convit J, Kerdel-Vegas F, Rodríguez G. Erythema dyschromicum perstans: a hitherto
undescribed skin disease. The Journal of investigative dermatology. 1961;36:457-62.
19. Knox JM, Dodge BG, Freeman RG. Erythema dyschromicum perstans. Archives of
dermatology. 1968;97(3):262-72.
20. Bhutani L, Bedi T, Pandhi R, Nayak N. Lichen planus pigmentosus. Dermatologica.
1974;149(1):43-50.
28
21. Schwartz RA. Erythema dyschromicum perstans: the continuing enigma of Cinderella or ashy
dermatosis. Int J Dermatol. 2004;43(3):230-2.
22. Berger RS, Hayes TJ, Dixon SL. Erythema dyschromicum perstans and lichen planus: are they
related? J Am Acad Dermatol. 1989;21(2 Pt 2):438-42.
23. Naidorf KF, Cohen SR. Erythema dyschromicum perstans and lichen planus. Archives of
dermatology. 1982;118(9):683-5.
24. Tschen JA, Tschen EA, McGavran MH. Erythema dyschromicum perstans. J Am Acad
Dermatol. 1980;2(4):295-302.
25. Vega ME, Waxtein L, Arenas R, Hojyo T, Dominguez-Soto L. Ashy dermatosis and lichen
planus pigmentosus: a clinicopathologic study of 31 cases. Int J Dermatol. 1992;31(2):90-4.
26. Vega ME, Waxtein L, Arenas R, Hojyo T, Dominguez-Soto L. Ashy dermatosis versus lichen
planus pigmentosus: a controversial matter. Int J Dermatol. 1992;31(2):87-8.
27. Both H, Essink-Bot ML, Busschbach J, Nijsten T. Critical review of generic and dermatology-
specific health-related quality of life instruments. The Journal of investigative dermatology.
2007;127(12):2726-39.
28. Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL. Measuring health-related quality of life. Ann Intern Med.
1993;118(8):622-9.
29. Guyatt GH, Osoba D, Wu AW, Wyrwich KW, Norman GR, Clinical Significance Consensus
Meeting G. Methods to explain the clinical significance of health status measures. Mayo Clin
Proc. 2002;77(4):371-83.
30. Prinsen CA, de Korte J, Augustin M, Sampogna F, Salek SS, Basra MK, et al. Measurement of
health-related quality of life in dermatological research and practice: outcome of the EADV
Taskforce on Quality of Life. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(10):1195-203.
31. Handel AC, Miot LD, Miot HA. Melasma: a clinical and epidemiological review. An Bras
Dermatol. 2014;89(5):771-82.
32. Linthorst Homan MW, Spuls PI, de Korte J, Bos JD, Sprangers MA, van der Veen JP. The
burden of vitiligo: patient characteristics associated with quality of life. J Am Acad Dermatol.
2009;61(3):411-20.
33. Bahadir S, Cobanoglu U, Cimsit G, Yayli S, Alpay K. Erythema dyschromicum perstans:
response to dapsone therapy. Int J Dermatol. 2004;43(3):220-2.
34. Kontochristopoulos G, Stavropoulos P, Panteleos D, Aroni K. Erythema dyschromicum
perstans: response to dapsone therapy. Int J Dermatol. 1998;37(10):796-8.
35. Al-Mutairi N, El-Khalawany M. Clinicopathological characteristics of lichen planus
pigmentosus and its response to tacrolimus ointment: an open label, non-randomized,
prospective study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24(5):535-40.
36. Prinsen CA, Lindeboom R, de Korte J. Interpretation of Skindex-29 scores: cutoffs for mild,
moderate, and severe impairment of health-related quality of life. The Journal of investigative
dermatology. 2011;131(9):1945-7.
37. Prinsen CA, Lindeboom R, Sprangers MA, Legierse CM, de Korte J. Health-related quality of
life assessment in dermatology: interpretation of Skindex-29 scores using patient-based
anchors. The Journal of investigative dermatology. 2010;130(5):1318-22.
38. Chren MM, Lasek RJ, Flocke SA, Zyzanski SJ. Improved discriminative and evaluative
capability of a refined version of Skindex, a quality-of-life instrument for patients with skin
diseases. Archives of dermatology. 1997;133(11):1433-40.
39. Benjamins M, van der Wal VB, de Korte J, van der Veen JPW. Quality of life in Dutch
patients with hidradenitis suppurativa (acne inversa). Ned Tijdschr Dermatol Venereol.
2009;19:446-50.
40. Lasek RJ, Chren MM. Acne vulgaris and the quality of life of adult dermatology patients.
Archives of dermatology. 1998;134(4):454-8.
41. Miyagawa S, Komatsu M, Okuchi T, Shirai T, Sakamoto K. Erythema dyschromicum
perstans. Immunopathologic studies. J Am Acad Dermatol. 1989;20(5 Pt 2):882-6.
42. Novick NL, Phelps R. Erythema dyschromicum perstans. Int J Dermatol. 1985;24(10):630-3.
43. Hong S, Shin JH, Kang HY. Two cases of lichen planus pigmentosus presenting with a linear
pattern. J Korean Med Sci. 2004;19(1):152-4.
29
44. Gaertner E, Elstein W. Lichen planus pigmentosus-inversus: case report and review of an
unusual entity. Dermatol Online J. 2012;18(2):11.
