Restricția de creștere intrauterină. Ce este,

cât este de importantă, și conduita

SzidoniaLacziko

Ce este?

•  Estedefinitcauneșecdeaa3ngepotențialul(gene3c)decreștere.• Diagnos3culdefăt”mic”esteînprezentrealizatăpebazagreutățiifetalees3mate(EFW)caresesitueazăsubunanumitpragsta3s3c(celmaifrecventpercen3la10)decreștere.

• Nudetecteazăacelecazuriderestricțiedecreștere,carenuscadsubpercen3la10,dariden3ficăunsubsetdesarcinicurisccrescut,cuprognos3cperinatalmaigrav.

Ce este?

•  FețiicuEFW>p10carenureușescsăa3ngăpotențialuldecreștere,suferădeinsuficiențăplacentară”ocultă”,iaraceastăpopulațieconținemajoritatealafețilorlatermennăscuțimorți.

• ProporțiafețilornormoponderalidintotalulNNnăscuțimorțiacrescutîncădinanii1960,dela55%(1967-1976)la77%(1999-2006)-studiudecohortăbazatpedateledelaRegistruldenașteremedicaldinNorvegia.

•  Eforturiledeareduceratanașterilorcufețimorțis-aconcentratpânăînprezentpecazurilecuRCIU,ignorândfeții”normoponderali”cuinsuficiențăplacentară”oculte”.

Cauze ”făt mic”

• Micpentruvârstagestațională(copilmiccons3tuțional)50-75%•  Insuficiențaplacentară• Anomaliicromozomiale•  Sindroamegene3ce• Bolimetaboice•  Infecțiiintrauterine•  Eroareîncalcululvârsteigestaționale

Diagnostic

• Presupune-cunoaștereavârsteigestaționaleșiDPN(stabilitîntrimestrulI)

• MăsrătoricorectealeDBP,HC,AC,LF• Măsurătoriseriate•  (Stabilireacauzei-anatomiafetală,Dopplerfetal,alteinves3gații)

Diagnostic diferențial

Vârstăgestațională/DPNstabilitgreșit:•  fătulesteanatomicnormal,• măsurătorilesuntsimetricedarsubvaloareainferioarăanormalului,

•  lichidulamnio3c,ac3vitateafetalăsiDopplerplacentarsuntnormale.

•  serepetăexecoîn2săptămâni,aratăpa`ernnormaldecreștere.

Fătmicpentruvârstagestațională:•  fătulesteanatomicnormal,• măsurătorilesuntsimetrice,subvalorileinferioareanormalului,

•  lichidulamnio3c,ac3vitateafetalășiDopplerplacentarsunttoatenormale.

•  serepetăex.Ecoîn2săptămâni,aratăoscădereavitezeidecreștere.

Diagnostic diferențial RCIU•  fătulesteanatomicnormal,•  măsurătorilesuntasimetrice,sublimitainfrioarăanormalului,cuCAșiLFfiindmaiafectatedecâtDBPșiHC,

•  volumullichiduluiamnio3csiac3vitateafetalesuntreduse,

•  IPînarterauterinăși/sauartereleombilicaleestecrescutășiPIînarteracerebralămedieesteredusă,

•  ritmuluicardiacși/saufluxuluiDVpoatefianormal.

•  Serepetăex.ecoîndouăsăptămâni,arătaoscăderemarcatăavitezeidecreștereșideteriorareastăriifetale.

Fătanormal•  anomaliisuges3vpentruaneuploidii,sindroamegene3cesauinfcțiicongenitale

•  măsurătorilesuntsimetricemici/asimtrice,cuafectareamaimultaHCsaumemberlor,

•  lichidulamnio3c,ac3vitateafetalănormală,crescutăsauscăzută

•  Dopplerplacentarșifetalsuntnormale/anormale.

•  Serepetăex.Ecoîndouăsăptămâni,aratăoscădereavitezeidecreștere.

Mic pentru vârsta gestațională (MVG) vs restricție de creștere intrauterină (RCIU) • Diferențiereaeimportantădincauzaprognos3culuidiferit•  Existăunconsenslargasupranașteriielec3veîncazdeRCIUatuncicânds-aa3nsmaturareapulmonarăsaumaidevreme,încazulîncareseobservăsemnededeteriorarefetală.

