RESUME KEPERAWATAN

1. Identitas Klien

a. Nama:Tn. N

b. Umur:59 tahun

c. Alamat:Jl. Teluk Tamini Tanjung,Sungguminasa

d. Jenis kelamin:Laki-Laki

e. Pekerjaan:Wiraswasta

f. Tgl Masuk: 14 Februari 2012

g. Tgl Pengkajian: 14 Februari 2012

2. Tindakan Pra Hospital: Tidak ada

3. Triage

a. Keluhan utama : Klien mengeluh sesak.

b. Riwayat keluhan utama : Sejak 2 hari yang lalu klien mengeluh sesak, awalnya klien mengalami batuk-batuk biasa disertai dengan adanya lendir, lemah, sulit tidur, selain itu klien juga menderita influenza.kemudian klien membeli obat influenza untuk mengatasinya,kemudian karena sering batuk , klien akhirnya merasa sesak dan tidak mampu mengatasinya lagi. Karena khatir jadi keluarga membawa klien ke RS Haji Makassar pada tanggal 14 Februari 2012 dan atas anjuran dokter klien diharapkan untuk menjalani Opname.

c. Tanda-tanda vital:

Tekanan darah : 180/80 mmHg

Pernafasan : 36 x/menit

Suhu tubuh : 36,90C

Denyut nadi : 82 x/menit

d. Berat Badan : 62 kg

4. Pengkajian primer:a. Airway: Jalan napas tidak patent (ada smbatan/sekret)

b. Breathing: bunyi napas (vesikuler), Fremitus (-), Pergerakan dada (normocest), bunyi napas tambahan (mengi)

c. Circulation: arteri karotis berdenyut kuat,CRT : < 2 detik

5. Pengkajian Fisik

a. Kulit

1) Inspeksi :

a) Warna kulit tidak hyperpigmentasi dan tidak hypopigmentasi.

b) Nampak tidak ada massa, lesi.

c) Kulit nampak bersih.

2) Palpasi :

a) Tidak ada nyeri tekan.

b) Tidak teraba adanya massa.

b. Kepala

1) Inspeksi :

a) Nampak rambut warna putih/beruban.

b) Penyebaran rambut merata.

c) Keadaan kulit kepala dan rambut bersih.

2) Palpasi :

a) Tidak ada nyeri tekan.

b) Tidak teraba adanya massa/tumor.

c) Rambut tidak mudah rontok.

c. Muka

1) Inspeksi :

a) Nampak muka simetris kiri dan kanan.

b) Muka nampak pucat.

c) Nampak tidak ada gerakan abnormal.

d) Ekspresi wajah nampak tegang.

2) Palpasi :

a) Tidak ada nyeri tekan.

b) Tidak teraba adanya massa/tumor.

d. Mata

1) Inspeksi :

a) Palpebra :

1) Tidak oedema.

2) Tidak ada tanda-tanda radang.

b) Sclera : tidak icterus.

c) Konjungtiva : tidak anemis

d) Posisi mata : nampak simetris kiri dan kanan

e) Pupil isokor kiri dan kanan.

2) Palpasi :

a) Tidak ada nyeri tekan.

b) Tidak ada peningkatan tekanan intraokuler.

e. Hidung dan sinus

1) Inspeksi :

a) Posisi hidung nampak simetris.

b) Nampak tidak ada tanda-tanda peradangan dan perdarahan.

c) Nampak tidak ada sekret/cairan.

d) Nampak tidak ada polip.

e) Nampak tidak ada deviasi septum

2) Palpasi :

a) Nyeri tekan tidak ada.

b) Palpasi sinus-sinus : tidak ada nyeri tekan.

f. Telinga

1) Inspeksi :

a) Posisi telinga nampak simetris kiri dan kanan.

b) Aurikel nampak simetris kiri dan kanan.

c) Nampak tidak ada serumen.

d) Nampak tidak ada tanda-tanda radang dan perdarahan.

e) Tidak memakai alat bantu pendengaran.

2) Palpasi :

a) Nyeri tekan tidak ada.

b) Tidak ada keluhan pendengaran.

g. Mulut

1) Inspeksi :

a) Gigi

1) Keadaan gigi nampak bersih.

2) Nampak klien memakai gigi palsu.

3) Nampak tidak ada caries.

b) Lidah

1) Keadan lidah nampak bersih.

c) Bibir

1) Tidak cyanosis, nampak bibir pecah-pecah.

