resumen de beneficios 2018 -...
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Resumen de
Beneficios
2018
H5852
Condado Los ngeles
Este es un resumen de los servicios de medicamentos y atencin mdica
cubiertos por PHP (HMO SNP) entre enero 1, 2018 y diciembre 31, 2018.
PHP (HMO SNP) es un plan HMO con un contrato de Medicare. La
inscripcin en PHP depende de la renovacin del contrato.
La informacin de beneficio provista no lista cada servicio que cubrimos ni
lista cada limitacin o exclusin. Para obtener una lista completa de los
servicios que cubrimos, por favor solicite la Evidencia de Cobertura.
Para unirse a PHP (HMO SNP), usted debe tener derecho a Medicare Parte
A, estar inscrito en Medicare Parte B, estar diagnosticado con VIH/SIDA, y
vivir en nuestra rea de servicio. Nuestra rea de servicio incluye los
siguientes condados en Florida: Broward, Duval y Miami-Dade.
Para ms informacin, por favor llmenos al (800) 263-0067, de 8:00 a.m. a
8:00 p.m., siete das a la semana. Usuarios de TTY llamen al 711. O vistenos
en www.php-ca.org.
H5852_1099 2018 082017 SP
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La discriminacin es contraria a la ley
PHP (HMO SNP) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no
discrimina segn la raza, color, origen nacional, discapacidad o sexo. PHP no excluye
personas ni las trata diferentemente debido a su raza, color, origen nacional, edad,
discapacidad o sexo.
PHP:
Brinda ayuda gratuita y servicios a personas con discapacidades para
comunicarse efectivamente con nosotros, como:
o Intrpretes calificados de lenguaje de seas
o Informacin escrita en otros formatos (letra impresa grande, en audio,
formatos electrnicos accesibles, y otros formatos)
Brinda servicios de idiomas gratuitos a personas cuyo idioma principal no es
ingls, como:
o Intrpretes calificados
o Informacin escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios, contacte a Servicios para Miembros.
Si cree que PHP fall en brindar estos servicios o discrimin de alguna otra manera con
base en la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una
reclamacin con: Member Services, P.O. Box 46160, Los Angeles, CA 90046, (800) 263-
0067, TTY 711, Fax (888) 235-8552, email [email protected]. Usted puede
presentar una reclamacin en persona o por correo, fax o email. Si necesita ayuda en
presentar una reclamacin, Servicios para Miembros est disponible para ayudarlo.
Adems, puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de EE.UU., Oficina de Derechos Civiles, electrnicamente por medio
del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o telfono en:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, DC 20201
1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD)
Formularios de quejas estn disponibles en
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
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ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are
available to you. Call 1-800-263-0067 (TTY: 711).
1-800-263-0067
TTY711
CH : Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn.
Gi s 1-800-263-0067 (TTY: 711).
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng
tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-263-0067 (TTY: 711).
: , .
1-800-263-0067 (TTY: 711) .
,
: 1-800-263-
0067 (TTY () 711):
:
. (TTY: 711) 0067-263-800-1 .
: ,
. 1-800-263-0067 (: 711).
1-800-263-
0067TTY: 711
) 0067-263-800-1: .
(.711 :
: , 1-800-263-0067 (TTY: 711) '
,
1-800-263-0067 (TTY: 711)
LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu
rau 1-800-263-0067 (TTY: 711).
: 1-800-263-0067
(TTY: 711)
: 1-800-263-0067 (TTY: 711).
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Primas y Beneficios PHP (HMO SNP) Qu debe saber
Prima mensual del
plan
Usted paga $35.50. Debe continuar pagando su prima
de Medicare Parte B.
Deducible $405 por ao para medicamentos
bajo receta de la Parte D.
Responsabilidad
mxima de su bolsillo
(no incluye
medicamentos bajo
receta)
$5,000 anualmente Este monto es lo que ms pagar
por copagos para servicios
mdicos para el ao. Una vez que
llega a este lmite, pagaremos el
costo total de sus servicios
mdicos para el resto del ao.
