rete obesita’, pdta e nuovi modelli organizzativi: l...
TRANSCRIPT
RETE OBESITA’, PDTA E NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI: L’ESPERIENZA VENETA
Mirto FolettoAzienda Ospedaliera – Università di Padova
AGENDA
RETI ASSISTENZIALI E RIFERIMENTI LEGISLATIVI REGIONALI
PDTA NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI ASSISTENZIALI
RETI ASSISTENZIALI
Garantire di livelli uniformi di assistenza nel territorio di competenza
Ottimizzazione uso delle risorse
1. Programmazione stategica2. Coordinamento
RETE OBESITA’?
Costituzione di un gruppo di lavoro (clinici) Incluso Privato accreditato, come previsto dal PSSR
Documento condiviso e consegnato alla Regione
Prof. Enzo Bonora ______________________________
Prof. Lorenzo Burti ______________________________
Dott. Riccardo Dalle Grave ______________________________
Dott. Mirto Foletto ______________________________
Dott.ssa Nella A. Greggio ______________________________
Prof. Claudio Maffeis ______________________________
Dott. Lorenzo Rampazzo ______________________________
Dott. Pierandrea Salvo ______________________________
Prof. Paolo Santonastaso ______________________________
Dott. ssa Elena Tenconi ______________________________
Dott.ssa Angiola Vanzo ______________________________
Prof. Roberto Vettor (Coordinatore) ______________________________
Dott.ssa Giovanna Verlato ______________________________
Prof. Mauro Zamboni ______________________________
Padova, 4/3/2015
2014
PDTA
Percorso clinicoPercorso organizzativo
CONDIVISO TRA TUTTI I PROFESSIONISTI
LINEE GUIDA E RACCOMANDAZIONICONTESTUALIZZATE DIVERSE SITUAZIONI ORGANIZZATIVO‐GESTIONALI LOCALI
Fasi(n) processi attività
GESTIONE QUALITA’ E RISCHIOTECNICHE LEAN ORGANIZATION
ACCOUNTABILITY
TOTAL QUALITY MANAGEMENT
Accettazione (vedi nota 1)Accettazione (vedi nota 1)
Informazioni su unità operativa (vedi nota 2)
Informazioni su unità operativa (vedi nota 2)
ATTIVITA’RESPONSABILITA’ RIFERIMENTI DOCUMENTALINOTE
U.O. CHIRURGIA………processo di accoglimento/valutazione del paziente con…………….
NOTA1: procedura di accettazione per ricovero urgente o di elezione
Valutazione clinica medica
Valutazione clinica medica
Indicazioni terapeuticheIndicazioni terapeutiche
MOD 1
PROC.1
NOTA 2: informazioni orari pasto, ubicazione locali,orari visite,ecc.
paziente urgente?
SI
NO
Coordinatore Infermieristico
Medico
Coordinatore Infermieristico
Coordinatore Infermieristico/
Infermiere/
OSS
Medico /
Infermiere
Valutazione clinica infermieristica
Valutazione clinica infermieristica
paziente Autosufficiente?
