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Resumen de los beneficios

Horizon NJ TotalCare (HMO SNP)

Del 1.º de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2019

El área de servicio de este plan incluye los 21 condados de New Jersey.

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Usted es elegible para inscribirse en este plan si recibe los beneficios completos de Medicaid y Medicare. En este plan, los miembros tendrán una prima de $0, un deducible de $0 y un copago de $0.

Este folleto le brinda un resumen de los beneficios incluidos en nuestro plan Horizon NJ TotalCare (HMO SNP). No detalla todos los servicios cubiertos, ni tampoco todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura”.

Si es miembro de este plan, llame a la línea gratuita al 1-800-543-5656 (TTY 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si no es miembro de este plan, llame a la línea gratuita al 1-888-765-7142 (TTY 711). Estamos disponibles de lunes a domingo, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este, del 1.º de octubre al 31 de marzo, y de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este, del 1.º de abril al 30 de septiembre.

También puede ingresar en HorizonBlue.com/Medicare.

En el manual Medicare & You (Medicare y Usted), puede encontrar más información sobre Medicare. Cada año, en el otoño, se envía este folleto por correo a las personas que tienen Medicare. Este contiene un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede acceder a ella en línea en el sitio web de Medicare (www.medicare.gov) o pedirla llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Información sobre nuestro plan Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) es un plan de necesidades especiales de doble elegibilidad (Dual Special Needs Plan, D-SNP) que tiene contrato con Medicare y un programa de Medicaid del estado de New Jersey.

Para afiliarse a este plan, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir dentro de nuestra área de servicio, que figura en la portada. Sin embargo, las personas con enfermedad renal en etapa terminal no suelen ser elegibles para afiliarse a Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) a menos que actualmente sean miembros de un plan médico de Horizon y lo hayan sido desde que comenzaron a dializarse. Para afiliarse a este plan, también debe ser elegible para los beneficios completos de Medicaid. Llame al plan para saber si es elegible para inscribirse.

Proveedores y farmacias de la red Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están en nuestra red y no fue derivado por su médico de la red, es

www.medicare.gov

https://HorizonBlue.com/Medicare

posible que el plan no pague por esos servicios. Puede encontrar el directorio de proveedores en el sitio web HorizonBlue.com/doctorfinder.

Debe usar las farmacias de la red para surtir las recetas de medicamentos cubiertos por la Parte D. Puede encontrar el directorio de farmacias en el sitio web HorizonBlue.com/ma-pharmacy-search.

Los proveedores y las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Siempre puede llamarnos, y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.

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https://HorizonBlue.com/ma-pharmacy-search

https://HorizonBlue.com/doctorfinder

Primas y beneficios Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Prima mensual del plan $0 por mes. Deducible médico anual Este plan no tiene deducible para servicios médicos dentro de la

red. Gastos máximos de bolsillo $0; no tendrá responsabilidad de costos compartidos por los (no incluye los servicios. medicamentos de venta con receta)

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Beneficios cubiertos Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Atención hospitalaria para pacientes internos (incluye servicios por abuso de sustancias y servicios de rehabilitación)

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación para pacientes hospitalizados. Cubre estadías en hospitales rurales; establecimientos de rehabilitación para pacientes internados; atención de salud mental para pacientes internados; habitación semiprivada; servicios de médicos y cirujanos; anestesia; análisis de laboratorio, radiografías y otros servicios de diagnóstico; medicamentos; servicios terapéuticos; enfermería general, y otros servicios y suministros que en general brinda el hospital. Dentro de la red

• Copago de $0Excepto en casos de emergencia, su médico debe notificarle al plan que usted será ingresado en el hospital. Se pueden aplicar reglas de autorización.

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Beneficios cubiertos Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios

Cubrimos los servicios necesarios desde el punto de vista médico que usted recibe en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.

• Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, lossiguientes:

• Servicios en un departamento de emergencia o clínicaambulatoria, como servicios de observación o cirugíaambulatoria

• Análisis de laboratorio y pruebas de diagnósticofacturados por el hospital

• Atención para la salud mental, incluida la atención en unprograma de hospitalización parcial, si un médicocertifica que se requeriría un tratamiento hospitalariosin ella

• Radiografías y otros servicios de radiología facturadospor el hospital

• Suministros médicos como férulas y yesos• Ciertos medicamentos y productos biológicos que no

puede administrarse usted mismoDentro de la red

• Copago de $0Se pueden aplicar reglas de autorización.

Visitas al consultorio del Dentro de la red médico • Copago de $0(médico de atención Se pueden aplicar reglas de autorización. primaria y especialistas)

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Beneficios cubiertos Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Atención preventiva Junto con su examen físico anual, están cubiertos los siguientes

exámenes de detección de atención preventiva: • Examen de detección de abuso de alcohol e

intervenciones de asesoramiento conductual en laatención primaria para reducir el consumo de alcohol

• Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal• Examen de medición de la masa ósea• Análisis (de laboratorio) de enfermedades

cardiovasculares• Terapia conductual intensiva (IBT) para el tratamiento de

enfermedades cardiovasculares• Examen colorrectal• Examen de detección de depresión• Análisis (de laboratorio) de detección de diabetes• Suministros/servicios para personas diabéticas y

capacitación para el autocontrol de la diabetes• Examen de detección de glaucoma únicamente• Examen de detección de hepatitis C• Examen de detección del VIH• Vacunas (vacunas contra la

neumonía/gripe/hepatitis B/otras vacunas)• Examen físico preventivo inicial (IPPE)• Asesoramiento para examen de detección de cáncer de

pulmón y examen de detección de cáncer de pulmónanual con tomografía computarizada de baja dosis

• Mamografía (anual)• Tratamiento médico nutricional• Programa de prevención de la diabetes de Medicare

(MDPP)• Terapia conductual intensiva (IBT) para el tratamiento de

la obesidad• Prueba de Papanicolaou/examen pélvico• Examen de detección de cáncer de próstata• Examen de detección de infecciones de transmisión

sexual (STI) y asesoramiento conductual de altaintensidad (HIBC) para prevenirlas

Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mitad de año será cubierto por el plan. Dentro de la red

• Copago de $0

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Beneficios cubiertos Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Atención de emergencia (puede ir a cualquier sala de emergencias si cree, de manera razonable, que necesita atención médica de emergencia)

Con cobertura, incluso para los servicios prestados más allá de los límites de la Parte A y B de Medicare.

• Copago de $0La cobertura se limita a $ 60 000 en todo el mundo cuando se encuentra temporalmente fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Servicios de urgencia Los servicios de urgencia se brindan para tratar una enfermedad, lesión o afección imprevista que no es una emergencia, pero que requiere atención médica inmediata. Pueden ser proporcionados por proveedores que participan en la red, o bien por proveedores no participantes en caso de que, temporalmente, no haya proveedores de la red disponibles o no sea posible acceder a ellos.

• Copago de $0La cobertura se limita a $ 60 000 en todo el mundo cuando se encuentra temporalmente fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Servicios de diagnóstico/laboratorio/imágenes

El plan cubre: • servicios de laboratorio• procedimientos y pruebas de diagnóstico• radiografías• servicios radiológicos de diagnóstico (aparte de

radiografías)• servicios radiológicos terapéuticos

Dentro de la red • Copago de $0

Se pueden aplicar reglas de autorización.

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Beneficios cubiertos Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Servicios para la audición El plan cubre:

• Exámenes auditivos de rutina, exámenes auditivosde diagnóstico, exámenes de equilibrio,evaluaciones otológicas y audiológicas previas arecetar audífonos.

• Exámenes para colocar audífonos, evaluaciones yajustes de seguimiento, y reparaciones después deque expira la garantía.

• Están cubiertos los audífonos, así como losaccesorios y suministros relacionados.

