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Biorretroalimentación: aprendizaje y retroinformación

Aprendizaje y condicionamiento

Aprendizaje

Es la acción la que permite adquirir o modificar un conoci-miento o una aptitud motriz gracias a la experiencia [4]. Losprocesos de aprendizaje motor se basan en gran medida enlas interacciones establecidas entre el individuo y su entor-no, en las cuales las modalidades de condicionamiento ocu-pan un lugar importante.

Condicionamiento

Es la capacidad de responder a un estímulo con la respues-ta específica a otro estímulo cuando ambos se presentansimultáneamente, de forma repetida. Existen 2 tipos: elcondicionamiento por asociación (Pavlov) y el condiciona-miento operante o instrumental (Skinner). Aunque losexperimentos de Pavlov, aplicados al sistema nervioso vege-tativo, son difícilmente reproducibles en reeducación, hanpermitido sin embargo definir las reglas y los factores delcondicionamiento.

Condicionamiento por asociaciónUn estímulo absoluto (presentación de comida al perro)provoca una respuesta absoluta (salivación); un estímuloneutro (el ruido de un metrónomo) no tiene ningún efec-to (ausencia de salivación). La asociación de los 2 estímulos(comida y metrónomo) provoca la respuesta al estímuloabsoluto (salivación). Después de varias sesiones, el metró-nomo sólo puede provocar la salivación, el estímulo neutrose ha convertido en un estímulo condicionado: la reacciónse denomina condicionada. La cronología de los estímulosempleados es determinante: estímulo condicionado(metrónomo) + estímulo absoluto (comida) y después estí-mulo condicionado solo.

Condicionamiento operante o aprendizaje instrumentalSe introduce en una jaula a una rata hambrienta; esta jaulatiene una palanca cuya manipulación pone en marcha undistribuidor de alimento. Durante sus movimientos de

exploración, por casualidad, la rata empuja la palanca (res-puesta por condicionar) y recibe una bola de comida(reforzamiento). Vuelve a moverse en la jaula y de nuevopone en marcha el distribuidor y, así, sucesivamente.Después de un tiempo de ensayos-errores, la rata empujadirectamente la palanca cada vez que tiene hambre. En estetipo de condicionamiento, en el que las interacciones delindividuo y de su entorno son fundamentales, el conoci-miento del resultado es el elemento condicionante o refor-zamiento. La medida objetiva de los resultados caracteriza laacción. Las modalidades del conocimiento de los resultadospermiten distinguir el reforzamiento de acción, que modificala acción en curso, del reforzamiento terminal o de aprendizaje,que señala las modificaciones que deben intervenir duran-te las acciones futuras. Durante el tratamiento por biorretroalimentación, la cade-na instrumental —en el transcurso de la sesión— da unresultado inmediato, confirmación de éxito o de fracaso,que ejerce la función de agente reforzador. Al final de lasesión, el recuento de los éxitos o de los errores da un resul-tado. Los 2 tipos de reforzamiento están y deben estar aso-ciados para permitir un aprendizaje instrumental.

Factores de creación y de mantenimiento de los condicionamientos [17]

Los factores observados durante las experimentaciones conanimales son aplicables al aprendizaje humano espontáneoo dirigido y, concretamente, a la biorretroalimentación.

Extinción

Cuando un comportamiento no es reforzado, éste se aban-dona, es el fenómeno de extinción. La extinción deriva deun proceso doble de inhibición externa e interna. — La inhibición externa es la desaparición de un reflejo con-dicionado cuando se produce una estimulación intensa ydesacostumbrada (distracción) inmediatamente después dela presentación del estímulo condicionado. Provoca unareacción de investigación-orientación que provoca la inhi-bición del reflejo condicionado. — La inhibición interna es la desaparición de una reaccióncondicionada por ausencia de reforzamiento. — El reforzamiento es la concesión de una recompensa o laausencia de castigo.

