Responsabilidad Profesional del Odontólogo

Situación Actual -Aspectos PreventivosSituación Actual -Aspectos Preventivos

Dr. Fabián VítoloGerente de Relaciones Institucionales

NOBLE Aseguradora de Responsabilidad Profesional

1910-1960: 7 Casos

1960-1970: 50 Casos

ARGENTINA - ANTECEDENTES

Situación Actual

1970-1998: Crecimiento exponencial, las causas se cuentan por miles.

T IP OS DE DIC T AME NE S ME DIC OSNOB L E Aseg ura dora de R esponsa bilida d P rofesiona l

50%

60%

70%

58%42%

0%

10%

20%

30%

40%

Mala praxis /Vulnerable S in mala praxis

T ipo de dic tamen

� Monto promedio de demanda: $400.000.- a $600.000.-� Históricamente se cierran por el 20-30 % del monto demandado.

� Tiempo promedio entre el acto médico y el reclamo: 18 meses

RC Médica en Argentina

Situación Actual

� Tiempo promedio entre el acto médico y el reclamo: 18 meses

� Tiempo promedio de las sentencias: 7 años

� Cierre en mediación: 30%

� Cierre en acuerdo extrajudicial 10%

� 85% con beneficio de litigar sin gastos

� 80% de las mediaciones cerradas sin acuerdo no prosperan

“Se entiende por mala práctica a toda acción médica errada deacuerdo con la opinión de expertos médicos”

MALA PRAXIS

Legales

acuerdo con la opinión de expertos médicos”

Dr. A. Maccagno, Ex Decano del Cuerpo Médico Forense

“Cuando se obra con negligencia, impericia o imprudencia”

� Hecho Generador

� Daño

Presupuestos de Responsabilidad Civil

Legales

� Relación de Causalidad

� Factor de atribución (Criterio de imputación)� Culpa� Dolo� Deber de seguridad� Equidad, riesgo creado, etc

Responsabilidad Profesional del Odontólogo

� Actividad regulada por la Ley 17.132 (Título III. Capítulo 1)� Aplican otras normativas (Ley de sangre, de SIDA, de trasplantes,

de residuos patológicos,etc)� Responsabilidad contractual y extracontractual

Legales

� Responsabilidad contractual y extracontractual� Obligación de medios y de resultados� Obligación de Seguridad de los entes asistenciales� Daño patrimonial y extrapatrimonial� Responsabilidad del odontólogo en el uso de las cosas� Responsabilidad del jefe de equipo. � Responsabilidad Colectiva

OdontologíaEventos adversos que generan reclamos

económicos� Lesión de dientes vecinos

� Extracción de pieza equivocada

� Fractura mandibular

Legales

� Fractura de implantes

� Fractura radicular, fractura de pernos o roturas de elementos protésicos por mal

oclusión o por utilización de materiales deficientes.

� Lesiones de nervios y vasos sanguíneos.

� Recidivas en tratamientos de ortodoncia

� Fracturas dentales post-tratamientos endodónticos

� Comunicación buco sinusal

OdontologíaEventos adversos que generan reclamos

económicos� Parestesias por anestesia o por extracción

� Rotura de instrumental endodóntico en ápices con posterior proceso periapical

� Desajuste articular por prótesis y ortodoncia desadaptados en oclusión (trastornos

Legales

Articulares)

� Hiperplasia mucosa por prótesis desadaptada

� Hipersensibilidad dental post tratamiento protésico en piezas vitales

� Alergias a sustancias utilizadas en la práctica

� Ulceración de la mucosa bucal por efecto de los ácidos utilizados para el

balnqueamiento

� Medicación en pacientes embarazadas (sin autorización del médico)

OdontologíaEventos adversos que generan reclamos

económicos� Restos radiculares (ápices) post extracción

� Defectos óseos producidas por extracciones complejas

Legales

� Fracaso en la oseointegración

� Visualización de pernos cortos

� Aspiración o deglución de cueros extraños. Instrumentos que se rompen (ej: rotura

de fresas)

La principal causa de las demandas por mala praxis son los cortocircuitos en la comunicación

El principal problema de la defensa es la inadecuada documentación

No me advirtieron sobre las complicaciones” 70%“Los médicos me engañaron” 50%“Los médicos no me hablaban ni respondían a las preguntas” 30%

Hickson et.al J.A.M.A 267, nº 10 (1992): 1359-1363

Comunicación¿Por qué demandan los pacientes?

Prevención

Hickson et.al J.A.M.A 267, nº 10 (1992): 1359-1363

Médico principal no disponibleNo se mantuvo a la familia al tantoNo comprendieron los valores ni la perspectiva del paciente o de sus familiares.

Beckman et.al, “The Doctor-Patient Relationship and Malpractice.” Archives of Internal Medicine 154 (1994): 1365-1370

Preocupación por el estándar de atención

Deseos de explicaciones de lo ocurrido

Comunicación¿Por qué demandan los pacientes?

