repere criteriologice de evaluare a notiunii de punere în primejdie a vieţii în traumatismele...

Rom J Leg Med 16 (2) 141 150 (2008) 2008 Romanian Society of Legal Medicine

________________________ *)Corresponding author, 1) Surgeon, MD, PhD, Associate Professor, Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca, Calea Floreasca no.8, Sector 1, Bucuresti, Romania, E-mail: [email protected] 2) National Institute of Legal Medicine Mina Minovici, Sos. Vitan Birzesti 9, Sector 4 Bucharest

141

Repere criteriologice de evaluare a notiunii de punere n primejdie a vieii n traumatismele regiunii abdomino-pelvine (II) Claudiu Turculet *1, Valentin Gheorghiu2, Mihai Marinescu2 _____________________________________________________________________

Abstract: Traumatic injuries of abdominal organs forensic assessment of life threatening potential. One of the most difficult challenges in forensic pathology practice today is considered to be the assessment of life-threatening medical conditions, due to the major legal implications resulting from this assessment and also to the absence of universal criteria, applicable for all medical situations. Even though we are fully aware of the fact that it is not possible to introduce medicine into mathematical formulas, we attempted to outline some guidelines of assessment, based mainly upon the natural history of the abdominal trauma lesions, in other words trying to establish whether or not a certain traumatic injury will result in the death of the patient, if untreated. Key words: abdominal trauma, life-threatening conditions, severity scale

Traumatismele splinei

Splina este organul abdominal cel mai frecvent interesat n contuziile abdominale, ca procente variind intre 26% i 30-35% din totalul traumatismelor abdominale inchise, respectiv sub 10% n plagile abdominale. O leziune splenica se suspicioneaza n cazul oricarui traumatism abdominal n hipocondrul stang, indiferent de tipul traumatismului (inchis sau deschis). Cu toate acestea, semnele clinice pot fi, n unele conditii, greu interpretabile, cazuri n care mecanismul traumatismului poate fi un element hotartor pentru diagnostic. Semnele clinice de hemoragie, durerea spontana i la palpare n hipocondrul stng i mai ales durerea n umarul stng sunt nalt evocatoare pentru o leziune splenica.

Datele de laborator - hiperleucocitoza i scaderea hematocritului nu sunt specifice pentru leziunea splenica, acestea fiind completate de ecografie i CT, care sunt examinarile de electie pentru diagnosticul leziunilor splinei. Lavajul peritonela diagnostic confirma hemoperitoneul daca acesta este prezent.

Din punct de vedere morfopatologic, leziunile splinei se inscriu n una din urmatoarele

Turculet C. et al Traumatic injuries of abdominal organs forensic assessment of life threatening potential

142

forme anatomo-clinice: Contuzia splenica apare n cadrul traumatismelor de mica intensitate ale splinei, fiind o

leziune fara solutie de continuitate a capsulei i fara distructii ale parenchimului splenic. Evolutia s este autolimitata.

Hematomul subcapsular splenic apare relativ frecvent n cadrul traumatismelor abdominale, i uneori poate avea o evolutie spre o ruptura secundara a capsulei i hemoragie n doi timpi. Cel mai frecvent, ruptura secundara a unui hematom subcapsular se produce n primele 24 de ore. La fel ca i n cazul hematomului subcapsular hepatic, atragem atentia asupra posibilitatii de diagnosticare gresita a unei rupturi splenice drept hematom subcapsular splenic cu ruptura secundara.

Hematoamele subcapsulare de mici dimensiuni au o evolutie cel mai adesea autolimitata, cu resorbtia hematomului sau, mai rar, inchistarea acestuia. Hematoamele de dimensiuni mari presupun o supraveghere atenta a bolnavului n cazul aplicarii unui tratament nonoperator, n vederea decelarii precoce a oricarei complicatii generata de prezenta hematomului subcapsular.

Hematomul intraparenchimatos reprezinta o posibilitate mai rara, avand o evolutie n functie de marimea acestuia, spre resorbtie sau spre dezvoltarea unui proces septic secundar.

Rupturile splenice sunt cele mai frecvente leziuni ale splinei, fiind situate cel mai frecvent pe fata convexa a organului. Ele pot fi liniare simple, stelate, cu profunzime variabila, i se pot asocia sau nu cu desprinderea unor fragmente din parenchim, mergand pana la aspectul de mare gravitate dat de asa-numita explozie a splinei.