SINO
PROC.2
PROC.3
= elaborazione
= rombo decisionale
= modulo/procedura
Vedi processo Sala operatoria/Terapia intensiva
Vedi processo Sala operatoria/Terapia intensiva
Vedi processo Cura/Trattamentoe processo Assistenziale
Vedi processo Cura/Trattamentoe processo Assistenziale
Raccolta e inserimento dati
del paziente
Raccolta e inserimento dati
del paziente
PDTA CAMBIA LA LOGICA DEL ‘MERCATO’ SANITARIO
ORGANIZZAZIONE SANITARIA NON PRODUCE PRESTAZIONI MA OUTCOMES
VANTAGGI PROFESSIONALI
VANTAGGI MEDICO‐LEGALI
VANTAGGI PER IL PAZIENTE
APPROPRIATEZZA PRESTAZIONIECONOMICITA’ GESTIONALETRACCIABILITA’RIPRODUCIBILITA’STANDARDIZZAZIONE
PDTA CAMBIA LA LOGICA DEL ‘MERCATO’ SANITARIO
ORGANIZZAZIONE SANITARIA NON PRODUCE PRESTAZIONI MA OUTCOMES
LIMITI PDTA E LINEE GUIDA
‘SCOTOMIZZAZIONE’ (1 solo problema di salute)Sempre piu’ pazienti hanno comorbilità
PDTA CAMBIA LA LOGICA DEL ‘MERCATO’ SANITARIO
ORGANIZZAZIONE SANITARIA NON PRODUCE PRESTAZIONI MA OUTCOMES
RUOLO PDTA E LINEE GUIDA
ESERCITARE LA CLINICAL GEVERNANCE
PDTA CAMBIA LA LOGICA DEL ‘MERCATO’ SANITARIO
ORGANIZZAZIONE SANITARIA NON PRODUCE PRESTAZIONI MA OUTCOMES
RIDUZIONE DELLA VARIABILITA’
INTEGRAZIONE MULTIDISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE
RESPONSABILIZZAZIONE DELLE FIGURE PROFESSIONALIRUOLI, COMPETENZE, RESPONSABILITA’
INDICATORI DI STRUTTURA PROCESSO E OUTCOME
RIDUZIONE DEGLI ERRORIGESTIONE PROATTIVA DEL RISCHIO
MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ PERCEPITA
PROMOZIONE CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
RAZIONALIZZAZIONE DELLA SPESA
Hanno contribuito alla stesura del documento le Equipe Multidisicplinari
ULSS 1 ‐ Pieve di CadoreULSS 8 ‐MontebellunaULSS 10 ‐ PortogruaroULSS 13 ‐ DoloULSS 15 ‐ CittadellaAzienda Ospedaliera di PadovaAzienda Ospedaliera Universitaria di VeronaCasa di Cura OcchielloCasa di Cura Villa GardaRiabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Abano Terme
Nota 1: TriageMMG, Specialista ambulatoriale/ospedaliero-----------------------------------Nota 2: Presa in carico
- anamnesi/EO generali- ricerca sintomi OSAS e questionario ESS(allegato A)- anamnesi alimentare (allegato B) - questionari motori (allegato C)- test psicometrici per assessment psicologico(allegato D)Medico Chirurgo,Medico InternistaMedico Nutrizionista/Dietista-----------------------------------Nota 3: Criteri di esclusione
- età ≥ 70 aa- ASA IV- rifiuto del pz all’approccio chirurgico-----------------------------------Nota 4: Fenotipizzazione
- esami di laboratorio - valutazione nutrizionale con diario alimentare- polisonnografia se sintomi OSAS/ESS- assessment psicologico quando richiesto- auspicabile valutazione Medicina Sport (corollario1)
Nota 5: Stadiazione dell’obesità sec. Edmonton Score(allegato E)
Nota 6: Esami preoperatori di I livello- EGDS con biopsie- RX tubo digerente prime vie- Ecografia addome completopreoperatori di II livello (se necessari)- pH manometria esofagea- RMN/TAC
Nota 7: Preparazione- rivalutazione internistica- counseling nutrizionale- ev. nutrizione riabilitativa - ev. supporto psicologico - evtraining esercizio fisico in palestra didattica e recallinfermieristicoMedico Chirurgo Medico InternistaMedico Nutrizionista/DietistaPsicologo ClinicoMedico delloSportSpecialista dell’esercizioCase manager