2) Kemampuan bicara tidak ada keluhan

h. Tenggorokan

1) Inspeksi :

a) Klien terlihat sering batuk.

b) Nampak mukosa warna merah muda.

c) Posisi ovula di tengah-tengah.

d) Nampak tidak ada pembesaran tonsil.

i. Leher

1) Inspeksi :

a) Nampak tidak ada lesi.

b) Nampak tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid dan kelenjar limfe.

c) Mobilitas leher, dapat digerakkan ke semua arah.

2) Palpasi :

a) Tidak teraba adanya massa.

b) Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid.

c) Tidak ada nyeri tekan.

j. Thorax dan paru-paru

1) Inspeksi :

a) Bentuk dada simetris kiri dan kanan : diameter anteroposterior : transversal 2.

b) Irama pernafasan : reguler.

c) Jenis pernafasan : bronchovesikuler.

d) Type pernafasan : eupneu.

e) Frekuensi pernafasan : 24 x/menit

f) Pengembangan dada pada waktu bernafas simetris kiri dan kanan.

2) Palpasi :

a) Nyeri tekan : tidak ada.

b) Tidak teraba adanya massa.

c) Tactil fremitus sama kiri dan kanan.

3) Auskultasi :

a) Bunyi nafas bronchovesikuler pada intercosta 1 dan 2 dan antara skapula.

b) Mengi (+) pada daerah bronchial (ICS 2 4) parasternal kiri dan kanan.

4) Perkusi :

a) Resonan pada semua lapang paru.

b) Suara perkusi sonor.

c) Batas paru-paru jantung redup pada ICS 3 5 midklavikula kiri.

d) Batas paru-paru hepar pekak pada ICS 6.

e) Batas paru-paru lambung tymphani pada ICS 8.

k. Jantung

1) Inspeksi :

a) Point of maksimum inpuls tidak tampak.

2) Palpasi :

a) Ictus cordis teraba pada ICS 5 midklavikula kiri.

3) Auskultasi :

a) Bunyi jantung I : Mitral ICS 5 midklavikula kiri

Trikuspidalis ICS 4 linea parasternalis kiri.

b) Bunyi jantung II : Aorta ICS 2 parasternalis kanan

Pulmonal ICS 2 parasternalis kiri.

c) Bunyi jantung III dan IV : tidak terdengar.

4) Perkusi :

a) Pembesaran jantung tidak ada.

b) Pekak pada daerah jantung ICS 3 5 dada kiri.

c) Bunyi pekak pada linea parasternal ICS 2 5 kiri dan 2 4 kanan.

l. Abdomen

1) Inspeksi :

a) Nampak permukaan perut datar.

b) Tidak ada luka, lesi

2) Auskultasi :

a) Peristaltik : 5 x/menit.

3) Perkusi :

a) Suara perkusi tympani pada semua kuadran.

b) Tidak ada penimbunan cairan dan udara.

4) Palpasi :

a) Tidak ada nyeri tekan.

b) Hepar : tidak teraba.

c) Ginjal : tidak teraba.

d) Lien : tidak teraba.

e) Kandung kemih : tidak ada distensi.

m. Genetalia dan anus

Tidak dikaji, klien mengatakan tidak ada keluhan.

n. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas

a) Inspeksi

1) Nampak simetris kiri dan kanan.

2) Pergerakan tangan kiri dan kanan baik.

3) Nampak tidak ada oedema.

4) Nampak tidak ada atropi otot.

b) Palpasi

1) Tidak ada nyeri tekan.

2) Tidak ada oedema.

c) Perkusi refleks

1) Biceps kiri/kanan : + (positif)

2) Triceps kiri/kanan : + (positif)

d) Motorik

1) Kekuatan otot ; nilai 4/4 (dapat melawan gravitasi dengan sedikit penahanan.

2) Koordinasi gerak tidak ada kelainan.

2) Ekstremitas bawah

a) Inspeksi :

1) Nampak simetris kiri dan kanan.

2) Pergerakan kaki kanan dan kiri baik.

3) Nampak tidak ada oedema.

4) Nampak tidak ada atropi otot.

b) Palpasi :

1) Tidak ada nyeri tekan.

2) Tidak ada oedema.

c) Motorik :

1) Kekuatan otot nilai 4/4 (dapat melawan gravitasi dengan sedikit penahanan.

