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Resumen de

Beneficios BlueMedicareSM

Regional PPO Un Plan de Medicare Advantage Regional PPO

Estado de Florida

Florida Blue es un Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.

Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos.

2017

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BlueMedicare Regional PPO Resumen de beneficios

1 de enero de 2017 - 31 de diciembre de 2017

Este folleto brinda un resumen de lo que cubre BlueMedicare Regional PPO y de lo que usted paga porlos servicios y suministros cubiertos. Si desea una lista completa de los servicios que cubrimos, llame al Departamento de Atención al Cliente y solicite una “Evidencia de Cobertura” También puede ver la "Evidencia de Cobertura" en nuestro sitio web, www.BlueMedicareFL.com.

Lo que debe saber acerca de BlueMedicare Regional PPO

Requisitos de elegibilidad

Para afiliarse a BlueMedicare Regional PPO, debe tener el derecho a la Parte A de Medicare, estarinscrito en la Parte B de Medicare y vivir en el área de servicio.

Nuestra área de servicio es todo el Estado de Florida.

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? BlueMedicare Regional PPO tiene una red de médicos, hospitales y otros proveedores. Puede utilizar tanto proveedores de la red como fuera de la red, pero en la mayoría de casos pagará menos por los servicios cubiertos si utiliza proveedores de la red. Sin embargo, si necesita atención de emergencia, atención urgente o diálisis mientras usted esté temporalmente fuera del área de cobertura de nuestro plan, pagará su monto de costo compartido de la red por los servicios que reciba de proveedores fuera de la red.

En la mayoría de situaciones, debe usar las farmacias de nuestra red para surtir sus medicamentosrecetados cubiertos de la Parte D.

Algunas de las farmacias de nuestra red ofrecen costo compartido preferido. Pagará menos si usa estas farmacias.

Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web, www.BlueMedicareFL.com. Puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web, www.BlueMedicareFL.com.

Puede ver el formulario exhaustivo de nuestro plan (lista de medicamentos cubiertos de la Parte D) en nuestro sitio web, www.BlueMedicareFL.com.

O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias y el formulario.

¿Qué cubrimos? Nuestro plan incluye todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Por algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, puede pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos medicinas de la Parte D. Además cubrimos medicinas de la parte B para la quimioterapia y otras medicinas administradas por tu proveedor.

Horarios de atención: Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero: de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local, 7 días a la semana. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre: de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local, de lunes a viernes

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https://medicare.websales.floridablue.com/




Números telefónicos y sitio web Si usted es un miembro actual de BlueMedicare Regional PPO: 1-800-926-6565 Si actualmente usted no es miembro de este plan, llame al 1-855-601-9465 Usuarios de TTY: Llamen al 1-800-955-8770

Nuestro sitio de Internet: www.BlueMedicareFL.com

Si desea saber más acerca de la cobertura y costos de Original Medicare, consulte su manual de Medicare y Usted actual. Consúltelo en el sitio de Internet en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048.

Este documento está disponible en otros formatos como por ejemplo Braille e impresión grande.

Esta información está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Llame a nuestro número de Servicio al cliente, 1-800-926-6565. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-955-8770). El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local, los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero,excepto el día de Acción de Gracias y Navidad. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, el horario es de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at 1800-926-6565. (TTY users should call 1-800-955-8770.) Hours are 8:00 a.m. – 8:00 p.m. local time, seven days a week from October 1 to February 14, except for Thanksgiving and Christmas. From February 15th to September 30th, we are open Monday - Friday, 8:00 a.m. – 8:00 p.m., local time.

Florida Blue es un Plan RPPO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Florida Blue depende de la renovación del contrato.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la cobertura y/o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.

El formulario y/o la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá notificacionesen caso de ser necesario

Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen la obligación de atender a miembros de BlueMedicare Regional PPO, excepto en caso de emergencia. Para tomar una decisión acerca de si cubrimos un servicio fuera de la red, recomendamos que usted o su proveedor nos pregunte para que la organización determine si se cubre el servicio antes de que usted lo reciba. Llame a nuestro servicio de Atención al cliente o consulte su "Evidencia de cobertura" para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de nuestra red.

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https://www.medicare.gov/

Primas y beneficios BlueMedicare Regional PPO

Prima mensual del plan Usted paga $41.00. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.

Deducible $950 por año para los servicios médicos fuera de la red.

$280 por año para los medicamentos recetados de la Parte D.

