REFLEKSI KASUS

HERNIA Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu BedahFakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada :dr. Sunarto, Sp. B

Disusun Oleh :Ica Trianjani S.20100310010

BAGIAN ILMU BEDAH RSUD SETJONEGORO WONOSOBOFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2014LEMBAR PENGESAHANREFLEKSI KASUSHERNIA

Telah dipresentasikan pada tanggal :9 Oktober 2014

Disusun oleh :Ica Trianjani S.20100310010

Disetujui oleh :Dokter Pembimbing

dr. Sunarto, Sp. B

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb Alhamdulillah dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limoahan rahmat yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas dalam refleksi kasus untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian origram pendidikan profesi dibagian Ilmu Bedah dengan judul :HERNIApenulis refleksi ini dapat terwujud atas bantuan berbagai pihak, oleh karena itu maka pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada :1. dr. Sunarto, Sp. B selaki dokter pembimbing dan dokter spesialis Bedah RSUD Wonosobo.2. dr. Dimyati Ahmad, Sp. B selaku dokter spesialis Bedah RSUD Wonosobo.3. Teman-teman koass serta tenaga kesehtan RSUD Wonosobo yang telah membantu penulis dalam menyusun tugas ini.Dalam penyusunan refleksi kasus ini penulis menyadari bahwa masih memiliki banyak kekurangan. Penulis mangharapkan saran dan kritik demi kesempurnaan penyususnan refleksi kasus dimasa yang akan datang. Semoga dapat menambah pengetahuan bagi penulis khususnya dan pembaca pada umumnya.Wassalamualaikum Wr. wb

Wonosobo, 9 Oktober 2014

Ica trianjani S.DAFTAR ISIHALAMAN JUDULiLEMBAR PENGESAHANiiKATA PENGANTARiiiDAFTAR ISIivA. Definisi1B. Anatomi4C. Etiologi.8D. Klasifikasi8E. Manifestasi Klinis9F. Diagnosis10G. Penatalaksanaan10H. Komplikasi10DAFTAR PUSTAKAiii

HERNIAA. DEFINISIHernia adalah merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri atas jaringan lunak, kantong, dan isi hernia. Hernia diberi nama sesuai letaknya dibagi menjadi 2 tipe, yaitu: a. Hernia eksternaHernia yang menonjol namun tonjolan tersebut tampak dari luar yaitu hernia inguinalis lateralis (indirek), hernia inguinalis medialis (direk), hernia femoralis, hernia umbilikus, hernia supra umbilikus, hernia sikatrikalis.b. Hernia interna Hernia yang tonjolannya tidak tampak dari luar yaitu hernia obturatoria, hernia diafragmatika, hernia foramen winslowi dan hernia ligamen trei Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada nyeri ataupun gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke rongga perut disebut hernia ireponibel. Hernia ireponibel biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong dengan peritonium kantong hernia.Hernia disebut inkaserata atau hernia strangulasi bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong tertangkap dan tidak dapt kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya terjadi gangguan pesase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkaserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pesase, sedangakan gangguan vaskularisasi disebut hernia strangulasi.B. ANATOMI Anatomi dari dinding perut dari luar ke dalam terdiri dari kutis, lemak subkutis, fasia skarpa, muskulus obligus eksterna, muskulus obligus abdominis interna, muskulus abdominis transversal, fasia transversalis, lemak peritoneal dan peritonium.Pada regio inguinalis terdapat 2 kanalis yang bisa menjadi saluran terbentuknya hernia yaitu kanalis inguinalis dan kanalis femoralis.

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis otot transversus abdominis. Atapnya ialah aponeurosis otot oblikus eksternus abdominis dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada perempuan.Kanalis inguinalis terletak medial dari vena femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena safena magna bermuara dalam vena femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineale (ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh sarung vena femoralis, dan disebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lekuna vasorum kaudal ligamentum inguinale. Keadaan anatomi sering mengakibatkan inkaserata hernia femoralis.