Ruptura pediculului splenic este o forma de o gravitate deosebita, ce impune laparotomie de urgenta.

Evaluarea severitatii traumatismelor splenice n functie de forma anatomo-clinica, i implicit i decizia terapiei aplicate, se face pe baza scalei lezionale splenice (AAST):

GRAD LEZIUNE

I Hematom subcapsular neexpansiv 50% din suprafa sau expansiv Hematom subcapsular rupt, cu sngerare activ Hematom intraparenchimatos cu diametru > 2 cm sau expansiv Leziune parenchimatoas > 3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare

IV Hematom intraparenchimatos rupt, cu sngerare activ Leziune cu implicarea vaselor segmentare sau hilare, cu producerea unei devascularizri majore ( > 25% din splin)

V Zdrobirea splinei Avulsie

La fel ca i n cazul traumatismelor hepatice, tendinta actuala n traumatologia splenica

continua s fie n favoarea tratamentului nonoperator. Criteriile pentru indicatia de tratament nonoperator variaza de la un centru la altul, dar n general includ pacientii stabili hemodinamic, cu niveluri ale hemoglobinei nemodificate timp de 24-48 de ore, cu varsta de pana la 55 de ani i leziuni apreciate tomografic la gradul I sau II pe scala OIS.

Totusi, daca pacientul prezinta i alte asocieri traumatice semnificative la nivelul altor

Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XVI, nr. 2, 2008

143

organe sau sisteme, interventia chirurgicala va fi avuta n vedere chiar i n cazul criteriilor expuse mai sus. Pacientii n tratament cu anticoagulante orale sau antiagregante plachetare sunt considerati din punct de vedere clinic ca avand risc crescut de hemoragie, insa acest lucru nu a fost confirmat inca n literatura de specialitate.

In ceea ce priveste tratamentul chirurgical, acesta se poate realiza atat laparoscopic, ct i clasic. Interventia chirugicala urmareste pe ct posibil salvarea splinei, prin splenorafie, splenectomii partiale, embolizare vasculara arteriografica, sau plasa poliglicolica, sau splenectomie de necesitate n scop hemostatic, n cazul unor leziuni splenice extensive.

Din punct de vedere medico-legal, la fel ca i n cazul traumatismelor hepatice, leziunile splinei care nu pun viaa victimei n primejdie sunt acelea la care normele chirurgiei traumatologice impun aplicarea unui management nonoperator, adica leziunile de grad I i II OIS: hematoamele subcapsulare sau intraparenchimatoase de mici dimensiuni, neexpansive, precum i plagile (rupturile) capsulare superficiale, ce intereseaza parenchimul pe 1-2 cm profunzime, asociate cu hemoragie minima, oprita n momentul examinarii, i fara acumularea a mai mult de 300-400 ml de sange n cavitatea peritoneala.

Este important de apreciat stadiul evolutiv al unei plagi splenice n momentul examinarii, pentru ca la un pacient chiar cu o leziune de gradul I sau II, dar care sangereaza activ i fara tendinta la hemostaza spontana la evaluarile efectuate n dinamica, se impune interventia chirurgicala cu splenorafie. Asadar, viaa victimei nu este pusa n primejdie doar atat timp ct mecanismele hemostatice de la nivelul leziunii respective nu sunt depasite.

Traumatismele pancreasului

Frecventa lezarii pancreatice n cadrul traumatismelor abdominale variasa intre 1-2%, dupa unii autori, mergand pana la 15-20% dupa altii, preponderent leziunile pancreatice fiind asociate altor leziuni viscerale abdominale (peste 80% din cazuri).

Ca leziuni morfopatologice, n practica se pot intalni contuzii pancreatice, rupturi partiale sau totale ale pancreasului, cu sau fara interesare ductala, sau dilacerare pancreatica.

