GOBIERN O REGIONAL TACNA GERENCIA REG IO N AL DE DESARROLLO SOCIAL DIRECCION REG IO N AL SECTO RIAL DE SALUD

HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE DE TACNA N° 27867, 27902 Y 28013

RESOLUCIÓN DIRECTORAL

N° 3%$ -2017-DIREC.EJEC-HHUT-DRST/G.R.TACNA

Tacna, I 8 OCT 2017_ _ _ _ _

VISTO:

El informe N9 149-2017-UESA-HHUT-DRSS.T/GOB.REG.TACNA de la oficina de la Unidad de Epidemiología y Salud Ambiental; de fecha 12 de Octubre del 2017; emitido por la Jefa de la Unidad de Epidemiología y Salud Ambiental del Hospital Hipólito Unanue de Tacna, y

CONSIDERANDO:

Que, mediante la R.M. N° 753-2004/MlNSA, se aprueba la "Norma Técnica de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias";

Que mediante Resolución Ministerial N9 523-2007/MINSA, se aprueba la "Guía Técnica para la Evaluación Interna de Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias";

Que, con el documento visto, la Jefa de la Unidad de Epidemiología y Salud Ambiental del ^^H ospital Hipólito Unanue de Tacna para el año 2017, para su aprobación con Resolución

^4$jrectoral, emite su conformidad y opinión al "Plan de Evaluación, Interna de Vigilancia, ¡vención y Control de Infecciones Intrahospitalarias del Hospital Hipólito Unanue de Tacna", iriendo su aprobación mediante la Resolución Directoral respectiva;

este contexto es necesaria su aprobación mediante el acto Resolutivo correspondiente;

Estando a lo propuesto por la Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental;

En aplicación a lo establecido en la Resolución Ministerial N9 753-2004/MINSA y Resolución Ministerial N9 523-2007/MINSA de conformidad con lo dispuesto en el Artículo l l 9 del Reglamento de Organización y Funciones del Hospital Hipólito Unanue de Tacna, aprobado con Resolución Ejecutiva Regional N9 342-2004-PR.TACNA; establece las atribuciones y responsabilidades del Director Ejecutivo de la Institución, entre las cuales se encuentran, la de expedir actos resolutivos que sean de su competencia;

Contando con la aprobación de la Dirección Ejecutiva y visación de la Oficjna de Planeamiento^ Estratégico y la Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental del Hospital Hipólito Unanue .de , Tacna. | , ...

En uso de las facultades conferidas; ^

SE RESUELVE: í ;

ARTÍCULO PRIMERO: APROBAR EL PLAN DE EVALUACIÓN INTERNA DE LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS del Hospital Hipólito Unanue de Tacna para el período 2017, que en anexo forma parte de la presente Resolución.

ARTÍCULO SEGUNDO: ENCARGAR a la Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental, como ; órgano competente, la difusión, implementación, monitoreo y supervis+én del cumplimiento,, del citado Plan.

GOBIERNO REGIONAL TACNA GERENCIA REGIONAL DE DESARROLLO SOCIAL DIRECCION REGIONAL SECTORIAL DE SALUD

HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE DE TACNA N” 27867, 27902 Y 28013

RESOLUCIÓN DIRECTORAL

N° 3̂ fS -2017-DIREC.EJEC-HHUT-DRST/G.R.TACNA

Tacna, „1 S QCT ______

ARTÍCULO TERCERO: ENCARGAR a la Oficina de Administración, para que a través de la Unidad de Personal proceda a registrar la presente Resolución en el legajo correspondiente y se cumpla con notificar a las instancias pertinentes.

ARTÍCULO CUARTO: PUBLICAR la presente Resolución Directoral en el Portal Institucional del Hospital Hipólito Unanue para los fines correspondientes.

