REFLEKSI KASUS

PENEGAKAN DIAGNOSIS EFUSI PLEURA

BERDASARKAN ETIOLOGI

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Kepaniteraan Klinik di Bagian Penyakit DalamRumah Sakit Jogja

Diajukan kepada :

dr. Endang Widiastuti, Sp.PD

Disusun oleh :

Muhammad Agita Hutomo

20070310013

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2012

REFLEKSI KASUSPENEGAKAN DIAGNOSIS EFUSI PLEURA BERDASARKAN ETIOLOGI

I. KASUSSeorang pasien laki-laki berumur 37 tahun datang dengan keluhab sesak nafas sejak

seminggu yang lalu, semakin sesak dan nyeri saat berbaring kearah kiri dan menyebabkan batuk-batuk saat menarik nafas. Pasien juga mengeluhkan demam sejak seminggu yang lalu, batuk berdahak dan pilek. Riwayat trauma disangkal, riwayat alergi disangkal, riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal. Pasien sehari-hari bekerja sebagai sopir truk.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum:sedang, komposmentis ; tekanan darah:120/80mmHg ; nadi:76x/min ; RR: 26x/min ; suhu:37,2oC. Kepala dan Leher dalam batas normal. Kor dan pulmo pada perkusi ditemukan redup pada basal paru kiri, auskultasi ditemukan suara dasar vesikuler menurun pada regio basal sinistra. Abdomen tidak ada kelainan, ekstrimitas akral hangat dan perfusi jaringan baik.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan AL: 8.400 ; AE: 5,39x10e3 ; AT:317.000 ; Hb:14,9 ; Net.Segmen:77% ; limfosit:21% ; GDS:130mg/dl ; Ureum:20mg/dl ; kreatinin:0,9mg/dl ; SGOT/SGPT:42/45 U/I ; protein albumin: 4,3mg/dl.

Pada pemeriksaan radiologi disimpulkan bahwa kesan KP duplex lama aktif terbuka dengan efusi pleura sinistra.

II. PERMASALAHANBagaimanakah etiologi yang dapat menyebabkan terjadinya efusi pleura?

III. PEMBAHASANA. PENDAHULUAN

Pleura adalah membtan tipis yang terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan pleura parietalis.1,2 Rongga pleura terletak antara paru dan dinding toraks dan dalam keadaan normal berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai sistem transmisi antara paru dan dinding thoraks.3

Di dalam rongga pleura terdapat kurang lebih 5 ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan osmotik dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir ke dalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan di sini mencapai 1 liter setiap harinya. Efusi pleura adalah tertimbunnya cairan yang berlebihan di dalam kavum rongga pleura.3,4

B. PATOFISIOLOGITerjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam

rongga pleura.1 3 Dalam keadaan normal, cairan memasuki rongga pleura dari kapiler dalam pleura parietalis dan diangkut melalui jaringan limfatik yang terletak dalam pleura parietalis.3,4 Cairan juga dapat memasuki rongga pleura melalui pleura visceralis atau dari kavum peritoneum melalui lubang kecil yang ada pada diafragma.3 Saluran limfe memiliki kapasitas menyerap cairan 20 kali lebih besar daripada cairan yang dihasilkan dalam keadaan normal.3 Oleh karena itu, efusi pleura dapat terjadi jika pembentukan cairan pleura melebihi absorpsinya (dari pleura parietalis, ruang intestinum paru, atau kavum peritoneum) atau jika ada penurunan pengangkutan cairan melalui limfatik.3

C. BENTUK EFUSI PLEURAEfusi pleura dapat berbentuk transudat maupun eksudat. Efusi pleura transudat terjadi

akibat penyakit lain, bukan primer pada paru, seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis peritoneum, hipoalbuminemia, oleh berbagai keadaan, perikarditis konstriktiva, atelektasis paru dan pneumotoraks.1

Efusi pleura eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab efusi pleura eksudat antara lain Mycobacterium tuberculosae, parapneumonia, parasit (ameba, paragonimiasis, echinococcus), jamur, pneumonia atipik (virus, mikoplasma, Q fever, legionella), keganasan paru, proses imunologis seperti pleuritis lupus, pleuritis rheumatoid, sarkoidosis, radang sebab lain seperti pankreatitis, asbestosis, pleuritis uremia, dan akibat radiasi.1

D. DIAGNOSISDiagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan fisik

yang baik. Foto dada PA dan lateral dapat membantu diagnosis, sedangkan diagnosis pasti ditegakkan mealuli pungsi percobaan, biopsy, dan analisis cairan pleura.1,3,4,5