Alegerea tehnicii terapeutice adecvate se face n functie de gravitatea leziunii i de substratul sau morfologic, raportat la stadializarea lezionala pancreatica AAST:

GRAD LEZIUNE

I Contuzie sau plag minor fr leziune ductal II Contuzie sau plag major fr leziune ductal III Transecie sau leziune parenchimatoas distal cu leziune distal IV Transecie proximal sau leziune implicnd ductul sau ampula V Ruptur masiv a capului pancreasului

Tratamentul este realizat n functie de gradul leziunii pancreatice. Astfel, n leziunile de

grad I-II se poate aplica tratament conservator eventual drenaj. Pentru leziunile de grad III, IV i V, precum i pentru unele leziuni de gradul II instabile, se impune interventia chirurgicala, care poate fi reprezentata de pancreatectomie distal cu sau fr conservarea splinei sau simplu drenaj (n funcie de stabilitatea hemodinamic) n cazul leziunilor de gradul III, pancreatectomie subtotal, eventual cu anastomoz pe ans Roux la < 10% parenchim restant pentru leziunile de gradul IV, sau Duodenopancreatectomie cefalic cu reconstrucie / Drenaj extern cu excludere piloric pentru leziunile de gradul V.

Din punct de vedere medico-legal, leziunile pancreatice de gradul II instabile, precum i cele de gradul III-IV-V sunt de natura a pune viaa victimei n primejdie.


144

Traumatismele tubului digestiv Traumatismele stomacului Stomacul, ca de altfel orice viscer intraabdominal, poate fi lezat atat n cadrul

contuziilor abdominale, ct i n cazul plagilor abdominale prin arme albe sau de foc. Contuziile gastrice apar ca urmare a compresiunii gastrice pe planul dur al coloanei vertebrale. Ele se localizeaza mai aleas n regiunea antro-pilorica, asociindu-se frecvent cu leziuni ale altor viscere (pancreas, duoden, ficat splina). Leziunea se poate rezuma la un simplu hematom intramural, poate determina o ruptura parietala incompleta (respectand obisnuit mucoasa), sau poate duce la o ruptura completa, interesand toate straturile peretelui gastric.

In cazul producerii unui hematom intramural, acesta poate evolua diferit, n functie de dimensiune. Astfel, un hematom intramural de mici dimensiuni se va resorbi, iar unul de mari dimensiuni va evolua spre necroza parietala cu deschidere n lumenul gastric, n cavitatea peritoneala sau ambele, determinand o leziune parietala gastrica completa.

Plagile stomacului se localizeaza de obicei pe fata anterioara, corespunzator plagii peretelui abdominal, i impun de principiu explorare chirurgicala. n cazul plagilor prin impuscare mai ales, se pot constata plagi gastrice i pe fata posterioara (plagi in oglinda).

Plagile de mici dimensiuni, aparute pe un stomac colabat, pot fi uneori blocate de ficat sau de marele epiploon, asemanator unui ulcer mic perforat, care se acopera, i ipotetic se pot cicatriza. Totusi, aceasta eventualitate este rara, marea majoritate a plagilor gastrice evoluand spre peritonita acuta generalizata, care impune sanctiune chirurgicala.

Sub aspect medico-legal, avand n vedere cele expuse mai sus, se poate considera ca o plaga gastrica, indiferent de mecanismul de producere sau de caracteristicile obiectului vulnerant, pune viaa victimei n primejdie, prin peritonita generalizata pe care o genereaza n absenta unei sanctiuni chirurgicale precoce. Similar i n cazul unui hematom intramural, daca acesta evolueaza spre necroza parietala cu solutie de continuitate parietala completa, va fi asimilat plagilor gastrice.

Traumatismele duodenului Din punct de vedere statistic, traumatismele duodenului reprezinta intre 1-2% i 3-5%

din totalul traumatismelor abdominale, procentele variind n functie de autori. Gravitatea unui traumatism duodenal este mult crescuta n cazul asocierilor lezionale, afectarea concomitenta a pancreasului - situatie ce apare n aproximativ 50% din cazuri dubland mortalitatea.

n cazul traumatismelor duodenului, mecanismele de producere cel mai frecvent implicate n cazul traumatismelor abdominale inchise sunt comprimarea pe coloana vertebrala, hiperpresiunea brusca n cazul unui duoden plin i blocat proximal de sfincterul piloric i distal de angulatia ligamentului Treitz, precum i ruptura prin tractiunea exercitata de segmentele mobile ale tubului digestiv supra sau subiacente sau de ascensionarea ficatului. n cazul plagilor abdominale cu leziune duodenala, se produce o solutie de continuitate la nivelul peretelui duodenal. Cea mai frecventa localizare a leziunilor traumatice duodenale revine portiunilor descendenta i transversala.

