a cura diGiuseppina Manzotti

Respiriamo il Territorio 2017 Anafilassi

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Giuseppina Manzotti

Specialista in Allergologia ed Immunologia Clinica

Ospedale di Treviglio (BG)

ASST Bergamo Ovest

RESPIRIAMO

IL TERRITORIO 2017

Sintesi della serata del 20 aprile 2017

Dr. Gianluca Geroni, Pronto Soccorso

Dr.ssa Giuseppina Manzotti, Allergologia

Immunoflogosi e fisiopatologia dello shock anafilatticoL'infiammazione è la prima risposta immunologica che il nostro organismo riesce a produrre per difenderci ed è in tal senso l'espressione del sistema immunitario innato.Le cellule immunitarie derivano da un progenitore midollare e si differenziano nella linea mieloide (i globuli bianchi) e linfoide (linfociti T, linfociti B plasmacellule e cellule NK).I globuli bianchi sono incaricati di numerose azioni quali la presentazione dell'antigene e la secrezione di citochine chemiotattiche, infiammatorie e antinfiammatorie. I linfociti T differenziati portano a modulazione immunologica che, se non equilibrata, può evidenziare quadri di autoimmunità (squilibrio in senso Th1) o flogosi allergica (quadro Th2). L'allergene è una sostanza eterologa che è in grado di generare specifiche reazioni immunitarie nei soggetti divenuti sensibili: coloro che hanno sviluppato una risposta IgE verso un certo allergene e che reagiscono con manifestazioni cliniche d'organo (rinite, asma, congiuntivite …) quando incontrano di nuovo l'allergene.Per mediatori della flogosi si intendono molecole che scatenano, mantengono e amplificano la flogosi:

-Mediatori di origine cellulare: formati o rilasciati in seguito allo stimolo flogisticoA. Preformati Istamina ed enzimi lisosomialiB. Di nuova sintesi ossido nitrico e metaboliti dell'acido arachidonico

-Mediatori di fase fluida: formati nel sangue da precursori inattiviA. Sistema delle chinineB. Sistema del complemento

Tra i mediatori flogistici cellulari contenuti preformati (A) nel mastocita, molto importanti nella flogosi allergica sono:• L'istamina: un mediatore preformato contenuto nei granuli dei mastociti con azione vaso-dilatante e vaso- permeabilizzante, chemiotattica e irritante sulle terminazioni nervose (prurito). Esistono recettori H1, H2, H3 e H4 per l’istamina.

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Dr. Massimiliano Ferrara, Medicina Legale

I primi sono bersaglio dei farmaci antistaminici: antiH1 e i secondi di farmaci antisecretivi gastrici come la ranitidina.• La triptasi: un enzima rilasciato in fase di flogosi acuta e utilizzato anche come marcatore di anafilassi perché si incrementa molto per attivazione dei mastociti (come capita proprio nell’anafilassi). Se si sospetta che il pz abbia sintoma tologia acuta anafilattica si può chiedere al laboratorio un dosaggio della triptasi mastocitaria in acuto. A 12 ore di distanza verrà prelevato un secondo campione (quello che dovrebbe essere il ritorno al valore basale). Il divario tra la fase acuta e basale può confermare un quadro in senso anafilattico. La triptasi è anche il marcatore che si studia in prima battuta nella mastocitosi (malattia del mastocita) poiché un elevato valore di triptasi in condizioni basali contribuisce al sospetto di malattia.

Tra i mediatori sintetizzati (B) per attivazione cellulare• il PAF (Platelet Activating Factor). Ha origine dai fosfolipidi di membrana per azione della fosfolipasi A2, non solo nei mastociti ma anche da macrofagi, polimorfonucleati e fibroblasti. Ha una potente azione di aggregazione delle piastrine, broncocostrizione, chemiotassi di eosinofili e basofili e potenziamento dell’azione dell’istamina nel sostenere la fase ritardata della risposta allergica. Può essere antagonizzato dalla rupatadina che pertanto presenta doppia azione: antiH1 e anti- PAF.• L'ossido Nitrico (NO): un potente vasodilatatore prodotto a livello endoteliale. Oggi è dosabile nell'esalato da un normale respiro del paziente (ossido nitrico esalato FeNO) ed è marcatore indiretto di flogosi eosinofila a livello bronchiale.• Leucotrieni: molecole lipidiche eicosanoidi = derivati dell'acido arachidonico (eicosapentenoico) che contribuiscono ai processi infiammatori e/o immunitari con azione chemiotattica ( > LTB4), broncocostrittrice e di incremento della permeabilità vascolare. Oggi disponiamo di farmaci che antagonizzano l'azione dei leucotrieni e che in tal senso possono essere utilizzati se la via infiammatoria espressa è proprio la via dei leucotrieni (es nell'asma da aspirina).

Tra i mediatori di fase fluida: • Fattori della Coagulazione e della Fibrinolisi sistema delle chinine entrano nell'equilibrio dinamico dell’infiammazione e in tal senso il D- dimero che è espressione della degradazione della fibrina e di attivazione della fibrinolisi, sta oggi acquistando importanza come marcatore flogistico. Esso incrementa in caso di eventi tromboembolici ma anche in processi

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infiammatori, neoplastici o di anomalie della coagulazione.• Fattori del Complemento molecole ad azione “complementare” a quella degli anticorpi. E’ costituito da una ventina di proteine plasmatiche con attivazione sequenziale e funzione di: reclutamento cellule infiammatorie, opsonizzazione dei batteri e lisi degli stessi, azione antivirale e attivazione proteolitica a cascata. Il consumo delle frazioni C3 e C4 del complemento può essere espressione di attivazione di infiammazione intravasale e in tal senso espressione di processi infiammatori vasculitici (infiammazione dei vasi).

Secondo le moderne concezioni immunologiche, una nota importante deve essere rivolta al “microbiota”: insieme di germi residenti nel nostro canale intestinale e a livello delle nostre mucose. L'interazione tra il microbiota intestinale e il nostro sistema immune avviene attraverso recettori ancestrali e pluriespressi che sono definiti Toll like Receptors (TLRs) ed è oggi oggetto di molta attenzione.

Tutti i mediatori che abbiamo elencato sono di primaria importanza nell'accendere l'immunità innata e nell'amplificare i fenomeni infiammatori.L’anafilassi è caratterizzata da massivo rilascio di mediatori infiammatori (in primis istamina) con il conseguente crollo delle resistenze vascolari periferiche. La pressione crolla e si hanno fenomeni di vasopermeabilità e costrizione della muscolatura liscia che si traducono clinicamente in marcata ipotensione, broncospa-smo, orticaria/amioedema e crampi addominali o diarrea ecc.Intuitivo è quindi il ruolo dell’adrenalina (potente vasocostrittore) come antidoto dell’anafilassi.

Clinica e terapia dello shock anafilatticoL’anafilassi è una reazione sistemica, spesso IgE Mediata, dovuta a massivo rilascio di mediatori dai mastociti con interessamento dei principali organi target dei sistemi cutaneo, respiratorio, gastrointestinale e cardiovascolare (Sampson et al. JACI 2005).

L’anafilassi è altamente probabile quando almeno uno dei seguenti criteri viene soddisfatto (Muraro 2014 LG EAACI):1 Insorgenza acuta e almeno una tra:• COMPROMISSIONE VIE AEREE: dispnea, wheezing, stridore laringeo, segni di broncospasmo, riduzione del PEF• RIDUZIONE PRESSIONE ARTERIOSA: sincope • CUTE-MUCOSE pomfi, prurito, flushing generalizzato, angioedema labbra- lingua N.B. Allergene NON menzionato.