Responsabilidad máxima a Su límite anual en este plan: su cargo (no incluye los medicamentos recetados)

• $6,700 por los servicios que recibe de proveedores dentro de la red.

• $10,000 por los servicios que recibe de proveedores fuera de la red.

• $10,000 por los servicios que recibe de cualquier proveedor. Si alcanza el límite de costos a su cargo, pagaremos el costo completo de los servicios y suministros médicos cubiertos durante elresto del año. Aún necesitará pagar su prima mensual del plan.

Cobertura para pacientes Se requiere una Autorización Previa para estadías hospitalariashospitalizados que no constituyan una emergencia.

Dentro de la red • Días 1-5: $295 de copago por día • Después del día 5: Usted no paga nada.

Fuera de la red • Días 1-27: $495 de copago por día después de alcanzar el

deducible anual de $950 por atención fuera de la red • Días 28-90: Usted no paga nada.

Visitas al Consultorio Dentro de la red • $15 de copago por cada visita de atención primaria

• $50 de copago por visita al especialista Fuera de la red 50% del monto permitido por Medicare después de alcanzar el deducible anual de $950 por atención fuera de la red

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Cuidados preventivos Dentro de la red Usted no paga nada. Fuera de la red 50% del monto permitido por Medicare Los servicios médicos preventivos que están cubiertos incluyen: • Exámenes de detección de aneurisma de aorta abdominal • Asesoramiento sobre el abuso del alcohol • Visita anual de "Bienestar" • Densitometría ósea • Exámenes de detección de cáncer de seno (mamografías) • Visita de reducción de riesgos de enfermedad cardiovascular

(anual) • Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares • Exámenes de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal • Examen de detección de cáncer colorrectal (Colonoscopia,

Prueba de sangre oculta en heces, Sigmoidoscopia flexible o enema de bario, prueba Cologuard)

• Exámenes de detección de la depresión • Examen de detección de la diabetes • Capacitación para el automanejo de la diabetes • Pruebas de detección del VIH (virus de inmunodeficiencia

humana) • Servicios de terapia nutricional médica • Exámenes de detección de la obesidad y tratamiento para

estimular la pérdida sostenida de peso • Exámenes para la detección del cáncer de próstata • Exámenes para la detección de enfermedades venéreas (STI) y

detección y orientación para prevenirlas • Vacunas para el cese del consumo del tabaco y del hábito de

fumar, incluidas vacunas contra la gripe, vacunas contra la Hepatitis B y vacunas antineumocócicas

• Visita preventiva de bienvenida a Medicare (una sola vez) • Examen de detección del cáncer de pulmón

Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato.

Atención de Emergencia Dentro y fuera de la red $75 de copago por visita Si es inmediatamente admitido(a) al hospital, no tiene que pagar su parte del costo por atención de urgencia.

Se ofrece cobertura para emergencias en todo el mundo. La cobertura para emergencias en todo el mundo no incluye eltransporte de emergencia.

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Atención de emergencia a nivel mundial $125 de copago

Servicios de urgencia necesarios

Dentro y fuera de la red • $10 de copago en un Centro de consulta médica sin cita previa • $50 de copago en un Centro de atención de urgencias

Servicios de Diagnóstico/de Laboratorio/Diagnóstico por Imágenes

Se requerirá autorización previa para determinados servicios. Para obtener información adicional, llame a Atención al cliente. Servicios de laboratorio Dentro de la red • Usted no paga nada en un Laboratorio Clínico Independiente. • $40 de copago en centros de cuidados ambulatorios

Fuera de la red 50% del monto permitido por Medicare después de alcanzar eldeducible anual de $950 por atención fuera de la red

Radiografías Dentro de la red • $50 de copago en un Centro Independiente de Exámenes de

Diagnóstico (IDTF, por sus siglas en inglés) • 30% de coaseguro en un hospital ambulatorio

Fuera de la red 50% del monto permitido por Medicare después de alcanzar el deducible anual de $950 por atención fuera de la red

Servicios Avanzados de Diagnóstico por Imágenes (p. ej., Imagen por Resonancia Magnética [MRI], Tomografía por Emisión de Positrones [PET], Tomografía Computarizada [CT]) Dentro de la red • 30% de coaseguro en el consultorio de un especialista • 30% de coaseguro en un IDTF • 30% de coaseguro en un hospital ambulatorio

Fuera de la red 50% del monto permitido por Medicare después de alcanzar el deducible anual de $950 por atención fuera de la red