• Dimpotrivă,încazulMVGprognos3culperinataleestecomparabilcufețiicugreutatenormală,naștereaelec3văînaintedetermennuoferăniciunbeneficiu.

• Dis3ncțiadintreMVGșiRCIUînprac3caclinicăpoatefioprovocare.

Insuficiența placentară Doppler pe Artera ombilicală (UA) • Peparcursulanilor1980și1990,unnumărmaredestudiiaudemonstratcăvalorianormaleDopplerUAs-auasociatcuprognos3cperinatalnefavorabillafețiimici.Inplus,meta-analizeleauarătatcăUADopplerarputeaîmbunătățiprognos3culfetal(mortalitateașirezultateleperinatale)înRCIU.

• Ulteriors-ademonstratcămodificărileDopplerUAiden3ficăboalaseverădeplacentă,darnușicazurideboaladeplacentămoderată,carereprezintăoproporțiedecazuricudebutprecoceși,prac3c,toatecazurilededebuttardivRCIU.

• Asfel,UADopplernupoatefiu3lizatdreptcriteriudesinestătătoarepentruadiferențiaRCIUdeMVG.

Insuficiența placentară Doppler pe Artera Ombilicală (UA) și Artra Uterină (UtA)

Insuficiența placentară Doppler pe Artera Ombilicală •  UADopplerestesinguracareoferăatâtinformațiidediagnosBcșiprognosBcpentruges3onareaRCIU.

•  creștereaPIareovaloarepentruiden3ficareaRCIU,singuresaucombinatecualțiparametrii.

•  evoluțiadelaPIcrescutlafluxuluiend-diastolicabsentsauinversatsecoreleazăcurisculdeafectarefetalăsaudeces.

•  Fluxulend-diastolicabsentsauinversataufostraportatecafiindprezenteînmedie1săptămânăînaintededeteriorareaacută.

•  Existăoasociereîntrefluxulend-diastolicinversatșirezultatulperinataleadverse(cuosensibilitateșispecificitatedeaproxima3v60%),ceeaceparafiindependentdeprematuritate.

•  După30desăptămâni,risculmorțiifetaleîncazdefluxend-diastolicinversatdepășeșteriscuriledeprematuritate,și,prinurmare,naștereaparejus3ficată.

Insuficiența placentară Doppler pe Ductul venos (DV) •  DVestecelmaiimportantparametruDopplerpentruaprezicerisculpetermenscurtdedecesfetalîncazulRCIUcudebutprecoce.

•  Devinanormalnumaiînstadiiavansatedecompromiterefetală.•  Fluxul(unda)aabsentesauinversatsuntasociatecumortalitateperinatalăindependentdevârstagesta3onală,cuunrisccuprinsăîntre40și100%înRCIUcudebutprecoce.Asfel,acestsemnsuficientpentruarecomandanașterealaoricevârstagestațională,dupăcompletareadozelordesteroizi.

•  PIDVpestepercenBla95esteasociatcuriscurimaimari,darnulafeldeconsistentcașiatuncicândundaaesteinversată.

•  Înaproxima3v50%dincazuri,fluxulanormalDVprecedepierdereadevariabilitatepetermenscurtîncardiotocografiacomputerizată(cCTG),iarînaproxima3v90%dincazuri,esteanormalcu48-72hînaintededeterioareaprofiluluibiofizic.

•  Prinurmare,seconsiderăesteunparamtrumaibunpentruindicațiadenaștereafețilorîncondițiicri3celavârstedegestațiefoartemici.

Doppler DV

Insuficiența placentară Doppler pe artera cerebrală medie (ACM) •  MCAinformeazădespreexistențavasodilatațieicerebrale,esteunmarkerdehipoxiefetală.

•  ExistăoasociereîntrePIanormaleMCAșirezultatuladverseperinataleșineurologice,darnuesteclardacănaștereaînaintedetermenarputeaoferivreununbeneficiu.

•  MCAestedeosebitdevalorospentruiden3ficareașiprognos3culîncazulRCIUcudebuttardiv,independentdeUADoppler,careesteadeseanormallaaceș3feți.

•  FețiicuvalorianormaleMCAPIauavutunriscdesaseorimaimaredecezarianădeurgentapentrusuferintăfetale,incompara3ecufețiicuvalorinormalealeMCAPI,careesterelevantînspecialpentrucăinducereatravaliuluilatermenestestandardulactualdeîngrijireîncazulRCIUcudebuttardiv.