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2 Due o più dei seguenti che avvengano rapidamente dopo esposizione a un probabile allergene per quel paziente:(a) Coinvolgimento della cute / mucose (vedi criterio 1)(b) Compromissione respiratoria (vedi criterio1)(c) Ipotensione arteriosa o sintomi associati (vedi criterio 1)(d) Persistenti sintomi gastrointestinali (crampi, dolori addominali, vomito)

3 Ipotensione arteriosa dopo esposizione ad un allergene noto per quel paziente:(a) Età pediatrica: bassa pressione sistolica (età-specifica) o decremento superiore al 30% della pressione sistolica (*)(b) adulti: pressione sistolica uguale o minore di 90 mmHg o decremento superiore al 30% per i valori basali di quel paziente

(*) Si definisce ipotensione arteriosa sistolica in età pediatrica se: - inferiore ai 70 mmHg dal 1° mese al 1° anno di vita - se inferiore a 70 mmHg + (2 x età) dal 1° anno ai 10 anni - se inferiore a 90 mmHg dagli 11 ai 17 anniPEF: Peak Expiratory Flow

Fattori e cofattori di innesco dell’anafilassi:• Stile di vita come esercizio fisico ed alcolici• Farmaci (FANS, ACE inibitori e Beta bloccanti)• Fattori specifici del paziente (adolescenza, età anziana e sesso).• Infezioni• Stato ormonale• Stess Psicogeno• Patologie pre-esistenti come asma, malattie IgE mediate, patologia cardiovascolare, mastocitosi e/o incremento della triptasi basale

Classificazione di gravità della reazione anafilattica Classificazione dell’Anafilassi Sc Muller (comunemente accettata per definire quanto è grave l’anafilassi)

STADIO I: • Orticaria generalizzata, prurito, malessere, sensazione di angoscia importante.STADIO II: • Come sopra + 2 o più dei sintomi seguenti: angioedema generalizzato, sensazione di oppressione toracica, dolori addominali, diarrea, nausea, vomito.

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STADIO III: • Come sopra + 2 o più dei sintomi seguenti: dispnea, disfagia, stridor, disfonia, sensazione di debolezza, obnubilamento, sensazione di morte imminente.STADIO IV: • Come sopra + 2 o più dei sintomi seguenti: cianosi, ipotensione, sincope, incontinenza, perdita di coscienza.

Oltre la metà delle anafilassi è alimento-correlati, poi a seguire imenotteri, farmaci e idiopatica.

L’andamento dell’anafilassi può essere:- MONOFASICA: la reazione raggiunge il suo picco in 1-4 h per poi risolvere progressivamente- BIFASICA: secondo picco di reazione anafilattica dopo una transitoria e apparente remissione della sintomatologia clinica.In certe casistiche la percentuale di anafilassi bifasica viene menzionata con una percentuale del 20-25% (molto elevata). Di fatto studi più recenti condotti c/o grandi PS americani ridimensionano la percentuale di anafilassi bifasica intorno a 0.20% (estremamente meno frequente!). Questo giustifica una dimissione di un pz dal PS dopo 4 h dalla remissione dei sintomi senza prolungamento dell’osservazione clinica oltre tale intervallo. Sospettare la possibile evoluzione a anafilassi bifasica nei pz in cui la remissione viene raggiunta con difficoltà.

Terapia medica dell’anafilassi:Posizionare il pz supino o disteso sul lato sx (se vomito) con gambe sollevate (Trendelemburg).Adrenalina: prima scelta sc TUTTE le Linee Guida. Fiale da 1mg/ml.Il dosaggio dell'Adrenalina da somministrarsi intramuscolo è 0,01 ml/Kg, la quantità necessaria del farmaco per bambini di basso peso è molto piccola (esempio: 0,1 ml per un bambino di 10 Kg). Portare 1 fl a 10 ml e somministrare 2.5 cc ogni 15-20 min sc la gravità del quadro.Somministrazione intramuscolare nel vasto laterale della coscia. Da anni la somministrazione im è preferita alla sc per il più rapido assorbimento del farmaco.La vasocostrizione cutanea rallenta troppo l’assorbimento.Di pari importanza è anche la somministrazione di liquidi e solo successivamente la somministrazione di steroide ed eventualmente antiH1.

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L’adrenalina è considerata1) Salvavita2) Appropriata sc LG e quindi dal punto di vista Medico Legale. Tra praticare o non praticare adrenalina è sempre meglio praticarla.3) Costo- efficacia in termini economici.Esiste per il paziente Adrenalina autoiniettabile. Dosaggio 300- 330 mg per adulti e 150-165 mcg al di sotto dei 25 Kg di peso (bambini).

In Regione Lombardia Dispensazione gratuita di Adrenalina autoiniettabile SE• Allergia ad alimenti• Allergia ad imenotteriSEAnafilassi documentata da:• Esami allergologici• Accesso e trattamento ospedaliero

Non dispensazione:• SE anafilassi da lattice• SE anafilassi da farmaci

L’addestramento all’uso dell’adrenalina è fondamentale per minimizzare i costi diretti, indiretti e sociali dell’anafilassi!

La gestione a tutto tondo dell’anafilassi: non basta una corretta terapia medica. Problematiche medico-legali I fondamenti dell’agire medico sono:Linee Guida (oggi fondamentali sc le nuove leggi in materia di tutela legale del medico) e Consenso Informato.Il medico deve comportarsi con: Perizia, Prudenza e Diligenza.Si è chiamati a rispondere di un “Danno” e di un “Comportamento professionale non corretto” ed in particolare del “Nesso causale” che li correla.Si distinguano:• Complicanza Evento avverso prevedibile (succederà) ma non previsto (non sappiamo né quando né a chi). • Errore “Allontanamento dal vero, sbaglio, inganno”

ANAFILASSI: Secondo le più recenti LG sulla GESTIONE dell’anafilassi (Simons et al., for World Allergy Organization. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the

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assessment and management of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012)• 1. Il trattamento dell’anafilassi non finisce con la terapia medica. • 2. E’ importante il trattamento a lungo termine dopo la dimissione. • 3. Approfondimento delle cause e indicazioni chiare sull’evitamento dell’allergene!

Rispetto all’adrenalina:Autoiniettori di adrenalina• Sottoprescritti • Sottoutilizzati (non portati con sé, paura e panico all’uso dell’iniettore).• Scarse informazioni e/o piani di azione scritti (scarso training ai pz sull’uso, anche scarso coinvolgimento di MMG dei pz allergici, anch’essi poco addestrati all’uso dell’autoiniettore)

Anche vero che i pazienti sono poco aderenti e sottovalutano il problema:• I pazienti tendono a non attendere alle indicazioni post- dimissione Solo il 20% circa dei pz a cui era stato raccomandato aveva consultato un allergologo • Gli studi dimostrano che solo il 20 e il 40% dei pz che vanno dall’allergologo per sostituire l’iniettore scaduto ricordano il modo corretto di utilizzo • Dopo 1 anno circa 55% dei pz non si ripresenta per la sostituzione dell’adrenalina nelle date stabilite

E’ necessario migliorare l’approccio EDUCAZIONALE per pazienti, MMG, Medici del PS e 118 e Guardia Medica. La mancanza di informazione al paziente è considerata la causa principale di recidiva di anafilassi e spesso le assicurazioni la impugnano contro i medici! Imparare a descrivere gli eventi clinici e porre indicazione ad approfondimenti diagnostici, informando bene il pz, i parenti e MMG. Quando non è anafilassi: non bastano orticaria e angioedema! Diagnosi Differenziale• Reazione Vasovagale: - Ipotensione, pallore bradicardia, debolezza, nausea, vomito e malessere - No orticaria, prurito, angioedema o broncospasmo• Scompenso Respiratorio acuto: - Asma, aspirazione di corpo estraneo, embolia polmonare

• Angioedema Ereditario: - Angioedema labiale, linguale, laringeo, agli arti e viscerale• Infarto del Miocardio• Sindrome da iperventilazione, attacchi di panico e Vocal cord dysfunction

La procedura di impiego dell’adrenalina autoiniettabile. Training di pazienti/famigliari e informazioni pratiche

1. Pz in posizione supina con gambe elevate o su fianco sx2. Adrenalina autoiniettabile: Impugnare l’adrenalina in modo che la punta nera sia verso il basso.3. Rimuovere il tappo posteriore di sicurezza.4. Con forza premere e tenere premuto il device nella zona del vasto laterale della coscia, a 2/3 dal ginocchio.5. Tenere premuto per 10 secondi almeno6. Rimuovere e chiamare 118 o FARSI accompagnare il PS.7. Assumere steroide per os e antiH1 se disponibili