TRAN SCRITO PARA LOSFINES PERTINENTES A:

( ) Of. (t?. Administración.

i ) 0?. Lamíante Estratégico. ( ) Legajo ( ) Remuneraciones ( ) Control de Asistencia ( ) Selección ( J Interesado(t/j otros U-g s T . l 'n f r

JEVZ/mrzt

REGIÓN

T A C N AUnidos todo es posible

HOSPITAL

HIPÓLITOUNANUE

"Año del Buen Servicio al Ciudadano”

INFORME IM° W -2017-UESA-HHUT-DRSS.T/GQB.REG.TACNA

Méd. JAIME EDGAR VARGAS ZEBALLOS

DE

G O B IE R N O R E G IO N A L DE TAC NAHOSPITAL HIPOLITO UNANUE

DIRETHÓm EJECUTIVA

16 OCT 231!Director Ejecutivo del Hospital Hipólito Unanue delácp^

Méd. MILAGROS DEL ROSARIO ZEA TAPIA

K A Í VREGISTRO í\T

Jefe de la Unidad de Epidemiología y Salud AmbientalFirma:----

i . . <.„■ * V * £¿ z 6

ASUNTO : PLAN DE EVALUACIÓN INTERNA DE VIGILANCIA PREVENCIÓN Y CONTROL DEINFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

FECHA : Tacna, 12 de Octubre de 2017

Tengo el agrado de dirigirme a usted para saludarlo cordialmente, a la vez remito el PLAN DE EVALUACIÓN INTERNA DE VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL D& INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS para su aprobación y visación, mediante Resolución Directoral respectiva.

Sin otro particular, es todo cuanto informo a usted para su conocimiento y fines que estime conveniente.

Atentamente,

Hospital de Apoyo Hipólito Unanue yntdaa dé Epíd&rnioiogís y

Salud AmbientalFecha:—Firma: 1

. Hora: ~ J

RECIBIDO__

Adjunto: (24 folios) C.c. Archivo MRZT/mpv

ppni'i M in is te rio p tR U d e S a lu d L * . í HIPÓLITOt A t » « , mfi¡m

HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA

UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA Y SALUD AMBIENTAL

COMITÉ DE PREVENCION Y CONTROL DE

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

i.- INTRODUCCION

II. - BASE LEGAL

III. - OBJETIVOS

A. - OBJETIVO GENERAL

B. -OBJETIVOS ESPECIFICOS

❖ DIAGNOSTICO SITUACIONAL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

.- RECURSOS NECESARIOS

- EVALUACION DEL EQUIPO EVALUADOR DE LA VIGILANCIA, PREVENCION Y

VI.- SUPERVISION Y MONITOREO

VIL- INSTRUMENTOS / DOCUMENTOS PARA LA EVALUACION

VIII.- ACTIVIDADES

IX.-ANEXOS

I. INTRODUCCION *

El proceso de autoevaluación implica el autoanálisis llevado a cabo por los usuarios de la institución, trabajadores profesionales y no profesionales, en este caso de salud, conducente a obtener un diagnóstico, el cual posibilitará identificar las fortalezas, debilidades, oportunidades, amenazas del entorno información base para la elaboración y ejecución de planes de mejora de la Calidad Institucional, los cuales son monitoreados y controlados para su cumplimiento.

Con la aplicación de la guía, se evalúa el cumplimiento de las acciones de vigilancia, prevención, y Control de las IIH, así como la disponibilidad de documentos técnicos, equipos, insumos y material.

II. BASE LEGAL

1.2 .3.

4.

5.

6 .

7.

8.

9.

10.

11.

