resumen gestion del cuidado en paciente con sca

8/18/2019 Resumen Gestion Del Cuidado en Paciente Con Sca

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RESUMEN GESTION DEL CUIDADO EN PACIENTE CON SCA

Epidemiologia enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte y

de mayor mortalidad en hombres. Su costo económico es la recurrencia y el

envejecimiento poblacional (edad, previsión). Es la primera causa especica deA!SA en varones mayores de "# a$os.

El S%A se caracteri&a por una obstrucción progresiva del 'ujo sanguneo ue

pasa a trav*s de las arterias coronarias. +a disminución del 'ujo sanguneo

priva al miocardio de un suministro adecuado de sangre oigenada. %onjunto

de sntomas atribuibles a una isuemia aguda del miocardio. -curre a

consecuencia de la rotura o erosión de una placa aterosclerótica ue produce

reducción total o parcial de 'ujo coronario. %asos menos frecuentes espasmo

de la arteria coronaria.

Se incluyen bajo esta denominación infartos de miocardio con supradesnivel

e infradesnivel del segmento S/, infartos no 0, anginas inestables.

En el a$o 1##2 el !A3 %4S5S/ se incorporó al listado de condiciones con 6ES.

7n estudio del grupo 6E3!, ue evaluó el impacto de las 6ES en el !A3,

mostró

• 8educción de 91: al ;,": en la mortalidad a los


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Bases siológicas del S%A la aterosclerosis es una enfermedad vascular ue

afecta la capa intima de las arterias de mediano y gran calibre y se caracteri&a

por la acumulación de material lipdico y elementos celulares. +a lesión

caracterstica es la placa de ateroma. +os fenómenos ue dan inicio a la placa

no est=n completamente establecidos pero se relacionan con la penetración y

acumulación subendotelial de colesterol lo ue estara facilitado por da$o de lantima arterial producido por factores como la @/A, 53!!, /abauismo, estr*s,

etc.

Aterosclerosis un proceso patológico donde los lpidos se depositan en las

capas ntima y media de las arterias. /ambi*n se puede depositar calcio dando

lugar a una placa calcicada todo este proceso provoca un endurecimiento y4o

obstrucción del lumen arterial.

%uadro clnico S%A la enfermedad coronaria se presenta con una enorme

variedad de cuadros clnicos, ue van desde muerte sCbita, infartos %4S5S/,

anginas inestables, anginas estables, insuciencia cardiaca post infarto del

miocardio.

ANGINA ESTABLE corresponde a un dolor o malestar ue habitualmente es

retro esternal de car=cter opresivo ue en un alto porcentaje de casos puede

irradiarse o locali&arse en la región interescapular, cuello, mandbula, hombros

y bra&os. Su caracterstica m=s importante es su relación con algún facor

!esenca!enane (esfuer&o, frio, emociones), siendo en general de corta


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duración (9 a 2 min), normalmente tiene una aparición insidiosa y evoluciona

lentamente en el tiempo.

Esta se debe a una isuemia mioc=rdica transitoria y su sustrato anatómico es

en la mayora de los casos la esenosis critica de 1 o < vasos coronarios. +as

complicaciones m=s frecuentes e importantes de la angina de pecho son la

muerte sCbita, infarto del miocardio y la !%.

ANGINA INESTABLEdolor o malestar ue habitualmente es retro esternal de

car=cter opresivo ue puede irradiarse o locali&arse en la región interescapular,

cuello, mandbula, hombro y bra&os. Se trata de un dolor ue a diferencia de la

angina estable se presenta sin estricta relación con los esfuer&os es m=s

prolongado y no desaparece con el reposo. Es de inicio reciente y de evolución

r=pidamente progresiva.

ANGINA INESTABLE E IAM NO " corresponde a !A3 provocado por un

accidente de placa ateromatosa, menos frecuente y puede ser producido por

embolia coronaria, espasmo coronario sostenido, disección coronaria. Se

caracteri&a por - SE8 /8AS378A+ es decir no afecta toda la pared

mioc=rdica, tambi*n es llamado sub endocardico y se produce como

consecuencia de una disminución parcial del 'ujo coronario en la &ona

infartada.

Es causado por un aumento en la demanda de -1 en presencia de una lesión

critica ja, cada del aporte de -1 por un trombo intracoronario no oclusivo

secundario a una ruptura de una placa aterosclerótica. - SE !S7A+!DA E E+

E%6.


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/8A/A3!E/-todos los pacientes diagnosticados como S%A sin elevación del

S/ deben uedar monitori&ados, oigenoterapia, >, las drogas de elección

para disminuir el consumo de -1 son los Beta bloueadores salvo

contraindicación. Agentes anti plauetarios tales como la aspirina deben

administrarse de inmediato ya ue disminuye el riesgo de progresión de la

trombosis intracoronaria.

+os antitrombinicos como la heparina persiguen el mismo objetivo e

igualmente deben administrarse a todos los pacientes. Se utili&a heparina nofraccionada en infusión continua y en los Cltimos a$os ha ganado aceptación

creciente, especialmente en los pacientes de riesgo mayor el uso de heparinas

de bajo peso molecular administradas por va S%.