45. Wozel G, Blasum C. Dapsone in dermatology and beyond. Arch Dermatol Res.
2014;306(2):103-24.
46. Kim BS, Aum JA, Kim HS, Kim SJ, Kim MB, Oh CK, et al. Coexistence of classic lichen
planus and lichen planus pigmentosus-inversus: resistant to both tacrolimus and clobetasol
propionate ointments. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22(1):106-7.
47. Kroon MW, Wind BS, Meesters AA, Wolkerstorfer A, van der Veen JP, Bos JD, et al. Non-
ablative 1550 nm fractional laser therapy not effective for erythema dyschromicum perstans
and postinflammatory hyperpigmentation: a pilot study. J Dermatolog Treat. 2012;23(5):339-
44.
48. Wind BS, Meesters AA, Kroon MW, Beek JF, van der Veen JP, van der Wal AC, et al.
Formation of fibrosis after nonablative and ablative fractional laser therapy. Dermatol Surg.
2012;38(3):437-42.
49. Yokozeki H, Ueno M, Komori K, Nishioka K. Multiple linear erythema dyschromicum
perstans (ashy dermatosis) in the lines of Blaschko. Dermatology. 2005;210(4):356-7.
50. Ezzedine K, Eleftheriadou V, Whitton M, van Geel N. Vitiligo. Lancet. 2015.
51. Henderson CD, Tschen JA, Schaefer DG. Simultaneously active lesions of vitiligo and
erythema dyschromicum perstans. Archives of dermatology. 1988;124(8):1258-60.
52. Naik NS. Erythema dyschromicum perstans and vitiligo. Dermatol Online J. 2003;9(4):25.
53. Alikhan A, Felsten LM, Daly M, Petronic-Rosic V. Vitiligo: a comprehensive overview Part I.
Introduction, epidemiology, quality of life, diagnosis, differential diagnosis, associations,
histopathology, etiology, and work-up. J Am Acad Dermatol. 2011;65(3):473-91.
54. Jow T, Hantash BM. Hydroquinone-induced depigmentation: case report and review of the
literature. Dermatitis. 2014;25(1):e1-5.
30
Bijlagen
Bijlage 1: Vragenlijst over het beloop van de huidaandoening, respons op behandeling en
mogelijke risicofactoren.
31
Bijlage 1: vervolg
32
Bijlage 1: vervolg
33
Bijlage 1: vervolg
34
Bijlage 2: Skindex-29 (Stichting Aquamarijn, handleiding Nederlandstalige Skindex-29, mei 2005)
35
Bijlage 2: Skindex-29, vervolg
36
Bijlage 3 Skindex-29 vragenlijst, ingedeeld per domein. (Stichting Aquamarijn, handleiding Nederlandstalige Skindex-29, mei 2005)
37
Bijlage 4: Klinische patiëntkenmerken bij eerste presentatie SNIP gekoppeld aan beloop.
Geslacht Huidtype Symptomen ontstaan Erytheem
Subgroep Man Vrouw I-III IV-VI Ja Nee Ja Nee
Geh verdwenen 2 4 2 4 2 4 2 4
Beter 1 8 1 8 4 5 0 9
Stabiel 4 15 1 18 7 12 6 13
Slechter 0 5 0 5 3 2 0 5
Totaal 7 32 4 35 16 23 8 31
Pr. efflorescentie Distributie Kleur*
Subgroep Macula Papel Unilateraal Bilateraal Grijs Grijs/blauw Bruin Bruin/zwart
Geh verdwenen 5 1 1 5 4 2 0 0
Beter 8 1 3 6 2 1 3 3
Stabiel 18 1 1 18 5 8 1 4
Slechter 5 0 1 4 2 3 0 0
Totaal 36 3 6 33 13 14 4 7
Patroon* Vorm*
Subgroep Diffuus Vlekkerig Lineair Rond Ovaal Reticulair Lineair Polygonaal
Geh verdwenen 0 4 1 2 2 0 0 1
Beter 0 7 2 5 1 0 0 2
Stabiel 1 17 0 7 6 1 0 0
Slechter 0 3 0 2 1 0 1 0
Totaal 1 31 3 16 10 1 1 3
Begrenzing* Lokalisatie**
Subgroep Onscherp Matig scherp Scherp Gelaat Hals Romp Extremiteiten Plooien
Geh verdwenen 2 3 1 2 4 9 3 0
Beter 6 1 2 2 1 6 3 1
Stabiel 16 3 0 12 4 9 6 1
Slechter 1 3 0 2 2 5 3 0
Totaal 25 10 3 18 11 29 15 2
* Ontbrekende data:
- Kleur: uit de categorie ‘stabiel’ is van één patiënt de kleur van de laesies onbekend.
- Patroon: van vier patiënten is het patroon van de laesies onbekend.
- Vorm: van 3 patiënten is de vorm onbekend. Vijf patiënten hebben een andere vorm dan de
hierboven genoemde.
- Begrenzing: uit de categorie ‘slechter’ is van één patiënt de begrenzing van de laesies
onbekend.
** Lokalisatie van de gehyperpigmenteerde laesies zoals gescoord door de onafhankelijk
dermatoloog. Bij sommige patiënten zaten de hyperpigmentaties gelijktijdig op meer dan één
plaats.