Morfologic, leziunile duodenale pot avea ca expresie contuzia parietala simpla, hematomul intraparietal i rupturile parietale (incomplete, complete partiale, complete totale). Contuzia parietala simpla are o evolutie benigna, autolimitata, fiind asimilabila unei echimoze parietale duodenale. Hematomul intraparietal poate evolua spre resorbtie cu restitutio ad integrum sau cu formarea unei stenoze duodenale, sau se poate necroza i determina o ruptura secundara completa partiala, caz n care se impune interventia chirurgicala.


145

Rupturile parietale, n functie de localizarea acestora, pot fi intraperitoneale (rupturile situate pe fata anterioara a duodenului), care determina un sindrom peritoneal prin revarsarea continutului bilio-digestiv n cavitatea peritoneala, sau retroperitoneale, n cazul rupturilor situate pe peretele posterior al duodenului, revarsarea continutului bilio-digestiv producandu-se fie n loja duodeno-pancreatica, fie spre baza mezenterului i spatiul mezenterico-colic drept. n oricare dintre cele doua situatii, se impune interventia chirurgicala pentru rezolvarea defectului parietal.

Din punct de vedere al clasificarii gravitatii traumatismului duodenal, coroborata cu forma clinica, morfopatologica a leziunilor, se utilizeaza mai frecvent scala lezionala OIS propusa de AAST:

GRAD LEZIUNE

I Hematom al unei singure poriuni a duodenului Plag incomplet

II Hematom implicnd mai mult dect o singur poriune Plag 50% din circumferin

III Plag: 50-75% circumferina lui D2 sau 50-100% din circumferina D1, D3, D4

IV Ruptur > 75% din circumferina D2, implicnd ampula sau ductul distal comun distal

V Ruptur masiv a complexului duodenopancreatic Devascularizare a duodenului

Sub aspectul evaluarii medico-legale, consideram ca orice ruptura duodenala (ca de altfel orice ruptura completa la nivelul tubului digestiv) are potential tanatogenerator, ca urmare a sindromului peritoneal pe care il declanseaza. Prin urmare, singurele leziuni duodenale care nu sunt de natura a pune viaa victimei n primejdie sunt cele de gradul I, care nu asociaza solutii de continuitate la nivel parietal. n ceea ce priveste hematomul parietal de dimensiuni mari, care implica mai multe portiuni duodenale, apartinand gradului II, gravitatea din punct de vedere medico-legal se apreciaza de la caz la caz, n functie de evolutia hematomului respectiv. Totusi, acest tip de leziune evolueaza cel mai frecvent spre ruptura secundara, datorita dimensiunilor mari, caz n care viaa victimei este pusa n primejdie.

Traumatismele intestinului subtire i colonului In cadrul traumatismelor intestinului subtire i colonului, se evidentiaza aceleasi forme

anatomo-clinice ca i n cazul duodenului, i anume contuzii, hematoame parietale sau plagi de perete intestinal, asociate sau nu cu leziuni ale mezenterului.

In ceea ce priveste evaluarea gravitatii din punct de vedere medico-legal, leziunile cu potential tanato-generator sunt acelea care determina instalarea unui sindrom peritoneal i implicit impun sanctiune chirurgicala, i anume hematoamele care evolueaza spre ruptura parietala i plagile sau rupturile complete, cu revarsarea continutului intestinal n cavitatea peritoneala.

Traumatismele mezenterului sau mezocolonului se pot manifesta prin rupturi de diferite forme, dezinsertii, sau plagi punctiforme sau intinse cu leziuni vasculare importante, care, n functie de intindere, severitate sau starea segmentului intestinal vascularizat de vasul lezat, impun sutura, hemostaza sau rezectie segmentara intestinala daca viabilitatea segmentului respectiv este compromisa.

Aprecierea potentialului tanato-generator, n aceste cazuri, se face pe de o parte n functie de calibrul vasului lezat, iar pe de alta parte n functie de starea segmentului intestinal corespunzator leziunii.