6eneralmente se usa B!% de heparina con disoluciones de S, ya sea 12.### 7!

de heparina en 12# cc de S o 12.### 7! de heparina en 2## cc de S, no


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olvidar consideraciones de enfermera control con e=menes de //>A,

observar sangramientos, >, dosis de acuerdo a dilución preparada.

%omo patologa 6ES garanti&a

F sospecha y conrmación diagnóstica de !A3 c4S5S/

F /ratamientoF >revención secundaria

IAM C#SDST se produce obstrucción de una arteria coronaria secundaria a

una ruptura de una placa aterosclerótica. A consecuencia de esto se produce

necrosis del tejido mioc=rdico ue puede abarcar endocardio, epicardio o ser

transmural. El trombo es oclusivo sin circulación colateral y la duración de

isuemia es m=s prolongada con mayor duración del dolor y mayor necrosis

ue suele ser transmural.

S%A siopatologa se dene !A3 con S5S/ como una emergencia m*dica

producida por la formación de un trombo sobre la placa arteriosclerótica ueocluye la circulación coronaria del musculo cardiaco. Esto determina la

ausencia de 'ujo sanguneo al miocardio y desarrollo de isuemia grave ue

progresa en el tiempo hasta la necrosis transmural del musculo cardiaco. +as

consecuencias de este da$o progresivo y dependiente del tiempo, se traduce

en arritmias, !%, rotura del miocardio y muerte.

Is$ue%ia se caracteri&a por la disminución del 'ujo coronario con

disminución en el aporte de -1, lo ue demuestra en el E%6, inversión de la

onda /.

Sintomatologa4 sospecha de !A3 el sntoma m=s relevante es el dolor

tor=cico de origen no traum=tico. 5olor opresivo y retro esternal de m=s de 1#

minutos de duración, de intensidad variable pudiendo irradiarse a cuello,

mandbula, hombro o etremidades superiores, ocasionalmente el dolor puede

ubicarse en la región epig=strica o interescapular. >uede tener presentación

atpica con disnea, fatiga, mareos o sincope o incluso ser silente.


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El eamen fsico no se caracteri&a por halla&gos especcos pudiendo tener

@/A o hipotensión, bradicardia o tauicardia, arritmia o manifestaciones de

falla de bomba (crepitaciones pulmonares, tercer ruido o soplo cardiaco).

%laramente apoyan la sospecha clnica de !A3 la presencia de uno o m=s

factores de riesgo %

F Seo masculino o mujer en etapa post menopaCsicaF Edad mayor de 22 G "# a$osF @/AF 53F 5islipidemiaF /abauismoF Enfermedad vascular arterial perif*ricaF @istoria de cardiopata coronaria previa

S%A siopatologa se centra en los siguientes puntos alteraciones metabólicas,

alteraciones electrosiológicas, dolor precordial, alteraciones hemodin=micas.Alteraciones metabólicas se transforma el metabolismo mioc=rdico de aerobio

a anaerobio por disminución de ogeno en el tejido cardiaco, un escaso

rendimiento energ*tico, acidosis local por hiperproduccion de =cido l=ctico,

fallo de la bomba a4H con salida del ion potasio al espacio etracelular,

acumulo intracelular de calcio.

Estas alteraciones metabólicas producen cambios electrosiológicos en el

sistema *ito conductor cardiaco y el dolor, tambi*n se produce un cambio de

la estructura celular mioc=rdica ue vara del tiempo transcurrido sin

suministro de ogeno. !suemia lesión necrosis

Alteraciones electrosiológicas en consecuencia de la alteración de la bomba

de a4H y %a se va a condicionar descenso del potencial de reposo por la

p*rdida intracelular de potasio lo ue da lugar a un aumento del automatismo

ue facilita la aparición de focos ectópicos (cambios peue$os en un latido

normal del cora&ón ue conducen a latidos cardiacos etras o ue se saltan).

5olor precordial dado por el cambio de metabolismo de aerobio a anaerobio

y la acumulación de =cido l=ctico en el musculo mioc=rdico.

Alteraciones hemodin=micas la isuemia mioc=rdica altera la contracción y

relajación del cora&ón, por lo ue


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+a isuemia condiciona la eistencia de segmentos isu*micos o broticos ue

presentan alteraciones de la movilidad y ue dan lugar a lo ue denominamos

asinergias ventriculares.

F @ipocinesia contracción disminuidaF Acinesia falta contracciónF 5iscinesia epansión paradójica en la sstole.

En todo paciente en uien se sospeche un !A3 es fundamental reali&ar la

conrmación diagnóstica preco& ya ue la evolución del da$o es r=pidamente

progresiva.