Terapia de Radiación Dentro de la red 20% del coaseguro Fuera de la red 50% del monto permitido por Medicare después de alcanzar eldeducible anual de $950 por atención fuera de la red

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Servicios auditivos Servicios auditivos cubiertos por Medicare Exámenes para diagnosticar y tratar problemas de la audición y delequilibrio: Dentro de la red $50 de copago Fuera de la red 50% del monto permitido por Medicare después de alcanzar eldeducible anual de $950 por atención fuera de la red

Servicios dentales Se requiere una autorización previa para recibir servicios dentales integrales cubiertos por Medicare. Servicios dentales cubiertos por Medicare (atención dental no rutinaria, como fracturas de mandíbula o de los huesos faciales, cirugía mandibular, extracción de dientes para la preparación de terapias de radiación, servicios cubiertos siempre que sean suministrados por un médico) Dentro de la red: $50 de copago Fuera de la red: 50% del monto permitido por Medicare después de alcanzar el deducible anual de $950 por atención fuera de la red

Servicios para la vista Servicios oftalmológicos cubiertos por Medicare Dentro de la red • $50 de copago por servicios médicos para diagnosticar y tratar

las enfermedades y afecciones oftalmológicas • Usted no paga nada por las pruebas de glaucoma (una al año

para los miembros con alto riesgo de glaucoma). • Usted no paga nada por los exámenes de la retinopatía

diabética. • Usted no paga nada por un par de anteojos o lentes de contacto

después de cada cirugía de cataratas. Fuera de la red 50% del monto permitido por Medicare después de alcanzar el deducible anual de $950 por atención fuera de la red

Servicios de salud mental Se requiere autorización previa por servicios que no son de emergencia. Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para servicios de salud mental de pacientes hospitalizados en un centro psiquiátrico. Este límite no es aplicable a los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital general. Dentro de la red • Días 1-5: $318 de copago por día • Días 6-90: Usted no paga nada.

Fuera de la red

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Servicios de salud mental (continuación)

• Días 1-27: $495 de copago por día después de alcanzar eldeducible anual de $950 por atención fuera de la red

• Días 28-90: Usted no paga nada. Se requiere autorización previa por servicios que no son de emergencia. Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Dentro de la red $40 de copago Fuera de la red $40 de copago después de los $950 anuales por deducible por servicios fuera de la red

Centros de Cuidados Se requiere autorización previa para estadías en centros de Médicos Especializados enfermería especializada (SNF). (SNF, por sus siglas en Nuestro plan cubre un máximo de 100 días en un SNF por periodo inglés) de beneficios.

Dentro de la red • Días 1-20: Usted no paga nada. • Días 21-100: $164.50 de copago por día

Fuera de la red • Días 1 a 58: $250 de copago por día después de alcanzar el

deducible anual de $950 por atención fuera de la red • Días 59-100: Usted no paga nada.

Servicios de rehabilitación Se requerirá autorización previa para recibir todos los servicios terapéuticos. Visita de terapia ocupacional, terapia física y terapias del habla y del lenguaje Dentro de la red • $30 de copago por los servicios que se brinden en centros de

cuidados ambulatorios • $40 de copago por los servicios que se brinden en los demás

centros de atención Fuera de la red 50% del monto permitido por Medicare después de alcanzar el deducible anual de $950 por atención fuera de la red Se aplica un límite anual de Medicare de $1,960 por serviciosambulatorios de terapia del habla y física. Este límite es para el 2016 y puede cambiar en el 2017. Un límite anual separado de Medicare de $1,960 se aplica a los servicios ambulatorios de terapia ocupacional. Este límite es para el2016 y puede cambiar en el 2017.

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Ambulancia Se requiere autorización previa para recibir servicios deambulancia que no son de emergencia. Dentro de la red $225 de copago por cada traslado cubierto por Medicare (un solo tramo) Fuera de la red

$250 de copago por cada traslado cubierto por Medicare (un solo tramo)

Transporte (de rutina) Sin cobertura

Cuidados de los pies Diagnóstico y tratamiento de lesiones y afecciones de los pies. (servicios de podiatría) Atención de rutina para miembros con determinadas condiciones que

afectan las extremidades inferiores. Dentro de la red $40 de copago Fuera de la red 50% del costo después de alcanzar el deducible anual de $950 por atención fuera de la red

Equipos/Suministros Se necesita autorización previa para ciertos Médicos equipos/suministros. Para obtener información adicional, llame

a nuestro teléfono de Atención al Cliente. Equipos médicos duraderos Dentro de la red • Usted no paga nada por el equipo excepto sillas de ruedas

motorizadas y motonetas eléctricas. • 20% de coaseguro por sillas de ruedas motorizadas y

motonetas eléctricas Fuera de la red 50% del monto permitido por Medicare después de alcanzar el deducible anual de $950 por atención fuera de la red Prótesis Dentro de la red • 20% del coaseguro

Fuera de la red 50% del monto permitido por Medicare después de alcanzar el deducible anual de $950 por atención fuera de la red Suministros para diabéticos Dentro de la red • Usted no paga nada.