Errori più frequentia) Non togliere il tappo posterioreb) Maneggiare sbadatamente e pungersi in modo improprio (dito o altra parte del corpo).c) Non applicare abbastanza forza di pressione espulsione anticipata.d) Non lasciare in sede il device per tempo minimo di inoculo con spreco di parte della dosee) Non chiamare 118 o soccorso dopo l’inoculo della dose di adrenalina

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MESSAGGI CHIAVE

• Anafilassi shock distributivo i cui mediatori chiave sono istamina e triptasi (dosabile come marcatore di anafilassi).• Anafilassi: coinvolgimento di almeno 2 o più organi o apparati e/o marcata ipotensione anche come sintomo di esordio.• Cause: da allergene individuato/individuabile, idiopatiche. Attenzione a farmaci concomitanti e/o cofattori. Possibili quadri di presentazione meno usuali e più subdoli• Terapia medica: Adrenalina per via intramuscolare!!! Altra terapia: liquidi e steroidi. Ruolo marginale degli antiH1• Anafilassi bifasica: non così frequente ma da considerare!• MMG: figure chiave nella individuazione di eventi avversi anafilattici anamnestici, loro primo inquadramento, descrizione e invii specialistici circostanziati e motivati e per la gestione dei devices e farmaci di emergenza.• Si parla di GESTIONE dell’anafilassi che comprende: terapia medica, individuazione delle cause, fuggire dalle stesse e prevenzione (anche con immunoterapia se possibile), corretta informazione al paziente, famiglia e luoghi di vita sociale (scuola e lavoro). Coinvolgimento di molte figure professionali: MMG, 118 e PS, Allergologi ecc.

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Sintesi della serata del 4 maggio 2017

Dr.ssa Francesca D’Auria, Allergologia

Dr. Michele Albergati, Pneumologia-Riabilitazione

Dr. Valerio Pravettoni, Allergologia

Dr. ssa Giuseppina Manzotti, Allergologia

Dr. Michele Jazzetti, Medico di Medicina Generale

Anafilassi da farmaci, lattice e mezzi di contrastoSecondo il documento ENDA (Brocow 2005) le reazioni avverse a farmaco si distinguono in:1. Reazioni da IPERSENSIBILITA’: essa si dice IMMEDIATA (entro 1 h dall’insorgenza) o RITARDATA (> 1 h dall’insorgenza).Le reazioni da ipersensibilità (immediate o ritardate) possono essere: a. IMMUNOMEDIATE: legate al principio attivo ( IgE o Non IgE) b. NON IMMUNOMEDIATE: legate al rilascio di mediatori (istamina, triptasi)

2. Reazioni NON dose dipendenti imprevedibili CHEMIOTOSSICHE 3. Reazioni dose dipendenti prevedibili (80% delle reazioni avverse) PARAFISIOLOGICHE: correlate e “attese”: vomito, nausea ecc.

Anafilassi da farmaci: reazione da IPERSENSIBILITA’ IMMEDIATA che si manifesta entro 1 – 6 h dall’assunzione dell’ultima dose di farmaco.

Fattori di rischio per anafilassi da farmaco:DOVUTI ALL’OSPITE:1. Età e sesso: studi poco conclusivi, nei bambini e negli anziani probabilmente sono meno frequenti per immaturità e involuzione del sistema immunitario.2. Fattori genetici: per esempio HLA B*5701 e ipersensibilità (tipo GVH) ad abacavir nella popolazione Caucasica, ma non nella discendenza africana.3. Malattie concomitanti: EBV, HIV, asma.4. Precedente reazione da ipersensibilità al farmaco in causa oppure cross reattività.5. Multiple drug hypersensitivity: intolleranza a 3 o più farmaci non correlati strutturalmente.DOVUTI AL REGIME DI TRATTAMENTO: Trattamenti intermittenti e ripetuti sono > sensibilizzanti rispetto a trattamenti continuativi La via parenterale è considerata > immunogena della via orale. La via topica è considerata una importante via di sensibilizzazione.

FATTORI CONNESSI AL FARMACO: Capacità Immunogena del Farmaco (P.M.> 1.000 daltons) Quanto il farmaco possa funzionare da aptene o proaptene Capacità Citotossica del Farmaco

Farmaci che più frequentemente danno reazioni allergiche:• Antibiotici • Farmaci antinfiammatori non steroidei• Neuromuscolar blocking agent (cisatracurio, succinilcolina, vecuronio etc…)

Reazioni immediate Diagnosi:In Vivo • Skin Prick test se possibile (solo farmaci non irritanti e a concentrazioni studiate per non essere irritanti in corso di testificazione)• Intradermoreazione se possibile (solo farmaci non irritanti e a concentrazioni studiate per non essere irritanti in corso di testificazione)• Test di provocazione (rischioso e solo in ambiente protetto)• MAI POMFO DI PROVA

In Vitro• RAST (solo per derivati penicillinici)• Test di attivazione dei basofili (solo per certi tipi di farmaci e di reazioni ad esclusiva prescrizione allergologica)

Mezzi di contrasto iodati: REAZIONI IMMEDIATE• Prurito/orticaria/angioedema• Nausea/vomito/diarrea/ crampi addominali• Rinite/ bruciore alla gola • Dispnea/broncospasmo• Ipotensione/tachicardia/ aritmia• Shock anafilattico

Fattori di rischio per reazioni IMMEDIATE a mdc• Precedenti reazioni avverse a mdc• Malattie allergiche gravi in corso: asma non controllato o orticaria o gravi dermatiti in atto• Malattie cardiache• Mastocitosi• Infezioni virali in corso

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• Malattie autoimmuni (LES)• Allergia a farmaci o alimenti: aumenta il rischio di 3 volte se i sintomi sono in corso.• F : M = 2 : 1

Sono possibili test cutanei per mdc? Sì • Il test con mdc ha tanto più valore quanto più precocemente si esegue (entro sei mesi dalla reazione)• Individua pazienti con reazioni immunologiche e per lo più IgE mediate, in questi casi... - Ha valore predittivo positivo del 100% - Ha alto valore predittivo negativo (96%) - Non sono validati ancora per reazioni cellulo-mediate!

Premedicazione (steroidi e entiH1) - Uso estensivo ed indiscriminato - Risultati incostanti in termini di prevenzione delle reazioni gravi - Scarsa resa: si stima che premedicare 150 soggetti porti alla protezione di solo 1 di essi - Può mascherare l’insorgenza di una reazione e procastinarla - Consapevolezza che la premedicazione non previene le reazioni gravi ma solo le lieviCONCLUSIONE: Premedicazione di routine: da escludere nella pratica clinica e dannosa perché riduce l’attenzione degli operatori al pz.

LatticeAllergene lattice: a. Reazione immediata allergica (IgE) possibile l’anafilassib. Reazione ritardata (tipo IV di Gell e Coombs) mai anafilassi ma Dermatite da contatto allergico.Lattice: dermatiti IRRITATIVE non allergiche (possibili)

Caratteristiche dell’allergia al lattice:• La prevalenza di sensibilizzazione nella popolazione generale sia infantile (0.68) che adulta si colloca tra lo 0,5 e l’1%. • Prevalenza dell’allergia varia a seconda del grado di esposizione (5-20%)• Più alta negli operatori sanitari delle sale operatorie e delle aree di emergenza• Anestesisti, chirurghi, dentisti, infermieri, ausiliari• Operatori delle mense e casalinghe

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• Lavoratori dell’industria manifatturiera della gomma. • Giardinieri/vivaisti. • Parrucchieri• Soggetti plurioperati

Allergeni del lattice denominati Hev b con numeri identificativi da 1 a 13 con rilevanze diverse. Lattice: cross reattivo con frutta tropicale, banana, castagna.