Prevención

Deseos de explicaciones de lo ocurrido

Compensación monetaria

Querían que alguien se hiciera responsable

C. Vincent et.al. “Why do people sue doctors?”Lancet 343 (1994) :1609-1613

Comunicación. Manejo del Consultorio

� Mantenga a su personal de secretaría bien informado acerca de sus normas y procedimientos

� Monitoree las actividades y el trato en recepción en forma regular

� Evalúe regularmente el estado de su sala de espera

� Defina temas de cobertura y honorarios antes de iniciar un tratamiento

Prevención

� Defina temas de cobertura y honorarios antes de iniciar un tratamiento

� Trate de respetar los horarios. No subestime el tiempo de los pacientes

� Si se atrasa, brinde explicaciones. Ofrézcale otras alternativas de turno

� Documente ausencias en la historia clínica. Advierta en los casos en los que el seguimiento es fundamental

� Investigue cancelaciones.

� En pacientes incumplidores de por terminada la relación. Hágalo con tiempo, documéntelo en la historia clínica, brinde opciones de derivación y ofrézcale copia de su ficha o historia clínica

Comunicación.Indicaciones Postoperatorias y

Consultas fuera de Hora

� Brinde a los pacientes instrucciones acerca de a quién contactar en la

eventualidad de que surja algún problema

� Trate de brindar a sus pacientes la forma de contactarlo fuera de hora

Prevención

� Si no va a estar disponible, deje el Nº de un colega o institución competente

y su Nº de teléfono en el contestador automático

� Si son siempre los mismos colegas quienes lo cubren en las emergencias,

asegúrese de que éstos puedan tener acceso a la documentación del

paciente

� Documente las indicaciones dadas telefónicamente que revistan alguna

importancia (ej: cambio de atb)

La Historia Clínica

La historia clínica debería ser:

� Un documento completo, preciso y actualizado que refleje los antecedentes médicos, el estado actual y el tratamiento de cada paciente

DocumentaciónDocumentación

médicos, el estado actual y el tratamiento de cada paciente

� La principal forma de comunicación de todo el equipo de salud

¿Por Qué Documentar?

� Herramienta de Planificación

� Seguimiento del tratamiento del paciente

� Cambios en la condición y respuesta al tratamiento

Documentación

� Cambios en la condición y respuesta al tratamiento

� Interés médico-legal

� Datos estadísticos

� Facturación

� Herramienta de prevención (administración de riesgos)

Historia Clínicacomo Documento Legal

� Utilizada para reconstruir la continuidad del cuidado

� Única evidencia disponible al pasar los años

Documentación

� Se la considera un reflejo de la atención brindada al paciente

� Analizada punto por punto tanto por los abogados defensores como por los

abogados demandantes

� Debería ofrecer una lectura objetiva de eventos pasados

Importancia de la Historia Clínica

“La historia clínica no es el simple relato, la descripción de una

enfermedad aislada, comprende además el comentario, las

consideraciones del médico al terminar de analizar el enfermo y la

valoración de los datos recogidos según su criterio. Debe ser clara,

precisa, completa y metódicamente realizada y su confección

incompleta constituye presunción en contra de la pr etensión

eximitoria del profesional.”

Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de San Nicolás, 1995

La Historia Clínica puede ser su peor enemigaCalcaterra Cámara nacional en lo civil de la Capital Federal (24/5/90)

"en autos se probó fehacientemente que la historia clínica estaba plagada

de deficiencias y omisiones. Este hecho es imputable a todos los médicos

Documentación

de deficiencias y omisiones. Este hecho es imputable a todos los médicos

que intervinieron directamente en la atención.... Estas razones que

suponen graves irregularidades, son suficientes para generar una

presunción judicial de culpa...”

“El profesional médico responde por las omisiones de la

historia clínica, puesto que en caso contrario resultaría

de su conveniencia no asentar en ella determinados de su conveniencia no asentar en ella determinados

datos”.

CNACyCF, sala I, 1998/06/30. S., A. J. y otro c. Estado nacion al y otro, DJ,1998-3-537.

¿Le damos a la historia clínica ¿Le damos a la historia clínica la importancia que tiene?

Documentación

Ley 26.529ARTICULO 15. - Asientos . Sin perjuicio de lo establecido en los artículos precedentes y de lo que

disponga la reglamentación, en la historia clínica se deberá asentar:

a) La fecha de inicio de su confección;

b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar;

c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;

d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes;

Documentación

d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes;

e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere;

f) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos,

realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el

diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas,

diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos

y altas médicas.

Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e) y f) del presente artículo,

deberán ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y

actualizados por la Organización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá y

actualizará por vía reglamentaria.

Historias Clínicas OdontológicasFactores de Riesgo Médico Legal

� No existe un adecuado espacio para describir el estado general del paciente, sus antecedentes generales y odontológicos.

� No se detalla el examen de los tejidos blandos

� No suele haber espacio para detallar exámenes complementarios � No suele haber espacio para detallar exámenes complementarios (radiografías, laboratorio)

� El espacio sólo permite consignar el nombre del tratamiento realizado o a realizar. No existe espacio para una adecuada descripción de la patología (la misma debe deducirse a partir del tratamiento instituido)

� No hay espacio para registrar la evolución, que en la atención odontológica es de primordial importancia ya que la técnica suele exigir más de una sesión operatoria o pasos intermedios.