•  FețiicuRCIUtardivășivalorianormaleMCAPIauscorurineurocomportamentalemaislabelanaștereșilavârstade2ani.

Doppler ACM

Insuficiența placentară Raportul cerebro-placentar (RCP=PI ACM/PI UA) •  CPRîmbunătățeștesensibilitateaDopplerUAșiMCA,deoarececreștereaimpedanțeiplacentare(UA)esteadeseacombinatcuorezistențăcerebralăredusă(MCA).Asfel,CPRestescăzutdejaatuncicândcomponentelesaleindividualesuferăușoaremodificări,darsuntîncăînlimitenormale.

•  LafețiicuRCIUcudebuttardiv,RCPanormalesuntprezentînaintedenaștereîn20-25%dincazurișiesteasociatcuunriscmaimarederezultatnega3vlainducereanașterii.

•  Încazulscreening-ulderu3nă,RCPoferăpredicțieslabăaindicatorilorpentrurezultateleperinataleadverse(DR=6-15%,FPR=6%)șieste,prinurmare,puținprobabilcăoasfeldeevaluarearîmbunătățirezultateleperinatale.CutoateacesteamăsurareaCPRpoatecontribuiladiferențiereafețilormicicons3tuționaldefețiicurestricțiedecreștere.

RCIU cu debut precoce vs tardiv

• PragulpentruadiferențiaRCIUcudebutprecocefațădeceltardivestestabilitîntr-unmodarbitrar

•  momentuldiagnos3culuiînainte/după32-34săptămâni•  naștereaînainte/după37desăptămâni

• ModificărileDopplerUAdiferențiazămaibineceledouăforme-asociereamaifrecventăcuPEșiprognos3cmaiprost(precoce).

•  ÎnabsențainformațiilorDopplerUA,diagnos3cullavârstagestaționalăde32săptămâni(saumaidevreme)caracterizeazămaidegrabăRCIUprecocedecâtceacudebuttardiv.

RCIU cu debut precoce vs tardiv RCIUcudebutprecoce

•  Insuficientaplacentarăasociatăcusemnehistologicedeinvazietrofoblas3căprecoceanormală.

RCIUcudbuttardiv

•  Nuesteclardacăesteoformăușoarădeinvazieplacentarăanormalădelaînceputulsarciniisauauneileziuniplacentarescundare,careaparînadouajumătateasarcinii.

•  Existădovezicarearatăcăleziuneaplacentarăs-arputeadezvoltatârziuîn3mpulsarcinii,deoarecelaopartedintreacestegravides-aconstatatvaloriDoppleranormalepearterauterinăînaltreileatrimestru,apărutedupăvalorinormaleanterior.

•  GravidelecusarcinicomplicatecuRCIUnureușescsărealizezemodificăricardiovascularefiziologiceînsarcină(volumcirculatorcrescut,hiperdinamic,hemodiluție,rezistențăscăzută)șiprezintăcaracteris3cihemodinamiceafemeilorneînsărcinate(rezistențăcrescută,volumcirculatorscăzut,șistareahipodinamică).LipsadeadaptarefiziologicăparesăfiemaiseverălafemeilecuPEseverășidebutprecoce.Întrebarearămândacăacestecaracteris3cihemodinamicesuntocauzăsauunefectalpatologiilorsarcinii.

RCIU cu debut precoce •  20-30%dintotalulcazurilordeRCIUșiîn50%esteasociatcuPEprecoce.•  Esteputernicasociatăcuinsuficiențaseverădeplacentăsicuhipoxiecronicăfetală-DopplerUAesteanormalîntr-oproporțiemaredecazuri.

•  Stareafătuluisedeterioreazăcuprogresialahipoxieșiacidozădecompensată,caresereflectăprinanomaliiDopplerUAșicreștereaPIînveneleprecordiale,înprincipalductulvenos(DV).

•  Perioadadelatențăpânăladeteriorareafetalăseverăpoatevariadarînmodnormalareoduratădesăptămânișirezultăadeseaocascadădemodificăricaresuntreflectateîntr-unmodeldemodificăriDopplercarepermitemonitorizareaprogresieideteriorăriifetaleșialegereamomentuluidenaștereelec3vă.

• Managementulesteoprovocareșiarecascopobținereaceluimaibunechilibruîntreriscurilemențineriifătuluiîntr-unmediuos3lcompara3vcucomplica3ileprematurității.