Con cobertura para los servicios prestados más allá de los límites de la Parte B de Medicare. Dentro de la red


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Beneficios cubiertos Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Servicios dentales La cobertura incluye (entre otras cosas) lo siguiente:

• Diagnósticos (radiografías y exámenes)• Prevención (tratamientos de limpieza y flúor)• Restauración (coronas, empastes plateados o del color

de los dientes)• Endodoncia (tratamientos de conducto)• Periodoncia (tratamientos/terapias de encías)• Prótesis (dentaduras y puentes fijos)• Cirugía oral y maxilofacial (extracciones)• Servicios complementarios


Se pueden aplicar reglas de autorización. Servicios para la vista Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:

• Servicios médicos ambulatorios para el diagnóstico ytratamiento de enfermedades y lesiones oculares

• Examen anual de retina para el diabético• Examen de detección de glaucoma• Examen de detección de degeneración macular• Exámenes oftalmológicos de rutina• Servicios de optometría y dispositivos ópticos, como ojos

artificiales, dispositivos de baja visión, dispositivos deentrenamiento de la visión y lentes intraoculares

• Reemplazo de lentes y marcos (o lentes de contacto),cubierto una vez cada 24 meses para los beneficiarios de19 a 59 años, y una vez al año para los menores de18 años y mayores de 60 años.

Los servicios de optometría y los dispositivos ópticos se deben obtener en un proveedor participante de Davis Vision. Dentro de la red

• Copago de $0

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Beneficios cubiertos Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Servicios de salud mental

Atención de salud mental para pacientes internados • Los servicios cubiertos incluyen los servicios de atención para la

salud mental que requieren hospitalización.• Los servicios de salud mental están cubiertos por el plan para

todos los miembros. Todos los miembros están cubiertos por elplan para la internación en casos agudos en un hospital general,independientemente del diagnóstico o tratamiento al ingreso.

• Están cubiertos los servicios en un hospital general, unidadpsiquiátrica de un hospital de cuidados intensivos, centro deatención a corto plazo (STCF) u hospital rural.

• Está cubierta la desintoxicación médica para pacienteshospitalizados (tratamiento médico de la abstinencia a pacientesinternados en un ámbito hospitalario).

• Excepto en casos de emergencia, su médico debe notificarle alplan que usted será ingresado en el hospital.

Atención de salud mental para pacientes ambulatorios • Los servicios cubiertos incluyen servicios de salud mental

proporcionados por un psiquiatra o médico con licencia delestado, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista enenfermería clínica, enfermero practicante, asistente médico uotro profesional de la salud mental calificado por Medicare segúnlo permitido por las leyes estatales vigentes. También estáncubiertos los servicios prestados por una red de médicosindependientes o IPN (psiquiatra, psicólogo o enfermeroespecialista [APN]).

• Los servicios psiquiátricos para pacientes ambulatorios estáncubiertos para los miembros de cualquier edad en ámbitos parapacientes ambulatorios de hospitales privados psiquiátricos yhospitales generales.

• El plan cubre la hospitalización parcial psiquiátrica para casosagudos. La admisión se realiza únicamente a través de un centropsiquiátrico de detección de emergencia o con posterioridad alalta como paciente psiquiátrico internado.

Los siguientes servicios también están cubiertos por el plan: • Rehabilitación de salud mental para adultos (hogares y

departamentos grupales supervisados)• Salud mental para pacientes ambulatorios (servicios

clínicos/hospitalarios)• Atención parcial y administración de medicamentos


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Beneficios cubiertos Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Centro de enfermería especializada (SNF)

Cubre el centro de enfermería y los servicios prestados en él. La atención a largo plazo (de custodia) está cubierta para los miembros que cumplen con el Nivel de atención de los centros de enfermería. Dentro de la red


Fisioterapia La fisioterapia necesaria desde el punto de vista médico está cubierta. Dentro de la red


Servicios de ambulancia Con cobertura para los servicios prestados más allá de los límites de beneficios de la Parte B de Medicare. Transporte en ambulancia terrestre necesario desde el punto de vista médico a un hospital o centro de enfermería especializada para los servicios necesarios desde el punto de vista médico. Puede cubrir el transporte de emergencia en un avión o helicóptero sanitario si el traslado por vía terrestre no brinda la rapidez o inmediatez necesarias. Dentro de la red


Transporte No de emergencia El transporte médico de rutina que no sea de emergencia está cubierto directamente por el sistema de pago por servicio (fee-for-service) de Medicaid y debe acordarse a través de LogistiCare (el contratista de transporte del estado). El médico de atención primaria del miembro u otro proveedor pueden asistir en la coordinación del transporte, y el miembro también puede solicitar ayuda de su administrador de atención. Llame al 1-866-527-9933 para comunicarse con LogistiCare.