Test per allergia al lattice:a. Reazioni IgE mediate: prick test e RASTb. Reazioni da contatto Patch Test

Asma allergico e sua terapia... cosa c’entra con l’anafilassi? Sensibilizzazione allergica: Predisposizione a formare IgE verso comuni “allergeni” ambientali: es. pollini, muffe, acari, alimenti (uova, crostacei, pesci, frutta). E’ importante fattore di rischio di sviluppare malattie allergiche (IgE mediate): rinite, asma, eczema atopico, anafilassi.L’anafilassi è una sindrome multisistemica, dovuta al rilascio di mediatori da basofili e mast-cell ed è caratterizzata da:1. Inizio acuto2. Gravità variabile da lieve ad autolimitantesi a mortale3. Segni e sintomi peculiari: - cutanei: 90% - respiratori: 75% - cardiovascolari: 30-50% - gastrointestinali: 25% - neurologici:25% Asma (Definizione GINA 2017)L’asma è una malattia eterogenea, caratterizzata normalmente da un infiammazione cronica delle vie aeree. Viene definita dalla storia dei sintomi respiratori come sibili, dispnea (respiro corto), costrizione toracica e tosse che variano nel tempo e nell’intensità associati ad una limitazione al flusso aereo.

Strategie per il controllo dell’asma e minimizzazione dei sintomi ad essa correlati: •Stabilire un rapporto medico-paziente collaborato •Gestire l'asma attraverso un ciclo continuo:

ValutazioneAggiustamento terapeutico (farmacologico e non) •Valutare la risposta al trattamento •Insegnare e rafforzare le competenze fondamentali •Uso corretto dell’inalatore •Aderenza terapeutica •Educazione all'autogestione guidataPiano terapeutico per asma scrittoAutomonitoraggioRevisione medica periodica

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Terapia medica dell’asma

GINA 1 SABA ( + ev ICS a bassa dose).GINA 2 Steroide inalatorio + SABA al bisogno o antileucotrieni (es in fase di picco pollinico).GINA 3 ICS/LABA bassa dose+ SABA al bisogno o antileucotrieni (es in fase di picco pollinico).GINA4 ICS/LABA media – alta dose + SABA al bisogno o antileucotrieni (es in fase di picco pollinico)+ ev tiotropio.GINA5 ICS/LABA +steroidi orali +Omalizumab/Mepolizumab + Ev antileucotrieni+ ev anticolinergici. Se un pz è affetto da asma quest’ultima è un fattore che può rendere l’evento anafilattico molto più grave Asma pre- esistente fattore di rischio per asma grave in corso di anafilassi. Bisogna tenerne conto in quei casi di asma già NON controllata:- “Difficult to treat”- Refrattaria

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- Quasi fatale- Asma con ostruzione fissa “Brittle”

Bisogna sempre puntare al controllo dell’asma che si tratti di un’asma lieve o più grave. L’asma non conduce ad anafilassi ma in corso di anafilassi l’asma ne può rendere drammatico il quadro.Trattare bene l'asma fa bene all'anafilassi!

Anafilassi da imenotteri

Nel 70% dei casi il pz riporta di essere stato punto da un’ape …ma di fatto è molto più frequente essere punti da una Vespa!Aculeo nell’ape:• Trasformazione dell’ovopositore in PUNGIGLIONE • Quindi prerogativa delle sole femmine• ARMA di difesa / offesa• Pungiglione seghettato e quando l’insetto punge si eviscera e pertanto muore

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Aculeo della vespa• Liscio e non seghettato e quindi la vespa può pungere molte volte e non muore.• La puntura di vespa può dare iniezioni di diverse dosi di veleno a seconda del tempo di inoculo.

Sarà ape o vespa o cosa? • VESPIDE: la parte anteriore dell’addome è tronca • POLISTINO: la parte anteriore dell’addome è convessa • BOMBO: molto grosso e a strisce• Le vespe in genere fanno nidi sotto le grondaie, sugli alberi ma anche a terra.• Sono onnivore e quindi ronzano intorno al cibo e alla spazzatura (le api MAI)• Le api stanno negli alveari … che in genere sono in luoghi protetti (mai a terra), sono di grandi dimensioni e ben visibili e riconoscibili

Sempre individuare il rischio di nuove anafilassi sulla scorta di una precedente reazione avversa clinicamente documentata LA PRESENZA DI IgE SPECIFICHE IN ASSENZA DI SINTOMATOLOGIA CLINICA NON COSTITUISCE UN CRITERIO SUFFICIENTE PER AVVIARE IL PAZIENTE ALLA VIT (immunoterapia per imenotteri).

LA RICERCA DI IgE SPECIFICHE (cutireazioni o RAST) NON HA VALORE PROGNOSTICO E NON E’ INDICATA IN SOGGETTI ASINTOMATICI

Rischio di reazione sistemica in soggetti asintomatici: 17%

Nei pazienti con CON SINTOMATOLOGIA CLINICA il rischio di reazione ad una successiva puntura decresce con il tempo 20-30% dopo 10 aa.

FREQUENZA DI REAZIONI SISTEMICHE:• adulti: 0.3-7.5% • apicoltori:1.4-14.7%• bambini: 0.15-3.9%

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Reazione a veleno di imenotteri: IgE mediata• REAZIONI CLINICHE TIPICHE• PRESENZA DI IgE SPECIFICHE• DIAGNOSI CON CUTIREAZIONI E IgE SIERICHE SPECIFICHE• APPROCCIO TERAPEUTICO CON ITS

ASPETTI CLINICI DELLE REAZIONI la reazione locale estesa (LLR) • Criterio minimo: edema di almeno 8-10 cm circoscritto alla sede di puntura• Presentazione più comune: edema loco-regionale (ad esempio di un intero arto)• Criteri internazionali: le LLR non sono da avviare ad immunoterapia specifica in quanto raramente esitano in reazione sistemica• Studio italiano e policentrica europea ancora in atto: rischio di reazione sistemica è tra la prima LLR e la puntura successiva, pertanto opportuno fornire il paziente di autoiniettore di adrenalina• Se le LLR sono stati multiple, il paziente continuerà ad avere LLR• Bambini: IL 70% DELLE REAZIONI E’ LIMITATO A SINTOMI CUTANEI non sono da inviare a vaccino

REAZIONE SISTEMICA a veleno di imenotteri… come si classifica?Classificazione di Mueller• Grado I: orticaria, malessere, ansia• Grado II: i sintomi precedenti più angioedema, nausea, vomito, diarrea, addominalgia, vertigine, costrizione toracica• Grado III: i sintomi precedenti più dispnea, stridore raucedine e sibilo da edema laringeo, disartria, astenia, confusione mentale, sensazione di “morte imminente”• Grado IV: i sintomi precedenti più ipotensione o shock con perdita di coscienza, incontinenza sfinterica, cianosi

REAZIONE SISTEMICA a veleno di imenotteri… come evolve?Dopo una reazione sistemica in circa il 30-50% dei casi si instaura una tolleranza spontanea al veleno.Il rischio di nuove reazioni si correla alla gravità della reazione precedente e all’età del soggettoTipo di reazione % di rischio• Grado I e II nei bambini 5-10%• Grado I e II negli adulti 20%

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• Grado III e IV 50-60%

Il rischio di reazioni sistemiche dopo una reazione locale estesa è il 5-10%

Fattori di rischio e gravità delle reazioni• Prevalenza del sesso maschile• Maggiore interessamento di soggetti che lavorano all’aria aperta e in particolare di apicoltori, agricoltori, vigili del fuoco, etc• Età oltre i 60 anni nella maggior parte delle reazioni fatali

DIAGNOSTICA:• Scopo: individuazione dell’insetto pungitore • Anamnesi (morfologia / entomologia)• Cutireazioni Test più sensibile nella diagnostica di ipersensibilità a veleno di Imenotteri + Risultati disponibili immediatamente +Basso costo• ImmunoCAP (veleni interi e allergeni ricombinanti)

TERAPIADell’evento acuto anafilattico (vedi T dell’anafilassi)Immunoterapia per veleno di imenotteri: salva vita …ma se identificato l’insetto responsabile di anafilassi. ITS CON VELENO DI IMENOTTERI: EFFICACIA CLINICA tra il 90 e 97%.