C. ETIOLOGI Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapat. Hernia dapat dijumpai pada segala usia, dan lebih banyak pada laki-laki dari pada perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Pada orang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis berjalan miring, struktur otot oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan fasia transversa kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya tidak berotot. Ketika ketiga mekanisme itu tidak berkerja, maka menyebabkan terjadinya hernia. Faktor yang dipandang berperan adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia.Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin disebabkan oleh meningkatnya penyakit yang membuat tekanan intraabdomen meninggi dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang.Ketika oto perut berelaksasi, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu, tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan vertikal. Sebaliknya, jika otot dinding perut berkontraksi, kanulis inguinalis berjalan lebih mendatar dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. Kelemahan oto dinding perut atara lain terjadi akibat kerusakan nervus ilioinguinalis dan nervus iliofemoralis setelah apendektomi.D. KLASIFIKASI1. Hernia Eksternaa. Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis ekternus. Apabila hernia inguinalis lateralis berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. b. Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinal dibagian inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. Dasar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurisis m.tranversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjafi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak keskrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.c. Hernia femoralisUmumnya dijumpai pada perempuan tua. Insidensnya pada perempuan kira-kira 4 kali lelaki. Keluhannya biasanya berupa benjolan dlipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen, seperti mengangkat barang dan batuk. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak dilipat paha dibawah ligamentum inguinal tuberkulum pubikum. Pintu masuk hernia adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis dilipat paha.d. Hernia umbilikus merupakan hernia kongengital pada umbilikus yang hanya tertutup peritonium dan kulit akibat penutupan yang inkomplet dan tidak hanya umbilikus. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20 % bayi dan angka ini lebih tinggi pada bayi prematur.e. Hernia paraumbilikalisMerupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah ditepi kranial umbilikus, jarang terjadi ditepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga umunya diperlukan tindakan operasi untuk dikoreksi.2. Hernia internaa. Hernia obturatoriaAdalah hernia melaui foramen obturatorium. Hernis ini sering terjadi pada wanita tua dan sukar didiagnosis sebelum operasi.Kanalis obturatorium merupakan saluran yang berjalan miring kekaudal, dibatasi dikranial dan lateral oleh tepi sulkus obturatoius os pubis, serta di kaudal oleh tepi bebas membran obturatoria,otot obsturatoria internus dan eksternus. Didalam kanalis obturatorius berjalan saraf, ateri dan vena obsturatoria. Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula, tonjolan lemak retroperitoneal masuk ke dalam kanalis obturstorius, disusul oleh tonjolan peritoneum parietale, kantong hernia mungkin diisi lekuk usus, yang dapat mengalami inkaserata parsial, sering juga sebagian dinding usus atau seluruh dinding usus selama perkembangan janian. b. Hernia diafragmatikaAdalah cacat bawaan yang ditandai dengan adanya lubang yang abnormal pada diafragma akibat penyatuan yang tidak sempurna dari struktur-struktur diafragma selama perkembangan janian. Diafragma adalah struktur otot yang memisahkan rongga dada dengan rongga abdomen dan mempermudah pernafasan. Pada hernia diafragmatika, lubang terbentuk pada diafragma tersebut membuat organ-organ abdomen dapat memasuki rongga dada, yang mana hal ini dapat terjadi kesulitan bernafas yang berat, kulit berwarna kebiruan, denyut jantung dan nafas yang cepat ketika bayi lahir.E. MANIFESTASI KLINIS1. Hernia inguinalis lateralis biasanya terlihat sebagai benjolan pada daerah inguinal dan meluas ke depan atau ke dalam skrotum. Selama mengangkat beban dan berdiri membesar dan selama tidur atau apabila pada keadaan istirahat atau santai, hernia menghilang spontan tanpa adanya benjolan atau pembesaran skrotum. Riwayat bengkak pada pangkal paha, labia, atau skrotum berulang-ulang yang hilang secara spontan adalah tanda klasik untuk hernia inguinalis lateralis.Pemeriksaan fisik akan menunjukkan benjolan inguinal pada setinggi cincin interna atau eksterna atau pembengkakan skrotum yang ukurannya dapat berkurang atau berfluktuasi. Cara klasik memeriksa hernia inguinalis orang dewasa dengan menempatkan jari telunjuk pada kanalis inguinalis, yang sebenarnya pada bayi tidak perlu dilakukan, dan ternyata bisa menyebabkan perasaan tidak enak. Hal ini karena cincin interna dan eksterna pada dan anak paralel. Hernia inguinalis lateralis dapat diketahui dengan meletakkan bayi tidur telentang dengan kaki lurus dan tangan diatas kepala. Posisi. Posisi ini dapat menyebabkan bayi menangis menangis, dan dapat meningkatkan tekanan intra abdomen dan akan memperlihatkan benjolan di tuberkulum pubis (cincin eksterna) atau pembengkakan di dalam skrotum. Anak yang lebih tua dapat diperiksa dengan berdiri, yang juga akan meningkatkan tekanan intra abdomen dan memperlihatkan hernia tersebut. Testis yang retraksi sering terjadi pada bayi dan anak-anak daan bisa menyerupai hernia inguinalis dengan benjolan di atas cincin eksterna. Karena itu sangat penting meraba testis sebelum meraba benjolan inguinal. Hal ini akan memungkinkan diferensiasi antara keduanya dan menghindari tindakan bedah yang tidak perlu. Pada diagnosa yang sulit, pemeriksaan rektum bisa membantu membedakan kelainan pangkal paha akut, pemeriksa awalnya memeriksa cincin interna pada sisi yang tidak terlihat dan kemudian dapat mengusapkan jari telunjuk atau jari kelima ke cincin interna pada daerah yang terlibat. Pada kasus dengan hernia inguinalis lateralis organ dalam abdomen bisa di palpasi secara menyeluruh melalui cincin interna. F. DIAGNOSISGejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernis. Pada hernia reponible, keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan meghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena gangguan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual muntah baru timbul kalau terjadi inkaserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia.pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis yang muncul sebagai penonjolan di rgio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia kosong kadang teraba pada funikulus spermatikus dengan menggesek dua lapis kantong yang memberikan gesekan dua permukaan sutera. Tandan ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditemukan. Kalau kantong hernia berisi organ, bergantung isinya, pada palpasi mugkin teraba usus, omentum, atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak kecil, dapat dicoba mendorong isi hernis dengan menekan kulit skrotum melalui eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Jika hernia itu dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Jika ujung jari menyentuh hernia berarti hernia inguinalis lateralis, dan jika sisi jari yang menyentuhnya berarti hernia inguinalis medialis.Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya batas yang jelas disebelah kranial dan tidak adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus.

G. PENATALAKSANAANPengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk memeprtahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia strangulata, kecuali pada pasien anak. Jika reposisi hernia tidak bisa dilakukan delam waktu 6 jam.Pemakaina bantalan penyangga yang bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah pernah menyembuhkan sehingga haru dipakai seumur hidup. Namun, cara ini sebaiknya tidak dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut yang didaerah yang tertekan danstrangulasi tetap mengancam.Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplasi. Pada herniotomi, dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka, dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.Pada herniopasti, dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakan kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. H. KOMPLIKASIKomplikasi hernia inguinalis lateralis bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia inguinalis lateralis, pada hernia ireponibel: ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal atau merupakan hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata/ inkarserasi yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial.Jepitan cincin hernia inguinalis lateralis akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudant berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Akibat penyumbatan usus terjadi aliran balik berupa muntah-muntah sampai dehidrasi dan shock dengan berbagai macam akibat lain.Hernia inkarserata inai dapat terjadi apabila isi kantong hernia tidak dapat kembali lagi ke rongga abdomen. Organ yang terinkarserasi biasanya usus, yang ditandai dengan gejala obstruksi usus, yang disertai muntah, perut kembung, konstipasi, dan terlihat adanya batas udara-air pada saat foto polos abdomen. Setiap anak dengan gejala obstruksi usus yang tidak jelas sebabnya harus dicurigai hernia inkarseta. Pada anak wanita organ yang sering terinkarserasi adalah ovarium. Apabila aliran darah ke dalam organ berkurang, terjadilah hernia strangulasi, yang menjadi indikasi pasti untuk operasi.

11