R E P U B L I K A E S H Q i P E R S S E

FORMULAR VETEDEKLARIMI

PER ZBAT1MIN E LIGJIT NR. 138/2015 "PER GARANT1MIN E 1NTEGRITETITTE PERSONAVE QE

ZGJIDHEN, EMEROHEN OSE USHTROJNE FUNKS10NE PUBLIKE"

DATE: 29'/04/2016

TE DHENAT PERSONALE

A. Gjeneralitetet aktuale:

EMER

MBIEMER

ATESI

AMESI

DATELINDJE

VENDLINDJE

VENDBANIM

NR.1D

PETRIT

PETRIT1

ENVER

HAVA

16/10/1953

KORCE

TIRANE

025157093

B. Gjeneralitet e te meparshme:

(Nese keni ndryshuar zyrtarisht ndonje nga te dhenat e gjeneralitetit tuaj, apo keni perdorur nje gjeneralitet tjeter, qofte

edhe pa e ndryshuar zyrtarisht, listoni seciiin prej tyre, duke plotesuar te gjitha te dhenat qejane ndryshuar dhe aq here

sa jane ndryshuar. Mosdeklarimi i ndonje gjeneraliteti sipas kesaj pike, q£ mund te pengoje verifikimin sipas dispozitave

te ligjit nr. 138/2015, perben veper penale sipas nenit 190 te Kodit Penal.)

Faqel

EMER

MBIEMER

AT ESI

AMESI

DATELINDJE

VENDLINDJE

MARRJE DIJENI MBI EFEKTET E FORMULARITTE VETEDEKLARIMIT

line, i/e nenshkruari /a Petrit Petriti kam marre dijeni dhe jam i vetedijshem se:

a) Ky Formular perben dokument zyrtar qe i drejtohet nje organi shteteror dhe i nenshtrohet verifikimit dhe

publikimit.

b) Pasqyrimi i te dhenave te rrerne ne kete Forrnular perben veper penale dhe denohet me burgim sipas nenit190 teKodit Penal.

c) Te dhenat e pasqyruara ne kete Formular i nenshtrohen verifikimit te plote, brenda dhe jashte Shqipe'rise, nga

organet shteterore dhe Prokuroria e Pergjithshme.

g) Me plotesimin e ketij Formulari, kam dhene pelqirnin per verifikimin e cdo te dhene personale, perfshire

gjurmet daktiloskopike dhe cdo te dhene tjeter biornetrike.

d) Pasqyrimi i te dhenave te paverteta, te paplota, dhe te pasakta ne kete Forrnular dhe refuzimi i depozitirnit te

gjurmeve daktiloskopike, pas sjell skualifikimin e menjehershem dhene cdo kohe nga

kandidimi/zgjedhja/emerimi apo ushtrimi i metejshem i funksionit pubiik.

e) Trajtimi i te dhenave do te kryhet ne perputhje me legjislacionin ne fuqi per mbrojtjen e te dhenave personale.

Duke qene i vetedijshem per pasojat ligjore ne rast te deklarimeve te paverteta, te paplota apo te

pasakta, konfirmoj saktesine e te dhenave te pasqyruara ne kete Forrnular.

KUJDFSJENI I/E SIGURT? SUGJERfifcietQtJiENSHKRIMI ! KETIJ SEKStONI TB BEHET PASi ESHTE PLOTESUAR SAKTE

GJITHE FORMULARU

(emer,

(emer, mbierfier, nenshkrim)Faqe2

TE DHENA MBl GJENDJEN GJYQESORE TE PERSONIT

1. Ajeni denuar ndonjehere me vendim gjyqesor te formes se prere nga nje autoritet gjyqesor

shqiptar ose i huaj?

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po,specifikoni te dhenat e meposhtme:

Te dhenat e vendimit gjyqesor

GjykataNr. dhedata e

Vendimit gjyqesor teformes se prere

Masa e denimit meburgim

Vepra penale pert

Neni

e cilen jeni denuar

Lloji

2. A jeni denuar me burgim me vendim gjyqesor jo perfundimtar nga nje autoritet gjyqesor

shqiptar ose I huaj, per nje ^eshtje penaie te pa zgjidhur me vendim gjyqesor te formes se

prere ?

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po,specifikoni te dhenat e meposhtme:

s>^-t-t-C>

femer,FaqeS

Tedhenat e vendimit gjyqesor

Te dhenat eVendimit gjyqesorjoperfundimtar

GjykataVepra penale pert

Neni

e cilen jeni denuar

Lloji

Vendimiperfundimtar/Denimi

3. A keni qene ndonje'here ne hetim ose gjykim nga nje autoritet i huaj, per kryerjen e nje

vepre penale?

(vendos X perbri pergjigjes}

Nese po,specifikoni te dhenat e meposhtme:

Organi procedues Qyteti, Shteti Arsyet Periud ha/Data Rezultatet

4. A keni qene ndonje'here' i ndaluar apo arrestuar nga organet ligjzbatuese, per kryerjen e nje

vepre penale ?

(vendos X perbri pergjigjes)

- Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

Faqe4

Organ! procedues Qyteti, Shteti Arsyet Period ha/Data Rezultatet

5. A eshte caktuar ndaj jush ndonjehere mase shtrenguese e sigurise personale,

nefuqi ose jo?

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po,specifikoni te dhenat e meposhtme:

MASAT SHTRENGUESE TE SIGURISE

Ndalimi i daljes jashte shtetit

Detyrirni per t'u paraqitur ne policine gjyqesore

Ndalimi dhe detyrimi i qendrimit ne nje vend te caktuar

Garancia pasurore

Arresti ne shtepi

Arresti ne burg

Shtrimi i perkohshem ne nje spital psikiatrik

PERGJIGJE

Aktualisht

nefuqiE revokuar

Nese po,specifikoni te dhenat e meposhtme:

(emer,FaqeS

Gjykata QytetijShteti

Vepra penaleperteCilen akuzoheshit

Neni Lloji

Vendimiperfundimtar

Periudha,data

6. A eshte leshuar ndonjehere ndaj personit tuaj nje urdher kerkimi nderkombetar lidhur me

kryerjen e veprave penale?

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

Autoritetiurdherues

Arsyeja Qyteti, ShtetiEkzekutimi

(nese eshte ne fuqi apo jo)

7. A eshte marre ndonjehere per ju rnasa e debimit nga nje shtet i huaj ? (Me perjashtim te

rastit kur jeni debuar ekskluzivisht per shkeljen e rregullave te emigracionit qe kanete bejne

me rregullat e qendrimit apo hyrje-daljes ne nje territorte nje shteti te huaj}

(vendos X perbri pergjigjes)

- Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

Faqe6

Qyteti dhe Shtetiku keni jetuar

Arsyeja debimit

Periudha e

debimit nga

shteti i huajTe dhenat e aktit te debimit

A keni jetuar ndonjehere jashte territorit te Republikes se Shqiperise per me shume se 1

muaj?

(vendos X perbri pergjigjes)

PO JO X

Nese po,specifikoni te dhenat e meposhtme:

Qyteti dheShteti ku keni

jetuarArsyeja Periudha Adresa e vendqendrimit

Duke qene i vetedijshem per pasojat ligjore ne rastte deklarimeve te paverteta, te paplota apo te pasakta,

konfirrnoj saktesine e te dhenave te pasqyruara ne kete Formular.

(emer, rribj rre?, nenshkrimFaqe7