Schemi di trattamento: • Convenzionale: 12-15 settimane• Clustered: 3 sedute con dosi multiple con intervallo di 7-14 giorni• Rush modificato: 6 settimane, con 1° seduta di tipo rush (dose cumulativa 4,11 mcg) seguita da 5 sedute con schema convenzionale (10-20-40-70-100 mcg)• Rush: 3-4 giorni, con varie dosi al giorno in regime di ricovero• Ultrarush: poche ore in regime di ricovero

DURATA OTTIMALE dell’immunoterapia: Almeno 5 aa e poi secondo negativizzazione o miglioramento dei testA vita per soggetti con riconosciuta mastocitosi

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E se non fosse anafilassi...ma laringospasmo?

Caso di laringospasmo in una donna adulta con reflusso GE ed evento virale delle alte vie respiratorie.

Definizione: Il laringospasmo è la contrazione involontaria/incontrollata dei muscoli laringei, seguita da un restringimento o chiusura della glottide e/o delle corde vocali. Ne deriva una sensazione di soffocamento e l'incapacità a parlare.

Anatomia: La laringe è un condotto di forma tubolare, sito prima dell'inizio della trachea. Rappresenta l'ultimo tratto delle vie aeree superiori ed è costituita da diverse strutture cartilaginee, tenute insieme da una serie di muscoli e legamenti.

Sede delle corde vocali, la laringe svolge tre funzioni fondamentali:• Incanala l'aria verso la trachea, quindi in direzione dei polmoni.• Consente la fonazione, tramite la vibrazione delle corde vocali.• Grazie a una valvola cartilaginea chiamata epiglottide, impedisce al cibo, che sta per essere deglutito, di imboccare la trachea e ostruire le vie respiratorie.

Il laringospasmo è associato a diverse circostanze morbose, ma non solo:• Reazioni allergiche• Asma• Condizioni che provocano ipocalcemia (difetto di calcio nel sangue)• Inalazione di sostanze irritanti, come fumo di sigaretta, polveri, esalazioni tossiche ecc• Esercizio fisico• Inalazione involontaria di muco, sangue, acqua od oggetti• Malattia da reflusso gastroesofageo• Reflusso faringo-laringeo• Anestesia generale

Sintomi e complicanze• Terrificante senso di soffocamento e l'incapacità a parlare.• Agitazione, senso di soffocamento: è assai probabile che il paziente si agiti e porti istintivamente le mani alla gola come a voler rimuovere l'ostacolo.• Durata circa 60 sec. normalizzazione in 1-2 min. • In corso di normalizzazione frequente comparsa di stridore.

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Bambini: Età di maggior frequenza del laringospasmo: Fascia di 1 – 4 anni, specie nei mesi invernali, per genesi paravirale.• MRGE• Inalazione di corpi estranei• Inalazione di acqua salata al mare

Adulti:• Asma/allergia• Ipocalcemia• Inalazione di sostanze irritanti• MRGE• Reflusso faringo-laringeo• Anestesia generale ecc.• Parainfettivo

Sintomi di accompagnamento: Dipendono dalla condizione morbosa di base:• Dolore al torace• Tosse• Difficoltà di deglutizione• Bruciore di stomaco• Raucedine• Nausea/Vomito• Mal di gola• Bisogno di schiarirsi frequentemente la voce

Momento di insorgenza: In qualsiasi momento della giornata. Di notte (laringospasmo notturno) il pz si sveglia perché la sensazione di soffocamento è davvero molto forte.

COMPLICAZIONI: rare e solo se frequenti le recidive di laringospasmo turgore giugulare, pallore, cianosi, polso irregolare, perdita di conoscenza, convulsioni e morte per soffocamento.

Diagnosi• Anamnestica: descrizione dei sintomi e delle sensazioni provate.• Test di II livello se episodi recidivanti x diagnosi causale:• Visita allergologica• Spirometria/Rx torace• Visita GE e/o EGDS

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• Visita ORL

Trattamento Terapia causale: • PPI /ranitidina/antiacidi Fundoplicatio di Nissen • Bere acqua se inalazione di irritanti• Se da ipocalcemia gluconato di calcio, tramite iniezione venosa.• Farmaci per la crisi: - Aerosol a base di cortisonici inalatori (budesonide I scelta). - Steroidi orali - Adrenalina aerosol solo eccezionalmente in PS. - Farmaci della patologia di base

Da sapere:• Mantenere la calma• Escludere l’inalazione di un corpo estraneo Ev manovra di Heimlich e rapido ricorso all’intervento del 118• Mai coricare il paziente• Evitare essenze e balsami profumati ed “espettoranti”• Di qualche aiuto inalazioni di vapori umidi e ambiente umidificato

Anafilassi dal punto di vista del MMG: quali problematiche dal territorio?

Criticita’ nella gestione dell’anafilassi nello studio del Medico di Cure Primarie. • Riconoscere il quadro clinico • Disporre di strumenti e farmaci adeguati in ambulatorio e/o personale di supporto • Mettere in atto la terapia corretta

Nell'ambulatorio del MMG c'è tutto quanto necessario per affrontare l'emergenza anafilassi?

Farmaci: adrenalina (in fiale – autoiniettabile); corisonici ( fiale ) antistaminici; liquidi per infusione.Pallone AMBU e/o ossigeno necessario per infusione (agocannula, laccio, deflussori ecc).Framaci indispensabili da tenere:• Adrenalina• Steroidi

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• Salbutamolo• Antistaminici• Liquidi per infusione• Ossigeno

Convinzioni da SFATARE:• Nell'anafilassi sempre presenti sintomi cutanei! Non è vero.• Nell'anafilassi il cortisone può bastare! No serve adrenalina.• Non è possibile prevedere quali pazienti con anafilassi manifesteranno una anafilassi bifasica.• In base agli episodi precendenti non si può predire il rischio di nuova reazione ma non la gravità della specifica reazione anafilattica.• La causa dell’anafilassi non è sempre chiara.• Non esiste alcuna controindicazione alla somministrazione di adrenalina in corso di shock anafilattico.• L’adrenalina (epinefrina) è considerato il farmaco di prima scelta nel tratta mento dell’anafilassi. • L’adrenalina è un agonista simpatico-mimetico α- e β- adrenergico che agisce attraverso l’aumento dei livelli intracellulari dell’AMP ciclico. Durante l’episodio anafilattico, i suoi effetti α1adrenergici (vasocostrizione, aumento delle resistenze vascolari periferiche, riduzione dell’edema delle mucose) ed alcuni dei suoi effetti β2adrenergici (broncodilatazione, riduzione del rilascio di mediatori dai mastociti e basofili) sono di primaria importanza .• La via preferibile di somministrazione è quella intramuscolare (i.m.), superficie antero-laterale della coscia e l’effetto terapeutico è immediato.• La dose efficace per un soggetto adulto è di 200-300 µg (0,2-0,3 ml di una soluzione di adrenalina 1:1000).• Nei bambini, la dose è di 0,01 mg/ kg di peso corporeo pari a 0,1 ml/10 Kg di peso corporeo, di una soluzione 1:1000 fino ad un massimo di 0,3 ml.

Criticita’ nella gestione dell’anafilassi nello studio del Medico di Cure Primarie.

• Approccio preventivo dell'anafilassi• Nella maggior parte dei casi le reazioni anafilattiche gravi sono precedute, nello stesso paziente, da manifestazioni cliniche di minor gravità (ad esempio, orticaria o lieve crisi asmatica), il cui significato clinico e prognostico deve essere ben valutato dal medico e dallo specialista allergologo. • Percorso post anafilassi: cosa fare dopo l'evento acuto. Imparare ad evitare l’allergene in causa.