Nota 8: Predegenza‐ routine preoperatoria ‐ rivalutazione antropometrica e dieta preoperatoria‐ ev. nutrizione riabilitativa‐ visita anestesiologicaMedico Nutrizionista/DIetistaMedico AnestesistaMedico Internista/Chirurgo‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐Nota 9: Dimissione‐ indicazioni nutrizionali post‐operatorieEv. presa in carico delle complicanze chirurgiche, internistiche, nutrizionaliMedico ChirurgoMedico Internista,Medico Nutrizionista/Dietista‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐Nota 10: Follow‐up‐ 1 mese: chirurgico e dietologico/nutrizionale‐ 3/6/12 mesi: internistico e dietologico/nutrizionale‐ ev. indagini diagnostiche se complicanze‐ ev. valutazione di chirurgia plastica (corollario 2)‐ obesità e gravidanza‐ 6 e 12 mesi: auspicabile rivalutazione funzionale e prescrizione esercizio fisico (corollario 1)Medico ChirurgoMedico InternistaMedico Nutrizionista/DietistaMedico dello SportChirurgo Plastico‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐Nota 11: Terapia medicaPercorso medico internistico, nutrizionale, indicazione e promozione dell’attività fisica, farmacologico, ev. percorso psicoterapeuticoMedico InternistaMedico Nutrizionista/DietistaMedico dello SportPsicologo Clinico‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐Nota 12: RivalutazioneMultidisciplinare per‐ eventuale chirurgia di revisione/conversione‐ eventuale ricovero per nutrizione riabilitativaChirurgoMedico InternistaMedico Nutrizionista/DietoistaPsicologo Clinico
PDTA ADULTO
ROAD MAPFase 1 Ricognizione delle Risorse‐ Questionario (Centri)‐ Verifica dei flussi regionali (SDO)
Fase 2 Attivazione operativa della Rete‐ Accreditamento delle Strutture‐ Protocolli Operativi
Gestione I LivelloReferralGestione Sanitaria dell’Obeso Challenging
Fase 3 Auditing (SDO)
Regione del Veneto
Rete Veneta Obesità (ROV)
Linee Guida per il Coordinamento
Padova, 2 dicembre 2016 ore 15.30 – 17.30
Aula Ramazzini Policlinico Universitario
AGENDA
Premesse: Piano Sanitario Regionale (PSR) 2012‐2016 e Reti Assistenziali
‐ Dr. Claudio Pilerci
Approccio integrato all’obesità: una necessità strategica ed un’opportunità per la ricerca
‐ Prof. Roberto Vettor
La rete assistenziale Pediatrica
‐ Prof. Claudio Maffeis
La realtà Veneta oggi: report dell’indagine conoscitiva – fase intraospedaliera
‐ Dr. Mirto Foletto
Linee di indirizzo e di sviluppo della ROV (Pilerci, Vettor, Foletto, Maffeis)
Discussione
AOVRVilla GardaULSS 20ULSS 21
ULSS 3ULSS 4ULSS 5ULSS 6
IOVULSS 15ULSS 16ULSS 17Abano
ULSS 2ULSS 1
ULSS 7ULSS 8ULSS 9
ULSS 10ULSS 12ULSS 13ULSS 14
Adria
Questionari ricevuti
1. Esiste un gruppo interdisciplinare che si occupa del trattamento medico/chirurgico dell’obesità?
Si No
Se si, da chi è composto? (specificare tutti i componenti)
internista/endocrinologochirurgonutrizionista/dietistapsicologo/psichiatrafisiatra/medico dello sport/specialista in scienze motoriealtro (specificare) __________________________________________________________
2. Quanti pazienti/anno vengono valutati?
Medici ________________________Chirurgici ____________________
3. Da chi vengono inviati i pazienti?
medici di medicina generalemedici specialisti del territoriomedici specialisti extra-territorialiaccesso spontaneo del paziente
1. Esiste un gruppo interdisciplinare che si occupa del trattamento medico/chirurgico dell’obesità?
Si No
Se si, da chi è composto? (specificare tutti i componenti)
internista/endocrinologochirurgonutrizionista/dietistapsicologo/psichiatrafisiatra/medico dello sport/specialista in scienze motoriealtro (specificare) __________________________________________________________