Ley N° 26842 - Ley general de Salud Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud

Resolución Ministerial N° 7563-2004/MINSA'que aprueba la Norma Técnica N° 020-MINSA/DGGSP-V.01: “Norma Técnica, de-prevención y control de infecciones intrahospitalarias.Resolución Ministerial N° 523-2007/MINSA, que aprueba la Guía Técnica para la Evaluación Interna de la Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias.Decreto Supremo N° 057-2004- PCM, que apíiuéba el Reglamento de la Ley N° 27314, Ley General de Residuos Sólidos.Decreto Supremo N° 023-2005-SA, que. aprueba el Reglamento deOrganización y Funciones del Ministerio da Salud,.Decreto Supremo N° 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento deEstablecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo.Decreto Supremo N° 052-2010-PCM, que crea la Comisión Multiseetorial de Vigilancia, Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias. Resolución Ministerial n° 452-2003-SA/DM que aprueba el “Manual de Aislamiento Hospitalario-MINSA.Resolución Ministerial N° 179-2005/MINSA que aprueba la Norma Técnica N° 026-MINSA/OGE-V.01 “Norma Técnica de Vigjlancia Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias”Resolución Ministerial N 184-2009-MINSA, Directiva Sanitaria para la supervisión del SVEIIH (DS N 021-MINSA/DGE V 01)Decreto Supremo N° 005-2014-SA, que define metas institucionales,indicadores de desempeño y comprom cumplir para recibir la entrega eronomieasj artículo 15 del Decreto Legislativo N H E Compensaciones y Entregas Econ

fado.cion Directoral No*089-20Í7

que designa a los Miembros del Hospital Hipólito Unanue de Tacna.

mejora de los servicios á -la que hace referencia el

la Política Integral de d e la Salud al Servicio

TACNA spitalarias del

^TACN ñ HIPÓLítO - N A UNANUE

13. Resolución Directoral N‘>209-2017-DIREC.EJEC-¡ que aprueba el “Plan Operativo Anual del Comité de? Infecciones Intrahospitalarias” 2017

14. Resolución Directoral N° 322-2017-DIRECC.EJEC-HH<15. Ley N° 29783 Ley de Salud y Segundaren el trabajo.

. OBJETIVOS

A. OBJETIVO GENERALFortalecer el proceso de mejora continua de la calidad de los jm vigilancia, prevención y control de infecciones intrah disminuyendo tasas de incidencia acumulada.

B. OBJETIVOS ESPECIFICOS♦ Verificar, en los servicios de atención hospitalaria, el cumplimiento de las

medidas de prevención y control de infecciones intrahospitalarias.♦ Aplicar la metodología, procedimientos e instrumentos necesarios para la

autoevaluación de las llH ,♦ Disminuir las IIH

WM :

• DIAGNOSTICO SITUACIONAL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

El Comité de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias de nuestra institución realiza la vigilancia activa por factores de riesgo:

h >¡

INFECCION INTRAHOSPITALARIAFACTO R DE RIESGO

ASOCIADOSERVICIO A VIGILAR

INFECCIUN DEL TRA CTO URINARIO (ITU)

C A TETER URINARIO

MEDICINA

CIRUGIA

UCI

NEUMONIA VENTILACION M ECANICA.UCI

NEONATOLOGIA

INFECCION DEL TO RRENTE SANGUINEO (ITS)

CA TETER VENOSO CENTRA L1CVC1

C A TETER VENOSO PERIFERICO iC V P l

UCI

NEONATOLOGIA

NEONATOLOGIA

ENDOM ETRITIS PU ERPERA LPARTO VAGINAL

PARTO CESA R EAG IN ECO O BSTETRICIA

INFECCIÓ N DE HERIDA OPERATORIA

-»

C O L E C IS T E C T O M IA Y ^ '

HERNIO PLASTIA I N G I ^ L ^ ■

PARTO POR C E S A R E ^ -

CIRUGIA

GINECO O BSTETRICIA

■ ■ \ j

I. INTRODUCCION 1

El proceso de autoevaluación implica el autoanálisis llevado a cabo por los usuarios de la institución, trabajadores profesionales y no profesionales, en este caso de salud, conducente a obtener un diagnóstico, el cual posibilitará identificar las fortalezas, debilidades, oportunidades, amenazas del entorno información base para la elaboración y ejecución de planes de mejora de la Calidad Institucional, los cuales son monitoreados y controlados para su cumplimiento.