Generalización. Discriminación

Un condicionamiento adquirido en circunstancias determi-nadas puede generalizarse en situaciones próximas de las

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Retroacción biológica muscularAplicaciones de la biorretroalimentaciónen los trastornos motores

La retroacción biológica o biorretroalimentación (biofeedback) es un método de reha-bilitación que utiliza, con un objetivo de aprendizaje por condicionamiento, una retroin-formación externa proporcionada transitoriamente por una serie de medidas capacesde objetivar los resultados [1]. La instrumentación revela, de forma continua e instantá-nea, los hechos fisiológicos internos normales o anormales del paciente, en forma deseñales sensoriales (visuales, auditivas) o sensitivas (fig. 1). Las aplicaciones en reedu-cación son numerosas y el método está bien codificado; se basa en las reglas de apren-dizaje por condicionamiento y por conocimiento de los resultados [21, 22].

B. Brugerolle

C. Chauvière

J. M. André

Bertrand BRUGEROLLE: Médecin-chef.Claudie CHAUVIÈRE: Masseur-kinésithérapeute.Centre de réadaptation pour grands handicapés, 54690 Lay Saint-Christophe.Jean-Marie ANDRÉ: Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef deservice, Institut régional de réadaptation, 35, rue Lionnois, 54042 Nancycedex.

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circunstancias de aprendizaje: es el fenómeno de generali-zación. Por el contrario, el aprendizaje puede ser determinado demanera precisa por el reforzamiento: es el fenómeno dediscriminación.

Motivaciones

Ningún aprendizaje es posible sin motivaciones, ya sean pri-marias como puede ser un organismo en situación de nece-sidad biológica (hambre, sed) o adquiridas, es decir quederivan de un aprendizaje o de un experimento.

Retroinformación y condicionamientoLa biorretroalimentación es utilizada en kinesiterapia o energoterapia como un condicionamiento instrumental. Elconocimiento del resultado dado por la instrumentaciónrecompensa o sanciona. Sigue inmediatamente a la acciónpor condicionar: acción — retroalimentación externa — resultado (acción condicionada)— La retroinformación externa (retroalimentación e instru-mentación correspondiente) sólo debe ser una etapa inter-media y por lo tanto debe ser suprimida a término. Lasreglas del condicionamiento han de ser respetadas. — La motivación se desarrolla al máximo con el fin de recu-perar una función perdida o alterada. Los criterios que con-tribuyen al mantenimiento de la motivación son: los resul-tados obtenidos, la calidad de la retroinformación, el com-portamiento del terapeuta y del equipo tratante, las curvasde progresión así como la noción misma de los resultados. — El reforzamiento está asegurado por la retroinformaciónque traduce el éxito o el fracaso a través de los resultadoscuantitativos precisos y fácilmente comprensibles. Esta san-ción debe ser remitida lo antes posible después del actomotor que hay que reforzar. — Durante la creación de un condicionamiento hay que evitarcualquier tipo de estímulo parásito que, asociado, podríavolverse él mismo un estímulo condicionado indeseable. La concentración del paciente es fundamental. A veces esnecesario retomar una situación de condicionamiento parahacerla perpetuar (inhibición-extinción).

La biorretroalimentación introduce de forma transitoria,una retroinformación externa que restablece un circuito deretroalimentación. El paciente, para mejorar sus resultados ymediante el condicionamiento operante, debe desarrollarotros sistemas internos de regulación, otros circuitos nor-malmente accesorios o extraños, iniciando retroalimentacio-nes que podrían ser calificadas como condicionadas (fig. 2). La supresión de la retroinformación externa instrumentalhace necesario el uso de las retroalimentaciones condicio-nadas. Es conveniente proseguir el condicionamiento paraconsolidar el nuevo comportamiento que, posteriormentedeberá —si es necesario— ser entretenido con regularidadpara evitar la extinción.