Historias Clínicas OdontológicasFactores de Riesgo Médico Legal

� No se registra la dinámica mandibular ni la evaluación de la articulación témporomandibular

� No se registra la evaluación periodontal� No se registra la evaluación periodontal

� No se registra el análisis de la oclusión

� No se registra el consentimiento informado

Ley 26.529De la Historia Clínica

Art. 13°Historia Clínica InformatizadaEl contenido de la HC puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribiles de almacenamiento, control de modifica ción de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad.

HISTORIA CLÍNICA COMPUTARIZADACaracterísticas que deben preservarse

Inviolabilidad

Autoría

Reserva

Prevención

Reserva

Secuencialidad

Disponibilidad

Integridad

Temporalidad precisa

Durabilidad

Ley 26.529De la Historia Clínica

Art. 14°Titularidad

El paciente es el titular de la historia clínica. A su simple

requerimiento debe suministrársele copia de la misma, autenticada

por autoridad competente de la institución asistencial. La entrega se

realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada,

salvo caso de emergencia

El Profesional de la Salud: La doctrina me parece una burocracia leguleya

LA DOCTRINA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARECE SER MUCHAS COSAS DIFERENTES PARA LAS

DISTINTAS PERSONAS:

El Paciente: La doctrina se parece a un formulario que quieren que firme

El “Eticólogo”: La doctrina se parece a una victoria de los derechos del paciente

El Juez: ¡La doctrina es lo que yo digo que es!

JURISPRUDENCIA EN CONTRA DE LA DEFENSA

“… Si bien la responsabilidad del médico por los daños sufridos por el paciente durante el curso de tratamientos médicos se basa en el fracaso de aquél en en el ejercicio del grado de habilidad y cuidados requeridos, bajo la doctrina del consentimiento informado puede cuestionarse al facultativo que, libre de neg ligencia en puede cuestionarse al facultativo que, libre de neg ligencia en dicho tratamiento, actuó sin el consentimiento del paciente, o más allá del dado, o sin haberle informado los ries gos de un determinado tratamiento”

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala F. 1998/02/05. M.A.N. c. F.E.S. La LEY. 1998-E 96

JURISPRUDENCIA EN CONTRA DE LA DEFENSA

“…El concepto de mala praxis médica incluye no sólo la negligencia o torpeza en la realización del tratamiento o práctica, sino también en realizarla sin haber anticipado al paciente los datos suficientes para que éste pudiese prestar su consentimiento informado.”

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, sala D. 2004/06/02, G. de A., M, c. Policlínico Central de la Unión Obrera Metalúrgica

Ley 26.529Del Consentimiento Informado (CAP III)

Art.5°Definición:Declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus representantes legales en su caso, luego de recibir, por parte del profesional interviniente información clara, precisa y adecuada con respecto a:

a) Su estado de saludb) El procedimiento propuesto, con especificación de objetivos perseguidosc) Los beneficios esperadosd) Los riesgos, molestias y efectos adversos preveniblese) La especificación de procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios

y perjuicios en relación al procedimiento propuestof) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento

propuesto o de los alternativos especificado

Ley 26.529Del Consentimiento Informado

Art. 6°ObligatoriedadToda actuación profesional en el ámbito médico-sanitario. Sea público o privado requiere, con carácter general y dentro de los límites que se fijen por vía reglamentaria, el previo consentimiento informado del paciente

Art. 7°Instrumentación: Será verbal, con las siguientes excepciones, en los que será por escrito y debidamente suscrito

a) Internaciónb) Intervención Quirúrgicac) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasi vosd) Procedimientos que implican riesgos según lo dete rmine la reglamentacióne) Revocación

“Lo más negativo de los formularios de consentimiento es

INSTRUMENTACIÓN DEL CONSENTIMIENTOFORMULARIOS

que fácilmente los prifesionales caen en la trampa de creer

que lo único que necesitan es lograr que el paciente

estampe su firma sobre el formulario para tener un

consentimiento válido”

� Notas en la historia clínica:

INSTRUMENTACIÓN DEL CONSENTIMIENTOOTRAS FORMAS

- “a medida”

- Mayor credibilidad ante los tribunales

� Manuales de información.

Control de Infecciones

Programas de control de infecciones escritos que ab orden temas como :

La vacunación del personal

La indicación y utilización de los métodos de esterilización,

Prevención

desinfección y limpieza

La preparación del instrumental

La utilización de precauciones de seguridad universales

El manejo de residuos patológicos

El manejo de las prótesis con el laboratorio

Emergencias en el Consultorio

Preasignar tareas específicas a todo el personal de consultorio (ej: llamar a ambulancia de emergencias)

Tenga los números telefónicos de emergencias a mano y destacados cerca de cada teléfono

Trate de que haya personal capacitado en maniobras de

Prevención

Trate de que haya personal capacitado en maniobras de reanimación cardiopulmonar básicas (RCP)

Chequee periódicamente su equipamiento y medicación de emergencia. Retire de circulación la medicación vencida. Repóngala. Nombre a una persona específica para cumplir con esta tarea.

Chequee los tubos de oxígeno en forma periódica