146

Traumatismele renale Incidenta traumatismelor renale este de aproximativ 3% din totalul traumatismelor,

mergand pana la 10% din totalul traumatismelor abdominale. Aceste procente variaza n limite largi, n functie de loturile de pacienti luate n studiu, traumatismul renal fiind intalnit la 3-5% din pacienti n cazul plagilor abdominale, mergand pana la 20-25% n traumatismele abdominale inchise.

Cunoasterea mecanismului de producere al leziunilor traumatice renale ajuta medicul clinician n evaluarea posibilitatii existentei leziunilor renale n cadrul unui traumatism abdominal. Modalitatile principale de producere a leziunilor traumatice renale sunt reprezentate de plagile abdominale penetrante (prin injunghiere sau impuscare) situate n zona lombara sau la nivelul flancurilor, de traumatismele abdominale inchise (lovire cu corpuri dure agresiuni, accidente rutiere, accidente sportive, etc), leziuni iatrogene (interventii urologice ESWL, biopsie renala, lavaj peritoneal diagnostic), rejetul de grefa n cadrul transplantului renal, rupturi renale spontane n cursul nasterii, etc.

Din punct de vedere morfologic, leziunile traumatice renale sunt reprezentate de contuzii ale parenchimului renal, hematoame subcapsulare sau intraparenchimatoase, i rupturi renale la nivelul parenchimului sau la nivelul hilului renal. Sub aspectul gravitatii, leziunile renale sunt clasificate n 5 grade de severitate, conform AAST (OIS):

GRAD LEZIUNE

I Contuzie renala Hematom subcapsular neexpansiv, fara rupturi ale parenchimului

II Hematom perirenal neexpansiv Ruptura renala cu profunzime sub 1 cm, fara interesare pielo-caliceala

III Ruptura renala cu profunzime peste 1 cm, fara rupturi ale sistemului pielo-caliceal

IV Ruptura renala ce intereseaza corticala, medulara i sistemul pielo-caliceal Vascular: Leziune de artera su vena renala, cu hemoragie oprita n momentul examinarii

V Dilacerare renala Vascular: Avulsie totala de hil, cu devascularizare renala

In ceea ce priveste tratamentul leziunilor renale, abordarea din punct de vedere a

conduitei terapeutice n cazul traumatismelor renale s-a schimbat n ultima perioada, tot mai multe date din literatura de specialitate recenta subliniind rolul din ce n ce mai mare i tendinta n continua crestere n favoarea aplicarii unui tratament expectativ, non-operator, chiar i n cazul unor leziuni renale severe, inlocuind tendintele anterioare catre un management agresiv chirurgical.

Astfel, n cazul traumatismelor inchise, precum i n unele cazuri de plagi abdominale cu leziuni renale, se poate utiliza o abordare non-operatorie a cazului. Sunt citate studii n care tratamentul selectiv non-operator a fost aplicat la 85% din pacientii cu leziuni renale de grade diferite, majoritatea acestor leziuni fiind consecutive unor traumatisme inchise.

Posibilitatea aplicarii managementului non-operator n majoritatea traumatismelor renale inchise este favorizata i de particularitatile de structura anatomica ale rinichiului. Vascularizatia renala este de tip terminal, vasele care iriga parenchimul avand o dispozitie segmentara. n cazul producerii unei rupturi la nivelul parenchimului renal, hematomul rezultat intereseaza de cele mai multe ori doar parenchimul renal, sistemul vascular nefiind afectat. Pe de alta parte, n cazul unei hemoragii ca urmare a unei rupturi renale, spatiul inchis


147

perirenal tinde s limiteze acumularea de sange, avand rol hemostatic prin compresiune, i nu n ultimul rand, la nivel renal exista o concentratie mare de factor tisular, care activeaza cascada extrinseca a coagularii, cu producerea rapida a hemostazei dupa traumatism.

In ceea ce priveste tratamentul chirurgical, acesta este rezervat n principiu leziunilor de gradul V, precum i n unele cazuri de grad IV, n principiu aplicandu-se n cazul leziunilor vasculare cu instabilitate hemodinamica, sau pentru rezolvarea leziunilor extinse de la nivelul sistemului pielo-caliceal.