Instrumentación

Resulta indispensable definir el objetivo del aprendizaje, esdecir, el comportamiento que debe ser modificado. Una vezdefinido, hay que elegir la retroinformación externa y lacadena instrumental que conviene utilizar para permitiruna retroinformación pertinente así como la creación deun estímulo condicionado adecuado. Para demostrar una acción motora hay que captarla, anali-zarla y traducirla a una forma fácilmente accesible y com-prensible (conocimiento del resultado). Se eligen los detec-tores en función de la acción que se va a captar. Los detec-tores mioeléctricos son los más empleados [18]. Los detecto-res de desplazamientos articulares o goniómetros se utilizanpara las articulaciones con un grado de libertad; para lasotras articulaciones resulta más difícil, y hay que recurrir ainstrumentos más complejos. Los instrumentos que midenla presión o barodetectores son de fácil manejo. Son parti-cularmente útiles en las rehabilitaciones que conllevan unalimitación del apoyo (reposición en carga [12]) o un repar-to de los apoyos (control del equilibrio estático [miniplata-forma de fuerzas]). Otros instrumentos de medida se utilizan (electrocardio-grama [ECG], pulso) para evaluar, vigilar o en reeducaciónpara el esfuerzo. Las señales así captadas se transmiten a una unidad de tra-tamiento.

Unidad de tratamiento de las señales captadasDebe presentar la información de forma clara, precisa,inmediata, con el valor de sanción, y provocando una cargaemocional con fines de motivación. Cuanto más claro y sim-ple sea el significado de la señal, más rápido será el apren-dizaje del uso del aparato. Se utilizan tres tipos de retroinformación. — Información del todo o nada: se enciende una luz o se oyeun sonido que indican el éxito o el fracaso. Se puede emple-ar una síntesis vocal, para personalizar la retroinformación,incluso para imprimirle el valor de motivación de sanción.El valor discriminatorio es limitado, pero la necesidad departicipación del paciente es mínima. — Información continua y cuantitativa: el valor absoluto de losresultados aparece en forma numérica o en forma analógica(aguja de un visiómetro, rampa de diodos, coloreados o no). — Información dinámica: la señal puede integrarse en unaprogramación dinámica, persecución de blancos, desplaza-miento de puntos, es el principio del vídeo interactivo.Además es conveniente disponer de un sistema de memori-zación que permita el seguimiento objetivo de los resulta-dos, así como de una curva de aprendizaje que refleje la efi-cacia del tratamiento. Actualmente se dispone de numerosos aparatos. Son de 2tipos.

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1 Etapas principales del control del movimiento. La acción realizada (o en fase de realización) da lugar a unaretroinformación que permite la comparación entre la acción pro-yectada y la acción realizada (retrocontrol). En caso de diferencia(error), se lanza una orden de corrección (retromando) que dalugar a una acción de corrección (retroacción). Se repite el proce-so hasta que la intención y la acción concuerden. En la biorretroalimentación, se proporciona una retroinformaciónexterna mediante una cadena instrumental que capta la acción amedir y la devuelve en forma de señal sensorial.

Kinesiterapia RETROACCIÓN BIOLÓGICA MUSCULAR

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Algunos son específicos de las reeducaciones por biorretro-alimentación; son voluminosos y fijos o diminutos y portáti-les. Estos últimos pueden ser utilizados para un tratamientoindividual, a domicilio o en condiciones de situación real yno únicamente de evaluación. Otros son exclusivos, parauna sola aplicación; por ejemplo en reeducación perineal. Los aparatos normalment empleados para las exploracio-nes funcionales y con fines diagnósticos (electromiografía,cadena urodinámica, etc.) también pueden servir comofuente de retroinformación, al utilizar sus sistemas de visua-lización y/o de grabación.

Puesta en marcha de una reeducación por biorretroalimentaciónHan sido elaborados protocolos precisos. Las fases del tra-tamiento son similares e independientes de la indicación.Se distinguen cuatro etapas (fig. 3):

Primer tiempo: iniciación

Esta etapa es muy importante, siendo determinante para elbuen desarrollo de la reeducación en su conjunto.Requiere un tratamiento individual para explicar el métodoy para motivar al paciente, evitando cualquier elemento dedistracción que frene esta primera etapa (reacción deorientación-investigación). Comporta la instalación delmedidor (elección del sitio, regulación de los umbrales) yel umbral cuantitativo del trastorno que hay que corregir alprincipio (valor de la contracción muscular, valor angular,nivel de apoyo, etc.).

Segundo tiempo: condicionamiento con retroinformación externa

Cada acción va seguida de una retroinformación que pro-voca una modificación para la acción siguiente. Es la fase decondicionamiento operante. La retroinformación visualy/o auditiva informa de manera inmediata. Al final de cadasesión, se recogen los resultados y se inscriben en un gráfi-co. Esta fase de condicionamiento dura entre 15 y 21 días.