2. Quanti pazienti/anno vengono valutati?
Medici ________________________Chirurgici ____________________
3. Da chi vengono inviati i pazienti?
medici di medicina generalemedici specialisti del territoriomedici specialisti extra-territorialiaccesso spontaneo del paziente
4. Pazienti/anno trattati presso il centro: n. pazienti in terapia dietetica/stile di vita ____________________________ n. pazienti in terapia farmacologica ____________________________ n. interventi chirurgici bariatrici effettuati ____________________________
5. Il gruppo interdisciplinare si è già dotato di percorsi clinico-assistenziali aziendali dedicati?
Si No 6. Siete a conoscenza della pubblicazione del PDTA regionale per il trattamento integrato dell’obesità?
Si No
0
100
200
300
400
500
600
ADRIA ULSS 12 AOPD AOVR
#/anno dieta/lifestyle farmaco
Paz. Pediatrici valutati/trattati/anno
4. Pazienti/anno trattati presso il centro: n. pazienti in terapia dietetica/stile di vita ____________________________ n. pazienti in terapia farmacologica ____________________________ n. interventi chirurgici bariatrici effettuati ____________________________
5. Il gruppo interdisciplinare si è già dotato di percorsi clinico-assistenziali aziendali dedicati?
Si No 6. Siete a conoscenza della pubblicazione del PDTA regionale per il trattamento integrato dell’obesità?
Si No
NO ULSS 1, ULSS 12, ULSS 17 (SIAN)
NO ULSS 21, IOV
7. Esistono protocolli per la gestione condivisa con il territorio per questi pazienti?
Si (specificare) __________________________________________________ No
8. Il vostro centro è attrezzato con infrastrutture dedicate a diagnosi e trattamento del paziente grande obeso? Specificare solo quelli già in uso (letti, poltrone, bilance, tavoli operatori, TAC/RM, dispositivi per la mobilizzazione, altro)
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
9. Quali sono le criticità strutturali presenti? Specificare
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
10. Quali sono le criticità di organico presenti? Specificare
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
SOLO ULSS 3 con territorio
ULSS 3 NO
Ambulatorio obesità infantile nei vari distretti (2° Livello) e 3° liv AOP
CRITICITA’ STRUTTURALI
Abano: adeguamento di alcuni servizi igienici e TAC/RMN per grandi obesi
Villa Garda: lunga lista d’attesa per ricovero riabilitativo
AOVR: liste di attesa chirurgia bariatrica
AOPD: letti operatori insufficienti per numero. Indisponibilità di TAC/RMN > 200 kg/Gantry adeguato
ULSS 1: TAC/RMN con portata > 150 kg e Gantry adeguato (>56 cm)
ULSS 3: Indisponibilità di apparecchiature «elettromediche specialistiche per la diagnosi ed il trattamento»
Adria: acquisizione attrezzatura calorimetria indiretta
CRITICITA’ DI ORGANICO
ULSS 17 (SIAN): 1 solo Medico Specialista in nutrizione clinica (+1), 1 sola dietista (+1)
ULSS 6: Ricostruire a livello locale un gruppo multidisciplinare autonomo
ULSS 8+9: Medici e comparto (ULSS8) – prestazioni dietitistiche per obesità assenti dal tariffario nomenclatore (ULSS 9)ULSS 10: Miglioramento presa in carico dietistaULSS 13: Criticità internistica pre e post interventoULSS 15: Psicologo (pre e post); assenza di locali dedicati al team bariatrico; mancanza di una Segreteria dedicata
ULSS 3: Presenza solo a tempo parziale del Medico Specialista e assenza delle altre figure prof.li tranne dietiste
AOVR: Chirurgo dedicato (+1) Anestesisti + Pers. di salaformati/dedicatiAOPD: Chirurgo (+2) ed Internista dedicato (+1), 1 psicologo e 2 dietiste a tempo pieno, DATA MANAGER (gestione funzioni HUB e Centro di Corrdinamneto Regionale ROV)
Adria: Stabilizzazione Psicologa dedicataAOVR: Medico (+2), Psicologo dedicato (+1)AOPD: Medico Endocrinologo (+1) Infermiere dedicato (+1)
Prospettive FUTURE 1
Utilizzare la L.R. n. 19 per la creazione di 1 gruppo multidisciplinare Obesità (Rete Obesità Veneto) ROV per ogni nuovo ambito territoriale delle Az ULSS
Deadline: giugno 2017
Rappresenta attivazione automatica Hub & Spokes ROV!