Scopul managementului operator n aceste cazuri urmareste n esenta controlul hemoragiei i prezervarea pe ct posibil a parenchimului renal, ponderea acestor doua deziderate fiind cantarita la fiecare pacient n parte. n cazul leziunilor prin arme de foc este necesara n principiu interventia chirurgicala, insa chiar i n aceste cazuri recomandarea este de a se actiona raportat la fiecare caz n parte, dupa o evaluare a leziunilor renale i asociate, existand posibilitatea ca severitatea acestora s fie mica. Totusi, n aceste cazuri, leziunile traumatice abdominale se vor interpreta n ansamblul lor, dat fiind faptul ca o plaga impuscata asociaza de cele mai multe ori leziuni viscerale multiple.

Asadar, din punct de vedere medico-legal consideram ca fiind primejdioase pentru viaa leziunile de gradul V, precum i unele cazuri de gradul IV, n functie de evolutia acestora i de necesitatea interventiei chirurgicale de urgenta, la pacienti cu instabilitate hemodinamica, sau cu hematom retroperitoneal n continua crestere.

Traumatismele vezicale

Vezica urinara este un organ pelvin, protejat prin arcul pubian anterior. Aceasta explica de ce

majoritatea traumatismelor de bazin sunt urmate de rupturi de vezica. Leziunile vezicii urinare sunt variabile, drept urmare a etiologiei traumatismelor dar i gradelor de umplere a vezicii n timpul traumatismelor.

Etiologic, leziunile vezicale survin ca urmare a unor traumatisme inchise sau deschise. Probabilitatea de lezare a vezicii urinare, precum i modalitatea i tipul leziunii variaza n functie de gradul de plenitudine al acesteia.

Schematic ruptura de vezica poate fi intraperitoneala, ca rezultat al unui traumatism violent hipogastric pe o vezica urinara plina ce explodeaza n totalitate n regiunea peritoneala; va rezulta un epansament urinar amestecat cu snge (urohemoperitoneu). Ruptura subperitoneala este rezultatul unui traumatism asociat cu fracturi de bazin. Leziunea vezicala anterioara sau laterala este ntotdeauna subperitoneala i are drept urmare formarea unei colectii de urina i snge, aspectul fiind cel al unei celulite.

Din totalul rupturilor vezicale, predomina cele extraperitoneale (intre 50 i 71%), cele intraperitoneale insumand aproximativ 25-43%, iar rupturile combinate (atat intra ct i extraperitoneale) 7-14%. n general, rupturile extraperitoneale sunt asociate unei fracturi de bazin, n 89-100% din cazuri, n functie de autori. Se pare ca ruptura vezicala n cazul traumatismelor asociate cu fracturi de bazin nu apare ca urmare a perforarii peretelui vezical de catre capatul osos fractural, ci este consecutiva modificarii diametrelor bazinului osos, n momentul traumatismului. Prin urmare, ruptura de vezica, n aceste cazuri, nu este consecutiva fracturii, ci este asociata acesteia.

Rupturile intraperitoneale sunt localizate de regula la nivelul domului vezical i au o dispozitie orizontala. Mecanismul de producere este reprezentata de un traumatism n zona hipogastrica, ce survine pe o vezica destinsa, cu cresterea brusca a presiunii intravezicale, i este descris ca fiind mai frecvent la pacientii alcoolici, sau ca urmare a compresiunii exercitate de centura de siguranta, n cadrul accidentelor rutiere.

Diagnosticul rupturii de vezica se pune pe existenta traumatismului i prezenta hematuriei macroscopice, eventual asociata unui sindrom peritoneal.


148

In ceea ce priveste managementul rupturilor vezicale, n cazul celor extraperitoneale tratamentul poate fi i non-operator, constand n instalarea unei sonde vezicale sau punctie suprapubiana. n cazul n care nu se produce vindecarea leziunii, se impune interventia chirurgicala. n cazul rupturilor intraperitoneale, tratamentul este strict chirurgical laparotomie cu lavajul cavitatii peritoneale i reparatia bresei vezicii.

Indiferent de tipul rupturii, n lipsa tratamentului evolutia este spre deces la toti pacientii. Asadar, din punct de vedere medico-terapeutic i medico-legal, ruptura de vezica, fie ca se produce n spatiul peritoneal, fie n cel pelvisubperitoneal, este un diagnostiv de o mare gravitate, i prin urmare este o leziune care pune viaa victimei n primejdie.