Con la aplicación de la guía, se evalúa el cumplimiento de las acciones de vigilancia, prevención, y Control de las IIH, así como la disponibilidad de documentos técnicos, equipos, insumos y material.

II. BASE LEGAL

1. Ley N° 26842 - Ley general de Salud2. Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud3. Resolución Ministerial N° 7563-2004/MINSA' que aprueba la Norma Técnicai N° 020-MINSA/DGGSP-V.01: “Norma Técnica,de prevención y control de

infecciones intrahospitalarias.4. Resolución Ministerial N° 523-2007/MINSA, que aprueba la Guía Técnica para

la Evaluación Interna de la Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias. f/ -

5. Decreto Supremo N° 057-2004- PCM, que. ap'ruéba el Reglamento de la Ley N° 27314, Ley General de Residuos Sólidos.

6. Decreto Supremo N° 023-2005-SA, que. aprueba el Reglamento deOrganización y Funciones del Ministerio de Salud..

7. Decreto Supremo N° 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento deEstablecimientos de Salud y Servicios Médicos dé Apoyo.

8. Decreto Suprèmo N° 052-2010-PCM, que crea-la Comisión Multisectorial de Vigilancia, Prevención y Control de InfecGiohésfíhtrahospitalarias. Resolución Ministerial n° 452-2003-SA/DM que apruebas,el “Manual de Aislamiento Hospitalario-MINSA.

9. Resolución Ministerial N° 179-2005/MINSA que .aprueba la Norma Técnica N° 026-MINSA/OGE-V.01 “Norma Técnica de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias”

10. Resolución Ministerial N° 184-2009-MINSA,. directiva Sanitaria para la supervisión del SVEIIH (DS N° 021MINSA/DGE V 01)

11. Decreto Supremo N° 005-2014-SA, indicadores de desempeño y com;piJ cumplir para recibir la entrega eeoñ1 artículo 15 del Decreto Legislativo!®Compensaciones y Entregas Eeorfi

tado.Siasi n k

cion Directoral Ñ *089-201 que designa a los Miembros del Hospital Hipólito Unanue de Tacna

'Jefine metas institucionales, sK̂ raejora de los servicios a

la que hace referencia el la la Política Integral de il Jtó ir Salud al Servicio

DRST/G.R. TACNA itrahospitalarias del

T

kI p ó ü toUMANÜE

-¿

DENSIDAD D EÍN CID EN G IA D E.N EU M ^W A íA ^O CtA D O A VM. SERVICIO DE NEO N AT0LÓ G ÍA 2 0 10 -2 0 16

CIIH-HHUT-

DEMSIDAD DE IN CIDEN CIA DE U S ASO CIADO A CVP. SERVICIO DE NEONATO LOGIA 2 0 10 -2 0 16

aiH-HHUT-2017

En el Servicio de Neonatología las IIH Neumonías relacionadas al uso de ventilador mecánico, muestran una tendencia en descenso en los años 2014, 2015, probablemente atribuida a la inestabilidad del personal encargado de la vigilancia lo que se evidencia el año 2016, donde ya.se cuenta con profesional asignado a esta vigilancia, y la tasa es'ostensiblemente mayor, 26.8, proponiendo al Servicio un plan que nos permitalla disminución de esta IIH . Si bien es cierto las IIH son producto de diversos factores, edad factores intrínsecos etc. es también cierto que hay factores extrínsecos que propician las IIH. Es necesario identificar estos últimos para que puedan ser corregidos.