RCIU cu debut tardiv •  70-80%dincazuriledeRCIU,asociereacuPEestescăzută,aproxima3v10%.

•  Graduldeboalăplacentarăesteușoară,asfelUADopplerestenormalînaproapetoatecazurile

•  Vasodilatațiecerebralăsugereazăhipoxiecronică,PIMCA<percen3la5,carepotsăaparăla25%dincazuri.

•  SemneavansatededeteriorarefetalecumodificărialeDVsuntprac3cniciodatăobservate.

•  Înciudanaturiimaibenignecompara3vcuRCIUcudebutprecoce,existăunriscdedeteriorarefetalăacutăînaintedetravaliu,precumșioasociereridicatăcusuferințăfetalăintrapartumșiacidozaneonatale.

•  Nuareo"istorienaturală"iarfătulpoatesuferiodeteriorarerapidăcareducelaleziunigravesaudeces.•  Explicațiaconstăprintr-ocombinațiedecauze:

•  toleranțafoartescăzutăafețilorlatermenlahipoxiecompara3vcuprematurii,•  prezențamaifrecventăacontracțiiloruterinelaosarcinapetermen,•  Înunelecazurideteriorarerapidăafuncțieiplacentare.

•  Nuartrebuisăreprezinteoprovocaredemanagementodatăcediagnos3culestestabilit.

•  Nediagnos3catăcontribuielaomarepartedincopiiinăscuțimorțilavârstedesarcinăavansate.

RCIU cu debut precoce vs.tardiv

RCIU precoce vs tardiv

Momentul nașterii RCIU

•  Șansadesupravietuirecrește,fărăacreșteînmodsubstanțialrisculunuihandicap,cuaproxima3v2%/ziîntre24-28desăptămânișicucirca1%/ziîntre28-32desăptămâni.

•  Sevadecidenașterea:•  După34desăptămâni:indicedepulsa3litatea(PI)crescutînUAsauPIcrescutînDVsauPIscăzutăînACMsauindiceledelichidamnio3c<prcen3la5.

•  31-33săptămâni:fluxdiastolicabsentînUAsauundaaabsentăînDVsaupungaamnio3cămaximă<2cmșifărămișcări

•  28-30săptămâni:undaanega3văînDVsaufluxulend-diastolicinversatînUAșipungăamnio3cămaximă<2cmșifărămișcări

•  Sub28desăptămâni:undaanega3văînDVșifluxuluidiastolicinversatînUAșipungaamnio3cămaximă<2cmșifărămișcări

Screening trim I/trim II (PE)

•  Istoric+PIarterauterină+TAM+PAPP-A+PlGF•  RatadedetecțiepentruPEcudebutprecoce93%,PEcudebuttardiv35,7%,HTAindusădesarcină18,3%.1din5dingravidelescreen+vordezvoltaHTAînsarcină

•  din476defemeiscreenpozi3ve(risccresut)numai32adezvoltatPEprecoce,PPVdenumai7%

• PAPP-A<0.3MoM• PIUtA>1.6

Anomalii cromozomiale

•  Triploidii•  Trisomia13/18/21• Deleții• Cromosomiinelari• Disomiiuniparentale

Sindroame genetice •  Bloomsyndrome•  Russell-Silversyndrome•  CorneliadeLangesyndrome•  Brachmann–deLangesyndrome•  MulibreyNanismsyndrome•  Rubenstein–Taybisyndrome•  Dubowitzsyndrome•  Seckelsyndrome•  Johanson–Blizzardsyndrome•  Fanconisyndrome•  Robertssyndrome•  DeSanc3s–Cacchionesyndrome

Boli metabolice •  Ageneziedepancreas•  AbsențacongenitalăainsulelorLangerhans•  Lipodistrofiacongenital•  Galactozemia•  GangliozidozăgeneralizatătipI•  Hipofosfatazia•  I-celldisease•  Leprechaunism•  Fenilcetonurie•  Diabetneonataltranzitoriu

Malformații fetale

•  Fistulatraheo-esofagiană• Malformațiicongenitalecardiace• Herniadiafragma3că• Defectdeperteabdominal-omfalocelșigastroschizis• Defectdetubneural-anencefalia• Malformațiianorectale

Infecții intrauterine

•  Toxoplasma• CMV• Rubeola• Malaria• HIV•  Sifilis

MULȚUMESC