Fuera de la red 50% del monto permitido por Medicare después de alcanzar eldeducible anual de $950 por atención fuera de la red

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Programas de bienestar Programa de Prevención de la Diabetes: Un programa basado en evidencias diseñado para retardar o prevenir que los participantes desarrollen diabetes de tipo 2. Dentro y fuera de la red Usted no paga nada por participar en este programa.

Medicamentos de la Parte B Se necesita una autorización previa para los medicamentosde Medicare recetados cubiertos por la parte B de Medicare, excepto para

inyecciones para alergias. Dentro de la red • $5 de copago por inyecciones antialérgicas • 20% de coaseguro por medicamentos de quimioterapia y otros

medicamentos cubiertos por la parte B de Medicare Fuera de la red 50% del monto permitido por Medicare después de alcanzar el deducible anual de $950 por atención fuera de la red

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Beneficios de Medicamentos Recetados de la Parte D: llame al Plan para obtener másinformación o acceda a la Evidencia de Cobertura en línea.

Etapa de deducible Usted comienza a estar en esta etapa de pago cuando obtiene su primer medicamento recetado del año.

Durante esta Etapa, usted paga el costo completo de sus medicamentos.

Usted permanecerá en esta etapa hasta que haya pagado $280 por sus medicamentos ($280 es la cantidad de su deducible). Etapa de cobertura inicial Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que sus costos anuales totales pormedicamentos (costos totales de los medicamentos pagados por usted y por cualquier plan de la Parte D) alcancen los $3,700. Puede obtener sus medicinas en farmacias minoristas de la red y en farmacias con servicio de orden por correo.

Costo Compartido por provisión de un mes (hasta 31 días) de un medicamento recetado cubierto por la Parte D

Nivel Minorista Estándar

De Venta al Público Preferidas

Orden por correo

Nivel 1 (Genérica preferida)

$17 de copago

$10 de copago

$10 de copago

Nivel 2 (Genérica) $20 de copago

$13 de copago

$13 de copago

Nivel 3 (Marca preferida)

$47 de copago

$40 de copago

$40 de copago

Nivel 4 (Marca no preferida)

$100 de copago

$93 de copago

$93 de copago

Nivel 5 (Medicamentos Especializados)

27% del costo 27% del costo 27% del costo

• Si usted reside en un centro de cuidados médicos a largo plazo,usted paga el costo compartido minorista preferido.

• Si adquiere medicamentos de una farmacia fuera de la red, paga el costo compartido minorista estándar.

• La cantidad de costo compartido para un suministro de tres meses (hasta 90 días) de medicamentos en los Niveles 1, 2, 3 y 4 es de tres veces el monto del costo compartido para un suministro de un mes. El suministro de tres meses de medicamentos en el Nivel 5 (el Nivel de Medicamentosespecializados del plan) no está disponible según los términos de este plan.

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Etapa de brecha en la La Etapa de Brecha en la Cobertura comienza después de que loscobertura (Donut Hole) costos anuales totales de medicamentos (lo que ha pagado cualquier

plan de la Parte D y lo que usted ha pagado) alcancen los $3,700. Durante esta Etapa de Brecha en la Cobertura, usted paga el 40% del precio por medicamentos de marca cubiertos (más una parte de la tarifa de suministro) y el 51% del costo del plan por medicamentosgenéricos cubiertos.

Usted permanece en esta etapa hasta que los “costos a su cargo” del año a la fecha (sus pagos) alcanzan un total de $4,950.

Etapa de Cobertura para eventos catastróficos

Después de que los costos a su cargo anuales por sus medicamentosalcancen los $4,950, usted pagará la mayor de las siguientes cantidades: • 5% del costo, o • $3.30 de copago por medicamentos genéricos (incluidos

medicamentos de marca tratados como genéricos) y $8.25 de copago por todos los demás medicamentos

Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos.

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resumen de beneficios - florida blue...servicio al cliente, 1- 800-926-6565. (los usuarios de tty...

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