Paciente internado Usted paga lo siguiente para
estadas de paciente internado:
$100 de copago por da
para das 1 a 6
$0 de copago por da para
das 7 a 90
$0 de copago por da para
das de reserva de por
vida 91 a 150
Los copagos para beneficios de
hospital se basan en periodos de
beneficios. Un periodo de
beneficio comienza el da que
ingresa al hospital o centro de
enfermera especializada (SNF).
Termina cuando no ha recibido
ningn cuidado en el hospital o
centro de enfermera
especializada por 60 das
consecutivos. Si va al hospital
despus que termine un periodo
de beneficio, comenzar un
periodo de beneficio nuevo. No
hay lmite para el nmero de
periodos de beneficios. Nuestro
plan cubre 90 das cada periodo
de beneficio. Nuestro plan
tambin cubre 60 das de reserva
de por vida. Estos son das
extra que cubrimos. Si su estada
en el hospital es ms de 90 das,
usted puede usar estos das
adicionales. Pero una vez que
haya usado todos estos 60 das
adicionales, su cobertura de
paciente internado estar limitada
a 90 das. Requiere autorizacin
previa.
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Primas y Beneficios PHP (HMO SNP) Qu debe saber
Paciente ambulatorio
de hospital
Usted no paga nada por servicios
hospitalarios de paciente
ambulatorio.
Algunos servicios requieren
autorizacin previa.
Visitas al mdico Usted no paga nada para visitas
de atencin primaria.
Usted no paga nada para visitas a
especialistas.
Podra requerir derivacin para
visitas a especialistas. Algunos
servicios de especialistas
requieren autorizacin previa.
Atencin preventiva Usted no paga nada por servicios
de atencin preventiva como
visita anual de bienestar, pruebas
de deteccin de cncer de senos,
pruebas de diabetes, vacunas y
varios otros servicios preventivos.
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
durante el ao del plan estar
cubierto.
Atencin de
emergencia
Usted paga $75 de copago por
visita.
Servicios de necesidad
urgente
Usted no paga nada.
Servicios de
diagnstico/
Laboratorios/
Imagenologa
Usted no paga nada para los
siguientes servicios:
Servicios radiolgicos de
diagnstico, ej.: escaneos
MRI, CT, PET
Servicios de laboratorio
Pruebas y procedimientos
diagnsticos
Radiografas de paciente
ambulatorio
Requiere derivacin. Algunas
pruebas y servicios requieren
autorizacin previa.
Servicios de audicin No paga nada por examen de la
audicin cada ao.
Usted no paga nada por
audfonos.
Plan paga hasta $400 cada ao
por hasta dos audfonos.
Requiere autorizacin previa.
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Primas y Beneficios PHP (HMO SNP) Qu debe saber
Servicios dentales Usted no paga nada por los
siguientes servicios dentales
preventivos:
Limpieza (hasta 2 veces al
ao)
Radiografas dentales (1
cada ao)
Tratamiento de flor (hasta
2 cada ao)
Examen dental
Usted no paga nada por estos
servicios dentales integrales:
Servicios no rutinarios
Servicios de diagnstico
Servicios restaurativos
Endodoncia/periodoncia/
extracciones
Prostodoncia, otras
cirugas
dentales/maxilofaciales,
otros servicios
Servicios dentales integrales se
limitan a $800 cada ao.
