rescue therapy for upper gi variceal post … · hematoquézias e melenas caso clÍnico cirrose...
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RESCUE THERAPY FOR UPPER GI VARICEAL POST-BANDING BLEEDING THE PLACE FOR TIPS
Centro Hospitalar Lisboa Norte - HSM Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia
Director: Prof. Doutor J. Velosa
Marques da Costa, P.; Carvalha S.; Lopes J.; Coimbra, E.; Gonçalves. A; Baldaia, C.; Valente A.; Palma; R.
AJS, masculino, 49 anos, leucodérmico. Vigilante nocturno
Identificação:
Antecedentes Pessoais:
Motivo de Admissão:
Hematoquézias e melenas
CASO CLÍNICO
Cirrose Hepática c/ Hipertensão Portal
• Child-Pugh B (8pts); MELD 9 pts; ECOG 0
Co-infecção VIH1
• Sob TARV há 13 anos. Seguido em consulta D. Infecciosas H. Curry Cabral
Infecção Crónica VHB + VHD
• DNA - VHB log < 13
Infecção passada a VHC
• RNA –VHC não detectável
Toxicodependência inativa
CASO CLÍNICO
Internamento recente na unidade de Hepatologia
• Rotura de varizes submetida a LEVE (colocação de 9 elásticos)
História actual
• 12 horas pós-alta: melenas, sem instabilidade hemodinâmica.
• Na manhã seguinte mantém melenas + 2 episódios de hematoquézias
• Sem equivalentes anginosos, sem hematemeses ou outra sintomatologia.
Serviço de Urgência - CHLN
• Episódio presenciado de hematoquézia
• ENG – sem sangue.
• Toque rectal – dedo de luva com sangue “vivo”.
Serviço de Urgência
CASO CLÍNICO
• Consciente, orientado. GCS 15. Sem EPS
• TA: 109/52 mmHg
• FC: 89 bpm, rítmico.
• ACP sem alterações
• Abdómen: globoso, ascite moderada, sem reacção peritoenal.
• Memb inf: sem edemas ou TVP
Exame Objectivo
ANÁLISES ALTA D1
Hb (g/dL) 9,5 7,8
Leucócitos (cel/L) 2210 6370
Neut (%) 66 66
PCR (mg/dl) 1,93 1,2
Creat (mg/dl) 0,6 0.8
Ureia (mg/dl) 29 57
AST / ALT (U/L) 68 / 69 58 / 70
Bil Total (mg/dl) 0,8 0,5
FA / gGT (U/L) 163 / 254 / 200
Albumina (g/dl) 3,5 1,8
IBP + Somatostatina IV
CASO CLÍNICO
• Novo episódio de hematoquézia + Hematemese
• TA: 76/40 mmHg FC:112 bpm 500 NaCl 0,9% + 500 Gel.
• 1ª EDA – abundante quantidade de sangue no esófago + hematemese profusa
EOT / VMI 2 UCE
2ª EDA
Unidade de Técnicas de Gastrenterologia
Serviço de Urgência
• 2ª EDA
• Hemorragia em várias escaras de LEVE.
• Abundante quantidade de sangue no esófago e lúmen gástrico
• Varizes gástricas GOV 1 e GOV 2
CASO CLÍNICO
• 2ª EDA
• Hemorragia em várias escaras de LEVE.
• Abundante quantidade de sangue no esófago e lúmen gástrico
• Varizes gástricas GOV 1 e GOV 2
CASO CLÍNICO
Cianoacrilato + lipiodol » 6 injecções de 0,5cc
• 2ª EDA
• Hemorragia em várias escaras de LEVE.
• Abundante quantidade de sangue no esófago e lúmen gástrico
• Varizes gástricas GOV 1 e GOV 2
CASO CLÍNICO
Polidocanol 1% - 30 cc
CASO CLÍNICO
Admitido na UCIGEH
• CHOQUE HEMORRÁGICO
• TA: 55/30 mmHg no final do procedimento
• 4 UCE (6 no total) + 2 PFC + 6 gr Fibrinogénio + 1 pool plaquetas
• Iniciou noradrenalina a 33 mcg/min » boa resposta tensional
• AB: Ceftriaxona 2gr/d
• SNG: com vestígios de sangue.
9,5
7,8
5,1
8,6 8,6 8,5 9,2
0
2
4
6
8
10
Alta SUC D1 - 01:47 D1 - 08:00 D2 D3 D4
Hg (g/dl) Hemoglobina
6 UCE
CASO CLÍNICO
TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT- TIPS
HVPG = 21 mmHg
Pporta = 30 mmHg PVCI = 9 mmHg
CASO CLÍNICO
Transjugular Intrahepatic Portosystemic - TIPS
Pporta = 23 mmHg PVCI = 16 mmHg
HVPG = 7 mmHg
↓ 30%
CASO CLÍNICO
• RESOLUÇÃO DA HEMORRAGIA DIGESTIVA
• Hemoglobina estável
• Drenagem gástrica biliosa
9,5
7,8
5,1
8,6 8,6 8,5 9,2 8,8 8,5 8,1 8,2 8,5 8,6 9,1 8,6 8,1 8,3
0
2
4
6
8
10
Alta SUC D1 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14
Hg (g/dl) Hemoglobina
TIPS
CASO CLÍNICO
• D13 - Extubação programada
• D3 - Aumento dos Parâmetros inflamatórios
• Meropenem + Daptomicina + Fluconazol » suspeita de TIPSite
• Pneumonia Noscomial
• D14 - Remoção de drenagem torácica
• D15 - UCIGEH
• Transferência para internamento da gastrenterologia
• Alta
• D4 - Pneumotórax hipertensivo
Existia indicação para TIPS precoce neste doente?
PERGUNTAS QUE SUSCITA ESTE CASO….
Roberto de Franchis et al Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752
Roberto de Franchis et al Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 762–768 763
Existia indicação para TIPS precoce neste doente?
PERGUNTAS QUE SUSCITA ESTE CASO….
Roberto de Franchis et al Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 762–768 763
FALÊNCIA DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA RE-BLEEDING
FALÊNCIA DO CONTROLO DE HEMORRAGIA ?