Cuando se considera que los resultados son insuficientes, sepuede prolongar la etapa en 1 ó 2 semanas.

Tercer tiempo: condicionamiento sin retroinformación externa

Al haber eliminado la retroinformación, hay que continuarel entrenamiento en las mismas condiciones, evaluandocon objetividad la calidad del aprendizaje: número de erro-res, intensidad de la contracción muscular, apoyo completo,etc.). Si se desean resultados más concretos, es posible pro-seguir la reeducación (discriminación).

Cuarto tiempo: evaluación a distancia y reforzamiento

Es conveniente, después de varios meses, comprobar losresultados; una disminución (extinción) requiere retomarel condicionamiento (reforzamiento). En la práctica, bas-tan varias sesiones con retroinformación, o incluso variosdías para recuperar los resultados anteriores.

Resultados

Se puede evaluar objetivamente el aprendizaje, siguiendo laevolución cuantitativa de los errores (fig. 4). Están identifi-cados distintos perfiles. La duración total de las adquisicio-nes oscila entre 2 y 3 semanas.

Elección de la instrumentación Numerosos aparatos tienen la capacidad de establecer unabiorretroalimentación. Todos los instrumentos de medidapueden servir. También puede tratarse de aparatos especí-ficos que pueden ser: — fijos, utilizados únicamente para simples ejercicios deentrenamiento; — transportables, permitiendo entonces un entrenamientocon objetivos en situación habitual, con lo que se logra unamejor integración de las adquisiciones en la vida cotidiana. Los aparatos que tienen dispositivos que implican a los pro-cesos de aprendizaje motor aportan una dimensión suple-mentaria ya que, finalmente, el objetivo consiste en inducir

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2 Retroacción biológica y biorretroalimentación. En caso de alteración del sistema de regula-ción del movimiento-no importa que se tratede un sistema de mando, de control o efector-un dispositivo externo de retroinformaciónpermite recurrir a otros sistemas internos deregulación (medidor, comparador, inclusoefector). El condicionamiento trata de sustituirel dispositivo externo de información por laúnica red interna condicionada, que puede seruna red normal nuevamente aferente (A)u otrared normalmente no funcionante (B).

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nuevos sistemas inconscientes de control y en eliminar elsistema de retroinformación externa. En cualquier caso, lo esencial es elegir bien el medidorespecífico del trastorno que debe corregirse. Cualquiercadena de medida capaz de tratar los datos recogidos puedeservir para establecer un tratamiento por biorretroalimen-tación, que depende más del método de utilización que dela instrumentación propiamente dicha. Estos medidoressustituyen a los receptores o a las vías alteradas y, concreta-mente, a los encargados del control propioceptivo (sensibi-lidad profunda, sensibilidad artrocinética, etc.).

Aplicaciones en reeducación

Teóricamente son ilimitadas; en la práctica se pueden clasi-ficar según los medidores empleados.

Ayuda al reforzamiento muscular y a la calidad del gesto

El uso de un medidor muscular (electromiografía-biorre-troalimentación) es útil al principio de la recuperación(músculo clasificado entre 1 y 2). La visualización de la con-tracción permite el reforzamiento selectivo del músculodeficitario. La mayor parte de los estudios [3]se han ocupa-do de las lesiones traumáticas nerviosas, aunque tambiénhan analizado ciertas neuropatías médicas como por ejem-plo el síndrome de Guillain-Barré [16]. La estimulación eléc-trica puede ayudar al inicio de la terapia, al destacar laacción que hay que condicionar. Después, lo que se buscaes un mejor control del movimiento o de la contracción. Es,por ejemplo, la reeducación de las parálisis faciales con untrabajo de los músculos paréticos y una limitación de la con-tracción de los músculos sanos [6, 8, 23]. Después de una inmovilización o de una intervención,cuando existe una sideración muscular, la biorretroalimen-tación ayuda a eliminarla. Otras indicaciones relativas que hay que señalar son: calam-bres de los escritores, tortícolis espasmódica, cefaleas detensión, bruxismo, etc.