Cairan di rongga pleura dapat menyebabkan sesak napas dan kemampuan fisik yang menurun, tergantung dari jumlah cairan serta kecepatan timbulnya cairan. makin banyak cairan makin jelas sesaknya, makin cepat terbentuknya cairan makin cepat dan jelas pula timbulnya keluhan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan perkusi pekak, fremitus vokal menurun atau menghilang, dan suara dasar napas juga akan menurun atau menghilang. Pemeriksaan fisik ini sangat terbantu oleh pemeriksaan radiologi yang memperlihatkan jelas sinus costovertebralis yang hilang dan gambaran batas cairan yang melengkung. Bila pada penderita yang diperiksa dalam sikap tegak ditemukan cairan atau pada gambaran radiologi lengkung diafragma hilang, biasanya cairan berjumlah sekurang-kurangnya 300 ml.1,3,4,5

Cairan efusi perlu diperiksa untuk menentukan berat jenis, kadar protein, kadar glukosa dan gambaran sitologinya.1

Pada infeksi biakan cairan pleura biasanya positif dan umumnya menentukan diagnosis. Demikian juga pemeriksaan sitologi biasanya positif pada kanker primer atau sekunder.Tampilan cairan efusi pleura

Jernih, kekuningan (tanpa darah) tumor jinaktumor ganastuberkulosis

seperti susu- tidak berbau (kilus)- berbau (nanah)

pascatraumaempiema

hemoragik keganasantraumatuberkulosisinfark paru

Biokimia cairan efusi pleuraTransudat ( protein < 3 gr/dl, BJ < 1016, Rivalta (-), kadar LDH dalam efusi < 200, )

- gagal jantung- sirosis hepatis

peninggian hidrositatik.tekanan osmotik koloid rendah.

Eksudat ( protein > 3 gr/dl, BJ > 1016, Rivalta (+),kadar LDH dalam efusi > 200, )

- keganasan - infeksi- penyakit kolagen - infark paru

obstruksi limf dan venapermeabilitas kapiler meningkatreaksi inflamasikerusakan kapiler

E. PENYEBAB EFUSI PLEURA

Infeksi Tuberkulosis

Pneumonitis

Abses paru

Perforasi esofagus

Abses subfrenik

Non-infeksi Karsinoma paru

Karsinoma pleura

- Primer

- Sekunder

Karsinoma mediastinum

Tumor ovarium (Meigs)

Bendungan jantung

- Gagal jantung

- Perikarditis konstriktiva

Gagal hati

Gagal ginjal

Hipotiroidisme

Kilotoraks

Emboli paru

Infeksi

Infeksi tuberkulosis pleura biasanya disebabkan oleh afek primer sehingga berkembang pleuritis eksudativa tuberkulosa. Pergeseran antara kedua pleura yang meradang akan menyebabkan nyeri. Bila cairan telah lebih banyak, pergeseran kedua pleura tidak lagi

menimbulkan nyeri. Suhu badan mungkin hanya subfebril, kadang ada demam. Diagnosis pleuritis tuberkulosa eksudativa ditegakkan dengan pungsi untuk pemeriksaan kuman basil tahan asam dan, jika perlu dengan torakskopi untuk biopsi pleura.1,3,5

Pada penanganan, selain diperlukan tuberkulostatik, diperlukan juga istirahat dan kalau perlu pemberian analgesik. Pungsi dilakukan bila cairan demikian banyak dan menimbulkan sesak napas dan pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat.1,3,4 Penanganan yang baik memberikan prognosis yang baik, pada fungsi paru-paru maupun pada penyakitnya.

Radang parenkim paru yang disebut pneumonitis, dapat menimbulkan reaksi radang di pleura, maka cairan pleuranya dapat pula terinfeksi. Abses paru akan menimbulkan efusi pleura jika sebagian pleura terangsang.1,3

Perforasi esofagus langsung ke rongga pleura akan menyebabkan pleuritis, sedangkan perforasi ke mediastinum akan menyebabkan infeksi mediastinum akan menyebabkan infeksi mediastinum (mediastinitis). Tetapi akibat reaksi jaringan sekitarnya, timbul cairan di rongga pleura. Cairan ini dapat terinfeksi. Abses subfrenik atau infeksi sering disebabkan oleh E. coli yang menjalar atau menembus diafragma dan menyebar ke rongga pleura sehingga mungkin menimbulkan efusi sebagai reaksi inflamasi atau infeksi.3

Non InfeksiTumor primer pleura jarang disertai efusi pleura. Karsinoma paru dan mediastinum dapat

mengakibatkan cairan dirongga jika tumor menembus atau mendekati pleura karena dapat menimbulkan bendungan aliran vena atau limfe.3