+a necrosis mioc=rdica se inicia a los 1# a


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%onrmación diagnóstica

+a medición seriada de marcadores bioumicos representativos de la necrosis

mioc=rdica en evolución como /8->-!AS / E !, 3!-6+-B!A, !S-ED!3A %HF

3B (%+F3B), son de utilidad para conrmar fehacientemente la presencia del

da$o tisular. +a %H total es m=s especca ya ue se encuentra ampliamente

distribuida por el organismo en cambio %HF3B se detecta en bajas

concentraciones en tejidos etra cardiacos. Ambas se elevan a las IF; horas

del inicio del !A3 llegan al m=imo a las 1# horas y se normali&an a las


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respiratoria. En caso de ansiedad persistente considerar

ben&odiacepinas, uso de antiem*ticos en caso necesario.

/erapia de reperfusion para reestablecer la permeabilidad eisten los

siguientes procedimientos

F 8eperfusion farmacológica brinólisis

F 8eperfusion mec=nica angioplastia coronaria percut=nea (A%>)F %iruga de By pass coronario de urgencia en casos seleccionados.

9. ibrinólisis consiste en la administración de f=rmacos endovenosos

como estreptouinasa, alteplase, reteplase, tenecteplase con el

propósito de lisar el coagulo y restaurar el 'ujo coronario. 3Cltiples

estudios corroboran su utilidad cuando se reali&a en pacientes con !A3

c4S5S/ de hasta 91 horas de evolución. Sin embargo dentro de este

rango su mayor utilidad ha sido demostrada al ser administrado antes de

< horas con efecto ben*co decreciente posterior con este m*todo se

logra la permeabilidad del vaso ocluido entre


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%riterios de reperfusion dentro de los L# a 91# minutos del inicio de la

trombolisis se evalCan los criterios de reperfusion desaparición o disminución

del dolor, descenso del supradesnivel S/, al&a preco& de en&imas mioc=rdicas,


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arritmias de reperfusion. El signo de mayor valor pronóstico para la denición y

manejo post reperfusion es el descenso del segmento S/ mayor al 2#:

idealmente m=s del ?#:.

1. Angioplastia percut=neaconsiste en dilatar un vaso estenotico

mediante el in'ado de un cat*ter balón. Su objetivo es mejorar el 'ujo

coronario y disminuir la isuemia mioc=rdica. +a A%> primaria es el

procedimiento de reperfusion de elección en pacientes con !A3 c4S5S/ y

J 91 horas de evolución, siempre ue sea reali&ado en un hospital ue

cuente con programa de cardiologa intervencionista permanente (1I

horas al da, ? das a la semana), profesionales con eperiencia denidos

como auellos ue realicen al menos ?2 A%> por a$o, euipo de apoyo

con eperiencia y laboratorios apropiados denido como auellos

centros en los ue se realicen 1## procedimientos de A%> por a$o.seudoaneurisma

Seguimiento4redes de apoyo y polticas de salud en relación a la patologa

todos los pacientes ue sobreviven un !A3 as como tambi*n auellos

sometidos a intervenciones para tratarlo o evitarlo (angioplastia, ciruga debypass coronario) deben ingresar a un programa de prevención secundaria. El

" G ;: de los sobrevivientes de !A3 c4S5S/ arriesgan sufrir un reinfarto

durante el primer a$o y su mortalidad es mayor ue la población general. El

objetivo de la prevención secundaria es disminuir la mortalidad, prevenir

nuevos eventos % y controlar los 8%. Esta incluye terapia farmacológica

para prevenir nuevos eventos %, educación sobre h=bitos de vida, control de


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@/A, 53 !! en nivel primario y control por especialista en el nivel secundario de

atención.

5on 3anuel >*re& Arriagada, de 2" a$os de edad, abogado, consulta al

servicio de urgencia por precordialgia EA 9#49#, de 1 horas de evolución,posee antecedentes de tabauismo activo de A3 L2 mm@gN Sat

-1 L":N i-1 19:N 8 19 por minuto, /O lavic de carga y se

debe preparar para reperfusión.

Dolor or&cico relaciona!o con el !ese$uili'rio enre el a(ore )

!e%an!a !e o*+geno al %iocar!io, %anifesa!a (or- !olor, !iaforesis,

(iel fr+a, n&usea, .ó%io, enro/eci%ieno !e cara, co%(ora%ieno

confuso, co%a0

Dis%inución !el gaso car!iaco relaciona!o con !escenso !e la

conracili!a! !el %iocar!io, %anifesa!a (or- (al(iaciones,

a$uicar!ia, 'ra!icar!ia, 1i(oensión, !iaforesis, (iloerección, (ali!e2,cianosis, .olu%en urinario 3 a 405%l#10

Deerioro (oencial !el inerca%'io gaseoso relaciona!o con-

incre%eno !e la (er%ea'ili!a! al.eolar0 E*ceso (oencial !el

.olu%en !e l+$ui!os relaciona!o con- la !is%inución !el 6u/o

sangu+neo renal, falla !e 'o%'a0

Ansie!a! relaciona!a con a%ena2a real o (erci'i!a a la inegri!a!

'iológica %anifesa!a (or- .er'ali2ación !e seni%ienos

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