Prospettive FUTURE 2
Organizzazione per Rete ROV + NUOVI AMBITI TERRITORIALI:
RAZIONALIZZAZIONE E PROGRAMMAZIONE PIANO INVESTIMENTI (es. TAC/RMN)
Deadline: Dicembre 2017?
Prospettive FUTURE 3
Organizzazione per Rete ROV + NUOVI AMBITI TERRITORIALI:
RAZIONALIZZAZIONE DOTAZIONE ORGANICA
Deadline: Dicembre 2017?
ROV per gestire urgenza bariatrica (Terapia Intensiva, Chirurgia Gen e Specialistiche, Medicina Int e Specialistiche)
TIMELINE 2017 Fase Intraospedaliera
Definizione dei gruppi multidisciplinari Gruppi di lavoro per uniformare
standard operativi Rete Informatica
giugno ottobre dicembre
Gruppi di lavoro per
sviluppo ricerca
bariatric practice
• Multidisciplinary discipline• Private or Public settings• Community or Academic Institutions• Dedicated or intermingled wards• Outcomes and costs• Coverage (insurance, self payer, NHS)
The "Week Surgery" modelImproving care through affordability
what we had
standardized clinical pathwaypatients' selection health professionals
24-bed ward
2 ORs 8-14
10 scrub nurses
10 ward nurses
0-24 Mo-Th
Gates closed Fr 20
patients surgeonsanesthesiologists
Fino al 20152688/DGR del 29/12/2014: Oggetto attività di week surgery
The "Week Surgery" modelImproving care through affordability
OR SLOTS
Bariatric BreastEndocrine Hernia
E-G junction
Bariatric
Endocrine Endocrine Abd wallGall bladder
Plastic/thoracic
Monday WednesdayTuesday FridayThursday
Group AGS ward(55 pts)
Group BWS ward(67 pts)
•F 32 (58,2%) 47 (70,1%)
•M 23 (41,8%) 20 (29,9%)
Age (anni) 47,2 ± 10,4 45,5 ± 9,8
BMI (kg/m2) 48,4 ± 7,8 46,9 ± 7,7
•comorbidities 7 (12,7%) 10 (14,9%)
•morbid obesity 25 (45,5%) 35 (52,2%)
•Super obese 23 (41,8%) 22 (32,8%)
Previous bariatric surgery
16 (29,1%) 8 (11,9%)*
6-mos LSG outcomes by ward (2010)
Results
Group A55 pts
Group B67 pts
Operative time (min) 89,3 ± 29 57,9 ± 12*
early complications 10 (18,2%) 4 (6%)§
Hospital Stay (days) 5,3 ± 2,6 3,4 ± 0,5*
* p<0,0001 § p<0,04
IL PERIOPERATORIODOPO CHE IL PAZIENTE HA DISCUSSO CON IL CHIRURGO IL
MIGLIORE TRATTAMENTO CUI ESSERE SOTTOPOSTO IL PERCORSO PREVEDE DUE FASI:
LA PRE-DEGENZA E L’OSPEDALIZZAZIONE
1° FASE: PRE-DEGENZA
INVIATO AD ESEGUIRE GLI ESAMI PRE-OPERATORI PRENOTATI DALLA SEGRETARIA
PRESO IN CARICO DALL’ICM DELL’UOSD DI WEEK SURGERY