Control y recuperación de las amplitudes articulares

El uso de medidores angulares (goniobiorretroalimenta-ción) permite la corrección de un defecto (por ejemplo

genu recurvatum del hemipléjico) o el control de un seg-mento angular permitido (por ejemplo después de cirugíade ligamentos de la rodilla). Se determina un umbral y cual-quier superación del mismo será señalada, correspondien-do a un error o a un objetivo realizado [20]. Los medidoresdel desplazamiento lineal han sido utilizados, por ejemploen los lumbálgicos, para limitar la flexión del tronco [14].

Control de las cargas [12]

La barobiorretroalimentación, empleada en traumatologíapara evitar sobrepasar un apoyo limitado, recurre a medi-dores de presión. La existencia de dolor hace imposible elcondicionamiento (fenómeno de inhibición máxima) yconstituye una contraindicación.

Utilización en neurología central

La biorretroalimentación ha sido utilizada sobre todo en lareeducación del hemipléjico. Se persiguen varios objetivos: reeducación de la orden motora, reeducación de los tras-tornos cognitivos, lucha contra la espasticidad [2]. — En la reeducación de la orden motora, la biorretroalimen-tación permite primero poner de manifiesto y despuésreforzar ciertos movimientos; favorece también la integra-ción de retroalimentación externa, visual sobre todo, auto-matizando algunas compensaciones. Son muy numerososlos estudios relativos al miembro inferior y a la marcha [9, 10].La gonio-biorretroalimentación puede ser utilizada para elcontrol de la rodilla o del pie [11]. Su empleo para el miem-bro superior es menos frecuente, debido seguramente auna recuperación menor. En cualquier caso, se puedeemplear este método incluso mucho tiempo después delaccidente, con resultados estimulantes. — También se puede utilizar como ayuda a la compensaciónde los trastornos cognitivos, concretamente en los comporta-mientos de negligencia [15] que se deben esquemáticamentea 3 mecanismos: trastornos del esquema corporal, trastornosde la atención y anosognosia. La biorretroalimentación per-mite la reintegración de un miembro superior ignorado. — la lucha contra la espasticidad consiste en la relajación mus-cular gracias a 2 electrodos colocados sobre la pareja agonis-ta-antagonista, en posición de inhibición si es necesario.— En las dolencias motrices de origen cerebral, la biorre-troalimentación puede reducir ciertos movimientos anor-males o ciertas distonías, así como mejorar la marcha.

Biorretroalimentación e incontinencia urinaria

Esta terapia reeducativa sólo puede iniciarse tras un análisispreciso del síntoma cuya etiología ha sido previamentedeterminada con el examen clínico y, a veces, con exáme-nes complementarios (EMG, examen urodinámico, exáme-nes neurorradiológicos, etc.). — Las incontinencias urinarias de esfuerzo, relacionadas conuna insuficiencia muscular del piso perineal, a menudopueden ser tratadas por biorretroalimentación. La reedu-cación está bien codificada: toma de conciencia del trastor-no, aprendizaje de la orden perineal por estímulo eléctrico(la actividad se recoge sobre una sonda vaginal o rectal; sevisualiza sobre la pantalla de un osciloscopio), contraccio-nes perineales con control de la actividad, asociación de untrabajo propioceptivo y reprogramación neuromuscular,reentrenamiento al esfuerzo [19]. — El éxito de este tratamiento ha permitido el desarrollode otras indicaciones [7]. La biorretroalimentación vesical sebasa en la utilización del reflejo III de Mahony, la contrac-ción del periné es capaz de inhibir las contracciones anár-quicas del detrusor. La realización práctica de esta reeduca-ción requiere la visualización simultánea de las contraccio-nes detrusorianas desinhibidas y de la contracción perineal.Dicha reeducación será realizada utilizando un aparato de

Medidor Reforzamiento de la acción Reforzamiento del aprendizaje

Fin o vuelta 2/3

Fase 4: 1 a 7 días

Errores

Contador de acciones

∆

Fase 1: DO D0 = 100

Fase 3: 10 a 20 días Dd

Fase 2: 10 a 20 días E% Dn = (EDn/EDO) x 100

3 Protocolo de reeducación. La reeducación por biorretroalimenta-ción recurre a un condicionamiento a la vez operante y por aso-ciación, empleando un reforzamiento de acción (retroinformaciónexterna de acción inmediata) y un reforzamiento de aprendizaje(conocimiento de los resultados-acciones) al final de la prueba. Elproceso de aprendizaje consta de 4 fases durante las cuales losresultados deben ser utilizados con fines de motivación. Lasacciones se traducen en términos de errores.