Las Infecciones del Tracto Sanguíneo asociadas al Catéter Venoso Periférico, muestra franco descenso, pero es necesario monitorear los procedimientos implementados, con listas de chequeo, en foima periódica a fin de identificar factores que estuvieran influenciando en las mismas

m hb'u de Salud FTACN A; Biroiiiof • v JNANUE

TA SA DE INCIDENCIA DE IHO Y ENDOMETRITIS POST PARTO C E SA R EA 2010 - 2 0 Ä

\

.................... I

La Infección de Herida Operatoria (IHO) en parto- cesárea se mantiene en repunte por lo que es necesario proponer un plan?de supervisión que disminuye esta afección. 1

Según reportes todas las IHO de años antedeps .nipguna tuvo confirmación laboratorial, ya que aún ¡os-médicos especialistas .no. tienden a realizar la toma de muestra y búsqueda de germen asociado,.--lo que condiciona al uso de antibióticos en forma empírica.

'Á C k A ! HIPOLITO ! UNANUE

TA SA DE DENSIDAD DE INCIDEN CIA D E IJU ASO CIA DO A CU P. SERVICIO DE M EDICINA 2010 - 2016

2010 2011 2012 2013 203-t 20L1. 2016

OOM l'fr 0 '¿ l irt lA A S - W-\¡¡?.23 ;f>

Se observa que las tasas en estos últimos años son variadas, pero el año 2016 muestra una marcada tendencia al alza. Si bien es cierto casi el 70% de los pacientes portadores de CUP son pacientes portadores crónicos, lo que incrementa el riesgo ®

Se observó que en la instalación, permanencia y retiro de los CUP, tanto el personal médico, y de enfermería no cumple con las medidas básicas de bioseguridad (Incumplimiento de las medidas de higiene perineal diaria) según normativas vigente, porque lo que es necesario irapjementar procedimientos para la educación en servicio y aplicar listas de chequea, Jp que permitirá disminuir en parte las Infecciones urinarias relacionadas con laljpsíalación y mantenimiento de los catéteres urinarios permanentes (CUP)

COM PARACION DE LAS TASA DE RIESGO POR IAAS DE H H U TY TASAS R£FEREN eiAEEJ|t¡|gí6N ALES, SEGUN CATEGORIA Y SERVICIOSDEL'HOSPITAL HIPOLITO HUNAÍ4UE ' Í í

i"HfHj -

j f i i. iX, ■ í ' | • **Í7s— I— x E — - - t ; " -

OU

ciHIPÓLITOUNANUE

IV. RECURSOS NECESARIOS♦ Comité de Evaluación [nterna de Vigilancia, Prevención y Control de

Infecciones Intrahospitalarias, constituido con Resolución Directoral.• Insumos de escritorio en cantidad suficiente: Lápices, tablillas, fichas de

evaluación, equipo de cómputo.

V. SUPERVISION Y MONITOREOLa evaluación interna de vigilancia, prevención y control de infecciones intrahospitalarias, estará a cargo del equipo evaluador conformado por el comité de Autoevaluación.La mencionada evaluación se efectuara con las fichas por servicio que se encuentran en la RM. N° 523-2007/MIÑSA “Guía Técnica para la Evaluación Interna de Vigilancia, Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias”.

VI. INSTRUMENTOS/DOCUMENTOS PARA LA EVALUACIONEl equipo evaluador definirá los instrumentos a emplear durante el proceso de evaluación, como.1. Fichas de Auto evaluación; de los servicios /§reas a evaluar:

UCICENTRO O BSTÉTRICO CENTRO QUIRÚRGICO FARMACIA — «;•>■LABORATORIO DE MICROBIOLOGIACEN TRAL DE ESTERILIZACIÓ N Y DESINFECCIÓ N DE ALTO NIVEL COMITÉ DE IIH UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA SERVICIO S DE HOSPITALIZACIÓN:

* "Neumologia* SERCIQUEM* Cirugía* Medicina* Gineco* Obstetricia* Neonatologia* Pediatria* Emergencia

El formato de las fichas consta de cinco columnas que contienen las siguientes variables:

❖ CRITERIO DE ESTRUCTURA:

s Recursos humanos s Infraestructura s Equipos s Insumos s Normas

CRITERIOS DE PROCESOv' Cumplimiento de la normatividad de vigil

afines.revención control y otros

y a I TACNA HIPOLITOUNANUE

❖ CRITERIO S DE RESULTADO Ss Conjunto de indicadores trazadores de las intervenciones en el campo de la

vigilancia prevención y control de las IIH, con la finalidad de garantizar desde el servicio/área, el menor riesgo de contraer IIH.