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• Imparare ad affrontare un eventuale episodio: corretto uso dell’autoiniettore di adrenalina.• Conoscere i vari fattori di rischio• Programmare visite di controllo (spesso il paziente sottovaluta la comparsa di sintomi minori o si fa influenzare da credenze popolari)• Prescrivere al paziente un autoiniettore di adrenalina, illustrare le modalità di uso e dar esercitare il paziente• Prescrivere consulenza allergologica con alta priorità

Fattori di rischio per anafilassi severa:• Asma bronchiale poco controllato dalla terapia• Fattori facilitanti: esercizio fisico, assunzioni di FANS (aspirina ecc.)• Farmaci e trattamenti in corso con beta-bloccanti o ACE inibitori per la maggior difficoltà a gestire l’anafilassi • Pazienti con mastocitosi• Episodio precedente dopo ingestione di minime quantità di alimento• Allergia a arachide, frutta secca e semi, pesci e crostacei (potenza dell’allergene)• Somministrazione endovenosa dell’allergene (nell’allergia a farmaco)• Luoghi con difficoltà di accesso ad un pronto soccorso

Il MMG e l’allergologo hanno ruolo sinergico nella educazione del paziente.

1)Insegnare la prevenzione dell'anafilassi da : Alimenti • Lettura delle etichette • Conoscenza dei termini che possono indicare la presenza di allergeni alimentari nascosti • Lista dei cibi che possono contenere l’allergene incriminato • Consigli in caso di pasto in luogo pubblico (ristoranti, mense, feste..) per la possibilità di contaminazione durante la preparazione • Informazioni su cross-reattività Imenotteri • Cosa fare in caso di puntura (adrenalina e farmaci dell’urgenza) • Fare rimuovere nidi o alveari da personale specializzato • Indossare indumenti chiari, a maniche lunghe e pantaloni lunghi, scarpe chiuse • Evitare di sostare vicino a rifiuti • Controllare bicchieri o lattine già aperte prima di bere

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• Andare in moto con caschi integrali • Non usare profumi intensi • Non indossare abiti con colori vivaci, a maniche larghe • Non camminare a piedi nudi • Non fare movimenti bruschi in vicinanza di api e vespe

Farmaci: • Evitare i prodotti contenenti il principio attivo in causa • Evitare i farmaci appartenenti alla stessa classe in quanto cross -reagiscono tra loro leggere attentamente le etichette o meglio non assumere farmaci senza il consiglio del medico curante) • Non usare supposte o iniezioni (assorbimento più rapido)

2) Informazioni su fattori di rischio (es.assunzioni di farmaci, attività fisica)

MESSAGGI CHIAVE

Anafilassi e farmaci• Un farmaco o mezzo di contrasto può portare ad anafilassi con meccanismi IgE mediati prevalentemente ma non esclusivamente. • Il lattice porta ad anafilassi solo con meccanismo IgE mediato.• Per i farmaci i test in vivo sono talvolta possibili ma MAI pomfo di prova!!!! • Le reazioni anafilattiche da farmaci o mdc o lattice sono sempre immediate o entro poche ore!• Per i mdc la premedicazione non tutela dal rischio di reazione estrema cautela in tal senso.

Asma e anafilassiBisogna sempre puntare al controllo dell’asma che si tratti di un’asma lieve o più grave. L’asma non conduce ad anafilassi ma in corso di anafilassi l’asma ne può rendere drammatico il quadro.Trattare bene l'asma fa bene all'anafilassi!

LaringospasmoDefinizione: Il laringospasmo è la contrazione involontaria/incontrollata dei muscoli laringei, seguita da un restringimento o chiusura della glottide e/o delle corde vocali. Ne deriva una sensazione di soffocamento e l'incapacità a parlare.Non solo un problema pediatrico (soprattutto paravirale) ma possibile anche per l’adulto (importante la malattia da reflusso).Individuare e curare le cause.

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Anafilassi e Medico di Medicina Generale• Il modo migliore per affrontare con la massima sicurezza e con coscienza un’ emergenza è possedere i requisiti e gli strumenti necessari.• Somministrare sempre Adrenalina anche nel dubbio.• Chiamare il 118 dichiarando emergenza per anafilassi.• Avere in ambulatorio Cortisone e Antistaminici in fiale.• Dopo l’episodio rivedere sempre il paziente ed inviarlo per accertamenti specialistici.

Anafilassi da imenotteri• L’allergia al veleno di imenotteri può essere fatale.• E’ suscettibile di immunoterapia, considerata un salvavita.• Opportuno inviare il paziente in strutture apposite per la diagnosi e la terapia.• Inutile inviare pazienti che non abbiano avuto sintomatologia clinica rilevante o mai punti. La decisione di avviare un paziente alla VIT si basa sulla sintomatologia clinica presentata.• Al di fuori delle reazioni sistemiche, solo pazienti che abbiano presentato la prima reazione locale estesa sono da avviare alle strutture in quanto devono essere forniti di autoiniettore di adrenalina. Se hanno presentato più reazioni locali estese, tenderanno a ripetere tali reazioni, quindi andranno trattati solo con steroide e antistaminico.• Anche il Mmg può prescrivere l’autoiniettore di adrenalina, che andrà però pagato. La sua mancata prescrizione diventa un problema medico-legale in pazienti in cui vi è l’indicazione.

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Sintesi della serata del 18 maggio 2017

Dr.ssa Camilla Di Paolo, Allergologia

Dr. Simone Panza, Allergologia

Dr. ssa Giuseppina Manzotti, Allergologia

Dr. Giorgio Odone , Psichiatria

Anafilassi da alimenti...novità diagnostiche e ruolo degli adiuvanti.

Anafilassi: Reazione da ipersensibilità grave, potenzialmente fatale, a rapida insorgenza, con compromissione delle vie aeree o cardiovascolare e frequentemente, ma non necessariamente associata al coinvolgimento di cute o mucose (EAACI 2014)

Da cosa dipende la gravità di una reazione allergica ad alimenti?

• Allergene• Cofattori• Fattori legati al paziente: - Età: adolescenza fattore di rischio per anafilassi fatale, incremento dell’età correla con più severa ipossiemia o coinvolgimento cardiaco. - Storia di pregresse reazioni severe ad alimenti: aumenta il rischio di anafilassi fatale, influisce sulla dose tollerata (rilevanza delle tracce). - Atopia - Asma pre-esistente.• Sistema immunitario: Integrità della barriera intestinale, Microbiota intestinale, Reattività delle cellule effettrici, Affinità di legame delle IgE specifiche.• Tipo di alimento (frutta a guscio, latte, uovo danno reazioni con pochissimi mg di proteine)• Crudo o cotto (++ per alimenti vegetali ma anche latte bollito vs solo pastorizzato)• Cucinato in una matrice: Es uovo e latte in matrice di grano cotti al forno sono meno allergenici o arachidi tostate aumentano l’allergenicità mentre arachidi somministrate in una matrice lipidica sembrano causare reazioni meno gravi• Quantità• Combinazione di alimenti • Via di contatto (cute, mucosa orale, inalazione)

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Fonti allergeniche Età pediatrica (6%): latte vaccino 2.5%, uovo 1.3%, arachide 1%, frutta a guscio, grano, soia, gamberetto, pesce.

Età adulta (3%): frutta a guscio, arachide, molluschi, pesce, semi, pesca, soia, vegetali da crossreattività con pollini e lattice

Ciascun allergene può presentare un numero elevato di epitopi (porzione di allerge-ne riconosciuta e legata da un anticorpo specifico). Non esistono IgE specifiche per latte (fonte allergenica) o per caseina (allergene del latte) ma IgE specifiche dirette verso gli epitopi della caseina.