Medicamentos de la Parte B • Deducible anual de $0 para medicamentos de la Parte Bde Medicare de Medicare.

• Copago de $0 para medicamentos para quimioterapia dela Parte B y otros medicamentos de la Parte B.

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Medicamentos con receta Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Medicamentos de venta con receta para pacientes ambulatorios (incluidos los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare)

• Copago, coseguro y deducible de $0 para todos losmedicamentos de venta con receta cubiertos.

Farmacia minorista Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras:

• suministro para un mes (30 días)• suministro para dos meses (60 días)• suministro para tres meses (90 días)

Farmacia de atención a largo plazo Las farmacias que venden medicamentos para atención a largo plazo deben despachar ciertos medicamentos de marca por vía oral en suministros para menos de 14 días. También pueden despachar un suministro de medicamentos genéricos para menos de un mes por vez. Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras:

• suministro de medicamentos para un mes (30 días)

Pedido de envío a domicilio Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras:

• suministro para un mes (30 días)• suministro para dos meses (60 días)• suministro para tres meses (90 días)

Fuera de la red Los medicamentos del plan pueden cubrirse en circunstancias especiales, por ejemplo, si se enferma durante un viaje fuera del área de servicio del plan, donde no haya una farmacia de la red.

Puede obtener los medicamentos fuera de la red de las siguientes maneras:

• suministro para un mes (30 días)

Para todas las farmacias minoristas, comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta cuando se despacha un suministro para menos de un mes.

Puede solicitar el Formulario o la lista integral de medicamentos de Medicaid llamando al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-800-543-5656 (TTY 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede consultar el formulario y la lista integral de medicamentos en HorizonBlue.com/Medicare.

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Otros beneficios cubiertos Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Acupuntura Con cobertura


Sangre y derivados sanguíneos

Cobertura de sangre entera y derivados, junto con los costos de procesamiento y administración necesarios. La cobertura comienza con la primera pinta de sangre. La cobertura es ilimitada (sin límite en el volumen ni en la cantidad de derivados sanguíneos). Dentro de la red

• Copago de $0Atención quiropráctica Cubre la manipulación de la columna vertebral y ciertos

servicios, como servicios de laboratorio clínico; ciertos suministros médicos; equipos médicos duraderos; órtesis prefabricadas; servicios de terapia física y servicios radiológicos de diagnóstico cuando son recetados por un quiropráctico dentro del alcance de su práctica. Dentro de la red:


Examen de detección, diagnóstico y tratamiento periódico y temprano (EPSDT)

Para los miembros menores de 21 años, la cobertura incluye (entre otras cosas) los controles periódicos de salud para niños, exámenes de detección preventivos, exámenes médicos, exámenes y servicios para la vista y la audición, vacunas, análisis de plomo y servicios privados de enfermería. Los servicios privados de enfermería están cubiertos para los beneficiarios elegibles para EPSDT menores de 21 años que vivan en la comunidad y cuya afección médica y plan de tratamiento justifiquen la necesidad. Dentro de la red

• Copago de $0

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Otros beneficios cubiertos Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Servicios de planificación familiar y suministros relacionados

Los servicios cubiertos incluyen la historia clínica y los exámenes físicos (incluso de pelvis y mamas), pruebas diagnósticas y de laboratorio, medicamentos y productos biológicos, dispositivos y suministros médicos (como pruebas de embarazo, condones, diafragmas, inyecciones de Depo-Provera y otros suministros y dispositivos anticonceptivos), asesoramiento, supervisión médica continua, continuidad de la atención y asesoramiento genético. Dentro de la red

• Copago de $0Los servicios brindados por proveedores fuera de la red los cubre directamente el sistema de pago por servicio (fee-for-service) de Medicaid.