SOTTOPOSTO ALL’ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO INDISPENSABILE PER PROGETTARE, GIA’ IN FASE DI PRE-RICOVERO, UN PIANO DI ASSISTENZA PERSONALIZZATO
- SOMMINISTRAZIONE DELLA DIETA PRE-OPERATORIA - COLLOQUIO INFORMATIVO SULLE PRESCRIZIONI PRE E POST-OPERATORIE
VISITATO DALL’ ANESTESIOLOGICA
VISITATO DAL CHIRURGO CHE ACQUISISCE ANCHE IL CONSENSO INFORMATO ALL’INTERVENTO
L'INFERMIERE CASE MANAGER UTILIZZA IL MODELLO ASSISTENZIALE DELLA PRESA IN CARICO
ACCOMPAGNA L'AMMALATO DURANTE TUTTO L'ITER DEL RICOVERO
SI AVVALE DI PERCORSI CLINICI STANDARDIZZATI
PIANIFICA GLI INTERVENTI CON L'OBIETTIVO DI RIDURRE DURATA E COSTI DEL RICOVERO
COORDINA E FACILITA LA COOPERAZIONE TRA LE VARIE FIGURE SANITARIE CREANDO CONTINUITA' ASSISTENZIALE
PROMUOVE LA PARTECIPAZIONE ATTIVA DEL PAZIENTE E DEL CARE GIVER
ATTIVA LA RETE DEI SERVIZI TERRITORIALI CHE POTREBBE DIVENTARE ESSENZIALE NEL POST DIMISSIONE
2° FASE: OSPEDALIZZAZIONEIl ricovero avviene il giorno stesso dell’intervento
IL GIORNO DELL'INTERVENTO
ACCOGLIMENTO DEL PAZIENTE E RICOVERO AMMINISTRATIVO
EVENTUALE INTEGRAZIONE DATI RACCOLTI CON L’ACCERTAMENTOINFERMIERISTICO IN FASE DI PRE- DEGENZA
CONTROLLO DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA, ASSEGNAZIONE DEL POSTOLETTO
PREPARAZIONE ALLA S.O. (VESTIZIONE DEL PAZIENTE CON CAMICE MONOUSO,CONSEGNA DELLE CALZE PER LA PREVENZIONE DELLA TVP, RIMOZIONE DIEVENTUALI PROTESI)
ACCOMPAGNAMENTO, SU CHIAMATA, DEL PAZIENTE IN SALA OPERATORIA
INTERVENTO CHIRURGICO
DIMISSIONE DALLA S.O. (CONSEGNE DA PARTE DELL’INFERMIERE DELLA S.O.)
RIENTRO IN REPARTO: MONITORAGGIO P.V., CONTROLLO PERDITE DRENAGGISOM.NE TERAPIA, MOBILIZZAZIONE PRECOCE, ETC.
DALLA I° GIORNATA POST- OPERATORIA ALLA DIMISSIONE
RIPRESA DELLA ALIMENTAZIONE PER OS (DIETA IDRICA) SE RX TD E PROVA BLU DI METILENE NEGATIVI
PROGRAMMAZIONE DIMISSIONE
RIUNIONE GRUPPO “LIFE STYLE” TENUTA DALL’ICM E DALLA DIETISTA- EDUCAZIONE SUL REGIME ALIMENTARE POST-DIMISSIONE - INDICAZIONI SULLA SUPPLEMENTAZIONE VITAMICA E PROTEICA- SENSIBILIZZAZIONE SUL CORRETTO STILE DI VITA DA ADOTTARE- CONSIGLI SULLA RIPRESA DELL’ATTIVITA’ FISICA- ISTRUZIONI SULLA GESTIONE DELLA FERITA CHIRURGICA- CONSEGNA DI UNA GUIDA PROMEMORIA
BARIATRIC SURGERY: THE COMMON LINK?
Week-end RESET
Incentif for sharing CP
Downgrading surgery
Added value for HCP
Bridging insitutional gap
Suitable and feasible for BARIATRIC SURGERY