Epitopi alimentari di principale rilevanza

LTP (Lipid Transfer Proteins)• Presenti nella buccia delle Rosacee• Resistenza alla pepsina e al calore• Reazioni sistemiche• Pazienti allergici alle LTP riportano frequentemente una buona tolleranza alla frutta sbucciata• Essenzialmente presenti nel sud Europa (Italia e Spagna)• Non basta essere sensibilizzato all’LTP per avere anticorpi contro TUTTE le LTP

Allergia a proteine di deposito: 2S albumine, Vicilline, Legumine• Allergeni estremamente stabili • Sensibilizzazione sia per via gastrointestinale che respiratoria• Resistenza alla pepsina e al calore• Spesso associate a reazioni sistemiche

Cofattori In presenza di cofattori che incrementano l’assorbimento intestinale l’uptake di allergene è più rapido e un picco maggiore di concentrazione allergenica fa si che anche piccole dosi di allergene possano arrivare alla soglia che induce l’anafilassiI cofattori:• Riducono la dose di allergene necessaria per scatenare l’anafilassi• Coinvolti nel 30% delle reazioni anafilattiche (Wobling Allergy 2013)• Attività fisica • FANS 6.1-9%• Alcolici 15%

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• Infezioni 2.5-3% in età pediatrica, 1.3-11% in età adulta• Antiacidi

Come agiscono i Cofattori• GU barrier leakage (azione su tight giunction intestinali)• Incremento dell’attivazione dei mastociti e basofili

Nella anafilassi da cibo esacerbata da esercizio fisico (FDEIA):• Aumenta la biodisponibilità dell’allergene: barrier leakage/ alterazione delle tight junction -> aumenta assorbimento intestinale dell’allergene• Modulazione della soglia di attivazione delle cellule effettrici (incremento dell’osmolarità plasmatica, variazioni del pH, attivazione delle transglutaminasi tissutali e rilascio di endorfine favoriscono l’attivazione e la degranulazione di mastociti e basofili)• Più spesso serve attività fisica di intensità moderata (jogging)• Allergeni alimentari più coinvolti: LTP di grano e frutta e omega5gliadina di grano.

Cofattori più noti

1. FANS Incrementano l’assorbimento intestinale e incremento di degranulazio-ne dei mastociti mediata da IgE

2. Altri Farmaci • Farmaci in grado di causare attivazione aspecifica di mastociti e basofili: mezzi di contrasto iodati, miorilassanti, oppioidi, antibiotici. • Antiacidi (IPP e antiH2): incremento del pH gastrico con persistenza di allergeni abitualmente gastrolabili che vengono assorbiti al livello intestinale. Gli antiacidi sono correlati anche ad un aumento del rischio di sensibilizzazione, soprattutto per i pazienti con SOA.3. Alcol Fino al 15% dei pazienti con allergia alimentare sviluppa anafilassi in concomitanza con assunzione di alcolici. Agisce prevalentemente rilassando le tight junction.4. Infezioni Formazione di immunocomplessi con attivazione del complemento con formazione di anafilotossine C3a e C5a o attivazione diretta di mastociti e basofili via FcgRI. TLR su mastociti attivati direttamente dai PAMP dei germi (lipopolisaccaridi di membrana)

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Approccio clinico

• Storia clinica Possibile alimento responsabile, modalità di assunzione, tempistiche della reazione, grado di severità• Test allergologici (skin prick test, prick by prick, CAP-FEIA)• Storia clinica convincente e test allergologici positivi: Diagnosi di allergia alimentare, dieta di evitamento• Storia clinica dubbia e test allergologici non conclusivi: Test di scatenamento orale, con alimento da solo, con cofattore da solo e con alimento + cofattore

Errori da evitare e suggerimenti pratici

• Ricercare la sensibilizzazione in assenza di reazione allergica• Utile solo nei lattanti con dermatite atopica al momento dello svezzamento con rischi di reazione alla prima introduzione dell’alimento• Non eseguire skin prick test con alimenti che il paziente assume abitualmente a meno che non potenzialmente crossreattivi con l’alimento causale e mai assunti in presenza dell’eventuale cofattore individuato• Se l’alimento che ha sviluppato la reazione in presenza del cofattore era abitualmente assunto in assenza di cofattori si può valutare indicazione a test di provocazione orale in ambiente protetto Es. Anafilassi da sforzo con mela con la buccia in paziente che abitualmente tollera la mela sbucciata.• Alimenti cross reattivi cosa fare puntare sempre a individuare l’alimento responsabile dei sintomi• Fornire al paziente una lista (scritta) degli alimenti potenzialmente crossreattivi• Mantenere nella dieta quelli abitualmente assunti• Valutare eventuale reintroduzione in ambiente protetto di alimenti non assunti da molto tempo o, in età pediatrica, non ancora introdotti, se prick test o CAP positivi• Considerare test di provocazione in ambiente protetto anche per valutare la tolleranza alle tracce piuttosto che all’alimento intero.

Aspetti psicologici dei pazienti che hanno vissuto l’anafilassi e loro famiglie... e adrenalina

Post trauma stress disorders: PTSD

Definizione di traumaticità dell'evento TRAUMA = FERITA.

I “LIFE EVENTS” possono scatenare vari disturbi mentali con meccanismo aspecifico.

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Gli “ EVENTI TRAUMATICI “colpiscono il cervello con meccanismo specifico Evento: ruolo eziologico aspecifico o specifico disturbi dell'adattamento

Gravità dell'evento:

• Evento grave (oggettivo e universale): determina un danno fisico e/o

psicologico

• produce notevole e duratura sofferenza soggettiva

Evento traumatico (aspetti soggettivi e individuali): un evento grave non sempre è traumatico Evento grave

• Positiva elaborazione del lutto

• Lutto complicato

• Disturbo mentate

• Post traumatico Stress Disorder (PTSD)

Rispetto alla temporalità dell'evento, vengono messi in atto Sistemi di rassicurazione:

• sensoriale (l’immediato futuro anticipato dai dati sensoriali)

• probabilistico (valutazione delle probabilità)

Evento traumatico

• improvviso (per il sistema sensoriale)

• imprevisto ( per il sistema probabilistico)Non permette la reazione di difesa, irrompendo direttamente nell’ Io e generando sentimenti di impotenza

L'evento traumatico si colloca nello spazio-tempo dell'orizzonte percettivo... dell'hic et nunc ancorato ai dati sensoriali

1. Improvviso

2. Imprevisto

3. Vissuto di impotenza

4. Non essere padrone della situazione passività di fronte all’evento.

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Neurofisiologia del trauma:• Corteccia prefrontale: l’evento traumatico improvviso esclude il coinvolgimento corticale e l’elaborazione cognitiva• Amigdala: svincolata dal controllo corticale, rimane in uno stato di iperattivazione (iperarousal)- Via breve della paura (talamo-amigdaloidea): via subcorticale, genera le caratteristiche emotive della paura non si verifica l’estinzione del condizionamento, la paura rimane incancellabile.- Via lunga della paura (talamo-cortico-amigdaloidea):• elaborazione cognitiva corticale• informazioni della memoria conservate nell’ippocampo• codifica il contesto associato all’emozione• rappresentazione oggettiva e concettuale della situazione di pericolo

Documentazione RMN di riduzione del volume ippocampale in pz con PTSD alterazioni neurofisiologiche oggettivabili!

Le conseguenze patologiche del trauma, legati a fattori predisponenti o di vulnerabilità: giustificano perché le conseguenze patologiche di un trauma si verificano solo in una parte dei soggetti colpiti.

Disturbi dello spettro post-traumatico: TRAUMA + PREDISPOSIZIONE

Non è determinante l’intensità delle reazioni emozionali immediate dopo l’evento traumatico (paura, orrore ecc...)

Evento stressante • Vissuto in prima persona• Vissuto da un famigliare• Vissuto più volte in III persona (es forze dell'ordine).Sintomi di intrusione:• Memorie ricorrenti, sogni sensazioni sgradevoli ricorrenti• Sintomi di evitamento di pensieri, ricordi• Espressione cognitiva negativa: scarsa memoria, mancanza di visione positiva.• Espressione comportamentale negativa irritabilità, scarsa concentrazione, disturbi del sonno.