Centros de salud con Incluye servicios de atención primaria y para pacientes certificación federal (FQHC) ambulatorios de organizaciones comunitarias.


Cuidado de los pies (servicios Cubre exámenes de rutina y servicios de podología necesarios de podología) desde el punto de vista médico, así como zapatos terapéuticos o

plantillas para personas con enfermedades graves del pie diabético y exámenes para adaptar esos zapatos o plantillas. Dentro de la red

• Copago de $0Educación para la salud y el bienestar, que incluye atención médica preventiva y asesoramiento, y promoción de la salud

La cobertura incluye (entre otras cosas) el tratamiento médico nutricional para miembros con diabetes o enfermedad renal, educación para la diabetes, asesoramiento para dejar de fumar, asesoramiento sobre el abuso de alcohol y asesoramiento sobre la depresión. Dentro de la red

• Copago de $0Atención médica domiciliaria (incluye atención intermitente y necesaria desde el punto de vista médico de enfermería especializada, servicios de asistencia médica domiciliaria y servicios de rehabilitación, etc.)

La cobertura incluye los servicios de enfermería prestados por un enfermero titulado o practicante habilitado, servicio de asistencia médica domiciliaria, suministros y equipos médicos, dispositivos aptos para el uso en el hogar, servicios de audiología, fisioterapia, terapia para la patología del habla y del lenguaje, y terapia ocupacional. Dentro de la red


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Otros beneficios cubiertos Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Centro de cuidados paliativos

Debe recibir la atención en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Debe consultar con su plan antes de elegir el centro de cuidados paliativos. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles y lo guiaremos. Cubre medicamentos para el alivio del dolor y el control de los síntomas; servicios médicos, de enfermería y sociales; ciertos equipos médicos duraderos y otros servicios, incluido el apoyo espiritual y psicológico para personas en duelo.

• Con cobertura, en un entorno comunitario oinstitucional.

• No se cubren la habitación y la comida en el hogar delmiembro, ni en un establecimiento (por ejemplo, unasilo de ancianos) que funcione como residencia normaldel miembro.

• Los servicios de cuidado paliativo para miembrosmenores de 21 años deben cubrir tanto cuidadospaliativos como tratamientos curativos.

• Con cobertura para los servicios prestados más allá delos límites de la Parte A y B de Medicare.


Se pueden aplicar reglas de autorización. Servicios y apoyo administrados a largo plazo (MLTSS)

El programa de MLTSS incluye servicios para miembros que necesitan el nivel de atención comúnmente ofrecido por un centro de enfermería, y ofrece la ayuda necesaria para permitirles recibir el cuidado en su hogar o comunidad siempre que se posible. El MLTSS está disponible para los miembros que cumplan con determinados requisitos financieros y clínicos de elegibilidad. Consulte con su administrador de atención para obtener más información. Dentro de la red


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Otros beneficios cubiertos Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Cuidado médico diurno Ofrece servicios preventivos, de diagnóstico, terapéuticos y de

rehabilitación con supervisión médica y de personal de enfermería en un entorno de atención ambulatorio para satisfacer las necesidades de las personas con discapacidades físicas o cognitivas con el fin de ayudarlas a vivir en la comunidad. Dentro de la red


Equipamiento/suministros médicos

Con cobertura para los servicios prestados más allá de los límites de la Parte B de Medicare para procedimientos y servicios aprobados. Algunos productos incluyen artículos para el cuidado de las heridas, elementos de succión, cinta, guantes y vendajes para heridas, alimentos médicos especiales, dispositivos de tecnología asistencial, suministros para la incontinencia y pelucas para ciertas afecciones médicas.

• Equipo médico duradero (incluye sillas de ruedas,oxígeno, etc.)