In final, vom incerca s sintetizam evaluarea criteriologica expusa n cadrul acestui articol, prin prezentarea sintetica a unui tabel cu leziunile traumatice abdominale care pun viaa victimei n primejdie:

LOCALIZARE TIPUL LEZIUNII OBSERVATII

Hernia/eventratia/evisceratia, asociata cu fenomene de ocluzie sau ischemie intestinala

Plaga penetranta injunghiata, peste 1-2 cm lungime

Leziuni parietale

Plaga penetranta impuscata Hemoperitoneu Acumulare de pana la 250-500 ml, stationara

(fara leziune sangeranda n momentul examinarii)

Traumatisme diafragmatice

Rupturi/plagi asociate cu fenomene de insuficienta respiratorie sau ocluzie intestinala n faza acuta

Se interpreteaza n contextul intregului ansamblu lezional

Leziuni de grad III (OIS), asociate cu instabilitate hemodinamica sau alterarea starii generale sau care necesita interventie chirurgicala

Se interpreteaza n contextul lezional

Traumatisme hepatice

Leziuni hepatice de Grad IV, V i VI (OIS) Rupturi splenice de grad II (OIS) fara tendinta la hemostaza spontana, care necesita splenorafie


Traumatisme splenice

Leziuni splenice de grad III, IV i V (OIS) Leziuni de grad II instabile sau asociate cu pancreatita acuta posttraumatica sau hemoragie


Traumatisme pancreatice

Leziuni de grad III, IV i V (OIS) Traumatisme ale tubului digestiv

Rupturile complete (partiale sau totale) ale tubului digestiv

Se exclud solutiile de continuitate punctiforme, coaptate spontan.

Leziuni de grad IV (OIS) asociate cu instabilitate hemodinamica sau hematom retroperitoneal n continua crestere.


Traumatisme renale

Leziuni renale de grad V Ruptura peretelui vezical extraperitoneala, daca se impune interventie chirurgicala


Traumatisme vezicale

Ruptura vezicala intraperitoneala


149

Bibliografie 1. Akhrass R, Yaffe MB, Brandt CP. Pancreatic trauma: a ten-year multi-institutional experience. Am

Surg. Jul 1997;63(7):598-604. 2. Asensio JA, Demetriades D, Hanpeter DE et al. Management of pancreatic injuries. Curr Probl

Surg. May 1999;36(5):325-419. 3. Barba CA, Kauder D, Schwab CW, Turek PJ. - Pelvic kidney laceration: an unusual complication of

percutaneous diagnostic peritoneal lavage--case report. J Trauma. Feb 1994;36(2):277-9. 4. Belis, V. Tratat de medicina legala, Ed Medicala, Bucuresti, 1995. 5. Cass AS, Cass BP. - Immediate surgical management of severe renal injuries n multiple-injured

patients. Urology. Feb 1983;21(2):140-5. 6. Cass AS, Luxenberg M. - Management of extraperitoneal ruptures of bladder caused by external

trauma. Urology. Mar 1989;33(3):179-83. 7. Carroll PR, McAninch JW. - Major bladder trauma: mechanisms of injury and a unified method of diagnosis

and repair. J Urol. Aug 1984;132(2):254-7. 8. Colli J, Kandzari S. - Renal trauma: a case report of a laceration and avulsion of the kidney. W V Med

J. Nov-Dec 1997;93(6):320-2. 9. Corriere JN Jr, Sandler CM. - Bladder rupture from external trauma: diagnosis and management. World J

Urol. Apr 1999;17(2):84-9. 10. Croce MA, Fabian TC, Menke PG, et al. - Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the

treatment of choice for hemodynamically stable patients. Results of a prospective trial. Ann Surg. 1995;221:744-755.

11. David Richardson J, Franklin GA, Lukan JK. - Evolution n the management of hepatic trauma: a 25-year perspective. Ann Surg. 2000;232:324-330.