Kinesiterapia RETROACCIÓN BIOLÓGICA MUSCULAR

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cistomanometría que capte la presión intravesical y registrela actividad electromiográfica del esfínter anal medianteelectrodos de superficie o elevadores del ano mediante unasonda vaginal [13]. En caso de incontinencia urinaria pordebilidad esfinterina aislada, se realiza una biorretroalimenta-ción esfinterina colocando un medidor a nivel del esfínteruretral: su eficacia no parece superior a la de una biorre-troalimentación perineal clásica.

Biorretroalimentación anorrectal [5]

La biorretroalimentación, al permitir la percepción de unafunción fisiológica ignorada, permite su control: para ello,se coloca una sonda manométrica anorrectal con un balóndistal situado en el recto y dos balones proximales situadosen el canal anal que sirve de medidor. — Sólo las incontinencias de origen anal secundarias a unainsuficiencia esfinterina comprobada por manometría ano-rrectal pueden ser tratadas por biorretroalimentación. Latoma de conciencia de la distensión de la ampolla rectal yde la sensación de necesidad, después la realización de unacontracción voluntaria del esfínter anal y, finalmente, lacoordinación entre la actividad del esfínter anal y la sensa-ción de necesidad pueden ser dominadas. — El estreñimiento secundario al enlentecimiento del tránsitocólico, demostrado por el tránsito de los marcadores no esaccesible a la reeducación que se realiza en el estreñimientode origen terminal secundario a una mala relajación delesfínter anal durante los esfuerzos de la defecación.

Retroinformación y relajación

La biorretroalimentación, utilizada desde hace tiempo, per-mite observar las contracciones musculares persistentes.

Con frecuencia, los medidores EMG están colocados a nivelde la cara.

Biorretroalimentación y comportamiento

Ciertos comportamientos automáticos pueden ser condi-cionados: levantamiento regular del asiento en el parapléji-co, babeo en el enfermo motor cerebral, posición de lacabeza en los trastornos del tono axial, en el traumatizadocraneal, por ejemplo.

** *

La biorretroalimentación es un método de aprendizaje que utilizauna retroinformación en el marco de un condicionamiento instru-mental. Se necesitan dos condiciones para que este métodopueda ser utilizado; — hay que disponer de medidores adecuados, para poder obje-tivar la acción patológica que se va a corregir; — la acción patológica debe poder ser modificada para ser acce-sible a un condicionamiento instrumental. Sea cual sea la indicación, el tratamiento está bien tipificado yrequiere un gran rigor. La biorretroalimentación, un método terapéutico poco utilizado,exigente, que permite una evaluación dinámica y que es capaz delograr resultados muy positivos en casos en los que otros méto-dos han fracasado.

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4 Curva de aprendizaje con biorretroalimentación. Evolución de los errores expresados en porcentaje para unatarea determinada (ejemplo: recorrido a pie de 80 metros)durante las fases de aprendizaje (valores medios indicativos). Los errores se expresan en porcentaje en relación con elnúmero de errores cometidos el D0, antes del tratamiento. Elporcentaje de errores es calculado cada día (Dn) a partir delnúmero de errores cometidos (Edn).

EDnE%Dn= ———— x 100

ED0En caso de deterioración de los resultados durante la fase 3,se puede retomar la fase 2.

Fases

Con retroinformación

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Sin retroinformación Control

Días nº

100 100

10 10

1 1

Err

ores

%

1 2 3 4

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: BRUGERO-LLE B., CHAUVIÈRE C. et ANDRÉ J. M. – Rétroaction biologique mus-culaire. Applications du biofeedback dans les troubles moteurs. –Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducationfonctionnelle, 26-147-A-10, 1994, 6 p.