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Decorso50% risoluzione spontanea in 3 mesi40% residuo di sintomi lieve o moderati10% cronicizzazione

Rischi di abuso di sostanze psicoattive: farmaci, alcol drogheDepressioneSuicidio

RISCHIO DI RICADUTA PERMANENTE

Relativamente allo shock anafilattico… esso può rappresentare un evento traumatico perchè non prevedibile, improvviso che prescinde da noi stessi. L’anafilassi che capita al soggetto o a un suo caro può portare al disturbo post traumatico. L’allergia per cui si innesca l’anafilassi è vissuta come LIMITE ALLA PROPRIA “ONNIPOTENZA”. Ecco perché in certi casi può essere necessario aiuto nell’elaborazione del trauma.Se il trauma o lutto non viene elaborato, non subentra la fase dell’adattamento Due dinamiche:

1-FUGA MANIACALE Negazione del rischio, sfida onnipotente, esibizione, trasgressio-ne. Il pz allergico non cerca di evitare le cause dell’anafilassi, rifiuta il supporto “adrenalina” o farmaci, non attende ai controlli (non ne ha bisogno).

2-CADUTA DEPRESSIVA Comportamenti regressivi, sviluppo di dipendenza dall’ “oggetto farmaco”, come oggetto transizionale il paziente non fa più nulla se non con l’adrenalina disponibile, si sente sempre in pericolo!

TERAPIA• Interventi psicoeducativi• Suggerimenti• Supporto psicologico mirato all’acquisizione di consapevolezza critica• Sensibilizzazione e coinvolgimento dei familiari

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Immunoterapia e anafilassi: un mito da sfatare

Immunoterapia desensibilizzante con allergeni (AIT): è una modalità di trattamento COMPLEMENTARE ai farmaci per le patologie IgE mediate. Consiste nel somministrare quantità crescenti, fino ad una dose di mantenimento, dell’allergene che provoca le manifestazioni cliniche. Lo scopo è quello di rendere il paziente “tollerante” verso tale allergene riducendone i sintomi in corso di esposizione e quindi l’utilizzo dei farmaci sintomatici. Solitamente tale terapia ha una durata di 3-5 anni.

Caratteristiche dell’AIT:• e' mirata all'allergene causale e non all'organo principalmente coinvolto.• non è un trattamento di ultima scelta da usare se i farmaci falliscono, ma è complementare ad essi. • è efficace nelle allergie da Inalanti (acari, pollini, alcuni funghi, epitelio di gatto) e Veleno di imenotteri.

Controindicazioni• Patologia autoimmune in fase attiva • Immunodeficienze gravi• Tumori in fase attiva• Patologia cardiaca grave• Asma grave non controllata

Due vie di somministrazione:1. SC: sottocutanea Rischio di reazione avversa sistemica anafilattica (1/ 57.000 iniezioni. Morte per anafilassi1/2.000.000 di iniezioni). Frequenti reazioni locali nel sito di inoculo che non sono fattore di rischio ad anafilassi sistemica Gestione complessa con necessità di ambulatorio attrezzato per ev emergenze

Fattori di rischio di reazione avversa • Asma• Farmaci quali ace inibitori/ beta bloccanti concomitanti• Setting di somministrazione inappropriato• Mancato o ritardato uso di adrenalina• Precedenti reazioni avverse all’inniezione di allergeni• Errori tecnici di somministrazione

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Attualmente buona aderenza alla terapia grazie anche a schemi di somministrazione che riducono al minimo l’impegno del paziente: • Induzione rapida• Schemi Cluster• Schemi Rush• Schemi UltraShort• Lunghi intervalli tra le somministrazioni

2. SL: Sublinguale• Gestione domiciliare dell’immunoterapia• Maneggevole in età pediatrica• Mai morti per anafilassi da terapia SL; descritte comunque reazioni sistemiche gravi.• Scarsa aderenza alla terapia che ne inficia l’efficacia: l’AIT funziona se si conclude ciclo di almeno 3 aa.• Principali eventi avversi: fastidio orofaringeo e problematiche gastrice a tipo MRGE

Nella scelta della via di somminstrazione valutare:• Il tipo di allergia (rinite/asma; stagionale/perenne)• Il tipo di paziente: età, sesso, impegni professionali o scolastici, patologie concomitanti.• Il setting in cui si opera (garanzia sufficiente di sicurezza pr il paziente)• Stringiamo sempre una alleanza terapeutica con il pz cercando di incontrarci su quello che può essere preferito e meglio accettato dal paziente e su quello che sarebbe potenzialmente più efficace o preferito dal medico.

Anafilassi da alimento nascosto Bambino di 5 aa con anafilassi grave a casa dei nonni: asma, orticaria-angioedema e vomito Accesso al PS e trattamento della fase acuta

Il bambino apparentemente non aveva assunto alimenti diversi dall’usuale solita merenda. Da anamnesi molto accurata emergeva in una occasione orticaria ed angioedema dopo pasta al pesto fatto in casa. Nel pesto la madre non esclude di aver messo anche pistacchi.Prick test: Noci e frutta a guscio negativi RAST allargato: marcata positività per pistacchio. Successivo PBP ++++ pistacchio … il bambino aveva dato un morso al pane e morta-della del nonno (pistacchi nella mortadella)! Anafilassi da alimento nascosto: pistacchi!

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Anafilassi da sforzo fisico LTPGiovane donna 28 aa. Frequenti episodi di orticaria acuta o asma o entrambe con plurimi alimenti Episodio di ricovero in PS per massiva orticaria e angioedema associa-ta a broncospasmo. La pz è stata soccorsa mentre faceva corsa di allenamento nel Parco del Serio Pranzo con prosciutto crudo e fichi, ravioli di ricotta e spinaci e frutta fresca.

• Prick test per LTP (Pesca Pru p 3): Spiccata positività.• RAST per LTP (Pru p3) molto positiva.

Ha sempre mangiato frutta e fichi senza problemi e li aveva di nuovo mangiati dopo l’episodio senza reazione…ma anche senza esercizio fisico!

MESSAGGI CHIAVE:Cofattori:• Principali cofattori: farmaci ( FANS in primo luogo), esercizio fisico, alcolici, infezioni• Cosa fare? Ricercare sempre anamnesticamente il ruolo di possibili cofattori e Istruire adeguatamente il paziente sul possibile ruolo dei cofattori• Ricordare che in ambito di anafilassi non sempre una diagnosi di certezza è possibile• Evitare eccessive restrizioni dietetiche• Molte le variabili che non conosciamo su ciò che determina la gravità di una reazione allergica: dose, tipo di alimento, modalità di cottura e processazione

Anafilassi aspetti psicologici• L’anafilassi può rappresentare un trauma ed ingenerare un disturbo post traumatico. In soggetti NON fragili il trauma viene risolto ma in soggetti fragili possono ingenerarsi disturbi psicologici• Possono scattare atteggiamenti di onnipotenza (rifiuto di essere allergico… a me non succederà nulla) o di depressione (non posso più fare nulla… sono finito) verso la malattia allergica.• L’adrenalina può essere rifiutata o caricata di importanza assoluta perché può diventare l’oggetto transizionale su cui portare l’attenzione del pz.• Il MMG e lo specialista devono saper individuare il soggetto più fragile per cui il superamento del trauma potrebbe NON essere fisiologico e supportarlo, eventualmente anche con invii adeguati psicologici. • Attenzione poiché il disturbo post traumatico se non trattato, può slatentizzare gravi disturbi psichiatrici veri e propri.

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Anafilassi da Immunoterapia

•SC AIT per allergeni inalanti è una procedura generalmente sicura Effetti colla-terali principali sono: dolore, edema eritema al sito di iniezione. Effetti collaterali sistemici spesso associati ad errore umano (tecnica scorretta, sostituzione dell’estratto, non pronta terapia): 30’ osservazione, set per emergenze. Fattori di rischio: asma non controllata, precedenti reazioni sistemiche.•SL AIT sicura con principali effetti collaterali oromucosali e gastrici. Gravata da una peggiore aderenza rispetto alla SC AIT per discontinuità del paziente nel tempo.•SC o SL AIT efficaci entrambe, sicure entrambe se somministrate in setting appropiato; la prescrizione è una sinergia terapeutica tra medico e paziente.

Casi cliniciRicordare allergeni in fonte occulta e ruolo dei cofattori come elementi di innesco della anafilassi.

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