12. Demetriades D, Charalambides D, Lakhoo M, Pantanowitz D. - Gunshot wounds of the abdomen: role of selective management. Br J Surg 1991; 78:220-2

13. Demetriades D, Rabinowitz B - Indications for operation n abdominal stab wounds. A prospective study of 651 patients. Am Surg 1987;205: 129-31

14. Dermengiu, D. Patologie medico-legala, Ed. viaa Romaneasca, 2002. 15. Engrav LH, Benjamin CI, Strate RG, Perry JF Jr. - Diagnostic peritoneal lavage n blunt abdominal trauma. J

Trauma. 1975;15:854-859. 16. Granson MA, Donovan AJ: - Abdominal stab wound with omental evisceration. Arch Surg 118:57-59, 1983 17. Grieco JG, Perry JF Jr. - Retroperitoneal hematoma following trauma: its clinical importance. J

Trauma. Sep 1980;20(9):733-6. 18. Husmann DA, Gilling PJ, Perry MO, et al. - Major renal lacerations with a devitalized fragment following

blunt abdominal trauma: a comparison between nonoperative (expectant) versus surgical management. J Urol. Dec 1993;150(6):1774-7.

19. Kaban G, Somani RA, Carter J. Delayed presentation of small bowel injury after blunt abdominal trauma: case report. J Trauma. May 2004;56(5):1144-5.

20. Kotkin L, Koch MO. - Morbidity associated with nonoperative management of extraperitoneal bladder injuries. J Trauma. Jun 1995;38(6):895-8.

21. Komar A. R., Patel P, - Abdominal Trauma, Penetrating, eMedicine online 22. Kulmala R, Seppanen J, Heikkinen A, Auvinen O. - Aetiology, diagnosis and treatment of patients with renal

trauma. A survey on patients n the Tampere area during two decades. Ann Chir Gynaecol Suppl. 1993;206:84-9.

23. Mayer JM, Tomczak R, Rau B, et al. Pancreatic injury n severe trauma: early diagnosis and therapy improve the outcome. Dig Surg. 2002;19(4):291-7; discussion 297-9.

24. Monneuse OJ ; Barth X ; Gruner L ; Pilleul F ; Valette PJ ; Oulie O ; Tissot E - Abdominal wound injuries: diagnosis and treatment. Report of 79 cases. Ann Chir. 2004; 129(3):156-63

25. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, et al. - Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney. J Trauma. Dec 1989;29(12):1664-6.

26. Morey AF, Iverson AJ, Swan A, et al, - Bladder rupture after blunt trauma: guidelines for diagnostic imaging, J Trauma 2001; 51:683-686

27. Pachter HL, Knudson MM, Esrig B, et al. - Status of nonoperative management of blunt hepatic injuries n 1995: a multicenter experience with 404 patients. J Trauma. 1996;40:31-36.

28. Patton JH Jr, Lyden SP, Croce MA. Pancreatic trauma: a simplified management guideline. J Trauma. Aug 1997;43(2):234-9; discussion 239-41.


150

29. Renz BM, Feliciano DV. - Gunshot wounds to the right thoracoabdomen: a prospective study of nonoperative management. J Trauma 1994;37:737-44

30. Salem A. Propunere pentru un barem medico-legal evaluativ asupra articolului 182 C.P., Rom J Leg Med, 1999, 7 (3): 205-216.

31. Sandler CM, Hall JT, Rodriguez MB. - Bladder injury n blunt pelvic trauma. Radiology, 1986;158(3): 633-8.

32. Santucci RA, McAninch JW, - Diagnosis and management of renal trauma: Past, present and future. J Am Coll Surg 2000; 191:443-451

33. Shatney CH; Sensaki K; Morgan L - The natural history of stab wounds of the diaphragm: implications for a new management scheme for patients with penetrating thoracoabdominal trauma. Am Surg. 2003; 69(6):508-13

34. Strong RW. - The management of blunt liver injuries. Aust N Z J Surg. 1999;69:609-616. 35. Turculet C., Dermengiu D., Marinescu M. Medical and forensic criteria for the assessment of abdominal

trauma severity. Rom J Leg Med, 2007, 15 (2): 141-149. 36. Wright MJ, Stanski C. Blunt pancreatic trauma: a difficult injury. South Med J. Apr 2000;93(4):383-5.

repere criteriologice de evaluare a notiunii de punere în primejdie a vieţii în traumatismele...

Documents