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Primas y Beneficios PHP (HMO SNP) Qu debe saber
Servicios de salud
mental
Usted no paga nada por los
siguientes servicios:
Visita de terapia grupal de
paciente ambulatorio
Visita de terapia individual
de paciente ambulatorio
Usted paga lo siguiente para
estadas de paciente internado:
$100 de copago por da
para das 1 a 6
$0 de copago por da para
das 7 a 90
$0 de copago por da para
das de reserva de por
vida 91 a 150
Nuestro plan cubre hasta 190 das de
por vida para atencin de salud
mental de paciente internado en un
hospital siquitrico. El lmite de la
atencin hospitalaria del paciente
internado no aplica a servicios
mentales de pacientes internados
provistos en un hospital general. Los
copagos para beneficios de hospital
y centro de enfermera especializada
(SNF) se basan en periodos de
beneficios. Un periodo de beneficio
comienza el da que ingresa al
hospital o centro de enfermera
especializada. Termina cuando no ha
recibido ningn cuidado en el
hospital o centro de enfermera
especializada por 60 das
consecutivos. Si va al hospital
despus que termine un periodo de
beneficio, comenzar un periodo de
beneficio nuevo. No hay lmite para
el nmero de periodos de beneficios.
Nuestro plan cubre 90 das cada
periodo de beneficio. Nuestro plan
tambin cubre 60 das de reserva de
por vida. Estos son das extra que
cubrimos. Si su estada en el hospital
es ms de 90 das, usted puede usar
estos das adicionales. Pero una vez
que haya usado todos estos 60 das
adicionales, su cobertura de paciente
internado estar limitada a 90 das.
Estadas de paciente internado
requieren autorizacin previa.
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Primas y Beneficios PHP (HMO SNP) Qu debe saber
Servicios de la visin Usted no paga nada por estos
servicios:
Examen para diagnosticar
y tratar enfermedades y
condiciones del ojo
(incluyendo una prueba de
deteccin de glaucoma
anual)
Examen de la visin de
rutina (1 cada ao)
Anteojos o lentes de
contacto despus de
ciruga de cataratas
Usted no paga nada por los
siguientes artculos para la visin:
Lentes de contacto
Anteojos (marcos y lentes)
Marcos de anteojos
Lentes de anteojos
Nuestro plan paga hasta $100
cada ao por artculos para la
visin.
Centro de enfermera
especializada (SNF)
Usted paga lo siguiente para
estadas en SNF:
$0 de copago por da para
das 1 a 20
$100 de copago por da
para das 21 a 100
Nuestro plan cubre hasta 100 das
en un periodo de beneficio. Un
periodo de beneficio comienza el
da que es internado en un
hospital o SNF. Termina cuando
no ha recibido ningn cuidado de
paciente internado o en un centro
de atencin especializada por 60
das consecutivos. Si va al hospital
despus que termine un periodo
de beneficio, comenzar un
periodo de beneficio nuevo. No
hay lmite para el nmero de
periodos de beneficios. No
requiere internacin en hospital
previa. Requiere de autorizacin
previa.
Fisioterapia Usted no paga nada por servicios
de fisioterapia.
Requiere derivacin y autorizacin
previa.
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Primas y Beneficios PHP (HMO SNP) Qu debe saber
Ambulancia Usted paga $150 de copago por
servicios de ambulancia para
viajes de ida o viajes de ida y
vuelta.
Transporte No paga nada hasta por 12 viajes
de ida y vuelta a lugares
aprobados por el plan cada ao.
El Plan debe aprobar y reservar
sus viajes.
Medicamentos de
Medicare Parte B
Usted no paga nada por
quimioterapia y otros
medicamentos de Parte B.
Medicamentos bajo receta de paciente ambulatorio
Fase 1: Deducible Usted paga el costo total de sus
medicamentos hasta llegar a
$405.
Esta fase comienza cuando usted
surte su primera receta en el ao.
Fase 2: Cobertura
inicial
Nivel 1 (Genricos)
Nivel 2 (de marca
preferidos)
Nivel 3 (de marca
no preferidos)
Nivel 4
(medicamentos de
especialidad)
Farmacia
estndar de
red
Suministro de
un mes
Farmacia
estndar de
red
Suministro de
tres meses
Usted paga
25%
Usted paga
25%
Usted paga
25%
Usted paga
25%
Usted paga
25%
Usted paga
25%
No se ofrece
No se ofrece
Despus de pagar su deducible
anual, usted paga coseguro hasta
que su costo total anual de
medicamentos alcance $3,750.