• Dispositivos protésicos (como soportes, extremidades yojos artificiales, suministros médicos relacionados conprótesis, férulas y otros dispositivos)

• Los programas y suministros para la diabetes incluyen lacapacitación para el autocontrol de la diabetes, lossuministros para el control de la diabetes y las plantillaso el calzado terapéutico


Se pueden aplicar reglas de autorización. Servicios de una enfermera Dentro de la red partera Trasplantes de órganos

• Copago de $0Cubre los trasplantes de órganos necesarios desde el punto de vista médico, entre ellos los trasplantes de hígado, pulmón, corazón, corazón y pulmón, páncreas, riñón, córnea, intestino y médula ósea (incluso el trasplante autólogo de médula ósea). Incluye los costos del donante y del receptor. Dentro de la red


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Otros beneficios cubiertos Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar • Servicios de rehabilitación cardíaca• Servicios de rehabilitación cardíaca intensiva• Servicios de rehabilitación pulmonar

Servicios de rehabilitación en terapia ocupacional y terapia del habla y lenguaje Los servicios de terapia ocupacional y de patología del habla y el lenguaje necesarios desde el punto de vista médico están cubiertos.


Se pueden aplicar reglas de autorización.Asistente de atención personal

Cubre tareas relacionadas con la salud que realiza una persona calificada en el hogar de un miembro, bajo la supervisión de un enfermero profesional titulado, según lo certifique un médico de acuerdo con el plan de atención escrito del miembro. Los servicios se limitan a 40 horas por semana. El plan puede aprobar más de 40 horas por semana para los miembros con MLTSS. Dentro de la red


Enfermería de práctica privada

Los servicios privados de enfermería están cubiertos para los miembros menores de 21 años que vivan en la comunidad y cuya afección médica y plan de tratamiento justifiquen la necesidad. Disponible para miembros del MLTSS de cualquier edad. Dentro de la red


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Otros beneficios cubiertos Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Servicios ambulatorios para el tratamiento de trastornos por abuso de sustancias

El plan cubre la detección de trastornos por abuso de sustancias, las derivaciones, los medicamentos recetados y el tratamiento de las afecciones. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes:

• Desintoxicación no médica/tratamiento de la abstinenciano hospitalario

• Tratamiento residencial de corto plazo para lostrastornos por abuso de sustancias

• Tratamiento ambulatorio de la abstinencia consupervisión extendida in situ/desintoxicaciónambulatoria

• Atención parcial para los trastornos por abuso desustancias

• Servicios ambulatorios intensivos para los trastornos porabuso de sustancias

• Servicios ambulatorios para los trastornos por abuso desustancias

• Servicios de tratamiento con opioides (tratamientoasistido con metadona)

• Servicios de tratamiento con opioides (tratamientoasistido con medicamentos diferentes a la metadona)


Se pueden aplicar reglas de autorización. Servicios ambulatorios El plan cubre cada visita a un centro de cirugía ambulatoria y a

un centro para pacientes ambulatorios. Dentro de la red


Diálisis renal El plan cubre los servicios de educación sobre diálisis renal y enfermedad renal. Dentro de la red

• Copago de $0

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Otros beneficios cubiertos Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Atención de podología de rutina

La atención higiénica rutinaria de los pies, incluidos el tratamiento de callos y callosidades, recorte de uñas y otras atenciones higiénicas, está cubierta en ausencia de una condición patológica. Permitimos hasta ocho (8) visitas por año. Dentro de la red

• Copago de $0Terapia de ejercicio supervisado (SET) para la enfermedad arterial periférica (PAD) sintomática

Este programa se compone de un programa de entrenamiento y ejercicios terapéuticos para miembros con PAD. Se cubren hasta 36 sesiones durante un período de 12 semanas. Los servicios se deben proporcionar en el consultorio de un médico o en un ámbito hospitalario para pacientes ambulatorios. Dentro de la red

• Copago de $0

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Beneficios adicionales Horizon NJ TotalCare (HMO SNP)

El programa FitnessCoach® Se ofrecen afiliaciones a YMCA y centros de actividad física participantes para mejorar la salud de los miembros. Hay programas disponibles para las necesidades especiales o discapacidades de nuestros miembros. Se ofrecen kits de ejercicios para el hogar para aquellos miembros que prefieren hacer ejercicio en casa o mientras viajan.