2) Koordinasi gerak tidak ada kelainan.

o. Status neurologis

1) Tingkat kesadaran : composmentis.

2) Mental :

a) Bahasa : bicara spontan.

b) Memori ; dapat mengingat masa lalu.

3) Gerakan : dapat bergerak bebas.

Sensasi : dapat merasakan sentuhan

6. Diagnosa Keperawatan1) Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sekresi, ditandai dengan :

DS :-Klien mengeluh sesak saat batuk-Klien mengeluh batuk yang disertai lendir.DO :-Klien tampak sesak .-Frekuensi nafas 36 x/menit.-Terdengar terdengar bunyi mengi pada saat bernapas.-Tanda-tanda vital :

T : 180/80 mmHg

N : 120 x/mnt

P : 36 x/mnt

S : 36,20C2) Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan otot, ditandai dengan :

DS : Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas seperti berjalan dengan di bantu oleh keluarga dan perawat DO : - Klien nampak lemah. - KLien tampak dibantu oleh keluarganya untuk berjalan ke kamar mandi7. Tindakan Keperawatana. Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sekresi,

1) Tujuan : Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi napas bersih/jelas

Kriteria Hasil :- Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih/jelas

- Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas

mis : batuk efektif dan mengeluarkan sekret

2) Rencana Tindakan:

a) Auskultasi bunyi nafas

Rasional :Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat dimanifestasikan dengan adanya bunyi nafas.

b) Kaji/pantau frekuensi pernafasan.

Rasional : Tachipnoe biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan selama / adanya proses infeksi akut.

c) Observasi karakteristik batuk

Rasional: Batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya pada lansia, penyakit akut atau kelemahan

d) Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari

Rasional : Hidrasi membantu menurunkan kekentalan sekret mempermudah pengeluaran sekaligus pengganti makanan.b. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan otot.

1) Tujuan : Menunjukkan perbaikan dengan aktivitas intoleran

Kriteria Hasil : - Klien mampu beraktivitas kembali secara mandiri

2) Rencana tindakan:

a) Dukung pasien dalam menegakkan latihan teratur dengan menggunakan exercise, berjalan perlahan atau latihan yang sesuai.

Rasional:Otot-otot yang mengalami kontaminasi membutuhkan lebih banyak O2. c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

1) Tujuan : pengetahuan meningkat

Kriteria Hasil : - Menyatakan pemahaman kondisi / proses penyakit dan tindakan.

-Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala yang ada dari proses penyakit dan menghubung dengan faktor penyebab.

-Melakukan perubahan pola hidup dan berparisipasi dalam program pengobatan.

2) Rencana tindakan:

a) Jelaskan tentang penyakit klien kepada klien dan keluarga

Rasional:Dengan menjelaskan tentang penyakit yang diderita klien dan keluarga sedikit demi sedikit dapat dimengerti

b) Instruksikan untuk melakukan latihan nafas dan batuk efektif.

Rasional:dapat membantu klien dan keluarga mengatasi masalah batuk serta memberikan kenyamanan kepada klien.

c) Jelaskan jenis prosedur dari pengobatan serta jenis obat yang diberikan

Rasional:Penjelasan yang tepat dan memahami penyakitnya sehingga mau bekerjasama dalam tindakan perawatan dan pengobatan.

d) Beritahu efek bahaya merokok kepada keluarga dank klien

Rasional : Dapat membantu klien untuk menghindari bertambah parahnya penyakit yang diderita pada masa yang akan datang

e) Berikan informasi tentang pembatasan aktivitas

Rasional : Dengan beristirahat rasa sesak klien dapat berkurang.8. Evaluasi/Soap

TGLNO DX

KEPEVALUASI (SOAP)TTD

Selasa ,

14 Februari 2012

a. Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sekresi,

Jam : 17.45

S : Klien mengatakan masih sesak.

O:- Klien terlihat tampak sesak.

- Frekuensi nafas 36 x/menit.

A: masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

S : - Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan seperti berjalan dengan dibantu oleh keluarga dan perawat

O:- Klien nampak lemah.

- Nampak klien dibantu keluarga dan perawat dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

S:- Klien mengatakan masih belum terlalu mengerti tentang proses penyakit asma

- Klien berharap dapat cepat sembuh.

O: - Klien tampak bingung

- Klien tampak sering bertanya tentang penyakitnya

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Hasmawati S.Kep

15