Costo total anual de
medicamentos es el costo total de
medicamentos pagados por usted
y nuestro plan.
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Primas y Beneficios PHP (HMO SNP) Qu debe saber
Fase 3: Etapa de
brecha de cobertura
Usted paga el 35% del precio
negociado y una porcin de la
tarifa de dispensacin para
medicamentos de marca y no
ms del 44% del costo del plan
para medicamentos genricos
cubiertos.
La mayora de los planes de
Medicare tiene una brecha de
cobertura (tambin llamada
donut hole). Esto significa que
hay un cambio temporario de lo
que pagar por sus
medicamentos. La brecha de
cobertura comienza despus que
el costo total anual de
medicamentos (incluyendo lo que
nuestro plan pag y lo que usted
pag) llega a $3,750. Usted
permanece en la etapa de brecha
de cobertura hasta que su costo
total alcance $5,000.
Fase 4: Cobertura
catastrfica
Usted paga la cantidad mayor de:
5% del costo, o
$3.35 de copago por
medicamentos genricos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
genricos) y un copago de
$8.35 para todos los otros
medicamentos.
Despus que sus costos de
bolsillo anuales por
medicamentos llegan a $5,000,
usted entra en la fase de
cobertura catastrfica. Usted
permanece en esta fase hasta fin
de ao.
El costo compartido podra cambiar segn la farmacia que elija y cuando entra en otra fase del
beneficio de la Parte D. Si usted reside en una instalacin de atencin a largo plazo, usted paga
lo mismo que una farmacia estndar. Usted podra obtener sus medicamentos de una farmacia
fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Para ms informacin
sobre las etapas del beneficio, por favor llmenos o consulte la Evidencia de Cobertura en
nuestro sitio web en www.php-ca.org/for-members/espanol.
Beneficios adicionales
Servicios
quiroprcticos
No paga nada por servicios
quiroprcticos cubiertos por
Medicare.
Nuestro plan cubre solo la
manipulacin manual de la
columna para corregir la
subluxacin. Requiere derivacin y
autorizacin previa.
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Primas y Beneficios PHP (HMO SNP) Qu debe saber
Equipo Mdico
Duradero (DME) y
suministros
No paga nada por DME cubierto
y suministros mdicos.
Requiere autorizacin previa.
Cuidado de pies
(servicios de podiatra)
Usted no paga nada por los
siguientes servicios de podiatra
cubiertos por Medicare:
Exmenes y tratamiento de
los pies
Cuidado de los pies de
rutina
Requiere derivacin y autorizacin
previa.
Programa de Salud y
Bienestar
Usted no paga nada por el plan
de Beneficio Suplementario de
Salud y Bienestar, el cual es una
eleccin entre una membresa de
gimnasio O hasta $200 cada ao
para artculos de farmacia de
venta libre.
Si desea saber ms sobre la cobertura y costos de Medicare Original, consulte su
manual actual Medicare y usted. Valo en lnea en www.medicare.gov o reciba una
copia al llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al da, 7 das a la
semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
PHP (HMO SNP) tiene una red de doctores, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si
usa proveedores que no estn en nuestra red, podramos no pagar por estos servicios.
Esta informacin no es una descripcin completa de los beneficios. Contacte al plan
para recibir ms informacin. Pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los
beneficios, las primas y/o copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada
ao. El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en
cualquier momento. Usted recibir un aviso cuando sea necesario.
Este documento est disponible en otros formatos como letra grande o en audio.
Para ms informacin, por favor llmenos al (800) 263-0067,
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete das a la semana. Usuarios de
TTY llamen al 711. O vistenos en www.php-ga.org.