Línea de enfermería 24/7

Tarjeta de beneficios de productos OTC (de venta libre)

Catálogo de productos OTC (de venta libre)

Le permite hablar con un enfermero titulado, de forma gratuita, las 24 horas del día para ayudarle a resolver preguntas e inquietudes relacionadas con la salud. Llame al 1-800-711-5952 para comunicarse con la Línea de enfermería 24/7. Cada tres (3) meses, recibirá un crédito de $250 (hasta $1000 por año) que le permitirá comprar artículos personales de salud sin receta en nuestras tiendas minoristas participantes. Algunos ejemplos de estos artículos personales son botiquines de primeros auxilios, bastones plegables, cremas para prótesis dentales y más. El crédito trimestral no se acumulará de un trimestre a otro, ni de año a año. Todos los pedidos deben realizarse utilizando la tarjeta de beneficios OTC aprobada por el plan y en las tiendas minoristas participantes. Cada tres (3) meses, recibirá un crédito de $245 (hasta $980 por año) que le permitirá comprar artículos personales de salud sin receta de nuestro catálogo de productos OTC. Algunos ejemplos de estos artículos personales son botiquines de primeros auxilios, bastones plegables, cremas para prótesis dentales y más. El crédito trimestral no se acumulará de un trimestre a otro, ni de año a año. Todos los pedidos deben realizarse a través del vendedor aprobado por el plan y se entregarán por correo. Para realizar un pedido, llame al 1-855-345-4759 o ingrese en HorizonBlueOTC.com

Telemedicina Horizon CareOnline es un servicio de telemedicina que permite a los miembros consultar por teléfono, video o chat a un médico de la red CareOnline con licencia y certificado por la junta, sin una cita, durante los siete días de la semana, utilizando un dispositivo móvil o una computadora con conexión de red. Dentro de la red

• Copago de $0

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Horizon NJ TotalCare (HMO SNP)

1700 American Blvd. Pennington, NJ 08534

Aviso de no discriminación

Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey cumple con las leyes federales vigentes sobre derechos civiles y no discrimina ni excluye a las personas ni las trata de manera diferente por motivos raza, color, género, nacionalidad, edad, discapacidad, embarazo, identidad sexual, sexo, orientación de género o estado de salud en la administración del plan, lo cual incluye la inscripción y las determinaciones de beneficios.

Horizon BCBSNJ ofrece equipos y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se puedan comunicar satisfactoriamente con nosotros, por ejemplo, intérpretes calificados en lenguaje de señas e información escrita en otros idiomas.

Cómo comunicarse con el Departamento de Servicios para los Miembros Llame al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-800-543-5656 (TTY 711) o al número de teléfono que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro, si necesita los equipos y servicios gratuitos mencionados arriba y para todas las otras cuestiones relacionadas con el Departamento de Servicios para los Miembros, incluso las siguientes:

Consultas sobre reclamos, beneficios o inscripción Tarjetas de identificación robadas/extraviadas Cambios en la dirección Cualquier otra consulta relacionada con sus beneficios o el plan de salud

Cómo presentar un agravio según la Sección 1557 Si considera que Horizon BCBSNJ no ha prestado los equipos o los servicios gratuitos para comunicación o ha discriminado por motivos de raza, color, género, nacionalidad, edad o discapacidad, puede presentar una queja por discriminación, también conocida como Agravio según la Sección 1557. Se puede comunicar con el coordinador de derechos civiles de Horizon BCBSNJ llamando al número del Departamento de Servicios para los Miembros que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro o escribiendo a la siguiente dirección:

Horizon BCBSNJ – Civil Rights Coordinator PO Box 820 Newark, NJ 07101

También puede presentar en forma electrónica una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights, OCR), a través de su portal de quejas sobre derechos civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a:

Office for Civil Rights Headquarters U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 202011-800-368-1019 o 1-800-537-7697 (TDD)

Los formularios para quejas OCR se encuentran disponibles en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

For help in English, call 1-800-543-5656 (TTY 711).