Tumor sekunder sering ditemukan di permukaan pleura viseralis maupun parietalis, sering dalam bentuk taburan metastasis yang banyak di seluruh permukaan, sehingga dinamai karsinosis pleura atau pleuritis karsinomatosa. Cairan yang biasanya cukup banyak, sering kelihatan sedikit merah karena tercampur darah (serosanguinus), tetapi kadang efusi ganas ini merupakan cairan jernih kekuningan. Sering metastasis berasal dari kanker payudara, paru dan limfoma malignum, tetapi juga kanker lain tidak jarang merupakan sumber keganasan pleura.3

Gagal jantung kongestif akan menyebabkan bendungan vena sehingga cairan ke luar dari kapiler vena dan timbul efusi pleura. Demikian juga pada perikarditis konstriktiva yang akan berakibat bendungan vena sistemik karena yang tertekan adalah v.kava superior dan v. kava inferior.3

.Hipertensi portal dan hipoalbuminemia pada gagal ginjal hati, sindroma nefrosis karena

gagal ginjal dan udem seluruh tubuh (miksedema) pada hipotiroidisme juga biasanya disertai efusi pleura. Kilotoraks merupakan penyulit cedera duktus toraksikus.1,3

Patogenesis efusi pleura pada tumor jinak ovarium (Meigs) tidak diketahui pasti. Mungkin terjadi bendungan limfe atau bendungan aliran cairan melalui lobang diafragma. Pada infark paru biasanya terjadi radang sebagai reaksi terhadap jaringan nekrosis, tetapi tidak tertutup kemungkinan adanya infeksi sekunder.1

F. DIAGNOSIS BANDING

Berdasarkan tampilan cairan pleuraPenyakit Klinis Pungtat B.J Biakan Prot. Glukosatubrkulosis pasien tbc serous > 1,016 (+) (+) rendah

mungkinsero sanguinus

keganasan anamnesis sering > 1,016 (-) (+) Rendahlanjut campur

lanjut darah x1+

bendungan penyakit serous < 1,016 (-) (-) Rendahjantung

infeksi batuk serous > 0,016 (+) (+) Rendahbakteria panas atau

tanda kuningsepsis jernih

peluritis tanda tbc kadang >1,016 (-) (+) Rendahkeruh

trauma nodul s.d.a. s.d.a (-) (+) s.d.apenyakit kemerahankolagen s.d.a s.d.a (-) (+) s.d.aemboli pasca sanguinus > 1,016 (-) (+) (-)paru bedah

pasienimobil,trombosisvena

kilotoraks trauma seperti > 1,016 (-) (-) (-)bedah susu

G. PENGOBATAN EFUSI PLEURAPada efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi melalui

sela iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila emplemannya multilokular, perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat dibantu dengan irigasi cairan garam fisiologi atau larutan antiseptik (betadine).1,3

Pengobatan secara sistemik hendaknya segera diberikan, tetapi terapi ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang adekuat.

Pengobatan efusi ditujukan kepada penyebabnya sesuai dengan pemeriksaan cairan pleura dan pemeriksaan kliniknya.1,3,4

Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi, dapat dilakukan pleurodesis yakni melengketkan pleura viseralis dan pleura parietalis. Zat-zat yang dipakai adalah tetrasiklin (terbanyak dipakai), bleomycin, corynebacterium parvum, thio-tepa dan lain-lain.1,2

H. KESIMPULANPenegakan diagnosis efusi pleura dapat dibedakan berdasarkan etiologinya. Untuk

mengetahui pasti etiologinya , maka diperlukan pungsi pleura yang selanjutnya diperiksa uji serologis, PA dan Patologi Klinik. Tanpa haru dilakukan pungsi pleura, sebenarnya kita sudah dapat membedakan antara jenis peuritis transudat atau eksudat yang nantinya dapat dilakukan terapi empiris. Tetapi pemeriksaan pungsi pleura lebih tepat dilakukan agar pengobatan menjadi tepat.

I. REFERENSI

1. Hadi H. Penyakit-Penyakit Pleura In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 2, edisi ke-3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2001, Hal. 927-938.

2. Wilson LM. Fungsi Pernapasan Normal In : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, jilid 2, edisi ke-4, EGC , Jakarta, 1995. Hal. 645-650..

3. Richard WL. Kelainan Pada Pleura, Mediastinum dan Diafragma In : Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Vol.3, edisi ke-13, EGC, Jakarta, 2000. Hal. 1385-1389.

4. Halim M, Pleuritis Exudativa In : Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam, edisi ke-1, EGC, Jakarta, 2001, Hal. 211-213.

5. Haznam, Pleuritis Eksudativa Tuberkulosis In : Kompendium Diagnostik dan Terapi lmu Penyakit Dalam, edisi ke-3, Bandung, 1997, Hal. 351-352.

Yogyakarta, 11 Mei 2012Dokter Pembimbing;

dr. Endang Widiastuti, Sp.PD