2. DOCUMENTOS TECN ICO SNormas, Manuales de Procedimientos, Protocolos, Listas de chequeo, segúncorresponda, otros que considere necesarios. -

3. TECN ICAS PARA LA AUTOEVALUACION❖ O BSERVACIÓN DIRECTA: Este método permite recoger la información

relacionada con el manejo estandarizado de los procedimientos^disponibilidad de recursos y otras, para las cuales la observación directa es apropiada.

❖ REVISION DOCUMENTARIA: Permite recabar información de registros existentes en los servicios y otras instancias, tales como: informes, reportes estadísticos, libro de actas, Historias clínicas, registros de atención, registros de seguimiento, etc.

❖ ENTREVISTA: Es la comunicación establecida entre el personal de los servicios/áreas, objeto de la evaluación y otros que se considere de importancia, con los miembros del equipo a cargo de la autoevaluación. Tiene por finalidad obtener información directa, con relación a necesidades, prioridades, nudos críticos y posibles soluciones.

ECO LECCIO N DE INFORMACIONSe debe contar identificar y contar con información de importancia para el proceso, como: r

• Información general del servicio/área a evaluar: Organización, recursos humanos, indicadores de producción y calidad.

• Informes de evaluaciones anteriores.• Informes o documentos sobre problemas "identificados en relación a las

IIH.

OTROS

• La información antes mencionada debe de ser analizada por el Equipo evaluador, permitiendo la identificación de los problemas relacionados a las IIH de los servicios a evaluar.+

• Esta fase debe de tener como producto coñcreto, una lista de problemas en lo relacionado a la vigilancia , prevención y control de las IIH identificados como retos para el cambio u oportunidad de mejora

Vil.- ACTIVIDADES

Estará a c'argo del Equipo de evalu control de las Infecciones Intrahospit

Este procedimiento se realizara cada

IX.-AN EXO S

N 1 Cronograma de actividades

Vigilancia, prevención y

' L sy

ft «U*ST A C N A HIPÓL5T0

UNANUÊ

N°2. Fichas de Autoevaluación interna de la vigilancia-,y control'de las Infecciones Intrahospitalarias »

! HIPÓLITO . i UNANUE

* ANEXO N°1

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

FECHA/HORA ACTIVIDADESPresentación de documentos sustentarlos para R.D. de conformación de comité evaluadorConvocatoria a reunión informativa (Jefes de Dpto. y Servicios

Reunión de coordinación del comité evaluador

Reunión de coordinación con Director Ejecutivo del HHUT

EVALUACION POR DPTOS/UNIDADES/AREAS/SERVICIOS

29/09/17 • UCI• COMITÉ DE IIH »

02/10/17• CENTRO OBSTETRICO• UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA

03/10/17• CENTRO QUIRURGICO• FARMACIA

04/10/17 • LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA• CENTRAL DE ESTERILIZACION Y DESINFECCION DE ALTO NIVEL

05/10/17* SERCIQÜEM• SERVICIO DE CIRUGIA

06/10/17 '• SERVICIÓ DE NEUMOLOGIA• SERVICIO DE MEDICINA

09/10/17• SERVICIO DE GINECO• SERVICIO DE OBSTETRICIA

10/10/17• SERVICO DE NEONATOLOGÍA• SERVICIO DE PEDIATRÍA

11/10/17• SERVICIO DE EMERGENCIA• SERVICIO DE PSIQUIATRIA

TABULACION Y CALIFICACION DE FICHAS DÉ AUTOEVALUACION

12/10/17 • ANALISIS DE DATOS -

13/10/17 • PRESENTACION DE RESULTADOS

{& '-