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Products and policies provided by Horizon Healthcare of New Jersey, Inc. d/b/a Horizon NJ Health and services provided by Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey, each an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. Communications may be issued by Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey in its capacity as administrator of programs and provider relations for all of its companies.

www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

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Multi-Language Insert Multi‐language Interpreter Services

ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available

to you. Call 1-888-328-4542 (TTY/TDD 711).

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.

Llame al 1-888-328-4542 (TTY/TDD 711).

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-328-4542

（TTY/TDD 711).

주의: 한국어를 사용하시는 경우 , 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다

1-888-328-4542. (TTY/TDD 711) 번으로 전화해 주십시오 .

ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue

para 1-888-328-4542 (TTY/TDD 711).

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કરો 1-888-328-4542 (TTY/TDD 711).

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej.

Zadzwoń pod numer 1-888-328-4542 (TTY/TDD 711).

ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza

linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-888-328-4542 (TTY/TDD 711).

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PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong

sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-888-328-4542 (TTY/TDD 711).

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги

перевода. Звоните 1-888-328-4542 (телетайп 711).

ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele

1-888-328-4542 (TTY/TDD 711).

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CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số

1-888-328-4542 (TTY/TDD 711).

ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés

gratuitement. Appelez le 1-888-328-4542 (ATS 711).

1-888-328-4542 (TTY/TDD 711).

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Este documento está disponible en letra grande. Este documento también está disponible en otros idiomas. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente al número de teléfono que se detalla en la portada.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, llame al 1-888-328-4542 (TTY 711).ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-328-4542 (TTY 711).

Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) es un plan para necesidades especiales de doble elegibilidad de HMO de Medicare Advantage que posee contrato con Medicare y con el Programa de Medicaid del estado de New Jersey. La inscripción en Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) depende de la renovación de los contratos. Los productos son provistos por HIC y Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey, cada una de las cuales posee una licencia independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey envía las comunicaciones en calidad de administrador de programas y de relaciones con los proveedores para todas sus compañías.

Los nombres y símbolos de Blue Cross® y Blue Shield® son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. El nombre Horizon® y sus símbolos son marcas registradas de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. © 2018 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey, Three Penn Plaza East, Newark, New Jersey 07105.

Antes de tomar una decisión de inscripción, es importante que entienda completamente nuestros beneficios y reglas. Si tiene alguna pregunta, puede llamar y hablar con un representante de atención al cliente al 1-888-328-4542 (TTY 711), de lunes a domingo, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este, a partir del 1.º de octubre hasta el 31 de marzo, y de lunes a viernes,de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este, a partir del 1.º de abril hasta el 30 de septiembre.

Comprensión de los beneficios

□ Revise la lista completa de beneficios que se encuentra en la Evidencia de cobertura(Evidence of Coverage, EOC), especialmente para aquellos servicios por los quegeneralmente acude al médico. Ingrese en HorizonBlue.com/Medicare o llame al1-888-328-4542 (TTY 711) para acceder a una copia de la EOC.

□ Revise el directorio de proveedores (o pregúntele a su médico) para asegurarse de quelos médicos a los que acude pertenezcan a la red. Si no están en la lista, significa queprobablemente tendrá que seleccionar un nuevo médico.

□ Revise el directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia a la que acude paraadquirir medicamentos con receta pertenezca a la red. Si la farmacia no figura en lalista, es probable que tenga que seleccionar una nueva farmacia para sus recetas.

Comprensión de reglas importantes

□ Los beneficios pueden cambiar el 1.º de enero de 2020.

□ Excepto en situaciones de emergencia o urgencia, no cubrimos los servicios brindadospor proveedores que no pertenecen a la red (médicos que no están incluidos en eldirectorio de proveedores).

□ Este plan es un plan para necesidades especiales de doble elegibilidad (D-SNP). Suposibilidad para inscribirse se basará en la verificación de que tenga derecho a losbeneficios de Medicare y los beneficios completos de Medicaid.

Y0090_H8298_EnrollmentChecklist_S_2019_C


resumen de los beneficios - horizon blue cross blue shield ......los 7 días de la semana. si no es...

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